SİNÜS LİFTİNG BİTİRME TEZİ

Transkript

1 T.C. Ege üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı SİNÜS LİFTİNG BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi: Kutlu Şefik AKYOL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY İZMİR

2 İÇİDEKİLER: 1. Giriş Sinüs Maksilleris Anatomisi Maksiller Sinüs Sınırları Maksiller Sinüs İnnervasyonu Maksiller Sinüsü Beslenyen Yapılar Sinüs Membranı Maksiller Sinüs Fizyolojisi Sinüs Lifting Operasyonlarının Endikasyon ve Kontraendikasyonları Endikasyonları Kontraendikasyonları Genel kontraendikasyonlar Lokal kontraendikasyonlar Operasyon Sürecinde Dikkat Edilecek Tıbbi Koşullar Anestezi Medikal risk faktörleri Hipertansiyon Koroner hastalık Kardiyak aritmi Vasküler kalp hastalığı..11 I

3 Tiroid hastalıkları Diabet Adrenal bozukluklar İmmun sistem hastalıkları ve ilgili durumlar Sigara ve alkol kullanımı Sinüs Lifting Operasyonu Planlama Operasyonda Kullanılan Aletler ve Greftler Operasyon Teknikleri Sinüs Lifting Komplikasyonları Operasyon Esnasında Oluşabilecek Komplikasyonlar Postoperatif Komplikasyonlar Özet Kaynaklar Özgeçmiş...39 II

4 ÖNSÖZ Sinüs Liftin konulu bitirme tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak tanıyan ve desteğini ve yardımlarını benden esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Tayfun Günbay a ve bugüne kadar beni yetiştiren, destekleyen ve bana her zaman güvenen aileme teşekkür ederim. İZMİR 2010 Stj. Dişhekimi Kutlu Şefik AKYOL III

5 1. GİRİŞ Diş hekimliği açısından paranasal sinüsler içerisinde en önemlisi olan maksiler sinüsler diş hekimliğinin çalışma alanına yakınlıkları nedeni ile önem verilmesi gereken oluşumlardır. Diş hekimleri özellikle posteriyor maksillanın anatomisini patolojisini ve fizyolojisini iyi bilmelidir. Dişlerin zaman içerisinde kayıpları sonucu kaybolan estetik ve fonksiyonun hastaya geri kazandırılması amacıyla çeşitli tedaviler uygulanmaktadır. Günümüzde bu tedaviler arasında dental implant uygulamalarında önemli yer tutmaktadır. Ancak maksiler sinüse yakın ilişkide olan alveolar kretin posterior makslla bölgesinde diş çekimi sonrasında fizyolojik ve patolojik nedenlerle rezorbe olarak protetik tedaviye engel olması ve ayrıca çekim sonrası maksiler sinüsün çekim boşluğuna sarkması ( bakınız şekil-1) dental implant uygulamalarında ciddi sıkıntılar yaratmaktadır. Meydana gelen yetersizliğin giderilmesi ve boşluğun yeniden dental implant yapımı için uygun hale getirilmesi gerekmektedir. Yapılan bu çalışmada maksiler sinüsün anatomisi ve fizyolojisi, uygulanabilecek cerrahi yöntemler ve bu yöntemlerin prosedürler sonucu gelişen durumlar hakkında bilgi sahibi olmak amaçlanmaktadır

6 Şekil 1 2. MAKSİLLER SİNÜS ANATOMİSİ Maksiller sinüs pramit şeklinde olup tabanı zigomatik kemiğe, kenar duvarları ise burun yan duvarına komşuluk yapmaktadır. Sinüs boyutu daimi dişinlerin erüpsiyonuna kadar önemsizdir. Yetişkin sinüs boyutları ortalama; 2,5cm - 3,5cm genişliğinde, 3,6cm - 4,5cm derinliğinde, 3,8cm 4,5cm uzunluğundadır. Tahmin edilen hacmi cc dir. Sinüs maksillaris öndeki kanin ve premolar bölgesine uzar. Çoğu zaman sinus, molarlar bölgesine yakın yerlerde en alt seviyeye iner. Sinüs boyutu eğer bölge dişsiz ise yaş ile artmaktadır. Bu durum kişiden kişiye tarafdan tarafa farklılık gösterir.(1) 2.1. SİNÜS MAKSİLLARİS İN SINIRLARI Anterior komşuluk: Maksillanin fasial yüzeyi. Posterior komşuluk: Maksillanın infraorbital yüzeyi. 2

7 Median komşuluk: Burun medial duvarı. Lateral komşuluk: Zygomatik kemik içine ilerleyen kısmı. Taban komşuluk: Üst posterior dişlerin bulunduğu alveolar proses ve üst dişler. Tavan komşuluk: Orbita tabanı Şekil-2 3

