T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr.

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Erşan AYGÜN İnguinal Fıtık Tamirinde Kullanılan Lichtenstein ve Anterior Preperitoneal Mesh Takviyesi Yöntemlerinin Testiküler Volüm ve Kan Akımı Üzerine Olan Etkilerinin Karşılaştırılması (Uzmanlık Tezi) Dr. Hamit Sinan HATİPOĞLU İstanbul, 2008

2 T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Erşan AYGÜN İnguinal Fıtık Tamirinde Kullanılan Lichtenstein ve Anterior Preperitoneal Mesh Takviyesi Yöntemlerinin Testiküler Volüm ve Kan Akımı Üzerine Olan Etkilerinin Karşılaştırılması (Uzmanlık Tezi) Dr. Hamit Sinan HATİPOĞLU Tez Danışmanı: Op. Dr. Selin ERKUT KAPAN İstanbul,

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... 4 GİRİŞ.. 5 GENEL BİLGİLER... 7 MATERYAL VE METOD.. 54 BULGULAR. 62 TARTIŞMA.. 85 SONUÇ 96 KAYNAKLAR

4 ÖNSÖZ Genel Cerrahi uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, sabır ve hoşgörüleriyle beni daima daha iyi bir cerrah olmaya teşvik eden, cerrahi sanatının prensiplerini öğrenmemde bana destek olup yetişmemde emeği geçen başta; çok değerli hocam, Klinik Şefimiz Prof. Dr. Erşan AYGÜN olmak üzere tüm başasistan ve değerli uzmanlarımıza, asistan arkadaşlarıma, tüm cerrahi ve ameliyathane hemşire ve sağlık personeline teşekkürlerimi sunarım. Her zaman için desteklerini hissettiğim, cerrahi sanatını öğrenmemde üzerimde çok büyük emekleri olan ayrıca tez çalışmam sırasındaki yardımlarından dolayı Op. Dr. Ahmet N. Turhan a ve Op. Dr. Selin Erkut Kapan a teşekkürlerimi ifade ederim. Tez çalışmamda bana yardımcı olan, Rad. Dr. Figen Palabıyık ve Rad. Dr. Ersen Özbalcı ya teşekkürlerimi sunarım. Bugünlere gelmemde ve yetişmemde en büyük katkılara sahip, haklarını hiç bir zaman ödeyemeyeceğim anneme, babama ve kardeşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Bana her zaman destek olan eşime teşekkürlerimi sunarım. Dr. Hamit Sinan HATİPOĞLU İstanbul

5 GİRİŞ Genel cerrahi kliniklerinde en sık karşılaşılan hastalıklardan birisi karın duvarı fıtıklarıdır. Karın duvarı fıtıkları, intraabdominal doku veya organlarının tamamının veya bir kısmının etrafını saran pariyetal peritonuyla birlikte, karın duvarındaki bir fasya defekti ya da açıklığından karın boşluğu dışına çıkması olarak tanımlanmaktadır (1-5). İnguinal ve femoral bölge fıtıkları genelde birlikte sınıflandırılır ve kasık fıtıkları adı verilir. Kasık fıtıkları, nüfusun yaklaşık %3-8 inde görülür (1). Fıtıkların, %75-85 i erkeklerde görülmektedir. Kasık fıtıkları, fıtık oluşum şekli ve lokalizasyonuna göre direkt, indirekt ve femoral olmak üzere sınıflandırılmış olup tüm fıtıkların %80-83 ünü oluşturur (%50 si indirekt inguinal, %25 i direkt inguinal, %5 i femoral). Her iki cinste de en sık indirekt kasık fıtığı görülür. Femoral fıtık ise kadınlarda sık görülür (1,2). Kasık fıtıkları, sık görülmeleri ve zamanında tedavi edilmedikleri takdirde yüksek orandaki morbidite ve hatta mortalite oranları nedeniyle cerrahinin önemli sorunlarından birini oluşturmaya devam etmektedir (3,4,5). Kasık fıtığı cerrahisinde son yıllarda birçok yeni cerrahi teknik tanımlanmıştır. Bu cerrahi teknikleri değerlendirilirken tekniğin kolay öğrenilebilir ve uygulanabilirliği, komplikasyonları, hastanın postoperatif konforu ve işe başlama süresi, nüks oranları ve maliyeti gözönünde bulundurulmalıdır. Günümüzde fıtık onarımı için önerilen ve yaygın olarak kullanılan teknikler, temel ilkelerini 1884 te Bassini tarafından tarif edilen orijinal onarım yönteminden almaktadır. Bassini nin tarif ettiği ameliyat sonunda tendon konjuanı Poupart bağına dikmek, transversal fasyaya ve spermatik kordona dokunmadan bırakmak, yalnızca açık processus vaginalisi kapatmak şekline dönüştü. Ancak sonuçlar özellikle direkt hernilerde o kadar iyi olmadı (6). 5

