MENİSKÜS LEZYONLARINA GÜNCEL YAKLAŞIM

Transkript

1 MENİSKÜS LEZYONLARINA GÜNCEL YAKLAŞIM Doç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLU Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD.

2

3

4 %75 i su %20 si Tip I kollajen %5 i proteoglikan, GAG, elastin Sirkumferansiyel lifler (1/3 perifer) Radial lifler (2/3 santral)

5

6

7

8

9 Menisküs ün Görevleri Eklem stabilitesi Şok emilimi Yük aktarımı Eklemin uyumu Propriosepsiyon Kıkırdak beslenmesi (lubrikasyon)

10 MENİSKÜS YIRTIKLARI

11 YIRTIK ÇEŞİTLERİ

12 RADYOLOJİK TERMİNOLOJİ BİRLİĞİ MR ı mutlaka kendiniz değerlendirin. Yırtık paterni isimlendirmesinde radyologlar farklılık gösterebilir

13 RADYOLOJİ

14 RADYOLOJİ

15 RADYOLOJİ

16 RADYOLOJİ

17 KOVA SAPI YIRTIK

18 HUMPHREY (Anterior Meniskofemoral Ligament)

19 WRISBERG (Posterior Meniskofemoral Ligament)

20 İNTERMENİSKAL LİGAMENT

21

22 %25 den fazla menisektomi yapılanlar ve menisküs tamiri yapılan olgularda direkt veya indirekt MR Artrografi yapılmalıdır Preop Postop (doğru yorum - yırtık değil)

23 ROOT (KÖK) YIRTIKLARI

24 ROOT (KÖK) YIRTIKLARI Lat. Menisküs ÖÇB ile sık. MFL sağlam olabilir

25 ROOT (KÖK) YIRTIKLARI

26

27 ROOT (KÖK) YIRTIKLARI Kök yırtıklarının rezeksiyonu, menisküs hoop tension - strain kaybına yol açar. Kök yırtıklarını ve geniş radial yırtıkları, dikemeyecekseniz rezeke etmek için ameliyat etmeyiniz.

28

29

30

31 Med Men. kök yırtığı menisküsün ekstrüde olmasına yol açar Menisküs biyomekanik özelliklerini yitirir Tamir edilince yük dağılımı tekrar düzelir

32 Tamirde belirgin daha iyi sonuç

33 Cerrahi sırasında korunmasına dikkat edilmelidir

34 MENİSKÜS YARALANMASI TEMEL PRENSİP MÜMKÜNSE KORU!

35 ÖÇB ile birlikte olan Lat. Men. Arka boynuz Lat. Men. Stabil radial flep Periferik veya 1/3 arka (popliteus dan 1 cm uzak) SADECE ABRAZYON ile İYİLEŞİR

36

37 Parsiyel veya subtotal menisektomi dejeneratif eklem hastalığına yol açar. ABD de en çok yapılan artroskopik cerrahi, parsiyel menisektomidir.

38

39 Finite Element Analizi İdeal skafold arayışı

40 Menisektomi, temas yüzeyi ve sürtünmenin artması ile kıkırdak hasarına yol açmaktadır

41 KÖTÜ SONUÇTA PROGNOSTİK FAKTÖRLER: Total menisektomi veya periferik rim eksizyonu Lateral menisektomi Dejeneratif yırtık Mevcut kıkırdak hasarı Yüksek BMİ Mevcut el osteoartriti (genetik predispozisyon)

42 Parsiyel menisektomi 8-16 yıl sonrasında Radyolojik OA bulguları gelişmektedir Klinik OA bulguları ise daha az görülmektedir.

