Laparoskopik Kolesistektomiye Ba l Safra Yollar Yaralanmalar n n Endoskopik Tedavisi

Transkript

1 Orijinal makale Yeni Tıp Dergisi 2008;25: Laparoskopik Kolesistektomiye Ba l Safra Yollar Yaralanmalar n n Endoskopik Tedavisi Celal ÇERÇ 1, Altu ENOL 2, M.Cem KOÇKAR 2, Muhammed AKÇAO LU 1, Nihat KAYMAKÇIO LU 1 1 Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, ISPARTA 2 Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Gastroenteroloji Anabilim Dal, ISPARTA ÖZET Laparoskopik kolesistektomi sonras olu an safra yolu yaralanmalar halen ciddi bir morbidite ve mortalite nedeni olarak görülmektedir. Laparoskopik kolesistektomi sonras olu an safra yolu yaralanmalar n n sonuçlar n incelemek amac ile y llar aras nda laparoskopik kolesistektomi sonras safra yolu yaralanmas üphesiyle klini imize sevk edilen 9 u kad n, 5 i erkek olmak üzere toplam 14 hasta incelenmi tir. Hastalar n tümüne endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) yap lm t r. Koledokta proksimalde tam obstrüksiyon, distalde kontrast madde kaça saptanan 4, ve sistik kanal güdü ünden tespit edilen 1 hastaya cerrahi tamir i lemi yap lm t r. 9 hastan n ise ERCP ile tan lar konulduktan sonra, 3 hastaya sfinkterotomi ve stent, 3 hastaya sfinkterotomi ve nazobiliyer drenaj kateteri, 2 hastaya sadece stent yerle tirmek sureti ile ve bir hasta sadece sfinkterotomi uygulanarak tedavi edilmi tir. Toplam olarak safra yolu yaralanmas bulunan 14 hastan n 9 u (%64) yaln zca ERCP ile tedavi edilirken, ERCP sonras hiçbir hastada pankreatit dahil herhangi bir komplikasyon saptanmam t r. Sonuç olarak laparoskopik kolesistektomi sonras s k görülen safra yollar yaralanmalar n n tan ve tedavisinde ERCP emin ve etkili bir yöntem olup, cerrahi öncesi mutlaka dü ünülmesi gereken bir yöntemdir. ABSTRACT Endoscopic treatment of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy Bile duct injury is still a common cause of morbidity and mortality following laparoscopic cholecystectomy. In a retrospective study, we analyzed 14 patients (9 female, 5 male) who referred to our hospital with iatrogenic bile duct injury due to primary laparoscopic cholecystectomy between Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was performed to all patients. Surgical procedures were performed to 4 patients with complete occlusion of common bile duct and biliary leakage and one patient with biliary leakage from the cystic duct. ERCP+sphincterotomy+stent to three patient, ERCP+sphincterotomy+nasobiliary stent to three patients, ERCP+stent to two patients and ERCP + sphincterotomy to one patient were performed endoscopically. Nine of 14 patients (64%), who had bile duct injury fallowing laparoscopic cholecystectomy, were treated endoscopically and no complication was occurred. ERCP is a safe and effective method in the treatment of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy and must be performed to all patients even before surgery. Key Words: Laparoscopic cholecystectomy, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, Bile duct injuries Anahtar Kelimeler: Laparoskopik kolesistektomi, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi, safra yolu yaralanmalar G R Safra yolu yaralanmalar, günümüzde, hem tan s nda hem de tedavisinde güçlüklerle kar la lan yüksek mortalite ve morbidite ile seyreden bir komplikasyon olarak