8 2.2. MAKSİLLER SİNÜS İNNERVASYONU N. İnfraorbitalis N. Palatinus Majus N. Alveolaris Süperior Posterior N. Alveolaris Süperior Medius N. Alvelaris Süperior Anterior 2.3. MAKSİLLER SİNÜS Ü BESLEYEN YAPILAR Maksillaris Dalları İnfraorbitalis Palatinus Majus Alveolaris Süperior Anterior Alveolaris Süperior Medius Alveolaris Süperior Posterior 2.4. SİNÜS MEMBRANI Maksiller sinus kavitesi ince bir zar ile sınırlıdır. Bu zar Schneider ın ince zarı olarakta bilinir. Bu ince zar solunumla ilgili sahanın kalanı gibi silli mukozanın dış tabakasından oluşur. Bu zar ortadaki meatus tan ostium boyunca devam eder ve burun mukozasına bağlanır. İnce zar tahminen 0,8 mm kalınlığa sahiptir. Antral burun mukozasından daha az damarlı ve inceliktedir.(1) 4

9 2.5. MAKSİLLER SİNÜS FİZYOLOJİSİ Maksiler sinüsün belirli başlı üç adet görevi bulunmaktadır. Bunlar; 1. Solunan havanın ısıtılması 2. Sese rezonans vermek 3. Kafatasının ağırlığının azaltılmasıdır. Maksiler sinüs operasyonlarında kemik duvar kalınlığının ince olması ve önemli anatomik komşuluklarının olması nedeni ile çok dikkat edilmesi gerekmektedir.(2) 3.SİNÜS LİFTİNG OPERASYONLARININ ENDİKASYON VE KONTRAENDİKASYONLARI Sinüs yükseltme prosedürleri maksillada kemik yüksekliğinin dental implantların yapımı için uygun olmadığı durumlarda yapılmaktadır. İlk aşamada implant operasyonu hasta için açık bir endikasyon olmalıdır. Örneğin kalan dentasyonun durumu şüpheliyse hasta preimplant operasyonuna uygun bir hasta değildir.(3) Diğer cerrahi operasyonlarda olduğu gibi sinüs lifting cerrahisinde de başarı doğru endikasyonlara ve kontraendikasyonların bilinmesine bağlıdır. 5

10 3.1. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONLARI ENDİKASYONLARI 10 mm den az alveoler rezidüel kemik yüksekliği 4 mm den az alveoler rezidüel kemik genişliği Herhangi geçmiş bir patoloji olmaması Önemli bir sinüs hastalığı hikâyesi olmaması Herhangi bir anatomik engel bulunmaması İmplantın yerleştirileceği alveol kemiğin yeterli konturlara sahip olması 3.2. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONLARI KONTRAENDİKASYONLARI GENEL KONTRAENDİKASYONLAR Kontrol altında olmayan sistemik hastalık Baş boyun bölgesine radyasyon uygulaması Sepsis Aşırı tütün ve alkol kullanımı Psikolojik bozukluklar Ağır medikal hassasiyet LOKAL KONTRAENDİKASYONLAR Maksiler sinüs enfeksyonları 6

11 İltihabi veya patolojik lezyonlar Kronik sinüzit Odontojen enfeksiyonlar Ağır alerjik rinit Yetersiz yükseklik ve genişlikte kemik mesafesi ile birlikte düzensiz, atrofik alveoler kret varlığı 4.OPERASYON SÜRECİNDE DİKKAT EDİLECEK TIBBI KOŞULLAR Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi sinüs lifting operasyonlarından öncede hastadan detaylı bir tıbbi anamnez alınmalıdır. Yapılacak cerrahi operasyonun başarısı sadece operasyonun iyi olmasına bağlı değil bununla birlikte hastanın sistemik durumuna, iyileşme kapasitesine ve kemiğin yeniden şekillenebilme gücüne de bağlıdır. Ve unutulmamalıdır ki hastanın mevcut medikal ve cerrahi ihtiyaçlarının yerine getirilmesi optimal bakım için zorunudur. Alınması gereken bu anamnezle; operasyonun derecesine, tipine, operasyon öncesi yapılacak anestezi tipine ve hastanın genel sağlık durumu ile ilgili verilecek medikayonlara karar verilir. Bu bilgiler ışığında medikal ilaç kullanan hastalar, yapılacak operasyonun medikal koşulları nasıl etkileyeceği konusunda bilgilendirilmelidir. 7

12 4.1. ANESTEZİ Cerrahi operasyonlar düşünüldüğünde hem medikal hem de cerrahi risk faktörleri mevcuttur. Operasyon öncesi hastalar her iki risk yönünden de bilgilendirilmelidir. İmplant ve sinüs lifting operasyonu uygulamalarında hastaların çoğu, ağrı kontrolü için bölgesel, kontrollü inhalasyon ve I.V. ilaçların geniş kullanımı nedeni ile çok düşük olsa da bir risk taşırlar. Bu nedenle, sinüs lifting operasyonları sırasında ağrıyı başarılı bir şekilde kontrol etmek için dental olarak en sık kullanılan farmakolojik maddeler şunlardır; N2O-O2 inhalasyonu Adrenalin içeren veya içemeyen lokal anesyezikler I.V. diazepam, midazolam, fentanil, methohexital, thiepental Oral diazepam, triazolam ve diğer sakinleştiriciler Sinüs operasyonlarında uygulanan anestezi yöntemleri uygulamadan uygulamaya ve hekimlerin bireysel seçimlerine göre farklılık gösterir. Operasyon öncesi uygulanacak anestezi tipinin kararı, operasyonu yapacak hekimin bireysel deneyimi ve operasyon sahasına göz önünde bulundurularak yine o hekim tarafından belirlenmelidir. 8