6 Klasik anterior fıtık onarımlarının sık görülen nüksleri ve olası testiküler komplikasyonları cerrahları daha farklı yöntemler bulmaya yönlendirmiştir. Bassini, Shouldice, Halsted, McVay gibi dikişe dayalı onarım yöntemleri yerlerini daha çok "free tension" (gerilimsiz) Lichtenstein, Nyhus, Plug Mesh ve Laparoskopik Fıtık Onarımı gibi prostetik mesh kullanılarak yapılan yöntemlere bırakmışlardır. Sentetik yama materyallerinin geliştirilmesi ve rejeksiyon probleminin de minimuma indirilmesi, cerrahlara bu materyallerin daha özgürce kullanılması konusunda cesaret verici olmuştur. Modern kasık fıtığı cerrahisinde prostetik mesh kullanımı artık yaygınlaşmıştır (2). Bununla birlikte prostetik mesh kullanımıyla, inguinal kanal içinde bulunan nörovasküler yapıların, duktus deferensin ve bunlara bağlı olarak testiküler volümün, direkt mesh teması veya perimesh fibrozisi nedeniyle, yapısal ve fonksiyonel açıdan olumsuz yönde etkilenip etkilenmediği halen netliğe kavuşmamıştır. Bu prospektif randomize çalışmada; kasık fıtığı onarımında polipropilen mesh kullanılarak uygulanan, Lichtenstein ve Anterior Preperitoneal Mesh Takviyesi tekniklerinin testiküler volüm ve kan akımı üzerine olan etkilerini karşılaştırmak istedik. 6

7 TARİHÇE GENEL BİLGİLER Fıtık, Latince kökenli bir kelime olup yırtılma anlamına gelmektedir. Fıtık tarihçesi oldukça eskilere dayanmakta olup bilinen en eski kaynak eski bir Mısır papirüsüdür (Ebers- papuris M.Ö. 1550). Mısır papirüslerinde, diyet ve dışardan basınç uygulanması önerilmekte olup ilk kez kasık bağı kullanıldığından bahsedilmektedir. Finike lilerin yaptığı bir insan heykelciğinde ilkel kasık bağının kullanıldığı görülmektedir (7,8). Kasık fıtığının cerrahisine ait ilk bilgiler Hipokrat (M.Ö ) tarafından verilmiştir. Aynı dönemde yaşamış olan Praxagoras (M.Ö. 335), Caelius Auretianus (M.Ö. 350) da boğulmuş fıtıkların özel tedavisinden bahsetmişlerdir. Roma da Yunanlı bir göçmen olarak yaşamış olan Celsus, hidrosel ve fıtık ayırımında translüminasyonu kullanmıştır. Celcus'un (M.Ö. 25-M.S. 50) fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında yazdığı bilgiler Lister'in açtığı asepsi ve antisepsi döneminden sonra önem kazanmıştır (9). Paul Aegine (İ.S. 700) fıtık cerrahisinin doğru tanımını yaparak, Yunanlı ve bazı Romalı cerrahların aksine fıtık kesesinin çıkarılmasına orşiektomiyi ilave etmiştir. Roma İmparatorluğu nun yıkılışından sonra İslam hekimlerinin dünya tıbbına büyük katkıları olmuştur. Razi'nin katgütü kullanması ( ), Hacı Abbas'ın fıtık ameliyatı yapması, İbni Sina'nın ( ) oskültasyon ile enteroseli omentoselden ayırması, Ebulgazi'nin (1122) fıtık kesesini çıkarttıktan sonra yarayı koterize etmesi aynı dönem içinde gerçekleşmiştir. İlk Türk Cerrahi kitabın yazarı Amasyalı Şerafettin Sabuncuoğlu da 1465'te kasık fıtıklarının cerrahi tedavisinden bahsetmiştir. Guy de Chauliac 1363 yılında Fransa da Chirurga Manga adlı eserini yayınlamıştır. Bu eserde ilk kez inguinal ve femoral fıtıklar arasındaki farklar belirtilmiştir. Ronsil ve Garengeot 1724 yılında obturator fıtığı tanımlamışlardır. 1757'de Pott bazı indirekt hernilerin konjenital olabileceğini vurgulamıştır (9). 7

