Anemili Hastada Ay r c Tan Rehberi

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Anemiler Sempozyumu Nisan 2001, stanbul, s Sürekli T p E itimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Komisyonu Anemili Hastada Ay r c Tan Rehberi Doç. Dr. Zafer Bafllar Hekimlerin s k s k anemili hastalarla karfl karfl ya kalmalar na karfl l k, aneminin her zaman fark na var lmad veya önemsenmedi i, önemsendi- inde ise soruna her zaman uygun bir flekilde yaklafl lmad bir gerçektir. Ay r c /do rulay c tan için gereken incelemelerin belirli bir mant a dayanmaks z n istenmesi ya da hiç istenmemesi, hastalara gereksiz yere transfüzyonlar yap lmas, transfüzyon yap lmayanlar n tamam na yak n na, hemen ve ço unlukla da parenteral olmak üzere, demir tedavisi verilmesi bu konudaki yanl fllar n seyrek rastlanmayan örnekleri olmaktad r. Bu bölümde, anemili hastalarda ay r c tan aç s ndan hekimin ifle yarayabilece i düflünülen baz özelliklere dikkatin çekilmesi amaçlanm flt r. Tablo 1. Aneminin s n flanmas A. Relatif / Mutlak B. zole / Di er dizilerde de ifliklikle birlikte C. Kal tsal / Edinsel D. Geliflim h z na göre I. Akut ( hemoraji, hemoliz II. Kronik (di erleri) E. Oluflum mekanizmas na göre I. Kan kayb na ba l II. Kemik ili inde yap m azl na / bozuklu una ba l III. Kemik ili i d fl nda y k m / tutulum art fl na ba l F. Eritrosit endekslerine göre I. Mikrositik - normositik - makrositik II. Hipokrom - normokrom - hiperkrom 107

2 Zafer Bafllar Anemili durumlar farkl bak fl aç lar na göre de iflik flekillerde s n fland - r labilirler; bu s n flamalar olay çeflitli yönleriyle kavramam zda yard mc olsalar da tan ve ay r c tan aç s ndan günlük uygulamada tümüyle pratik olmamaktad rlar (Tablo 1). Tablo 2. Anemili hastaya tan sal yaklafl m için öykü-anamnez-sorgu A. Anemi ile ilgili belirtiler, bunlar n geliflim h z Çarp nt, nefes darl, gö üs a r s (eforda/istirahatte); senkop/presenkop; claudication intermittens; so u a tahammülsüzlük; bafla r s, bafldönmesi, göz kararmas, kulak ç nlamas, yo unlaflma güçlü ü; yorgunluk, güçsüzlük; ifltahs zl k; bulant, kab zl k, ishal; menoraji, dismenore, amenore; libido azalmas, impotans B. Kan kayb Hematemez, melena, hematoflezi, hemoroid kanamas Hematüri Epitaksis, hemoptizi Menoraji, metroraji Operasyonda/do umda kanama C. Kanama e ilimi Travma sonras nda (kaza, operasyon, do um, difl çekimi, vb.) kanama Spontan petefli, ekimoz Hemartroz Menoraji, menometroraji D. laç-toksinler Alkol laçlar (halen kullan lanlar, önceden kullan lanlar) Ortamda karfl lafl lan maddeler (halen, geçmiflte; iflte, evde) E. Beslenme al flkanl klar, diet F. Hastal klara özel belirtiler Pika, jeofaji, glossit, paresteziler, yürüme güçlü ü, idrar renginde koyulaflma, ifltahs zl k, bulant, kusma, kab zl k, kilo kayb, sar l k G. Özgeçmifl Daha önceden anemi, tedavi, yan t Aneminin kronikli i, anemi epizodlar n n varl Operasyon (özellile mide, safra kesesi) Menstrüasyonlar: düzen, miktar Gebelikler: say s, aralar ; anemi, tedavi, yan t H. Aile öyküsü Anemi Sar l k, erken yaflta safra kesesinde tafl, splenomegali Splenektomi, kolesistektomi Köken ( rk, co rafya) 108