kar m za ç karken, en s k nedenleri laparoskopik kolesistektomiler, aç k kolesistektomiler, koledok eksplorasyonu, karaci er kist hidati i ve kist hidatik operasyonu, safra yolu malignite cerrahisi, kolelitiyazis ve abdominal travmalar olarak bildirilmektedir. Bugün safra yolu yaralanmalar n n en s k sebebi olarak laparoskopik kolesistektomi gösterilmekte ve hastalarda morbidite ve mortalite oranlar n belirgin olarak artt rmaktad r 1. Safra yolu yaralanmalar n n %51 i postoperatif dönemde fark edilirken, %49 u intraoperatif olarak fark edilip, geli mi laparoskopik cerrahi manüplasyonlar ile bu problemlerin ço u intraoperatif dönemde giderilmektedir 2. Laparoskopik kolesistektominin uygulanmaya ba lad ilk y llarda, safra yolu yaralanmas s kl n n, aç k kolesistektomiden daha yüksek oldu u bildirilmi se de (aç k kolesistektomi de %0,2 lik orana kar l k laparoskopik kolesistektomide %0,8-1,4), ilk laparoskopik kolesistektominin uygulanmas ndan günümüze kadar geçen sürede deneyimin artmas na ba l olarak komplikasyon oranlar %0,5 ler düzeylerine inmi tir 2-8. Genelde, cerrahi bir i lem sonras ortaya ç kan safra yollar yaralanmalar ndan sonra, onar m için yine cerrahi bir i lem öngörülürken, bu tür giri imlerde önemli oranda morbidite görülmesinden dolay son y llarda endoskopik yöntemler ön planda tercih edilmeye ba lanm t r. Aç k kolesis

2 tektomi ve laparoskopik kolesistektomi sonras olu an safra yolu yaralanmalar na ait Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi ERCP bulgular n n benzer oldu u, endoskopik olarak ba ar ile tedavi edilebilece i pek çok çal mada ortaya konulsa da, komplikasyon sonras tan için geçen süre de erlendirildi inde, sürenin laparoskopik kolesistektomi sonras olu an safra yolu yaralanmalar nda anlaml derecede k sa oldu u bildirilmi tir 9,10. Laparoskopik kolesistektomiye ba l safra yolu yaralanmalar n n büyük ço unlu u, erken dönemde, ya safra yolu t kanma bulgular ile ya da safra kaça bulgular ile belirti vermektedir. Laparoskopik kolesistektomi uygulanan hastalar n büyük ço unlu u operasyondan hemen sonra ya da 24 saat içinde taburcu edilmektedirler. Bu hastalarda geli ebilecek progressif kar n a r s, bulant, kusma, abdominal distansiyon ve ate safra kaça n akla getirmeli ve çok dikkatli de erlendirilmelidir. Safra kaça olan hastalarda karaci er fonksiyon testleri ve serum bilirübin de erleri, erken dönemde normal olabilir ancak daha sonra peritoneal kaviteden emilime ba l olarak yükselir ve genellikle 2-6 mg/dl düzeylerinde seyreder. T kanma durumunda ise, postoperatif 2-3. gün gibi oldukça erken say labilecek dönemde bile, karaci er fonksiyon testleri, total bilirübin ve alkalen fosfataz düzeyleri progressif art gösterir 11. Tan da ortaya ç kabilecek gecikme ve mevcut problemin çözümünün ertelenmesi de morbidite ve mortalite oranlar n n daha da yüksek olmas na neden olmaktad r 8. Bu nedenle bu hastalarda tan n n erken ve en az invaziv tedavinin uygulanmas yüksek olan mortalite ve morbidite oranlar n dü ürecektir. Yapt m z retrospektif çal ma ile laparoskopik kolesistektomi sonras geli en safra yolu yaralanmalar n n yap s n, tan lar n, tedavi seçeneklerini ve bunlar n sonuçlar n sunmay amaçlad k. MATERYAL VE METOT Klini imizde y llar aras nda laparoskopik kolesistektomi sonras nda safra yolu yaralanmas tan s alm, endoskopik ya da cerrahi tedavi