İNCE BARSAK OBSTRÜKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN ROLÜ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. M. Kemal DEMİR İNCE BARSAK OBSTRÜKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN ROLÜ (Uzmanlık Tezi) Dr. İsmail ŞERİFOĞLU EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm tez danışmanı hocam Prof. Dr. M. Kemal DEMİR e ve anabilim dalımız öğretim görevlileri Doç. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR e, Doç. Dr. Ercüment ÜNLÜ ye, Doç. Dr. Nermin TUNÇBİLEK e, Yrd. Doç. Dr. Osman TEMİZÖZ e, Yrd. Doç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ a, Yrd. Doç. Dr. Banu ALICIOĞLU na, tüm çalışma arkadaşlarıma ve desteğinden dolayı eşime teşekkür ederim.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER... 2 EMBRİYOLOJİ-HİSTOLOJİ ANATOMİ... 4 TERMİNOLOJİ... 6 İNCE BARSAK OBSTRÜKSİYONLARI 7 İNCE BARSAK OBSTRÜKSİYONLARININ SINIFLAMASI 7 KAPALI ANS OBSTRÜKSİYONU STRANGÜLASYON GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER

4 SİMGE VE KISALTMALAR BT MPR : Bilgisayarlı tomografi : Multi planar rekonstrüksiyon 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Barsak içeriğinin distale taşınamayışı yüzyıllar boyunca ileus sözcüğü ile tanımlanmış olup hem fonksiyonel hem de mekanik barsak obstrüksiyonları bu terimle ifade edilmiştir. İnce barsak obstrüksiyonları, acil cerrahi gerektiren önemli ve ciddi bir patolojidir. İnce barsak obstrüksiyonu tanısında ilk kullanılan görüntüleme yöntemi ayakta direkt batın grafisi olup tanı koymadaki sensitivitesi %65, spesifitesi %57 dir (1). Ayakta direkt batın grafi bulguları yetersiz olan hastalarda BT kullanılması gereken ikinci tetkiktir. BT ile ince barsak obstrüksiyonunun lokalizasyonunu, altta yatan sebebi ve barsak dışı patolojiler yanında oluşmuş komplikasyonlar gösterebilir. (2). Biz bu çalışmada ayakta direk batın grafisi ve klinik bulguları ile ince barsak obstrüksiyonu ön tanısı konan ve tomografi ünitesine gönderilen hastaları seçtik. Bu hastaların tanısında BT nin rolünü prospektif olarak araştırdık. 1

6 GENEL BİLGİLER EMBRİYOLOJİ HİSTOLOJİ Embriyoloji Primitif barsak intrauterin hayatın 3. haftasında embriyoda, ön barsak (foregut), orta barsak (midgut), ve arka barsak (hindgut) olarak farklılaşır. Mide, embriyonel 4. haftada foregut distal bölümünde fuziform bir genişleme şeklinde belirir. Midgut, duodenum distal bölümünü, ince barsaklar ve kolonun sağ yarısını meydana getirir. Midgut ventralde geniş olarak yolk sak'a açılır. 3. ve 4. haftada embriyo hızla gelişir. 5. haftada yolk sak ile arasındaki bağlantı dar bir duktus aracılığı ile (yolk sak ve duktus omfalomezenterikus) olur. Midgut un ventralinde, yolk sak'ın hemen posteriorundaki şişlik çekumun yerini belirleyerek ince ve kalın barsak arasındaki sınır ortaya çıkar. Başlangıçta midgut kısa mezenter ile posterior abdominal duvara tutunmuştur. Midgut un gelişimi ile mezenter de uzar. Fötal abdominal kavite hızla büyüyen barsaklara küçük gelmeye başlar. Karın içindeki basınç artar. Gelişimin 6. haftasında midgut, ortada duktus omfalomezenterikus olmak üzere mezenteri ile birlikte umbilikal kord içine doğru herniye olur. Midgut un kranial ve kaudal bacakları mezenterin 2 bandı ile posterior abdominal duvara fiksedir. Bu bandlar foregut ve hindgut un ekstraembriyonik söloma herniye olmasını engellemektedir. Umbilikal halkanın kranial (prearteryel) bacağından jejunum ve ileumun küçük bir bölümü, kaudal (postarteryel) bacağından ise ileumun terminal bölümü, çekum, apendiks, asendan kolon ve transvers kolonun 2/3 ü oluşur. 2

7 İntestinal rotasyon, midgut un prearteryel ve postarteryel segmentlerinde saat istikametinin aksi yönüne olur. Midgut başlangıçta 90 derecelik rotasyon yaptığından distal ileum ve proksimal kolon fetusun sol tarafında, jejenum ve proksimal ileum sağ tarafındadır. Daha sonra karın boşluğu süratle genişler, içindeki basıç düşer ve intestinal anslar abdominal kavite içine döner. Jejunal anslar a. mezenterika superior un arkasında abdominal kavitenin sol posterioruna yerleşir. Sol anteriorda ise ileum ve asendan kolon bulunur. Fizyolojik umbilikal herni fötal hayatın 11. haftasında tamamıyla küçülür. Kolonun rotasyonu çekumun abdominal kavite içinde sağ üst kadrana uzanmasına kadar devam eder. İleoçekal bölge saat istikametinin aksi yönünde 180 derecelik dönüş yapar ve a.mezenterika superior etrafında 270 derecelik rotasyonunu tamamlanmış olur. Böylece çekum ve distal ileum sağ üst abdominal kaviteye gelir. Sonradan intestinal anslar geliştikçe ve kolon uzadıkça çekum ve terminal ileum sağ alt kadrana iner. İntrauterin rotasyonunu tamamlamış jejunum sol üst kadranda, ileum ise karın orta bölümünde ve sağda yerleşmiştir. Buna karşılık duodenojejunal ve çekokolik segmentlerin rotasyonu herhangi bir aşamada durursa komplet veya inkomplet rotasyon anomalileri ortaya çıkar. Primitif barsak kanalından transvers kolonun üçte bir kısmı, inen kolon 1/3 kısmı ve sigmoid kolon gelişir. Rektum ile anüsün iç kısmı ise kloakanın dorsal parçasından gelişir (3). Histoloji İnce barsaklar dıştan içe doğru dört tabakadan oluşur: - Tunika seroza - Tunika muskularis - Tunika submukoza - Tunika mukoza Tunika Seroza: Peritondan yapılmıştır. Duodenumun retroperitoneal bölümü haricinde ince barsakları periton yaprakları çevreler. Mezenter, jejunum ve ileum anslarının karın arka duvarına asan periton plikasıdır. Solda L2 vertebra seviyesinden başlayıp çekumun iç yanına kadar uzanır. Bu seroza yaprakları arasında ince barsakların damar ve sinirleri, lenf damarları, ganglionları ve değişik miktarda yağ bulunur. Subseroza ise gevşek bağ dokusundan oluşmuştur. 3

8 Tunika muskularis: Bu tabaka düz kas liflerinden yapılmıştır. Dışta longitudinal, içte sirküler kaslar bulunur. Longitudinal liflerin kasılması ile ince barsaklar kısalır ve genişler. Sirküler liflerin kasılması ile uzar ve daralır. Tunika Submukoza: Gevşek bağ dokusundan yapılmış bu tabakada damar ve sinir pleksusları, ganglion hücreleri bulunur. Muskuler tabakanın mukoza üzerinde kolayca hareketine imkân verir. Tunika Mukoza: Üç tabakadan oluşur. En içteki epitelyal tabaka, tek sıralı silindirik epitel hücrelerinden oluşur. Absorpsiyonu sağlayan bu hücrelerin arasında mukus salgılayan Goblet hücreleri de vardır. Mukozanın ikinci tabakasını gevşek bağ dokusundan oluşmuş lamina propriya yapar. Bu tabaka içerisinde kan damarları, lenfatik kapillerler, sinir lifleri, Lieberkühn bezleri, lenf folikülleri bulunur. Lenf folikülleri barsak eksenine paralel olarak ve barsak cidarına mezenterin yapışmadığı serbest kenarında yer alır. Kümeler yaptıklarında Peyer plakları adını alır. Mukozanın en dışında düz kas liflerinden yapılmış muskuler tabaka bulunur. İçte sirküler, dışta longitudinal kaslardan meydana gelir. İnce barsakların mukozası düz yüzeyli değildir. Barsakların emilim yüzeyini arttırmak için mukozanın iç yüzünde barsak eksenine göre dikey durumda olan ve plika sirkülaris adını alan mukozal kıvrımlar vardır. Uzunlukları ve sayıları jejunumda daha fazladır. Bu mukozal kıvrımların yüzeyinde 0,5 l mm boyunda barsak lümeni içine parmak şeklinde çıkıntılar yapan villus adı verilen oluşumlar vardır. Bunlar lamina propria ve epitel tabakasının lümen içine uzanmaları ile oluşur. Muskularis mukoza tabakasının sirküler lifleri de villuslar içine girerler. Villuslar tek katlı silindirik epitel hücreleri ile örtülmüşlerdir. Bunlar ince barsağın iç yüzüne kadife manzarası verirler. Villusların ortasında santral lenfatik kapiller (lakteal) bulunur ve submukozadaki lenfatik damarlara açılır. Ayrıca ince barsağın iç yüzeyini döşeyen silindirik epitelden lümene doğru uzanan ipliksi çıkıntılar (mikrovilluslar) vardır (4). ANATOMİ Sindirim kanalının mide ve kolonlar arasında kalan kısmını oluşturan ince barsaklar proksimalde pilor, distalde ileoçekal valvül ile sınırlıdır. Pilor, ince barsak içeriğinin mideye geçmesini kısmen engeller. İleoçekal valvül ise kalın barsak içeriğinin ince barsağa geçmesini tamamen engelleyen bir kapaktır. 4