43 ÖÇB cerrahisi sonrası OA da etkili faktörler: Menisektomi Kıkırdak hasarı Patellar tendon grefti Zayıf kuadriseps

44 Menisektomi OA riskini belirgin arttırmaktadır Kaybedilen menisküs yerine konulmalı veya hiç alınmamalıdır

45 MENİSKÜS TAMİRİ İlk kez 1885 de Annandale tanımlamış. Annandale T. An operation for displaced semilunar cartilage. Br Med J. 1885;1:779. Açık tamir Dıştan içe İçten dışa Hepsi içeride

46 MENİSKÜS TAMİRİ Halen altın standart: İçten dışa vertikal matris dikiş İzole menisküs yırtığında %60-80 başarıı ÖÇB ile beraber tamirde %90 başarı

47 MENİSKÜS DAMAR ve SİNİR Perifer: %10-30 u vasküler (med-lat genikulat arter) Lat. Men. Popliteal hiatus rölatif avasküler Santral: sinoviyal sıvıdan beslenir Periferde miyelinize ve nonmiyelinize sinir lifleri ve serbest sinir uçları, Substance P içeren perivasküler sinirler

48 MENİSKÜS VASKÜLERİTESİ Perifer 3 mm vasküler: Red-red Meniskokapsülere 5 mm: White-white Arası: Red-white DeHaven KE. Decision-making factors in the treatment of meniscal lesions. Clin Orthop Relat Res. 1990;252:49-54.

49 MENİSKÜS TAMİRİ KARAR VERME POZİTİF Yerleşim zonu: red-red, red-white Longitüdinal-vertikal yırtık Kova sapı yırtık Menüskokapsüler seperasyon

50 MENİSKÜS TAMİRİ KARAR VERME NEGATİF? Dejeneratif kompleks Horizontal klivajı olan Flep Radial Rehabilitasyona uygun hasta ÖÇB yetmezliği

51 İÇTEN DIŞA TAMİR

52 DIŞTAN İÇE TAMİR

53 HEPSİ İÇERİDE TAMİR 1. nesil: 1991: dikiş geçirme kancaları 2. nesil: T-fix: yetersiz güç 3. nesil: Bioabsorbable: dart, ok, vida vs. 4. nesil: Fast-T-Fix, Rapid-Loc, Cinch vs.

54

55

56

57 Pek çok hastada kısmi iyileşme var, ancak klinikleri iyi ve reoperasyon oranı düşük

58 MENİSKÜS ALLOGREFT TRANSPLANTASYONU Endikasyon Geçirilmiş menisektomi Sınırlı kıkırdak hasarı Protez için yaşı genç hasta Düzgün dizilim Tek kompartmanda ağrı Stabil diz

59 MENİSKÜS ALLOGREFT TRANSPLANTASYONU Kontrendikasyon: İnflamatuar veya ağır sistemik hastalık VKİ > 30 İmmün yetmezlik İleri dejeneratif eklem hastalığı İmmatür iskelet (rölatif)

60 MENİSKÜS ALLOGREFT TRANSPLANTASYONU Artroskopik

61 MENİSKÜS ALLOGREFT TRANSPLANTASYONU Kemik ile artroskopik veya açık

62 ALLOGREFT EKSTRÜZYONU

63 ALLOGREFT NASIL SAKLANIR? Kuru-Liyofilize dondurulmuş Menisküs büzüşüyor, retrakte oluyor Artık kullanılmıyor Taze dondurulmuş: -80 de dondur, hücreler ölür ama kollajen yaşar??

64 ALLOGREFT NASIL SAKLANIR? Cryopreservation: En sık kullanılan metot -180 derece Gliserol ve Dimetilsülfoksid eklenir (antifreeze) Hücre membranı ve fibrokondrositler yaşar Biyomekanik değişmez

65 ALLOGREFT NASIL SAKLANIR? Taze Hastalık geçme riski Alıcı kanında 15 gün bekletiliyor Fonksiyonel ve en canlı hücreler

66

67 Asellüler allogreftler İmmünojenik proteinler de ekarte edilmiş Hücre ekimi ve kültürü için uygun scaffold

68 Asellülerize edilen allogreftlerin biyomekanik özellikleri ve kollajen dizilimi değişmiyor. Allogreftler skaffold olarak kullanılabilir.

