Toraks Cerrahisinde Anestezi

Transkript

1 Metin Alkan, Mustafa Arslan, Yusuf Ünal Toraks cerrahisinde anestezi yöntemi ve cerrahi teknikler ilk uygulanışından günümüze kadar önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Yirminci yüzyılın başlarında tüberküloz operasyonları baskın şekilde uygulanırken günümüzde torasik maligniteler başta olmak üzere göğüs travmaları, özofagus hastalıkları, mediastinal hastalıklar, akciğer apsesi ve bronşiektazi operasyonları sıklıkla uygulanmaktadır. Ayrıca bronkoskopi, mediastinoskopi gibi tanısal işlemler ve tek akciğer ventilasyonu uygulaması tekniklerinin gelişmesine paralel olarak giderek artan oranda torakoskopik işlemler uygulanır hale gelmiştir.[] A-Preoperatif Değerlendirme Preoperatif pulmoner değerlendirme torasik cerrahi için aday olan hastaların seçiminde ve tedavisinde gerekli bir basamaktır. Torakal cerrahi uygulanacak hastalar diğer tüm majör cerrahilerde olduğu gibi rutin preoperatif değerlendirmelere ek olarak akciğer hastalığının şiddeti ve kardiyovasküler sistem açısından ayrıntılı muayenesi yapılmalıdır. Hastaların yapılacak akciğer rezeksiyonunu tolere edip etmeyeceğinin tespiti sağlanmalıdır Epidural analjezik kullanımı dahil olmak üzere anestezideki, cerrahi tekniklerdeki ve perioperatif bakımdaki ilerlemelere karşın, postoperatif pulmoner komplikasyonlar torasik cerrahide morbidite ve mortalitenin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. [1,2] Atelektazi, pnömoni ve respiratuvar yetmezlik gibi majör respiratuvar komplikasyonlar hastaların %15 ila %20 sinde meydana gelmekte ve %3 ile %4 lük mortalite oranının çoğundan sorumlu tutulmaktadır. [3]Pulmoner komplikasyon gelişimiyle birlikte daha yüksek postoperatif mortalite oranları görülebilmektedir. Benzer şekilde, özofajektomi geçiren hastaların %15 ila %40 ında postoperatif pulmoner komplikasyonlar meydana gelmektedir. Özofajektomi uygulanan hastalardaki bu yüksek riskin nedenleri çok faktörlüdür; iki ayrı vücut boşluğuna cerrahi olarak girilmesi, bronşiyal innervasyonun ve lenfatik dolaşımın bozulması, diyafram disfonksiyonu, rekürren laringeal sinir yaralanması nedeniyle hava yolunun yetersiz şekilde ko- 561

2 57 2 runması ve yutma koordinasyon bozukluğunu içermektedir. [4-6] Postoperatif problemlerin önlenmesine yönelik stratejiler morbidite ve mortalitede azalma, hastanede kalış süresinde kısalma ve kaynak kullanımında iyileşme sağlama potansiyeline sahiptir. Anestezi uzmanları planlanan torasik cerrahi ile ilişkili riskleri açık şekilde anlamalı ve hastayı cerrahi açıdan en uygun hale getirmelidir. Tek akciğer ventilasyonu gaz alışverişinde anlamlı ölçüde düzensizliğe neden olmaktadır ve artmış intrapulmoner şant nedeniyle hipoksemi gelişebilmektedir. Postoperatif pulmoner disfonksiyonun video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) prosedürlerinin ardından, torakotomiden sonra olana kıyasla daha düşük sıklıkla meydana geldiği görülmektedir. Torakotomi yoluyla lobektomi uygulanan hastalarla VATS ile lobektomi uygulanan hastalar arasında yürütülen randomize olmayan bir karşılaştırmada, postoperatif PaO2, O2 satürasyonu, pik akış hızları, 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim (FEV1) ve zorlu vital kapasitenin (FVC) hem 7. hem de 14. postoperatif günde VATS prosedürü uygulanmış olan hastalarda daha iyi olduğu görülmüştür. [7] Anestezi yönetimi ve monitörizasyondaki yakın zamanlı ilerlemeler, gelişmiş akciğer izolasyonu teknikleri ve gelişmiş yoğun bakım yönetimi daha önce inoperabl kabul edilen hastaların sayısınıda arttırmıştır. Ek olarak, daha büyük akciğer fonksiyonu bozuklukları bulunan hastaların ameliyat edilme sıklığı geçmişe kıyasla daha yüksek olma eğilimindedir ve dolayısıyla intraoperatif gaz alışverişi anormalliklerinin insidansının daha yüksek olması beklenebilir. Anestezi uzmanları akciğer kanseri hastalarında potansiyel olarak küratif bir ameliyatın reddedilmesi ya da ertelenmesi riskini de göz önünde bulundurmalıdır. Bu nedenle, risk altındaki hastaların tespit edilebilmesini sağlayan preoperatif testler son derece faydalıdır. Akciğer kanseri vakalarının giderek artış göstermesi nedeniyle nonkardiyak torasik cerrahinin büyük bir kısmı bu kitlelerin cerrahi olarak çıkarılması için yapılmaktadır. Bu nedenle preoperatif değerlendirmede akciğer kanseri vakalarına özel vurgu yapmak gerekmektedir.akciğer kanseri Amerika Birleşik Devletleri nde ikinci en yaygın görülen malignite tipi olduğu ve kansere bağlı tüm ölümlerin %28 ini oluşturduğu bildirilmiştir. [8] Öyküsünde yoğun sigara içiciliği, son zamanlarda kilo kaybı ve şehir ortamında yaşama mevcuttur. Ayrıca bazı mesleklerde (kimya sanayisinde ve uranyum madenlerinde çalışanlar) risk dahada yüksektir. Tüm yaş gruplarında görülmekle beraber 30 yaşın altındaki kişilerde nadir, 6. ve 7. dekatlarda sık görülmektedir. Hastaların az bir oranında tümör asemptomatiktir ve bu hastalarda rutin göğüs röntgeni ile tespit sağlanabilmektedir. Büyük bir çoğunluğunda ise bronkopulmoner (öksürük, balgam, göğüs ağrısı, dispne, vizing), ekstrapulmoner intratorasik (plevra efüzyonu, superior vena kava sendromu, perikardit, brakiyal pleksus ve rekürren laringeal sinir tutulumu gibi), ekstratorasik metastatik (beyin, iskelet, karaciğer, adrenal ve gastrointestinal sistem tutulumu gibi) ve ekstratorasik nonmetastatik (tümör tarafından endokrin benzeri maddelerin salınması ve paraneoplastik sendromlar) semptomlar görülebilmektedir. Dispne akciğer kanseri vakalarında sıklıkla görülebilmektedir ve kronik hastalarda solunum rezervinin ciddi ve hızlı şekilde etkilenmesinden dolayı ortaya çıkması yaygındır. Ayrıca akciğer kanseri vakalarında vizing(%10) havayolu obstrüksiyonundan kaynaklı tek tarafa lokalize olarak görülebilmektedir. Öykü ve Fizik Muayene Dikkatli bir öykü ile hastada ateş, öksürük, göğüs ağrısı, dispne, aşırı balgam üretimi varlığı mevcut durum hakkında klinisiyenlere yol gösterebilir. [1] Sigara gibi sosyal alışkanlıklar postoperatif pulmoner komplikasyon riskini artırabilir. Fizik muayene-

3 de solunum paterni ve solunum seslerinin tipi, siyanoz olup olmadığının tespiti sağlanmalıdır. Havayollarında sekresyon birikimi ve ödem varlığında raller ve havayolu obstrüksiyonu varlığında vizing duyulabilir. Dispne günlük aktiviteleri yapabilme ve merdiven tırmanma ile derecelendirilebilir. Üç ya da daha fazla kat merdiven çıkabilen bir hastada risk daha az, iki kat bile çıkamayan bir hastada ise risk daha fazladır. Ciddi eksersiz dispnesi ventilatuvar rezervin anlamlı ölçüde azalmasını ve 1. saniyedeki zorlu ekspiryum volümünün (FEV1) ml nin altına düştüğünü gösterir ve bu durumda postoperatif ventilatuvar destek ihityacı olabilmektedir. Hastada öksürük olup olmadığı sorgulanmalı varsa süresi, kıvamı, rengi değerlendirilmelidir. Birlikte hemoptizi varlığı solunum yollarını tutan bir tümörün varlığını gösterebilir ve bu durumda endobronşial entübasyonun sıkıntılı olabileceği unutulmamalıdır. Yaş Tüm dünyada ortalama yaşam süresinin artmasıyla birlikte giderek daha yüksek sayıda geriyatrik hastada, spesifik olarak torasik cerrahi olmak üzere cerrahi prosedürler gerçekleştirilmektedir. Seksenli yaşlardaki akciğer kanserli hastalarda yaşam sınırlayıcı faktörün yaş değil kanser olduğu ortaya konmuştur9. Bu nedenle, cerrahi tedavi, tedavi edilmemiş ya da konservatif olarak tedavi edilmiş hastalıkta tahmini sağkalımın uzatılmasında en iyi avantajı sunmaktadır. Bu hastaların ilerleyen yaşı ve ilişkili komorbiditeleri ışığında, hastaların tedavisinde kişiye özel bir yaklaşım kullanılması gerekmektedir. Yaşın artmasıyla beraber postoperatif pulmoner komplikasyon oranı da artmaktadır. Özellikle pnömonektomi ile beraber yüksek mortalite riskleri belirlenmiştir. Bu temelde yaş tek başına bir risk faktörü olsada pulmoner rezeksiyon geçirecek hastalarda tek başına cerrahi tedavi için engel oluşturmamalıdır. Obezite Obezite postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimi için olasılıkla bir risk faktörüdür. Obeziteyle ilişkili olarak anlamlı fizyolojik değişiklikler meydana gelmektedir. Obez hastalarda total akciğer kapasitesinde, fonksiyonel rezidüel kapasitede ve vital kapasitede azalmalar ortaya çıkmaktadır. Ek olarak, elastik yük, göğüs duvarı direnci ve üst hava yolu direnci nedeniyle solunuma ilişkin iş yükünde artış meydana gelmektedir. Hipoksemi, alveolar-arteriyel oksijen gradyanında artış ve ventilasyonperfüzyon uyumsuzluğu da meydana gelmektedir. Bununla beraber artmış vücut kitle indeksi (BMI) ile torakal cerrahi sonrasında artmış pulmoner komplikasyon oranı arasında herhangi bir bağlantıolmadığıda belirlenmiştir. [10] Kardiyovasküler Hastalıklar Torakal cerrahi geçirecek hastalarda önemli bir durumda pulmoner vasküler alanda oluşan azalmadan dolayı pulmoner vasküler rezistansın artacak olmasıdır. Pulmoner dolaşım düşük basınçlı ve yüksek komplianslı bir sistem olduğundan normalde az kanlanan damarların kan akımındaki artış ile bu değişikliği tolere edebilir ve pulmoner arter basıncında bir artış oluşmasını engeller. Kronik obstrüktif pulmoner hastalıklarda (KOAH) ise pulmoner kapiller yataktaki mevcut distansiyon, kan akımında oluşacak bir artışın tolere edilmesini önleyebilir (azalmış komplians). Bu durum pulmoner hipertansiyon ile sonuçlanır. Pulmoner vasküler rezistans artışı anestezi yönetiminde çok önemlidir. Pulmoner vasküler yapının preoperatif durumuna ek olarak, intraoperatif cerrahi ve anestezi uygulaması sırasında asidoz, sepsis, hipoksi ve po- 58 3

4 59 4 zitif ekspiryum sonu basınç (PEEP) uygulaması gibi durumlar pulmoner vasküler rezistansı arttırabilir ve sağ ventrikül yetersizliğine neden olabilir. Göğüs cerrahisi geçirecek tüm hastalarda daha önce kardiyak cerrahi geçirip geçirmediği, geçirilmiş miyokard infarktüsü, koroner arter hastalığı öyküsü ve hipertansiyon, aritmi ve kalp yetmezliği için herhangi bir tedavialıp almadığı sorgulanmalıdır. Kardiyovasküler risk faktörleri için önerilen Amerikan Kalp Derneği (AHA) yayınladığı kılavuzlardanonkardiyak cerrahi geçirecek hastaların perioperatif kardiyovasküler değerlendirme için belirlediği yaklaşımlar göz önüne alınmalıdır. [11] Öyküsünde koroner arter hastalığı semptomları bulunmayan ve EKG bulguları normal olan torakotomi geçirecek hastalara rutin olarak ileri kardiyak değerlendirmelere ihtiyaç duyulmamaktadır. Ancak son 6 ay içinde ve özelliklede son 3 ay içinde içinde miyokardiyal infarktüs geçiren hastalarda operasyon riskinin yüksek olduğu belirtilmektedir. Ağır hastaları içeren geniş rezeksiyon gerektiren durumlarda koroner arter cerrahisi ilk önce yapılmalı, pulmoner rezeksiyon hasta kilo ve kas kütlesi kazanana kadar, genellikle 4 ile 6 hafta ertelenmelidir. Disritmiler pulmoner rezeksiyon geçiren hastalarda yaygın bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Holter monitörizasyonu yapılan hastalarda postoperatif ilk hafta içinde %30-50 oranında görüldüğü belirtilmiştir.[12] Bu disritmilerin büyük çoğunluğundan (%60-70) atrial fibrilasyon sorumlu tutulmaktadır ve özelliklede pnömonektomi geçiren hastalar yüksek risk grubunda olduğu belirtilmiştir. Digoksin de dahil olmak üzere pekçok antiaritmik ajan tedavide denenmesine rağmen digoksinin oluşan bu atrial aritmileri önleyemediği gösterilmiştir. Diğer antiaritmik ajanlar (β-blokerler, verapamil, amiodaron) post torakotomi aritmilerini azalttıkları belirlenmiştir. Günümüzde diltiazem post torakotomi aritmileri proflaksisinde kulllanılan en faydalı ilaç olduğu belirtilmektedir. [13] Preoperatif Laboratuvar Testleri Diğer tüm operasyonlarda olduğu gibi preoperatif rutin laboratuvar testlerinin bazıları akciğer veya bronşial kitle değerlendirilmesinde de kullanılabilmektedir. Tam kan sayımında polisitemi arteriyel hemoglobin satürasyon azalmasını ve lökositoz aktif pulmoner enfeksiyon varlığını gösterebilir. Balgam sitolojisi neoplazmaların teşhisinde, karaciğer enzimleri, kan üre ve kreatinin ve idrar analizi metastazların varlığını tespit etmekte yardımcı olabilmektedir. Bilgisayarlı tomografi akciğer kanseri varlığı ve evrelemesinde kullanılan en hassas yöntemlerden birisidir. Göğüs röntgeni tanıda ve akciğer hastalıklarının günlük değerlendirmesinde en çok kullanılan laboratuvar testidir. Tümör göğüs röntgeninde ilk tespit edildiğinde doğal öyküsünü büyük oranda tamamlamıştır. Tümör tespit edilen hastalarda parankimal kitle varlığına ek olarak tümörle tıkanmış bronş distalinde atelektazi, enfeksiyon, kavitasyon ve tümörün intratorasik ekstrapulmoner bölgelere yayılımından kaynaklanan değişiklikler görülebilmektedir. Önemli röntgen bulgularının varlığında anesteziyi ilgilendiren entübasyon ve ventilasyonda zorluğa neden olabilen trakeal sapma veya obtsrüksiyon, plevral efüzyon varlığında azalmış vital kapasite ve azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC), mediastinal kitle varlığında superior vena kava sendromu, pulmoner arter kompresyonu görülebilmektedir. KOAH hastalarında kan gazı analizinde sık görülen bir bulgu hipoventilasyona bağlı olarak gelişen CO2 retansiyonudur. Kronik bronşitli hastalar siyanotik, hiperkarbik ve hipoksemiktirler. Bu tür hastalarda yüksek PaCO2 düzeyleri serebrospinal sıvıdaki bikarbonat düzeyinin artmasına, medüller kemoreseptörlerin daha yüksek CO2 dü-

5 zeylerine alışmasına ve CO2 e duyarlılığın azalmasına neden olur. Dolayısıyla bu tip hastalarda hipoksik dürtünün azalmasına bağlı olarak yüksek oksijen konsantrasyonları kullanılması hipoventilasyona neden olabilir. Pulmoner rezeksiyon geçirecek hastalarda %90 nın altındaki arteriyel oksijen satürasyonları artmış postoperatif komplikasyon riski ile sonuçlanmaktadır. KOAH mevcudiyetinde EKG de sağ atriyal ve ventriküler hipertrofi ya da yüklenmesi bulguları görülebilir. Bu belirtiler; akciğer hiperinflasyonuna bağlı olarak düşük voltajlı QRS kompleksleri, prekordiyal derivasyonlarda r dalgasında progresyonunda kötüleşme şeklinde oluşabilmektedir. Sağ atriyal hipertrofi varlığında genişlemiş bir p dalgası (p pulmonale), sağ ventrikül hipertrofisinde ise ise V1 de R/S oranının 1 in üzerinde (R dalgası amplitüdünün S dalgasınınkinden büyük olması gibi) görülebilmektedir. Spirometri Spirometri yaklaşık 50 yıldır akciğer rezeksiyonundan sonra oluşabilecek komplikasyon riskinin öngörülmesi için kullanılmaktadır ve akciğer rezeksiyonuna yönelik hastaların değerlendirilmesinde hala başlıca dayanak noktası olarak kabul edilmektedir. [1] Üç büyük seride yer alan 2000 den fazla hastadan elde edilen veriler preoperatif FEV1 lobektomiden önce 1.5 L den, pnömonektomiden önce ise 2 L den yüksek olduğu takdirde beklenen mortalite oranının %5 ten düşük olduğunu göstermiştir. [14-16] Boushy ark. [15] 2 L den düşük bir FEV1 değerinin ve %50 den düşük bir FEV1/FVC oranının akciğer kanseri için pulmoner rezeksiyon uygulanan 60 yaş üzeri hastalarda kötü prognoz gösteren bulgular olduğunu saptamışlardır. Lockwood FEV1 in 1.2 L den ya da FVC nin %35 inden düşük olmasının akciğer rezeksiyonu açısından yüksek bir riske işaret ettiğini göstermiştir.[17] Miller ve ark. [18] akciğer rezeksiyonu uygulanan 500 hastada komplikasyonları araştırmışlar ve postoperatif komplikasyonlarla preoperatif spirometrik indeksler ve gerçekleştirilen ameliyat tipi arasındaki korelasyonları değerlendirmişlerdir. Bu çalışmaların sonuçlarına göre, pnömonektomi için 2 L den yüksek bir FEV1 değeri, lobektomi için 1 L den yüksek bir FEV1 değeri ve segmentektomi ya da kama rezeksiyonu için 0.6 L den büyük bir FEV1 değeri mevcut olması gerektiği tavsiye edilmiştir. Stephan ve ark.[19] tarafından 236 hasta üzerinde yürütülen bir retrospektif çalışma postoperatif pulmoner komplikasyonlara ilişkin insidansın FEV1 değerleri 2 L nin altında olan hastalarda %40, FEV1 değeri 2 L nin üzerinde olan hastalarda ise %19 olduğu gösterilmiştir. Başka araştırmacılar marjinal FEV1 değerlerine sahip hastalarda pulmoner rezeksiyon gerçekleştirmişlerdir. Linden ve ark.[20] kanser nedeniyle akciğer rezeksiyonu uygulanmış olan 100 hasta üzerinde gerçekleştirdikleri bir çalışmada, tahmini değerin %35 inden düşük bir preoperatif FEV1 değerine ve tahmini değerin %26 sı düzeyinde bir ortalama preoperatif FEV1 değerine sahip hastalarda pulmoner rezeksiyona ilişkin morbiditeyi ve mortaliteyi değerlendirmişlerdir. Düşük preoperatif FEV1 değerlerine sahip hastalarda pulmoner rezeksiyonun düşük bir mortalite ve düşük bir ventilatöre bağımlılık insidansıyla uygulanabileceği, ancak özellikle preoperatif FEV1 değeri tahmini değerin %20 sine eşit ya da daha düşük olan hastalarda olmak üzere, uzamış bir hastanede yatış süresi ve yüksek bir uzun süreli hava sızıntısı insidansının beklenmesi gerektiği sonucuna varmışlardır. 60 5

