TERMDE MAKAT PREZENTASYONLA DOĞAN BEBEKLERDE, DOĞUM ŞEKLİNİN PERİNATAL SONUÇLARA ETKİSİ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Bakırköy Kadın Hastalıkları-Doğum Ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi Klinik Şefi: Doç.Dr.Ahmet Gülkılık TERMDE MAKAT PREZENTASYONLA DOĞAN BEBEKLERDE, DOĞUM ŞEKLİNİN PERİNATAL SONUÇLARA ETKİSİ Dr. İsa Aykut Özdemir (UZMANLIK TEZİ) İSTANBUL 2006

2 İÇİNDEKİLER Sayfa No GİRİŞ...4 GENEL BİLGİLER...5 GEREÇ VE YÖNTEM...43 BULGULAR...46 TARTIŞMA...54 SONUÇ...58 KAYNAKLAR

3 ÖNSÖZ Hastanemiz Başhekimi Dr Hüseyin Aldemir e, Uzmanlık eğitimim sürecinde engin bilgi ve tecrübelerini bana aktaran, sevgi, saygı,hoşgörü ve disiplini öğreten değerli hocam, klinik şefim Doç. Dr. Ahmet GÜLKILIK Aynı duygularla diğer klinik şeflerimiz; Op. Dr. Ali İsmet TEKİRDAĞ, Op. Dr. H. Cemal ARK, ve Op. Dr.Yavuz CEYLAN a teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. Eğitimime katkısı olan tüm şef yardımcısı ve uzmanlarımıza, Tezime katkılarından dolayı Op.Dr. Altan Cebeci, Op.Dr.Gökhan Yıldırım ve Op.Dr.Barış Yolcu ya Beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, Hastanemizde çalışan tüm ebe, hemşire ve diğer sağlık personeline, Beni sevgiyle yetiştirip, her türlü maddi ve manevi desteği esirgemeyen kıymetli aileme, TEŞEKKÜRLER Dr.İsa Aykut Özdemir 3

4 GİRİŞ Modern obstetrik in en önemli amacının kısaca sağlıklı anne ve sağlıklı fetus olduğu kabul edilebilir. Miadında doğum için başvuran her 100 gebenin yaklaşık 4 ünü makat geliş teşkil etmektedir ve en sık rastlanan malprezentasyondur. Makat geliş, baş prezentasyona göre; doğum travması, perinatal asfiksi, yenidoğan ölümü gibi kavramlarla daha yakından ilişkilidir. Makat gelişte tercih edilmesi gereken doğum şekli günümüzde halen tartışma konusu olan bir problem olmaya devam etmektedir.makat gelişi ile başvuran bir gebede, makat gelişe eğilim yaratan fetal ve maternal durumlar (uterin anomali, fetal anomali, çoğul gebelik, prematurite, myoma uteri, plasenta previa gibi) tespit edildikten sonra doğumun vaginal veya abdominal yoldan gerçekleştirileceğine karar vermek doğum hekimi için son derece önem taşımaktadır.sağlıklı bir bebeğin sağlıklı bir anneden komplikasyonsuz doğumu, doğum hekiminin makat gelişte riskli olabilecek faktörleri iyi değerlendirmesine, takip ve yönetimde baş gelişe göre belki de çok daha hassas ve enerjik davranmasına bağlıdır. Bu tezi hazırlamamdaki en önemli sebep; ülkemizde bu konudaki çalışma sayısının yetersiz olmasının yanısıra, halen, önemli bir geçirilmiş sezaryen nedeni olan termde makat prezentasyona yaklaşımda doğum hekimleri arasında görüş birliği olmamasıydı.son yıllarda giderek artan sezaryen oranları, maternal ve fetal açıdan iyileşen perinatal sonuçları da beraberinde getiriyormuydu? Yoksa tecrübeli ellerde vaginal makat doğum, sezaryen kadar güvenle yaptırılabilirmiydi? Bu çalışma, makat doğumlara genel bir bakışın yanında, bu sorulara literatür desteği ile cevap bulmak ve çözüm üretmek, SB İstanbul Bakırköy Kadın Hastalıkları-Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde gerçekleştirilen doğumları bu bilgiler ışığında değerlendirmek, dolayısı ile maternal ve fetal açıdan mortalite ve morbiditeyi en aza indiribilecek doğum yaklaşımında hekime geniş bir bakış açısı ve ipuçları verebilmek amacıyla yapılmıştır. 4