69 Hyalorunik asit + Polikaprolakton

70 Poröz polimer implant Poliüretanpolikaprolakton) Yabancı cisim reaksiyon yok Kapsül oluşmamış Fibröz kıkırdak benzeri doku ile örtünmüş

71 Postop 2. yıl Kontrol (OA +) Suni menisküs(oa -)

72 Uygun menisküs skafoldu arayışı Yuvarlak fibrokondrositler (santral) Çıkıntılı fibroblast benzeri menisküs hücresi (perifer) Hücre kültürü

73 Kondrosit hücreleri ekilmiş menisküs skafoldu avasküler zona tamir edilmiş.

74 16 merkezde, 26 cerrah 311 hasta (CMI vs Menisektomi)

75

76 MR da CMI, 2-5 yılda normal görünüme ulaşıyor Bir çok olguda CMI hacmi azalıyor

77 Postop 5. yıl Hacmi azalan ama iyileşen CMI

78 ACTIFIT (Poliüretan)

79 PCL-Hyaff Meniscus Scaffold Polikaprolakton-Hyaluronik Asit

80 Sinovyadan elde edilen kök hücreler Direkt diz içi enjeksiyon

81 Avasküler zon tamirlerinde deneysel başarı var

82 Gen tedavisi menisküs lezyonlarının tedavisinde deneysel düzeyde iyi sonuçlara sahiptir.

83

84 Menisküs üretimi için örnekler farklı dokulardan da alınabilir

85 Menisküs yırtıkları ve OA da sinoviyal sıvıda IL-1 (proinflamatuar sitokin) artar Yaralanmanın 6. gününde normal seviyeye döner Invivo, akut inflamasyon, menisküs iyileşmesini geciktirir.

86 IL-1 menisküs iyileşmesini ve iyileşen dokunun gücünü azaltıyor. Intraartiküler MMP inhibitörleri kıkırdak hasarını azaltmanın yanında, menisküs iyileşmesini kolaylaştırırlar (CipemastatTrocade -- - yan etki çok)

87 Lokal Vasküler Endotelial GF ile kaplı Ethibond ile tamir, iyileşmeyi arttırmıyor

88 PRP eklenen menisküs tamiri grubunda belirgin daha iyi histoloji PRP menisküs defekt tamirlerinin iyileşmesini arttırır

89 TARTIŞMA

90 MENİSKÜS YIRTIĞI = CERRAHİ Mİ? Hikayesinde ve fizik muayenesinde mekanik bulgusu olmayan Günlük aktivitesini ve spor aktivite düzeyini etkilemeyen Akut travma hikayesi olmayan hastalarda konservatif tedavi tercih edilmeli

91 MENİSKÜS YIRTIĞI TEK BAŞINA AĞRI NEDENİ MİDİR? Menisküs yırtığında; Sinovit Kapsüler inflamasyon ağrı yapar

92

93 MENİSKÜS YIRTIĞI TEK BAŞINA AĞRI NEDENİ MİDİR? Romatoloji yayını Taze kadavra OA ile meniskal vasküler ve sinir artışı Menisküs denervasyonu ağrıyı azaltabilir.

94 MENİSKAL EKSTRÜZYON GÖSTEREN HASTALAR AMELİYAT EDİLMELİ Mİ?

95 Menisküsler ekstrüde olduğundan eklem daralmaya başlamaktadır. Kıkırdak sanıldığı kadar incelmemiştir. Menisektomi, eklem mesafesindeki daralmayı ve kıkırdak hasarını hızlandırır

96

97 PROFESYONEL SPORCUDA MENİSKÜS YARALANMASI Menisektomi vs Tamir Sporcunun yaşı Oynadığı lig seviyesi? Sporcu / Klüp beklentileri Tedaviye uyum