3 Anemili Hastada Ay r c Tan Rehberi Tablo 3. Anemili hastaya tan sal yaklafl mda fizik muayene A. Vital bulgular Nab t, arter kan bas nc (taflikardi, s çray c nab z, nab z bas nc nda artma, ortostatik hipotansiyon) B. Deri ve eklentileri Solukluk, ikter, purpura, telanjiektaziler, ayak ülserleri, kafl k t rnak C. Konjunktiva-sklera Solukluk, ikter, kanama D. Gözdibi Papilla ödemi, kanama E. A z ve dudaklar Cheilitis, difleti hipertrofisi, kanama, solukluk, stomatit, glossit, üremik/hepatik koku F. Kemikler Duyarl l k, tümör G. Lenf bezleri Büyüme, ek bulgu H. Kalp-akci er-damarlar Üfürüm, galo, kardiyomegali, dispne, taflipne, ral, ödem I. Kar n Hepatomegali, splenomegali, kitle, assit. Nörolojik muayene Titreflim-pozisyon duyusu Romberg testi Periferik nöropati J. Pelvik-rektal muayene Kanama, kitle, hemoroid Fizyopatoloji aç s ndan, anemi, dolafl mdaki toplam eritrosit kitlesinin azalmas olarak tan mlansa da fonksiyonel olarak kan n oksijen tafl ma kapasitesinin azalmas ve dolay s yla doku hipoksisi anlam na gelmektedir. Kan n oksijen tafl ma kapasitesi, eritrosit say s n n ve/veya hemoglobin miktar n n azalmas sonucunda azalmaktad r. Günlük uygulamada, eritrosit kitlesinin do rudan ölçümü gibi yayg n olmayan, oranla pahal ve zaman alan bir yöntem yerine eritrosit kitlesini de erlendirmede hemoglobin konsantrasyonu (Hb), hematokrit de eri (Hct) ve eritrosit say s kullan lmaktad r. Bu parametreler, örne in, s ras yla g/dl, % ve mm 3 te say olarak ifade edilirler ve eritrositleri, içinde bulunduklar s v ortam olan plazmaya oranla yans t rlar. Bu nedenle, eritrositlerde de iflme olmadan geliflen plazma kompartman ndaki de- iflikliklerden de etkilenirler. Dolay s yla, anemi de erlendirmesi yap l rken, plazma hacminde art fl olup olmad (hemodilüsyon) gözden geçirilmeli ve 109

4 Zafer Bafllar Tablo 4. Anemili hastaya tan sal yaklafl mda laboratuar incelemleri* Rutin incelemeler Tam kan say m : lökosit, trombosit ve eritrosit say lar, Hb, Hct, MCV*, MCHC, RDW Çevresel kan yaymas Retikülosit say m * Hemoliz do rulama testleri Serum haptoglobin*, bilirubin*, LDH Ay r c -gruplay c incelemeler Demir*, demir ba lama kapasitesi, ferritin3 (demir eksikli i, kronik hastal k anemisi) Hemoglobin elektroforezi* (talassemi, orak hücre sendromlar, anormal hemoglobinler) Renal, hepatik biyokimyasal paneller (kronik böbrek/karaci er hastal ) Hormon profilleri (hipo/hipertiroidi, hipofizer/sürrenal yetersizlik, hipoparatiroidi) ÏB12 vitamini, folat yüzeyleri (B12/folik asit eksikli i durumlar ) Coombs testleri (otoimmün hemolitik anemiler) Kemik ili i aspirasyonu + biyopsisi (infiltrasyon, metastaz, fibrozis, aplazi) Hemolitik durumlar için özel incelemeler Enzim düzeyleri (glükoz 6-fosfat dehidrojenaz, pirüvat kinaz eksiklikleri) Ozmotik frajilite testi (herediter sferositoz) Oraklaflma testi (orak hücre sendromlar ) Sükroz lizis, asit Ham testleri, hemosiderinüri (paroksismal noktürnal hemoglobinüri) Koagülasyon profili (yayg n damariçi p ht laflmas durumlar ) Lipid profili (mahmuz hücreli anemi) Ekokardiyografi (protez kapak, endokardit) Taray c incelemeler Görüntüleme tetkikleri: Direkt/kontrastl filmler, US, BT, MR, sintigrafi, anjiografi Mikroskopik kanama arama: drarda, d flk da, balgamda * Sa üst taraf nda * iflareti olan laboratuar parametreleri için EKLER in ilgili bölümüne bak n z. gerekli olan tedaviler yap ld ktan ya da belli bir süre geçtikten sonra ölçümler