9 İnce barsağın uzunluğu değişkendir. Otopside yaklaşık 6-8 m olduğu halde canlıda kas tonusu sebebiyle 4-5 m kadardır. Çapı proksimalden distale doğru gittikçe azalır. Mideye yakın yerinde 3-4 cm iken, kalın barsak yakınında 2-2,5 cm'dir. İnce barsaklar duodenum, jejunum ve ileum olmak üzere anatomik olarak üç bölümdür (5). Duodenum İnce barsağın mideden sonraki ilk parçasıdır. Pilordan başlar, açıklığı sola bakan bir yay çizdikten sonra solda 1 2. lomber vertebra seviyesinde fleksura duodenojejunaliste sonlanır. İnce barsakların en geniş, en kısa ve aynı zamanda en stabil bölümüdür. Duodenumun dört parçası vardır. Üst kısım (bulbus), desendan kısım, horizontal kısım, asendan kısım. Duodenumun mezenteri yoktur. Sadece birinci parçasının ön ve arka yüzü peritonla örtülü olup mobildir. Bulbus duodeninin üst kenarında sırt sırta vererek karaciğere uzanan, ligamentum hepatoduodenale'yi yapan periton yapraklan omentum minusun en sağ bölümünü meydana getirirler. Bu periton yaprakları bulbus duodeninin ön ve arka yüzlerini örttükten sonra alt kenarında sırt sırta vererek omentum majusun en sağ bölümünü oluşturmak üzere aşağıya doğru devam ederler. Periton, bulbus hariç duodenumun diğer kısımlarını, yalnız ön yüzlerini örterek karın arka duvarına yapıştırır. Bu yüzden duodenumun bu parçaları hareket edemez. Sadece karın arka duvarı ile kendisinin arka yüzü arasında bulunan gevşek bağ dokusu çok az olarak yerinde oynatılabilmesine izin verir (5). Jejunum ve İleum Fleksura duodenojejunalisten ileoçekal valvüle kadar uzanan ince barsağın 2/5 proksimal bölümünü jejunum, 3/5 distal bölümünü ileum oluşturur. Jejunum karın ön boşluğunun sol üst yarısında, ileum ise sağ alt yarısında yer alır. İleumun distal bölümü pelvis içindedir. Terminal ileum ise sağa, yukarı doğru giderek çekumda sonlanır. Jejunumla ileum arasında belli bir sınır olmamakla beraber görünüş ve yapı bakımından bazı farklar vardır (6): - Jejunumun çapı ve duvar kalınlığı daha fazladır. - Jejunumda plika sirkülarisler ileuma göre daha yüksek ve daha sıktır, ileumda ise distale gittikçe seyrekleşir ve çekum yakınında hiç bulunmaz. - Jejunumun mezenterinde bulunan arter kavislerinden çıkan ve barsak duvarına giden a.rekti dalları daha uzun ve sayıları daha fazladır. İleumda ise a.rektiler gittikçe kısalır. - Jejunuma ait mezenterin iki yaprağı arasında bulunan yağ dokusu incedir, ileumda ise bu yağ dokusu daha fazladır. 5

10 - Özellikle terminal ileum bölgesi Peyer plaklarının en fazla olduğu kısımdır (6). Jejunum ve ileumun her tarafı periton ile örtülmüştür. Bu periton yaprakları barsağın arka kenarında sırt sırta gelerek mezenter adı verilen periton plikasını oluştururlar ve jejunumla ileumu karın boşluğu arka duvarına asarlar. Bu nedenle jejunum ve ileum karın boşluğu içinde çok mobildir. Karın boşluğunun santral ve kaudal bölümünü dolduran ince barsaklar önde karın duvarından omentum majus ile ayrılırlar. Yukarıda transvers kolon ve mezosu ile yanlarda çıkan ve inen kolon ile komşuluktadır. İnce barsaklar aşağıda orta çizgi üzerinde pelvise kadar inerler. Erkeklerde mesane ve rektum, kadınlarda uterus, mesane ve rektum arasına girerler (5). TERMİNOLOJİ Barsak içeriğinin distale taşınamadığı hastalıkların hepsi yüzyıllar boyunca ileus sözcüğü ile tanımlanmış ve hem fonksiyonel hem de mekanik barsak obstrüksiyonları bu terimle ifade edilmiştir. Ancak 19. yüzyılın ortalarından itibaren barsak obstrüksiyonlarının fızyopatolojik temellere göre sınıflandırılmalarından sonra, ileus sözcüğü sadece paralitik (adinamik) ve fonksiyonel obstrüksiyonları belirtmek için kullanılmaya başlamış; diğerleri ise mekanik obstrüksiyonlar olarak adlandırılmıştır. Cerrah meslektaşlarımızla net iletişimin sağlanabilmesi için Maglinte, barsak obstrüksiyonlarını tarif ederken kullanılan terimlerin önemine işaret etmiştir. Aşağıda sık kullanılan terimleri bulabiliriz (7). Basit obstrüksiyon: Obstrüksiyonun olduğu barsak ansının kan dolaşımı etkilenmemiştir. Strangulasyonlu obstrüksiyon: İskemi ile sonuçlanan barsak obstrüksiyonu Kapalı ans obstrüksiyon: Bir barsak segmentinin iki ucundan birden obstrüksiyona uğraması ve dolayısıyla antegrad veya retrograd dekompresyon olasılığının bulunmamasıdır (8). Parsiyel obstrüksiyon: Bir miktar gaz ve intestinal içeriğin geçmesine olanak tanıyan luminal daralma Komplet obstrüksiyon: Total luminal obstrüksiyon Obturasyon obstrüksiyon: İntraluminal kitleye bağlı obstrüksiyon. Fonksiyonel obstrüksiyon (psödoobstrüksiyon): Luminal oklüzyon veya kompresyon yokluğunda mekanik obstrüksiyon semptomlarının olması (9). 6