13 4.2. MEDİKAL RİSK FAKÖRLERİ Sinüs lifting operasyonları için yapılan medikal değerlendirmenin, diğer operasyonlarda yapılan değerlendirmelerden bir farkı yoktur. Hastaların mevcut tıbbi sorunları varsa bunlar üzerinden detaylı anamnez alınmalıdır. Kullandığı ilaçlar, mevcut hastalıkları, hastaların psikolojik durumları ve geçirdikleri operasyonlar uygulanacak tedavide başarıyı etkiler. Başarıyı etkileyen risk faktörleri birçok hastalığı kapsar. Bu hastalıklardan en önemlileri aşağıdaki gibidir; KVS hastalıkları Akciğer hastalıkları Endokrin sistem hastalıkları Psikolojik hastalıklar Renal hastalıklar İmmun sistem hastalıkları ve özellikleri Bu hastalıklar haricinde sigara ve alkolün de cerrahi risk faktörü olduğu unutulmamalıdır. Bu risk faktörlerin yanında operasyonun derecesine, cerrahi bölgenin anatomisine, yumuşak doku özelliklerine, kanlanma miktarına ve cerrahi alanda oluşacak travmaya bakılarak uygulanacak medikal prosedürlere ve bakıma karar verilir. 9

14 HİPERTANSİYON Normal koşullar altında bireylerin sahip oldukları mevcut kan basıncı 120mmHg-80mmHg dir. Hipertansiyonda ise bu değerlerde artış söz konusudur. Bu değerlerin biraz üstündeki değerlere sahip hastalarda herhangi bir işlem yapmaya gerek duyulmaz. Ancak bu değerler aşırı yüksek ise bu hastalardan medikal konsültasyon istenmelidir. Bu tür hastalarda işlem yapılırken adrenalinsiz veya içerisinde çok az adrenalin barındıra lokal anestezikler kullanılmalıdır.(4) KORONER HASTALIK Operasyon öncesinde tüm hastalar kalp ve dolaşım sistemleri açısından kontrolden geçirilmelidir. Operasyon sırasında olabilecek miyokard infarktüsü en çok karşılaşılan ölüm nedenleri arasında bulunmaktadır. Miyokard infarktüsü riski yaş artıkça artmaktadır. Daha önce miyokard infarktüsü geçirmiş olan hastaların operasyon sırasında yeniden ikinci bir kriz geçirme riski çok yüksektir. Bu risk ilk miyokard infarktüsünün geçirilme tarihinin arasından zaman geçesi ile birlikte geometrik ir şekilde düşer. Miyokard infarktüsü geçmişine sahip hastalarda dikkat edilmesi gereken önemli unsurlar; rezidüel miyokardial iskemi, ventriküler yetersizlik ve ventriküler işlevlerdir. Miyokard infarktüsü geçirmiş hastalarda operasyon için 6 ay beklenmesi gerekmektedir. Yapılacak operasyon derecesi ve anestezi tipi reenfarsiyon için belirleyici faktör olduğu unutulmamalıdır. Bununla beraber operasyon öncesi 10

15 hastanın doktoru ile konsültasyona gitmekte ve gerekli tüm önlemleri almakta yarar vardır KARDİYAK ARİTMİ Operasyon esnasında oluşan ani düzensizlikler yaklaşan miyokard infarktüsü, hipoksi veya düşük tansiyonun habercisi olabilir. Hastanın var olan kardiyak aritmisi nedeni ile kullandığı ilaçları kardiyoloğu kontrolünde değiştirilebilir. Mevcut doktorundan alınan konsültasyonun çok önemi vardır. Pacemarker kullanan hastaların kullandıkları antikuagulanlara dikkat edilmeli yine bu hastalardan da konsültasyon istenmelidir. Bu hastalara bakteriyel endokardit için profilaksi gerekmemektedir VASKÜLER KALP HASTALIĞI Vasküler kalp rahatsızlığı olan hastaların büyük bir çoğunluğu kalp üzerine gelen yükü hafifletmek için antikuagulan ilan kullanmaktadır. Antikuagulan ilaç kullanan hastalar hem medikal hem de cerrahi risk taşımaktadır. Bu nedenden ötürü çok dikkat edilmelidir. Aspirin kullanan hastaların cerrahi operasyondan 1 hafta önce, sodyum warforin kullanan hastalarınsa operasyondan 3 5 gün önce ilaç kullanımını bırakması gerekmektedir. Bu hastalarda operasyon öncesi bazı laboratuar incelemeleri istenmelidir. Bunlar; Pıhtılaşma zamanı Protrombin zamanı 11