98 TÜRKİYE DEN MENİSKÜS YAYINLARI Pubmed: Meniscus ve Turkey 44 yayın

99 MENİSKÜS TAMİR Deneysel ve Klinik Çalışma - 1 Gunes T, Bostan B, Erdem M, Asci M, Sen C, Kelestemur MH. Biomechanical evaluation of arthroscopic all-inside meniscus repairs. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Nov;17(11): Ceyhan T, Aşik M, Atalar AC, Apohan NK. [Analysis of degradation failure of poly L-lactic acid fixators used in meniscus tears]. Acta Orthop Traumatol Turc Aug-Oct;42(4):284-8 Haklar U, Kocaoglu B, Nalbantoglu U, Tuzuner T, Guven O. Arthroscopic repair of radial lateral meniscus [corrected] tear by double horizontal sutures with inside-outside technique. Knee Oct;15(5): Kocabey Y, Taser O, Nyland J, Doral MN, Demirhan M, Caborn DN, Sarban S. Pullout strength of meniscal repair after cyclic loading: comparison of vertical, horizontal, and oblique suture techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2006 Oct;14(10): Asik M, Atalar AC. Failed resorption of bioabsorbable meniscus repair devices. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Sep;10(5):300-4

100 MENİSKÜS TAMİR Deneysel ve Klinik Çalışma - 2 Karaoglu S, Duygulu F, Inan M, Baktir A. Improving the biomechanical properties of the T-fix using oblique direction: in vitro study on bovine menisci. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc May;10(3): Aşík M, Sener N. Failure strength of repair devices versus meniscus suturing techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jan;10(1):25-9. Aşik M, Sener N, Akpinar S, Durmaz H, Göksan A. Strength of different meniscus suturing techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(2):80-3.

101 ANOMALİ vs Olgu Sunumu - 1 Beyzadeoglu T, Gokce A, Bekler H. Osteochondritis dissecans of the medial femoral condyle associated with malformation of the menisci. Orthopedics May;31(5):504. Utkan A, Ozkan G, Köse CC, Ciliz DS, Albayrak AL. Congenital absence of the medial meniscus associated with lipoma arborescens. Knee Jun;17(3): Saygi B, Yildirim Y, Senturk S, Sezgin Ramadan S, Gundes H. Accessory lateral discoid meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Dec;14(12): Cetik O, Cirpar M, Eksioglu F, Uslu M. Simultaneous bucket handle tear of both medial and lateral menisci of a knee with chronic anterior cruciate ligament deficiency. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Apr;14(4): Karahan M, Erol B. Accessory lateral meniscus: a case report. Am J Sports Med Dec;32(8): Erginer R, Yücel I, Oğüt T, Kesmezacar H, Babacan M. Medial meniscus anterior horn cyst: arthroscopic decompression. Arthroscopy Jul;20 Suppl 2:9-12.

102 ANOMALİ vs Olgu Sunumu - 2 Oğüt T, Kesmezacar H, Akgün I, Cansü E. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents: 4.5 year follow-up. J Pediatr Orthop B Nov;12(6): Tetik O, Doral MN, Atay OA, Leblebicioğlu G, Türker S. Partial deficiency of the lateral meniscus. Arthroscopy May-Jun;19(5):E42. Atay OA, Aydingöz U, Doral MN, Tetik O, Leblebicioğlu G. Symptomatic ring-shaped lateral meniscus: magnetic resonance imaging and arthroscopy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Sep;10(5): Pinar H, Akseki D, Karaoğlan O, Ozkan M, Uluç E. Bilateral discoid medial menisci. Arthroscopy Jan-Feb;16(1): Akgün I, Heybeli N, Bagatur E, Karadeniz N. Bilateral discoid medial menisci: an adult patient with symmetrical radial tears in both knees. Arthroscopy Jul-Aug;14(5): Pinar H, Akseki D, Bozkurt M, Karaoğlan O. Dislocating anterior horn of the medial meniscus. Arthroscopy Apr;14(3):246-9.

103 MENİSKÜS Deneysel, Radyoloji, Anestezi vs.-1 Akkaya T, Ersan O, Ozkan D, Sahiner Y, Akin M, Gümüş H, Ateş Y. Saphenous nerve block is an effective regional technique for post-menisectomy pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Sep;16(9): Ozkoc G, Circi E, Gonc U, Irgit K, Pourbagher A, Tandogan RN. Radial tears in the root of the posterior horn of the medial meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Sep;16(9): Ciliz D, Ciliz A, Elverici E, Sakman B, Yüksel E, Akbulut O. Evaluation of postoperative menisci with MR arthrography and routine conventional MRI. Clin Imaging MayJun;32(3): Akgun U, Kocaoglu B, Orhan EK, Baslo MB, Karahan M. Possible reflex pathway between medial meniscus and semimembranosus muscle: an experimental study in rabbits. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Sep;16(9): Uysal M, Akpinar S, Bolat F, Cekin N, Cinar M, Cesur N. Apoptosis in the traumatic and degenerative tears of human meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jul;16(7):666-9.