5 GENEL BİLGİLER TANIM : Situs Longitudinaliste, önde gelen kısmı çocuğun kaudal bölgesi teşkil ederse; makat gelişinden bahsedilir. 5-6 ıncı gebelik ayları arasında fetüs amnios mayi içersinde, daha büyük hareket serbestisine sahip olduğundan bu aylarda makat gelişler fazladır. 9 uncu ayın sonunda vakaların % 96 sını başla geliş teşkil eder. Makat gelişlerinin, baş gelişe dönmesi ekseri vakalarda 7. ayda ( fizyolojik spontan versiyon ) nadir olarak daha da sonra olabilir. Kavum uteriye en uygun tarzda uyum sağlamaya çalışan fetus, kendi hareketlerinin yardımı ile bir dönüş yapmakta ve baş alt segmentte tutulduktan sonra, artık bu situs muhafaza edilmektedir. Çocuğun bu fizyolojik dönüşüne engel olan bir çok sebep, makatla gelişlerin etiyolojisinde rol oynamaktadır. En çok görülen saf makat gelişidir. Ayrıca sırt solda olduğuna göre birinci makat gelişi ; sırt sağda olduğuna göre ikinci makat gelişi, çocuk doğarken sırt öne dönerse Dorso anterior, arkaya dönerse Dorso posterior diye adlandırılmaktadır (1). Makat prezentasyonunu, pratik olarak üç kısma ayırabiliriz. (1,2,3,4) a) Saf makat prezentasyonu: Bacaklar tamamen gövde üzerinde fleksiyonda ve ayaklar başa kadar uzanmıştır, bu durum % lik kısmı oluşturur. (1,2,3,4). b) Tam makat prezentasyonu: Fleksiyon habitusundaki bacakların dizden bükülerek, ayakların makat hizasında bulunması halidir. Bu durum % 5-10 luk kısmını oluşturur (1,4). c) Tam olmayan makat prezentasyonu: Tek veya iki ayak veya diz, makat seviyesinin altında prezente olmuştur. Bu durum da % luk kısmı oluşturur (1,2,4). 5

6 İNSİDANS : Makat gelişlerin insidansı, doğum kilosu ile yakın ilişkilidir.tüm doğumların %4 ü makat gelişidir, fakat düşük kilolu (<2500 gr) fetus doğumlarının % 15 i makat gelişidir.tablo 1 de doğum ağırlığına göre makat prezentasyonu insidansı verilmiştir.(2,4,5) Tablo 1: Doğum ağırlığına göre makat prezentasyonu insidansı (2,4,5) Tüm Doğumlar % gram ve üstü % gram altında % gram altında % gram % gram % gram % 10 Düşük doğum ağırlıklı kesim içinde makat prezentasyonun artışı iki şekilde izah edilebilir: Makat prezentasyonuna predispozan faktörlerin çoğu aynı zamanda prematür gebeliklerde de mevcuttur ve genellikle fetuslar haftalarda geçici olarak makat prezentasyonunda bulunur (2,4). Prematür yenidoğan insidansı da % arasında değişmektedir vakalık bir seride 28. haftada % 24.4 olan makat geliş prevalansı 37. haftada % 3.7 ye dek düşmüştür (8). 6

7 ETİYOLOJİ : Makat gelişine eğilim yaratan faktörler, Tablo 2 de listelenmiştir (1,4). Bu kapsamda fetal anomalilerin önemi çok büyüktür. (Tablo (3) (9). Makat gelişlerinin % 1,5 - % 20 sinde, merkezi sinir sistemi malformasyonları bulunur; verteks gelişlerine kıyasla, hidrosefali insidansı, beklenenin on katıdır ve anensefali insidansı de 2-5 kat fazladır. Makat gelişli bebeklerin % 1 i kadarında, belirgin kromozom anomalisi bulunur. 1/200 Down sendromu vardır ve diğer otozomal trizomilerin de insidansı artmıştır. Tablo 2 : Makat doğumuna predispozan faktörler şunlardır (1,4). Fetal Anomaliler *Baş anomalileri Anensefali Hidrosefali *Kromozom anomalileri Otozomal trizomiler Multipl anomaliler Uterus anomalileri Septus Bicornis Unicornis Uterusun aşırı gerginliği Polihidramnios Çoğul gebelik Grand multiparite Pelvik obstrüksiyon Plasenta previa Myoma Diğer pelvis tümörleri Sebebi bilinmeyen (% 50) 7

8 Tablo 3:Term makat prezentasyonlarında konjenital malformasyon insidansı (9) Santral sinir sistemi % 1.7 Hidrosefali % 0.6 Anensefali % 0.4 Trizomi 21 % 0.5 Kardiyovasküler % 0.6 Gastrointestinal % 0.5 Genitoüriner % 0.1 Total % makat doğumu ve makat olmayan doğumları içeren vaka grubunda konjenital anomali insidansları gösterilmiştir. (10) ( Tablo 4) Tablo 1.4 : Konjenital anomali insidansları n= 1016 Makat (%) n= makat olmayan (%) Santral sinir sistemi 0,8 0,2 Hidrosefali 0,5 0,1 Anensefali 0,2 0,0 Üriner sistem 0,8 0,6 Kardiyovasküler 1,0 0,5 Respiratuar ve GİS 1,5 0,4 İskelet 0,9 0,5 Multipl anomaliler 1,1 0,1 Total 6,9 2,4 36 hafta ve üstündeki 5,0 2,1 total gebelikler 8