16 Kanama zamanı Parsiyel tromboplastin zamanı dır. Bu hastalarda dikkat edilmesi gereken diğer bir unsurda hastanın kullandığı ilaçlarla operasyon sırasında ve öncesinde verilecek kimyasalların etkileşimin olmamasıdır. Vasküler kalp hastalığı olan bireyler subakut bakteriyel endokardit riski taşıdığı için bu hastalarda profilaksi uygulaması yapılabilir. ADA nın 2007 senesinde yeni açıkladığı bakteriyel endokardit riski nedeni ile profilaksi gerektiren durumlar arasında olamayan vasküler hastalığı olan hastalar için profilaksi uygulamasında en uygun davranış hastanın hekiminden konsültasyon istenmesidir. ADA nın 2007 senesinde açıkladığı bakteriyel endokardit riski nedeni ile profilaksi önerilen durumlar şöyledir; Önceden geçirilmiş bakteriyel endokardit hikâyesi olan hastalar İmmun sistem hastalıkları olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış olan hastalar Cerrahi olarak eklem protezi takılmış hastalar Kalp kapak malformasyonları olan hastaları Bakteriyel endokardit riskine karşı uygulanan profilaksi uygulamaları aşağıdaki tabloda belirtiliştir. 12

17 Tablo İLAÇ VERİLİŞ ŞEKLİ DOZ VERİLİŞ ZAMANI STANDART PROFİLAKSİ AMOKSİSİLİN ORAL 2 GR 1 SAAT ÖNCE STANDART PROFİLAKSİ AMPİSİLİN İ.V.-İ.M. 2 GR 30 DAKİKA ÖNCE PENİSİLİN ALLERJİSİ OLAN KLİNDAMİSİN ORAL 300 MGR 1 SAAT ÖNCE HASTALAR PENİSİLİN ALLERJİSİ OLAN HASTALAR KLİNDAMİSİN İ.V-İ.M. 300 MGR 30 DAKİKA ÖNCE 13

18 TİROİD HASTALIKLARI Tiroid bezi hastalıkları nedeni ile hipotiroidizm veya hipertiroidizm oluşmaktadır. Hipotiroidizm oluşturan en belirgin durumlar; Hashiato tiroidti İdeopatik tiroid Tiroid bezinin cerrahi eksizyonu Tiroid bezinin radyoterapisi dir. Bu hastalar için en önemli problem metabolizma düşüklüğü ve hipotansiyondur. Hipertiroidizm oluşturan en belirgin durumlar; Graves hastalığı Nodüler guatr Subakut tiroiditis tir. 14

19 DİABET Şeker hastalığı olan kişiler kan şekeri düzeyleri ve bunun korunması bakımından değerlendirilmelidir. Önceden şeker hastalığı geçirmiş kişiler önemli mikrovasküler işlev bozukluklarına sahip olabilirler. Bu bozukluklar kemotaksis ve nötrofil işlevinde bozukuğa ve anaerobik duruma sebep olabilir. Bu durumlar özellikle otojen, allogen ve alloplastik greft materyalleri kullanıldığında ortaya çıkar. Şeker hastalarında yara iyileşmesinde aksamalar ve gecikmeler meydana gelebilir. Aynı zamanda cerrahinin olşturduğu stres hiperglisemiye neden olabilir. Operasyon esnasında hiperglisemi oluşmasına karşın her türlü önlem alınmalı ve gerektiğinde uygulanmalıdır. Tip 1 ve tip 2 diyabet hastalarının tedavileri farklıdır. Tip 2 diyabetlilerde operasyon sabahı ilaç kesilmeli ve diyet düzenlemesine gidilmelidir. Tip 1 diyabet hastalarında ise insülin dozu ayarlaması yapılmalıdır. Her iki kasta içinde gerekirse konsültan hekime gidilebilir. Ayrıca diabet hastaları için profilaksi enfeksiyonun kontrol altına alınabilmesi için profilaksi uygulanmalıdır. Kontrolsüz diyabet hastalarında sinüs lifting ve greftleme operasyonu uygulamak kontraendikedir. 15

20 ADRENAL BOZUKLUKLAR Adrenal hastalık geçirmiş veya steroid tedavisi görmüş hastalardan dikkatli bir şekilde ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Adrenal bozukluğu olan hastalarda; dehidrasyon, karın ağrısı, bulantı, kusma, daire ve şok gözlenebilir. Genelde bu hastalarda operasyon sonrası ateş ve\veya hipertansiyon görülebilir. Son bir sene içerisinde steroid tedavisi görmüş bireylere de adrenal baskılanma olması nedeni ile profilaktik streroid verilebilir. Steroid dozu metabolizmanın maksimum stres esnasında ürettiği 60 pretnesole denk olmalıdır İMMUN SİSTEN HASTALIKLARI VE İLGİLİ DURUMLAR İmmun sistem bozukluğu olan veya immun sistemi baskılanmış bireylerin ciddi cerrahi komplikasyonları mevcuttur. Bu hastalarda postoperatif enfeksyon riski çok yüksektir. Bunun yanı sıra iyileşme sürecinde de aksamalar olasıdır. İmmunitesi ciddi baskılanmış veya bozulmuş bireyde cerrahi operasyon yapmak kontraendikedir. Ancak buna yine cerrahi operasyonu yapacak hekim kontrollerinden sonra karar verilir. Bu hastalarda ciddi hematolojik sorunlar bulunması nedeni ile kanama problemleri olabilir. Operasyon öncesinde kan sayımı yapılmalı ve pıhtılaşma faktörlerinin durumu gözden geçirilmelidir. 16