6 Postoperatif Tahmini Değerlere İlişkin Eşikler 2001 yılında, İngiliz Toraks Derneği ve İngiltere Kardiyotorasik Cerrahi Derneği akciğer kanseri hastalarının ameliyat için seçilmesine yönelik kılavuzlar yayınlamıştır. [21] (Tablo 1). Ayrıca, 2003 yılında Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları Birliği (ACCP) akciğer kanseri hastaları konusunda kanıta dayalı bir tanı ve tedavi kılavuzu yayınlamıştır ve bu kılavuzda preoperatif fizyolojik değerlendirmenin kullanımı hakkında tavsiyeler yer almaktadır. [22](Tablo 2). Operabiliteye ilişkin alt sınır olarak tahmini değerin %34 ü ile %45 i şeklinde bir postoperatif FEV1 değeri aralığı tavsiye edilmektedir. Markos ve ark.[23] tarafından gerçekleştirilen büyük bir çalışmada %40 şeklinde bir FEV1 değeri tavsiye edilmiştir. Benzer şekilde, %40 şeklinde bir karbon monoksit diffüzyon kapasitesi (DLCO) değeri tavsiye edilmektedir. Pierce ve ark. [24] tarafından gerçekleştirilen çalışma hem FEV1 hem de DLCO nun bağımsız prognostik faktörler olduğu şeklindeki sonucu desteklemektedir. Tablo 1. Pulmoner rezeksiyon uygulanan hastalara ilişkin risk değerlendirmesi 1. İnterstisyel akciğer hastalığı varlığı yönünde kanıt ya da nefes darlığı kaynaklı beklenmeyen bir rahatsızlık mevcut olmadığı takdirde, postbronkodilatör FEV1 değerinin 1.5 L nin üzerinde olması durumunda lobektomi için ve postbronkodilatör FEV1 değerinin 2.0 L nin üzerinde olması durumunda pnömonektomi için başka herhangi bir ilave solunum fonksiyon testi gerçekleştirilmesi gerekli değildir. 2. FEV1 temelinde açık şekilde operabl olmayan tüm hastalarda şu değerlendirmeler gerçekleştirilmelidir: (1) DLCO hesaplaması, (2) istirahat halinde havadaki oksijen satürasyonunun ölçümü ve (3) pnömonektomi düşünülmesi durumunda bir kantitatif izotop perfüzyon taraması. 3. Pnömonektomi için akciğer taraması ya da lobektomi için bir anatomik eşitlik kullanılarak ve çıkarılacak segmentlerin ventile olduğu ya da bu segmentlerde obstrüksiyon bulunduğu göz önünde bulundurularak, tahmini yüzde şeklinde ifade edilen tahmini postoperatif FEV1 ve tahmini yüzde şeklinde ifade edilen tahmini postoperatif DLCO hesaplanmalıdır. 4. Tahmini postoperatif FEV1 değerinin tahmini değerin %40 ından düşük olması ve tahmini postoperatif DLCO değerinin tahmini değerin %40 ının altında olması yüksek risk olarak kabul edilmektedir ve bu durumda egzersiz testi gerçekleştirilmelidir. 5. İki mekik yürüme testindeki en iyi mesafenin 25 mekikten (250 m) az olması ya da test sırasında %4 SaO2 den fazla desatürasyon görülmesi ameliyat için yüksek risk olarak kabul edilmektedir. Diğer hastalar bir formal kardiyopulmoner egzersiz testi için sevk edilmelidir. VO2 max değerinin 15 ml/kg/dakikanın altında olması hastaların ameliyat açısından yüksek bir risk altında olduğunu gösterir. Çalışmaların sonucunda 2 L den ya da tahmini değerin %60 ından yüksek FEV1 değerleri ve tahmini değeri %60 ından yüksek DLCO değerleri elde edilmesi durumunda hastaların komplikasyonlar açısından düşük riske sahip olduğunu ve bu hastalarda ilave test uygulanmaksızın pnömonektomi dahil pulmoner rezeksiyon gerçekleştirilebileceğini göstermektedir. Preoperatif FEV1 ve DLCO ya ilişkin kabul edilebilir eşik değerleri değişkendir ve %60 ile %80 arasında değişmektedir. Tablo 2. Akciğer rezeksiyonu uygulanan hastalara yönelik preoperatif fizyolojik değerlendirme (ACCP tarafından yayınlanmış olan kanıta dayalı kılavuzlar) 1. Rezeksiyon düşünülen hastalarda spirometri gerçekleştirilmelidir; FEV1 tahmini değerin %80 inden ya da 2 L den yüksek olduğu takdirde hastalar ilave değerlendirme gerçekleştirilmeksizin pnömonektomi uygulanması açısından uygundur; FEV1 değeri 1.5 L nin üzerinde olduğu takdirde hastalar ilave değerlendirme gerçekleştirilmeksizin lobektomi uygulanması açısından uygundur. 2. Röntgen filmlerinde interstisyal akciğer hastalığı kanıtı bulunan ya da efor dispnesine sahip olan hastalarda FEV1 yeterli olabilmesine karşın DLCO da ölçülmelidir. 3. FEV1 ya da DLCO tahmini değerin %80 inden düşük olduğu takdirde, ilave testler temelinde postoperatif akciğer fonksiyonu konusunda tahmin yürütülmelidir 4. Yüzde ppo FEV1 değeri tahmini değerin %40 ından ya da yüzde ppo DLCO değeri tahmini değerin %40 ından düşük olan hastalarda preoperatif olarak egzersiz testi gerçekleştirilmesi endikedir. 61 6

7 Yüksek riskli hastalarda postoperatif akciğer fonksiyonlarını belirlemede bazı ek testler de yapılmaktadır. Kantitatif ventilasyon perfüzyon sintigrafisi postoperatif akciğer fonksiyonlarını tahmin için kullanılmaktadır: Pnömonektomi için; Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif FEV1 x kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi Lobektomi için; Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif FEV1 x (rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı / her iki akciğerdeki toplam segment sayısı Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %40 ından fazla ise hastalara güvenli bir şekilde rezeksiyon cerrahisi yapılabileceği öngörülmektedir. Preoperatif Hazırlık Faaliyetleri Preoperatif değerlendirmede önceden mevcut olan her türlü pulmoner hastalığın optimum yönetimine yönelik preoperatif hazırlık faaliyetlerini içermelidir. Bu hazırlık önlemleri sigaranın bırakılması, sekresyonların azaltılmasını ve atılmasını, havayolu dilatasyonu ile postoperatif bakımı kolaylaştıracak gerekli eğitimlerin sağlanmasına ve arttırılmasına yönelik olmalıdır. Sigaranın Bırakılması Sigara kullanımı vasküler, kardiyak ve obstrüktif pulmoner hastalık riskini arttırmaktadır. Ek olarak, sigara kullanımı kardiyovasküler olaylar, enfeksiyonlar ve yara komplikasyonları dahil olmak üzere, non-pulmoner postoperatif morbidite açısından da bir risk faktörüdür. Sigara kullanımı uzun doku hipoksemisi periyotlarına yol açmakta ve ameliyat sonrasında yara iyileşmesinde yetersizliğe ve artmış enfeksiyon riskine de neden olmaktadır. Sigaranın bırakılmasını takiben birkaç haftalık zaman diliminde mukosiliyer transport ve küçük havayolları fonksiyonlarında gelişme ile havayolu sekresyonlarında azalma meydana gelmektedir. Sigaranın saat gibi kısa bir süre kesilmesi bile karboksihemoglobin seviyelerinde anlamlı azalma, oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinde sağa kayma ve nikotine bağlı taşikardide azalma meydana geldiği gösterilmiştir. Sekresyonların Azaltılması ve Atılması Sekresyonların viskozitesinin azaltılması ve atılmasını kolaylaştırmak toraks cerrahisine alınacak hastalar için büyük önem arzetmektedir. Bu amaç için en çok uygulanan yöntem hastalarda yeterli hidrasyonun sağlanmasıdır. Beraberinde pulmoner enfeksiyon mevcutsa kültür sonucuna göre uygun geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Sekresyonların çıkarılması için postural drenaj, öksürük egzersizleri, göğüs perküsyonu yöntemlerinin kombinasyonları sıklıkla kullanılmaktadır. Bronkodilatasyon Sağlanması Artmış havayolu duyarlılığı olan ve bu nedenle bronkodilatasyon ihtiyacı olan; sigara içicileri, atopik ve havayolu allerjisi semptomları olan kişiler, KOAH ve astımlı hastaları içermektedir. Havayolu obstrüksiyonu bulgusu gösteren hastalarda bronkodilatasyon tüm hastalarda sağlanmalıdır. Bu amaçla sempatomimetik ilaçlar, fosfodiesteraz inhibitörleri ve steroidler sıklıkla kullanılmaktadır. 62 7

8 63 8 Eğitim ve Postoperatif Bakımı Geliştirmeye Yönelik Tedbirler Derin nefes alma egzersizleri ve insentif spirometri kullanımı gibi göğüs genişletme manevralarını preoperatif dönemde eğitiminin sağlanması, postoperatif oluşabilecek problemleri azaltmada büyük öneme sahiptir. B-İntraoperatif Dönem Toraks Cerrahi Anestezisi Sırasındaki Fizyolojik Özellikler Toraks cerrahisi sırasında bazı fizyolojik değişikliklerin bilinmesi önemlidir. Bunlar; hastanın yan yatırılması (lateral dekubit pozisyon (LDP)), toraksın açılması (açık pnömotoraks) ve birçok vakada tek akciğer ventilasyonu ihtiyacının olması gibi durumlardan oluşur. Lateral Dekubit Pozisyonu Toraks boşluğu içinde yer alan anatomik oluşumlara yönelik pek çok operasyonda LDP cerraha daha iyi bir görüş sağlar. Ancak bu pozisyonun kendisi akciğerlerdeki ventilasyon/perfüzyon ilişkisin de değişikliklere neden olur,anestezi indüksiyonu, mekanik ventilasyon, kas paralizisi, toraksın açılması ve cerrahi retraksiyon gibi ek faktörlerin etkisi ile bu bozukluk daha da artar. [25,26] Uyanık, Kapalı Göğüs ve LDP Yer çekimi kan akımı dağılımının ana belirleyicisidir bu nedenle hasta supin pozisyondan LDP a geçerse, kan akımıda altta kalan akciğere doğru yönlenir. Normalde dik ve supin pozisyonda sağ akciğer pulmoner arter kan akımının%55 ini alır. Ancak sağ akciğer üstte olacak şekilde (nondependan) pozisyonda olduğunda ise kan akımının %45 ini alır %10 kan akımı altta kalan akciğere yönlenmiş olur. Sol akciğer non dependan pozisyonda ise kan akımının %35 ini alırken dik ve supin pozisyonda ise pulmoner arter kan akımının %45 ini alır. LDP unda alt akciğerde perfüzyon artışının belirleyicisi yerçekimidir, ventilasyon değişikliğinin nedeni; abdomendeki yapıların diyafragmaya basısı nedeniyle diyafragma alt bölümünün kubbesinin diyaframın üst tarafına göre daha fazla kraniayale doğru itilmesidir, bunun neticesinde spontan solunum sırasında diyafragmanın alt bölümü daha etkin kasılır. Böylece altta kalan akciğer üstteki akciğerden daha fazla ventile ve perfüze olur ve spontan solunum esnasında ventilasyon/perfüzyon uyumu korunur. [25,26] Genel Anestezi Altında, Kapalı Göğüs ve LDP Genel anestezi indüksiyonu sonrasında LDP pozisyonuna alınan hastalarda da perfüzyon altta kalan akciğerde artmıştır. Ancak ventilasyonda değişiklik olur bunun nedenlerini sıralayacak olursak 1. Öncelikle hasta hangi pozisyonda olursa olsun genel anestezi indüksiyonu, FRC de azalmaya neden olur ve her iki akciğer volüm kaybını paylaşır. LDP u ile nondependan üstteki akciğerin FRC volümü 1400 ml dependan alttaki akciğerin FRC volümü yaklaşık 900 ml dir yani alttaki akciğerde FRC kaybı daha fazla olur ve bunun oranı ise 1400/900 yaklaşık1.5 dur. 2. LDP da nondependan akciğer ile dependan akciğer arasındaki kompliyans ise sırası ile 30 ve 23 cmh2o dur. Yani üstteki akciğer aynı hava yolu basıncı ile daha fazla ventile olur. 3. Ventilasyonu bozan üçüncü neden; mediastenin alt akciğere yaslanması ve fiziksel

9 olarak alt akciğerin genişlemesine mani olmasıdır. 4. Dördüncü olarak ise diyafragmaya sefalad baskı yapan karın içi organları alt akciğerin genişlemesini engeller, alt akciğerin FRC sini orantısız bir şekilde düşürür. Hastanın LDP unu devam ettirmek için yastık konulması dependan hemitoraksın hareketlerini dahada kısıtlar. [25,26] Bütün bunların neticesinde paralizili veya paralizi olmadan LDP u; göğüsü kapalı ve anestezi altındaki hastalarda; üstteki akciğer daha fazla ventile olurken, alttaki akciğer daha fazla perfüze olur ve ventilasyon/perfüzyon (V/Q) bozukluğuna neden olur. Her iki akciğere PEEP uygulanması alt akciğere daha fazla ventilasyon sağlar. [25] Açık Pnömotoraks, LDP Anestezi altında LDP da ve kapalı göğsü olan ile açık pnömotorakslı hasta da dependan ve nondependan akciğer bölgeleri arasında kan akımı yönünden pek değişiklik beklenmez. Negatif plevral basınç akciğerlerin normalde ekspanse durumda olmasını sağlar. Toraksın bir tarafı açıldığıda, akciğerlerin büzüşmesini engelleyen negatif plevral basınç kaybolur ve o taraftaki akciğerin esnekliği onun kollabe olmasına neden olur. Bu alt akciğerde negatif plevral basınç üst akciğerin atmosfere açılması ile akciğerler arasındaki basınç farkı mediastenin aşağı doğruyer değiştirmesine neden olur. Lateral pozisyonda spontan ventilasyon sırasında, inspirasyon yani diyafram hareketi ile plevral basıncın açık pnömotoraks tarafına etkisi olmayacaktır, dependan tarafta ise daha da negatif olmasına neden olacaktır. Bu da mediastenin inspirasyon sırasında aşağı, ekspirasyon sırasında ise yukarı doğru yer değiştirmesine neden olur. Mediastenin yer değiştirmesinin temel etkisi, alttaki akciğere hava giriş çıkışının daha da azalmasıdır. [25] Lateral pozisyonda açık pnömotorakslı bir hastada spontan ventilasyon, paradoksik solunumla ve mediastenin yer değiştirmesi ile sonuçlanır. Bu iki fenomen giderek artan hipoksemi ve hiperkapniye neden olur. Fakat genel anestezi sırasında uygulanan pozitif basınçlı ventilasyon ile bu etkiler önlenir. Paradoks Solunum Plevral kavite atmosferik basınca açıldığı zaman spontan solunum sırasında altta kalan ve üstte kalan akciğer arasında yer değiştiren hava akımına neden olur (pandül hareketi-paradoksik solunum). İnspirasyon sırasında pnömotoraks artar ve hava, karina aracılığı ile üstteki akciğerden alttaki akciğere geçer. Ekspirasyon sırasında ise tersi olur ve hava, dependan akciğerden üstteki akciğere gider (şekil 1). [25] Şekil 1. Lateral dekübit pozisyonda spontan solunum yapan hastada paradoks solunum 64 9

10 65 10 Monitorizasyon Toraks cerrahi uygulanan hastaların izlemleri hastalara göre bireysellik arz eder. Hastaların farklı derecede kardiyopulmoner hastalığa sahip olmalarının yanısıra, uygulanan cerrahinin kendisinin de operasyon sırasında respiratuvar ve kardiyovasküler fonksiyonlarda bozulmalara yol açabilmesi monitorizasyonu bireyselliştirmenin ana nedenidir. Bu nedenle de basamaklı izlem sistemi uygulanması önerilmektedir. [26] Bu basamaklı sistemde 1. Basamakta; özel intraoperatif koşulları bulunmayan genç sağlıklı hastaları içerir. Toraks cerrahisine yönelik parametrelerin izlemi yeterlidir. Hastaya verilen oksijen miktarı, puls oksimetri ile bunun doku düzeyindeki yansıması hasta izleminin ilk adımını oluşturur. Bununla beraber EtCO2 izlemi apne, dakika ventilasyon ve gaz değişimi teşhisine olanak verir. Basınç volüm eğrilerinin eğimi havayolu rezistansı ile ilişkili olduğundan EtCO2 havayolu mekaniğinin sürekli izlemi içinde faydalıdır. Kardiyovasküler fonksiyonlar için EKG ve kan basıncı monitorizasyonu yapılmalıdır. Kas gevşeticiler klinik gözlem yada periferal sinir stimülatörü ile değerlendirilir. Vücut sıcaklığı izlenmesi gereken bir diğer bir parametredir. 2. Basamak; nisbeten sağlıklı hastalarda bazı istenmeyen intraoperatif koşulların veya önemli kardiyopulmoner hastalık öyküsü varlığında intraoperatif sorun beklenmeyen hastalar bu grubu oluşturur. Birinci kategorideki monitorizasyona ek olarak tidal volüm ve dakika ventilasyonu, kan gazı analizi, aldığı ve çıkardığı takibi, santral venöz basınç ölçümü, direk kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. Puls oksimetre ve EtCO2 yetersiz kaldığı durumlarda arteryel kan gazı örnekleri alınabilir. Arteryel kateterizasyonun yapılmadığı durumlarda el dorsalinden yada boyun veninden alınan venöz kan örnekleri arteryel kan örneğine yakın PCO2değerleri verir (genellikle 4-8 mmhg). Ayrıca venöz kan gazında yeterli yükseklikde oksijen basıncı (>40 mmhg po2 ve SO2 %75) büyük olasılıkla arteryel hipoksemi bulunmadığının göstergesidir. 3. Basamak; riskli intraoperatif koşullar yaşayacak(lobektomi, pnömonektomi), daha önceden önemli kardiyopulmoner hastalığa (kor pulmonale) sahip hastalar için tasarlanmıştır. Bu hastalar için invaziv arteryel girişim ya da mikst venöz oksijen, kan gazı ölçümleri ile yakın doku oksijenasyonu takip edilmelidir. İlk iki kategoriye ek olarak EKG segment analizi içerecek şekilde monitorize edilmelidir. Pulmoner hipertansiyon ve/veya kor pulmonale ve koroner arter hastalığı mevcutsa, özellikle perioperatif sıvı değişimleri veya kan kaybı bekleniyorsa santral venöz kateter yerine pulmoner arter kateteri düşünülmelidir. [26] Hipoksik Pulmoner Vazokonstriksiyon (HPV) Hipoksik akciğer alanlarında kan akımını azaltan, mekanizması tam olarak bilinmeyen kompanzatuvar bir mekanizmadır. HPV oluşumu için asıl etmen düşük alvelol oksijen basıncıdır. Hipoksinin kendisi yada salınımına neden olduğu vazoaktif maddeler pulmoner arter düz kaslarında kontraksiyona neden olur. Akciğerin %30-70 i hipoksik ise oksijenasyona katkısı en fazladır ve kanı yönlendirebileceği normal akciğer alanları olduğunda etkilidir. [27] HPV ve üstteki akciğerde cerrahi olarak bası oluşması sonucu ventile olmayan akciğere kan akımı yani şant azalır ve hipoksiyi önler. Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu inhibe eden ve sağdan sola şantı artıran faktörler[25,27] 1. Çok yüksek veya çok düşük pulmoner arter basınçları 2. Hipokapni 3. Yüksek veya çok düşük miks venöz PO2

11 4. Nitrogliserin, nitroprussit gibi vazodilatörler, β-adrenerjik agonistler ve kalsiyum kanal blokerleri 5. Pulmoner enfeksiyonlar 6. İnhalasyon anestezikleri (1 MAK ) 7. Hipotermi 8. Yaşlılık Ventile olan akciğere kan akımını azaltan faktörler de aynı oranda zararlıdır; kollabe olan akciğere olan kan akımını indirekt olarak arttırarak HPV un etkisini azaltrlar. Bu faktörler[25] 1. Yüksek PEEP, hiperventilasyon veya yüksek peak inspiratuar basınçlar nedeni ile ventile olan akciğerde oluşan yüksek havayolu ortalama basınçları; 2. Ventile olan akciğerde düşük FiO2 nedeni ile oluşan HPV ; 3. Hipoksik damarlara göre normoksik damarlarda daha etkili olan vazokonstriktörler; 4. Ekspirasyon zamanların yetersiz olmasına bağlı oluşan intrinsik PEEP Tek Akciğer Ventilasyonu Tek akciğer ventilasyonu (TAV) sadece bir akciğerin ventile edilmesi ile kanın oksijenizasyonu ile CO2eliminasyonununyapılmasıdır. Ameliyat edilen taraftaki akciğerin kollabe olması cerrahın işini kolaylaştırır fakat anestezi uygulamasını zorlaştırır. Kollabe olan akciğer perfüze olmaya devam ederken ventile olmaması nedeni ile hastada sağdan sola intrapulmoner şant gelişir (%20-30). Kollabe olan üstteki akciğerden gelen oksijensiz kan ile ventilasyonu devam eden dependan akciğerden gelen oksijenize kanın karışması PA-a(alveolar-arteryal) O2 gradientini arttırır ve hipoksemi ile sonuçlanır. Ventile olmayan akciğere kan akımının azalması istenen bir durumdur. Bunlar; pasif mekanik (yer çekimi) ve aktif vazokonstriktör mekanizmadır (hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon). Bu mekanizmalar ile şant artışı ve PaO2 de düşme önlenir. [27] Altta kalan ventile olan akciğerde volümün azalması ise istenmeyen bir durumdur. Tablo 3. Tek Akciğer Ventilasyonu Endikasyonları KESİN ENDİKASYONLAR 1. Sağlıklı akciğerin kontaminasyonunu önlemek için diğer akciğerin izolasyonu Enfeksiyon (apse, enfekte kist) Masif hemoraji 2. Ventilasyonun tek bir akciğere yönlenmesinin kontrolü Bronkoplevral fistül Bronkoplevral kütanöz fistül Unilateral kist veya bül Majör bronşiyal yırtılma veya travma Trakeobronşial ağacın bozulması Unilateral akciğer hastalığına bağlı yaşamı tehdit edici hipoksi 3. Unilateral akciğer lavajı 4. Video-asiste torakoskopik cerrahi (VATS) RÖLATİF ENDİKASYONLAR 1. Cerrahi görüş yüksek öncelikli: Torasik aort anevrizması Pnömonektomi Üst lobektomi 2. Cerrahi görüş düşük öncelikli: Özofagus cerrahisi Orta ve alt lobektomi Genel anestezi altında torakoskopi 66 11