9 Bingham ve ark. literatürden topladığı 21 seriden toplam 7219 vakada tüm term makat prezentasyonlarında letal konjenital anomali oranını 1000 doğumda 8.6 olarak bulmuş, tanımlanmış olan konjenital anomali oranı ise 1000 doğumda 0.55 olarak tespit edilmiştir (11). Makat doğumuna predispozan faktörlerden bir diğeri olan uterin anomalilerin tespit edilmesi her ne kadar güç ise de sezaryen doğumlarda daha kesin tanı konulabilmektedir. 330 vakalık bir makat prezentasyonu serisinde 245 sezaryenden 11 inde tespit edilen (% 4,4) uterin anomaliler, prematüre sezaryenlar içinde %10 a dek çıkmaktadır (12). TANI VE AYIRICI TANI Çocuğun canlı olarak doğmasının emniyeti bakımından, makat gelişinde, baş gelişinin aksine, hekimin daima yardımı gerekmektedir. Makatla gelişte doğumu doğal seyrine sevketmeden evvel, makatla gelişe sebep olan muhtelif faktörler hatırlanmalıdır. İri bir çocuk, dar pelvis, plasenta previa, uterus anomalileri, doğumun normal seyrini bozabilir veya imkansızlaştırabilir. Bu nedenle, makat gelişi en geç travayın başında teşhis edilmelidir. Teşhiste 1. Anamnez 2. Dış muayene 3. Vaginal muayene 4. Radyolojik ve Ultrasonografik muayenelerden faydalanılır. 1- Anamneze daima dikkat edilmelidir. Makat gelişlerinde gergin ve hassas olan uterusun alt segmenti ve ligamentum rotundumların çocuğun alt segmenti tarafından itilmesi sonucu, çocuk hareketleri çok defa ağrılı olarak duyulur. 9

10 2- Dış muayene: Fetüs normal büyüklükte uterus ileri derecede gergin ve hassas değilse, makat gelişi, dış muayene ile teşhis edilebilir. Sırt çok defa sağda veya solda öndedir. Fundusta başa ait sert, yuvarlak ballote edilen kısım, buna karşılık pelvis üzerinde yumuşak irili ufaklı, sertlik göstermeyen değişik kıvamda gayri muntazam bir form gösteren makat makat palpe edilir. Makat, pelvis giriminde veya yukarda ise 3-4. Leupold manevrası ile prezente olan kısmın baş olmadığı anlaşılabilir. Diğer önemli olan nokta primiparlarda, önde gelen kısmın travayın başında pelvise girmemiş olmasıdır. Genel olarak başla gelişte, primiparlarda önde gelen kısım travayın başında pelvise girmiştir. Çocuk kalp sesleri, fetal baş angaje olduğunda en iyi umblikus altında duyulurken, burada en iyi umblikusun biraz üzerinde duyulur. 3- Vaginal muayene: Önde gelen kısım, pelvise girmiş ve ona ulaşılabiliyorsa, muayene bulgusu olarak irili-ufaklı, yumuşak kısımlar alınır. Suturalar ve fontaneller alınmaz. Collum tam açık, önde gelen kısım yeterli derecede derinde ise tuber ischiadicalar, koksiks kemiğinin ucu ve sakrum palpe edilebilir. Önde gelen tek ayak ise vaginal muayene ile teşhis basittir. Yalnız ayağı elle karıştırmaktan sakınılmalıdır. Ayakla el arasındaki farklar, topuk kemiği kalkaneus ayağın teşhisi için en önemli kılavuz noktasıdır. Topuk, ayak ile alt bacak arasında sivri bir köşe şeklindedir. Önkol ile el arası düzdür. Ayak parmakları, el parmaklarından kısadır. Ayak parmakları çizgisi doğru, el parmakları çizgisi kavis şeklindedir.elin başparmağına abdüksiyon yaptırılabilir. Ayağınkine ise yaptırılamaz. Anüs ve ağız ayrıcı teşhisinde daima kılavuz nokta, crista sacralistir. Tam makat prezentasyonunda, ayaklar kalçaların yanlarında hissedilebilir. Su kesesi açılmış vakalarda bol mekonyum gelmesi şüphe uyandırmalıdır. 4- Radyoloji ve Ultrasonografi: Arkadan gelen başın pelvisi geçip geçemeyeceği, radyopelvimetri ile ölçülüp, baş-pelvis bir uygunsuzluğunun varlığı teşhis edilmelidir. Makat doğumlarda 10