21 Kemoterapi ve radyoterapi gören hastalara özellikle dikkat edilmeli ve hekimlerinden konsültasyon istenmelidir. Üst çene bölgesinden radyoterapi görmüş hastalarda operasyon bölgesinde osteoradyonekroz riski vardır. Bu nedenden ötürü bu bireylere sinüs lifting ve implant cerrahileri kontraendikedir SİGARA VE ALKOL KULLANIMI Sigara; yara yerinde iskemiye neden olur. Bunun sonucunda oluşan hipoksi, epiteizasyonu engeller, fibroblast öncülerine zarar verir ve yara iyileşmesini geciktiririr. Be sebeplerden ötürü sigara kullanımı operasyondan onbeş gün önce bırakılmalı ve postoperatif altıncı haftaya kadar kullanılmamalıdır. Alkol kullanımı kardiomiyopati, anemi, kardiyak sorunlar ve nörolojik sorunlar yaratır. Aşırı alkol kullanımına bağlı oluşan karaciğer fonksiyon bozuklukları pıhtılaşma problemlerine neden olabilir. Bu tip kronik karaciğer hastalığı olan bireyler pıhtılaşma bozukluğu açısından da değerlendirilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Bu nedenden dolayı aşırı dozda alkol kullanımı bu operasyonlar için kontraendike olabilir. 17

22 5. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONU Tüm cerrahi operasyonlardan önce hasta, cerrahi bölgenin anatomisi ve lezyon detaylı bir biçimde incelenmelidir. Maksiller sinüse uygulanacak operasyon öncesinde komplikasyon oluşumuna engel olabilmek için maksiller sinüs anatomisinin detaylı şekilde bilinmesi önem taşımaktadır.(5) Bu incelemeler eşliğinde operasyonun planlaması yapılır. Planlamaya yol gösterecek incelemelerin başında radyografi gelir. Ön incelemeler için yeterli bir yöntem olan radyografiler sinüs hacmi ve bize gerekli olacak greft materyali hacmi hakkında kesin bir bilgi veremez. Bu konularda üç boyutlu bilgisayarlı tomografilerle inceleme yapılır PLANLAMA Gerekli incelemeler yapıldıktan sonra, hastanın protetik tedavisinin gereksinimlerine uygun olarak implantların ölçülerine karar verilir. Bu karar aşamasından sonra cerrahi için greftlenmesi gereken hacim kesin olarak saptanır. Sinüs lifting için iki ayrı cerrahi yöntemi kullanılmaktadır. Hangi yöntemin kullanılacağı konusunda karar, bu aşamada incelemeler ve ölçümler yapıldıktan sonra verilir. 18

23 Hekimler; Var olan kemik boyutunun implantların primer stabilizasyonuna etkisi Uygulanması gereken greft miktarı Var olan kemik boyutları ile ilişkili, uygulanacak implant boyutları gibi ilişkiler neticesinde uygulanacak sinüs lifting yöntemi şekline karar verirler. Bu karar doğrultusunda uygulanacak anestezik yöntem, yapılacak insizyon ve kullanılacak aletler belirlenir OPERASYONDA KULLANILAN ALETLER VE GREFTLER OPERASYONDA KULLANILAN ALETLER Sinüs lifting operasyonları sırasında hekimin operasyonu kolayca yapabilmesi ve operaysan alanına zarar vermemek adına üretilmiş özel alet ve gereçler mevcuttur. Bu aletler bazı standart özelliklere sahip olmalıdır. Bunlar; Aktif uçların şekil değişikliğine uğramaması Her anatomik bölgeye uygun olarak farklı açılandırılmış olmaları Sinüs perforasyon riskini en aza indirmek için özel dizayn edilmiş olmaları Altıgen sap yapısı ile stabil şekilde tutulabilmeleri dir. 19

24 gösterir. Operasyon şekline göre sinüs lifting cerrahisinde kullanılan aletler farklılık İNTERNAL SİNÜS LİFTİNG CERRAHİSİNDE KULLANILAN ALETLER Kapalı sinüs cerrahisinde genel cerrahi aletlerin yanı sıra osteotomi setleri kullanılır. Bu setler özel olarak dizayn edilmiş üç farklı uç tipine sahiptir. Bu uçlar kemiği ittirmek, sıkıştırmak ve separe etmek için özel tasarlanmıştır. Şekil-3 Osteotomi seti 20