uygulanm 14 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalar n tan lar ERCP uygulanarak konuldu. Çal mada incelenen hastalar n tümüne, Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Gastroenteroloji Klini i nce ERCP i lemi uyguland. Safra yolu yaralanmas n n tiplendirilmesi ERCP ve cerrahi bulgular na dayanarak yap ld ve hastalar Amsterdam kriterleri kullan larak yaralanman n iddetine göre s n fland r ld 12 (Tablo 1). Tablo 1. Safra yolu yaralanmalar n n de erlendirilmesinde kullan lan Amsterdam kriterleri Tip Bulgular A Sistik kanal ya da ba lant noktalar ndan olan safra lar B Safra yolu yaralanmas na ba l safra kaça C Safra kaça olmaks z n ana safra kanal darl D Ana safra kanal n n tam kesisi ya da eksizyonu BULGULAR Laparoskopik kolesistektomi sonras safra yolu yaralanmas tan s ile takip edilen 14 olgunun 5'i erkek, 9'u kad n olup ya ortalamas 56,4 y l (33-84) olarak tespit edildi ve tümü çevre hastanelerden klini imize sevk edilen hastalard. Klini imize sevk edilme süreleri ilk ameliyat sonras ortalama 13,78 (1-45) gündü. Hastalar n tümüne ERCP i lemi uyguland ve i lem s ras nda gerekli olan hastalara (9 hastaya) sfinkterotomi (EST) uyguland veya nazobiliyer drenaj kateteri (NBD) veya stent tak ld (Tablo 2). 5 hasta ise ERCP ile tedavi yetersiz kald için, ERCP sonras operasyona al nd (Tablo 3). Sadece ERCP ile tedavisi mümkün olan 9 olgunun yaralanma tipi 7 olguda A (Resim 1), 2 olguda ise B tipindeydi (Tablo 2). Cerrahi tedavi gerektiren olgularda ise 4 tanesinde D tipi yaralanma olurken, 1 olguda A tipi yaralanma tespit edildi (Tablo 2). Cerrahi tedavi yap lan 5 olgunun 3 tanesine, 1 tanesine loop hepatojejunostomi uygulan rken, 1 olguya da T tüp uygulanmas yap ld (Tablo 3). ERCP ile tedavisi mümkün olan 9 olgudan 3 tanesine endoskopik EST ve NBDK, 3 tanesine EST ve stent yerle tirme, 2 tanesine sadece stent yerle tirme, 1 tanesine ise sadece EST yap larak tedavileri sonland r ld. Toplu olarak de erlendirildi inde, ERCP ile patolojik bulgusu olan 14 hastan n 9'u (%64,2), yaln zca ERCP i lemiyle tedavi edildi. Fistül kapanma süreleri ise; ERCP grubunda 4,78 (2-12) gün, cerrahi tedavi grubunda 14,2 (7-19) gün olarak bulundu. ERCP uygulanan hiçbir hastada, pankreatit dahil i leme ba l bir komplikasyon gözlenmedi. Tedavi sonras yat süreleri ise ERCP grubunda ortalama 8,7 (4-15) gün olarak bulunurken cerrahi uygulanan grupta 19,8 (10-25) gün olarak bulundu

3 Tablo 2. Laparoskopik kolesistektomi sonras safra yolu yaralanmas nedeniyle sadece ERCP ile tedavi edilen hastalar No Ya Cins Yaralanma tipi *Gün **Gün ERCP Tedavi Taburcu 1 72 E A Sistik kanal hizas ndan bol safra kaça 2 60 K B 7 6 Koledokta sistik kanal hizas nda safra kaça 3 40 K A 3 3 Sistik kanal hizas nda kontrast madde kaça 4 69 E A 8 2 Sistik kanal güdü ünden 5 54 E A 13 3 Sistik kanal hizas nda kontrast madde kaça 6 84 K B 15 2 Koledoktan siyah partiküllerde pü drenaj görüldü 7 52 K A 15 2 Sistik kanal güdü ünden 8 62 E A 2 4 Sistik kanal düzeyinde hafif safra kaça mevcut 9 51 E A 1 9 Sistik kanal hizas nda saptand * Postoperatif tan n n konuldu u süre ** Fistülün kapanmas için geçen süre (EST: Endoskopik sfinkterotomi, NBD: Nazobilier drenaj kateteri) Süresi (gün) Stent 15 EST+Stent EST+Balonla s vazlama EST+Balonla s vazlama+stent EST+Stent 10 Stent 15 Tablo 3. Laparoskopik kolesistektomi sonras safra