11 fetüs morbidite ve mortalite artmasının farkına varılmamış bir fetopelvik uygunsuzluktan ileri geldiği belirtilmektedir (13). Scher, makat gelişlerinde ultrasonografik metotla baş-pelvis uygunsuzluğu ile ilgili değerlendirmeler yaptığı 50 vaka üzerindeki çalışmasında baş daha fundusta iken ultrasonografik metodla fetal biparietal çapı ölçerek, postpartum ölçülerle karşilaştırmıştır. Daha evvel anlaşılmamış baş-pelvis uygunsuzluğu, termde makat doğumlarında morbidite ve mortalite oranını artırmaktadır(14). Yazar, bu tehlikelerden ve primiparlardaki gereksiz sezaryenlardan kaçınmak için bu metodun uygulanmasının faydalı olacağını belirtmektedir.radyopelvimetri, pelvisin kritik çapları hakkında bir fikir verirse de, fetal biparietal çap ölçüleri hakkında güvenilir bilgi vermemektedir. MORTALİTE VE MORBİDİTE Prematür yenidoğanlarda 2-3 kat, term yenidoğanlarda ise 3-10 kat baş prezentasyonlara göre mortalite daha yüksek bulunmuştur (12,15,16,17,7,4).Bu fetal mortalite ve morbidite oranlarının çoğu önlenemez sebeplerden ileri gelmektedir.kauppila nın 2227 vakalık serisinde (9), term yenidoğanların %64 ündeki ölüm nedeni malformasyon ve infeksiyona bağlı iken, prematür yenidoğanlarda malformasyon, infeksiyon, maternal hastalık ve doğum öncesi intrauterin ölümlerden %56 kayıp olmuş, doğum metoduna bağlı olmayan fakat prematürelik nedeni ile olan %11 lik kayıp buna ilave edildiğinde sonuç olarak hem term hem de preterm yenidoğanların % 3 ü önlenemez sebeplerden kaybedilmektedir.geriye kalan 1/3, oranındaki önlenebilir mortalitenin etyolojisini ise travma ve asfiksi olarak iki grupta toplamak mümkündür (4).Fetal travmanın en çok rastlanan formu ise makat ekstraksiyonu sırasında olan intrakranial hemorajidir.kafaya olan travma riski term ve preterm yenidoğanlarda, doğum şekline bakmaksızın belirgin olarak artmaktadır.baş prezentasyonunda pelviste bulunan başın saatlerce ve günlerce kalması sonucu biçimlenmesi ve uyumu (molding) olurken, makat prezentasyonunda bu uyum için yeterli zaman yoktur.baş prezentasyonu için maternal pelvik yapıdaki 11

12 minör varyasyonlar, pek önem taşımaz iken, makat prezentasyonunda bu majör risk olabilir.prematüritede ise baş vücudun en geniş kısmını oluşturduğundan fetal vücut, tam dilate olmayan serviksten doğarken başın doğumu böylece sorun olmaktadır.sezaryen doğumu ise sonradan gelen başın travmatik doğumu için her zaman bir garanti değildir.respiratuar Distress Sendromu (RDS) sezeryan ile artabildiği gibi (18), fetal asidoz ile komplike bir doğum riski ayrıca arttırmakta; yani hipoksi ile beraber RDS ayrıca serebral hemoraji insidansının artışına neden olmaktadır (18). Yetersiz bir insizyon ve suboptimal bir uterin relaksasyon kafa travmasına vaginal doğumda olduğu kadar etki yapar, üstelik travma burada hem yenidoğana hem de anneye olmaktadır (4,18,19). Bir diğer çalışmada ise vaginal makat doğum yapan 3000 gram üstündeki yenidoğanların travmaya bağlı olarak postpartum kısa sürede ani ölümlerinin bir kısmına, sebep olarak özellikle suboksipital bölgeye olan basınç sonucu oksipital osteodiastazis oluşması ve böylece serebellum ve beyin sapında oluşan kanamalar gösterilmekte, lateral kafa grafilerinde de bu patoloji tespit edilmektedir (20). Beyin ve spinal korddan sonra makat gelişlerde yine en çok travmaya maruz kalan organlar karaciğer, adrenal bezler ve dalaktır.gastrointestinal ve üriner sistemler ise daha az etkilenmektedir. Erişkinde küçük ve iyi korunmuş organ olan adrenallerin, böbreğe oranı 1/128 iken, yenidoğanda bu oran 1/3 tür. Bu sebeple travmaya daha az duyarlı olan yenidoğanların, ilerideki hayatlarında çeşitli sebeplerle rastlanan idiopatik adrenal kalsifikasyonların etyolojisi araştırıldığında, bunların yaklaşık 3/4 ünün doğumlarının makat prezentasyonu ile olduğu saptanmıştır.abdominal travma genellikle makat ekstraksiyonu sırasında bu organların belirgin konjesyona uğramalarından kaynaklanmaktadır.omuzların doğumu sırasında, kemik pelvis yerine fetal gövdenin tutulması travma olasılığını daha da arttırmaktadır (20). Özellikle hızlandırılmış doğumda, sık görülen kolların yukarıda kalması (nuchal arms) problemi düzeltilirken ve başın kurtarılması sırasında aşırı 12