8 Richter 1785'te intestinal obstrüksiyon olmaksızın strangülasyon hatta fistülizasyona neden olabilen intestinal duvarın herniasyonunu tanımlamıştır. 1793'te Gimbernant kendi adını taşıyan lakuner ligament, femoral kılıf ve inferior epigastrik damarlardan bahsetmiştir. 1814'te Scarpa sliding fıtık tanımını yapmıştır (7,8,9) ve 1815 yılları arasında anatomi altın çağını yaşamıştır. Cooper (1804), Hasselbach (1814), Cloquet (1817), Scarpa (1806), Camper (1793), Gimbernant (1793) gibi anatomist cerrahların katkıları ile inguinal kanalın anatomisinin anlaşılmasında büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Hasselbach kendi adı ile anılan üçgeni ve ileopubik traktı tanımlamıştır. Anatomist Sir Astley Cooper, fasya transversalisi tanımlayarak bunun periton olmadığını ve herniasyonda ana bariyerin eksternal oblik aponöroz değil fasya transversalis olduğuna değinmiştir. Cooper ayrıca daha sonra kendi adını alacak olan pubisin superior ramusunda fasya ve periostun yoğunlaşması ile oluşan "ileopektineal ligamenti"de tarif etmiştir (7,9). Bütün bu gelişmelere rağmen cerrahi girişimlerin sepsis ile sonuçlanması nedeni ile fıtık cerrahisi fazla bir yol kaydedememiştir. Bir cerrahi profesörü olan Joseph Lister'in 12 Ağustos 1865 yılında açık tibia kırığında uyguladığı antisepsi ve Pastör' ün 1867' de uyguladığı sterilizasyon metodlarından sonra tüm cerrahi alanlarında olduğu gibi fıtık cerrahisinde de yeni bir çığır açılmıştır. Lister' in öğrencilerinden Henri Orlando Marcy, fıtık cerrahisinde antiseptik teknikleri ilk kullanan cerrahtır ( ). Eduardo Bassini (1884) ise inguinal kanalın arka duvarını sağlamlaştırarak fıtık cerrahisinde modern çağı açan cerrah olmuştur. Bassini orijinal metodunda inguinal kanal tamirinde fasya transversalisten faydalanmış ancak kendisinden sonra popüler olan Bassini metodunda bu yapı kullanılmamıştır (7,8,9). Shouldice hernioplastisi ise gerçekte orjinal Bassini onarımının modern eşdeğeridir. Bu metodlar dünyada bir standart oluşturmuş ve büyük kabul görmüştür. 8

9 Cerrahi deneyim arttıkça değişik onarım teknikleri geliştirilmiştir. Bunlardan William Stewart Halsted ilk kez 1889'da Halsted I olarak anılan bir metodu bildirmiştir. Bu metodda kordon eksternal oblik aponörozu üzerinde kalmakta idi. 1898'de Lotheissen tendon konjuan, internal oblik kas ve transversus abdominis kasını Cooper ligamentine yaklaştıran tekniği geliştirdi. Bu teknik 1948 yılında Mc Vay tarafından Amerika'da modifiye edildi (7,8,9). İnguinal kanaldaki defektlerin Ağ Örme Onarım (AÖO) ile tamiri ilk defa 1918'de Handley tarafından önerilmiştir de Gallie ve Le Mesurier, 1937'de Ogilvie ve 1941 de Maingot ipek dikişler ile inguinal kanalın AÖO tekniği ile tamirini önermişlerdir. 1945'te Karton kasık fıtığı tamirinde naylon dikişler kullanmayı tavsiye etmiştir. Moloney 1948 yılında naylon ile iki kat AÖO Yöntemi ni uygulamıştır (10,11). 1880'de Billroth herni probleminin, zarar görmüş dokuların suni replasmanı ile çözülebileceğini ileri sürmüştür. Greft ile onarımda önce pediküllü eksternal oblik kas aponörozu kullanılmış, bunun başarısız olması üzerine fasya latadan pediküllü veya pedikülsüz greftler denenmiştir. 1958'de Usher ve ekibi polimer meshleri kullanmış ve çok başarılı sonuçlar elde etmişlerdir (12). Plugların kullanılması Mc Even ile başlamıştır. 1960'larda Neuman internal inguinal ringe ve femoral kanala plastik protezler ve Marlex materyaller koyarak deneyimini arttırmıştır. Bu prosedür Lichtenstein tarafından kuvvetlice benimsenmiştir (13). Kasık fıtıklarında posterior yaklaşım ilk kez Thomas Annandole (1876) tarafından yapılmış olup preperitoneal yaklaşım konseptini ilk tanımlayan olarak tarihe geçecektir. Bates (1913) posterior yaklaşımla fasya transversalisi kullanarak herniorafi yapmıştır (9). 1920'de Cheatle peritona girmeden median abdominal insizyonu kullanmış ve bilateral görüş alanı sağlamış olup fıtık kesesinin distalinin inguinal kanalda bırakılabileceğini söylemiştir. Cheatle 1936 da transvers 9

