Çift Lümenli Tüple Endobronşiyal Entübasyon

Transkript

1 Hilal Sazak, Ali Alagöz, Mehtap Tunç Giriş Çift lümenli tüp (ÇLT) ile endobronşiyal entübasyon, tek akciğer ventilasyonu (TAV) tekniklerinden biridir. Endobronşiyal entübasyon ve TAV, göğüs cerrahisi operasyonu yapılan hastalarda en önemli anestezik yaklaşımdır [1]. TAV endikasyonları hastayla veya prosedürle ilgili olabilir [2-4]. TAV sadece bir akciğer ventile edilerek, kanın oksijenasyonunun ve kandan CO 2 eliminasyonunun sağlanmasıdır. TAV hem morbidite ve mortaliteyi azaltır, hem de cerrahinin kalitesini arttırır [4]. Hastayla ilgili kesin TAV endikasyonları: Tek akciğere sınırlı enfeksiyon / hemoraji Tek akciğerin hastalığına bağlı ciddi hipoksemi Akciğerlerin ayrı ayrı ventilasyonu Bronkoplevral fistül Trakeobronşiyal hasar Akciğerin büyük kisti veya bülü Prosedürle ilgili kesin TAV endikasyonları: Masif bronkoalveolar lavaj Torakoskopi Büyük havayolları cerrahisi Akciğer transplantasyonu Prosedürle ilgili göreceli TAV endikasyonları: Yüksek öncelikli Torasik aortik anevrizma onarımı Pnömonektomi, üst lobektomi Mediastinal cerrahi Düşük öncelikli 172 Derman Tıbbi Yayıncılık

2 Çift Lümenli Tüple Endobronşiyal Entübasyon Orta ve alt lobektomi, subsegmental rezeksiyon Özofagus cerrahisi Torasik vertebra girişimleri TAV teknikleri; ÇLT yerleştirmek, bronşiyal bloker ve tek lümenli endobronşiyal tüp kullanmaktır. Burada ÇLT ile endobronşiyal entübasyondan bahsedilecektir. ÇLT birbirine bağlı iki lümenden oluşur (Resim 1). Her lümen akciğerlerden birini ventile etmek için uygundur. Tüm ÇLT lerde kısa lümen ve proksimal balon trakea için, uzun lümen ve distal balon ise ilgili ana bronş içindir. Bronşiyal kaf iki akciğeri birbirinden ayırırken, trakeal kaf ortamdan ayrılmayı sağlar. Tüm ÇLT lerin 90 ye yakın iki eğimi vardır. Distaldeki eğim yerleştirilmek istenen ana bronşa uygundur, proksimaldeki eğim ise orofarinkse göre dizayn edilmiştir [4]. Sol ÇLT kullanıldığında sol lümen sol ana bronşa yerleşir, sağ lümen trakeada sonlanır (Resim 2, 3). Sağ ÇLT yerleştirilirken ise sağ lümen sağ ana bronşa yerleşir, sol lümen trakeada sonlanır (Resim 4, 5) [4]. Bilindiği gibi daha geniş olan sağ ana bronş trakeadan 25 açıyla, sol ana bronş ise 45 ile ayrılır. Sağ üst lob bronşunun orifisi karinadan yaklaşık 2,5 cm, soldaki ise 5 cm uzaktadır. Sağ ve sol ana bronşun bu anatomik farkları nedeniyle sağ ve sol ÇLT de birbirinden farklıdır. Farklı olarak sağ ÇLT lerin endobronşiyal segmentlerinde, sağ üst lob ventilasyon açıklığı vardır (Resim 6) [3, 5]. Güvenlik sınırı (margin of safety), ÇLT yer değiştirmesine rağmen, pozisyonunun hala doğru olduğu sınırdır [4]. Sağ ÇLT nin düşük güvenlik sınırı [6, 7], üst lob Resim 1. Çift lümenli tüp. Resim 2. Sol çift lümenli tüp. 2 Derman Tıbbi Yayıncılık 173