25 EKSTERNAL SİNÜS LİFTİNG CERRAHİSİNDE KULLANILAN ALETLER Bu aletlerin uçları anatomik yapılara uygun olarak hazırlanmıştır. Farklı yerlerde farklı kullanıma göre tasarlanan aletler bir set şeklinde hazırlanmıştır OPERASYONDA KULLANILAN GREFTLER Greftler yeni kemik oluşumu için ihtiyaç duyulan doğal materyali sağlamak ve kemik oluşumu için matriks sağlamak amacı nedeni ile kullanılır. Genel olarak greftler aşağıdaki özellikleri taşımalıdır; Toksik olmamalı Karsinojenik olmamalı Enfeksiyona dirençli olmalı Rezorbe olmamalı Antijenik olmamalı Kolay bulunabilir ve elde edilebilir olmalı Uygulaması kolay olmalı Ucuz olmalı Doku retansiyonu iyi olmalı Yeni kemik oluşumunu sağlayabilmeli Bireysel değişikliklere adapte olabilmeli 21

26 Bu kriterler uygun olan gerft materyalleri elde ediliş kaynağına göre dörde ayrılır. Bunlar; Otojen greftler Allojen greftler Heterojen greftler Alloplastik greftler Yapılan bazı araştırmalar sonucunda, alloplastik yapıya sahip hidroksilapatitin otojen kemik greftlerine göre daha az rezorbe olduğu saptanmıştır. Hetero greftler ise en çok rezorbsiyona uğrayan greftler olduğu anlaşılmıştır.(6) Ancak unutulmamalıdır ki hem osteojenik hem ostoindüktif hem de osteokondüktif özelliklere sahip otojen greftler yeni kemik oluşumu için altın standart tır. Bu nedenle otojen greftlerin alloplastik greftler ile karıştırılarak cerrahi alana yerleştirilmesi işlemi daha çok uygulanan bir durumdur. HA materyal otojenöz kemik ve kan ya da PRP li bir karışımın içinde 6 ayda yeterli yeni kemik büyütülebileceğini göstermektedir.(7) Yukarıda ki uygulamalardaki gibi farklı kombinasyonlar yapmakta mümkündür. 22

27 Demineralize kemik greftinin trikalsiyumfosfat greft materyaline eklenmesinin sinus agmentasyonunda başarıyı olumlu yönde etkilediği ve greft stabilitesini arttırdığı görülmüştür.(8) 5.3. OPERASYON Her cerrahi operasyonda olduğu gibi flep dizaynı kan tedariğinin rahatsızlığı minimum düzeye inmeli ve cerrahi yaranın yeterli kanlanması sağlanmalıdır. Genellikle insizyon alveolar sağrının tepesinde yapılır yahut da palatal köşede keratinize boyunca hafifçe mukozaya eklenir. Bu yöntemle yara kapanması sağlam olur ve yeterli overlap ile olası bir açılma ile baş edebilir.(9) Sinüs lifting operasyonlarında genel olarak iki ana yaklaşım vardır İNTERNAL SİNÜS LİFTİNG Kemik mesafesinin uygulanacak olan implantın primer stabilitesini koruyabileceği düzeyde, 8 10 mm yüksekliğe sahip hastalarda uygulanması tercih edilen yaklaşımdır. Uygulama sonrasında kemik yüksekliğinde 5 mm ye kadar kazanım sağlanabilmektedir.(10) Bu yaklaşımda kret tepesi insizyonu ile dişeti insize edilir. Dişeti tam kalınlıklı olarak kemik üzerinden kaldırılır. Alveol kret üzerine, uygulanacak implantın 23

28 osteoomisi sinüs tabanından 1 2 mm aşağıda olmak üzere yapılır. Osteotomi aletleri yardımıyla sinüsün elevasyonuna yönelik işlemler yapılır. Hazırlanan greft materyali eğer gerekiyorsa hazırlanan bölgeye yerleştirilir ve daha önce boyutları belirlenen implantlar uygun şekilde yeleştirilir. Son olarak ta operasyon sahası primer olarak kapatılır. Şekil-4 Kret tepesi insizyonundan sonra tam kalınlıklı flepin kemik izerinden kaldırılması 24

29 Şekil-5 İmplant osteotomisnin yapılması. Osteotomi sinüsün 1-2 mm altına kadar yapılmakta Şekil 6 Sinüs elevasyonu için kululanılan osteotimi aletinin yerleştirilmesi 25

30 Şekil-7 Osteotomi aletleri yardımı ile planlanan boyutlarda sinüsün elevasyonu Şekil-8 Gerekiyorsa hazırlanan greft materyalinin operasyon bölgesine yerleştirilmesi 26

31 Şekil-9 Önceden ölçüleri belirlenmiş implantın operasyon sahasına yerleştirilmesi Şekil-10 Önceden ölçüleri belirlenmiş implantın operasyon sahasına yerleştirilmesi 27