13 traksiyondan gelişen Brachial Plexus parazileri, spinal kord travmaları da sık rastlanan problemlerdendir (4,21). Başın hiperekstaniyonu ile servikal kordun aşırı gerilmesi ve traksiyonel kuvvetler sonucu, kordda laserasyonlar, epidural hemorajiler ve vertebra dislokasyonları oluşabilmektedir.88 vakalık bir baş hiperekstansiyonu serisinde, abdominal yoldan doğuran 31 vakada, hiçbir ciddi nörolojik defekt olmaz iken geri kalan 57 vaginal doğumun %21 inde hiperekstansiyona bağlı komplet servikal kord travması oluşmuştur (22,23,24).Ballas ve Toaff 90 dereceden fazla hiperekstansiyon olan fetal boyunda eğer vaginal doğum yapılacak ise %70 sıklıkla spinal kord travması oluşabileceğini bildirmiştir (13). Ekstansiyon derecesi başlangıçta az da olsa doğum sırasında baş pelvise girerken artabilir. Bu durumda en iyi yol sezaryendir.tablo 5 te 108 vakalık bir seride (24), baş hiperekstansiyonuna predispozan faktörler kısaca gösterilmiştir.etyolojisi saptanamayan %75 vakada spazm veya ekstansör suboksipital kasların konjenital kısalığı sebep olarak düşünülebilir. dağılımı (24). Tablo 5: Fetal baş hiperekstansiyonunun 108 vakalık bir seride etyolojik Fetal Malformasyonlar 13 Boyun etrafında kord 5 Uterin Malformasyon 5 Fetal boyunda kist 1 Uterin fibroma 1 Kord prolapsusu 1 Etyolojisi tespit edilemeyen 82 Asfiksiye yol açan en önemli sebeplerden biri olan kord kompresyonu ve prolapsusuna, makat prezentasyonunda daha sık rastlanmaktadır.baş gelişlerinde, pek çok seride bu insidans % 0,4 iken (4,10) Kauppila nın ve diğerlerinin verilerinde, termdeki saf makat prezentasyonunda bu oran % 1-2 (3,9), tam makat prezentasyonunda % 6 ve tam olmayan makat 13

14 prezentasyonunda ise % 10 u bulmaktadır. Primiparlarda % 2-5 iken multiparlarda % 4,5 8 arasında değişmektedir. Termdeki saf makat gelişlerde 3 kat, tam makat gelişlerde 12 kat artan kord prolapsusu riski ortalama olarak baş gelişlerine göre 8 kat artmasına rağmen, kord prolapsusuna bağlı perinatal mortaliteyi gözden geçirdiğimizde bu oranlar tersine döner. Yani makat gelişlerde, baş gelişe göre ve tam makat gelişte, saf makat gelişe göre yaklaşık 2/3oranında daha az mortalite olmaktadır. Bunun sebebi baş gelişlerine göre saf makat ve bilhassa tam ve tam olmayan makat gelişte kord kompresyonu oranının daha az olmasındandır (3,4,7) vakalık bir term makat prezentasyonu serisinde 83 kord prolapsusundan (%3,8), travayın geç safhasında saptanan 48 i (% 57,8) başarılı olarak doğurtulmuş 29 vaka sezeryana alınmıştır.geride aybedilen 6 vakanın hepsinde 30 dakikadan uzun bir süreden beri fetal kalp atışı kontrolü yapılamadığından intrapartum kayıp olmuştur (25). Makat prezentasyonunda, asfiksinin bir diğer sebebi olan fetal kalp atımındaki anormallikler ile tespit edilebilen fetal distress de baş gelişlerine göre 4-8 kat daha fazladır.bunların yine büyük kısmının gizli kord kompresyonu veya prolapsusuna bağlı olduğu bildirilmiştir.kesin insidansı saptamak ve sürprizlerden kaçınmak için her makat prezentasyonu ile gelen fetusa monitorizasyona ihtiyaç vardır (4,7,26). Brenner ve ark.incelemesinde fetal kalp hızının 100/dk.nın altına düştüğü fetal distresler, makat prezentasyonunda % 7,8 iken makat olmayanlarda % 2,9 dur.bu farklılık term fetuslarda daha da belirgin hale gelmektedir. Yine Apgar skoru 7 ve altında olanların yüzdesi arasındaki fark terme yaklaştıkça makat prezentasyonu ile olmayanlar arasında belirgin olarak artmaktadır(10). Umblikus görüldüğü andan, başın doğumuna kadar geçen süre 4 dakikadan uzun ise Apgar skorlarında belirgin bir düşüş gözlenmektedir. Bu umblikal kordun parsiyel oklüzyonuna bağlıdır (10,26).Seeds ve Cefalo nun 14

15 verilerine göre Tablo 6 da makat prezentasyonlarında artan riskler yaklaşık olarak bildirilmiştir (6). Tablo 6 : Makat prezentasyonlarında yaklaşık riskler (6). Fetal Risk Yaklaşık İnsidans Prematürite % Major anomaliler % 6 18 Spinal kord travması ve defleksiyon % 21 Baş hiperekstansiyonu % 5 Baş takılması % 8.8 Doğum travması x 13 Kord prolapsusu x 5-20 İntrapartum asfiksi x 3-8 ANTEPARTUM TAKİP VE YÖNETİM Antepartum rutin kontroller sırasında 32.haftadan önce saptanan makat prezentasyonlarının primiparlarda 1/3 ü, multiparlarda 2/3 ü baş prezentasyonuna dönmektedir(4,8).3.trimesterin son safhalarında tespit edilebilen bir makat prezentasyonu ise etyolojik faktörlerin özelliğinden dolayı, 2.düzey ultrasonografi ile değerlendirilmelidir.böylece konjenital anomali varlığında, majör operatif prosedürlerden kaçınılabilir. Fetus travay öncesi pozisyonunu değiştirebileceğinden, fetal ve maternal pelvik ilişkilerin,travay esnasında saptanarak doğum şeklinin tespiti önemlidir. Radyografi ve ultrason burada çok yararlıdır(4,11,28,29,30,31). Makat gelişinin 32.haftadan öteye devam etmesi halinde bazı doğumcular,dış sefalik versiyonla, bu gelişi vertekse dönüştürmeyi önerir. Ranney, dış sefalik versiyon uygulanmış 860 hastaya ilişkin deneyimlerini bildirmiştir(32).üçüncü trimesterde makat gelişi tespit edildiğinde, fetusun verteks gelişine döndürülmesine çalışılmış ve bazı hastalarda, versiyonun 15