3 Resim 3. Sol çift lümenli tüpün yerleşimi. Resim 4. Sağ çift lümenli tüp. kollapsı ve obstrüksiyon riski olması [4] nedeniyle sol ÇLT tercih edilir (Resim 7). Sağ ÇLT sol, sol ÇLT sağ torakotomiler için tasarlanmasına rağmen, pek çok anestezist sıklıkla sol ÇLT kullanıp pnömonektomide sol ana bronşun klemplenmesinden önce tüpü trakeaya çekme eğilimindedir [3]. Ancak sol ana bronşa bası yapan inen torasik aort anevrizması, egzofitik lezyonlar, sol ana bronştan köken alan intralüminal tümörler gibi durumlarda sol ana bronş entübasyonundan kaçınmak gerekebilir [7]. Kauçuk, tekrar kullanılabilir Robert-Shaw tipi ÇLT, ilk kez 60 yıl önce kullanıma girmiş ve uzun yıllar kullanılmıştır [8]. Günümüzde ise, en sık kullanılan ÇLT, disposable Robert-Shaw tipidir [3, 4, 9, 10]. Nispeten kolay yerleştirilmeleri, akciğerleri ayrı ayrı veya aynı anda ventile edebilmek ve her bir akciğeri ayrı aspire edebilmek ÇLT kullanımının avantajlarıdır [3]. Dezavantajları ise şöyle sıralanabilir. Trakeo-bronşiyal anatomiye göre doğru yerleştirme başarısı değişebilir. Zor havayolunda ÇLT yerleştirmek güçtür. Postoperatif mekanik ventilasyon yapılacaksa tek lümenli bir tüpe geçiş gereklidir. ÇLT lümeni daraldıkça havayolu direnci artar [4]. Çift lümenli tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü Entübasyon öncesi mutlaka preoksijenasyon gereklidir. Sol ana bronşa yerleştirilirken, ÇLT konkav kısmı önde olacak şekilde, direkt laringoskopi ile, vokal kordlardan geçirilir (Resim 8). Bronşiyal kaf vokal kordlardan geçer geçmez, mevcut stile çekilip, ÇLT 90º sola çevrilerek itilir (Resim 9). Laringoskopi entübasyonun sonuna kadar de- 174 Derman Tıbbi Yayıncılık

4 Resim 5. Sağ çift lümenli tüpün yerleşimi. Resim 8. Sol ÇLT konkav kısmı önde olacak şekilde yerleştirilir. Resim 6. Sağ çift lümenli tüpün sağ üst lop ventilasyon açıklığı. Resim 7. Sağ ÇLT ile sağ üst lob obstrüksiyonu. Resim 9. Bronşiyal kaf vokal kordlardan geçer geçmez sol ÇLT 90º sola çevrilerek itilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 175

5 vam ettirilmelidir. Başarılı olunamazsa, hastanın başı ve boynu sağa rotasyon yaptırılarak sol ÇLT ilerletilmelidir [4]. Önce iki akciğerin de ventile olduğundan emin olunmalıdır. Bronşiyal kaf: 2-3 ml, trakeal kaf: 5-6 ml ile, kaçak olmayana kadar, şişirilir. Bir lümen klemplenir, klemplenen tarafta solunum seslerinin ve göğüs hareketlerinin kaybolması, karşı tarafta ise devam etmesi beklenir (Resim 10). Akciğerler tek taraflı ve iki taraflı dinlenilirken sesler karşılaştırılmalı, bu arada elle solutularak balonda direnç ve kaçak olup olmadığı da takip edilmelidir. Sol ÇLT yerleştirildikten sonra trakeal kaf şişirilir. İki taraflı solunum sesleri dinlenirken sesin tek taraftan gelmesi ÇLT nin çok ilerlediğini düşündürür, geri çekilmelidir. Bronşiyal kaf şişirildikten sonra trakeal lümen klemplendiğinde solunum sesleri tekrar dinlenir. Sağ tarafta solunum seslerinin devam etmesi tüpün bronşiyal lümeninin halen trakeada olduğunu ve ilerletilmesi gerektiğini gösterir (Resim 11). Sağda tek taraflı solunum sesi olması tüpün yanlışlıkla sağ bronşa yerleştiğini gösterir. Sağda tamamen ve solda üst bölümde solunum sesi olmaması ÇLT nin sol bronşta çok ilerlediğini düşündürmelidir (Resim 12). Trakeal lümenin klempi açılıp, bronşiyal lümen klemplendiğinde sağda tek taraflı solunum sesinin olmaması veya az olması tüpün yeterince ilerlemediğini, ve bronşiyal kafın trakea distalini obstrükte ettiğini düşündürür [3]. Resim 10. Sol torakotomi sırasında ÇLT ün bronşiyal lümeninin klemplenmesi. Resim 12. Sol