11 İNCE BARSAK OBSTRÜKSİYONLARI Barsak tıkanmalarında, barsak içeriğinin distale doğru gidişi bozulmuştur, pasajda bir engellenme veya yavaşlama olabileceği gibi tam olarak durmuş ta olabilir. Bu olay barsak lümenini tıkayan bir nedene bağlı ise mekanik tipte intestinal obstrüksiyon vardır. Nedeni ne olursa olsun, barsak tıkanmaları ileus olarak tanımlanır. Mekanik ince barsak obstrüksiyonlarında ortaya çıkış sırası ve şiddeti obstrüksiyonun türü, seviyesi ve derecesine göre değişen dört ana belirti vardır. Bunlar sırasıyla: Kolik tarzında abdominal ağrı, bulantı ve/veya kusma, kabızlık, abdominal distansiyondur. İnce barsak obstrüksiyonlu hastalarda en sık başvuru semptomu bulantı ve/veya kusmadır. Ancak distal obstrüksiyonlu hastalar abdominal distansiyon ve şiddetli karın ağrısı ile başvurabilirler. Bu hastalarda bulantı ve kusma daha ileri evrelerde görülür. Mekanik barsak tıkanmalarında tıkayıcı olay barsak lümenini tam olarak (komplet) veya tam olmayan (parsiyel) şekilde tıkayabilir ve ona göre isim alır. Tıkanmış olan barsak segmentinin kan dolaşımı da bozulabilir. Bu durum barsak tıkanmasına yol açan olaylara (volvulus, fıtık kesesi içindeki sıkışmalar) sekonder olarak gelişebileceği gibi her ikisine bağlı olabilecek mezenterik damar tıkanmaları sonucunda da gelişebilir. Tıkalı barsak segmentin mezenterik damarları da tıkanırsa buna strangülasyonlu intestinal obstrüksiyon denmektedir. Lokalize karın ağrısı olması, burada artmış duyarlılık ve kas kontraksiyonu dolayısı ile rijidite gelişmesi strangülasyonlu obstrüksiyonun geliştiğini düşündürür. Vasküler tıkanmaların olmadığı obstrüksiyonlara da basit mekanik obstrüksiyon adı verilmektedir. Strangülasyonlu barsak tıkanmalarında hızla tanı konulmalıdır. Çünkü bu tür barsak tıkanmalarında barsak segmentinde iskemi, nekroz ve perforasyon oluşabilir. Hızla hazırlık yapılarak olay ilerlemeden cerrahi girişimle olay düzeltilmeye çalışılır (10). İNCE BARSAK OBSTRÜKSİYONLARININ SINIFLAMASI Gelişmiş ülkelerde, ince barsak obstrüksiyonlarının büyük kısmını elektif cerrahi insidansındaki yüksekliğe bağlı olarak, geçirilmiş cerrahiye bağlı gelişen adhezyonlar oluşturur (11). Oluş mekanizmalarına göre ince barsak tipi obstrüksiyonlar ekstrinsik, intrinsik, intraluminal ve intussepsiyonlar olmak üzere dört gruba ayrılır. 7

12 Tablo 1. İnce barsak obstrüksiyonlarının sınıflaması (12) Ekstrinsik nedenler Adezyonlar Eksternal herniler İnternal herniler Ekstrinsik tümörler Abseler Anevrizma Hematom Endometriozis İntrinsik nedenler Tümörler Adenokarsinom Karsinoid tümör Lenfoma Gastrointestinal stromal tümör İnflamatuvar lezyonlar Crohn hastalığı Tüberküloz Eosinofilik gastroenterit Vasküler lezyonlar Radyasyon enteropatisi İskemi Hematom Travma Antikoagulanlar Trombositopeni İntraluminal nedenler Safra taşları Bezoar İntussepsiyon Adezyon Tümörler 8

13 Ekstrinsik Nedenler 1) Adhezyonlar: İnce barsak obstrüksiyonlarının %65-75 i adezyonlara bağlıdır (13). Adezyonların %80 i operasyon sonrası gelişirken, %15 i peritonit sonrası, %5 i ise konjenital patolojiler, posttravmatik ve nedeni belirlenemeyenler olarak sıralanır (2). Adezyona bağlı obstrüksiyonlar tek veya multipl olabilir. BT de bir neden olmaksızın ince barsaklarda ani segmental dilatasyonların görülmesi ile tanısı konur. Adezif bantlar BT de sıklıkla görülmez (14). BT de dilate ve normal barsak segmentleri arasında net geçiş zonu bulunması tanıda önemlidir. Geçiş zonu eski operasyon skarı komşuluğunda, intraabdominal cerrahi müdahale sahasında veya terminal ileum bölgesinde sık görülen inflamatuvar patoloji komşuluğunda ise adezyona bağlı ince barsak obstrüksiyonu tanısı konur. Diğer bir BT bulgusu ekstraluminal bant bulgusudur. Geçiş zonunda lineer hipodens bant şeklinde görülür. Ekstraluminal bant bulgusunun görülmesi destekleyici hasta öyküsü ve klinik varlığında büyük oranında adeziv bant tanısı koydurur. Ancak ekstraluminal bant bulunması tek başına adezyon tanısı için yeterli değildir. Çünkü başta maligniteler olmak üzere başka pek çok patolojide de görülebilir. BT de obstrüksiyon seviyesinde barsak duvarında ani açılanma adezyon lehine önemli bulgudur (15). 2) Herniler: İnce barsak obstrüksiyonlarının 2. sıklıktaki nedenidir. Herniye bağlı ince barsak obstrüksiyonlarının ve strangülasyon gibi komplikasyonların erken tanısı acil cerrahi dekompresyon yapılabilmesi açısından önemlidir. Hernilerin, orifislerinin anatomik lokalizasyonuna göre sınıflamaları Tablo 2 de verilmiştir. External hernilerde intraabdominal yapılar batın duvar defektlerinden dışarı protrüde olmaktadır. İnternal hernilerde viseral yapıların periton veya mezenterin oluşturduğu abdominal kompartmanlar arası herniyasyonu görülmektedir. Hernilerin klinik tanısı oldukça zordur. Bu nedenle herni tanısında görüntüleme metodları ve özellikle BT önemli rol oynamaktadır (16). 9

14 Tablo 2.Hernilerin sınıflaması (2) Eksternal herniler İnternal herniler İnguinal Femoral Obturator Siyatik Umbilikal Ventral Spigelian Lumbar İnsizyonel Sağ paraduodenal Sol paraduodenal Foramen Winslow dan Periçekal İntersigmoid Transmezenterik Transmezokolik Retroanastomotik a-eksternal herni: Abdominal veya pelvik duvardaki defektten visseral yapıların çıkışı ile oluşur. Geçirilmiş cerrahi veya konjenital nedenlere bağlıdır. Eksternal hernilerin büyük bölümü fizik muayene ile saptanabilir. BT obez hastalarda veya zor lokalizasyondaki eksternal hernileri saptamada kullanılır. BT nin önemli bir avantajı herni ile birlikte oluşabilecek komplikasyonları da gösterebilmesidir. Eksernal herniler içinde en sık inguinal herniler izlenir. Herni kanalı içerisine sıklıkla omental yağlı doku ve ince barsak ansları girer. Buna bağlı ince barsak obstrüksiyonları yaygındır. Femoral herniler, inguinal hernilere oranla daha nadir görülürler. Femoral venin medialinden ve inguinal ligamanın posteriorundan geçerler. Kadınlarda daha sıktır. Derin 10

15 yerleşimli olmaları nedeniyle klinik tanıları oldukça güçtür. İnkarserasyon ve strangulasyon riski inguinal hernilere oranla daha yüksektir (16,17). Bunların dışında obturator, siyatik, umbilikal, ventral, Spigelian ve lomber herniler daha nadir görülür. b-internal herniler: Barsak segmentleri, omentum ve peritonun konjenital nedenler, cerrahi girişim, travma veya inflamasyon sonucu oluşan defektlerden herniyasyonudur. Ayrıca adezif bantlar da internal herniye neden olabilir. Eksternal hernilere oranla daha az görülürler. İnternal hernilerin klinik tanısı ciddi komplikasyon olmadığı sürece çok zordur. Bu nedenle tanı daha çok radyolojik bulgulara dayanır. BT, peritoneal kavitenin normal anatomisini, bazı internal hernilerin klasik lokalizasyonlarını, dilate ince barsak segmentlerinden oluşan anormal lokalizasyonlu internal herni kesesi ile herni içerisine yer değiştirmiş, lümenleri daralmış veya oblitere olmuş vasküler yapıları gösterebilmektedir. İnternal hernilerin spesifik BT bulguları; barsak anslarının bir bölgeye fiksasyonu, anormal lokalizasyonlu ince barsaklar ve sözkonusu barsak anslarında obstrüksiyon olmasıdır. İnternal hernilerden en sık görüleni paraduodenal hernilerdir (%53). Genellikle solda yer alır ve erkeklerde daha sık görülür. Sol paraduodenal herniler ince barsakların pariyetal periton ile inferior mezenter bileşkesindeki defektten paraduodenal fossa (Landzert fossası) yoluyla transvers mezokolon solundan geçerek dessendan mezokolona herniyasyonudur. BT de dilate ince barsak anslarının Treitz ligamanın solunda olacak şekilde pankreas ve mide arasında uzandıkları görülür. Oluşan kese benzeri kitlenin anteromediyal duvarı boyunca inferior mezenterik ven ve sol kolik arterin uzandığı izlenir (16,18,19). 3) Diğer Ekstrinsik Sebepler: Neoplastik, inflamatuvar ve vasküler lezyonlar da değişik oranlarda ince barsak obstrüksiyonuna neden olabilir. Bu lezyonlar direkt lüminal kompresyon veya barsak duvarı ile seroza arasında oluşturduklaru dezmoplastik reaksiyon ile obstrüksiyon meydana getirebilirler. Bu grupta en sık peritoneal karsinomatoza bağlı obstrüksiyon görülür. BT de multipl asimetrik düzensiz duvar kalınlaşması ve çevre mezenterik dokuda nodülarite saptanır. Karsinoid tümörler, mikobakteriyal enfeksiyonlar ve desmoid tümörlerde peritoneal karsinomatoza benzer radyolojik bulgular verebilir. BT ile appandisite bağlı oluşan flegmon, abse, peritonit gibi komplikasyonlar ve bunlara sekonder oluşan ince barsak obstrüksiyonları gösterilebilir. Ayrıca özellikle sigmoid kolon bölgesindeki divertiküller, meydana getirdikleri komplikasyonlar ve bunlara bağlı meydana gelen ince barsak obstrüksiyonları izlenebilir. Akut divertikülitte BT bulguları olarak etkilenen sigmoid kolon bölümünde duvar kalınlaşması, ödem ve mezenterik 11