tekrarlanmal d r. Her üç parametre de normal popülasyonda belirli bir da - l m göstermektedir (bkz. Anemide Çevresel Kan n ncelenmesi ). Bu da l m yafl, cins, rk ve yaflan lan yükseklik gibi baz önemli etkenlerden etkilenmekte olup verilen s n rlar toplumun %95 ini (aritmetik ortalama ± 2 standart sapma) kapsamaktad r. Yani, her iki uçta %2.5 oran nda insan, düflük/yüksek de- erlere sahip olmamalar na karfl n, bu s n rlar n d fl nda kalmaktad rlar. Bu noktan n, alt s n r n biraz alt ndaki sonuçlar de erlendirirken hat rlanmas yard mc olabilecektir. Anemili hastaya tan sal yaklafl m, t bbi sorunlar n ço unda oldu u gibi, üç aflamada gerçekleflmektedir. lkin, hasta ile görüflmede anemi ve aneminin nedeni ile ilgili ipuçlar elde edilmeye çal fl l r. Sonra, fizik muayene yap larak ane- 110

5 Anemili Hastada Ay r c Tan Rehberi Hct / Hb / Er. S. düflüklü ü Plazma hacmi art fl? yok ANEM zole mi? Lökosit ± Trombosit de ifliklikleri Kemik ili i incelemesi Evet Düzeltilmifl retikülosite bak Düflük Yüksek MCV ye bak Haptoglobin, bilirubine bak Düflük Normal Yüksek Hemoliz ile uyumlu Hemoliz yok Demir parametrelerine bak (Demir eksikli i / Kronik hastal k) Hb elektroforezine bak Folik asit, B12 ye bak (Megaloblastik anemi) Hepatik panel e bak Kan yaymas n de erlendir Sferosit Coombs testlerin iste negatif Ozmotik frajilite pozitif Hematinik kullan m? Yak nda kanama / Hemoliz? Altta yatan hastal k ara Orak hücre Hb elektroforezi (Talasemi) (Karaci er hastal ) Fragmante hücre YDP profili / EKO Renal panel ± Hormonal profillere bak Tiroid paneline bak Ekinosit / Akantosit Lipidler / Renal & Hepatik paneller (Renal yetersizlik / Endokrin hastal k) (Hipotiroidi) Kemik ili ini incele (aspirasyon ± biyopsi) Di erleri Dalak inc. / PNH testleri / Enzim düzeyleri (Displazi / nfiltrasyon / Aplazi / Depo hastal ) fiekil 1. Anemili hastaya laboratuar yaklafl m için bir algoritm örne i 111

6 Zafer Bafllar Tablo 5. Karma olas l klar Demir eksikli i + talasemi (prevalans) Talasemi + B12 eksikli i (prevalans) Demir eksikli i + kronik hastal k (yatan hastada komorbidite/ilaç, örn. NSA, kullan m ; PV) Demir eksikli i + B12 eksikli i (gastrektomi sonras ) Demir eksikli i + folat eksikli i (gebelik, kronik alkolizm) Hemolitik anemi + demir eksikli i (PNH) minin etkisi de erlendirilir ve etyoloji aç s ndan anlaml bulgular aran r. Daha sonra da öykü ve muayene bulgular fl nda laboratuar incelemeleri yap larak anemi derecelendirilmeye, s n fland r lmaya ve nedeni bulunmaya çal fl - l r. Bu amaca yönelik bir yaklafl m örne i Tablo 2, 3 ve 4 te sunulmufltur. Do- ald r ki, bu tablolar herfleyi kapsay c olamaz; temelde belirli önemli noktalar n alt n n çizilmesi amaçlanm fl olup hastalar n bir k sm nda bu genifllik gerekli olmayabilecektir. Bazen yaln z anamnez, bazen de anamnez ve muayene ile ulafl lan veriler do rudan etyolojik nedene iflaret edebilecektir; ancak ço u zaman anemiyi aç klayabilmek için laboratuar incelemelerine gerek olmaktad r. Bu ba lamda laboratuar yaklafl m için bir algoritm örne i fiekil 1 de sunulmufltur. Bu tür algoritmler anemiye neden olan n tek bir hastal k olmas temelinde düzenlenmektedir. Oysa, pratikte de s kl kla oldu u gibi, anemiye neden olabilecek birden çok etyolojik neden ayn hastada birlikte bulunabilmektedir ya da