yolu yaralanmas nedeniyle ERCP yap lan sonras nda opere edilen hastalar No Ya Cins Yaralanma tipi *Gün **Gün ERCP Tedavi Taburcu Süresi (gün) 1 68 K A 2 19 Sistik kanal güdü ünden T tüp K D Koledok kapal, bat n içine 21 mevcut 3 33 K D 1 7 Sistik kanal düzeyinde, proksimale geçi yok K D Koledokta, sistik kanal düzeyinde tam obstrüksiyon 5 56 K D Koledokta, sistik kanal düzeyinde tam obstrüksiyon * Postoperatif tan n n konuldu u süre ** Fistülün kapanmas için geçen süre Loop hepatojejunostomi Resim 1. Sistik kanal düzeyinden safra kaça TARTI MA Safra kesesi ta lar n n tedavisinde, son y llarda tercih edilen laparoskopik kolesistektomi baz komplikasyonlar da beraberinde getirmi tir. Son y llarda artan laparoskopik cerrahi tecrübe ile aç k ve laparoskopik kolesistektomide safra yolu yaralanma oranlar birbirine yakla sa da, laparoskopik kolesistektomi sonras olu an safra yolu yaralanmalar n n daha ciddi ve daha proksimal yerle imli olduklar na dair bilgiler sunulmaktad r 13,14. Laparoskopik kolesistektomide, operasyon iki boyutlu görüntü ile uyguland için cerrah n iyi ve do ru görü sa layabilmesi için adaptasyon dönemi gerekmektedir. Laparoskopik cerrahide safra yolu yaralanmalar nda cerrah n tecrübesi önemli bir faktör olarak görülmü, 50 vakadan az laparoskopik kolesistektomi deneyimi olan cerrah n safra yolu yaralanmas riski %1,3 olarak bildirilirken 15, oran tecrübeli cerrahlarda %0,5-%0,6 olarak saptanm t r 16,17. Di er taraftan safra yolu yaralanmas ndaki tek etkili faktörün tecrübe olmad,

4 yaralanmada risk faktörü olabilecek akut inflamasyon ya da Callot üçgeninde kronik skar gibi faktörlerin de tecrübeli cerrahlar aras nda da yaralanma insidans n artt rd, laparoskopik kolesistektomide uygun vaka seçiminin de önemli oldu u belirtilmektedir 15. Akut pankreatit, akut kolanjit, intraoperatif kanama, anatomik varyasyonlar, kad n cinsiyette safra yolu yaralanmas için di er risk faktörleri olarak say labilir Laparoskopik kolesistektomi öncesi hastalar n iyi de erlendirilmesi özellikle koledokolitiyazis ihtimali bulunan hastalarda operasyon öncesi karaci er fonksiyon testleri ve ultrasonografi gibi tan sal non invaziv testlerin iyi incelenmesi, postoperatif dönemde komplikasyonlar n olu umunu azaltabilmektedir. USG de dilate olmu safra yolu olan hastalar ile biyokimyasal olarak kolestaz bulgular olan hastalar, koledok ta lar için yüksek olas l k ta yan grubu olu tururlar. Operasyon öncesi safra kesesi d nda koledokta da ta oldu u belirlenen hastalarda koledok eksplorasyonu yerine operasyon öncesinde, s ras nda veya sonras nda endoskopik yakla m n daha uygun oldu u kabul edilmektedir 2. Laparoskopik kolesistektomi sonras semptomatik hastalar n de erlendirilmesinde ultrasonografi, bilgisayarl tomografi, hepatobiliyer sintigrafi ve manyetik rezonans kolanjiopankreaitikografi kullan labilir. Bu tetkikler ERCP öncesi tan da faydal olabilirler 2. Bu non-invaziv testler do ru kullan ld - nda ERCP ihtiyac n azalt r ve sadece tedavi edilebileceklere yap lmas n sa lar. Safra yolu yaralanmalar n n s n fland r lmas nda Strasberg 18 ve Bismuth 19 gibi s n fland rmalar tan mlansa da halen günümüzde ideal s n fland rma yöntemi ortaya konulamam t r. Bu s n fland rmalarda yaralanma boyutu ortaya konamazken, uygulanacak tedavi seçene ini belirlemekte de yeterli olmad klar ileri sürülmektedir 20. Sonuçta