32 EKSTERNAL SİNÜS LİFTİNG Alveol kemik yüksekliğinin implant yapımına olanak tanımadığı ve internal sinüs lifting operasyonu ile de istenilen bu ölçülerin sağlanamayacağı, alveol kemik yüksekliğinin 6 mm veya daha düşük olduğu durumlarda uygulanan yaklaşımdır. Osteotomi işlemi süresince canlı dişlerin köklerinin zarar görmemesine dikkat edilmelidir. Bunun için flep olabildiğince yukarıdan hazırlanmalıdır ve infraorbiyal sinirin çıktığı noktaya dikkat edilmelidir.(11) Bu yöntem alveolar krete insizyon yapılması ile başlar. Bazen bu insizyon keratinize dişetine yara açılmasını önlemek için, daha düzgün bir yara kapanması sağlamak ve ters yöndeki bandı korumak için palatinal yöne doğru yapılır. Tam kalınlıklı flep lateral antral duvara erişimi engellemeyecek şekilde yapılır. İlk olarak flep istenilen düzeyde yükseltilir.(1) Kemik ortaya çıkarıldıktan sonra özel osteotomi rezleri yardımı ile kemik üzerinde oval veya dikdörtgen tarzında bir pencere açılır. Bu işlem esnasında sinüs zarının zarar görmemesine dikkat edilir. Sinüsün perforasyon riskini en aza indirmek için ultrasonik aletlerin kullanımı bu operasyonlarda faydalı olabilir. 28

33 Sinüs lifting operasyonları için özel tasarlanmış olan sinüs setleri yardımı ile membran nazikçe yukarı doğru kemikten sıyrılır ve serbestlenir. Greftleme için yeterli hacim elde edildiğinde hazırlanan greft materyali boşluğun içine yerleştirir. Sinüs membran elevasyonunda 1997 yılından beri balon tekniğindende yararlanılmaktadır. Bu teknik caldwell-luc tekniğinin biraz modifiye halidir. Modifiye edilmiş Caldwell-Luc tekniğinde balon, membran elevasyonunu daha güvenli ve etkili bir hale getirmektedir. Balon tekniğinde kullanılan küçük osteotomi nedeni ile kemik yamalarını alacak daha iyi bir kemik yatağı oluşturulmaktadır. Şekil-11 29

34 Yumuşak doku primer kapatılmadan önce alandaki greftin stabilizasyonu açısından pencere üzeri rezorbe olabilen bir membranla kapatılır. Bu işlem sırasında membranın stabilizasyonunun korunması için mikro pimler kullanılabilir. Bu işlem sonrasında implant, hemen veya 8 12 ay beklenerek iyileşme sonrası yapılabilir. Alveolar kemikteki kalınlık bu iki yöntem arasında karar vermek açısından güvenilir bir gösterge değildir. Eğer kemik kalınlığı 4mm veya daha azıysa implant stabilizasyonu tehlike altında olacaktır. Implantların greftle beraber yerleştirilesinde (1. yöntem) oluşabilecek zıtlıklardan dolayı 12 aylık bekleme döneminden sonra implantların yerleştirilmesi yöntemi (2. yöntem) kullanılmalıdır. Birinci yöntem klinisyenler ve hastalar açısından daha az zaman alacaktır. Fakat bu yöntem daha hassas ve tekniktir, ayrıca başarısı kalan kemik miktarına bağlıdır.(1) Son deneysel araştırmalar, iki aşamalı tekniğin osseintegrasyon işleminde de avantajları olduğunu gösterdi.(12) Şekil-12 30

35 VAKA Şekil-13 Operasyon öncesi hastanın radyografisi Şekil-14 İnsizyondan sonra tam kalınlıklı flepin kaldırılması 31

36 Şekil-15 Kemik penceresinin hazırlanmış hali Şekil-16 Greft materyalinin yerleştirilmesi 32

37 Şekil-17 Rezorbe olabilen membranla örtülenmesi Şekil-18 Operasyon bölgesinin süturlama işlemi ile kapatılması 33

38 6. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONU KOMLİKASYONLARI 6.1. OPERASYON ESNASINDA OLABİLECEK KOMPLİKASYONLAR En önemli ve sık görülen komplikasyon Schneider membranı perforasyonudur. Eğer sinus sağlıklı ve perforasyon küçük ise tedaviye gerek yoktur. Perforasyon büyüklüğü geniş ise liyofilize dura mater kullanılarak kapatılması gerekir. Sinüs mukozası kronik enfekte sinüslerde gevşek ve kolay kalkabilen bir yapıdadır. Hacim olarak genişlemiş bir sinüs mukozası incelmiş ve kolaylıkla perfore olabilecek burumdadır. Yırtılan sinüs mukozası operasyon sonrasında kolaylıkla enfekte olabilir. Kanamada operasyon esnasında olabilecek bir komlikasyondur ve genellikle greft yerleştirilmesini takiben kesilir POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR Predispozan faktör varlığında, sinüs lifting operasyonları sonunda sinüzit görülme olasılığı yüksektir. Tüm önlemlere rağmen enfeksyon gözlenirse farmakolojik uygulama yapmak gerekir. Uygulanabilecek ilaçlar antibiyotikler ve dekonjestanlardır. 34