12 67 12 Genel anestezi, mediasten basısı, abdominal organların diyafragmaya kraniyale doğru basısı, suboptimal pozisyon, absorbsiyon atelektazisi, sekresyonlar, uzun süreli LDP nedeniyle alt akciğerde sıvı transüdasyonu gibi faktörler bu duruma neden olabilir. [27] Tek Akciğer Ventilasyonu Endikasyonları Cerrahlar, akciğeri retraktörler ve manüplasyonun travmatik etkisinden korumak üzere kollabe bir akciğer üzerinde çalışmayı tercih ederler. Bu tercih, akciğer anatomisinin görülmesini, anatomik yapıların ve fissürlerin birbirinden ayırt edilmesini kolaylaştırır. Bu girişimler teknik olarak güç girişimlerdir ve optimal cerrahi görüş ve nispeten hareketsiz bir cerrahi alanın sağlanması özellikle istenir. [28] Tek Akciğer Ventilasyon Teknikleri Bu amaçla çeşitli teknikler uygulanabilir. 1. Çift lümenli endotrakeal tüp (ÇLT) 2. Bronşiyal blokerle birlikte tek lümenli endotrakeal tüp 3. Tek lümenli endobronşiyal tüp Çift Lümenli Endotrakeal Tüpler Çift lümenli endotrakeal tüpler, akciğerlerin birbirinden ayrılması ve TAV için en sık kullanılan malzemedir. Pek çok tipi olmakla beraber genellikle çizimleri aynı olup iki tüpün birleştirilmesinden ibarettir. Bir lümeni ana bronşa ulaşacak kadar uzun iken, ikinci lümeni ise distal trakeada sonlanır. Akciğerlerin ayrılması iki kafın da şişirilmesi ile sağlanır. Proksimal kaf trakeada, distal kaf ise bronş içinde şişer. Sağa giren tüplerde sağ üst lobun ventilasyonunu sağlamak üzere ekstra bir yarık vardır bu sağ üst lobun bronşunun ağzına oturur. [28] Çift lümenli endotrakeal tüpler: 1. Robert-Shaw 2. Carlens 3. White 4. Bryce-smith Olarak dizayn edilmiş farklı tipleri vardır. En sık kullanlan çift lümenli tüpler Robert- Shaw tipidir.her iki tarafın bronşiyal anatomisindeki fark nedeni ile tüpler sağ veya sol bronş için özel olarak tasarlanmıştır. Robert-Shaw tüpü İlk geliştirilen çift lümenli tüp Carlens tüpüdür. Ardından Robert-Shaw, toraks cerrahisinde kullanılmak üzere Carlens tüpünün çengelini kaldırmıştır (Şekil 2). Bu tüp hem sağ hem de sol akciğer entübasyonu için geliştirilmiştir. Karinal çengelinin olmaması, yerleştirilmesini kolaylaştırır. D şekilli, iki geniş lümeninin olması, aspirasyon kateterinin geçişini kolaylaştırır, gaz akımına rezistansı azaltır, sabit eğimli yapısı yerleştirilmesini kolaylaştırır ve kıvrılma yapma olasılığını azaltır. Hem sağ hem de sol ana bronş için 35, 37, 39 ve 41F büyüklükte geliştirilmiştir(sırasıyla iç çaplar 5.0, 5.5, 6.0 ve 6.5 tir). Genellikle erkekler için 39F tüp kullanılırken, bayanlar için 37F tüp kullanılır. [26] Çocuklarda ise 35F tüp yaş grubuna kadar kullanılabilmektedir. En küçük sol ÇLT 32, 28, ve 26F tüpler olup 12, 10, 8 yaşındaki çocuklara kullanılabilmektedir. [27]

13 En küçük sağ tüp ise 32F boyutundadır. Daha küçük çocuklarda akciğer seperasyonu için bronşial blokerler ve ana bronş entübasyonu kullanılabilir. Tek kullanımlık bu tüplerin avantajı yerleştirme ve pozisyonlandırma kolaylığı, fiberoptik bronkoskop (FOB) i sırasında mavi renkli endobronşiyal kafın görülmesi, radyoopak çizgilerinin bulunması, şeffaf yapısı nedeniyle gaz giriş çıkışının ve nemin görülmesine olanak sağlamasıdır. Sağa giren tipi, sağ üst lob bronşunun oklüzyonunu azaltacak şekilde geliştirilmiştir. Tüpün aynı zamanda yoğun bakımda uzun süreli ventilasyona izin verecek şekilde yüksek volümlü düşük basınçlı kafları vardır. Bu tüpler günümüzde akciğerlerin ayrılması ve TAV için en sık tercih edilen tüplerdir.[28] Şekil 2. Sol Robert-Shaw PVC Endotrakeal Tüp Çift lümenli tüp yön seçimi Toraks cerrahisinde ÇLT seçiminde birçok kaynakta opere edilmeyen akciğer bronşunun rutin entübasyonu önerilir. [29] Bunun yanı sıra opere edilecek akciğerin entübe edilmesi de kullanılan bir yöntemdir. Ancak bu durumda cerrahi boyunca entübe akciğerin istemli olarak kollabe edilmesi ve cerrahın manipülasyonları ile tüp pozisyonunda bozulma belirginleşebilir ve karşı akciğerin ventilasyonu da uygun şekilde sağlanamayabilir. Özelikle sağ ÇLT kullanılan hastalarda bronşiyal kaf sağ üst lob orifisini obstrükte edecektir ve sağ akciğer üst lob kollapsına neden olabilecektir. [30,31] Erişkinde trakea cm uzunluğundadır. Krikoid kıkırdak seviyesinde (C6 vertebra) başlar ve sternomanibrium ekleminde bifurkasyon (T5 vertebra) yapar. Sol bronş trakeadan 45 açı ile uzaklaşırken, daha geniş olan sağ bronş 25 açı ile uzaklaşır. Sağ üst lob bronşunun ağzı yaklaşık olarak karinadan cm uzakta iken sol üst lob ağzı karinanın 5 cm distalindedir.sağ bronşun sol bronşa göre kısa olması, sağ ÇLT uygulanmasında üst lob obstrüksiyonu olasılığını artırmaktadır. Popülasyonun %3 ünde sağ üst lob bronşu karinadan orijin alır. Bu nedenlerle sağ ÇLT uygulaması bazı hastalarda güvenli olmamaktadır. [25] Sağ ÇLT ün mutlak endike olduğu durumlar, sol ana bronşta tıkayıcı lezyon bulunması veya proksimal sol ana bronşun cerrahi rezeksiyonu olarak kabul edilmektedir. Bu durumlarda sağ ÇLT uygulamasından önce direkt grafi veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile değerlendirilerek sağ üst lob bronşunun erken çıkışı saptanmalıdır. [29] Birçok potansiyel problem öngörülmesine rağmen, sol cerrahi uygulamalarında sol ÇLT uygulamasında tek problem, cerrahi manipülasyona bağlı olarak tüpün yer değiştirmesi gibi görülmektedir. Bu durum fark edildiğinde tüpün bronşta ilerletilmesiyle kolaylıkla düzeltilebilmektedir. Brodsky ve ark ları[29] 1170 olguluk ÇLT deneyimlerinde %98 olguda sol tüp başarı ile kullanılmış ve 99 olguda ardışık her iki akciğer ventilasyonu uygulanmıştır.kliniğimizde ÇLT kullanımlarını derlediğimiz bir ya

14 zımızda, 200 hastadan 182 sine (%91) sol ÇLT uygulandı. Bunların 95 i sol torakotomi, 87 si ise sağ torakotomi vakasıydı. Sağ ÇLT ise 18 (%9) hastada sol torakotomi vakasında uygulandı. [32] Çift lümenli tüp ebat seçimi Uygun ebatta ÇLT seçimi komplikasyonları önlemede önemli yer tutmaktadır. Küçük ebatlı tüplerin kullanımı daha derine doğru ilerlemesine olanak sağlar ve bu da üst lobun girişini kapayarak ventilasyonun önlenmesine ve ciddi komplikasyonlara yol açar. Geniş lümenli tüp kullanımı ile gaz akımına karşı azalmış direnç ve TAV da daha düşük intrinsik PEEP oluşmakla birlikte, çok geniş lümenli olması ise havayoluna zarar verecektir. Çift lümenli tüp ebat seçiminde iki faktör önemlidir. Eğer hastanın sol bronşiyal lümeninin çapı biliniyorsa, ÇLT nin bronşiyal çapı bundan biraz daha küçük seçilmelidir. Sol bronşiyal lümenin çapı erişkinlerde trakea genişliği ile orantılıdır. Otopsi raporlarına göre bu oran erkeklerde trakeanın %69 u, kadınlarda %68 i ve BT ölçümlerinde ise erkeklerde %77 si, kadınlarda %75 i olarak biraz daha yüksek tespit edilmiştir. Bronşiyal lümenin çapı direkt grafi ile veya BT ile belirlenebilir (Tablo 4). Bu işlem yapılamıyorsa, trakea çapı ile oranına bakılarak yaklaşık genişliği tahmin edilebilir. Multiplane BT ise daha kesin sonuç verir ancak yeniden çekim yapma zorunluluğu ve havayolu genişliği değerlendirilmesi için radyolog gerekliliği dezavantaj oluşturur. [29,33,34] Tablo 4. Direkt grafide klavikula hizasında belirlenen trakeal çapa göre ÇLT seçimi[35] Tüp Ebat 35F 37F 39F 41F Trakeal Çap <15 mm mm mm >18 mm Trakea ve bronşlarda dilatasyonla sonuçlanan KOAH dan farklı olarak, obez hastalarda görülen restriktif akciğer hastalığında dilatasyon izlenmeyebileceği hatta obez hastalarda sıklıkla trakeanın dar olabileceği bu nedenle de trakeobronşiyal anatomi ve havayolu çapını belirlemede bu hastalarda da direkt grafi veya BT ile önceden değerlendirilmesi uygun olacaktır. [36] ÇLT ebat seçiminde klasik boy ve cinsiyete göre önerilen skalalar(tablo 5). [26] Tablo 5. ÇLT seçimi için standart skala[26,37] Hasta Boyu Erkek Kadın >170 cm 41F 39F <170 cm 39F 37F <160 cm 37F 35F Trakeal Entübasyon Laringoskop bleydinin eğimi ÇLT nin geçmesi için geniş bir alan oluşturur. Normal anatomisi olmayan hastalarda özel laringoskop bleydleri (fiberoptik laringoskop) trakeal entübasyonu kolaylaştırır. Her ne kadar bu laringoskoplar işlemi kolaylaştırsa da zor entübasyon ve postoperatif mekanik ventilasyon gerekliliği öngörülen olgularda ÇLT yerine bronşiyal blokörler tercih edilmektedir

15 Pozisyon Verme Tüpün körlemesine yerleştirilmesi sırasında bronşial yerleşimin ve tüpün yeterli derinlikte olup olmadığının değerlendirilmesi için farklı teknikler tanımlanmıştır. Tüpün yerleşimi için aşağıdaki faktörlerin göz önüne alınması faydalı olacaktır. 1. ÇLT yerleştirmek güçtür bu nedele tüpteki kaflar kontrol edilmelidir, tüpün içine ve dışına kayganlaştırıcı sürülmeli, ve yerleştirmeden önce tüpe stile takılı olmalıdır. 2. Direk laringoskopi için Makintosh -3 bleyd kullanılması orofarinkste tüpün manüplasyonu için geniş alan sağladığından tercih edilmeli ve tüp glottisi geçtiğinde hemen stile tüpten çıkarılmalıdır. 3. Uygun yöne doğru tüp 90 derece döndürülmeli, yeterli derinliğe ilerletilmeli, sonra trakeal balon şişirilerek her iki akciğerde solunum sesi eşit miktarda duyulmalı 4. Takiben, şeffaf renkli trakeal lümen klemplenmeli ve endobronşial kaf yavaşça hava kaçağı olmayana kadar şişirilmeli (aşırı şişirmekten kaçınılmalı), tek tarflı akciğer sesi duyulmalı 5. Trakeal kelmp kaldırıldığında, her iki akciğerde solunum sesi yeniden eşitlenmeli 6. Son olarak her lümen tek tek klemplenerek göğüs hareketleri kontrol edilmeli Sol ÇLT iki akciğer ventile Sol ÇLT Sağ akciğer kollabe Sol ÇLT sol akciğer kollabe Çift lümenli tüplerin derinliğinin uygun olması önemlidir. Çok derinde olması sadece bir lob bronşuna yerleşmesini ya da trakeal açıklığın karinaya dayanması veya pozisyon sırasıda bronşial kısmın trakeaya geri kaçması gibi olumsuzluklara neden olabilir. Eğer elde FOB varsa uygun derinliğin doğrulanması faydalıdır FOB yoksa bunun

16 la ilgili bazı kör teknikler tanımlanmıştır. Bunlardan birisi Russel[38] yöntemi olup trekeal entübasyon yapıldıktan sonra bronşial balon şişirilir ve yavaş olarak akciğer dinlenerek ilerletilir. Bu arada bronşial balon karina hizasında bir ana bronşa girer, eğer dinleme ile istenen bronşa yönlenmiş ise bronşial balon indirilip tüp 1-1,5 cm daha ilerletilir. Bahk[39] tekniğinde ise ÇLT körlemesine ilerletilir bronşial balon şişirilir. Dinlemekle uygun bronşa girip girmediği teyit edilir. Yerleşim doğru ise bronşial balon şişirilir ve pilot balona elle sabit basınç uygulanarak geri çekilir, tüp bronştan trakeaya geri çekildiği anda pilot balon basınç düşmesi hissedilir sonra yeniden bronşial balon indirilip tüp 1-1,5 cm daha ilerletilir. Birden fazla deneme ile yönlendirilemeyen olgularda eğer FOB mevcut ise FOB yardımı ile yoksa sol tüp baş sağa doğru çevrilerek sol bronşa ilerletilmeye çalışılır. Eğer resteril tüp kullanılıyorsa baş pozisyonuna rağmen yerleşmeyen olgularda tüp stilesi ile pozisyon verilerek işlem denenebilir

17 Pozisyon Verilmesi ÇLT uygulaması sırasında dinleme ve klinik bulguların kullanıldığı kör tekniklerin kullanılmasının yanı sıra FOB kullanılarak direkt görerek de yapılabilmektedir. Entübasyondan sonra hasta henüz supin pozisyonda iken bronşiyal ve trakeal kafların şişirildiği hava volümleri rutin olarak kaydedilmelidir. Çeşitli kaynaklarda hastaya pozisyon verilmesi sırasında tüpün yer değiştirebileceği ve bronş hasarı ortaya çıkarabileceği düşünülerek bronşial kafın söndürülerek pozisyon verilmesi önerilmektedir. Bu nedenle pozisyon verildikten sonra bronş balonu aynı miktar hava ile şişirildiğinde kaçak olması tüpün yer değiştirdiğini düşündürmelidir. Lateral pozisyon verildiğinde ÇLT hareketinin yönü hemen daima bronşun dışına doğrudur. Pilot balonun basıncında aynı miktar havaya rağmen herhangi bir azalma, bronşiyal kafın bronşun dışında olduğunu gösterir. Pozisyon Doğrulama ÇLT yerini doğrulamada dinleme bulguları ve FOB haricinde, kapnograf, spirometre, direkt grafi ve floroskopi, kullanılabilen yöntemlerdir ancak bu yöntemlerin kullanımı hala tartışmalı ve kişisel tercihlere bağlıdır. ÇLT pozisyonun belirlenmesinde genellikle önerilen yöntemler olmakla birlikte, en yaygın olarak bronkoskopi kullanılmaktadır. [29] Tüp pozisyonun doğrulanması pozisyon verilmeden önce her iki lümen de sırasıyla klemplenerek dinleme yöntemi ve selektif her bir akciğerin hava yolu basıncı ölçülerek yapılır. Hastaya pozisyon verilmesinden sonra akciğerler tekrar dinlenerek tüp yeri doğrulanır ve her iki lümen de sırasıyla klemplenerek tidal volüm değiştirilmeden hava yolu basınçları ölçülür. Hava yolu basıncındaki ölçüm değerleri aynı volüm ve frekans da uygulandığında yaklaşık %50 oranında hava yolu basıncı artış olduğu gözlenmektedir. Hava yolu basıncı takibinin tüpün yer değiştirme belirtisi olabileceği, akım-volüm ve basınç-volüm eğrilerinin sürekli takip edilmesinin hava yolu problemlerini fark etme ve tanı koymada yardımcı olabileceği bildirilmiştir. [40] Her iki akciğerin tepe inspiratuar basınçları (PİP) arasında beklenmeyen bir fark tespit edildiğinde, tüp pozisyonu yeniden gözden geçirilmelidir. Eğer trakeal lümen klemplendiğinde entübe edilen bronşda tepe inspiratuar basınç belirgin olarak yükseliyorsa, tüpün fazla derinde olduğunu düşündürmelidir. Sağ üst lob orifisinde parsiyel bir tıkanıklık oluştuğunda da aynı durum gözlenebilir ve yalnızca alt lob ventile olur. Basıncın aynı değere ulaşması amaçlanarak tüp 0.5 cm lik ölçülerle geri çekilmelidir. Eğer bronşiyal lümen klemplendiğinde basıncın yüksek olduğu gözleniyorsa, muhtemelen bronşiyal kafın proksimali trakeadadır ve diğer akciğerin ventilasyonunu engellemektedir. Bu durumda tüp 0.5 cm lik ölçülerle basınç eşitlenene kadar ileri itilmelidir. FOB, ÇLT ün yerinin doğrulanmasında ve yeniden pozisyon verilmesinde oldukça yararlıdır. Pek çok anestezist ÇLT nin pozisyonunu doğrulamada FOB kullanımını savunmasına karşın, birçok yazar FOB un rutin kullanımına karşıdır. Hastaların büyük bir kısmı için FOB un rutin kullanımı gerekli değildir. Ancak, mutlak akciğer izolasyonu gerektiren (akciğer yıkama vb) işlemlerde veya akciğer dinleme bulguları yöntemi efektif değilse, ÇLT pozisyonunun doğrulanması için FOB ile doğrulama kesinlikle gereklidir. Brodsky ve ark [29] bir çalışmada 1170 olgudan 54 olguya FOB ihtiyacı duymuşlar. FOB kullanımında kan ve sekresyonlar görüş alanımızı bozabileceğinden ÇLT pozisyonu doğrulamada zorluk çıkarabilir ve hatta imkansız hale getirebilir. Ortalama büyüklükte bir tüpte FOB kullanımı gerekli değilken, özellikle çocuklarda kullanılan çok 72 17

18 küçük tüplerde (26F-32F) FOB kullanımı tavsiye edilmektedir.29çift lümenli tüp pozisyonu hasta önce supin pozisyonda iken ve tekrar lateral pozisyona çevrildikten sonra doğrulanmalıdır. FOB, ÇLT ün yerini doğrulamada yaygın olarak kullanılmaktadır. Oysa ki asıl önemli olan, anestezistin trakeobronşiyal anatomiye hakim olması ve klinik bulguları kullanarak ÇLT ü nasıl yerleştireceğini bilmesidir. Tüp malpozisyonu kriterleri Campos ve ark[41] ları tarafından tanımlanmış ve aşağıda tablo halinde verilmiştir. Tablo 6. Malpozisyon Kriterleri [41] Malpozisyon Kriterleri Bronşiyal kafın karinaya doğru dışarı çıkması (bronşiyal kafın %50 sinden fazlası) Bronşiyal kaf sınırının ana bronş girişinde görülmemesi. Bu durum sekonder bronşta tıkanıklığa yol açabilir Bronşiyal blokör veya ÇLT nin karşı bronşa yerleştirilmesi Sağ bronş entübasyonu planlanan vakada blokörün sağ üst lob orifisinin distaline yerleşmesi Trakeobronşiyal anatominin ayrımının yapılamadığı durumlar Tüp Derinliği ÇLT nin uç kısmındaki bronşiyal kafı vokal kordları geçtikten sonra, tüpün stilesi çıkarılır ve tüp bronşiyal lümene yönlendirilerek ilerletilir. Hastanın boyu indüksiyondan önce mutlaka not edilmelidir. Hem erkeklerde hem de kadınlarda tüpün hava yolundaki derinliği hastanın boy uzunluğu dikkate alınarak hesaplanmalıdır. Yaygın olarak kullanılan ÇLT nin dirençle karşılaşılıncaya kadar ilerletilmesi, özellikle boyu kısa olan hastalarda travmaya neden olabileceği gibi, sol ÇLT nin yanlışlıkla sağa yerleştiği durumlarda disseksiyona da yol açabileceği belirtilmiştir. Birçok yayında da önerildiği gibi170 cm boy uzunluğundaki kadın ve erkekte 29 cm diş hizası ve her 10 cm lik değişiklikte ± 1cm ortalama tüp derinliği olarak önerilmektedir. [26,29] ÇLT derinlik (cm)= (0.1).boy (cm) Formülü ile de yaklaşık yerleşim derinliği hesaplanabilir. İdeal pozisyon mu yoksa yeterli pozisyon mu? Toraks cerrahisi sırasında akciğer izolasyonunda ÇLT nin ideal mi yoksa yeterli pozisyonda mı olmasına ilişkin fikir birliği yoktur. Ancak çoğu araştırmacı ÇLT için yeterli pozisyonda olmasını hedeflemektedirler. Bunun için de kriter olarak; ÇLT nin uygun bronşda olması, selektif akciğer kollapsı ve akciğerin efektif ve güvenli izolasyonunun sağlanması ve oksijenizasyondaki azalmanın TAV boyunca ÇLT malpozisyonundan kaynaklanmaması sayılabilir. [42] Postoperatif Yaklaşım Postoperatif dönemde entübe takip edilmesi planlanan hastalarda mümkünse bloker kullanılan endotrakeal tüpler (ETT) öncelikle tercih edilebilir. ÇLT kullanıldıysa ve operasyon başında entübasyonunda zorluk olmadıysa pozisyon düzeltildikten sonra normal ETT ile değiştirilmesi önerilir. Postoperatif ventilasyonda gerekirse ÇLT de kullanılabilir. Bazı çalışmalarda ÇLT nin ETT ile değiştirilmesinin bir avantajı bulunmadığı, mekanik ventilasyon boyunca akım rezistansın her iki tüpte de aynı olduğu gösterilmiştir. Torakotomi operasyonlarında postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyacı %1 den daha az oranda görülür

