POLİOMİYELİTİS. Dr. Necdet KUYUCU Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları

Transkript

1 POLİOMİYELİTİS Dr. Necdet KUYUCU Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları

2 İlk kez 1789 yılında Michael Underwood tarafından tanımlandı ABD de ilk salgın 1843 de ABD de ilk büyük salgın 1916: 6000 ölüm paralitik vaka 1952 de ABD de polio vakası 21,000 paralitik vaka Yakın gelecekte global eradike edileceği düşünülmekte Poliomiyelitis

3 Polio Virüs Enterovirüs (RNA) Üç serotypes: 1, 2, 3 Serotipler arasında minimal heterotipik immünite Isı, formaldehit, klor ve UV ile hızla inaktive olur

4 Polio Virüs Epidemiyoloji Kaynak Bulaş Bulaştırıcılık İnsan Fekal-oral Oral-oral (olası) Hastalıktan önceki 7-10 gün Gaitada 3-6 hafta

5 Patogenez Fekal oral yolla bulaşır Ağız, boğaz,burun enfekte eder. % asemptomatik Lokal ve gastrointestinal sistemin lenfatik dokularda replike olur Minör viremi Majör viremi Sistemik retiküloendotelyal dokulara yayılım Minör Hastalık Santral sinir sistemine yayılım (Retrograd aksonal transport)

6 Patogenez Motor nöron hücreleri poliovirüs için spesifik reseptör eksprese eder Virüs bu hücrelere yapışır ve çoğalır Sonuçta kasları inerve eden motor hücrelerinin parçalanmasına yol açar Spinal kordun ön boynuz hücrelerinde inflamatuar hücrelerin ortaya çıkması ve motor nöron kaybı ilk 2 hafta içinde gerçekleşir

7 Polio Klasifikasyonu ve Klinik İnkübasyon peryodu 7-14 gün (3-35 gün) Asemptomatik Polio Non-paralitik Paralitik Spinal Bulbar Bulbospinal

8 Asemptomatik Polio Vakaların yaklaşık % 95 ni oluşturur Virüs intestinal sistemde kalır ve sinirlere yayılmaz Virüs gaita ile etrafa saçılır ve diğer kişileri enfekte edebilir

9 Non-paralitik Polio Abortif poliomiyelitis (minör hastalık) Paraliziye yol açmaz Boğaz ağrısı, ateş, bulantı/kusma, ishal, kabızlık gibi hafif belirtiler görülür < 1 hafta çoğu iyileşir Non-paralitik aseptik menenjit Polio ile enfekte olanların % 1-2 ortaya çıkar Belirtileri ensede, sırtta ve /veya bacaklarda sertlik Artmış veya anormal duyu bozuklukları olabilir Belirtilerden sonra 2-10 gün içinde tamamen iyileşir

10 Paralitik Polio Enfekte olanların % Non-paralitik ve minör hastalık bulguları düzeldikten birkaç gün sonra (bifazik seyir) Şiddetli kas ağrısı Bir kas veya kas gruplarında güçsüzlük Asimetrik tutulum Proksimal kaslar Alt ekstremite daha sık Refleksler azalır veya kaybolur Duyu muayenesi normaldir

11 Paralitik Polio Spinal Polio Paralitik formun en sık görülen formu: %79 Motor nöronların tutulumu solunum kaslarının ve ekstremite kaslarının paralizisine sebep olur Sıklıkla < 5 yaş çocuklarda tek bacak paralizisi ile Erişkinlerde sıklıkla her iki kol ve bacak paralize olur Tutulmuş ekstremitelerde duyu kusuru yoktur

12 Bulbar Polio Paralitik polio nun % 2 ni oluşturu Virüs beyin sapındaki motor nöronları tutar Kranial sinir fonksiyonları bozulur Primer olarak solunum, konuşma ve yutma yetenekleri inhibe olur

13 Bulbospinal Polio Paralitik vakaların % 19 nu oluşturur Ekstremiteleri ve kranial sinirleri etkiler Ağır solunum yetmezliğine yol açar

14 Paralitik Polio Risk Faktörleri İmmün yetmezlik Gebelik Ağız-boğaz cerrahisi Virüse maruz kaldıktan sonra ağır fiziksel eksersiz

15 Ensefalitik Polio Çok nadir Beyinde gri cevherin inflamasyonu söz konusu Ajitasyon, konfüzyon, stüpor ve koma gibi semptom ve bulgular Otonom sistem disfonksiyonu sıktır Mortalite yüksektir

16 Paralitik Polio nun Ayırt Ettirici Ateşle başlar Bulguları Paralizi saatte hızlı ilerleme gösterir Ekstremite paralizisinde dağılım asimetriktir Proksimal ekstremite kasları distal kaslardan daha fazla tutulur Şiddetli kas ağrısı ile duyu sinir fonksiyonları korunur Sıklıkla 60 gün sonra rezidüel paralizilere sebep olur