39 7. ÖZET Teknoloji ve bilim günümüz dünyasında hızla gelişmektedir. Ve bu gelişen dünyada implant protezler, geçmişteki protetik uygulamaların aksine daha çok hasta memnuniyeti, daha çok fonksiyon ve estetik sağlamaktadır. İmplantlar gelişen günümüz dünyasında protetik açıdan dişsizliğin beklide en kesin ve optimal tedavi seneği olmuşlardır. İmplant cerrahisinin yapılamadığı, anatomik yapıların yetersiz olduğu durumlara ise implant cerrahisinin yanında hastalara ek olarak alternatif tedavi seçenekleri sunulmuştur. Üst çenede yapılacak implant cerrahisine engel teşkil eden sinüs sarkmalarına nedeni ile geliştirilmiş sinüs lifting operasyonları bunlardan birisidir. Sinüs lifting operasyonları diğer tüm cerrahi operasyonlar gibi çok iyi bir bilgi, deneyim ve alt yapı gerektiren bir operasyondur. Hekimler bu operasyon öncesi gereki tüm incelemeleri yapıp, doğru bir teşhis koyup, iyi bir planlama yapmalıdır. Planlama sadece operasyonun içeriği, yapılma şekli ve kullanılacak materyalleri değil aynı zamanda operasyon sonrası bakım ve yapılacak olan protetik tedaviyi de içine almalıdır. Sinüs liftin operasyonlarına gelişen dünyada alternatif olarak birçok tedavi seçeneği düşünülmüşse de, sinüs lifting uygulamaları günümüz dünyasının en çok kabul gören tedavi şekli olmuştur. Bu durum sinüs cerrahisinin başarısı ile yakından ilişkilidir. 35

40 KAYNAKLAR 1. Woo I., Le B.T., Maksillary Sinus Floor Elevation. Implant Dentistry, 2004; 13: Türker M., Yücetaş Ş., Ağız, Diş, Çene Hastalıkları Cerrahisi Ankara, 1999; Bruggenkate C.T., Van Den Bergh J. P. A., Maxillary sinus floor elevation. Periodontology 2000, 1998;17: Terci A., İç Hastalıkları İzmir, 2001; Özeç i., Kılıç E., Muderris S., Maksiller Sinüs Septa: Bilgisayarlı Tomografi ve Panoromikradyografi ile Değerlendirme. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2008;12(2): Papa F., Cortese A., Maltarello M.C., Sagliocco R., Felice P., Claudio P.P., Outcome of 50 consecutive sinus lift operations. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2005; 43: Ewers R., Maxilla Sinus Grafting With Marine Algae Derived Bone Forming Material: A Clinical Report of Long-Term Results. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2005; 63: Demiralp B., Muhtaroğulları M., Ertan A., Demiralp B., Demineralize Kemik Matriksinin Otojen Kemik / Trikalsiyum Fosfat Karışımı ile Yapılan Sinus Tabanı Agmentasyonundan Sonra Görülen Greft Yüksekliğindeki Değişimine Etkilerinin Radyolojik Olarak Değerlendirilmesi. Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2005; 29(2):41-47, 9. van den Bergh J.P.A., ten Bruggenkate C.M., Disch F.J.M., Tuinzing D.B., Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Impl Res 2000: 11:

41 10. Gökdeniz H., Demircioğlu A., Sinüs Tabanı Elevasyonunun Atravmatik Metodları. Dentakademia Eğitim ve Uygulama Merkezi Sailer H.F., Pajarola G.F., Ağız Cerrahisi Ankara, 2004 ; Kahnberg K.E., Ekestubbe A., Gröndahl K., Nilsson P., Hirsch J.M., Sinus lifting procedure. Clin. Oral Impl. Res. 2001;12: Vitral R.W.F., Campos M. J. S., Vitral J.C.A.,Santiago R.C., Orthodontic distalization with rigid plate fixation for anchorage after bone grafting and maxillary sinus lifting. Am J Orthod Dentofacial Orthop,2009;136: Jurisic M., Markovic A., Radulovic M., Brkovic M.B., Sándor G.K.B., Maxillary sinus floor augmentation: comparing osteotome with lateral window immediate and delayed implant placements. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106: Büyükkurt M.C., Yavuz M.S., Tozoğlu S., Dayı E., Sinüs Tabanı Yükseltilmesi için Gerekli Graft Hacminin Üç Boyutlu Bilgisayarlı Tomografi Yöntemi ile Degerlendirilmesi. Atatürk Üniv. Dis Hek. Fak. Derg., 2008;18(3): Thor A., Sennerby L., Hirsch J.M., Rasmusson L., 72,B200o7, Snupple1 Formation at the Maxillary Sinus Floor Following Simultaneous Elevation of the Mucosal Lining and Implant Installation Without Graft Material: An Evaluation of 20 Patients Treated With 44 Astra Tech Implants. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons,2007; 65: Jeong S.M., Choi B.H., LiJ, Xuan F., A retrospective study of the effects of sinus membrane elevation on bone formation around implants placed in the maxillary sinus cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:

42 ÖZGEÇMİŞ 1983 yılında Ankara da dünyaya geldim. İlk öğrenimimi Sakarya Atatürk İlkokulu, Orta öğrenimi Sakarya Dr. Nuri Bayar Ortaokulu ve Gaziantep Kolej Vakfı Özel Okullarında tamamladıktan sonra 2001 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine başladım. 38