19 ÇLT Komplikasyonlar Havayolu travması ÇLT nin yaygın bir komplikasyonudur. Postoperatif ses kısıklığı, vokal kord hasarı ve boğaz ağrısı genel anestezinin yaygın komplikasyonlarından olmakla birlikte bronşiyal blokörle karşılaştırıldığında ÇLT kullanımında daha yüksek oranda görülmektedir. En ciddi travma trakeobronşiyal rüptürdür ve sıklıkla kaflardan birinin fazla şişirilmesine bağlı olarak gelişir. Bu nedenle bronşiyal balonun 3 ml den daha fazla şişirilmemesi gerektiği eğer daha fazla volüm gerekli ise bir boy büyük tüp ile değiştirilmesi önerilmektedir. [29] Eğer nitröz oksit kullanılıyorsa her iki kaf periyodik olarak indirilmeli ve aşırı yüksek basınçtan kaçınılmalıdır. Düşük kaf volümlerinde de trakeobronşiyal rüptür bildirilen yayında nitröz oksit kullanıldığı bildirilmiştir. Hasta pozisyonu değiştirilmeden önce kafın indirilmesinin gerekli olmadığı, çünkü ÇLT nin havayolu travmasını yerleştirme sırasında direkt olarak yaptığını ve bronşiyal kaf indirilmeden hasta çevrildiğinde bronşiyal rüptür olduğuna dair herhangi bir örnek gösterilmediğini söyleyen bazı yazarlar bulunmakla birlikte, Roth[43] ise bunun tersi bir görüş olarak hastanın lateral pozisyona getirildiğinde bronşiyal kafın proksimal yönde 1-2 cm hareket edebileceğini ve bunun da bronş mukozasına hasar verebileceğini belirtmiştir. Bu nedenle de bu potansiyel hasar riskinden kaçınmak için hastaya pozisyon verilmesi sırasında bronşiyal kafın indirilmesi gerektiğini savunmuştur. Bronşiyal Blokerli Tek Lümenli Endotrakeal Tüpler Bronşiyal blokerler selektif olarak bronşu bloke etmek için tek lümenli endotrakeal tüplerin yanından veya içinden geçirilen ilerletilebilen aletlerdir. Retrakte olabilen bronşiyal bloker için ayrı bir kanal içeren tek lümenli endotrakeal tüpler mevcuttur (Univent tp; Vitaid; Lewiston, NY). Bronşiyal bloker fleksibl bronkoskopla direkt görüntülenerek ilerletilmeli, pozisyon verilmeli ve yerleştirilmelidir. Fleksibl bronkoskop devamlı ventilasyona olanak sağlayan ve kendiliğinden açılıp kapanan diyafram ile adaptörden geçirilir. Bronşiyal blokerler Akciğerin separasyonu, farklı şekilde dizayn edilmiş bir bronşiyal bloker ile sağlanabilir. Blokerin ucundaki balonun şişirilmesi ile o akciğerin ventilasyonu bloke edilir. Blokerin lümeni de blokerin distalinde kalan alanın aspire edilmesine olanak sağlar ancak blokerin lümeni çok küçük olduğundan kan yada koyu sekresyonlar nedeniyle kolayca tıkanabilir. Bu durumda opere olan akciğerdeki havanın boşalması da güçleşir. Eğer cerrahi şartları olumsuz etkileyecek kadar opere akciğerde hava volümü var ise endotrakeal tüp anestezi devresinden dekonnekte edildikten sonra blokerin balonunun tamamen söndürülmesi ve cerrahın akciğerdeki havayı manuel olarak boşalttıktan sonra blokerin balonunun tekrar şişirilerek blokaj yapılması bir yöntem olarak kullanılabilir. Klinik duruma bağlı olarak kateter lümeninde oksijen insüfle edilmesi de mümkündür. Daha sonra klasik bir endotrakeal tüp trakeya yerleştirilir. Oniki yaşından küçük çocuklarda da kullanışlı bir teknik olabilir. Bununla birlikte blokerin balonu yüksek bir distansiyon basıncı gerektirdiğinden bronşun içinden geri kaçarak trakeaya gelebilir, ventilasyonu güçleştirebilir. Bu yer değişimi, hastaya cerrahi pozisyon verilirken ya da cerrahi manüplasyon ile de gerçekleşebilir. Bu durum kan, enfekte materyal veya sıvının sağlam akciğere girmesini önlemek için uygulanmış TAV olgularında yaşam tehdit edici olabilir. [28] 74 19

20 Arteryel embolektomi (Fogarty) kateteri Normal endotrakeal tüple (içinde veya yanında) birlikte bronşiyal bloker olarak ilerletilebilen kateter (3 ml) (Fogarty) kullanlır; kateter içindeki kılavuz yerleştirilmesini kolaylaştırabilir. Bu teknik giderek yaygınlaşmaktadır. Bu aynı zamanda aspirasyona veya izole edilmiş olan akciğerin ventilasyonuna da izin vermez ve kateter kolaylıkla yerinden kayabilir. Fakat bronşiyal blokerler çocuklarda TAV için ve erişkin hastalarda endobronşiyal kanamayı tamponlamak için yararlı olabilir. (Şekil 3). Çok küçük çocuklarda ve bronşial blokerin mevcut olmadığı durmlarda alternatif yöntem olarak düşünülebilir. [28] Univent tüp Şekil 3. Univent tüp, tek lümenli bir tüp kullanılarak akciğer izolasyonu sağlar Univent (Fuji Systems Corp., Tokyo, Japonya), tek lümenli bir endotrakeal tüp ve tüpün duvarında bir kanal içinde hareket edebilen bir endobronşiyal blokerdir (Şekil 3). Trakeanın entübe edilmesinden sonra, bloker manüple edilerek bir bronkoskop yardımı ile istenen ana bronşa ilerletilir.avantajları: tek lümenli bir tüptür, ÇLT ye kıyasla dış çapı daha dardır, postoperatif ventilatuvar destek gerekecek olgularda işlem sonunda tüp değişikliği gerektirmez. Bu, özellikle intübasyonun güç olduğu olgularda, torasik aortik anevrizma cerrahisi veya vertebral kolonda nöroşirürjik girişimler gibi cerrahinin uzun sürdüğü ve fazla sıvı replasmanı yapılan işlemlerde ve havayolu anatomisinin bozuk olduğu olgularda bir avantaj oluşturabilir.blokerin lümeninden akciğeri aspire etmek veya hipoksemi olgularında sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) uygulamak mümkün olur ancak lümeni dardır.tüp değiştirilmesinin (tek lümenliden çift lümenliye geçiş, mediastinoskopiden sonra torakotomi vb.) güç olacağı olgular veya bilateral akciğer transplantasyonunda ideal bir seçenek olabilir. [28] Dezavantajları ise, doğru pozisyon verilmesi ve pozisyonunun korunması kolay değildir. Dış çapının nispeten büyük olması, cerrahi manüplasyon sırasında blokerin yerinden çıkabilmesi, akciğer izolasyonunun her olguda mümkün olmamasıdır. Bronşiyal blokerin yumuşak yapısı ana bronş içine ilerletilmesi de bazan güç olabilir. Bu durum özellikle sol ana bronş için söz konusudur. Geniş dış çapı bazan kord vokallerin arasından geçirilmesini de zorlaştırabilir.blokörün lümeninin darlığı nedeniyle aspirasyon zorluğu ve deflasyonun tam olması için gereken süre uzundur. Arndt endobronşiyal bloker Bir anestezist olan, Dr. Arndt tarafından icat edilmiştir.zor entübasyonlar için ideal

21 dir ve 8.0 mm veya daha büyük endotrakeal tüp gerektirir. Bronkoskop ile ilerletilerek gerkirse sadece opere edilen bronş blokajı sağlayabilir. 5,7,9F ebatlarında 3 farklı boyu vardır. Bloke edilen akciğeri yeterince aspire ve ventile etme olanağı vermeyebilir. Cohen Flexitip endobroşiyal bloker Cohen Flexitip endobroşiyal bloker FOB yardımı ile tek lümenli bir endotrakeal tüp içinden yerleştirmek üzere geliştirilmiş bir bronşiyal blokerdir. Blokerin rotasyon özelliği, yumuşak ucunu 90 dereceden daha fazla hareket ettirir ve istenilen bronşa yönlendirilmesini kolaylaştırır. Yüksek volümlü, düşük basınçlı balonu, duvarı içinden giden 0.4 mm.lik bir lümen yoluyla 6-8 ml şişirilmesi genellikle yeterli olur. Kafın mavi rengi, FOB ile rahatlıkla görülmesini sağlar. Bronkoskop ile görülerek balonunun şişirilmesi daha doğru olur. Blokerin çapı 9F dir. Ortasındaki lümen (1.6 mm), sekresyonların aspirasyonu ve oksijen insüflasyonuna olanak sağlar. Çocuklarda TAV için tüp seçimi[44] Yaş (yıl) ETT (ID) (mm) BB (F) Univent (ID) (mm) ÇLT (F) kaflı kaflı kaflı kaflı kaflı

22 77 22 Tek Lümenli Endobronşiyal Tüpler Tek lümenli endobronşiyal tüpler günümüzde nadir kullanılmaktadr. Gorden-Green tüp sol torakotomiler için kullanlan sağ tek lümenli tüptür; hem trakeal ve bronşiyal kaf hem de karina çengeli vardır. Bronşiyal kafın şişirilmesi sağ akciğeri izole eder ve sadece o tarafın ventilasyonuna olanak sağlar. Bronşiyal kaf söndürülüp trakeal kaf şişirildiğinde her iki akciğerin ventilasyonu sağlanır. Gordon-Green tüpünün temel dezavantaj karinal çengellerinin zararları ve sol akciğerin aspire edilememesidir. Acil durumlarda (tek taraflı pulmoner kanama gibi) kesilmemiş normal bir tek lümenli endotrakeal tüp endobronşiyal tüp olarak kullanlabilir. Eğer kanamann kaynağı sol akciğerse, tüp genellikle kör bir şekilde sağ bronşa ilerletilir: fakat sağ üst lob ventile edilmeyebilir. Tüpün kör olarak sol bronşa yerleştirilmesi daha zordur (baş sağ tarafa döndürülerek, tüpün konveksliği posteriorda olacak şekilde ilerletilmelidir) ve mümkünse bronkoskop eşliğinde yerleştirilmelidir. Tek akciğer ventilasyonunun yönetimi Her hasta ayrı değerlendirilerek karar verilmelidir. Örneğin büllöz akciğer hastalığı olan bir kişide intraoperatif bül rüptürü oluşturmamak için düşük tidal volüm ve düşük PİP kullanılmalıdır. Aksi takdirde ventile akciğerde tansiyon pnömotoraks oluşabilir. Birçok klinisyen SpO2 %90 tolere edilebiilr değer olduğunu kabul etmektedir. Ancak bu eşik değer koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalığı veya anemi varlığında değişebilir. Ancak kabul edilebilir alt limit için bir öneri değeride yoktur. Her iki akciğerin ventilasyonu ve TAV boyunca oksijen yüzdesi SpO2 ve kan gazına göre ayarlanır. Hipoksemiden kaçınma birincil hedeftir, klinisyenler için SpO2 nin kabul edilebilir alt sınırı % 90 kabul edilir ve bu değerin (PaO2 60 mm Hg) üzerinde tutulmaya çalışılır. [30] Hipoksemiden kaçınma için operatif akciğerde maksimize pulmoner vasküler rezistans (PVR) ve bağımlı akciğerde minimize PVR sağlanmalıdır. Hipoksemi kaçınmak için (TAV) da fizyolojik yönetiminin temel hedefi bu tabloyu sağlamak ve idame ettirmektir. Çift akciğer ventilasyonu mümkün olduğunca uzun süre devam ettirilmelidir, ve TAV gerektiğinde kullanılmalıdır. Tidal volüm; PİP ve ETCO2 değerine göre ayarlanır. TAV a geçildikten sonra PİP 35 cmh2oplato basıncı <25 cmh2o geçmeyecek şekilde ve karbondioksit normal fizyolojik sınırlarda kalacak şekilde volüm ve solunum hızı ayarlanır. FiO21.0 olarak başlanmalı, PaCO2 35 mmhg de tutulmalıdır. Bağımlı akciğerde atelektazi olabileceği gözönüne alınarak erken dönemde rekrütmant manevrası yapılması ( PİP 40 cmh2o ve PEEP 20 cm H2O ardışık 10 soluk) PO2 yi 144 mmhg dan 244 mmhg yükselttiği gösterilmiştir. [45] FiO2 FiO21.0 olması TAV sırasında (PaO mmhg arasında değer sağlar) özellikle ventile olan dependan akciğerde pulmoner damarlarda dilatasyon sağlayarak güvenli bir durum sağlar ancak majör dezavantajı ise absorbsiyon atelektazisidir. Bu durum ise PEEP uygulanarak önlenebilir. Tidal Volüm ve solunum hızı Her hasta için tek akciğer ventilasyonu sırasında en uygun solunum ayarları olsa da, zaman ve bu değere ulaşmak için çaba gerektirir, ve bu da anestezi bağlamında pratik olmayabilir. Bunun için, güvenilir bir başlangıç noktası tercih edilir. 5 cmh2o PEEP ile 5-6 ml/kg ideal vücut ağırlığı KOAH olmayan hastalarda iyi bir başlangıç noktası olarak Miller tarafından tavsiye edilir. Barash a göre, <8 ml/kg tidal volüm ile

23 tek akciğer ventilasyonu FRC deki bir azalma ile bağımlı akciğer de atelektaziye neden olur, böylece tavsiye edilen tidal volüm ml/kg dır. Buna karşılık, > 15 ml/ kg üzerindeki tidal volüm bağımlı akciğerde pulmoner vasküler direnci artırır böylece de operatif akciğer de şant akımında artış olur. Barash,ventilasyon sırasında 35 mmhg bir PaCO2 değerinin olmasını, eğer önemli hipokapni oluşursa bu durumun HPV yanıtı inhibe edebilecğini savunmaktadır. Bağımlı akciğerde PEEP 10 cmh2o PEEP uygulanması teorik olarak bağımlı akciğerde FRC de artış sağlarken V/Q oranını iyileştirir ve atelektazileri önlerken ameliyat bırakmayı da gerektirmez. TAV içinde PEEP 10 cm H2O uygulanması FEV1>% 72 olan hastalarda oksijenasyonu artırdığı fakat kötü akciğer fonksiyonları olanlarda (FEV1<% 72) etkisiz olduğunu gösterdi. Şentürk ve ark. ise basınç kontollü tek akciğer ventilasyonunda 4 cm H2O PEEP eklenmesinin, plato basınçları, tepe basınçları ve Qs / Qt azalttığını ve PaO2 artırdığını ifade etmektedirler. [46] Oto-PEEP Oto PEEP amfizematöz veya yaşlı hastalarda görülme eğilimindedir ve küçük lümenli ÇLT ile daha da kötüleştirilir. Çoğu standart anestezi ventilatörleri otomatik PEEP algılayamaz. Eğer oto-peep şüphe ediliyorsa tidal hacmi ile orantılı ve ekspiratuar zaman ile de ters orantılıdır, bu nedenle, tidal volüm düşürücü ve ekspiratuar zaman artırıcı önlemler alınmalı. Opere olan akciğere CPAP PaO2 arttırılmasında operatif akciğere CPAP uygulanması en etkili yöntem olarak kabul edilmektedir.47 Ancak >20 cm H2O üzerine bir basınç uygulayarak atelektatik akciğer bölgelerin açılması gereklidir. Bir kez akciğer tam açılırsa, sadece 1-2 cm H2O CPAP uygulaması ameliyat sırasında oksijenasyon koşullarını iyileştirmede etkili olacaktır. Bunun tersi olarak 10 cm H2O daha büyük CPAP uygulaması alveollerde aşırı genişleme ve/veya olumsuz hemodinamik sonuçlara neden olabilir 10 cm H2O den daha düşük CPAP önermektedirler. [48] Volüm kontrol / Basınç kontrol Ventilasyon Basınç kontrol ventilasyonun çeşitli teorik avantajları vardır örneğin havayolunun cerrahi manüplasyonlar sırasında PİP basıncında ani değişiklikler olduğunda basınç kontrollü ventilasyon ile hava yolu basıncı düşük kalmaktadır. Basınç kontrollü TAV pik havayolu basıncını azaltmakta ancak plato basıncı üzerine küçük bir etkiye sahiptir. Ancak bütün bunlar klinik sonuçlar da volüm kontrollü ventilasyon ile karşılaştırıldığında anlamlı bir sonuç çıkarmamıştır. [49] Tek Akciğer Ventilasyonu Alternatifleri Eğer oksijen tüketiminden daha fazla miktarda %100 oksijen solutulursa, ve rezervler oksijen ile doldurulursa ventilasyon kısa dönemler için durdurulabilir (apneik oksijenizasyon). Genellikle yeterli oksijenizasyon uzun bir süre için sağlanır ancak CO2 birikmeye başlar bunun neticesinde de çoğu hastada ilerleyici respiratuar asidoz gelişir bu da bu tekniğin dakika uygulanmasna izin verir. Arteryal PaCO2 ilk dakikada 6 mmhg artar, bunu takibeden her dakikada 3-4 mmhg lik artış olur. Torasik işlemler sırasında, TAV na alternatif olarak yüksek-frekanslı pozitif basınçlı ventilas

24 79 24 yon veya yüksek-frekanslı jet ventilasyon kullanılabilecek bir yöntemdir. Standart endotrakeal tüp her iki teknikte de kullanlabilir. Düşük tidal volümler (<2ml/kg) küçük bir akciğer alanının havalanmasına izin verir, bu da cerrahiyi kolaylaştırır fakat her iki akciğerin ventilasyonuna da olanak sağlar. Ne yazık ki, mediastinal sıçrama ileri ve geri hareket genellikle cerrahiye engel olur. [25] Anestezi Yönetimi Elektif toraks cerrahilerinin çoğunda kontrollü ventilasyon ile genel anestezi uygulaması en güvenli anestezi yöntemidir. Anestezik ajan seçimi ise, hastanın kardiyovasküler ve respiratuar durumu, anesteziklerin bu sistemlere ve diğer organlara etkisini dikkate alarak yapılmalıdır. Toraks cerrahisi hastalarının havayolu reaktivitesi diğer hastalara kıyasla daha fazladır ve bronkokonstriksiyon gelişimine eğilimlidirler. Bu özellik, çoğunun sigara içicisi olmasından ve kronik bronşit ya da KOAH hastası olmasından kaynaklanır. Ayrıca havayollarının cerrahi manüplasyonu ya da enstrümentasyonu, ÇLT, veya cerrahın kendisi de bronkokonstriksiyon nedeni olabilir. [28] Yeterli preoksijenizasyon sağlandıktan sonra, indüksiyon için çoğu hastada intravenöz tiyopental veya propofol güvenle kullanılabilir. Reaktif havayolu olan hastalarda bronkodilatör özelliği nedeniyle ketamin anestezi indüksiyonunda başarı ile kullanılabilir. Acil toraks cerrahilerinin çoğunluğu kritik durumlardaki hastalardır, genel anestezi indüksiyonunda ketamin bu hastalarda da faydalıdır. Ayrıca ketamin sempatomimetik özelliklere sahiptir ancak ciddi hipovolemi ile gelen hasta sempatik rezerv olarak bitkinse ketamin bu hastaların indüksiyonunda kardiyovasküler performansı baskılayabilir.26ayrıca ketamin TAV sırasında HPV üzerine etkisi de yoktur bu gibi durumlarda ketaminin kullanımı ön plana çıkmaktadır. Astımlı hastalarda tiyopentalin bronkospazm oluşturabildiği bilinmektedir. Bu nedenle reaktif hastalarda yeterli anestezi derinliği oluşmadan havayolu enstrümentasyonundan kaçınılmalıdır. [28] Anestezinin derinleştirilmesi artan dozlarda indüksiyon ajanı, opioid veya her ikisinin uygulanması ile sağlanır. Reaktif havayolu olan hastalarda volatil inhalasyon ajanı ile anestezinin derinleştirilmesi tercih edilir.[28] Refleks bronkospazmı önlemek için havayollarının manüplasyonundan önce iv lidokain ( mg/kg) kullanılabilir. Lidokain ayrıca havayolu reaktivitesini baskılamak için kardiyovasküler fonksiyonu kötü olan ve potent inhalasyon anesteziklerinin normal dozlarını tolere edemeyecek hastalarda sürekli infüzyon şeklinde de kullanılmıştır. İntravenöz lidokain anestezi sırasında bronkospazmı tedavi etmek için de kullanılabilir. Nebulize edilerek havayollarından uygulanması da benzer etki gösterir. Atropin, asetilkolinin antimuskarinik etkisini bloke etmek için kullanılabilir ve bu nedenle kolinerjik etki ile tetiklenen bronkokonstriksiyonu önlemede başarılı olabilir. İntravenöz ya da nebülizasyon yoluyla kullanılabilir.[28] Süksinilkolin veya nondepolarizan bir ajanla endotrakeal entübasyon kolaylaştırılabilir; eğer zor laringoskopi bekleniyorsa süksinilkolin daha uygun olabilir. Toraks cerrahisinde seçilecek nöromusküler blokerin histamin salıveren etkisi veya vagotonik etkisi olmamalı, bir miktar sempatomimetik etkisi olmalıdır. Bu açıdan panküronyum, veküronyum, roküronyum ve sisatraküryum seçilecek kas gevşeticiler olabilir. Torakoskopilerin çoğu sıradan endotrakeal tüplerle yapılabilir fakat TAV teknikleri çoğu torakotomi operasyonunu kolaylaştırır. Eğer cerrah operasyon öncesi tanısal bronkoskopi yapıyorsa, tek lümenli endotrakeal tüp kullanımı gerekli olabilir; bu durumda bronkoskopi tamamlandığında tek lümenli tüp ÇLT ile değiştirilir. Kontrollü pozitif basınçlı ventilasyon; atelektazi, paradoks solunum ve mediastenin yer değiş-