ana bronşta fazla ilerleyen ÇLT. Resim 11. Sol ÇLT nin bronşiyal lümeninin trakeada kalması. Endobronşiyal entübasyon sırasında, erişkinde ÇLT nin ne kadar ilerletileceği boya bağlıdır. En az 170 cm boyundaki hastada; ÇLT için uygun bronşiyal mesafe dişlerden yaklaşık 29 cm uzaklıktadır [4, 11]. Boydaki her 10 cm artma ya da azalma için ÇLT 1 cm ileri veya geri yerleştirilebilir [4]. Kadın hastada; boy < 160 cm ise 35 Fr, > 160 cm ise 37 Fr; erkekte boy <170 cm ise 39 Fr, >170 cm ise 41 Fr ÇLT tercih edilmelidir [2]. Glottisten kolayca geçebilecek en büyük boyuttaki ÇLT kullanılmalıdır. Çünkü ÇLT ölçüsü büyüdükçe havayolu direnci azalır, sekresyonların uzaklaştırılması kolaylaşır ve kafın gereğinden çok şişirilmesi önlenir [4]. Çocuklarda 8-10 yaşta 26 Fr [12], yaş aralığında (vücut ağırlığı yaklaşık kg ise) 28 Fr ÇLT kullanılabilir [4] yaş 176 Derman Tıbbi Yayıncılık

6 grubunda ise 35 Fr ÇLT genellikle uygundur [12, 13]. Bazı durumlarda bu manevralarla ÇLT nin yerleşimini tespit etmek güç olabilir. Tüpün pozisyonu tam olarak fiberoptik bronkoskop (FOB) ile saptanabilir [4]. ÇLT kör olarak (FOB kullanmadan) yerleştirildiğinde, sonradan FOB ile tespit edilen malpozisyon insidansı çeşitli çalışmalarda yaklaşık % arasında değişmektedir [14-17]. İki akciğerin güvenli izolasyonunda, anestezist için, fiberoptik bronkoskopi yapabilme ve detaylı bronşiyal anatomi bilgisi önemlidir [2]. Araştırmacılar ÇLT ile kör entübasyon sonrası, klinik değerlendirmeyle yetinmeyip, supin pozisyonda, hastaya lateral dekübitus pozisyonu verildikten sonra ve operasyon sırasında ÇLT yerleşimiyle ilgili şüphe duyulan her zaman FOB kullanımını önermektedir [2, 4, 16]. Özellikle göğüs cerrahisi anestezisinde FOB, ÇLT yerleşiminin kontrolü ve düzeltilmesi için ya da ÇLT yerleştirilirken kullanılabilir. Çift lümenli tüp pozisyonunun fleksibl fiberoptik bronkoskopla kontrolü Sol ÇLT için; trakeal lümenden bakıldığında karşıda karina görülmelidir. Sol endobronşiyal lümen sol ana bronşta ve bronşiyal balonun üst yüzeyi karinanın hemen altında seçilmelidir (Resim 13). Bronşiyal lümenden bakılırken ise distalde bronşiyal karina görülür (Resim 14). Sağ ÇLT için; trakeal lümenden bakarak karşıda karina ve sağ bronşiyal lümenin sağ anabronşa yönlendiği görülmelidir. Bronşiyal lümenden bakıldığında distalde sağ orta - alt lop bronşiyal karinası görülmelidir. En önemlisi, FOB un ucu laterale ve yukarı yönlendirilerek, yanda bulunan ve Murphy gözü adı verilen açıklıktan sağ üst lob bronş orifisi görülebilmelidir [2, 4, 8] (Resim 15). Çift lümenli tüpün fleksibl fiberoptik bronkoskop yardımıyla yerleştirilmesi Direkt laringoskopiyle ÇLT trakeaya yerleştirilip, trakeal kaf şişirilerek iki akciğer Resim 13. Sol ÇLT nin trakeal lümeninden bakıldığında karşıda karina, solda bronşiyal balonun üst yüzeyi karinanın hemen altında görülmelidir. Resim 14. Sol ÇLT nin bronşiyal lümeninden bakıldığında distalde bronşiyal karina görülmelidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 177