hastalar n standardizasyonu için mutlaka bir s n fland rma yönteminin kullan m da gereklidir. Bu amaçla çal mam zda, hastalar de erlendirmede, tedavi seçiminde faydal oldu una inand m z Amsterdam s n flamas kullan ld. Yap lan çal malarda Amsterdam tip A tip C aras lezyonlarda endoskopik tedavi ba ar oranlar % 90 lar düzeyinde bildirilmektedir 12,21. Bizim serimizde de ERCP nin ba ar oran A ve B tipi lezyonlarda %90 olarak tespit edilmi tir ve literatür ile uyumlu oldu u görülmektedir. Tip D lezyonlarda ise endoskopi sadece tan da yard mc olabilir ve genellikle önerilen tedavi seçene idir 12,22. Safra yolu yaralanmalar nda endoskopik tedavinin etkinli i ve güvenilirli i artt kça kullan m alan da giderek yayg nla makta ve rutin tedavi yöntemleri aras na girmektedir 1. Tek ba na sfinkterotomi bile baz olgularda safra yolundaki bas nc azalt p, sistik kanaldaki yerinin kapanmas n h zland rarak faydal olabilmektedir. Bose ve arkada lar kolesistektomi sonras 9'unda sistik kanal güdü ünden, 6's ise koledoktan safra kaça olan toplam 15 hastay de erlendirmi ler, olgular n 2'sine sadece EST, 4'üne NBDK ile 8'ini EST ve NBDK ile, birini ise EST ve stent ile tedavi ettiklerini bildirmi lerdir 23. Ponchon ve arkada lar ise spontan ve postoperatif fistül geli en 24 hastaya sfinkterotomi ve stent uygulam lar, hastalar n 2/3'ünde fistülün h zla kapand bildirmi lerdir 24. Davids ve arkada lar 54 safra kaça olgusunu de erlendirip t kan kl k olan 5 vakada cerrahi, kalan 49 hastan n 48'ine endoskopik drenaj uygulay p 43 hastada fistülün kapanmas n sa lam lard r 25. Di er taraftan Parlak ve arkada lar 74 hastay inceledikleri çal malar nda; ERCP nin safra lar n n tan ve tedavisinde etkili ve güvenli bir yöntem oldu unu belirtmekle beraber; ana safra kanal lar nda darl k geli mesinin önemli bir komplikasyon oldu unu ve bunlar n de stent konularak tedavi edilebilece ini bildirmi lerdir 26. Serimizde; tedavi sonras yat süreleri ve fistül kapanma süreleri de erlendirildi inde, ERCP ile tedavi edilen grupta yat süreleri k sa gibi görülse de (8,7-19,8/4,78-14,2 gün), bu fark n sadece uygulanan tedavi yönteminden de il, her iki gruptaki yaralanmalar n tip ve büyüklüklerinin farkl olmas ndan da kaynakland dü ünüldü. Sonuç olarak, ERCP safra yolu yaralanmalar nda hem tan da kesin tan y koyduran, hem de büyük k sm nda ba ar yla tedavi olana sunan, tedavide yetersiz kald yaralanma tiplerinde ise cerrah yönlendiren etkili bir yöntemdir. REFERANSLAR 1. Pong KC, Huibregtse K. Endoscopic management of postoperative bile duct injuries. In: Dobrilla G, Felder M, de Petris G. Advances in Hepatobiliary and Pancreatic Diseases: Special Clinical Topics. Hardbound, Kluwer Academic Publishers 1995; Catalano MF. Endoscopic therapy of complications following laparoscopic cholecystectomy: How much can we expect? Endoscopy 1997; 29: Roslyn JJ, Binns GS, Hughes EF, Saunders-Kirkwood K, Zinner MJ, Cates JA. Open cholecystectomy. A contemporary analysis of 42,474 patients. Ann Surg 1993;218: Fletcher DR, Hobbs MS, Tan P, Valinsky LJ, Hockey RL, Pikora TJ, et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population-based study. Ann Surg 1999;229: Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, Schulze S, Stage JG, Wara P. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg 1997;184: Wherry DC, Marohn MR, Malanoski MP, Hetz SP, Rich NM. An external audit of laparoscopic cholecystectomy in the steady state performed in medical treatment facilities of the Department of Defense. Ann Surg 1996;224: Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, Ardito F, D Acapito F, Vellone M, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on cholecystectomies. Arch Surg 2005;140: Flum DR, Cheadle A, Prela C, Dellinger EP, Chan L. Bile duct injury