16 tekrarlanması gerekmiştir. Ranney, bu girişimle miaddaki makat gelişlerinin insidensini %0,6 ya indirebilmiştir; bu oran, beklenenin yaklaşık 1/6 sıdır ve hiçbir fetal travma veya ölümle karşılaşılmadığı gibi plasental abruptio insidansı da artmamıştır. Kasule ve ark. sonuçları bu kadar iyimser değildir (33).30 uncu gebelik haftasından sonra makat gelişi saptanmış gebeler, prospektif randomizasyonla, dış versiyon grubu (310 hasta) ve kontrol grubu (330 hasta) ayrılmıştır.dış versiyon grubundakilere girişim haftalarda yapılmıştır.ilk işlemin başarısızlığında veya fetusun yeniden makat gelişine dönmesi halinde, prosedür, art arda haftalık doktor ziyaretlerinin en fazla üç keresinde tekrarlanmıştır. 36.gebelik haftasından sonra dış versiyona kalkışılmamıştır. Girişimin hemen ardından saptanan başarı oranı %80 iken fetusların %46 sı spontan olarak makat gelişine dönmüştür.çalışmacılara göre, başarılı ve kalıcı dış versiyon vakalarının hepsinde değilse dahi, çoğu hiçbirşey yapılmasaydı dahi kendiliğinden vertekse dönüşecek vakalardı.bu hipoteze, saptadıkları üç perinatal ölüm vakasını eklediklerinde, çalışmacılar, 36.gebelik haftasından önce, dış sefalik versiyonun tedavide yeri yoktur sonucuna ulaşmıştır. Son trimesterde,makat gelişinin spontan dönüşünü incelemiş olan Westgren ve ark.da bu görüşü paylaşmaktadır (34). 32.gebelik haftasında makat gelişinde oldukları saptanan tüm fetüslerin %57 si spontan olarak vertekse dönerken % 43 ü makat gelişini sürdürmüştür.spontan dönüş olasılığını azaltan faktörler, nulliparite, önceden makat doğum geçirmiş olmak, fetal bacakların uzatılmış durumda tutulmasıdır.westgren ve arkadaşlarının verileri, Tablo 7 de gösterilmiştir. 16

17 Tablo 7: Makat gelişinin spontan olarak verteks gelişine dönüşmesi (34). Gebelik haftası Multipar (%) Nullipar (%) Önceden makat doğumu yapmış hastalarda, versiyona yeltenmenin doğru olup olmadığı, henüz bilinmemektedir,bu kadınlarda, makat gelişine yönelten uterus anomalileri bulunabilir ve bu durumda versiyona yeltenmek tehlikeli olabilir.dış versiyon denenecekse, eylem ve doğum biriminde yapılmalı ve fetal pozisyon ve kalp atımı, real time ultrasonla izlenmelidir. Bu girişimde anestezi kullanılmamalıdır,çünkü ağrı, girişimi durdurmak için bir endikasyondur. Bazıları, intravenöz ritodrin veya MgSO4 ile tokolizi önermektedir ; vakaların çoğunda tokoliz gerekmemektedir. 17

18 Dış sefalik versiyonun kontrendikasyonları şunlardır(1,2). Dış sefalik versiyon kontrendikasyonları (1,2) 1- Doğum eylemi 2- Zarların açılmış olması 3- Eski sectio veya histerotomi 4- Gelen kısmın angaje olması 5- Tahmini ağırlığın 4000 gr veya üstünde olması 6- Gebelikte kanama 7- Çoğul gebelik 8- Preeklampsi eklampsi 9- Rh uyuşmazlığı 10- Eski prematür doğumlar 2005 yılına ait bir meta analizde preterm dış sefalik version;889 gebeden oluşan 3 randomize kontrollü çalışmada değerlendirilmiş;termde sefalik olmayan doğum insidansında, düşük Apgar da, perinatal mortalitede anlamlı fark bulunamamış,(62) Termde dış sefalik versiyon 612 hastadan oluşan 6 randomize kontrollü çalışmada incelenmiş;sefalik olmayan doğumlarda (%60 RR 0,42 ) ve sezeryanda (0,52) anlamlı azalma görülmüş(kanıt düzeyi 1a).Başta perinatal mortalite olmak üzere diğer sonuçlar üzerine etkisinde anlamlı fark görülmemiş.komplikasyonlarını değerlendirmek için yeterli bilgi olmadığı kanısına varılmış(62). Termde makat prezentasyonu azaltmak amacıyla henüz haklarında yeterli sayıda bilimsel çalışma olmasa da, moxibustion ve postüral yönetimhipnoz gibi yöntemler de kullanılmıştır. 18