25 tirmesini önlemeye yardım eder; ayrca cerrahiyi kolaylaştrmak için operasyon sahasının kontrolüne izin verir. [25] Anestezi uygulamasında ve idamesinde inhalasyon anestezikleri bazı nedenlerden dolayı ön plana çıkmaktadır.tüm potent inhalasyon anesteziklerinin havayolu reaktivitesini, hipokapni veya inhale ya da irritan aerosollerin tetiklediği bronkokonstriksiyonu azalttığı bilinmektedir. Mekanzima muhtemelen havayolu musküler yapısı üzerindeki doğrudan etkileri şeklindedir ve bu nedenle inhalasyon anestezikleri bu hastalarda seçilecek anesteziklerdir. Diğer bir neden de inhalasyon anestezikleri anestezi kaybı olmadan yüksek konsantrasyonda oksijen sunumunu da sağlar. N2O FiO2 de anlamlı bir azalmaya neden olur TAV sırasında hipoksemi gelişimine neden olabilir bu nedenle tercih edilmez. Üçüncü bir neden ise volatil anestezikler hızla elimine edildiklerinden ekstübe hastalarda postoperatif hipoventilasyon ihtimali azalır. Dördüncü olarak ise 1 MAK konsantrasyonda kullanıldığında kardiyovasküler stabilite sağlar. Bu durum sigara içicisi ve hipertansiyon ve koroner arter hastalığı olanlarda önem arzeder. [26] İntravenöz indüksiyon uygulanmıyor ise inhalasyon yoluyla anestezi indüksiyonu için sevofluran daha az rahatsız edici kokusu nedeniyle tercih edilebilir. Anestezi indüksiyonu sağlandıktan sonra kardiyak aritmi eşiğini yükselten ve kardiyovasküler stabiliteyi daha fazla sağlayan izoflurana geçilebilir. Opioidler özelikle fentanil toraks cerrahisinde bazı artı özelliklere sahiptir. İlk olarak fentanil önemli hemodinamik yen etkileri yoktur. Cerrahi sırasında efektif kan fentanil düzeyine sahip hastalarda cerrahiden postoperatif döneme geçişleri daha rahat olmaktadır. Volatil anesteziklerin etkin MAK değerlerinin daha düşük olmasını sağlarlar böylece hemodinami daha stabil seyreder. Opioidlerin bölgesel HPV azalttıkları düşünülmektedir. Bu nedenle de TAV sırasında oksijenasyona katkıları vardır.[26] Fentanil bronkomotor tonusu etkilememekte ancak morfin santral vagotonik etkisi ve histamin salıveren etkisi ile tonusu arttırabilir. [28] İnhale ya da intravenöz anestezi teknikleri hastaya göre bireyselleştirlip yaygın kullanılırlar. Ancak preoperatif olarak yerleştirilmiş torasik epidural blok ile postoperatif analjezi kombinasyonu en iyi yöntem olarak kabul edilmektedir. Torasik epidural kateter uygulanmasında aşağıdaki faktörlere dikkat edilmelidir. 1. Kateter yerleştirilmeden önce nörolojik muayene yapılmalıdır 2. Kateter hastaya uyanık halde iken yerleştirilmelidir 3. Lokal anestezik test dozu ile kateterin yerleşimi ve dermatom alanı doğrulanmalı 4. Hastanın peropoeratif lokal anestezik ve opioid kullanımına yönelik hemodinamik performansı değerlendirilmeli uygun değilse operasyon sonunda epidural kullanımı düşünülmeli Postoperatif dönemde intraspinal opioidler kullanılacaksa, opioidlerin cerrahi sırasında intravenöz kullanımları sınırlandırılarak postoperatif dönemde ortaya çıkabilecek solunum depresyonu önlenmelidir. FiO2 de azalmaya neden olacağı için genelde N2O kullanılmaz. Diğer volatil ajanlarla olduğu gibi nitröz oksit de hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu önler ve bu etkiye ek olarak bazı hastalarda pulmoner hipertansiyonu alevlendirir. [25] Cerrahi sırasında nondepolarizan nöromüsküler bloker bir ajanla (kas gevetici) kas paralizisinin devam ettirilmesi anestezinin sağlanmasının olduğu kadar kostaların ayrılmasını da kolaylaştırır. Kostalar birbirinden ayrıldığında maksimum anestezi derinliği gerekir. Cerrahi manüpülasyonların indüklediği vagal uyarıyla ortaya çıkan uzun süreli bradikardiler intravenöz atropin ile tedavi edilmelidir. Toraksın açılması ile operasyon yapılan tarafta negatif plevral (intratorasik) basınç kaybolaca

26 81 26 ğı için venöz dönüş azalır. Bu etki hızlı intravenöz sıvı infüzyonu ile geri döndürülebilir. Pulmoner rezeksiyon yapılan hastalarda genellikle intravenöz sıvılar kısıtlanmalıdır. Sıvı uygulanması bazal gereksinimler ve kan kaybını içermelidir. Kolloid veya kan genellikle kan kaybının olduğu durumlarda verilir. Lateral dekübit pozisyonunda fazla sıvı verilmesi, yerçekimine bağımlı olarak sıvının alttaki akciğere transüdasyonu ile karakterize lower lung sendromunun gelişmesine neden olur. Sıvının alttaki akciğere transüdasyonu intrapulmoner şantı arttırır ve özellikle TAV sırasında hipokseminin ilerlemesine neden olur. Akciğer rezeksiyonu srasnda, genellikle otomatik stapler aleti kullanılarak bronş (veya geride kalan akciğer dokusu) bağlanır. Havayoluna geçici olarak bir süre 30 cmh2o lik pozitif basınç uygulayarak geride kalan bronşiyal yapı hava kaçağı açısından su altnda test edilir. Eğer tek lümenli tüp kullanılıyorsa kostaların yaklaştırılması sırasında, lobektomi veya wedge rezeksiyon sonrası sütür iğnelerinin akciğer parankimine zarar vermesini engellemek için elle ventilasyon yapılması yararlıdır. Toraksın kapatılmasından önce, elle ventilasyon yaparak geride kalan tüm akciğer segmentlerinin tamamen ekspanse olduğu görülmelidir. Daha sonra kontrollü mekanik ventilasyon sağlanmalı ve göğüs tüpleri drenaja bağlanana kadar devam edilmelidir. [25] Pozisyon İndüksiyon, entübasyon, endotrakeal veya endobronşiyal tüp pozisyonunun doğrulanmasını takiben, cerrahi için hastaya pozisyon verilmesinden önce ek venöz yol ve monitorizasyon güvenliği sağlanmalıdır. Akciğer rezeksiyonlarının çoğu lateral dekübit pozisyonda posterior torakotomi ile gerçekleştirilir. Hasarları önlemek ve yeterli cerrahi görüş alan sağlamak için hastaya uygun pozisyon verilmesi önemlidir. Üstteki kol skapulayı operasyon alanından uzaklaştıracak şekilde başın üstünde ekstansiyona getirilirken, alttaki kol fleksiyona alınır. Kollar ve bacaklar arasına yastık yerleştirilir; brakiyal pleksus hasarını önlemek için altta kalan aksillanın hemen altına yumuşak destek konulur; gözlere ve altta kalan kulağa bası olmaması için özen gösterilir. [25] Cerrahi Sonlanması Bronş güdüğünden kaçak olup olmadığı toraks kavitesine SF konup 30 cmh2o basınç ile havalandırılarak yapılır Kotların kapatılması sırasında akciğer zedelenmemesi için manuel yapay solunum yapılmalı Toraks tam kapatılmadan önce kalan akciğer bölümlerinin ekspansiyonu görerek sağlanmalı Kapalı toraks drenajı sağlanana kadar kontrollü solunuma devam edilmeli Pnömonektomiden sonra toraks dreanajı uygulanmaz (mediastinal herniasyon) Özel Toraks cerrahisi operasyonlarında Anestezi Bronkoskopi Bronkoskopi rijit yada fleksibl olmak üzere iki yöntemle ya da bu iki yöntemin kombinasyonu şeklinde gerçekleştirilir. İşlem öncesihasta mutlaka KOAH, respiratuar obstrüksiyon, bronkospazm, öksürük, hemoptizi ve sekresyon infektivitesi yönünden değerlendirilmelidir. Bronkoskopi sonrası torakotomi ya da sternotomi gereksinimine yol açabilecek komplikasyonlar gelişebilir. Bronkoskopi için çeşitli anestezik teknikler kullanılabilir.

27 Lokal Anestezi Sık olarak kullanılan lokal anestezikler lidokain, prilokain ve tetrakaindir. Tüm olgularda total anestezik dozu hesap edilmeli ve toksisite potansiyeli akılda tutulmalıdır. Bir nebülizör, orofarinks ve dil tabanına sprey şeklinde kullanılabileceği gibi %2 lidokain içeren visköz solüsyonlar ile hastanın gargara yapması istenebilir. Daha sonra dil dışarı çekilerek bir forseps kullanarak superior laringeal sinirin internal dalının bloğu için her bir piriform çukura lokal anestezik sürülür. Trakeal anestezi ise lokal anesteziğin transtrakeal injeksiyonu ya da bir laringoskop kullanılarak ve görerek kord vokallere sprey uygulaması, ya da bir FOBun aspirasyon kanalı yoluyla ile sağlanır. Alternatif olarak eksternal yaklaşımla superior laringeal sinir bloğu uygulanabilir ya da öğürme refleksini baskılamak için bir glossofaringeal blok uygulanabilir. Bu bloklar havayolu reflekslerini baskılayacağından hastanın muayeneden sonra birkaç saat süreyle ağızdan bir şey alması önlenmelidir. Eğer bronkoskopi nazal yoldan uygulanacak ise nazal mukoza %4 kokain veya visköz lidokain ile topikal olarak uyuşturulmalıdır. Lokal anestezi, bronkoskopist için uyanık, koopere ve spontan soluyan bir hasta ile çalışma avantajı sağlar. Hastanın konforunu arttırmak için sedatifler kullanılabilir. Lokal anestezinin dezavantajları ise kanamaya karşı hastanın toleransının az olması, bazı olgularda kooperasyon güçlüğüdür. Genel Anestezi Bronkoskopi için genel anestezi sık olarak topikal laringeal anestezi ile birlikte uygulanarak genel anestezi gereksinimi azaltılır. Dengeli anestezi teknikleri kullanılabilir. Potent inhalasyon anestezikleri kullanılabilir ancak N2O ve inhalasyon anesteziklerinin kullanımı operasyon odası havasını kirletebilir bu nedenle TİVA uygun bir seçenek olabilir. Kontrendikasyon olmadığı sürece akciğerler kontrollü bir şekilde ventile edilir. Malignite kuşkusu ya da miyastenik sendrom olasılığı olan hastalarda nondepolarizan kas gevşeticilere duyarlılık dikkate alınmalıdır. Mediastinoskopi Akciğer kanserlerinin torakotomi öncesinde tanısı ve rezeke edilebilirliğini belirlemek için yapılan bir girişimdir. Suprasternal çentikten insizyon ile girişim yapılır. Aort kavsinin posteriorundaki süperior mediasten lenf nodlarının doğrudan incelenmesi ve biyopsi alınmasını sağlar.26 Önceden yapılmış mediastinoskopi işlemin tekrarı için kontrendikasyon oluşturur. Rölatif kontrendikasyonlar arasında superior vena kava obstrüksiyonu, serebrovasküler hastalık (innominate artere bası), trakeal deviasyon ve torasik aorta anevrizması bulunur. Mediastinoskopi için anestezi uygulaması, bu işlemin anatomisi ve potensiyel komplikasyonlarının bilinmesini gerektirir. Servikal mediastinoskopi için hasta baş yukarı pozisyonuna getirilir, böylece venöz genişleme minimalize edilir ancak hava embolisi riski de vardır. Suprasternal oyuğun hemen üstünden yapılan bir transvers insizyondan mediastinoskop yerleştirilir. Sol rekürren sinirin hasar görme ihtimali vardır. Pek çok cerrah ve anestezist, kontrollü bir cerrahi ortam oluşturmak için endotrakeal intübasyon ve kontrollü mekanik ventilasyon ile genel anesteziyi tercih etmektedir. Bu teknikte öksürme, venöz distansiyona ve mediastinoskopun bu damarlara zarar vermesine yol açabileceğinden kas gevşekliği ile mutlaka önlenmelidir. Kanama riski nedeniyle kalın bir damar yolu takılmalıdır. Kan basıncı ve satürasyon sol koldan ölçülmeldir. Arter takılacak olursa sağ radial arter tercih edilmeli. Çünkü innominate artere bası olursa oklüzyon anında tanınabilir hatta bu amaçla diğer bir puls oksi

28 83 28 metre arter takılmayan hastalarda bu ele takılabilir. [26] Mediastinoskopinin morbidite sıklığı, % ; mortalite sıklığı ise %0,09 olarak bildirilmektedir. Komplikasyonlar; hemoraji, pnömotoraks, rekürren laringeal sinir hasarı, enfeksiyon, yara içine tümör ekilmesi, frenik sinir hasarı, özofagus hasarı, şilotoraks, hava embolisi sayılabilir. En sık görülen komplikasyon, bazı tümörlerin vasküler yapısı ve majör damarların komşuluğu nedeniyle hemorajidir (%0,73). Bir biyopsi alınmadan önce iğne aspirasyonu önerilmektedir. Eğer kanama venöz ise, üst kol venlerinden verilecek mayii, mediastene girebileceğinden bacak venlerinden geniş lümenli bir kateter yerleştirilmesi gerekir. Kanama, sadece tamponad ile sınırlı kalabilir ve hemostazı sağlamak için torakotomi veya median sternotomi gerekebilir. Acil olarak median sternotomi için hazırlanırken, cerrah bir forseps veya küçük bir tampon ile kanama kontrolü için kanama yerine baskı uygulamalıdır. Hızla kan ve sıvı replasmanı yapılmalıdır. Bir venöz laserasyon, özellikle spontan soluyan hastalarda hava embolisine neden olabilir. Pnömotoraks en sık görülen ikinci komplikasyondur (%0.66). Genellikle sağ taraftadır ve olduğu an tanınır ve tedavisi uygulanır. Asemptomatik pnömotoraks ise göğüs tüpü dekompresyonu ile tedavi edilmelidir. [28] Trakea ve aortanın manüplasyonu ile anatomik refleksler tetiklenebilir. Vagal kaynaklı refleksler, atropin ile bloke edilebilir. Mediastinoskopi sırasında sol kol ile karşılaştırıldığında sağ kolda kan basıncının daha az olduğu bildirilmektedir. Bu durum özellikle serebral dolaşım bozukluğu veya geçici iskemik atak öyküsü olan hastalarda ya da karotid arter oklüzyonu olanlarda mediastinoskopi sonrasında geçici sol hemipareziye yol açabileceğinden önemlidir. Torakoskopi Torakoskopi, torasik kavite ve plevral kavitenin endoskop ile incelenmesidir. Plevral hastalıklar, efüzyonlar ve infeksiyöz hastalıkların tanısı, evrelendirme, kimyasal plörodözis ve akciğer biyopsisinde kullanılmaktadır. Lateral göğüs duvarına ufak bir insizyon yapılır ve aletin yerleştirilmesi ile sıvı ve biyopsi örnekleri alınır. En sık kullanılan yöntem, genellikle 6. İnterkostalaralığın iki alt ve iki üstündeki interkostal sinirlerin bloğu ya da lokal anestezik infiltrasyonudur. İnterkostal blok aynı zamanda parietal plevrayı da anestetize eder. Pnömotoraks, interkostal bloğun potansiyel bir komplikasyonudur, ancak işlemin kendisi de zaten pnömotoraks oluşturduğundan sorun teşkil etmez. Stellate ganglion bloğu da, akciğer hilumunun manüplasyonu sırasında oluşabilecek öksürük refleksini baskılamada yardımcı olur. İşlem, lokal ya da rejyonel anestezi altında yapıldığında PaO2, PaCO2 ve kardiyak ritm değişiklikler genellikle minimaldir. Eğer genel anestezi gerekirse tek ya da ÇLT kullanılabilir. Pozitif basınçlı ventilasyon cerrahi görüş alanında sorun yaratacağından ÇLT daha iyi olabilir. Video-Asiste Torakoskopik Cerrahi Video-asiste torakoskopik cerrahi (VATS) göğüs duvarındaki ufak insizyonlardan bir video kamera ve cerrahi enstrümanların kaviteye yerleştirilmesi ile uygulanır. Klasik torakotomilerde olduğu gibi hasta lateral dekübit pozisyonuna alınır, yeterli cerrahi görüş alanı için akciğer kollapsı gerekli olur. Bu, genellikle akciğer separasyonu tekniklerinden birisinin kullanımını gerektirir. VATS, sık olarak TAV ve genel anestezi koşullarında uygulanmaktadır. Havayollarına aspirasyon uygulanması, akciğerlerin daha hızlı sönmesine katkıda bulunabilir. Bazı olgularda plevral kaviteye CO2 insüflasyonu ile vizüalizasyon arttırılır. İnsüflasyon basınçları mümkün olduğu kadar düşük

29 tutulmalı, CO2 giriş hızı da 2 lt/dk dan daha az olmalıdır. Daha yüksek basınçlar mediastinal şift, hemodinamik sorunlar, havayolu basıncında ve endtidal CO2 düzeyinde artışa neden olabilir. Göğüs boşluğuna 5 mmhg gibi düşük bir basınçta insüfle edilen CO2 bile anlamlı hemodinamik değişikliklere yol açabilir. Torakotomi için TAV uygulamasında oluşan hipokseminin tedavisinde CPAP sıklıkla uygulanır ve oldukça efektiftir. Bununla birlikte VATS sırasında CPAP cerrahi sahayı rahatsız eder ve bu nedenle kaçınılmalıdır. Nonopere taraftaki akciğere PEEP uygulaması daha iyi bir çözüm olabilir. Bununla birlikte torakotomiye kıyasla VATS uygulamasında daha düşük PaO2 düzeyleri tolere edilebilir. [28] VATS sonrasında postoperatif ağrı açık torakotomiye kıyasla daha azdır. Sadece torakotomi olasılığı varsa preoperatif epidural kateter takılması gerekli olabilir. VATS sırasında pozitif bir biyopsi sonucu geldiğinde bir lobektomi ya da pnömonektomi için açık torakotomi uygulanabilir. VATS sonrasında hastanın solunum fonksiyonları daha iyi korunur ve derlenme daha hızlıdır. Bununla birlikte postoperatif aritmiler de görülebilir, kanama, pulmoner ödem ve pnömoni diğer komplikasyonlar arasındadır. Akciğer Kistleri ve Büller Hastaların çoğu KOAH dır ve CO2 retansiyonu vardır, solunum rezervleri sınırlıdır. Pozitif basınçlı ventilasyon bül veya kistin bronşiyal ağaç ile ilişkide ise, bülün ekpanse olması veya rüptüre olmasına neden olabilir. Eğer bülün kompliansı yüksek ise tidal volümün bir kısmı boşa gidecektir. Nitröz oksit, bül hacmini arttıracağından kullanılmamalıdır. Kavite ile iletişim kuran havayolunda hava subapı varsa kavite içinde aşırı inflasyon ve hava cepleri oluşabilir Bu hastaların anestezik yönetimi, özellikle hastalık bilateral olduğunda güçtür. Mümkün olduğunca pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılmalıdır. Endotrakeal tüp yerleştirildiğinde her bir akciğer ayrı ayrı kontrol edilebilir ve sağlıklı akciğere yeterli ventilasyon uygulanabilir. İndüksiyon ve idame sırasında özellikle bülün bronşiyal ağaçla komünikasyonunun olmadığı veya çok az olduğu olgularda hızlı, düşük tidal volümlü ve 10 cm H2O u aşmayan pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. Tek taraflı bül olgularında ÇLT ile sağlam taraf ventilasyonu uygulanır. Diğer tarafın aralıklı ventilasyonu ile hava kaçağı kontrolüne de yardımcı olur. Eğer pozitif basınçlı ventilasyon göğüs açılmadan önce uygulanmak zorunda kalırsa, tansiyon pnömotoraks riski unutulmamalı ve tedavi için hazır olunmalıdır. Tanı, solunum seslerinin tek taraflı azalması ventilasyon basıncında artış, progressif trakeal deviasyon, wheezing veya kardiyovasküler değişiklikler ile konur. Tedavi hızla göğüs tüpü yerleştirilmesidir. Postoperatif dönemde teorik olarak, büllektomiden sonra hastanın solunumsal durumu düzelir. Çünkü daha önce bül tarafından basıda bırakılan sağlam akciğer dokusu artık ekspanse olabilir. Ancak ilerlemiş hastalığı olanlarda ekstübasyon/weaning süreci ve hava kaçağının kesilmesi bazen birkaç gün sürebilir. Cerrahinin bitiminde ekstübasyon; nöromusküler bloğun döndürülmesi, yeterli ağrı kontrolü ile bronkospazm, sekresyon, ciddi hiperkapni veya asidozun yokluğuna bağlıdır. Hasta baş yukarı pozisyonda oturtulur, bilinci yerinde ve solunum çabası yeterliyse ekstübe edilip yoğun bakım ünitesine transfer edilir. Eğer kan gazı analizleri progresif hiperkapni gösteriyorsa, gaz değişimini düzenlemek ve solunum işini azaltmak için noninvaziv solunum desteği kullanılabilir. Postoperatif mekanik ventilasyon gerektiğinde, sütür hattından rüptür ve rezidüel büllerden pnömotoraks gelişme olasılığını azaltmak için pozitif havayolu basıncı minimuma indirilmeli ve amfizem cerrahisi sonrası oluşabilecek hava 84 29