bir hastal k çat s alt nda birden çok anemi mekanizmas geçerli olabilmektedir. Bu nedenle, algoritmin aç klay c olmad durumlarda algoritmi hastaya uydurmak yerine karma olas l klar düflünülmelidir (Tablo 5). Yine, algoritmler, etyolojik olas l klar n tipik durumlar gözönüne al narak düzenlenmektedir; oysa, ço u etyoloji için tipik olan durumlar n yan s ra atipik görünümler ya da tam olmayan tablolarda olgularla karfl laflmak her zaman söz konusu olabilmektedir. Bu algoritmin ak fl için, anemili hastada ça dafl t p uygulamas çerçevesinde rutin olmas gereken kan say m, retikülosit say m ve çevresel kan yaymas haz r kabul edilmifltir. Ayr ca, bafllang ç olarak plazma hacminde orant s z bir art fl olmad ve akut kanaman n d flland varsay lm flt r. Bu yaklafl mda ilk olarak aneminin izole olup olmad önem kazanmaktad r; efllik eden lökosit ve/veya trombosit de ifliklikleri durumun aç klanmas 112

7 Anemili Hastada Ay r c Tan Rehberi Tablo 6. Retikülosit parametreleri Retikülosit say m n n sonucu oran olarak (%) verilir. Bu oran, mutlak say ya çevrilerek (retikülosit oran x eritrosit olarak) belirtilebilir. Normal eritroid de erlere karfl l k gelen oran % ve say /mm 3 aras ndad r. Eritroid dizinin duruma uygun üretim yap p yapmad n anlayabilmek için düzeltme gereklidir. ki türlü düzeltme sözkonusudur; birincisi, üretilen retikülositlerin aneminin derinli i ile orant l olarak normale göre daha az olgun eritrosit kitlesi içinde dilüe olmas ndan kaynaklanan düzeltmedir, düzeltilmifl retikülosit oran /say s n oluflturmaktad r. kincisi ise anemiyi düzeltmek için salg lanan eritropoetinin artan düzeylerine paralel olarak yeni üretilmifl retikülositlerin normale göre daha erken çevresel kana sal verilmesinden kaynaklanmaktad r ve retikülosit üretim endeksi kavram na yol açmaktad r. Düzeltilmifl retikülosit de erlerinin hesaplanmas Düzeltilmifl retikülosit oran = Bulunan retikülosit oran (%) x (N: %2.0) * Kad nlarda 14 g/dl, erkeklerde 15.5 g/dl (Hb) Kad nlarda %42, erkeklerde %47 (Hct) Hastan n Hb/Hct de eri Normal*Hb/Hct de eri Retikülosit üretim endeksinin hesaplanmas Düzeltilmifl retükülosit de eri Retikülosit üretim oran = Olgunlaflma zaman düzeltme faktörü** (N: 1.0) **Aneminin derinli ine göre aras nda olmakta olup normal eritroid de erler için 1.0 kullan l r. için kemik ili i de erlendirmesini erkenden gündeme getirmelidir. Ancak, baz durumlarda yaln z anemi yerine lökosit ve trombosit de iflikliklerinin de görülebilece i unutulmamal d r: örne in, megaloblastik anemide pansitopeni, akut kanamada lökositoz, kronik kanamada trombositoz olabilmesi gibi. kincil önemli nokta, retikülositoz bulunup bulunmamas d r (Tablo 6). Buna göre hastalar (etyolojik olas l klar) iki ana gruba ayr lmaktad r: retikülositlerin artmam fl oldu u olgunlaflma bozukluklar - hipoproliferatif durumlar bir grubu olufltururken, düzeltilmifl retikülosit say m n n/retikülosit üretim endeksinin yüksek oldu u di er grup, birkaç özel durum d fl nda, hemolitik bozukluklar kapsamaktad r. Her iki grup için vazgeçilmez olan çevresel kan yaymas n n morfolojik de erlendirilmesidir. Bu aflamada yap lacak de erlen- 113