10 Pfannelstiel insizyonunu kullanmış gerektiğinde peritonu açarak strangüle barsaklara müdahale etmiştir. Ayrıca Cheatle femoral hernili bir hastaya preperitoneal yaklaşımı denemiş, femoral kanala safen ven plağı koymuştur. Modern fıtık tamirinin babası sayılan Bassini kuzey İtalya da doğmuştu. Avusturya, Fransa ve İspanya ya karşı İtalya nın verdiği bağımsızlık savaşında yer almış ve bu savaş sırasında kasığından süngü ile yaralanmıştı. Bu bölgeden bir fekal fistül gelişmiş ve tekrar sağlığına kavuşana dek aylarca hastanede yatması gerekmişti. Bu sebeple Bassini inguinal bölge anatomisine ve cerrahisine özel bir ilgi duymuştur. Baltimore John Hopkins Üniversitesi nde çalışan Halsted 1889 yılında, spermatik kordu eksternal oblik aponevrozunun üzerinde bırakarak Halsted I diye sonradan isimlendirilen fıtık tamirini gerçekleştirdi. Fakat testiküler hasar, hidrosel ve enfarkt gibi komplikasyonlar onu 1903 yılında Halsted II operasyonuna yani Halsted I operasyonunda modifikasyona mecbur etti. Halsted gerginliği azaltmak amacıyla rektus kası aponevrozuna relaksasyon insizyonunu ilk yapan kişidir (14). Nyhus ilk kez yılları arasında posterior onarımda sentetik ve sentetik olmayan yamalar kullanmıştır (15). Nyhus'tan sonra Stoppa büyük prostetik takviye tekniği ile özellikle kompleks ve nüks hernilerde testiküler risk ve sensorial sinir travmalarının çok az gözlendiği ve doğru uygulandığında nükslerin gözlenmeyeceğini ileri sürdüğü tekniğini bildirmiştir. Bu yeni girişimler ile hem gerilimsiz onarım uygulanmış hem de daha sonraki yıllarda laparoskopik onarıma ulaşacak bir gelişmenin ilk adımları atılmıştır yılında Ralph Ger başka nedenlerle laparoskopi uyguladığı aynı zamanda kasık fıtığı da bulunan 13 hastada, fıtık kesesini periton içine çekip ligatür veya klip koyarak oblitere edip bırakmıştır. Ralph Ger laparoskopik olarak inguinal fıtık tamirini yapan ilk cerrah olarak tarihe geçmiştir. Laparoskopik teknikte yıllar içerisinde önemli gelişmeler olmuştur. Bugün en yaygın şekilde uygulanan teknikler ilk defa Arregui ve arkadaşları tarafından uygulanan Transabdominal Pre Peritoneal (TAPP) mesh 10

11 ile onarım ve ilk defa Mc Kernan tarafından tarif edilen Total Ekstra Peritoneal (TEP) yöntemidir. Bu son teknikte periton içine girilmeden ekstraperitoneal onarım yapıldığı için, TAPP'a göre daha sıcak bakılan bir teknik olarak görülmektedir (16). MESHLERİN TARİHÇESİ Meshler yaklaşık 50 yıldır başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Son 20 yıl içinde laparoskopik cerrahinin gelişmesiyle birlikte mesh kullanım endikasyonlarında da belirgin bir artış olmuştur de Belmas, inguinal hernilerde balık yüzgeçleriyle herni tamirini denemiştir. Yabancı cismi, fıtık boşluğuna koyduktan sonra oluşan fibrotik inflamasyonla tedavi etmeyi planlamış ve bu yöntemi 30 dişi köpekte başarıyla uygulamış olup aynı yöntemi 3 insanda da uygulamayı başarmıştır. Trendelenburg (1887) inguinal kanalı desteklemek için 4 cm uzunluğunda, 4 cm genişlikte ve 3 mm kalınlığında simfizden alınan periost zarını kullanmıştır. Rehn ise fascia latayı kullanmıştır (17) da Witzel kasık fıtıklarında gümüş tel yamaların kullanımını tanımlamıştır de Buse, altını bile fıtık tamirinde kullanmıştır (18) de Fieshi Gummi sünger, 1940 yılında Ogilvie kontamine savaş yaralanmalarında kumaş kullanmışlardır. Prester 1949 da telden oluşan yamaları önermiştir. Polimer yapıda yapay implantın asıl kullanımı II. Dünya Savaşında başlamıştır. Avrupa da 1948 de ilk olarak Acquovico ve Bourret fıtık tamiri için sentetik bir materyal olan Nylon u üretmişler yılında Cumberland fıtıklarda meshin kullanıldığına dair bildiriler yayınlamıştır. Polyester mersilen mesh 1954 de ABD de ilk defa üretilmiştir. Polyester yapılı marlex mesh de ilk olarak Usher tarafından kullanılmış olup 1962 yılında polipropilen lifleriyle yeni bir mesh üretilmiştir. 11

12 Bellis 1969 da lokal anesteziyle inguinal hernilerde mesh implantasyonundan bahsetmektedir. Lichtenstein 1986 da eksternal oblik fasya altına mesh implantasyon yöntemini tanımlamıştır. Ger ve Bogojacalensky 1990 yılında inguinal hernilerin laparoskopik onarımını başlatmışlardır (19). TAPP (Transabdominal preperitoneal protez) 1990 yılında Schultz ile başlamıştır. Günümüzde fıtık tamirinde meshler, sık olarak kullanılmasına rağmen mesh implantasyonlarının uzun yıllar sonraki seyri ve yabancı cisim reaksiyonu tam olarak netlik kazanmamıştır. 12