30 kaçakları yönünden uyanık olmalıdır. Başarılı ağrı kontrolü volüm küçültücü cerrahi (VKC) de anestezik planın bir parçası olmalıdır. Ağrı kontrolünün optimal olması; erken trakeal ekstübasyona ve VKC hastalarının iyileşmesi için kritik olan spontan solunuma dönüşe katkıda bulunur. Sternotomi sonrası ağrı, torakotomi sonrasına göre daha iyi tolere edilir. Postoperatif ağrı kontrolü multimodaldir. İyi ağrı kontrolü sağlanırken, solunuma minimal etki hedeflenmelidir. Torakal epidural kateterden, narkotik eklenerek veya eklenmeden, lokal anestezik infüzyonu mükemmel analjezi sağlayabilir. Bazı merkezlerde torakal epidural analjezi zorunlu kabul edilir ve VKC sonrası en sık önerilen rejyonel analjezi yöntemidir. Cerrahi olarak yerleştirilen plevral kateterler ve hasta kontrollü analjezi kullanılabilen diğer tekniklerdir. Ayrıca bu yöntemlere parenteral nonsteroidal ajanlar eklenebilir. [50] Trakea Rezeksiyonu için Anestezi Trakeal rezeksiyon anestezist için de zorlu bir girişimdir. Majör problem, havayolu açıkken ventilasyonun devamının nasıl sağlamak ve postoperatif dönemde de anostomozların bütünlüğünün korunmasıdır. Preoperatif değerlendirmede tomografi ile darlığın yeri değerlendirilmeli ve kan gazları ile akciğer rezervi ölçülmelidier. Postoperatif ventilasyon desteği gerektirecek bir akciğer hastalığı bulunması trakeal rezeksiyon için relatif kontraendikasyon oluşturur. Monitörizasyonda;cerrahi sırasında innominate artere bası olabileceğinden sol radyal arteryel kanülasyon tercih edilmeli. Trakeal ödemi azaltmak için steroidler kullanılabilir. Yeterli oksijenasyonu garantilemek için işlem süresince yüksek FiO2 kullanılmalıdır. İşlem sırasında oksijenasyon ve ventilasyonu sağlamak için çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Hafif stenozlu olgularda ince bir tüp trakea içine yerleştirilerek rezeksiyon bu tüpün etrafından yapılabilir. Alternatif olarak glottisten geçirilerek stenozun yukarısına bir endotrakeal tüp yerleştirilir. Stenotik bölgeden yüksek frekans jet ventilasyon ya da kardiyopulmoner bypass ile hastanın oksijenasyonu güvenle sağlanabileceği yöntemlerdir. Stenozun distal kısmı açıldığında ise steril bir endotrakeal ya da endobronşiyal tüp cerrahi sahadan trakeanın içine yerleştirilir. Bir steril solunum devresi de anestezi ekibine uzatılarak ventilasyon devresi tamamlanır. Stenozun rezeksiyonu tamamlandığında trakeaya cerrah tarafından yerleştirilmiş tüp çıkarılır, hastanın glottisinde duran ilk tüp tekrar anostomozun içinden cerrahın manüplasyonu yardımı ile ileriye ilerletilir. İşlem sırasında hasta kan ve doku artıklarının alveol içine aspirasyonu riskini azaltmak için baş aşağı pozisyonda tutulur ve ventilasyon sürekli monitörize edilir. Geniş lümenli tüplerin kullanılması bu işlemi teknik olarak güçleştirecektir, ince lümenli tüp tercih edilmelidir. Yüksek trakeal bölge cerrahilerinde servikal insizyon medyan sternotomi ile kombine edildiğinde yeterli cerrahi görüş sağlarken alçak trakeal lezyonlarda sağ torakotomi yeterli cerrahi görüş sağlayacaktır. Trakeal rezeksiyon veya rekonstrüktif cerrahi sonrasında anastomoz hattının zorlanmaması için hasta, boynu ve başı fleksiyonda tutulmalıdır. Bazı olgularda bu, çeneyi göğsün ön duvarına dikilmesi ile sağlanır. Endotrakeal tüp ve kafına bağlı travmayı minimalize etmek için mümkün olduğunca çabuk ekstübasyon gerçekleştirilmelidir. Eğer entübasyon gerekli ise tüp kafı anastomoz hattına gelmeyecek şekilde tüp yerleştirilmelidir

31 C-Postoperatif Bakım ve Komplikasyonlar Torasik girişimlerden sonra solunumu sınırlayıcı etkisi nedeniyle ağrının giderilmesi çok önemlidir. Zorlu vital kapasite ve FRC %50 oranında azalır; hipoksi, atelektazi ve enfeksiyon olasılığı yükselir. Bunların önlenmesi için oksijen verilmesi, göğüs fizyoterapisi, trakeobronşiyal temizlik ve antibiyotik tedavisi gereklidir. Kardiyovasküler stabilitenin sağlanması, aritmilerin tedavisi ve postoperatif kanama önemlidir. [51] Posttorakotomi Ağrı Tedavisi Torakotomi sonrası ağrı toraks cerrahisinde postoperatif komplikasyonların bilinen en önemli nedenidir.[52]torakotomi uygulanan hastaların %50 sinde kronik posttorakotomi ağrısı izlenmektedir. Bu oran erken dönemde akut ağrının giderilmesi için yapılan tedavinin etkisiz ve yetersiz kalmasıyla artmaktadır. [53] Lateral torakotomi insizyonu çok ağrılıdır. Kesi yeri ve sayısı ağrı derecesini etkiler. Göğüs duvarı ve plevrada inflamasyonun interkostal sinirler ile yayılımı bu rahatsızlığa katkıda bulunur. Göğüs drenaj tüplerinin sayısı ve yeri de ağrıyı etkiler. Bazı hastalar da torakotomiyi takiben nedeni bilinmeyen omuz ağrısı deneyimi bulunur. Torakotomilerde diğer majör cerrahilerden farklı olarak pulmoner fonksiyonların iyileşmesindeki gecikme genellikle saate kadar sürebilmekte hatta bu süreç bir haftaya kadar uzayabilmektedir. Toraks cerrahisi sırasında kostovertebral, kostotransvers eklem bağlarının ve posterior spinal kasların gerilmesi ile ortaya çıkan ağrı sonucu akciğer enfeksiyonu, atelektazi, hipoksi ve solunum sıkıntısı gibi komplikasyonlar kaçınılmazdır. [53] Yeterli ağrı kontrolü sağlanamayan hastalarda mobilizasyon gecikmekte, düzenli solunum yerine takipneik ve yüzeysel solunum ortaya çıkmaktadır. Bu olumsuzluklar doku oksijenasyonunda bozulma, atelektazi, mukus birikmesi, hipoksi, akciğer enfeksiyonu, derin ven trombozu gibi ciddi komplikasyonlara yol açmaktadır. Şiddetli ağrı nedeniyle plazmada artan katekolamin düzeyleri, sistemik vasküler direncin, kalp yükünün, miyokardın oksijen tüketiminin artmasına neden olarak, özellikle koroner arter hastalığı olanlarda ciddi morbidite ve mortalite artışına neden olmaktadır. Ağrı kontrolünün yetersiz olması kardiyak aritmilere, hipertansiyona ve miyokard iskemisine yol açar. [54] Toraks cerrahisini takiben, ortaya çıkan ağrının etkin bir analjezi ile giderilmesi iyileşmeyi hızlandırarak, komplikasyon oranını azaltır ve hastanın erken iyileşmesine katkıda bulunur. Ayrıca hastanede kalış süresini de kısaltır. [55] Trakeanın ekstübasyonundan sonra solunum terapisi ve ağrı tedavisi postoperatif bakımın önemli komponentlerindendir. Postoperatif dönemde iyi bir solunum eforu sağlamak için, yeterli ağrı kontrolü şarttır.28torakotomi sonrası ağrının tedavisinde; parenteral opioid uygulaması, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), ketamin içeren sistemik analjezi yöntemleri yanında, paravertebral blok, interkostal sinir bloğu (İSB), interkostal kriyonörolizis, plevra içine lokal anestezik uygulaması, epidural yolla lokal anestezik ve opioid uygulaması gibi farklı analjezik teknikler yer almaktadır. Torakotomi sonrası ağrı kontrolünde torakal epidural anestezi (TEA) altın standart olarak kabul görmektedir ve kontraendike olmayan her hastada uygulanmalıdır. Pulmoner fonksiyonları iyileştirme, tromboembolik komplikasyonları ve miyokardın oksijen gereksinimini azaltma gibi olumlu etkilere de yol açan epidural analjezi, torakotomi sonrası ağrının tedavisinde diğer yöntemlere kıyasla tercih edilen bir yöntemdir. Birden fazla analjezik tekniğin veya ilacın kullanıldığı multimodal analjezik yaklaşım ise tek bir analjezik yaklaşıma kıyasla torakal cerrahi sonrası ağrının kontrolünde etkinliği artırmaktadır. [56,57] 86 31

32 87 32 Torakotomilerde pek çok duysal afferent uyarı meydana geldiği için ağrı kontrolünü oluşturmak nispeten daha zordur çünkü tek analjezik teknik bu kaynakların tümüne uygulanamaz. Kostalar ve göğüs tüpü interkostal sinirler, mediastinal plevra vagus sinir, diyafragmatik plevra frenik sinir ve aynı taraftaki omuz brakiyal pleksus dan duysal aferentleri alırlar. [58] Rejyonal yöntemler ile lokal anestezik ve opioid kombinasyonları veya multimodal rejimler daha etkin analjezi sağlamaları, sinerjistik etkilerinden faydalanıldığı için daha düşük dozlarda kullanılmaları nedeniyle yan etki insidansı azaldığı ve erken mobilizasyon sağladığı için daha çok tercih edilmektedir. [59] Torakotomi sonrası oluşan akut ağrının genellikle hastaların %50 sinde bir haftada, %20 sinde ise 2 haftada geçmesi beklenmektedir. [55] Etkin ağrı kontrolünün, gelişebilecek olan Posttorakotomi Ağrı Sendromu (PAS) nu da engelleyebildiği belirtilmektedir. [60] Uluslararası Ağrı Çalışma Birliği, PAS nu ağrının tekrar ortaya çıkması veya iki aydan fazla sürmesi şeklinde tanımlamaktadır. Bu ağrının sıklıkla cerrahi insizyon sırasında kostaların çekilmesi, ekartör yerleştirilmesi ve cerrahi sahanın dikilmesi sırasındaki interkostal sinir yaralanmaları nedeniyle oluşabildiği bildirilmektedir. [61] VATS minimal, invazif bir yaklaşım olup postoperatif ağrıyı da anlamlı derecede azaltmaktadır. [58] Postoperatif peryotta da çeşitli ağrı kontrol yöntemleri kullanılabilmektedir. Genel olarak torakotomi sonrası ağrı yönetiminde kullanılan yöntemler şunlardır; 1. Sistemik Analjezikler 2. Nöroaksiyel Opioidler ve Lokal Anestezikler a. Epidural yol b. İntratekal yol 3. Rejyonal Analjezik Teknikler a. İnterkostal sinir blokları ve kateterler b. İnterplevral kateterler c. Paravertebral sinir blokları ve kateterler 4. Adjuvan Tedaviler; TENS, Krioanaljezi vb. 1.Sistemik Analjezikler Sistemik opioidler İntravenöz opioidler yıllardır standart analjeziklerdir. Bu ilaçlar pulmoner fonksiyonları hafifçe düzeltir veya solunum manevralarını kolaylaştırır, fakat hastaların öksürüklerini artırabilmeleri için, meperidinin (50 mg) yetersiz olduğu gösterilmiştir. İntravenöz opioidlerin avantajları arasında kullanım kolaylığı, nispeten düşük toksisiteleri ve çok yakın medikal gözlem gerektirmemesi yer alır. Postoperatif atelektazilere ve hastaların bir kısmında aşırı rahatsızlığa neden olması, yetersiz ağrı tedavisinin başlıca dezavantajlarıdır. [28] Torakotomi sonrası ağrı tedavisinde parenteral opioid uygulaması birçok hastada güvenli olarak kullanılmasına karşın solunum depresyonu, bulantı ve bağırsak disfonksiyonuna neden olabilir.2hastalar intravenöz (iv), intramüskuler veya subkutan opioid uygulamalarıyla karşılaştırıldığında iv hasta kontrollü analjezi (HKA) yi tercih etmektedirler. Geleneksel analjezik rejimlerine kıyasla iv HKA üstün bir postoperatif analjezi sağlar, pulmoner komplikasyon riskini azaltır ve hasta memnuniyetini arttırır. [62] HKA, personelin ilaç tedavisini geciktirme riskini ortadan kaldırır ve hastalar tarafından çok iyi kabul görür. Hidromorfon ile subkütanöz HKA nın da iv HKA kadar etkili ol-

33 duğu gösterilmiştir. [28] Genel olarak postoperatif dönemde yapılan çalışmalarda tramadolün kuvvetli opioidlere göre daha az solunum depresyonu yaptığı ve daha az sedasyona yol açtığı belirtilmiştir. [63] Non-steroidal Anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) NSAİİ lar analjezik ve antiinflamatuar etkilerini siklooksijenaz (COX) enzimini inhibe ederek gösterirler. Bunun yanında platelet fonksiyonlarını azaltırlar, gastrik erezyonlar, artmış bronşial reaktivite ve renal fonksiyonlarda azalma da oluşturmaktadırlar. Bilhassa yaşlı, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda genel olarak kullanım dozunun 1/3 veya 1/2 oranında azaltılması, özellikle kardiyovasküler sistem hastalıklarında koksib(cox inhbitörleri) grubu ilaçlardan kaçınılması önerilmektedir. [64] Torakotomi sonrası solunum depresyonu yapmaması diğer bir avantajıdır. COX-1 selektif inhibitörlerine örnek olarak asetil salisilik asit, indometazin, piroksikam, tolmetin verilebilirken bunlar trombosit fonksiyonları ile etkileşerek üst gastrointestinal ve cerrahi prosedürlerdeki kanama riskini arttırırlar. [58] NSAİİ lar torakotomi sonrası tek başlarına ağrı kontrolü için yeterli olmamakla birlikte daha çok opioidlerle kombine olarak veya opioidlerin kullanımının kontrendike olduğu durumlarda kullanılmaktadır. Torakotomi sonrası opioidlerle kombine kullanıldığında opioid dozunu > %30 oranında azaltabilmekte ve postoperatif sıklıkla bulunan aynı taraf omuz ağrısını geçirmekte özellikle faydalıdır. Bu omuz ağrısının büyük bir oranda muskuloskeletal kaynaklı olduğu, sistemik opioidler veya epidural analjeziyle zayıf bir şekilde kontrol edilebildiği bildirilmektedir. [58] Bir NSAİİ olan asetaminofen zayıf bir COX-1 ve COX-2 inhibisyonu yapmaktadır. Oral veya rektal olarak günde 4 g uygulanan dozu omuz ağrısının tedavisinde oldukça etkilidir ve diğer NSAİİ lara göre toksisitesi de daha düşüktür. [58] Ketamin Akut ağrıdaki etkisi iyi bilinmekte ve torasik cerrahide yardımcı ilaç olarak başarıyla kullanılmaktadır. Ketamin düşük dozda iv infüzyon şeklinde uygulanabilir ve diğer tedavilere dirençli veya genel tekniklerin kontrendike olduğu vakalarda faydalı olabilir. [65] Suzuki ve ark. nın yaptığı bir çalışmada torakotomi sonrası çok küçük doz ketamin infüzyonu (0,05 mg kg-1 sa-1) morfin ve ropivakain analjezisi sırasında ek analjezik olarak uygulanmıştır. Torakotomi sonrası akut veya kronik ağrıda ağrının azaldığı tespit edilmiştir. [66] Gabapentin (Neurontin) Gabapentin bir antikonvülzan olmakla birlikte nöropatik ağrı tedavisinde başarılı bir şekilde kullanıldığı belirtilmektedir. [67,68] Silhoe ve ark. nın torasik cerrahi sonrası yaptığı bir çalışmada gabapentinin ağrı skorlarını anlamlı bir oranda (%42) azalttığı tespit edilmiştir. Genel olarak hastaların %73 ünde ağrıda azalma bildirilmiştir. Bu hastaların akut ağrı tedavilerinde faydalı olduğu ve nöropatik ağrı gelişmesini de zayıflatabildiği bildirilmekte ve kullanımı önerilmektedir. [69] Kinney ve ark. nın yaptığı diğer bir çalışmada ise 600 mg gabapentinin torakotomi sonrası ağrı skorlarını ve opioid ihtiyacını azaltmadığını bildirmişlerdir. [70] Gabapentinin başlıca yan etkileri baş dönmesi, sersemlik, uyku hali ve diyaredir

34 Nöroaksiyel Opioidler ve Lokal Anestezikler Nöroaksiyal opioidler Günümüzde toraks cerrahisi sonrası ağrı tedavisinde en sık kullanılan ve en etkili bölgesel anestezi yöntemi torakal epidural kateter uygulamasıdır. [71] Bu yöntemle lokal anestezikler veya opioidler tek başlarına ya da kombine edilerek kullanılmakta ve mükemmel analjezi sağlanabilmektedir. [72] Epidural analjezide opioid ve lokal anestezik kombinasyonu ile kullanılan ilaç miktarı azaldığından ilaçlara bağlı olası yan etkilerin şiddeti ve görülme sıklığı da azalır. [73] Torasik cerrahiden sonra meydana gelen mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli kardiyovasküler sebepler; oluşan aritmiler ve atrial fibrilasyondur. [74] Bu komplikasyonlar genel olarak %15 oranında görülmekte ve akciğer rezeksiyonlarından sonra hastane ölümlerinin %2-17 sini oluşturmaktadırlar. Bu kardiyovasküler komplikasyonların sağ kalp yüklenmesi ve sempatik sinir sisteminin uyarılmasıyla oluştuğu kabul edilmekte, yapılan insan ve hayvan çalışmalarında da TEA ile önlenebildiğinin tespit edildiği bildirilmektedir. [74] Bu hastalarda perioperatif miyokardiyal iskemi olma ihtimali de %5 olarak tespit edilmiştir. TEA nin myokardiyal iskemi tedavisinde etkin rolünü yaptığı sempatik blokaj nedeniyle miyokardın oksijen ihtiyacını ve sunumunu azaltarak gösterdiği bilinen bir özelliğidir. [58] Postoperatif epidural analjezide sık kullanılan yöntem lokal anestezik ve opioid kombinasyonunun sürekli infüzyon şeklinde uygulanmasıdır.[75] Böylece lokal anestezik ajanın tek başına kullanılmasıyla görülebilen hipotansiyon veya sadece opioidlerin kullanılması ile görülebilen kaşıntı, bulantı ve potansiyel solunum depresyonu gibi yan etkiler daha az olacaktır. Epidural morfin, torakotomi sonrasında saat süren etkin bir analjezi sağlar, sempatik bloğa veya sensoryal veya motor kaybına neden olmaz. Bunlar, opioidler veya lokal anesteziklerin diğer uygulama yöntemleri ile kıyaslandığında önemli avantajlardır. [28] Opioidler hem torasik hem de lomber epidural yolla başarı ile kullanılmıştır. Opioidler epidural yolla verildiğinde parenteral dozun onda biri dozlarda dahi yeterli analjezi sağlayabilmelerinin yanında daha uzun etki süresine sahiptirler. Ayrıca solunum depresyonu ve sedasyon gibikomplikasyonlar daha nadirdir.[76] Epidural morfin uygulanan hastanın incelendiği bir çalışmada, gecikmiş solunum depresyonu oranının, %1 den az olduğu bildirilmiştir. Toraks cerrahisinde opioidlerden morfin ve fentanil en fazla tercih edilen ajanlardır. [76,77] ml sıvı içine konan 5-7 mg morfin, lomber epidural yolla kullanılmıştır. Bu teknik, herhangi bir yan etki olmadan, kronik akciğer hastalağı olanlar da bile postoperatif eskpiratuar akım hızında %30 luk bir artış sağlamıştır. [28] Lokal anesteziklerle uygulanan epidural analjezide bulantı ve kusma daha az görülür ancak lokal anesteziklere özellikle morfin gibi opioidlerin eklenmesi bu olumlu etkiyi ortadan kaldırabilir. [76] Lomber epidural yoldan 20 ml ile dilüe edilen fentanil veya sufentanilin de başarı ile kullanıldığı bildirildi. [78] Morfine göre daha lipofilik olan sufentanil veya fentanil ile solunum depresyonu daha azdır. Buna karşın epidural fentanil ve sufentanil ile ciddi solunum depresyonu geliştiğine ilişkin çok sayıda olgu bildirilmiştir. Torasik epidural sufentanile ilave edilen 5µg/ml epinefrin sufentanilin plazma konsantrasyonunu azaltarak blok süresini uzatmaktadır. Lomber epidural hidromorfon ( mg) epidural morfine göre daha az yan etki yaparak mükemmel bir analjezi sağladığı bildirildi. Torasik epidural kateterle hidromorfon alan bir hastada, ciddi solunum depresyonu olduğu bildirilmiştir. Agonist-antagonist bir ilaç nalokson ve nalbufinin pro-