104 MENİSKÜS Deneysel, Radyoloji, Anestezi vs.-2 Atay OA, Pekmezci M, Doral MN, Sargon MF, Ayvaz M, Johnson DL. Discoid meniscus: an ultrastructural study with transmission electron microscopy. Am J Sports Med Mar;35(3): Aydin AT, Ozcanli H. [The "wheel track" technique in lateral meniscus surgery: a technical note]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2006;40(4): Bamac B, Ozdemir S, Sarisoy HT, Colak T, Ozbek A, Akansel G. Evaluation of medial and lateral meniscus thicknesses in early osteoarthritis of the knee with magnetic resonance imaging. Saudi Med J Jun;27(6): Saygi B, Yildirim Y, Berker N, Ofluoglu D, Karadag-Saygi E, Karahan M. Evaluation of the neurosensory function of the medial meniscus in humans. Arthroscopy Dec;21(12): Cevikol C, Karaali K, Esen G, Apaydin A, Ozenci M, Senol U, Bircan O. [MR imaging of meniscal tears at low-field (0.35 T) and high-field (1.5 T) MR units]. Tani Girisim Radyol Dec;10(4):316-9.

105 MENİSKÜS Deneysel, Radyoloji, Anestezi vs.-3 Akseki D, Ozcan O, Boya H, Pinar H. A new weight-bearing meniscal test and a comparison with McMurray's test and joint line tenderness. Arthroscopy Nov;20(9): Bozkurt M, Elhan A, Tekdemir I, Tönük E. An anatomical study of the meniscofibular ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Sep;12(5): Erbagci H, Gumusburun E, Bayram M, Karakurum G, Sirikci A. The normal menisci: in vivo MRI measurements. Surg Radiol Anat Feb;26(1): Eren OT. The accuracy of joint line tenderness by physical examination in the diagnosis of meniscal tears. Arthroscopy Oct;19(8): Boya H, Pinar H, Gülay Z, Oktay G, Ozer E. Clinical and arthroscopic features of meniscal tears and a search for the role of infection in histologically confirmed meniscal mucoid degeneration. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jul;12(4): Atay OA, Doral MN, Leblebicioğlu G, Tetik O, Aydingöz U. Management of discoid lateral meniscus tears: observations in 34 knees. Arthroscopy Apr;19(4): Review.

106 MENİSKÜS Deneysel, Radyoloji, Anestezi vs.-4 Asik M, Sen C, Taser OF, Alturfan AK, Sozen YV. Discoid lateral meniscus: diagnosis and results of arthroscopic treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Mar;11(2): Aydin AT, Ozenci AM, Ozcanli H, Ozdemir H, Urgüden M. The reference point to measure the anterior intermeniscal ligament's thickness: an MRI study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Nov;10(6): Erbagci H, Yildirim H, Kizilkan N, Gümüsburun E. An MRI study of the meniscofemoral and transverse ligaments of the knee. Surg Radiol Anat May;24(2): Aydingöz U, Kaya A, Atay OA, Oztürk MH, Doral MN. MR imaging of the anterior intermeniscal ligament: classification according to insertion sites. Eur Radiol Apr;12(4): Atik OS, Erdogan D, Omeroglu S, Tali T, Korkusuz F, Uslu MM, Eksioglu F. Histological and magnetic resonance imaging alterations after irradiation of meniscus using Holmium:YAG laser. J Clin Laser Med Surg Oct;19(5): Atay OA, Doral MN, Aksoy MC, Tetik O, Leblebicioğlu G. Arthroscopic partial resection of the discoid meniscus in children. Turk J Pediatr Oct-Dec;39(4):

107

108 TEŞEKKÜR EDERİM