8 Zafer Bafllar Tablo 7. Kemik ili i de erlendirmesinin gerekli/yararl oldu u durumlar Aplazi/Hipoplazi (aplastik anemi) Displazi (MDS, sideroblastik anemi) nfiltrasyon (hematolojik malignite) Metastaz (nonhematolojik malignite) Birikim (depo hastal klar ) Granülom (granülomatöz hastal klar) Ay r c /do rulay c tan (demir eksikli inin di er anemilerden kesin ayr m için) dirme ile pek çok hastada aneminin nedenine yaklafl lm fl olacak; nedenin belirsiz kald durumlar için ise hem baz olas l klar d fllanm fl/uzaklaflt r lm fl olacak, hem de yap lmas gerekecek incelemeler s n rlanm fl olacakt r. Morfolojik de erlendirilmeye paralel olarak ilk grubun ortalama eritrosit hacmi (mean corpuscular volume = MCV, normal olarak femtolitre) temelinde ayr flt r lmas uygun olmaktad r. MCV nin düflük oldu u olgularda demir göstergeleri (serum demir, demir ba lama kapasitesi ve ferritin düzeyleri) ve sonras nda hemoglobin elektroforezi, MCV nin yüksek bulundu u hastalarda B12 vitamini ve folat düzeyleri uygun tetkikler olmakta, MCV normal s n rlarda ise yukar da s ralananlara ek olarak kan biyokimyas (renal ve hepatik paneller, lipidler) ve hormonal profil (tiroid, hipofiz, sürrenal, paratiroid) gerekli olmaktad r. Bu tetkiklerden sonra hala ayd nlat lmam fl durumlarda kemik ili i de erlendirilmesi (aspirasyon ± biyopsi) zorunlu olmaktad r (Tablo 7). Retikülositoz saptanan hastalarda hematinik (demir, folik asit, B12 vitamini, multivitamin) kullan m ve yak n geçmiflte kanama/hemoliz olas l klar n n d fllanmas ve devam eden hemolizin gösterilmesi için serum haptoglobin ve bilirubin düzeyleri yol gösterici olmaktad r. Çevresel yayman n de erlendirilmesi ipucu sa lam yorsa, antiglobülin (Coombs) testlerine bak lmas uygun bir seçim olabilir. Direkt Coombs testi pozitif olanlarda (otoimmün hemolitik durumlar) altta yatan hastal k aranmas önem kazan rken, testin negatif ç kt - durumlarda baflta kal tsal etyolojiler düflünülmek üzere, ileri tetkikler istenmelidir. Buraya kadar söz edilenler fl nda aneminin etyolojik karfl l ço unlukla belirlenebilmektedir. Ço u durumda transfüzyon noktas na gelmeden de- erlendirme yapacak zaman olmakta ve gereksiz transfüzyonlardan kaç n labilmektedir. Transfüzyon endikasyonu konulurken olabildi ince kat olunma- 114

9 Anemili Hastada Ay r c Tan Rehberi l ve transfüzyon yerine baflka tedavi ile düzelebilecek hastalar kan transfüzyonunun bazen ölümcül de olabilen risklerinden uzak tutulmal d r. yi hekimli in bir baflka gere i de transfüzyon yap lacak hastalarda transfüzyondan etkilenece i için bu uygulama öncesinde çevresel kandan yayma yap lmas ve antikoagülanl ve düz kan örneklerinin ayr l p daha sonra de erlendirilmek üzere uygun koflullarda saklanmas olmal d r. EKLER MCV (Mean Corpuscular Volume = Ortalama Eritrosit Hacmi) Hastan n eritrosit popülasyonunun çaplar n n ortalamas n belirlemektedir. Dolay s yla ters yöndeki durumlar n kombinasyonunda (bkz. Tablo 5) tekil durumlar n tipik profili görülmeyebilecektir. Ayr ca, ço u durum için tipik profil yan nda, erken evrelerde ay r c olmayan bir profil sözkonusu olabilmektedir, örne in demir eksikli inde hematokrit %30 un alt na inmeden MCV 80 fl nin alt na inmeyebilmektedir. En anlaml s, e er bilinebiliyorsa hastan n bazal de eri ve bu de erdeki de iflikliktir. Retikülosit Hemoliz için en de erli göstergelerden biri olan retikülosit art fl, hematinik eksi i olmayan birinde akut hemorajiye karfl