35 filaktik küçük doz infüzyonları, solunum depresyonu insidansını azaltabilir. [28] µg/kg dozunda subaraknoid morfin, toraks cerrahisi sonrasında başarı ile kullanılmıştır. Bu teknikle, ilaç doğrudan spinal korda etki eder ve analjezi, epidural veya iv yola göre daha küçük bir doz ile elde edilir. Morfin anestezi indüksiyonundan önce intratekal verildiği zaman, anestezik ilaç gereksinim dozunda bir azalma meydana gelebilir. Subaraknoid veya epidural opioid alan tüm hastalar, gecikmiş solunum depresyonu, idrar retansiyonu, kaşıntı, bulantı, kusma gibi potansiyel yan etkiler yönünden yakından takip edilmelidir. Bu etkilerin dozla ilişkili olabileceği açıktır ve nalokson ile tedavi edilebilir. Cerrahi insizyon dahil zararlı uyaranlar, santral sinir sisteminde postoperatif ağrıyı abartan değişikliklere yol açabilir. Analjezik ajanların operasyondan önce uygulanması preemptif analjezi olarak tanımlanır ve nöroplastik değişiklikleri önleyebilir, böylece postoperatif ağrı azalır. Torakotomiden önce lomber epidural fentanil uygulaması da hasta kontrollü morfin uygulaması gibi postoperatif ağrı skorlarını azaltmıştır. [79] TEA de opioid ve lokal anestezik kombinasyonu etkinin başlangıcını hızlandırmakta ancak hipotansiyon ve motor bloğa neden olabilmektedir.[79] Bu yönden dikkatli olunması ve tedavi sonrasında da hastaların takip edilmesinin ihmal edilmemesi daima akılda tutulmalıdır. 3. Rejyonal Analjezik Teknikler İnterkostal Blok İnterkostal blok torasik ve üst abdominal cerrahi sonrası postoperatif analjezi için kullanılan bir yöntemdir. İnterkostal sinir blokajı orta aksiller hat ile arka aksiller hat çizgilerinin ortasına uygulanır.80 Burada amaç interkostal sinirin en önemli dalı olan lateral kutaneal sinirin de bloke edilmesidir. Perkütan olarak veya cerrahi sırasında görerek yapılabilmekte ayrıca kateter de konarak işlemin büyük dezavantajlarından olan tekrarlama gereksiniminden kurtulabilmektedir. Diğer önemli bir dezavantajı ise pnömotoraks oluşturma potansiyelidir. Bunun yanında hipotansiyona ve motor bloğa neden olmaması ve kolay uygulanabilir olması ise avantajları olarak sayılabilir.58selektif interkostal sinir blokajı ağrı kontrolünde kriyoanaljezi ve interkostal infüzyondan daha etkilidir.52torakotomi sonrası ağrıya bir komponentini İSB nin oluşturduğu multimodal yaklaşımda; %0.25 lik bupivakain ile İSB ve epidural mepivakain ve alkol ile İSB ve epidural morfin kombinasyonlarının analjezik etkinlikleri saptanmıştır. [25] Torakotomi sonrası ağrının tedavisinde İSB amacıyla genellikle % lik bupivakain kullanılmaktadır.[25] Perttunen ve ark. [81] dört düzeyden 16 ml % 0.5 bupivakain ile sağlanan İSB nin 48 saat etkili olduğunu vurgulamışlardır. İnterkostal sinir bloklarında damar içine enjeksiyon veya intravasküler absorpsiyonla sistemik toksisite ve tanınmayan dura delinmesi sonucu belirgin hipotansiyon önemli komplikasyonlarındandır. İntraplevral blok İntraplevral analjezi ise bir diğer postoperatif ağrı tedavi yöntemidir. Mekanizması tam olarak açıklığa kavuşmasa da, plevra yaprakları arasına lokal anestezik enjekte edilmesi ile çok sayıda interkostal sinirin veya torasik sempatik zincirin ağrı liflerinin bloke edildiğine inanılır. Cerrah göğüs açıkken görerek kateteri yerleştirebilir. Özellikle hasta spontan solumuyorsa, perkütanöz yerleştirme sonrası, kateter pozis

36 91 36 yon hatası bildirilmiştir.[28] Akciğerler tekrar ekspanse edildikten sonra lokal anestezikler göğüs drenaj tüplerinden direkt olarak verilebilir. Çünkü önemli miktarda lokal anestezik açık drenaj tüplerinden kaybolabilir. Lokal anesteziğin kan ve plevral kavitede bulunan eksüdatif sıvı ile dilüe olması, lokal anestetiğin proteinlere bağlanması ve lokal anesteziğin inflamasyon ve cerrahi manüplasyon nedeniyle pariyetal plevradan difüzyonunun değişmesine bağlanmaktadır. [58] Lokal anestezik verilmesinden sonra göğüs tüplerinin klemplenmesi başarı oranını arttırır. Göğüs tüpleri lokal anestezik enjeksiyonundan sonraki 15 dakika içinde aspire edilmemelidir. Lokal anestezik diyaframı etkileyerek solunum fonksiyonunu bozabilir. Torakotomi sonrasındaki etkinliğinin iyi veya kötü olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır. [28] İntraplevral analjezi VATS sonrası analjezi için özellikle faydalıdır. Kambam ve ark. [82], torasik cerrahi uygulanan 24 hastada, intraplevral bupivakain uygulayarak lateral ve posterior torakotomilerde etkili analjezik sağladıklarını, ancak anterior torakotomilerde analjezinin yetersiz kaldığını bildirmişlerdir. Son yıllarda ekstraplevral tünel yoluyla interkostal sinirlere lokal anestezik verilmesiyle yeterli analjezi sağlandığını bildiren yayınlar yapılmaktadır. Bupivakainin ekstraplevral mesafe içine infüzyonla verilmesinin torakotomi sonrası ağrı kontrolünde etkili olduğu anlaşılmıştır. [82] Paravertebral blok Blokaj ekstraplevral paravertebral cebe operasyon sırasında görerek veya sonrasında perkütan yolla kateter yerleştirilerek gerçekleştirilir. Son dönemde ultrason yardımlı kateter yerleştirme işlemi uygulamaları da geliştirilmiştir. Vertebral kolumun bitişiğinde paryetal plevranın dışında uzanan bu alan interkostal sinirler, dorsal ramus, rami komunikantes ve sempatik zinciri bulundurmaktadır. Uygulama çok seviyeli interkostal blokaj oluşturur ve düşük olasılıkla tek taraflı epidural alana yayılma eğilimindedir. Lokal anestezik enjeksiyonuyla tek taraflı duyusal, motor ve az oranda sempatik blok gelişmektedir. Torakal paravertebral blok ile torakotomi, kolesistektomi, nefrektomi yapılan hastalarda ve çok sayıda kosta kırığı olan travma hastalarında yeterli analjezi sağlandığı bildirilmiştir.[58] Richardson ve ark. nın paravertebral bloğu, torasik epidural kateter ile karşılaştırdıkları bir çalışmada torasik paravertebral grupta daha düşük ağrı skorları, daha az morfin sarfı ve pulmoner fonksiyonların daha iyi korunduğunu, ilaveten bulantı/kusma ve hipotansiyonun epidural grupta daha fazla problem oluşturduğunu tespit etmişlerdir.[83] Bu yöntemin ayrıca yaygın görüş olarak koagülopatisi olan hastalarda dahi güvenle uygulanabileceği kabul edilmektedir. Paravertebral boşlukta lokal anesteziğin yayılımı birkaç saati alabileceğinden erken postop analjezi zayıf olabilir. Komplikasyonlar kazara yapılan plevral delinme, pulmoner hemoraji, dural delinme, hipotansiyon, sinir hasarı ve lokal anestezik toksisitesidir. Genel olarak kullanılan doz ( 0,1 ml kg-1 sa-1 %0,5 bupivakain) düzeyindedir. Serum bupivakain toksik seviyesine 4 günde ancak ulaşıldığı bildirilmektedir.[58] 4. Adjuvan Tedaviler TENS Düşük frekanslı (5 200 Hz) elektrik akımının ağrılı bölgenin dermatom sahasından geçirilmesi esasına dayanmaktadır. Tekniğin etkinliği konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Genel olarak mini torakotomi ve VATS cerrahilerinde hafif şiddetteki

37 ağrılarda tek başına dahi kullanılabildiği, orta şiddetteki ağrılarda ise analjezik tüketimini azaltır. Ancak torakotomi sonrası akciğer fonsiyonlarını iyileştirmez ve opioid gereksinimini azaltmaz. [58] Krioanaljezi Periferik sinirlerin sıvı nitrojenle dondurulması işlemidir. Kesi yerinin iki alt ve üst sinirleri dondurulur. İnterkostal sinirlere uygulanan teknik ile uzun süreli (1-6 ay duysal ve motor fonsiyon kaybı) analjezi oluşturulabileceği, narkotik ilaç sarfını da azalttığı bildirilmiştir. Teknik sinir destek dokusuna hasar vermeksizin aksonal dejenerasyon oluşturur. Sinir yapıları ve fonksiyonları birkaç haftada düzelmeye başlar ve birkaç ay içinde düzelme tamamlanır. Posttorakotomi ağrısını azaltabilir ancak ortadan kaldırmaz, ağrı kontrolünde diğer tedavilerle kombine edilebilir. [58] Frenik Sinir İnfiltrasyonu Torasik cerrahi sonrası sıklıkla diyafragma irritasyonu nedeniyle, sıklıkla da aynı tarafta omuz ağrısı oluşmaktadır. Bu ağrının torakotomi sırasında perifrenik yağ dokusu içine 10 ml %1 lidokain enjeksiyonuyla anlamlı derecede azaldığını gösteren plasebo kontrollü çalışmalarda bulunmaktadır.58 İpsilateral stellat ganglion blokajı torakotomi sonrası omuz ağrısı tedavisinde etkilidir. NSAİİ epidural analjeziye dirençli omuz ağrısında da etkilidirler. [58] Pediyatrik hastalarda postoperatif ağrıya yaklaşım Pediyatrik hasta grubunda ağrı kontrolü her yönüyle anestezisti zorlayan bir durumdur. Ciddi sedasyon olmadan yeterli ağrı kontrolü sağlamak mevcut hastalığın, TAV ın ve cerrahi travmanın neden olduğu solunum fonksiyon bozukluğunu mümkün olduğunca engellemek önemli bir problemdir. Ayrıca bu hasta grubunda ağrının değerlendirilmesi ve dökümante edilmesi de zordur.84günümüzde yaygın görüşe göre etkin bir postoperatif analjezi sağlamak multimodal analjezi uygulamalarıyla olmaktadır. Multimodal analjezide amaç ağrıyı ağrı yolağının herhangi bir aşamasında algılanamaz yapabilmektir. Bu cerrahi travmaya karşı gelişen periferal yanıtı inhibe etmek (nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar), nöral blokaj (rejyonal teknikler), santral desensitizasyon (N-metil D Aspartat antagonistlerinin cerrahi travmadan önce uygulanması), inen inhibitör yolağın etkinliğinin arttırılması (nöroaksiyel opioid yada alfa adrenerjik uygulaması) ve anksiyetenin önlenmesi (ameliyat öncesi eğitim ve anksiyolitik tedavi) olarak değerlendirilebilir.[84] Epidural analjezi ve anestezi: Yenidoğan ve infantlarda kaudal yolla uygulanan epidural kateter mükemmel bir yöntemdir ve hem genel anestezi ile birlikte hem de postoperatif ağrı için kullanılır. Daha büyük çocuklarda T4 ile T8 arasındaki bir bölgeden yerleştirilen epidural kateter etkin peroperatif ve postoperatif analjezi sağlar. Erişkinlerde epidural kateterin anestezi altında yerleştirilmesi konusunda soru işaretleri varken çocuklarda anestezi altında uygulamanın güvenli olduğu düşünülmektedir.85 Epidural analjezide opioidler lokal anesteziklerin etkisini potansiyelize eder ve daha az lokal anestezik kullanılarak toksisiteyi azaltır.[84] İntravenöz analjezi: Rejyonal analjezi uygulanamayan hastalarda iv yoldan opioid uygulanabilir. Sürekli analjezi iv yoldan uygulanan hasta kontrollü ya da hasta kontrolsüz infüzyonla sağlanır. Postoperatif analjezi amaçlı en sık kullanılan ajan morfindir. Ancak 1 aydan küçük neonatallerde morfin eliminasyon süresi erişkinlere göre 3 kat uzamaktadır.[84] 92 37

38 93 38 Yan etkilerin monitörizasyonu Hastaların oksijen satürasyon monitörizasyonu ilk 24 saatte yapılmalıdır. Nöroaksiyel opioid sonrası hastalarda bulantı, kusma, kaşıntı, uyku hali ve solunum depresyonu gelişebilir. Bu nedenle naloksan hasta başında hazır bulundurulmalıdır. [84] Bulantı-kusma ve kaşıntı 3 yaş üstü çocuklarda daha sık görülür. İdrar retansiyonu lomber ve kaudal epidural uygulanan hastalarda torakal epidural uygulananlara göre daha sık görülmektedir. Epidural ve iv opioid analjeziye ek olarak verilen non-opioid analjezikler analjezik etkinliği arttırmaktadır. Parasetamol oral ya da rektal yoldan kullanılabilir. Parasetamolün iv formu proparasetamol son yıllarda kullanılmaktadır. Böbrek fonksiyonları normal olan hastalarda iv ketorolak ve ibuprofen de tok hastalarda kullanılabilir. Anksiyeteyi gidermek için lorezepam iv olarak her 6 saatte bir kullanılabilir. Postorakotomi ağrı tedavisi ve SFT Ameliyat sonrası pulmoner fonksiyonlarda belirgin azalmaya yol açan TSA nın etkin tedavisi, pulmoner fonksiyonların korunması ve pulmoner disfonksiyonun azaltılması açısından önemli bir ögedir. Bu nedenle SFT lerden elde edilen veriler, farklı analjezik yöntemlerin etkinliğinin karşılaştırılmasında kullanılmaktadır. Paravertebral analjezi preoperatif SFT değerlerinin % 75 ini, epidural lokal anestezikler veya opioid + lokal anestezik kombinasyonları ve interkostal sinir blokları % 55 ini, intraplevral analjezi % 35 ini, sistemik opioid analjezisi % 44.4 ünü koruduğu bildirilmiştir.[25] Toraks Cerrahisi Komplikasyonları Atelektazi Atelektazi, en ciddi postoperatif morbidite kaynağıdır ve pulmoner rezeksiyon için torakotomi uygulanan olguların % 100 ünde meydana gelir. Lobektomiden sonra toraks kapatılmadan önce tüm atelektazik alanların açılmasına özen gösterilmelidir ve aspirasyon yapılmalıdır. Septik ya da hemorajik bir girişim olmamışsa pnömonektomi sonrası kavitenin drenajı zorunlu değildir, drene edilecekse mediastinal kayma göz önünde bulundurulmalıdır. Atelektazi, en çok bazal loplarda görülür. Ağrı, obezite, intratorasik kan veya sıvı birikimi ve kompliyansın azalmasından dolayı (hızlı, yüzeysel ve sabit tidal volüme yol açar) normal solunum eforunun azalmasına bağlı olarak oluşur. Böyle bir solunum şekli, küçük havayollarında kapanmaya ve koyulaşmış sekresyonun (alveolar hava rezorpsiyonu ve terminal havayolları kollapsına neden olur) neden olduğu obstrüksiyona sebep olur. Yeterli öksürememe ve sekresyonların atılamaması problemleri artırır. Atelektazinin diğer kaynakları, muköz tıkaçlar ve tek akciğer ventilasyonundan sonra akciğerin reekspansiyonunun iyi olmamasıdır. Atelektazilerin tanısı klinik bulgular, göğüs radyografisi veya arter kan gazı analizleri ile yapılabilir. Bu problem, kalan akciğer volümünün veya FRC nin arttırılması ile çözülür. FRC, transpulmoner basınç (havayolu basıncı ve interplevral basınç arasındaki fark) veya akciğer kompliyansındaki artış ile normale döndürülebilir. Standart ekstübasyon kriterleri kullanılarak, birçok hasta cerrahi sonrası kısa sürede ekstübe edileblirler. Bu hastalar ekstübasyon sonrası, en az 5 dk kadar ameliyathanede gözlemlenmelidir ve birçoğu için yüz maskesi ile yüksek yoğunlukta oksijen desteği gerekebilir. Toraks cerrahisi uygulanacak bazı KOAH lı hastalarda, atelektazileri ve diğer komplikasyonları önlemek için, postoperatif ventilasyon desteği gerekli olabilir. Mekanik ventilasyon, havayolu basıncını ve interplevral basıncı arttırır, sonuç olarak transpulmoner basınç artar.

39 Atelektazilerin önlenmesi ve tedavileri için, insentif spirometrinin ve bronkodilatörlerin kullanılması, öksürmek, sekresyonların temizlenmesi, hastanın mobilizasyonu ve yeterli bir analjezi esastır. Müköz plağın distalinde kalan akciğer dokusunun kollabe olması nedeni ile meydana gelen atelektazi, hastaya lateral dekübit pozisyonu verilerek tedavi edilir. Dependan pozisyonda akciğerler tam olarak şişirilir, V/Q düzelirken, nondependan tıkalı akciğerden mukus atılması kolaylaşır. Bununla birlikte pnömonektomi uygulanmış olgular, kardiyak herniasyon riski nedeniyle opere edildikleri tarafa yatırılmamalıdır. Diğer major komplikasyonlar, kardiyovasküler, pulmoner ve bunlarla ilişkili problemler olarak sınıflandırılabilir.[28] Kardiyovasküler Komplikasyonlar Solunum yetersizliği olan hastalarda, kardiyovasküler komplikasyonları yönetmek çok zordur. Düşük kalp debisi sendromu ve postoperatif kardiyak aritmiler yaygındır ve bu problemler yaşam tehdit eder. Postoperatif dönemde, sol ve sağ ventrikül yetersizliğinin düşük debi sendromunun ayırıcı tanısını yapmak için, ileri hemodinamik monitörizasyonlar kullanılır. Anahtar monitör, PA kateteridir. Ekokardiyografi gibi diğer diagnostik yöntemler, perikardın açıldığı toraks operasyonları sonrasında perikardiyal efüzyon veya tamponad varlığını ekarte etmek için gerekebilir. Düşük kalp debisi sendromu, intratorasik kanama, pulmoner emboli veya mekanik ventilasyon sırasında uygulanan PEEP etkilerinden dolayı meydana gelen hipovolemiden ayırt edilmelidir. Akciğer rezeksiyonunu takiben pulmoner vasküler yatağın azalmasından dolayı, postoperatif sıvı uygulaması, pulmoner ödeme yol açabilir. Postoperatif pulmoner embolizm, kalan pulmoner arter güdüğü veya tümör dokusundan kaynaklanabilir. Postoperatif miyokard disfonksiyonunun tedavisinde ventrikül fonksiyonunu düzeltmek için gerekirse; inotropik ilaçlar, vazodilatörler ve bu ilaçların kombinasyonu kullanılır. Sağ ventrikül özellikle afterload a bağımlı olduğundan, vazodilatörler sağ ventrikül afterloadunu azaltmada ve sağ ventrikül fonksiyonunu düzeltmede çok etkindirler. İzoproterenol ve nitrogliserin gibi inotroplar ve vazodilatörlerin kombinasyonu, özellikle sağ kalp yetersizliğinin tedavisinde faydalı olabilir. Postoperatif kardiyak aritmiler de toraks cerrahisinden sonra sık görülür. Pulmoner rezeksiyonu takiben hastalarda, gerek yaşları ve gerekse cerrahi işlemin büyüklüğü ile orantılı olarak sık ve ciddi supraventriküler taşikardiler ortaya çıkar. Altta yatan kalp hastalıkları, cerrahi travmanın stresi, intraoperatif kardiyak manüplasyon, ağrı ile sempatik sinir sisteminin uyarılması, azalmış pulmoner damar yatağı, anestezikler ve kardiyoaktif ilaçların etkileri ve metabolik anormallikler gibi birçok faktörler bu aritmilere neden olabilirler. KOAH olan ve sağ kalp disfonksiyonunun eşlik ettiği olgularda multifokal atriyal taşikardi sıklıkla görülür. Sağ kalbin yükü, pulmoner vasküler yatağın özellikle sağ pnömonektomiden sonra azalması ile daha da artar. Toraks cerrahisinden önce profilaktik dijital kullanımı tartışmalıdır. Bu ilacın potansiyel toksik etkileri ve kalp yetersizliği olmadığında dijitalizasyonun yeterliliğinin tespitindeki güçlükler tartışmanın odaklandığı noktalardır. Prospektif, plasebo kontrollü, randomize bir çalışmada toraks cerrahisi uygulanacak hastaların profilaktik dijitalizasyonunun avantajı olmadığı gösterilmiştir.85bazı çalışmalarda perioperatif aritmi sıklığını azalttığı bildirilmiştir. Eğer dijital kullanılacaksa dijital toksisitesi riskini azaltmak için normokalemi garantilenmelidir. Hipoksi gibi altta yatan reversibl fizyolojik anormallikler elendikten sonra, supravent