16 vaskülaritede belirginleşme saptanmaktadır. Divertikülit komplikasyonu olarak parakolonik ve pelvik abseler, peritonit ve kolovezikal obstrüksiyon izlenebilir. Appendisit ve sigmoid divertikülite bağlı ince barsak obstrüksiyonlarının tanısında, BT de etkilenen ince barsağın geçiş zonunun bu patolojilerin veya komplikasyonlarının komşuluğunda görülmesi, proksimalde dilate distalde kollabe ince barsak anslarının saptanması anlamlıdır (1,20). İntrinsik Nedenler Neoplazi, inflamatuvar lezyonlar, vasküler lezyonlar ve hematomları içeren intrinsik nedenler genelde barsak duvar kalınlaşmasına neden olarak obstrüksiyon yaparlar. Adenokarsinom, Crohn hastalığı ve radyasyon enteropatisi en sık ince barsak obstrüksiyonu yapan intrinsik nedenlerdir. Buna karşılık hematomlar ve eozinofilik gastroenterit nadir sebeplerdendir. Çoğu intrinsik nedenli ince barsak obstrüksiyonlarında BT de geçiş zonu ve fokal mural kalınlaşma görülebilir. İnce barsak adenokarsinomu daha sık olarak duodenum ve proximal jejunumda görülür. BT de geçiş zonunda mural kalınlaşma ve lüminal daralma dikkati çekmektedir. BT tümör uzanımını ve metastazlarını göstermede faydalıdır (1). Crohn hastalığında tekrarlayan parsiyel obstrüksiyon atakları mevcuttur. Yüksek dereceli obstruksiyonlar nadirdir. BT, Crohn hastalığına bağlı obstrüksiyonların seviyesi, derecesi ve nedenini saptamada kullanılır. Etkilenen ince barsaklarda fokal duvar kalınlaşması ve lüminal daralma izlenmektedir. Akut nonskatrize Crohn hastalığında ince barsaklarda mural tabakalaşma ve sonucunda hedef benzeri çift halo işareti saptanır. Etkilenen barsak segmenti kontrastlı incelemelerde opaklaşma gösterebilir. Kronik evrede mural tabakalaşma ortadan kalkar ve etkilenen barsak segmenti homojen atenüasyonda izlenir. Barsak duvarında yağ birikimi hastalığın inaktif fazında olduğunu gösterir (21,22). İlioçekal alan gastrointestinal sistemde tüberkülozun en sık izlendiği bölgedir. BT de, simetrik duvar kalınlaşması ve multipl küçük bölgesel lenf nodülü saptanır. Barsak duvarı heterojen dansitededir. Büyük bölgesel lenf nodülleri kazeöz nekrozu gösteren santral hipodansiteye sahiptir (23). İntussusepsiyon Erişkin intussusepsiyonu ince barsak obtrüksiyonlarının yaklaşık %5 inden sorumludur. Erişkinlerde intestinal polip ve lipomlar en sık intussusepsiyon sebeplerdir. Diğer yandan çocuklarda intussusepsiyonlara %80 oranında neoplazi, adezyon, invert Meckel divertikülü ve eski cerrahi öyküsü eşlik etmektedir. Skleroderma ve çölyak hastalık gibi ince 12

17 barsak motilitesini bozan hastalıklar da intussepsiyona neden olabilir. Postop intussusepsiyonlar çocuklara nazaran erişkinlerde daha seyrektir. Hastaların ortak belirti ve bulguları akut karın ağrısı, jöle kıvamında kanlı dışkılama ve palpabl karın kitlesidir. Bu bulgular hastaların ancak %50 sinde görülür ve tanı koydurucu değildir (24). İntussusepsiyon tanısı BT de kollabe proksimal ince barsak segmentinin (intusseptum) mezenterik yağ ve damarlar ile birlikte distal barsak segmentine girişinin (intusipiens) görülmesi ile konmaktadır. Kesitsel görüntüleme yöntemleri ile bu durum hedef işareti olarak karşımıza çıkar (25). İntraluminal Lezyonlar Safra taşları, yabancı maddeler, bezoarlar ve mekonyum başlıca intraluminal sebeplerdir. Safra taşı ileusu yaşlı ve özellikle bayan hastalarda görülür. Safra taşı ileusu klasik triyadı; intestinal yerleşimli kalkül, safra kesesi ve safra yollarında hava görülmesi ile mekanik ince barsak obstrüksiyonunun varlığıdır. BT ve USG barsak lümenini oblitere eden safra taşlarını göstermede daha başarılıdır (26). İnce barsaklarda yabancı cisme bağlı obstrüksiyon oldukça nadirdir. Bezoarlar mental retarde ve çocuk hastalarda daha sık görülür. BT de hava kabarcıkları bulunan intraluminal kitle olarak izlenirler. Trunkal vagotomi ve parsiyel gastrik rezeksiyon geçiren hastalarda bezoarlara bağlı ince barsak obstrüksiyonu gelişme riski artmıştır (27). KAPALI ANS OBSTRÜKSİYONU Mekanik bir ince barsak obstrüksiyonudur. Kapalı ans obstrüksiyonlarda etkilenen barsak segmenti iki noktadan oklüde olmuştur. Adeziv bantlar ve internal veya eksternal herniler sonucu oluşabilir. Volvulusa bağlı kapalı ans obstrüksiyonlar mezenteri de etkilediklerinden çoğu olguda strangulasyona neden olurlar. Karakteristik BT bulguları C şekilli, U şekilli veya kahve çekirdeğine benzer barsak segmenti ve beraberinde mezenterik damar torsiyonu görülmesidir. Etkilenmiş barsak segmentleri sıvı dolu dilate görünümdedirler (8,14). STRANGÜLASYON Barsak iskemisi ile birlike olan mekanik obstrüksiyonlar strangüle ince barsak obstrüksiyonu olarak adlandırılırlar. Bu olgu ince barsak obstrüksiyonu olan hastaların %10 unda görülür. Olguların büyük çoğunluğunda strangülasyonlar kapalı loop obstrüksiyonlar ile beraber izlenirler. Strangüle obstrüksiyonda ölüm oranı %

18 arasındadır. Bu yüksek mortalite oranları strangülasyon tanısı koymanın önemini göstermektedir. Tanımlanan BT bulguları: -Etkilenen barsak segmentinde dansite artışı ve duvar kalınlaşması -Target veya Halo sign -Pnömotozis intestinalis -Portal vende hava imajları -Etkilenen barsak segmentinde tırtıklı gaga benzeri görünüm -Kontrast madde verilmesi sonrasında etkilenen barsak segmentinde kontrastlanma yokluğu, asimetrik ve geç duvar kontrastlanması - İskemik barsak komşuluğundaki mezenterik dokuda sıvı ve hemoraji - Mezenterik damarlarda düzensizlik ve obliterasyondur. Bu bulgulardan 3 veya daha fazlasının görülmesi strangülasyon tanısı koymak için yeterlidir (28). Strangülasyonun doğru tanısının konması halen tartışmalı bir konu olup çoğu çalışma BT de tanı konma oranını % arası göstermektedir (29). 14