13 ANATOMİ Astley P. Cooper ın 1804 deki sözü halen geçerliliğini korumakta olup bu bölüm içinde uygun bir giriş olacaktır: Cerrahların sahasında bulunan hiçbir insan vücudu hastalığı, tedavisi için, fıtık ve çeşitlerinde olduğu kadar kesin anatomik bilgi ve cerrahi yetenek birleşimini gerektirmez. (20). Fıtık cerrahisindeki başarı, büyük ölçüde cerraha bağımlı olup iyi bir anatomi bilgisi gerektirmektedir. Karın ön duvarı birçok kas tabakası ve bu kasları içten ve dıştan örten epitelyum ile kaplıdır. İçte bu epitelyum peritondur ve intraabdominal organlar ile karın duvarını birbirinden ayırır. Dışta ise deri ile kaplıdır. Karın ön duvarı, her iki tarafta bulunan ve farklı yönlerde seyreden 3 kas ile (Dıştan içeri doğru sırasıyla; obliqus eksternus abdominis, obliqus internus abdominis ve transversus abdominis), bunların karın orta bölümünde birleşmesi ile oluşan ve rektus kılıfı (vajina musculi rekti abdominis) adı verilen aponevrotik kılıf ve bu kılıf içerisinde yukarıdan aşağıya doğru uzanan bir çift kas olan muskulus rektus abdominis tarafından oluşturulur (21-27), (Şekil 1). Eksternal oblik kası lifleri, inferior ve medial olarak uzanarak pantolonun ön ceplerine sokulmuş ellerin yönüne benzer bir uzanım gösterir. Kas 9. kostal kartilajdan vertikal yönde çizilen bir çizgi hizasında aponevrotik hale gelir ve linea semilunarisi meydana getirir. Krista iliaka anterior superiorun altında kas tamamen aponevroz halini alır. Eksternal oblik aponevrozu lakuner ve inguinal ligamanları oluşturur. Eksternal oblik aponevrozunun krista iliaka anterior superiorden pubik tüberküle uzanan alt sınırı inguinal ligamanı oluşturur (21), (Şekil 2). 13

14 Yüzeyel inguinal halka pubik tüberkülün cm üst dış kısmında bulunan eksternal oblik aponevrozun oluşturduğu üçgen şeklinde bir açıklıktır. Spermatik kord veya round ligamanı buradan geçer (Şekil 1). İnferior (lateral) krus pubik tüberkül ve pekten pubiste sonlanır. Süperior (medial) krus pubik tüberkülün ön yüzünde, pubik kemikte ve simfizis pubiste sonlanır.. Şekil 1: Anterior Abdominal Duvar Anatomisi Transvers abdominis kası lifleri medial olarak yol alır. Üst kısımdaki lifleri orta hatta rektus kılıfının arkasında aponevroz halini alır. Göbek hizasında aponevrotik lifler rektusun biraz lateralinde başlar. Alt kısımdaki lifler ise yüzeyel inguinal halkanın lateral sınırına kadar musküler halini korur. İliopubik alan oluşumuna katkıda bulunur. 14

15 Şekil 2: Anterior Abdominal Duvar Anatomisi Transversus abdominis kasının devamlılığı fıtık oluşumunu engelleyen en önemli mekanizmadır. Bu nedenle abdominal duvarın en önemli katını oluşturmaktadır. Anterior abdominal duvarın orta kısmını rektus abdominis ve piramidal kasları oluşturmaktadır. Her iki yanda rektus kasları üç tendinöz çizgi ile kat edilir. Bu kat etme noktaları ksifoid çıkıntı hizası, göbek seviyesi ve bu ikisi ortasında olacak şekildedir. Bu tendinöz bandlar rektus kılıfının ön yaprağına sıkıca tutunmuşlardır (28), (Şekil 2). Piramidalis kasları pubis ön yüzeyinden çıkarak linea albanın göbek altındaki 1/2 lik kısmına kadar tutunabilmektedirler. %10-20 insanda bu kaslar tek taraflı ya da çift taraflı görülmeyebilirler (29), (Şekil 3). 15

16 Rektus kasının kanlanması, süperior ve inferior epigastrik arterler tarafından sağlanır. Süperior epigastrik arter internal torasik arterin devamıdır. İnferior epigastrik arterler ise eksternal iliak arterlerden çıkarlar. Bu arterler kılıfın içinde ve rektus kasının arkasında kıvrılarak yollarına devam ederler ve rektus kasının orta 1/3 hizasında birleşirler (20-27), (Şekil 3). Şekil 3: Anterior Abdominal Duvar Anatomisi 16

17 İnguinal Bölgede Abdominal Duvarın Anatomik Katları 1- Deri 2- Subkutanöz fasya (Camper ve Scarpa) 3- İnnominant fasya (Gallaudet): Kesinlikle bulunması gerekmez. Cerrahi bir önemi yoktur. Eksternal spermatik fasyanın oluşumundan sorumludur. 4- İnguinal, lakunar ve yansıtılmış inguinal ligamanları içeren eksternal oblik Aponevrozu 5- Spermatik kordon 6- Transversus abdominis kası ve aponevroz, internal oblik kası, Henle ligamanı ve tendon konjuan 7- Transversalis fasyasının ön yaprağı 8- Transversalis fasyasının arka yaprağı 9- Preperitoneal yağlı doku 10-Periton 17