7 ventile edilir. FOB bronşiyal lümenden geçirilerek sol ya da sağ ana bronşa yerleştirilir. Trakeal kaf indirilerek, bronşiyal lümen FOB un üzerinden ana bronşa itilir (Resim 16). Trakeadan FOB ile son pozisyon kontrol edilir. Alternatif yöntem olarak; önce ÇLT trakeaya yerleştirilir. FOB trakeal lümenden karinanın proksimaline kadar geçirilir. Karina ve iki ana bronş görüş alanındayken, örneğin sol bronşiyal lümenin sol ana bronşa yerleşebilmesi için uygun rotasyonla ÇLT itilir [4] (Resim 17). Malpozisyonlarla birlikte, endoskopide istenmeyen diğer önemli bulgular; sol endobronşiyal kafın aşırı inflasyonu ile karinaya herniasyonu, karinanın sağa deviasyonu (sağ akciğer ventilasyonunu bozar) ve sol lümenin aşırı daralmasından (sol akciğer ventilasyonunu bozar) oluşur [18]. Dış çapı 5.6 mm olan FOB hiçbir ÇLT ün içinden geçemezken; mm olan FOB 35, 37, 39, 41 Fr ÇLT nin lümenlerinden geçebilir [3, 4]. Sorunsuz kullanım açısından; ölçüleri nedeniyle 35 Fr ÇLT ile dış çapı 3,1 mm olan FOB; 37 Fr ve daha büyük ÇLT ile distal uç dış çapı 3,8 mm olan FOB un kullanılması önerilmektedir [19]. Resim 15. FOB un ucunun laterale ve yukarı yönlendirilmesiyle sağ ÇLT nin ventilasyon açıklığından sağ üst lob bronş orifisinin görülmesi. Resim 16. FOB bronşiyal lümenden geçirilerek ana bronşa yerleştirilir. Sonra bronşiyal lümen FOB un üzerinden ana bronşa itilir. Resim 17. FOB trakeal lümenden karinanın proksimaline kadar geçirilir. Bronşiyal lümenin ana bronşa yerleşebilmesi için ÇLT rotasyonla itilir. Çift lümenli tüp kullanımının komplikasyonları En yaygın komplikasyonlar malpozisyon ve havayolu travmasıdır [2]. ÇLT malpozisyonları; her iki lümenin de ana bronşta veya trakeada olması ya da bronşiyal lümenin ters ana bronşa yerleşmesi şeklindedir [4]. Malpozisyonların en sık nedeni; yüksek kaf volümü, cerrahi manüplasyon ve hastanın pozisyon değişimine bağ- 178 Derman Tıbbi Yayıncılık

8 lı endobronşiyal kafın yer değiştirmesidir [2]. Başın fleksiyonu ve ekstansiyonuyla tüpün distale ve proksimale hareketi söz konusu olabilir [20]. Küçük ölçülerde tüp kullanıldığında, endobronşiyal balon için yüksek volüm gerekeceğinden ÇLT sefale doğru itilecektir [21]. Campos ve ark. malpozisyonların en çok lateral dekübitus pozisyonuna geçişle gerçekleştiğini ileri sürmektedir [7]. ÇLT malpozisyonlarının hipoksemi gibi hayatı tehdit eden sonuçları olabilir. Pek çok malpozisyonda gaz değişimi önemli oranda bozulabilir. TAV gerektiğinde opere edilen akciğerin kollapsı sağlanamayabilir ve diğer akciğer ventile edilemeyebilir [22]. Ayrıca iki akciğerin izolasyonundaki yetersizlik bazı durumlarda tansiyon pnömotoraks ve akciğerlere kan ve pü kaçması gibi kötü sonuçlara neden olabilir [4]. Travmatik komplikasyonlar içinde en sık görülen posterior membranöz duvarda oluşan trakeobronşiyal ağaç hasarıdır. Literatürdeki komplikasyonların çoğu Carlens tüplere bağlıdır [4]. Ancak günümüzde de ÇLT kullanımına bağlı rüptürler bildirilmiştir [23, 24]. Trakeobronşiyal duvar hasarını azaltmak için; uygun ölçüde ÇLT kullanılmalı, stile vokal kordların ötesine ilerletilmemeli, ÇLT malpozisyonu olmadığından emin olmalı, endobronşiyal kaf yavaş şişirilmeli, lateral dekübitus pozisyonundan önce indirilmeli, aşırı şişirilmemelidir. Rüptür için riskler; bronşiyal duvarda tümör, enfeksiyon, dıştan bası, sepsis, KOAH ve alkolizmdir [4]. Rüptür, operasyon