19 GEREÇ VE YÖNTEMLER Prospektif yöntemle yapılan çalışmamıza, Trakya Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı acil radyoloji departmanına barsak obstruksiyonu klinik ön tanısı ile başvuran 47 hasta dahil edildi. Çalışma grubumuzda bulunan 26 erkek, 21 bayan hastanın yaşları 3 ile 89 (ortalama 60) arasında değişmektedir. Hastalarımızın başvuru klinik bulguları, genellikle batında distansiyon, gaz-gaita çıkaramama, bulantı ve kusmadır. Ayakta direkt batın grafileri ve BT leri çekilen hastaların BT bulguları ince barsak obstrüksiyonu yönünden değerlendirildi. İnce barsak obstrüksiyonu tanısı alanların BT bulguları tartışıldı. Çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmış ve kurul onayı ekte sunulmuştur (Ek-1). BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ PROTOKOLÜ Bilgisayarlı tomografi tetkikleri iki dedektörlü General Electric Hi Speed NX/i sys 8.10 (GE Medical Systems, Milwaukee, Wis) BT cihazı ile gerçekleştirildi. Rutin abdomen ve pelvis BT tetkikinde görüntüleme, ksifoid prosesten başlayarak simfiz pubise kadar inguinal kanal orifislerini de içine alarak sonlanmaktadır. Tüm hastalarda uygulanan BT tetkik parametreleri: 120 kvp, 300 mas, rotasyon zamanı; 0,8 sn, kolimasyon; 10 mm ve masa hızı; 1,5 cm/sn dir. Batın BT tetkikleri sırtüstü yatar pozisyonda derin inspiryumda gerçekleştirildi. Bilgisayarlı tomografi görüntüleri, intravenöz kontrast madde uygulanmasından sn sonra portal venöz fazda alındı. Tüm hastalara 100 ml iyotlu kontrast madde (300 mg/ml) antekübital venden otomatik enjektörle 2,5 3 ml/sn hızında uygulandı. BT 15

20 tetkiklerinde, oral kontrast madde kullanılmadı. Elde edilen görüntüler batın BT konusunda tecrübeli iki radyolog tarafından değerlendirildi. İNCE BARSAK OBSTRÜKSİYONU TANISINDA KULLANDIĞIMIZ KRİTERLER Normal ince barsak çapı, erişkinlerde maksimum 3 cm, çocuklarda 2 cm olarak kabul edildi. Bu değerlerden daha geniş çapta ölçülen barsak ansları, dilate olarak değerlendirildi. BT değerlendirmelerinde ince barsak obstrüksiyonu tanısında dilate ince barsak ansları dışında dikkate aldığımız parametreler: mezenterik yağlı doku heterojenitesi, ince barsak feçes işareti, dilate proksimal ve kollabe distal barsak ansı arasında geçiş zonu izlenmesi, ince barsakta intramural hava varlığı ve batında asit mevcudiyetidir. Hastalarımızın cerrahi ve patoloji sonuçları çalışmamız için referans olarak kabul edildi. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME İstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile değerlendirildi. Her bir BT bulgusu ile cerrahi ve patoloji sonucu kesin ince barsak obstrüksiyonu saptananlar arasındaki ilişki dört gözlü tablolarda beklenen değer 5 ten küçük olduğu için Fisher χ 2, 2xn düzenindeki tablolarda beklenen değer 5 ten küçük olduğunda Kolmogorov Smirnov İki Örnek testi ile değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler olarak aritmetik ortalama±ss değerleri verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 alındı. 16

21 BULGULAR İnce barsak obstrüksiyonu ön tanısı ile Acil Radyoloji bölümünde BT tetkiki yapılan 47 hastanın 21 i kadın (% 44.7), 26 sı erkektir (%55.3) (Şekil 1). KADIN ERKEK Şekil 1. Cinsiyete göre hastaların sayı dağılımları Hastalarımızın aritmetik yaş ortalaması 60,91 (SS±18,15), yaş ortanca değeri 62 dir. Hastaların cinsiyete göre yaş aritmetik ortalaması ve ortanca değerleri Tablo 1 de gösterilmiştir. 17

22 Tablo 1. Olguların cinsiyete göre yaş aritmetik ortalaması ve ortanca değerleri Cinsiyet Olgu Yaş ortalaması Ortanca Sayısı (X±SS) (Min-Max) Kadın ± (3-89) Erkek ± (4-82) Toplam ± (3-89) X±SS: Aritmetik ortalama ve standart sapma; Min-Max: Minimum-maksimum. Hastaların 38 inde (% 80,9) ince barsak obstrüksiyonu tanısı cerrahi ve patoloji sonucu ile doğrulandı. 9 hastada (%19,1) ise operasyon endikasyonu konulmadı. 9 hastanın 6 sı medikal tedavi ile düzeldi. Diğer 3 hastanın 2 sinde endoskopik tetkik sonucu intestinal tubuler adenom, diğer hastada ise sigmoid kolonda ağır villöz displazi saptandı. Tanıları cerrahi ve patoloji sonucu ile kanıtlanmış 38 olguda obstrüksiyon nedeni olarak 17 hastada adezyon, 12 hastada tümör, 7 hastada herni, 1 hastada perfore appendisit ve 1 hastada ince barsak perforasyonu saptandı. Tablo 2. Olguların ince barsak obstrüksiyonu nedenleri Olguların Nedenleri Adezyon Tümör eksternal Herni internal Olgu Sayıları Diğer Olgu nedenlerine yönelik örnekler Şekil 2-5 te verilmiştir. 18

23 Şekil 2. Jejunal tümör olan olgu: Jejunumda santral kavite içeren kitle (küçük ok), mezenterik yağlı doku heterojenitesi (siyah ok) ve proksimal ince barsaklarda dilatasyon (büyük ok) izlenmektedir (Olgu 10:N.Ç. 61/E) Şekil 3. Sol inguinal herni olgusu: Herni kesesi içerisinde dilate ince barsak ansı (ok) görülmektedir (Olgu 5:S.B. 82/K) 19

24 A B Şekil 4. İnkarsere sol femoral herni olgusu: A-Aksiyal görüntüde sol femoral kanalda genişlemiş duvarları ödemli ve zayıf kontrastlanan ince barsak ansı (büyük ok) dikkati çekmektedir. B-Koronal MPR görüntüde sol femoral kanal yönüne uzanan barsak ansı (siyah ok) ve proksimaldeki dilate anslar (küçük ok) izleniyor (Olgu 27:F.G. 45/K) 20

25 A B Şekil 5. İnternal herni olgusu: A-Aksiyal imajda dilate ile kollabe barsak ansı arasında net geçiş zonu (siyah ok) ve internal herni ile uyumlu vasküler yapılarda geçiş zonu yönüne distorsiyon ve kalabalıklaşma (büyük ok) izleniyor. B-Koronal MPR görüntüde geçiş zonu (küçük ok) ve proksimaldeki dilate barsak ansları görülmektedir (Olgu 30:R.Ş. 52/K) 21

26 Cerrahi ve patoloji sonucu ile tanısı doğrulanmış 38 olgunun 19 unda (%50) ve opere edilmeyen 9 olgunun 3 ünde (%33,3) ince barsak feçes işareti saptandı. Cerrahi ve patoloji sonucu ile tanısı doğrulanmış 38 olgunun 19 unda (%50) ve opere edilmeyen 9 olgunun 6 sında (%66,6) ise ince barsak feçes işareti mevcut değildi. BT incelemesinde feçes işareti gösterilmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı çalışmamızda %50 ve özgüllüğü %66,7 dir. İnce barsak feçes işareti varlığı ile ince barsak obstrüksiyonu tanısı arasında istatistiksel ilişki saptanmamıştır (p>0.05). Şekil 6 da çekum adenokarsinomu olgusunda terminal ileumda ince barsak feçes işareti izlenmektedir. Bilgisayarlı tomografide feçes işareti bulgusu ile ince barsak obstrüksiyonu arasındaki ilişki Tablo 3 te verilmiştir. Tablo 3. İnce barsak feçes işareti BT bulgusu ile ince barsak obstrüksiyonu tanısı arasındaki ilişki BT de ince barsak feçes işareti Patolojik ve cerrahi tanı alan olgu sayısı Opere olmayan BT bulguları ince barsak obstrüksiyonu gösteren olgu sayıları Toplam (+) (-) Toplam BT: Bilgisayarlı tomografi P sayısı, BT de saptanan feçes işareti bulgusu ile ince barsak obstrüksiyonu arasında Fisher s χ 2 testi ile elde edilen ilişkidir P