18 1-Eksternal oblik fasya (Gallaudet fasyası) 2-Eksternal oblik aponevroz 3-İnternal oblik kası 4-Transversus abdominis kası ve aponevrozu 5-Transversalis fasyası ön yaprağı 6-Eksternal spermatik fasya 7-Cooper ligamanı 8-Pubik kemik 9-Pektineus kası 10- Transversalis fasya yaprağının olası birleşim yeri 11-Transversalis fasyası arka yaprağı 12- Damarlar 13-Periton 14-Bogros boşluğu 15-Preperitoneal yağlı doku 16-Transv. abd. apon. fasya ön yaprağı 17-Femoral arter 18-Femoral ven Şekil 4 18

19 Subkutanöz Fasya İki yüzeyel fasyal tabaka mevcuttur. Daha yüzeyel ve kalın olan Camper fasyası, daha derinde ve ince olan Scarpa fasyası ismini alır. Bu iki fasya tabakası arasında karın ön duvarının yüzeyel damarları, sinirleri ve lenfatikleri bulunmaktadır. Scarpa fasyası karın ön duvarından penise (Buck fasyası), skrotuma (Dartos fasyası), perineuma (Colles fasyası) uzanır (Şekil 4,5). İnnominant Fasya (Gallaudet) İnnominant fasya veya Gallaudet fasyası olarak da adlandırılan ön duvarın derin muskuler fasyası penis (veya klitoris) kaidesi üzerinde devam ederek derin fasyal tabakayı meydana getirir. Bu fasyal tabaka Buck fasyası olarak adlandırılır. Perinede bu sert fasya tabakası yüzeyel kaslar üzerinde devam eder ve yine Gallaudet veya inferior (eksternal) perineal fasya olarak adlandırılır (Şekil 4,5). İnguinal Ligaman (Poupart) İnguinal ligaman (Poupart), eksternal oblik kas aponevrozunun kalınlaşmış alt kısmıdır. Pubisin superior ramusu (tuberculum pubicum) ile anterior superior iliak spina arasında bulunur. Orta 1/3 kısmı serbest olup, alt ve üst 1/3 kısmı altındaki iliopsoas fasyaya kuvvetle yapışıktır. Lateralde iliopsoas kası medialde femoral damarlarla komşuluğu vardır (Şekil 2,6). 19

20 Şekil 5: İnguial Bölgede Abdominal Duvarın Anatomik Katları Tendon Konjuan M. Obliqus internus ve m. transversus abdominis aponevrozlarının birleşmesinden meydana gelmekte olup tendon, krista pubika ve linea pektineaya yapışır. 20

21 Şekil 6 Gimbernat Ligamanı (Lakuner Ligaman) İnguinal ligamentin tuberkulum pubikuma girmeden önce medial liflerinin oluşturduğu üçgen şeklinde bir yapıdır. Pekten ossis pubise girer ve Cooper ligamentinin proksimal ucu ile devam eder. Femoral kanalın medialini yapar (Şekil 6). Cooper Ligamanı (Pektineal Ligaman) Yaklaşık 200 yıl önce Cooper tarafından tanımlanmıştır. Oldukça kuvvetli bir yapıdır. Tuberkulum pubikumdan başlayarak Linea pektinea boyunca devam eder ve Eminentia İliopektinea yakınlarında incelerek kaybolur. Poupart ligamenti ile yaklaşık 30 derecelik açı yapar. Medialde ligamentum lakünare (Gimbernat) ile devam eder. Pektineal ligaman; laküner ligaman, internal kas aponevrotik lifleri, transversus abdominis ve pektineus kasların aponevrotik lifleri ve lateralde ileum kemiği periostundan meydana gelir (Şekil 6). 21

22 Henle Ligamanı (Falks inguinalis) Fasya transversalis pubise yapıştığı yerde kalınlaşma göstermektedir. İnguinal kanalın posterior duvarının medial köşesinde, rektus kası kılıfının pubise yapıştığı yerde bulunan bu yapıya Henle Ligamanı denir. İnsanların %30-50'sinde bulunur. Transversal fasyaya ve transversus abdominis aponevrozuna birleşip uzanır. İnterfoveolar Ligaman (Hasselbach Ligamanı) Transversal fasyanın internal halkanın medial kenarında kalınlaşması ile oluşup gerçek bir ligaman değildir. İnferior epigastrik damarlarla yakın komşuluğu vardır. Colles Ligamanı (Ligamentum inguinale refleksum) M. Obliqus eksternus aponevrozunun tüberkulum pubikum ve iliak çıkıntıya yapışan derin lifleri tarafından meydana gelir. Annulus inguinalis superficialisi alt içten sınırlar. İleopubik Traktus (Thomson ligamanı) Ligamentum inguinale öne ve aşağıya doğru çekilecek olursa Henle ligamanının alt yüzünden ve Cooper ligamanından başlayarak, ligamentum inguinaleye paralel bir doğrultuda ilerleyen ve iç halkanın inferiorundan, femoral damarların üzerinden geçtikten sonra, spina iliaka anterior ve krista iliakaya yapışan ligamentöz yapı görülecek olup bu yapıya Thomson ligamanı (ileopubik yol) adı verilir. İliopubik yol, femoral kılıfın medial yüzeyi etrafında, pektineal ligamana tutunmak üzere kıvrılır. Femoral halka ve femoral kanalın medial kenarını oluşturur. Alt sınırı inguinal ligamanın alt kısmıyla birleşir. Fasya transversalis ile fasya iliakanın birbirlerine karışmaları ile sağlamlığı 22