sırasında veya sonrasında fark edilebilir. Rijit bronkoskopi ile kontrol ve cerrahi onarım gerekebilir [2]. Travmaya bağlı larenjit ve cerrahi sırasında bronşun yanlışlıkla tüpe dikilmesi de diğer komplikasyonlardır [3]. Çift lümenli tüp kullanımının kontrendike olabileceği durumlar Havayolunda ÇLT nin yerleşimini engelleyecek veya travmatize olabilecek bir lezyon olması, entübasyon güçlüğü olan veya mekanik ventilasyondan ayrılmayı tolere edemeyen bazı yoğun bakım hastaları için ÇLT ile entübasyon göreceli olarak kontrendikedir. Dolu mideli hastada, ÇLT ile entübasyon zaman alıcı olduğundan, aspirasyon riski yüksektir [4]. ÇLT yerleştirmenin zor veya uygunsuz olduğu durumlarda, bronşiyal blokerle (BB) kombine edilmiş tek lümenli endotrakeal bir tüpe gereksinim olabilir [25]. TAV uygulamasında ÇLT ya da BB nin üstünlüğü konusundaki literatür sonuçları çelişkilidir [26-28]. Endobronşiyal entübasyonun başarılı olması hem cerrahinin, hem de anestezinin kalitesini etkileyeceğinden, göğüs cerrahisi yapılan merkezlerde deneyimli bir ekip olması, çeşitli ölçülerde ÇLT ve ÇLT lere uygun ölçülerde FOB bulundurulması gerekir. FOB un göğüs cerrahisi anestezisinde vazgeçilmez olan endobronşiyal entübasyon uygulaması sırasında ya da ÇLT yerleşiminin kontrolünde gerekliliği bilinmektedir [5]. FOB kullanımının zaman alıcı olmaması, aspirasyon imkanı vermesi, aynı anda ventilasyona devam etme olasılığı nedeniyle, özellikle kanamalı ve sekresyonlu hastalarda, anesteziste daha güvenli, etkin hava yolu sağlama şansı verdiği bildirilmektedir [29]. Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir. Kaynaklar 1. Gothard JWW. Anaesthetic equipment for thoracic surgery. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2005; 6: Benumof JL, Alfery DD. Anesthesia for Thoracic Surgery. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Churchill- Livingstone; p Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Toraks Cerrahisi için Anestezi. Tulunay M, Cuhruk H, Çeviri Editörleri. Klinik Anes- Derman Tıbbi Yayıncılık 179

9 teziyoloji. 4. Baskı. Güneş Tıp Kitabevleri; p Benumof JL. Separation of the two lungs (double-lumen tube and bronchial blocker intubation). In: Benumof JL, editor. Anesthesia for Thoracic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; p Sazak H, Göktaş U, Alagöz A, Sevgen Demirbaş Ç, Güven Ö, et al. Comparison of two different right-sided double-lumen tubes with different designs (Original Article). Turk J Med Sci 2012; 42 (6): DOI: /sag Benumof JL, Partridge BL, Salvatierra C, Keating J. Margin of safety in positioning modern double-lumen endotracheal tubes. Anesthesiology. 1987; 67: Campos JH, Massa FC, Kernstine KH. The incidence of right upper-lobe collapse when comparing a right-sided doublelumen tube versus a modified left double-lumen tube for left-sided thoracic surgery. Anesth Analg 2000; 90: Campos JH. Progress in lung separation. Thorac Surg Clin 2005; 15: Campos JH, Reasoner DK, Moyers JR. Comparison of a modified double-lumen endotracheal tube with a single-lumen tube with enclosed bronchial blocker. Anesth Analg 1996; 83: Campos JH, Massa FC. Is there a better right-sided tube for one-lung