27 A B Şekil 6. Çekumda adenokarsinom olan olgu: A-Terminal ileum, B-Distal ileal segmentlerde dilatasyon ve feçes işareti (beyaz ok). Çevre mezenterik yağlı dokuda heterojenite (siyah ok) dikkati çekmektedir (Olgu 7: A.G. 70/E) 23

28 Cerrahi ve patoloji sonucu ile tanısı doğrulanmış 38 olgunun 36 sında (%94,7) ve opere edilmeyen 9 olgunun 5 inde (%55,5) dilate proksimal ve kollabe distal barsak segmenti arasında geçiş zonu bulundu (Şekil 7). Cerrahi ve patoloji sonucu ile tanısı doğrulanmış 38 olgunun 2 sinde (%5,3) ve opere edilmeyen 9 olgunun 4 ünde (%44,5) ise geçiş zonu tespit edilemedi. BT incelemesinde geçiş zonu gösterilmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı çalışmamızda %94,7 ve özgüllüğü %44,4 tür. BT de proksimal dilate ve distal kollabe ince barsak ansı arasında geçiş zonu izlenmesi ile ince barsak obstrüksiyonu arasında istatistiksel anlamlı ilişki vardır (p<0.05). Bilgisayarlı tomografide geçiş zonu izlenmesinin ince barsak obstrüksiyonu ile ilişkisi Tablo 4 te verilmiştir. Tablo 4. Bilgisayarlı tomografide geçiş zonu varlığı ile ince barsak obstrüksiyonu arasındaki ilişki BT de geçiş zonu Patolojik ve cerrahi tanı alan olgu sayısı Opere olmayan BT bulguları ince barsak obstrüksiyonu gösteren olgu sayıları Toplam (+) (-) P.009 Toplam BT: Bilgisayarlı tomografi P sayısı, BT de saptanan geçiş zonu bulgusu ile ince barsak obstrüksiyonu arasında Fisher s χ 2 testi ile elde edilen ilişkidir 24

29 A B Şekil 7. Adezyona bağlı ince barsak obstrüksiyonu olgusu: A-Aksiyal, B-Koronal MPR görüntülerde geçiş zonu (büyük ok), kollabe distal (siyah ok) ve dilate proksimal ince barsak ansları (küçük ok) görülmektedir (Olgu 41:N.Y. 57/E) 25

30 Bilgisayarlı tomografi incelemelerinde ince barsak obstrüksiyonu tanısında değerlendirdiğimiz parametrelerden mezenterik yağlı doku heterojenitesi cerrahi ve patoloji sonucu ile tanısı doğrulanmış 38 olgunun 34 ünde (%89,5) ve opere edilmeyen 9 olgunun 3 ünde (%33,3) saptandı (Şekil 8). Cerrahi ve patoloji sonucu ile tanısı doğrulanmış 38 olgunun 4 ünde (%10,5) ve opere edilmeyen 9 olgunun 6 sında (%66,6) ise mezenterik yağlı doku heterojenitesi mevcut değildi. BT incelemesinde mezenterik yağlı doku heterojenitesi bulgusunun mevcut olmasının ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı çalışmamızda %89,5 ve özgüllüğü %66,7 dır. BT de mezenterik yağlı doku heterojenitesi izlenmesi ile ince barsak obstrüksiyonu arasında anlamlı istatistiksel ilişki mevcuttur (p<0.05). Şekil 8. Geçirilmiş operasyon hikâyesi olan adezyona bağlı ince barsak obstrüksiyonu düşünülen olgu: Dilate proksimal ince barsak ansları (küçük ok), terminal ileum düzeyinde feçes işareti (büyük ok) ve çevre mezenterik yağlı dokuda heterjenite (siyah ok) izleniyor. Hasta cerrahiye girmeden medikal tedavi ile iyileşti (Olgu 14:C.T. 69/K) 26

31 Bilgisayarlı tomografide mezenterik yağlı doku heterojenitesi ile ince barsak obstrüksiyonu arasındaki ilişki Tablo 5 te özetlenmiştir. Tablo 5. Bilgisayarlı tomografide yağlı doku heterojenitesi bulgusu varlığı ile ince barsak obstrüksiyonu tanısı arasındaki ilişki BT de yağlı doku heterojenitesi Patolojik ve cerrahi tanı alan olgu sayısı Opere olmayan BT bulguları ince barsak obstrüksiyonu gösteren olgu sayıları Toplam (+) (-) Toplam BT: Bilgisayarlı tomografi P değeri BT de izlenen yağlı doku heterojenitesi bulgusu ile ince barsak obstrüksiyonu arasında Fisher s χ 2 testi ile elde edilen ilişkidir P.001 Cerrahi ve patoloji sonucu ile tanısı doğrulanmış 38 olgunun 31 inde (81,5) ve opere edilmeyen 9 olgunun 3 ünde (%33,3) ince barsakta intramural hava saptandı (Şekil 9). Tanısı doğrulanmış 38 olgunun 7 sinde (%18,5) ve opere edilmeyen 9 olgunun 6 sında (%66,6) ise intramural hava mevcut değildi. BT incelemesinde ince barsak intramural hava bulgusunun ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı çalışmamızda %81,6 ve özgüllüğü %66,7 dır. İnce barsak intramural hava bulgusu ile ince barsak obstrüksiyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki vardır (p<0.05). Bilgisayarlı tomografide ince barsak intramural hava olması ile ince barsak obstrüksiyonu arasındaki ilişki Tablo 6 da gösterilmiştir. Tablo 6. Bilgisayarlı tomografide intramural hava varlığı ile ince barsak obstrüksiyonu tanısı arasındaki ilişki BT de ince barsakta intramural hava Patolojik ve cerrahi tanı alan olgu sayısı Opere olmayan BT bulguları ince barsak obstrüksiyonu gösteren olgu sayıları Toplam (+) (-) Toplam BT: Bilgisayarlı tomografi P sayısı, BT de saptanan intramural hava bulgusu ile ince barsak obstrüksiyonu arasında Fisher s χ 2 testi ile elde edilen ilişkidir P

32 A B Şekil 9. İnkarsere sol inguinal herni olgusu: A-İntramural hava içerikli dilate ince barsak ansları (siyah ok) fıtık kesesi içinde izleniyor. Minimal yağlı doku heterojenitesi (küçük ok) mevcut. B-Fıtık kesesi içindeki barsak duvarlarında yer yer zayıf kontrastlanma (büyük ok) saptanmaktadır (Olgu 17:A.D. 67/E) 28

33 Cerrahi ve patoloji sonucu ile tanısı doğrulanmış 38 olgunun 20 sinde (%52,6) ve opere edilmeyen 9 olgunun 5 de (%55,5) asit saptandı. Cerrahi ve patoloji sonucu ile tanısı doğrulanmış 38 olgunun 18 unda (%47,4) ve opere edilmeyen 9 olgunun 4 ünde (%44,5) ise asit mevcut değildi. Çalışmamızda BT incelemelerinde asit saptanmasının ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %52,6 ve özgüllüğü %44,4 tür. BT de asit izlenmesi ile ince barsak obstrüksiyonu tanısı arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0.05). Bilgisayarlı tomgrafide asit saptanması ile ince barsak obstrüksiyonu tanısı arasındaki ilişki Tablo 7 de verilmiştir. Tablo 7. Bilgisayarlı tomografide asit varlığı ile ince barsak obstrüksiyonu tanısı arasındaki ilişki Opere olmayan BT Patolojik ve bulguları ince barsak BT de asit cerrahi tanı alan Toplam obstrüksiyonu olgu sayısı gösteren olgu sayıları (+) (-) P.1000 Toplam BT: Bilgisayarlı tomografi P sayısı, BT de saptanan asit bulgusu ile ince barsak obstrüksiyonu arasında Fisher s χ 2 testi ile elde edilen ilişkidir Cerrahi ve patoloji sonucu ile tanısı doğrulanmış 38 olgunun 37 sinde (%97,3) ve opere edilmeyen 9 olgunun 6 sında (%66,6) BT değerlendirmesinde dikkate aldığımız bulgulardan iki veya daha fazlası birlikte idi. Cerrahi ve patoloji sonucu ile tanısı doğrulanmış 38 olgunun 1 inde (%2,7) ve opere edilmeyen 9 olgunun 3 ünde (%33,3) ise bir adet BT bulgusu mevcuttu. BT incelemesinde 2 ya da daha fazla bulgunun birlikte mevcut olmasının ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı bizim çalışmamızda %97,4 ve özgüllüğü %33,3 tür. BT de 2 veya daha fazla bulgunun birlikte görülmesi ile ince barsak obstrüksiyonu arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Şekil 10 da inkarsere insizyonel herni olgusunda ince barsak obstrüksiyonu tanısında ikiden fazla BT parametresinin birlikteliği görülüyor. 29