23 artmış bir fasyal kalınlaşma olup periton yüzünden bakıldığında daha iyi görünmektedir (21). İliopektineal Ark Lateralde spina iliaka anterior superiora, medialde iliopubik (iliopektineal) çıkıntıya uzanan aponevrotik liflerdir. İliopsoas fasyasının kalınlaşmasından meydana gelen anatomik bir yapıdır. İliopektineal ark inguinal ligaman altında bulunan boşluğu lateralde iliopsoas kasının geçtiği lakuna muskulorum ve medialde eksternal iliak damarların geçtiği lakuna vazorum olmak üzere iki ayrı boşluk haline getirir (21,30), (Şekil 6). Bogros Boşluğu Yağlı ve diğer konnektif dokular, Bogros boşluğu adı verilen periton ile transversalis fasyasının arka yaprağı arasında kalan bir aralıkta bulunurlar yılında Fransız bir cerrah olan Bogros un tanımlamış olduğu Bogros boşluğu, bugün modern fıtık cerrahisinde sentetik protezlerin yerleştirildiği alan olmuştur. Bendavid e göre Bogros boşluğu, Retzius boşluğunun retropubik bölgesinin lateral uzantısıdır. Bogros boşluğu tranversalis fasyasının iç halkadan pubik kemiğe kadar olan bir insizyonu ile ortaya çıkarılabilir. Bogros boşluğunun alt ve ön kısımlarında venöz bir ağ bulunmaktadır. Bendavid in venöz çemberi Bogros boşluğunda subinguinal kısımda bulunur ve şu yapıları içerir: derin inferior epigastrik ven, iliopubik ven, rektosial ven, retropubik ven ve birleştirici rektosioepigastrik ven (20,21), (Şekil 4). Özellikle protez cerrahisinde bu venöz dolaşımın varlığı gözardı edilmemelidir. Olası hemorajiler ciddi morbidite hatta mortalite nedeni olabilmektedir. 23

24 Femoral Kanal ve Femoral Kılıf Femoral kılıf, önde ve medialde transversal fasya ve transversusun aponevrotik liflerinden, arkada pektineus ve psoas fasyasından, lateralde iliak fasyadan oluşur. Femoral kılıf, transversalis fasyasının femoral arter ve veni ve femoral kanalı saran bir uzantısı olup 3 kompartmandan oluşur. En medialdeki femoral kanal olup içinden femoral herni gelişir. McVay, halkanın çapının mm ve anteroposterior boyutunun mm olduğunu (%70 kişide) tespit etmiştir. Fasya latada vena saphenous magnaya açılım yeri olan fossa ovalis tepesini oluşturur. Femoral kanalda lenf nodları ve lenfatik kanallar bulunur. Kanalın üst ucunda bazen Clouquet veya Rosenmüller nodu adı verilen büyük bir lenf nodu bulunabilir. Kanalın distal ucu yağlı doku ile kapalıdır (21,30), (Şekil 9). Sınırları şunlardır: Lateralde: Femoral ven ve konnektif doku septumu Arkada: Pektineal ligaman (Cooper) Önde: İliopubik trakt veya inguinal ligaman ya da her ikisi Medialde: Transversus abdominis kasının aponevrotik uzantıları ve transversal fasya veya nadiren lakuner ligaman bulunur. Femoral damarlar: A. ve V. İliaka eksterna, ligamentum inguinalenin alt tarafına gelince a. ve v. Femoralis adını alarak lakuna vazoruma girerler. Bu damarların lakuna vazorum içinde iken örtüldükleri yapıya femoral kılıf denir. Bu kılıf ile femoral damarlar arasında retroperitoneal yağ dokusu bulunur (Şekil 7). Femoral bölge sinirleri: Femoral sinir, lomber pleksustan çıkar ve ligamentum inguinalenin altından geçer. 24

25 Preperitoneal Alan Preperitoneal alanda yağ dokusu, lenfatikler, kan damarları ve sinirler yer alır. Genitofemoral sinir, lateral femoral kütanöz sinir, eksternal iliak damarlar, inferior epigastrik arter ve ven, obturator arter ve Corona Mortis (Ölüm arkusu) riski bu alanda bulunur. Duktus deferens preperitoneal boşlukta internal ringe girmeden önce medialden laterale doğru seyreder. Lenfatikleri içeren adipöz dokunun miktarı kişiden kişiye değişir. Cloquet'in lenf nodu daima abdominal duvar seviyesinde femoral kanalın medialinde yer almaktadır. Bu aralık preperitoneal fıtık onarımında protezin yerleştirildiği alan olması nedeniyle önemlidir (31). Şekil 7: Femoral Alan Anatomisi 25