ventilation? A comparison of the right-sided double-lumen tube with the single-lumen tube with right-sided enclosed bronchial blocker. Anesth Analg 1998; 86: Brodsky JB, Benumof JL, Ehrenwerth J, Ozaki GT. Depth of placement of left double-lumen endobronchial tubes. Anesth Analg 1991; 73: Hammer GB. Single-lung ventilation in infants and children. Paediatr Anaesth 2004;14: Sazak H, Alagöz A, Şahin Ş. Pediatrik göğüs cerrahisinde anestezi (Derleme). Toraks Cerrahisi Bülteni 2012; DOI: /tcb Hurford WE, Alfille PH. A quality improvement study of the placement and complications of double-lumen endobronchial tubes. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7: Lewis JW, Serwin JP, Gabriel FS, Bastanfar M, Jacobsen G. The utility of a double-lumen tube for one-lung ventilation in a variety of noncardiac thoracic surgical procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6: Sazak H, Şavkılıoğlu E, Ergin Ö, Göktaş U, Sevgen Ç. Fiberoptik bronkoskop yardımıyla sağ ve sol endobronşiyal çift lümenli tüp kullanımının karşılaştırılması. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Cemiyeti Mecmuası 2002; 30: Smith GB, Hirsch NP, Ehrenwerth J. Placement of double-lumen endobronchial tubes. Correlation between clinical impressions and bronchoscopic findings. Br J Anaesth 1986; 58: Alfery DD, Benumof JL, Spragg RG. Anesthesia for bronchopulmonary lavage. In: Kaplan J, editor. Thoracic Anesthesia. New York: Churchill-Livingstone; p Sazak HG. Fiberoptik Bronkoskop Yardımıyla Çift Lümenli Tüp Kullanımı (Editöre Mektup). Türk Anest ve Rean Der Dergisi 2009; 37(3): Saito S, Dohi S, Naito H. Alteration of double-lumen endobronchial tube position by flexion and extension of the neck. Anesthesiology 1985;62: Spragg RG, Benumof JL, Alfery DD. New methods for performance of unilateral lung lavage. Anesthesiology 1982;57: Benumof JL. The position of a double-lumen tube should be routinely determined by fiberoptic bronchoscopy (editorial). J Cardiothorac Vasc Anesth 1993;7: Foroulis CN, Simeoforidou M, Michaloudis D, Hatzitheofilou K. Pericardial patch repair of an extensive longitudinal iatrogenic rupture of the intrathoracic membranous trachea. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2003;2: Yüceyar L, Kaynak K, Cantürk E, Aykaç B. Bronchial rupture with a left-sided polyvinylchloride double-lumen tube. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: Inoue H, Shohtsu A, Ogawa J, Kawada S, Koide S. New device for one-lung anesthesia: endotracheal tube with movable blocker. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83: Gayes JM. Pro: One-lung ventilation is best accomplished with the Univent endotracheal tube. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7: Slinger P. Con: The Univent tube is not the best method of providing one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7: Campos JH, Kernstine KH. A comparison of a left-sided Broncho-Cath with the torque control blocker Univent and wire-guided blocker. Anesth Analg 2003; 96: Sazak HG, Şavkılıoğlu E. Endobronşiyal Çift Lümenli Tüpler ile Fiberoptik Bronkoskop Kullanımı (Derleme). Solunum Hastalıkları 2004; 15(4): Derman Tıbbi Yayıncılık