5 during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA 2003;290: Gholson CF, Dungan C, Neff G, Ferguson R, Favrot D, Nandy I, et al. Suspected biliary complications after laparoscopic and open cholecystectomy leading to endoscopic cholangiography: a retrospective comparison. Dig Dis Sci 1998;43: Kaman L, Sanyal S, Behera A, Singh R, Katariya RN. Comparison of major bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. ANZ J Surg 2006;76: Lillemoe KD. Evaluation of suspected bile duct injuries. Surg Endosc 2006;20: Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws EA, de Wit L, Obertop H, Huibregtse K, et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut 1996;38: Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouret P, Becker H, Buess G, et al. The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;161: Rossi RL, Schirmer WJ, Braasch JW, Sanders LB, Munson JL. Laparoscopic bile duct injuries. Risk factors, recognition, and repair. Arch Surg 1992;127: Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE, Neuhaus P. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy. Br J Surg 2005;92: Soderlund C, Frozanpor F, Linder S. Bile duct injuries at laparoscopic cholecystectomy: a single-institution prospective study. Acute cholecystitis indicates an increased risk. World J Surg 2005;29: Gronroos JM, Hamalainen MT, Karvonen J, Gullichsen R, Laine S. Is male gender a risk factor for bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy? Langenbecks Arch Surg 2003;388: Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: Bismuth H. Postoperative strictures of the bile duct. In: Blumgart LH. The Biliary Tract. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982; Wu JS, Peng C, Mao XH, Lv P. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: sixteen-year experience. World J Gastroenterol 2007;13: Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, Bergman JJ, Obertop H, et al. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective analysis. Ann Surg 2001;234: Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ, Campbell KA, et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg 2005;241 : Bose SM, Mazumdar A, Singh V. The role of endoscopic procedures in the management of postcholecystectomy and posttraumatic biliary leak. Surg Today 2001;31: Ponchon T, Gallez JF, Valette PJ, Chavaillon A, Bory R. Endoscopic treatment of biliary tract fistulas. Gastrointest Endosc 1989;35: Davids PH, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Postoperative bile leakage: endoscopic management. Gut 1992;33: Parlak E, Çiçek B, Di ibeyaz S, Kuran SÖ, O uz D, ahin B. Kolesistektomi sonras safra lar n n tedavisi ve ana safra duktus hasar nda darl k geli mesinin önemi. Turk J Gastroenterol 2005;16: Yaz ma adresi: Dr. Celal ÇERÇ Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi AD, Isparta ccerci@med.sdu.edu.tr Yay na kabul tarihi: