pecya Adli Psikiyatri ve Kurun ıdışı izleme*

Transkript

1 Adli Psikiyatri ve Kurun ıdışı izleme* Solmaz TÜRKCAN, Doğan YE ŞİLBURSA, Ömer SAATÇ İOĞLU, Latif ALPKAN, Niyazi UYGUR ÖZET Psikotik hastaların kurumların dışında kalarak tedavilerini sürdürememeleri, adli psikiyatri uygulamalarında önemli bir sorun oluşturmaktadır. Bu sorun genel sağlık sistemindeki yetersizlikler, ak ıl sağlığı yasasın ın olmay ışı, sosyal güvence sistemlerinin yetersizli ği ve adli sistem ile sağlık sisteminin e şgüdümlü çal ışamaması gibi birçok unsurun biraraya gelmesinden kaynaklanmaktadır. Çalışma grubu, 1995 y ılı içinde adli psikiyatri biriminde yat ırılarak değerlendirilen ve tekrarlayan suç öyküsü olan 29 erkek olgudan oluşmaktad ır. Bu olgular suçlarının niteliği, suç öncesi yatırdarak tedavi, tedaviye uyum, sosyal destek, vesayet, ayaktan kontrol muayenelerine uyum gibi de ğişkenler aç ıs ından incelenmiştir. Sonuçta, olguların hastane çıkışı sonrası sosyal ve tıbbi desteği hemen ya da zaman içinde kademeli olarak kaybettikleri ve hastaların sosyal yaşantıya uyumlar ın ı yitirdikleri, kontrol muayenelerine uyumsuzlu ğun da adli sistem tarafından yeterince izlenemedi ği, böylece tekrarlayan suçların ortaya çıkt ığı belirlenmiştir. Anahtar kelimeler: Psikotik hasta, tekrarlayan suç, kurumsuzlaştırma Düşünen Adam; 1997, 10 (2): SUMMARY The deinstitutionalization of patients constitutes a major problem in forensic psychiatric practice. This problem due to a number of factor such as problem in general health care systems, lack of a particular mental health policy, inadequacy of social security systems, and insulliciency of collaboration between the judicial and health systems. The study population consisted of recurrent criminal cases who have been admitted to a forensic psychiatric clinic during The cases were evaluated with respect to the type of crime, psychiatric disorder before and afer the ollence, hospitalization, treatment compliance, social,support, the frequency and adequency of follow-up (probation) examinations. We conclude that, the absence of social and medical supports tha will provide adjustment to the social life for the individuals after their discharge or inability to maintain such support, the lack of follow-up standards after deinstitutionalization, inelliciency of the judicial systems in controlling probation and the inadequacy of protection and treatment of the offender after previous offences; lead to recurrent crimes. Key words: Psychotic patient, recidivism, deinstitutionalization GİRİŞ Son y ıllarda adli sistemle ba ğlant ısı olan hastalar ın say ıs ındaki artış psikiyatri çal ışanlarının dikkatini çekmektedir. Bu art ışın nedenleri, hastalar ın ya- tınlmasma yönelik kriterlerin giderek daralt ılması, yatınlan hastalar için hastanede kal ış süresinin kısalığı ve uzun süredir yatarak tedavi edilen hastaların ç ıkarılmas ı olarak belirtilmektedir (1 '2'3 '4). X. Dünya Psikiyatri Kongresi'nde poster bildiri olarak sunulmu ştur. Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi Adli Psikiyatri Birimi 39

2 Adli Psikiyatri ve Kurumdt şt izleme Türkcan, Yeşilbursa, Saatçioğlu, Alpkan, Uygur Süregen akıl hastalığı olanların suç davranışı göstermelerine yönelik çal ışmalar uzun y ıllardır sürdürülmekte ve bu olgular ın akıl sağlığı sisteminden adli sisteme doğru kayd ıklan vurgulanmaktad ır (4 '5). 1970'lerden bu yana sürdürülen çal ışmaların sonuçları, akıl hastalığı olan olguların genel populasyondan daha s ık tutuklandıklann ı göstermektedir (6 ' 7 ' 8). Yayınlarda psikiyatrik hastal ıklarda tehlikelilik ve tehlikeli davran ışlarla ilgili çok say ıda veri ortaya konmakla beraber, suç i şlemiş hastalarda, izleme sürecinde suç davran ışım tekrar ı ile ilgili çalışmaların görece daha az oldu ğu bilinmektedir. Yarg ılama sürecindeki bireylerin tehlikelili ğinin belirlenmesi, özellikle ak ıl hastal ığının sözkonusu olduğu durumlarda, t ıp ve hukuk çalışanları aras ında sonuçlanmayan bir çat ışmanın başlamasına yol açmıştır. Zeka gerili ği, şizofreni, organik beyin sendromu tanısı olan hastaların daha sald ırgan oldukları, ancak paranoid şizofreni veya depresyon tamil olgularda sald ırganl ığın daha az oldu ğu öne sürülmüştür (9). Hastaneye istemsiz olarak yat ınlmış olan veya adli izleme sürecinin bir parças ı olarak hastaneden ç ı- karılmış olguların ağır suçlar i şleyebildikleri bildirilmektedir (M. Bu tip olgular ın toplum yaşantısına dönmelerini izleyen süreçte, üst düzeyde bir yap ılanmanın gerçekle ştirilmesi, adli ve psikiyatrik izleme üzerindeki sorumlulukla durulmas ı ve bu çal ışmalara yeterli maddi kaynak sa ğlanmas ı gerekmektedir. Kontrollü klinik çal ışmalar, geleneksel olarak 'ak ıl hastanelerinde yatmlarak sürdürülen tedaviler yerine, uzun süreli ayaktan izleme yöntemlerinin de ayn ı ölçüde, hatta daha iyi sonuçlar olduğunu göstermektedir (11). Bunun yan ısıra, iyi bir adli psikiyatrik izleme ile sald ırgan davran ışlar ve tekrarlayan suç davran ışının başarıyla önlenebildiği bildirilmektedir (12). Adli psikiyatrik izlemede uzmanlaşm ış bir klinik, saldırgan psikiyatrik hastalarla üst düzeyde ba şa ç ıkma kapasitesine sahip, sald ırganl ık gösteren hastalar ın nitelikleri, gereksinimleri konusunda özelle şmiş çalışanlardan olu şur. Psikiyatrik, davran ışsal ve psikososyal sorunları olan bu olgulara yakla şım özel bilgi, eğitim ve deneyim gerektirmektedir. Süregen akıl hastalığı olan olgularda, hastal ığın seyri s ıras ında adli sistemle ba ğlantının ortaya ç ıkma nedenleri üzerinde durulmas ı, psikiyatrik tedavi yakla şımının daha kapsaml ı olmas ının ve çe şitli bilgi alanlarını da içermesinin gereklili ği ortaya koymaktad ır. Türkiye'de zorunlu yatış ve tedaviyi düzenleyen bir akıl sağlığı yasas ı yoktur. Adli süreç ise, ak ıl hastalığı veya akıl zayıflığı olduğu dü şünülenlerin ceza ehliyetlerinin belirlenmesine yönelik psikiyatrik değerlendirmeyi öngörmektedir. Bu inceleme sonras ında bir bilirkişi raporu düzenlenmekte ve ceza ehliyeti olmayan olgular mahkeme karar ı ile zorunlu tedavi uygulanmak üzere