17 Tanı Klinik bulgular bazında şüphe edilir BOS bulguları Erken dönemde PMNL hakimiyeti 2-3 gün sonra lenfosit ve monosit ile yer değiştirir BOS proteini hafifçe yüksek, paralitik olgularda 3 haftaya kadar tedricen artar. 6 haftada normale döner Glukoz genellikle normaldir Virüs izolasyonu İlk hafta boğazdan 6 haftaya kadar gaitadan Nadiren BOS dan Akut ve konvelasan serum titreleri ile serolojik olarak PZR (altın standart)

18 Ayırıcı Tanı (Akut Flask Paralizi) Enfeksiyonlar Aşı-ilişkili paralitik polio Aşıdan derive poliomiyelitis Non-polio enterovirüsler (EV-68, EV-70, EV-71 gibi) West Nile virus Difteri Spinal kord hastalıkları Transverse myelitis Infark Kompression

19 Ayırıcı Tanı (Akut Flaks Paralizi) Periferal nöropati Guillain-Barré sendromu Mononeuritis multiplex Akut intermittent porphyria Toksik Nöromüsküler kavşak hastalıkları Myasthenia gravis Botulism Kene paralizisi Kas hastalıkları İnflamatuar miyopati Rhabdomiyolizis

20 Poliomyelit, Guillain-Barre Sendromu (GBS) ve Transvers Myelit Ayırıcı Tanısı Belirti ve Transvers Semptomlar Poliomyelit GBS Myelit Paralizi başlangıcında ateş Var Yok Olabilir olmayabilir Meningeal iritasyon* Sıklıkla % orta Yok Paralizi Asimetrik Simetrik ve assendan Simetrik ve sabit Duyu Normal Azalabilir Azalır Paralizinin ilerlemesi 3-4 gün 2 hafta Hızlı, genellikle birkaç saat Parestezi** Nadir Sık Sık Kalıcı felç Genellikle Genellikle yok Değişken DTR (Derin Tendon Refleksi) BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) Azalmış veya yok BK artmış, protein hafif yüksek Azalmış, birkaç günde geri gelebilir Albumino sitolojik disasiasyon Yok, 1-3 hf geri gelebilir BK normal veya artmış. Protein hafif veya çok artma

21 Tedavi, Seyir ve Prognoz Destekleyici Antiviral tedavi Pleconaril: sonuçlar karışık Kr. Enteroviral meningoensefalit 12/16 klinik düzelme Rotbart HA, et al. Clin Infect Dis 2001; 32:228. Randomize kontrolü çalışma 240 hasta enteroviral menenjit Klinik yarar plesebo ile eşit Baş ağrısında hızlı iyileşme Desmond RA, Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:2409.

22 Prognoz AFP hastaların % 60 tekrar eski kuvvetini kazanamaz Maksimal düzelme 6 ay içinde gerçekleşir Mortalite % 5-10 (bulbar tutulumda % 50) Post-polio sendromu: Akut ataktan yıllar sonra uzun süren stabilite döneminden sonra fonksiyonel bozulmanın başlaması Kas güçsüzlüğü Ağrı Atrofi Yorgunluk

23 Polio Aşıları Inaktive aşı Tip 1 ve 2 monovalan OPV Tip 3 monovalan OPV Trivalan OPV Güçlendirilmiş IPV (20,2,4D &40,8,32D

24

25 Inaktive Polio Aşısı (Salk) Polio virüse karşı yüksek derecede bağışıklık oluşturur 2 doz sonrası bağışıklık >% 90 3 doz sonrası bağışıklık >% 99 Avantajları Replike olmaz ve gaita ile yayılmaz İmmünyetmezliği olanlarda ve onların ev halkında kullanılabilir Dezavantajı İnjeksiyon gerektirmesi Pahalı İmmünite süresi tam bilinmemekte OPV den daha az lokal IgG immünitesi sağlamakta

26 Oral Polio Aşısı (Sabin) Poliovirüse karşı yüksek derecede bağışıklık oluşturur Bir dozdan sonra bağışıklık % 50 Üç dozdan sonra bağışıklık >% 95 Avantajları Verilmesi kolay Ucuz Lokal (gastrointestinal immünite sağlar) Sağladığı bağışıklık hayat boyu devam eder? İntestinal kanalda replike olarak etrafa yayılır ve toplumda vahşi virüsün dolaşımını durdurur ve transmisyonu engeller Dezavantajları Üç virus tipi arasındaki intestinal interferens nedeniyle tek dozda üç virus tipine karşı bağışıklık gelişmez, bağışıklık gelişebilmesi için bir dozdan daha fazla verilmesi gerekir Paralitik polio riski vardır

27 OPV nin İstenmeyen Etkisi AFP Aşı ilişkili paralitik polio ½.5 milyon doz Sıklıkla tip 3 bağlı Sıklıkla humoral immünite eksikliği olanlarda Genellikle ilk dozdan sonra > 18 yaş risk fazla Aşılı kişide veya temaslısında meydana gelebilir Aşı virüsünün nörovirülan forma mutasyonu nedeniyle

28 OPV nin İstenmeyen Etkisi AFP Aşıdan kaynaklanan poliomiyelit OPV içindeki aşı suşlarından birisinden kaynaklanan polio virüs suşunun mutasyonla vahşi polio virüse benzer özellikleri kazanarak AFP salgınlarına yol açması Bağışıklama oranları düşük bölgelerde OPV kullanıldığında

29 Polio Eradikasyonu 1988 yılında Dünya Sağlık Asamblesinde alınan kararla tüm dünyada «POLİO ELİMİNASYON ve ERADİKASYON PROGRAMI» başlatıldı Ülkemizde 1989 yılında başlatıldı Amaç: «vahşi polio virüsü ile oluşan tüm poliomyelit vakalarını ortadan kaldırmak ve poliovirüsünü eradike etmektir.»

30 Poliomyelitin eradikasyonu hedefine ulaşabilmek için belirlenen stratejiler: Rutin aşılama hizmetleri kapsamında 0 yaşa uygulanan üç doz OPV ile yüksek aşılama düzeylerine ulaşmak ve bu oranların devamlılığını sağlamak, Ortaya çıkan her Akut Flask Paralizi (AFP) vakasını inceleyerek; klinik, laboratuvar ve epidemiyolojik araştırmalar ile bunun polio vakası olup olmadığını ortaya çıkarmak; ayrıca vaka saptanmadığı zamanlarda da bunu belgelemek üzere aktif vaka araştırması yapmak, Rutin aşılamalara ilaveten destek aşılama aktiviteleri (Ulusal Aşı Günleri, Çocuk Felci Aşı Günleri ve Mop-up) gerçekleştirmektir.

31 Rutin Aşılama 3 doz OPV ile en az %90 aşılama oranlarına ulaşılmalıdır AFP sürveyansı Guillain-Barre Sendromu da dahil olmak üzere, 15 yaş altındaki çocuklarda her akut flask paralizi vakasının ve hekim tarafından poliodan şüphelenilen her vakanın bildirimi ve incelenmesidir Vahşi poliovirüs dolaşımı olmasa bile, sürveyans sistemi 15 yaş altındaki her nüfus için polio dışı nedenlere bağlı en az bir AFP vakası saptayabilecek kapasitede olmalıdır AFP vakalarının en az % 80 inden uygun gaita numunesi alınmalıdır. Paralizinin başlangıcından sonraki 14 gün içerisinde, en az 24 saat aralıklarla yeterli miktarda 2 gaita numunesinin alınması ve numunelerin laboratuvara kısa sürede soğuk zincir kuralları içerisinde nakledilmesi

32 Global Durum 1988 > 125 ülke vaka

33 1919 vaka 7 Ülke

34 vaka

35 1831 vaka

36 Türkiye,

37 Ülkemizde Son Polio olgusu Melik MİNAS AĞRI-TÜRKİYE 26 KASIM 1998

38

39 Polio Hikayesinin Sonu? vaka 341 vaka polio endemik ülkelerden (Afganistan, Pakistan, Nijerya ve Hindistan ) 230 vaka polio-free ülkelerden (importasyon) 2012 sona ererken Vahşi polio virüs bulaşının endemik olduğu ve 1988 den beri bulaşın hiç kesilmediği ülkeler Afkanistan, Pakistan ve Nijerya Şubat 2012 Hindistan polio-free ülke olarak düşünülmekte 223 vaka beş ülkeden

40 2012 Sona Ermeden Pakistan'da polio aşısı uygulayıcıların öldürülmesi Polio aşısının yapıldığı vaziristan bölgesine vahşi polio virüs girdi ve Taliban komutanlar aşıyı yasakladı Pakistan'da polio eradikasyonunu yöneten ulusal yapının güçlendirilmesi gerektiği bir zamanda tersine dağıtılması Nijerya'nın güvenlik durumu kötüleşti. Aşı uygulayıcıları trajik olarak hayatlarını kaybetti ve programın işleyişini ciddi olarak bozdu Pakistan polio virüsü Suriye, İsrail, Batı Şeria, Gazze ve Irak a yayıldı ve salgına neden oldu Nijerya polio virüsü Kameroon ve Ekvator Ginesine yayıldı

41 Mayıs Bildirilen Vahşi Polio Vakaları Ocak Nisan Ülke Endemik polio Afganistan Nijerya Pakistan İmportasyon Irak Ekvator Ginesi Kameroon Somali Suriye Etyopya Kenya Total Total endemik İmportasyon

42

43 GLOBAL POLIO VIRUS CASES , April 1, 2003, 1,925 polio cases , , ,

44 Aşı ilişkili paralitik polio Sağlıklı OPV alıcısı % 41 OPV alıcısının sağlıklı temaslısı % 31 Toplumsal kazanılmış % 5 İmmün yetmezlik % 24