40 95 40 riküler taşikardiler, ya beta blokerler ya da kalsiyum kanal blokerleri ile tedavi edilebilirler. Ultra kısa etkili bir beta bloker olan esmololün tanıtılmasına kadar, verapamil, bu problemler için kullanılan standart ilaç idi. Postoperatif atriyal fibrilasyon veya flatterli hastalarda esmolol ventrikül hızını kontrolde eşit derecede etkindir. Kısa etki süresi (beta eliminasyon yarı ömrü 9 dk) ve beta 1 kardiyoselektivitesinden dolayı, bu aritmilerin kontrolü için postoperatif dönemde seçilen bir ilaçtır. Esmolol, 1 dk.dan daha uzun sürede verilen 500 µg/kg lık iv yükleme dozunun ardından µg/kg/ dk infüzyon şeklinde verilmelidir. [7] Kanama ve Respiratuar Komplikasyonlar İntratorasik cerrahiden sonra görülen hemoraji ve pnömotoraks, daima büyük önem taşır. Bu problemlerden dolayı torasik cerrahi sonrası, interplevral torakostomi tüpleri, kapalı su altı (drenaj) sistemi ile birlikte rutin olarak kullanılır. Göğüsteki büyük damarlar veya havayolundaki herhangi bir dikişin açılması, hipovolemik şok veya tansiyon pnömotoraksın yavaş veya hızlı gelişmesine yol açabilir. 200 ml/saatten fazla drenaj varsa, hasta kanama için tekrar açılmalıdır. Plevral drenaj şişeleri göğüs seviyesinin altında ve hastanın transportu sırasında klempleri de açık olmalıdır. Bu tüpler hayat kurtarır, fakat teknik hatalar ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Santral venöz kateteri yerleştirilmesi sırasında nonoperatif göğüste pnömotoraks meydana gelmesi çok tehlikelidir. Çünkü bu akciğer karşı taraf akciğerinin rezeksiyonunu takiben, intraoperatif olarak tek akciğer anestezisi sırasında ve operasyon sonrasında solunum fonksiyonun üstlenir. Bronş güdüğünün açılması, mortalite oranı %20 olan bronş fistülüne yol açabilir. Fistülden hava kaçağı olması nedeni ile hastanın solunumunun zorlaştığı durumlarda, cerrahi tedavi gerekebilir. Emniyet için karşı taraf ana bronşuna yerleştirilmiş bir çift lümenli endotrakeal tüp veya yüksek frekanslı jet ventilasyon uygulaması gerekebilir. yüksek frekanslı jet ventilasyon düşük pik havayolu basınçlı ventilasyona olanak sağlar. Bununla birlikte yüksek frekanslı jet ventilasyon un güç olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmaktadır. Bir çift lümenli endotrakeal tüp yerleştirildiğinde fistülü olan akciğer, diğerinden bağımsız olarak CPAP veya yüksek frekanslı jet ventilasyon ile ventile edilebilir. [28] Nörolojik Komplikasyonlar İntratorasik işlemler sırasında santral ve periferik nörolojik yaralanmalar oluşabilir. Bu yaralanmalar önemlidir, fonksiyon kaybına neden olurlar ve hastaya çok acı verirler. Basınç ve gerilmenin etkisi ile göğüste veya vücudun diğer kısımlarında, periferik sinirler yaralanabilir. Ameliyat masasında, hastaya verilen kötü pozisyondan dolayı, sinirlerin gerilmesi ve kompresyonu ile meydana gelen postoperatif nöropatilerin çoğu yıllarca hissedilebilir. Sinir hasarı cerrahiden hemen sonra görülebilir veya günler sonra ortaya çıkabilir. Bu hastalar sıklıkla parestezi, soğuk, ağrı veya sinirin etkilediği bölgede hissizlik gibi hoş olmayan çeşitli duyulardan şikayet ederler. Brakiyal pleksus toraks cerrahisi sırasında travma nedeni ile kolaylıkla yaralanabilir. Gerilme brakiyal pleksus hasarının başlıca nedenidir, bası ise sekonder bir rol oynar. İntratorasik sinirler, cerrahi işlem sırasında kesilerek, gerilerek veya koteterle yakılarak direkt olarak yaralanabilirler. En sık yaralanan sinirler interkostal sinirlerdir. Rekürren laringeal sinir, lenf nodu ile tutulabilir, özellikle mediastinoskopi ile yapılan nod biyopsisi sırasında yaralanabilir. Trakeostomi ve radikal pulmoner diseksiyon sırasında da yaralanabilir. Frenik sinir, perikardiyektomi, radikal pulmoner hiler diseksiyon, özofagus cerrahisi sırasında diyafragmanın kesilmesi veya mediyastinal tümörlerin

41 diseksiyonu sırasında yaralanabilir. İntraoperatif sinir yaralanmalarının en iyi tedavisi, önlenmesidir. Postoperatif ağrı tedavisi için analjezikler gerekebilir. İyileşme döneminde eklem hareketinin önlenmesi de tedavinin bir parçasını oluşturur. [28] Torasik Cerrahiye Bağlı erken ciddi komplikasyonlar 1. Kalbin Herniasyonu: Herniasyon sağ veya sol kalbe olabilir ve hangi tarafta olursa olsun herniasyon ciddi kardiyak fonksiyon bozukluğuna yol açabilir, mortalitesi de % 50 dir. 2. Pulmoner Torsiyon: Pulmoner torsiyon, akciğer parankiminin bronkovasküler pedikül üzerine rotasyonudur ve akciğer lobunun artmış mobilitesine bağlı olduğu düşünülür. Torsiyon, pulmoner damarları da bronşlar kadar etkilediğinden, olası mortalite ve morbiditeden kaçınmak için anında tanı ve cerrahi girişim gereklidir. 3. Majör Kanama: Acil torakotomi gerektiren postoperatif kanama tüm torakotomilerin % 3 kadarında oluşur. Majör postoperatif kanamaların mortalitesi ortalama % 23 dür. Postoperatif kanamanın potansiyel kaynakları; cerrahi bağlamanın açılması sonucu pulmoner arter ve venlerin dallanmalarından, açık yüzeylerden diffüz kanama ve sistemik arterden olan kanamalardır. 4. Bronkoplevral fistül oluşumu: Pulmoner rezeksiyonun ciddi bir komplikasyonudur ve % 23 mortalite taşımaktadır. Bulgu ve semptomlar değişkendir ve fistülün büyüklüğüne, göğüs dreninin olup olmamasına ve plevral boşlukta herhangi bir çeşit sıvının olup olmamasına bağlıdır. 5. Akut respiratuar yetmezlik: Pulmoner rezeksiyonun en ciddi komplikasyonudur. Kalan akciğer dokusu daha küçük olduğu için respiratuar yetmezlikte ölüm sağ pnömonektomi geçirenlerde sol pnömonektomi geçirenlere göre daha fazladır. 6. Sağ kalp yetmezliği: majör pulmoner rezeksiyon pulmoner damar yatağının kesit alanında azalma ve bazı hastalarda akut sağ kalp yetmezliği ile sonuçlanabilen sağ ventrikül yetmezliği ile sonuçlanabilen sağ ventrikül afterloadunda artma ile sonuçlanabilir. Her be kadar pulmoner rezksiyon sonrası sağ kalp yetmezliği gelişme riski olan hastalar preoperatif tanınabilse de, sağ kalp üzerinde enfeksiyon, artmış pulmoner kan akımı ve yeni aktif pulmoner vazokonstriksiyon (hipoksi, asidoz, vazoaktif aminler ve peptidler tarafından oluşturulan) gibi ek streslerin ortaya çıkması sağ kalp yetmezliği oluşturabilir. 7. Açık Foramen Ovaleden Sağdan-Sola Şant: Pnömonektomi ve lobektomi sonrası başka türlü açıklanamayan postoperatif dispne ve sistemik oksijen desatürasyonunun sebebi olarak patent foramen ovale veya atriyal septal defekte bağlı gelişen sağdan sola şant düşünülmelidir. 8. Sinir Hasarları Radikal hiler diseksiyon ve mediastianal tümörlerin eksizyonu sırasında frenik, vagus ve rekürren laringeal sinirler kazayla zarar görebilir veya bilinçli olarak feda edilebilir. Frenik sinir hasarları yelken göğüs etkisiyle solunum sıkıntısına neden olurlar ve ipsilateral hemidiyafragmada yükselmeye yol açarlar. Göreceli olarak temiz akciğer radiogramı olan, yeterli gaz değişimi olan fakat ventilatörden ayrılamayan hastaların tanısında düşünülmelidir. Göreceli olarak sağlıklı olan, geniş torasik operasyon geçirmeyen hastalar operasyon odasında veya uyanma odasına ulaştıktan kısa süre sonra güvenle ekstübe edilebilirler. Fakat ciddi kronik pulmoner hastalıklı ve geniş torasik cerrahi geçirmiş hastalara bir süre postoperatif mekanik ventilasyon desteği gerekebilir. Respiratuar sağlık sorunları ve torasik prosedürlerinin genişliği yönünden orta dereceli riskli hastaların postoperatif ekstübasyonları için daha dikkatli klinik değerlendirme gereklidir. Şüp

42 he varlığında hastadan mekanik ventilasyon desteğinin aniden çekilmesinde ihtiyatlı olunmalıdır. Klinik ve laboratuar verileri ekstübasyonun güvenli olduğunu açıkça belirtene kadar hastalara desteğe devam etmek en güvenli yoldur. Solunum desteği gerektiren birçok postoperatif torakotomi hastası kontrollü mekanik ventilasyona tek lümenli tüple tekrar entübe edildikten sonra, 12 ml/kg a eşit tidal volümle, IMV hızı PCO2 40 mmhg olacak şekilde (genellikle başlangıç hızı 8-12 soluk/ dk) % lük inspire oksijen konsantrasyonu ile başlanır. IMV weaninge geçişi de kolaylaştıracaktır. Birinci amaç PaO2 yi kabul edilebilir sınırlarda tutarken, FiO2 yi (<0.5) düşürmektir. İkinci amaç PEEP i 10 cm H2O un altına düşürmektir. FiO2<0.5, PEEP seviyesi 10 cm H2O altında iken, kabul edilebilir PaO2 nin sağlanması, akciğerdeki kan ve gazın fonksiyonlarını yeterli derecede yerine getirdiği anlamına gelir. Üçüncü amaç daha önce ulaşılan değerlerin devamını sağlamak ve IMV hızını 1 soluk/ dk altına indirmektir. Tüm bu mekanik ventilasyon ve weaning işlemi sırasında analjezikler ve sedatiflerin hasta rahat, endotrakeal tüpü ısırmayacak, aktif ekspirasyon eforu olmayacak şekilde titre edilmesi gereklidir. Ekstübasyon sonrası dönemde, ideal solunum bakımı, yüksek alveoler inflasyon basıncı göreceli olarak uzun bir süre sağlanır ve bu sadece büyük inhalasyon volümü ile başarılabilir. Total akciğer kapasitesinde inspirasyon sağlamak için gerekli derin solunum egzersizleri spirometrre kullanılarak başarılır. Ek olarak, postoperatif pulmoner komplikasyonları en aza indirmeye yardım edecek çeşitli teknikler de vardır. Yatakta dik pozisyon ve erken ambulasyon FRC yi arttırır ve iyi bir FRC kapanma volümü ilişkisi sağlamaya yardım eder. Kronik bronşitli hastalarda perküsyon ve postüral drenaj sekresyonların mobilizisyonuna yardımcı olur. Reaktif havayollarının sessiz kalmasının devamı için preoperatif verilen steroid ve bronkodlatatör ilaçlara devam edilmesi önemlidir. [50] Kaynaklar 1. Banki F. Pulmonary assessment for general thoracic surgery. Surg Clin North Am 2010 Oct;90(5): Bernstein WK, Deshpande S. Preoperative evaluation for thoracic surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008 Jun;12(2): Nakahara K, Ohno K, Hashimoto J, et al. Prediction of postoperative respiratory failure in patients undergoing lung resection for lung cancer. Ann Thorac Surg1988;46(5): Law SY, Fok M, Wong J. Risk analysis in resection of squamous cell carcinoma of the esophagus. World J Surg 1994 May-Jun;18(3): Gockel I, Exner C, Junginger T. Morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal carcinoma: a risk analysis. World J Surg Oncol 2005 Jun ;21;3:37 6. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003;238: Nakata M, Saeki H, Yokoyama N, et al. Pulmonary function after lobectomy: videoassisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg 2000;70: Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Canser statistics, CA Cancer J Clin 1998;48: Yellin A, Benfield JR. Surgery for bronchogenic carcinoma in the elderly. Am Rev Respir Dis 1985;131: Dales RE, Dionne G, Leech JA, et al. Preoperative prediction of pulmonary complications following thoracic surgery. Chest 1993;104: Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evalua- tion and care for noncardiac surgery: executive summary. J Am Coll Cardiol 2007;50: Ritchie AJ, Bowe P, Gibbons JRP. Prophylactic digitalisation for thoracotomy: A reassessment. Ann Thorac Surg 1990; 50: Amar D, Roistacher D, Rush VW, et al. Effects of diltiazem prophylaxis on the incidence and clinical outcome of atrial arrhythmias after thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 120: , Miller JI Jr. Physiologic evaluation of pulmonary function in the candidate for lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105: [discussion: 351 2]. 15. Boushy SF, Billig DM, North LB, Helgason AH. Clinical course related to preoperative and postoperative pulmonary function in patients with bronchogenic carcinoma. Chest 1971;59: Wernly JA, DeMeester TR, Kirchner PT, et al. Clinical value of quantitative ventilation- perfusion lung scans in the sur

43 gical management of bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80: Lockwood P. Lung function test results and the risk of post-thoracotomy complications. Respiration 1973;30: Miller JI, Grossman GD, Hatcher CR. Pulmonary function test criteria for operability and pulmonary resection. Surg Gynecol Obstet 1981;153: Stephan F, Boucheseiche S, Hollande J, et al. Pulmonary complications following lung resection: a comprehensive analysis of incidence and possible risk factors. Chest 2000;118: Linden PA, Bueno R, Colson YL, et al. Lung resection in patients with preoperative FEV1 < 35% predicted. Chest 2005;127: BTS guidelines. guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56: Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest 2003;123:105S 14S. 23. Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989;139: Pierce RJ, Copland JM, Sharpe K, Barter CE. Preoperative risk evaluation for lung cancer resection: predicted postoperative product as a predictor of surgical mortality. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Anestesia for thoracic surgery, In: Clinical Anesthesiology. 4th ed. New York, Lange Medical Books/ The McGraw-Hill 2000; p: Wilson WC, Benumof JL. Anesthesia for thoracic surgery,() In: Miller Anestezi, ed: Miller RD. çeviri editörü: Aydın D. 6.ed.Güven Kitapevi İzmir p: Sazak H, Ulus F, Şahin Ş. Tek Akciğer Ventilasyonu. Anestezi dergisi, 2013; 21(1): Cohen E, Neustein SM, Eisenkraft JB. (Çeviri: Güler T)In:Klinik Anestezi, Ed: Barash PG, Cullen BF., Stoelting RK., Çeviri ed: Günaydın B, Demirkıran O. 5.ed. Nobel tıp kitapevleri, İstanbul, pp Brodsky JB, Lemmens HJ. Left double-lumen tubes: Clinical experience with 1,170 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: Campos JH, Massa FC. Is there a better right-sided tube for one-lung ventilation? A comparison of the right-sided double-lumen tube with the single-lumen tube with right-sided enclosed bronchial blocker.anesth Analg1998; 86: Brodsky JB, Shulman MS, Mark JB. Malposition of left-sided double-lumen endobronchial tubes. Anesthesiology 1985; 62: Ünal Y, S. Öncül, H. Arpacı, A. Altınsoy ve Ö. Kurtipek, Çift lümenli tüp deneyimlerimiz: 200 olguda, Türkiye Klinikleri Anesteziyoloji Reanimasyon Dergisi 2008; 6: Olivier P, Hayon-Sonsino D, Convard JP, Laloë PA, Fischler M. Measurement of left mainstem bronchus using multiplane CT reconstructions and relationship between patient characteristics or tracheal diameters and left bronchial diameters.chest 2006; 130: Brodsky JB, Malott K, Angst M, Fitzmaurice BG, Kee SP, Logan L. The relationship between tracheal width and left bronchial width: implications for left-sided double-lumen tube selection. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15: Brodsky JB, Macario A, Maik JBD. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: a method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg 1996; 82: Brodsky JB, Lohser J, Kulkarni V. Anesthesia for thoracic surgery in morbidly obese patients. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: Brodsky JB, Harry JM, Lemmens MD Tracheal width and left double-lumen tube size: a formula to estimate leftbronchial width. J Clin Anesth 2005; 17: Russell WJ. A blind guided technique for placing double-lumen endobronchial tubes. Anaesth Intensive Care 1992; 20: Bahk JH, Lim YJ, Kim CS. Positioning of a double-lumen endobronchial tube without the aid of any instruments: an implication for emergency management. J Trauma 2000; 49: Bardoczky GI, Engelman E, d Hollander A. Continuous spirometry: an aid to monitoring ventilation during operation. Br J Anaesth 1993; 71: Campos JH, Hallam EA, B.A, Van Natta T, Kernstine KH. Devices for lung isolation used by anesthesiologists with limited thoracic experience. Anesthesiology 2006;104: Brodsky JB, Macario A, Cannon WB, Mark JB. Blind placement of plastic left double-lumen tubes. Anaesth Intensive Care 1995; 23: Roth JV. Another potential factor that may cause bronchial rupture by a double-lumen endobronchial tube. Anesth Analg1999; 89: Hammer GB, Fitzmaurice BG, Brodsky JB. Methods for single-lung ventilation in pediatric patients. Anesth Analg Dec;89(6): Tusman G, Böhm SH, Sipmann FS, Maisch S. Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and gas exchange during one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg Jun;98(6): Sentürk NM, Dilek A, Camci E, Sentürk E, Orhan M, Tuğrul M, Pembeci K. Effects of positive end-expiratory pressure on ventilatory and oxygenation parameters during pressure-controlled one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005 Feb;19(1): Cohen E, Eisenkraft JB, Thys DM, Kirschner PA, Kaplan JA. Oxygenation and hemodynamic changes during one-lung ventilation: effects of CPAP10, PEEP10, and CPAP10/PEEP10. J Cardiothorac Anesth Feb;2(1): Hogue CW Jr. Effectiveness of low levels of nonventilated lung continuous positive airway pressure in improving ar

44 terial oxygenation during one-lung ventilation. Anesth Analg 1994 Aug;79(2): Unzueta MC, Casas JI, Moral MV.Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation during one-lung ventilation for thoracic surgery. Anesth Analg 2007 May;104(5): Sazak H, Şahin Ş. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında cerrahi girişimlerde anestezi. aspx?book= Esener ZK. Torasik girişimlerde anestezi. In Esener ZK, ed. Pediatrik Anestezi. Feryal Matbaacılık Ltd. Şti. p Kapıcıbaşı HO, Meydan B, Koşar A, ve ark. Torakotomi sonrası ağrı tedavisinde interkostal sinir blokajının etkisi. Türk Toraks Dergisi 2008; 9(2): Soto RG, Fu ES. Acute pain management for patients undergoing thoracotomy. Ann Thorac Surg 2003;75: Erdine S. Ağrı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2000: Yeğin A, Erdoğan A, Hamidoğlu N. Toraks cerrahisinde ameliyat sonrası analjezi. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(4): Rock P, Preston BR. Postoperative pulmonary complications. Curr Opin Anaesthesiol 2003; 16: Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008;107: Purtuloğlu T, Sızlan A, Atım A. Postthoracotomy Pain Management. Journal of Anesthesia 2012; 20 (4): Kokulu S. Torakotomi Sonrası Analjezi. Kocatepe Tıp Dergisi 2011; 12: Asdourian C.P, Gupta S. Choices in Pain Management Following Thoracotomy. Chest 1999;115: Wildgaard K, Ravn J, Kehlet H. Chronic postthoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36: Walder B, Schafer M, Henzi I, et al. Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain: A quantitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45(7): Bloch MB, Dayer RA, Hejike SA, James MF. Tramadol infusion postthoracotomy pain relief: A placebo-controlled comparision with epidural morphine. Anaesth Analg 2002; 94(3): Neumann M, Raj PP. Thoraco abdominal pain. In: Raj PP, editor. Practical management of pain. 3rd ed. St. Louis: Mosby; p: Chow TKF, Penberthy AJ, Goodchild CS. Ketamine as an adjunct to morphine in post-thoracotomy analgesia, Anesth Analg 1998; 87: Suzuki M, Haraguti S, Sugimoto K, et al. Low-dose intravenous ketamine potentiates epidural analgesia after thoracotomy, Anesthesiology 2006;105: Nicholson B, Gabapentin use in neuropathic pain syndromes. Acta Neurol Scand 2000;101: Laird MA, Gidal BE, Use of gabapentin in the treatment of neuropathic pain. Ann Pharmacother 2000;34: Sihoe AD, Lee TW, Wan IY, et al. The use of gabapentin for postoperative and post-traumatic pain in thoracic surgery patients. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29: Kinney MA, Mantilla CB, Carns PE, et al. Preoperative gabapentin for acute post-thoracotomy analgesia: a randomised, double-blinded, active placebo controlled study. Pain Pract 2012; 12: Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomy pain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12: Yeğin A, Erdogan A, Kayacan N, Karslı B. Early postoperative pain management after thoracic surgery; pre and postoperative versus postoperative epidural analgesia: a randomised study. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: Niemi G, Breivik H. Epidural fentanyl markedly improves thoracic epidural analgesia in a low-dose infusion of bupivacaine, adrenaline and fentanyl. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45: Oka T, Ozawa Y, Ohkubo Y. Thoracic epidural bupivacaine attenuates supraventricular tachyarrhythmias after pulmonary resection. Anesth Analg 2001;93: Brain M, Spencer S, Andrew J et al. Efficacy of postoperative epidural analgesia. JAMA 2003; 290: Görgen E, Şen H, Dere K, Görür R, Teksöz E, Özkan S ve ark. Torakotomi ağrısı tedavisinde epidural hasta kontrollü analjezi yöntemi ile uygulanan levobupivakain ile levobupivakain + sufentanil kombinasyonunun karşılaştırılması. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2009;37: Ginosar Y, Riley ET, Angst MS. The site of action of epidural fentanyl in humans: The difference between infusion and bolus administration. Anesth Analg 2003;97: Whiting WG, Sandler AN, Lau LC et al. Analgesic and respiratory effects of epidural sufentanil in post-thoracotomy patients. Anesthesiology 1988;69: Cohen E, Neustein SM. Intrathecal morphine during thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Anesth 1993; 7: Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN et al. Preemptive analgesia. Anesthesiology 77:439, Perttunen K, Nilsson E, Heinonen J, et al. Extradural, paravertebral and intercostal nerve blocks for post-thoracotomy pain. Br J Anaesth 1995;75: Kambam JR, Hammon J, Parris WC, et al. Intrapleural analgesia for post-thoracotomy pain and blood levels of bupivacaine following intrapleural injection. Can J Anaesth 1989;36: Yegin A, Arslan A, Karslı B, Trakya A. The comparison of intrapleural, intercostal and preemptive analgesia postthoracotomy pain relief. T Klin J Med Sci 2003; 23: Richardson J, Sabanathan S, Jones J, et al. A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on postthoracotomy pain, pulmonary function and stress responses. Br J Anaesth 1999;83: Sazak H, Alagöz A, Şahin Ş. Anesthesia in Pediatric thoracic surgery

45 file/ pdf. 86. Kurtipek O, Ökten F. Göğüs cerrahisinde Anestezi. In: Göğüs Cerrahisi, ed; İlker Ökten, 1. Baskı 2003, Sim matbaacılık, Ankara