hastaneye gönderilmektedir. Bu tip olgular ın hastaneden ç ıkarılmas ı ise, psikiyatrik bilirki şi raporu doğrultusunda mahkemenin verdiği ç ıkış kararı ile gerçekle şebilmektedir. Ayn ı mahkeme karar ı hastalara düzenli aral ıklarla zorunlu psikiyatrik kontrollerin uygulanmas ını da gerekli kılmakta, ancak adli psikiyatri uygulamalarında izlemenin yeterli olmad ığı dikkati çekmektedir. Bu tip olgularda tekrarlayan suç davran ışı ile ilgili verilere ilişkin yapılmış çalışmaların olmadığı bilinmektedir. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma, 1995 y ılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Adli Psikiyatri Birimine yatınlarak değerlendirilen ve tedavisi sürdürülen, tekrarlayan suç i şlemiş 29 erkek olguya ait verilerin incelenmesi ile gerçekle ştirilmiştir. Tanıtan, DSM- IV tanı ölçütlerine göre ve en az üç uzman psikiyatrist tarafından yap ılan değerlendirmeler sonucunda, tan ı birliğine vanlmas ıyla konmu ş olguların, son olarak i şlenen suç ve önceki suçlar, hastal ık süresi ve hastaneye yat ış sayısı, ayaktan tedaviye uyumsuzluk, sosyal destek, vesayet, ayaktan kontrol muayenelerinin sıklığı ve bunlara uyulup uyulmadığı gibi değişkenleri, t ıbbi dosya bilgilerinden ve hastalarla sürdürülen yap ılandınlmamış görüşmeler sonucunda geriye dönük olarak belirlenmi ştir. işlenen suçun şiddetinin belirlenmesi amac ıyla Taylor (13) tarafından geli ştirilen ve suç şiddetinin 0-4 aras ıda derecelendirildi ği şimdiki suç için şiddet değerlendirme ölçe ği kullanılmıştır. Çal ışman ın sürdürüldüğü 1995 y ılında adli servislere yat ışı yapılan 40

3 Adli Psikiyatri ve Kurumdi şı izleme Türkcan, Yeşilbursa, Saatçioğlu, Alpkon, Uygur Tablo 1. Tekrarlayan suç i şleyen ve ceza ehliyeti olmad ığına karar verilen 29 olgunun son i şledikleri suçlara göre dağıl ım ı Suç cinsi (yatışa neden olan) Düşük şiddet n=14 Yüksek şiddet n=15 Adam öldürme 7(% 24.2) Cinsel saldırı 1(% 3.4) Tecavüz 1(% 3.4 Yang ın ç ıkarma 6(% 20.7) Yaralama 5(% 17.3) Kamu düzenine yönelik suçlar 4(% 13.8) Etkili eylem 3(% 10.4 H ırs ızl ık 1(% 3.4) Adam öldürrne+kundaldama 1(% 3.4) hasta say ısı 955 olup, bu olgular aras ından değerlendirmeye sadece tekrarlayan suç i şlemiş ve ceza ehliyetinin olmad ığı belirlenen olgular al ınmıştır. SONUÇ Olguların yaş ortalamas ı (ort. 9.55) olup, yaş aral ığı aras ındadır. Hastal ık süresi ortalama (ort. 7.13) y ıldır. Tablo l'de yatışa neden olan suçların % 51.7'sini (Taylor'un suç şiddetini değerlendirme ölçe ğine göre) a ğır şiddet içeren ve % 48.3'ünü dü şük şiddet içeren veya şiddet içermeyen suçların oluşturduğu görülmektedir. Tablo 2'de olguların tanı, hastaneye yat ış sayısı, önceki suç say ılan, sosyal destek, sosyal güvence ve vesayet ile ilgili verilen gösterilmektedir. Olgular ın hiçbirinin ayaktan tedaviye uyum göstermemi ş oldukları ve yine olguların hiçbirinin adli mekanizmayla düzenli aral ıklarla kontrol muayenelerine gönderilmedikleri belirlenmi ştir. SONUÇ Çalışma sonuçları, tekrarlayan suç i şleyen olgularda en s ık rastlanan tan ın ın şizofreni, en s ık tekrarlayan suçların ise adam öldürme ve yaralama oldu ğunu ortaya koymaktad ır. Vurgulanrnas ı gereken bir di ğer nokta, ayaktan tedavi uyumu ve adli izlemenin olguların hiçbirinde gerçekle şmemiş olu şudur. Buna göre hastanede yat ınlarak tedavisi sürdürülmüş ve sosyal Şifa halinde ç ıkarılmış bireylerin toplumda yaşad ıkları süre içinde hastal ıklarının nüksettiği veya alevlendiği, bu nedenle tekrarlayan suç Tablo 2. Olgular ın tan ı, hastaneye yat ış say ılar ı, önceki suç say ılar ı, sosyal destek, sosyal güvence ve vesayet aç ısından değerlendirilmeleri Tan ı Hasta say ısı n (%) Şizofreni 18(% 62.2) Şizoaffektif bozukluk 1(% 3.4) Hezeyanl ı bozukluk 4(% 13.8) İki uçlu mizaç boz. (psikotik özellikli mani) 1(% 3.4) Psikoaktif madde kul. bağlı psikotik bozukluk 4(% 13.8) İki uçlu mizaç bozukluğu (manik hecme) 1(% 3.4) Önceki yatışlar (say ı) 1 kez 2-5 kez 5 kezden fazla 7(% 24.1) 9(% 31.1) 13(% 44.8) Önceki suçlar (say ı) 1-3 kez 27(% 93.1) 4-5 kez 2(% 6.9) Sosyal destek Var (+) 3(% 10.3) Yok (-) 26(% 89.7) Sosyal güvence Var (+) 6(% 20.7) Yok (-) 23(% 79.3) Vesayet Var (+) 16(% 55.2) Yok (-) 13(% 44.8) davranışı gösterebildikleri belirlenmektedir. Bu belirleme, halen yürürlükte olan psikiyatrik ve adli izlemenin yetersizli ğini ve etkisizliğini ortaya koymaktad ır. Hastaneden ç ıkış sonras ında olguların uyumunu sağlamaya yönelik sosyal, t ıbbi ve adli destek sistemleri ve bu sistemler aras ındaki eşgüdüm henüz sağlanamam ıştır. Hastaneden ç ıkış sonras ı izleme standartlar ın ın henüz oluşturulamam ış olmas ı, izlemede adli sistemin yetersiz kal ışı ve tıbbi kurumlarca tedaviye yönelik bir izleme de yap ılamayışı tekrarlayan suçun önde gelen nedenleridir. Akıl hastas ı suçlularda tekrarlayan suç davran ışının ortaya ç ıkmas ını önleme çal ışmalarında, genel ak ıl sağlığı sistemindeki yetersizli ğin ortadan kald ırılmas ı, akıl sağlığı yasas ının çıkarılması, sosyal güvence ve destek sistemlerinin güçlendirilmesi ve adli sistem ile ak ıl sağlığı sistemlerinin olgulann tümüne yönelik eşgüdümlü çalışmanın sağlanmas ı mutlak bir gereklilik olarak karşımıza ç ıkmaktadir. 41

4 Adli Psikiyatri ve Kurumd ışt izleme Türkcan, Y e şilbursa, Saatçioğlu, Alpkan, Uygur Tablo 3. Yatışa neden olan suç, önceki suçlar, tan ı ve sürdürülen tedavinin süresi No Yat ışa neden olan suç/y ı l Xatış s ıras ındaki yaş/tedavi süresi Tan ı Önceki suç/y ı l 1 Tecavüz / İki uçlu mizaç bozuklu ğu (manik hecme) Gaspa te şebbüs / ay 2 Yaralama / Şizofreni Yaralama / ay Yaralama / Etkili eylem / Şizofreni Etkili eylem / ay 4 Yaralama / Psikoaktif madde kullan ımına bağl ı Psikoaktif madde bulundurma / ay psikotik bozukluk Irza tasaddi / 1980 Etkili eylem / Cinayet / Şizofreni Yang ın çıkarma / ay 6 Cinayet / Hezeyanl ı bozukluk Kamu düzenin yönelik suç / y ıl 7 Kamu düzenine 51 1 y ı l 8 Yang ın ç ıkarma/ ay Hezeyanl ı bozukluk Etkili eylem / 1991 Psikoaktif madde kullanımına bağl ı psikotik bozukluk Yaralama / 1994 Yaralama / Şizofreni Yaralama / yıl Tecavüze yeltenme / Etkili eylem / Şizoaffektif bozukluk Etkili eylem / ay 11 Gasp / Şizofreni Hırs ızl ık / y ıl 2 ay H ırs ızl ık / 1980 H ırs ızl ık / Yang ın ç ıkarma/ Şizofreni Cinayet / yıl 9 ay Irza tasaddi / Cinayet / Hezeyanl ı bozukluk Cinayet / yıl 6 ay Cinayet / Yang ın ç ıkarma/ Şizofreni Yaralama / ay 15 Irza tasaddi / Şizofreni Kamu düzenine yönelik suç / yıltay 16 Cinayet / Şizofreni Etkili eylem / y ıl 1 ay 17 Yaralama / İki uçlu mizaç bozuklu ğu Yaralama / yı l (psikotik özellikli mani) 18 Yang ın ç ıkarma/ Şizofreni Yang ın çıkarma / ay 19 Etkili eylem / Hezeyanl ı bozukluk Etkili eylem / yıl 2 ay Cinayet / 1985 Yaralama / 1985 Yaralama / 1976 Çocuk kaç ırma / Yaralama / yıl 7 ay Şizofreni Yaralama / Cinayet / Şizofreni Etkili eylem / yıl 11 ay Silahl ı gasp / 1987 Etkili eylem /

5 Adli Psikiyatri ve Kurumdışı izleme Türkcan, Y esilbursa, Saatçioğlu, Alpkan, Uygur 22 Kamu düzenine ay Şizofreni Yang ın ç ıkarma / Cinayet+kundaldama 23 Şizofreni Cinayet / yıl 11 ay 24 Kamu düzenine 40 Psikoaktif madde kullan ım ına bağl ı Kamu düzenine yönelik suç / ay psikotik bozukluk Etkili eylem / 1986 Kamu düzenine yönelik suç / 1984 Kamu düzenine yönelik suç / Cinayet / Şizofreni Cinayet / y ıl6 ay 26 Kamu düzenine 42 1 y ıl 2 ay Şizofreni Yangın ç ıkarma / Yang ın ç ıkarma/ Şizofreni Kamu düzenine 4 ay Yangın ç ıkarma / Yangın ç ıkarma/ Psikoaktif madde kullan ımına bağl ı Yaralama / ay psikotik bozukluk Yaralama / Cinayet / Şizofreni Yaralama / yıl Cinayet / 1985 KAYNAKLAR 1. Abramson MF: The criminalization of mentally disordered behaviour: Possible side effect of a new mental health law. Hosp Com Psychiatry 23:101-5, Teplin LA: The criminalization of mentally III: Speculation in search of data. Psychological Bull 94:54-67, Teplin LA: Criminalizing mental disorder: The comparasive arrest rate of the mentally III. Am Psychologist 39: , Steadman HJ, Cocozza J, Melick M: Explaining the increased crime rate of mental patients: The changing clientele of state hospitals. Am J Psychiatry 135:816-20, Grunberg F, Klinger BI, Grumet BR: Homicide and the deinstitutionalization of the mentally III. Am J Psychiatry 134:685-87, Bonovitz JC, Bonovitz JS: Diversion of the mentally III into the criminal justice system: The police intervention pespective. Am J Psychiatry 138:973-76, Bassuk EL, Gerson S: The deinstitutionalization of mental health services. Sci Am 238:46-53, Teplin CA: The criminality of the mentally III: A dangerous misconception. Am J Psychiatry 142:593-99, Fottrell E: A study of violent behavior among patients in a psychiatric hospital. Br J Psychiatry 136:216-21, Phillips MS, Dickie B: Patients who reoffend while on warrants of the lieutenant-govemor. Can J Psychiatry 36:176-81, Mechanic D: Strategies for integrating public mental health services. Hosp Com Psychiatry 42: , Müller-Isberner JR: Forensic psychiatric aftercare following hospital order treatment. Int J Law Psychiatry 81-6, Taylor PJ: Motives for offending among violent and psychotic men. Br J Psychiatry 147:491-98,