19 Moxibustion: 5. ayak parmağının dış köşesi yanındaki akupunktur noktalarını(acupoint B67) uyarmak için bitkilerle yakılması işlemidir.bu konuda 2 tane randomize kontrollü çalışma var.1. çalışmada haftada 130 makat prezentasyonlu gebeye uygulanmış.35. haftada %75 baş prezentasyon (kontrol grubu %48), doğumda anlamlı olarak daha fazla baş prezentasyon saptanmış(kanıt düzeyi 1b)(63). 2. çalışmada 114 hastaya moxibustion+akupunktur yapılmış işlemin anlamlı olduğu saptanmış(%53,6 ya karşın %36,7 sefalik prezentasyon)(64) Postüral yönetim ve hipnoz; Sefalik versiyonu sağlamak için yükseltilmiş pelvis ile relaksayonu gerektiren bir işlemdir.buna genellikle diz göğüs pozisyonu veya takoz şeklindeki bir yastıkla ulaşılır.5 randomize kontrollü çalışmada 392 gebeye uygulanmış,postüral yönetimin makat prezentasyon ile üzerine etkisi tayin edilememiş. Yine sezaryen oranı ve Apgar Skorları üzerine farkı bulunamamış (kanıt düzeyi 1a). (62) DOĞUM EYLEMİ VE DOĞUMDA YAKLAŞIM Her ne kadar bazı doğum hekimleri, fetal asfiksi ve travmadan çekinmek için makat prezentasyonunda sezaryeni tercih ederlerse de, sezaryen atravmatik ve asfiktik olmayan doğumu garanti etmez, ayrıca maternal morbidite ve mortaliteyi de arttırır (4). Ancak Krebs ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, termdeki makat gelişteki fetus için yapılan elektif sezeryanlarla, vaginal doğum ve eylemde sezeryanı karşılaştırmışlar; şiddetli maternal komplikasyonlar açısından elektif sezeryan yapılan grupta düşük risk tespit etmişler.yine aynı çalışmada elektif sezeryan yapılan grubun sonraki gebeliklerinde, yapılan sezeryanın ektopik gebelik, gebelik kaybı, plasental komplikasyonlar, uterin rüptür ve kötü perinatal sonuçlarla ilgili olmadığını bulmuşlar.(75) Son yıllarda sezaryen oranları giderek artmakta, makat prezentasyonu tüm doğumların % 3-4 lük kısmını oluştururken, sezaryenlerin % 15 lik kısmını oluşturmaktadur (4,6). Tüm doğumlardaki sezaryen oranları Kuzey Amerika da 19

20 1980 li yıllarda %20 civarına çıkarken makat prezentasyonundan sezaryen oranı %10 dan %80 lere çıkmıştır (5,35). Birleşik Devletlerdeki sezaryen oranını inceleyen bir çalışmada (36), 1965 den 1979 a dek bu oran %264 artmış, bunu en çok etkileyen faktörler olarak malpraktis korkusu, mükerrer sezaryenler gelişen teknolojiye bağlı olarak artan fetal distress teşhisleri ve doktorların ekonomik beklentileri gibi sebepler gösterilmiştir dan 1987 ye dek bu artış hızı %48 e düşmüş ve yıllık sezaryen oranı da 1987 de %24.4 olmuştur. İlk kez 1939 da Soni nin (11), 1959 da Wright in (25) doğum hekimlerine makat prezentasyonunda elektif sezaryeni telkin etmesinden beri makat prezentasyonlarında sezaryen oranları %15 ile %100 arasında değişiyorken (28,35,37,38) sonraki yıllarda yapılan prospektif ve retrospektif çalışmalarda makat prezentasyonunun vaginal yoldan doğumunun güç ve tehlikeli olduğuna dair inanış, özellikle seçilmiş vakalarda değişmeye başlamıştır. Sonuç olarak 1975 li yıllardan itibaren makat prezentasyonundaki sezaryen oranı % 40 civarında bulunmaktadır (4,5,35). Miadındaki makat gelişli fetusun, vakanın iyi seçilmiş olması koşuluyla vaginal yoldan güvenle doğurtulabileceğine dair prospektif veriler vardır. Collea ve arkadaşları, saf makat gelişli, miadındaki fetuslara bir randomize prospektif çalışmayı tamamlamıştır(39). Çalışmaya katılmış olan 208 hastadan 93 ü sezaryen ile doğurtulacak gruba, randomizasyon yöntemi ile katılmıştır ( bunlardan 5 i sezaryen operasyonundan önce vaginal doğum yapmıştır) 115 kadın doğum eylemi deneyimine, randomizasyon sonucu ayrılmıştır. Bu hastalara, radyografik pelvimetri uygulanmış ve normal pelvis kıstasları çok katı tutulduğundan, 52 sinin pelvislerinin vaginal makat doğum için yetersizliğine karar verilmiştir. Pelvisleri radyolojik yeterlilikte olan hastaların 49 u vaginal doğum yapmıştır. Böylece doğum eylemi grubuna baştan ayrılmış hastaların %43 ü (115 ten 49 u), vaginal yoldan doğurtulabilmiştir. Her iki grupta da perinatal mortalite sıfırdır. Bekleneceği şekilde, ateşli morbidite, kan transfüzyonu gerekliliği, hastanede kalış süresi bakımlarından maternal koşullar, vaginal doğum vakalarında daha iyidir. Çalışmacılar, miadındaki makat 20