normal bir yan t olarak; hematinik eksi i olan birinde eksi in bilerek ya da bilmeyerek yerine konmas n izleyen erken dönemde; oluflmufl, ancak durmufl olan hemolizin do urdu u anemiyi düzeltme döneminde ve kemik ili i bask lanmas ndan ç k fl döneminde de saptanabilir. Ayr ca, hemolitik sürecin varl na karfl n retikülositoz baz durumlarda olmayabilmektedir; akut hemolizi izleyen ilk birkaç günde, aplastik krizlerde ve kemik ili inin eritroid aktivitesini artt ramad patolojilerinde oldu u gibi. Haptoglobin-Ferritin Her ikisi de çok ifle yarayan bu parametreler ayn zamanda akut faz yan - t n n da bir parças d rlar. Bu nedenle de her iki proteinin düzeylerini artt ran akut faz yan t n uyaran bir durum ile birlikte demir eksikli i oldu unda ferritin, hemolitik bozukluk oldu unda da haptoglobin düflük bulunmayabilmektedir. Ayr ca karaci erin sentez fonksiyonlar n n bozuk oldu u durumlarda ya da kal tsal olarak özgül bir defekt nedeni ile haptoglobin düzeyi hemoliz olmaks z n düflük bulunabilmektedir. Bilirubin Hemolitik bozukluklarda tan y destekleyen bir bulgu olan indirekt a rl kl hiperbilirubinemi özgül de ildir; ilaçlarla/hepatik mekanizmalarla ilgili olarak ya da hematomun/hemorajinin rezorpsiyonu sonucunda artabilece i 115

10 Zafer Bafllar gibi kolestaz ya da bozulmufl karaci er fonksiyonu durumlar nda yan s ra direkt hiperbilirubin de artm fl bulunmaktad r. Ayr ca, hemoliz düflük tempolu ve karaci er de sa lam ise bilirubin düzeyi normal olabilmektedir. Serum Demir Düzeyi Serum demir düzeyinin düflüklü ü ad n n ça r flt rd demir eksikli i için özgül de ildir; kronik hastal klar anemisinde de düflük olabildi i gibi nefrotik sendromda ve B12 eksikli i tedavisinin erken günlerinde de azalabilmektedir. Hemoglobin Elektroforezi Hemoglobinopatiler için çok de erli olan bu yöntem baz durumlarda yol gösterici olamad gibi yan lt c da olabilir. E er tek bafl na oldu unda tipik olarak tan nabilecek olan beta talassemi yan nda demir eksikli i de varsa, bu durumda genel olarak hemoglobin yap m n n azalmas ndan dolay talassemi tan s konamad gibi yok varsay l r. Oysa demir eksikli i düzeltildikten sonra tetkik edilirse talassemi profili görülebilecektir. KAYNAKLAR 1. Robinson SH, Reich PR (editörler). Hematology-Pathophysiologic Basis for Clinical Practice. Boston, Little, Brown and Co., Firkin F, Chesterman C, Pennington D, Rush B. de Gruchy s Clinical Haematology in Medical Practice. London, Blackwell Science Publications, Roodman GD. Anemia. Stein JH (editör). Internal Medicine. Boston, Little, Brown and Co., 1990; Lindenbaum J. An approach to the anemias. Bennett JC, Plum F (editörler). Cecil Textbook of Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1996; Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ (editörler). Williams Hematology. New York: Mc Graw Hill, Lee GR, Bithell TC, Foerster J, Athens JW, Lukens JN (editörler). Wintrobe s Clinical Hematology. Philadelphia, Lea&Febiger, Chapman RG. Anemi. Friedman HH (editör). Semptoma Yönelik Tan Elkitab (Çev. Tevfik P nar), Ankara, Türdav, 1988; McKenzie SB. Textbook of Hematology. Baltimore, Williams&Wilkins, Stiene-Martin EA, Lotspeich-Steininger CA, Koepke JA (editörler). Clinical Hematology-Principles, Procedures, Correlations. Philadelphia, Lippincott Co.,