34 A B Şekil 10. İnkarsere insizyonel herni olgusu: A-Barsak anslarının batın ön duvar defektinden fıtık kesesine uzanımı (küçük ok). B-İntralüminal ve intramural hava (siyah ok), batında asit, mezenterik yağlı doku heterojenitesi (büyük ok) saptanmaktadır (Olgu 19:M.G. 43/E) 30

35 Bilgisayarlı tomografide en az iki veya daha fazla bulgunun birlikte izlenmesinin ince barsak obstrüksiyonu ile ilişkisi Tablo 8 de verilmiştir. Tablo 8. Bilgisayarlı tomografide en az iki veya daha fazla bulgunun birlikte varlığı ile ince barsak obstrüksiyonu arasındaki ilişki BT de en az iki bulgunun birlikteliği Patolojik ve cerrahi tanı alan olgu sayısı Opere olmayan BT bulguları ince barsak obstrüksiyonu gösteren olgu sayıları Toplam (+) (-) Toplam BT: Bilgisayarlı tomogafi P sayısı, BT de en az iki veya daha fazla bulgunun birlikte izlenmesi ile ince barsak obstrüksiyonu arasında Fisher s χ 2 testi ile elde edilen ilişkidir P.019 Tüm olguların adı ve protokol numarası, yaşı, cinsiyeti, eşlik eden bilgisayarlı tomografi bulguları (yağlı doku heterojenitesi, feçes işareti, intramural hava, geçiş zonu, asit), obstrüksiyon nedenleri (tümör, adezyon, herni), cerrahi girişim varlığı, cerrahi ve patoloji sonucu obstrüksiyon saptanıp saptanmadığı, hastaların sonuçları ile ilgili açıklamalar Tablo 9 da özetlenmiştir. 31

36 Tablo 9. Olguların adı ve protokol numarası, yaşı, cinsiyeti, eşlik eden bilgisayarlı tomografi bulguları (yağlı doku heterojenitesi, feçes işareti, intramural hava, geçiş zonu, asit), obstrüksiyon nedenleri (tümör, adezyon, herni), cerrahi girişim varlığı, cerrahi ve patoloji sonucu obstrüksiyon saptanıp saptanmadığı, hastaların sonuçları ile ilgili açıklamalar 32 no HASTA İSMİ VE PROTOKOL YAŞ CİNS YAĞLI DOKU HETEROJENİTESİ FEÇES İŞARETİ İNTRAMURAL HAVA GEÇİŞ ZONU ASİT TÜMÖR VALIĞI ADEZYON HERNİ CERAHHİ GİRİŞİM CERRAHİ VE PATOLOJİ SONUCU OBSTRÜKSİYON AÇIKLAMALAR 1 Y.E/ K VAR YOK VAR VAR VAR YOK YOK YOK VAR VAR PERFORE APPENDİSİT 2 S.Ç/ E YOK YOK YOK VAR YOK YOK VAR YOK YOK VAR SİGMOİD POLİP-TUBULER ADENOM 3 H.B./ E YOK YOK YOK VAR YOK YOK VAR YOK VAR VAR SİGMOİD VOLVULUS 4 S.B./ K VAR YOK VAR VAR VAR YOK YOK VAR VAR VAR İNGUİNAL HERNİ 5 M.Ç./ K VAR YOK VAR VAR YOK VAR YOK YOK VAR VAR DESSENDAN KOLON ADENOKARSİNOMU 6 A.G./ E VAR VAR VAR VAR YOK VAR YOK YOK VAR VAR ÇEKUM ADENOKARSİNOMU 7 R.O./ E VAR YOK VAR VAR VAR VAR YOK YOK VAR VAR ÇEKUM MALİGNİTESİ 8 M.K./ E VAR VAR VAR VAR VAR VAR YOK YOK VAR VAR SPLENİK FLEKSURA ADENOKARSİNOMU 9 N.Ç./ E VAR VAR VAR VAR VAR VAR YOK YOK VAR VAR JEJUNAL TM UNDİFERANSİYE BÜYÜK HÜC.Lİ KARSİNOM 10 A.Ö./ E VAR VAR VAR VAR VAR YOK VAR YOK VAR VAR FORNİER GANGRENİ 11 R.K./ E YOK VAR VAR VAR VAR YOK VAR YOK YOK VAR ESKİ OP HİKAYESİ-BRİD 12 G.F./ K VAR VAR VAR VAR YOK YOK YOK VAR VAR VAR İNKARSERE İNSİZYONEL HERNİ 13 C.T./ K VAR VAR VAR VAR VAR YOK VAR YOK YOK VAR ESKİ OP HİKAYESİ-BRİD TAKİP İLE İYLEŞME 14 H.Y./ K VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK YOK YOK MED.TDV İYLEŞME-SUBİLEUS 15 N.B./ K YOK YOK VAR VAR VAR VAR YOK YOK VAR VAR SİGMOİD TM-ADENOKARSİNOM 16 A.D./ E VAR YOK VAR VAR YOK YOK YOK VAR VAR VAR İNKARSERE İNGUİNAL HERNİ 17 Ü.P./ K VAR VAR YOK YOK VAR YOK VAR YOK YOK YOK VİLLÖZ ADENOM AĞIR DİSPLAZİ 18 M.G./ E VAR VAR VAR VAR VAR YOK YOK VAR VAR VAR İNKARSERE İNSİZYONEL HERNİ 19 M.A./ E YOK VAR YOK VAR YOK YOK VAR YOK VAR VAR BRİDEKTOMİ 20 M.K./ K VAR YOK YOK VAR YOK VAR YOK YOK VAR VAR SİGMOİD ADENOKARSİNOM 21 C.D./ E YOK YOK YOK VAR YOK YOK YOK VAR YOK YOK KOLONOSKOPİDE POLİP 22 F.G./ E VAR YOK YOK VAR YOK VAR YOK YOK VAR VAR DESSENDAN KOLON TM 23 H.T./ K VAR VAR VAR VAR YOK VAR YOK YOK VAR VAR HEPATİK FLEKSURA TM 24 A.O.T./ E VAR YOK VAR VAR YOK YOK VAR YOK YOK YOK MEDİKAL TDV İYLEŞME-SUBİLEUS 25 E.S./ K VAR YOK YOK VAR VAR YOK VAR YOK YOK VAR BRİD GEÇİRİLMİŞ OP 26 F.G./ K VAR YOK YOK VAR VAR YOK YOK VAR VAR VAR İNKARSERE FEMORAL HERNİ 27 R.G./ K YOK YOK YOK YOK YOK YOK VAR YOK YOK VAR ESKİ OP -MED. TDV 32