21 gelişli fetusların, vakaların özenle seçilmiş olması kaydıyla, güvenle vaginal yoldan doğurtulabileceği sonucuna varmışlardır. Gimovsky ve arkadaşları miadındaki saf olmayan (tam ve tam olmayan) makat gelişli vakalardaki benzer bir randomize prospektif çalışma yürütmüşlerdir(40).anlatılmış olan diğer çalışmadan tek fark sezaryen grubuna ayrılan her hastaya karşılık, iki hasta vaginal doğum grubuna katılmıştır. Burada da, pelvis yeterlilik kriterlerinin katılığına bağımlı olarak başlangıçta doğum eylemine yönlendirilecek grubun % 33 vakası, radyografik pelvimetri sonucunda grup dışına alınmıştır.toplam olarak doğum eylemi grubunun %44 ü vaginal doğum yapmıştır. Vaginal doğum oranı tam makat prezentasyonu için %56, tam olmayan makat prezentasyonu içinse %34 olmuştur.vaginal doğum grubunda, maternal morbidite çok daha iyi olarak saptanmıştır. Kordon kanı analizi, Apgar skorları, doğum travması ve hastanede kalış süresi kriterleriyle değerlendirilen yenidoğanlarda morbiditenin, iki grupta farksız olduğu gözlenmiştir.bu çalışmanın sonucuna göre, dikkatle seçilmiş vakalarda saf olmayan makat gelişli miadındaki fetus için vaginal doğum sezaryene bir alternatif oluşturabilmektedir. De Crespigny ve Pepperell, her türlü makat gelişini kapsayan, miadında doğmuş 480 bebeğe ilişkin bir retrospektif çalışmanın analizi uyarınca, sezaryenle doğanlarda % 0.7 perinatal mortalite saptamışlar, ve kısmi makat doğumuyla (yardımlı makat doğumu) doğurtulmuşlarda hiçbir perinatal mortalite olgusunun bulunmadığını belirtmişlerdir (41).Bu çalışmacılar, vardıkları sonuca göre, miadındaki makat gelişlerinin % 60 ından fazlasının, vaginal yoldan başarıyla doğurtulabileceğini, makat gelişinin, tek başına elektif sezaryen operasyonu için yeterli endikasyon oluşturmadığını bildirmişlerdir. Tablo8 de çeşitli yazarlara göre termdeki vaginal makat doğumu etkileyen risk faktörlerinde varılan sonuçlar özetlenmektedir.bu risklerin elimine edilerek travay denenmesi için uygun vakaların seçilmesi olumlu sonuçlara ulaştıracaktır (42). 21

22 Tablo 8: Çeşitli yazarlara göre term makat doğumunda etkili risk faktörleri Risk Faktörü Yazar Bulgular Tahmini fetal Neilson 3900g üstünde mortalite iki kat olur ağırlık Ravinsky ve ark. Palpasyonla 3600g ultrasonla 4000g geçen olgularda Vaginal doğum tehlikesi artar Maternal pelvis Todd ve Steer Sagittal D.<11 cm ise vaginal doğum tehlikeli Kauppila Radyolojik olarak normal pelvis kolay ve vaginal doğumu garanti etmez (%17 güçlük) Ohlsen ve Jayce Tahmini fetal ağırlık ve pelvis ölçüleri oranlamaları öneri Kafa ekstansiyonu Westgren ve ark. Bütün ekstansiyon derecelerinde sezaryen önerisi Ballas ve ark. Sadece hiperekstansiyonda sezaryen önerisi Yaşlı nullipar Snoek ve Canon Vaginal doğumla artmış mortalite Hall Kohl Mortalitede değişme yok Makat tipi Ravinsky ve ark Saf olmayanda 6 kat artmış kordon prolapsus riski Hall ve Kohl Saf olmayan makatta artmış intrapartum ve neonatal mortalite Termdeki tekiz makat prezentasyonlarında sezaryen oranı % 50 altına indiğinde perinatal mortalite % 0,2 2,5 arasında değişmektedir(6,12,28,35,38). Bununla birlikte yıllarında yapılan 2500 gram üstündeki 309 vakayı içeren bir çalışmada ise sezaryen oranları % 13 ten %45 e çıkarken maternal morbidite % 7 den % 15 e çıkmaktadır (12). 22