37 Tablo 9 (devamı). Olguların adı ve protokol numarası, yaşı, cinsiyeti, eşlik eden bilgisayarlı tomografi bulguları (yağlı doku heterojenitesi, feçes işareti, intramural hava, geçiş zonu, asit), obstrüksiyon nedenleri (tümör, adezyon, herni), cerrahi girişim varlığı, cerrahi ve patoloji sonucu obstrüksiyon saptanıp saptanmadığı, hastaların sonuçları ile ilgili açıklamalar 28 N.T.E./ K VAR YOK VAR VAR YOK YOK VAR YOK YOK VAR SPASTİK FELÇLİ HASTA 29 R.Ş./ K VAR YOK VAR VAR YOK YOK YOK VAR VAR VAR İNTERNAL HERNİ 30 E.K./ E VAR VAR VAR VAR YOK YOK VAR YOK YOK VAR OP HİKAYE MED TDV 31 A.Y./ E VAR YOK VAR VAR YOK YOK YOK YOK VAR VAR APPENDİSİT H.Ş./ K VAR VAR VAR VAR VAR VAR YOK YOK VAR VAR SOL KOLON ADENOKARSİNOMU 33 F.E./ K VAR VAR VAR YOK VAR VAR YOK YOK VAR VAR SİGMOİDTE AKTİF KRONİK İLTİHAP 34 E.B./ K VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR YOK VAR VAR OVER TM -POSTOP BRİD 35 H.Ş./ E VAR VAR VAR YOK VAR YOK VAR YOK YOK VAR ESKİ OP-MED TDV-KOAH KOMPLİK 36 H.E./ E VAR VAR VAR VAR YOK YOK VAR YOK YOK YOK MED.TDV İYLEŞME-SUBİLEUS 37 E.T./ K VAR YOK VAR VAR VAR YOK VAR YOK VAR VAR BRİD 38 A.O.D./ E VAR YOK VAR VAR YOK YOK YOK VAR VAR VAR MEZENTER İSKEMİ + İNGUİNAL HERNİ 39 S.B./ E YOK YOK YOK YOK VAR YOK YOK YOK YOK VAR ESKİ OPERASYON-MED TDV 40 Z.K./ E VAR VAR YOK VAR VAR YOK YOK YOK VAR VAR İB PERFORASYON 41 N.Y./ E VAR YOK VAR VAR YOK YOK YOK YOK YOK VAR BRİD 42 Ş.Ö./ E VAR YOK VAR VAR YOK YOK YOK YOK VAR VAR BRİD 43 Y.K./ E VAR YOK VAR VAR VAR YOK YOK YOK VAR VAR PERFORE APPENDİSİTE BAĞLI BRİD 44 İ.G./ E VAR VAR VAR VAR YOK YOK YOK YOK YOK VAR BRİD 45 Z.B./ K YOK VAR VAR VAR VAR YOK YOK YOK YOK YOK TAKİP İLE İYLEŞME SUBİLEUS 46 M.B./ E VAR VAR VAR VAR VAR YOK YOK VAR YOK VAR ESKİ OP İKAYE-BRİD İLEUS 47 F.Ç./ K YOK VAR YOK VAR VAR YOK YOK YOK YOK YOK SUBİLEUS TAKİP İLE İYLEŞME 33

38 TARTIŞMA İnce barsak obstrüksiyonu, akut karın ağrısı şikâyeti ile acile başvuran hastalarda sıklıkla görülen bir patolojidir. Günümüzde ince barsak obstrüksiyonun yerini, seviyesini, sebebini ve varsa eşlik eden komplikasyonlarını gösterebilmesi bakımından en değerli görüntüleme yöntemi BT dir. BT de ince barsak obstrüksiyonunun tanısı başlıca dilate proksimal ve kollabe distal ince barsak segmentleri arsında geçiş zonu görülmesine dayanmaktadır (14). Bilgisayarlı tomografi ince barsak obstrüksiyonlarının sebebini göstermede önemli bir duyarlılığa sahiptir. Meigbow ve ark. (30) yaptıkları çalışmada 64 olgunun 47 inde (% 73) obstrüksiyon sebebi doğru olarak tespit etmiştir. Obstrüksiyon nedenleri; adezyon (%50), primer tümör (%15), herni (%15), ve diğer nedeler (%20) olarak bulunmuştur. Frager ve ark. nın (31) çalışmasında 61 olgunun 52 sinde (%85) ince barsak obstrüksiyonunun nedeni doğru olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda 47 olgunun 38 inde (%80,9) BT ile tespit etiğimiz obstrüksiyon sebebi cerrahi ve patoloji ile doğrulandı. Obstrüksiyon nedeni olarak 17 olguda adezyonlar, 7 hastada herni, 12 olguda tümör ve diğer nedenler olarak saptanmıştır. Adezyonlar ince barsak obstrüksiyonlarının en sık sebebidir ( %50-75). Ayrıca adezyona bağlı ince barsak obstrüksiyonu vakalarının %80 i cerrahi sonrası oluşmaktadır (32). Literatürle uyumlu olarak çalışmamızda ince barsak obstrüksiyonu yapan nedenlerden en sık görüleni adezyondur (%51). Adezyona bağlı ince barsak obstrüksiyonu saptanan hastaların büyük kısmında (%75) cerrahi hikâyesi mevcuttu. Obstrüksiyon seviyesini saptamada en önemli kriter BT görüntülerde geçiş zonunun görülmesidir. Geçiş zonu dilate proksimal ve kollabe distal ince barsak ansları arasındaki geçiş noktası olarak tanımlanır. Geçiş zonunu eksternal herni ve tümör gibi patolojilerde 34

39 saptamak kolay, adezyonlarda ve diğer ince barsak obstrüksiyonu olgularında ise zordur. Geçiş zonu genellikle aksiyal görüntülerde aranır. Dilate proksimal ve kollabe distal ince barsak segmenti arasındaki çap farkı az olduğunda aksiyal BT kesitlerinde geçiş zonunu, obstrüksiyon seviyesini ve nedenini saptamak zordur. Fukuya ve ark. (33) yaptıkları çalışmada bu tip belirsiz geçiş zonuna sahip olgularda oral kontrast madde kullanarak BT nin tanı değerini arttırmışlardır. Ancak günümüzde multidedektor BT ile koronal ve sagital MPR görüntülerden yararlanarak doğru tanı koyma olanağı giderek artmaktadır. J.Hodel ve ark. (34) nın çalışmasında aksiyal imajlar yanında koronal ve sagital MPR BT görüntülerinin de kullanılmasıyla BT nin geçiş zonu saptamadaki duyarlılığının %86 dan %93 e yükseldiğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda adezyona bağlı ince barsak obstrüksiyonu düşünülen ancak geçiş zonu aksiyal görüntülerde net değerlendirilemeyen iki olguda koronal ve sagital MPR görüntüler kullanılarak tanıya gidildi (Şekil 7 ve 8). Atri ve ark. (35) yaptıkları çalışmada geçiş zonu görülmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığını kontrastsız BT incelemede %67,8, kontrastlı BT incelemede %83,0, özgüllüğünü ise %71,7 ve %76,0 olarak bildirmiştir. Tüm batın BT tetkiklerinde rutin olarak intravenöz kontrast maddenin kullanıldığı çalışmamızda geçiş zonu görülmesinin ince barsak obstrüksiyonu tanısındaki duyarlılığı %94,7 özgüllüğü % 44,4 olarak saptanmıştır. Gazelle ve ark. (36) yaptıkları çalışmada BT de geçiş zonu izlenmesini ince barsak obstrüksiyonu tanısında istatistiksel anlamlı bir parametre olarak saptamışlardır. Bu çalışmada kesintisiz ince barsak dilatasyonu olan hastalarda geçiş zonu görülmesinin, obstrüktif ve nonobstrüktif ince barsak dilatasyonlarını ayırmada faydalı olduğu vurgulanmıştır. Bizim yaptığımız çalışma da bu bulguları desteklemektedir. Geçiş zonu obstrüksiyon varlığını ve seviyesini gösterir. Geçiş zonunun gösterilebilmesi ince kesit aksiyal incelemeye ek olarak yapılan MPR görüntülerlerle daha kolay olmaktadır. İnce barsak obstrüksiyonu tanısında kullanılan diğer bir parametre dilate ince barsak segmentlerinde, feçes benzeri gaz habbecikleri içeren partiküler materyal varlığı ile karakterize feçes işaretidir. Bu BT bulgusu obstrüksiyon durumlarında azalmış intestinal motilite ve absorbsiyon ile artmış olan sekretuvar aktiviteye bağlı oluşmaktadır. Billaud ve ark. (37) na göre BT de ince barsak feçes işareti mevcut olması daima anormal bir durum varlığını göstermektedir. Bilgisayarlı tomografide görülen ince barsak feçes işareti geçiş zonu lokalizasyonunun tespitinde de yararlıdır. Lazarus ve ark. (38) nın 34 hasta ile yaptığı çalışmada geçiş zonu olan 19 hastanın 18 inde (%94,7) geçiş zonu proksimal ucunda feçes işareti saptanmıştır. Bazı 35