26 Periton Abdominal duvarın ve devamında inguinal alanın en iç bölümüdür. Çoğu alanda fasya transversalis ile zayıf bir şekilde ilişkilidir. Sadece internal ringe bağlantısı daha sağlamdır. Peritoneal bir divertikül olan processus vaginalis derin inguinal halkayla embriyonik olarak ilişkilidir. Hasselbach Üçgeni İnguinal bölgede, alt kenarı inguinal ligaman, üst kenarı a.v.epigastrica inferiorlar, iç yan kenarı m. rektusun lateral kenarı ile sınırlanan üçgen şeklindeki alana Hasselbach üçgeni denir. İlk kez Hasselbach bu alanı tanımlarken, lateral kenara v. femoralis, inferior kenar olarak pektineal ligaman, medial kenarı da rektus adalesi ve superior kenar olarak derin epigastrik damarları tariflemiştir. Günümüzde Hasselbach üçgeni, orjinalinden daha küçük ancak daha yararlı olacak şekilde tanımlanmıştır. Buna göre; üst sınırı epigastrik damarlar, medial sınırı rektus kılıfı ve alt sınırı da pubisin sup. ramusu yapar. Bu üçgenden direkt inguinal herniler oluşur. İndirekt inguinal herniler inguinal kanaldan, femoral herniler ise femoral kanaldan meydana gelirler (21,28,30), (Şekil 8). 26

27 Şekil 8: Hasselbach Üçgeni Anatomisi İNGUİNAL KANAL Karın duvarına ait muskuloaponevrotik yapılarının meydana getirdikleri oblik bir kanaldır. Erkeklerde testis ve funniculus spermaticus, kadınlarda ligamentum teres (round) bu kanaldan geçip karın dışına çıkarlar. Ligamentum inguinaleye paralel olarak iç ve dış halkalar arasında ve yukarıdan aşağıya, dıştan içe bir doğrultuda uzanan inguinal kanalın boyu erkeklerde cm, kadınlarda ise daha uzun olup 4-5 cm. dir. İnguinal kanal; iki deliği, dört duvarı olan tünel şeklinde bir yapı olarak tarif edilmektedir (28), (Şekil 9). 27

28 Şekil 9: İnguinal Kanal Anatomisi İnguinal Kanalın Sınırları: Önde: Eksternal oblik kasın ve lateralde internal oblik kasın aponevrozu. 28

29 Arkada (taban): Hastaların 3/4 ünde arka duvar lateralde transversus abdominis aponevrozu ve transversal fasyadan oluşur. Medialde, arka duvar internal oblik aponevrozu ile güçlendirilir. Üstte (tavan): İnternal oblik kasın alt kenarının arkus yapan lifleri ve transversus abdominis kasından ve aponevrozundan oluşturulur. Altta: Kanalın tabanı inguinal ligaman (Poupart) ve lakunar ligaman (Gimbernant) dan oluşur. Kanalın üst ucu internal veya derin inguinal halkayı oluşturur; fasya transversaliste normal kabul edilen bir defekttir. Üst sınırını transversus abdominis arkusu meydana getirir; alt sınırı iliopubik traktusun aponevrotik lifleri, inferior epigastrik damarlar ve intrafoveolar ligaman (Hasselbach) oluşturur. İnferior epigastrik damarlar transversal fasyaya penetre olurlar. Eksternal veya superfisyal inguinal halka, eksternal oblik kasın aponevrozunda üçgen bir açılıştır. Halkanın kenarlarını kasın superior ve inferior krusları oluşturur ve bunlar bir araya gelip interkrural lifler tarafından güçlendirilir. Bebeklerde inguinal kanal kısadır (1-1.5 cm) ve pratik açıdan internal ve eksternal halka birbiri üstündedir (20,21), (Şekil 9). Anterior yaklaşımla yapılan fıtık tamirleri oblik olarak eksternal halkanın insize edilmesi ile başlar ve internal halka düzeyinde kordun anteromedialinde indirekt fıtık kesesinin aranması ile devam eder. Erkeklerde inguinal kanal içinde bulunan funniculus spermaticus (spermatik kordon) yapısı içeriğinde; Duktus deferens, Üç arter [(A. spermatica interna (testiküler), A. duktus deferens, A.spermatika eksterna (kremasterik)], Üç sinir ( N.genitofemoralisin genital dalı, N. ilioinguinalis, hipogastrik pleksusun sempatik dalı), Üç fasya tabakası( Eksternal spermatik fasya, kremasterik fasya, internal spermatik fasya), Bir venöz pleksus ( Pleksus pampiniformis) bulunmaktadır. Kadında ise; uterusun round ligamanı (Lig. Teres uteri), genitofemoral sinir, kremasterik damarlar ve ilioinguinal sinir bulunmaktadır (3,20,21). 29

30 Çalışmamızın temelini oluşturan testiküler ve epididimal arteryel kan akımı ise; 1. İnternal spermatik (testiküler) arter 2. Duktus deferens arteri 3. Eksternal spermatik (kremasterik) arter 4. Post-skrotal arter 5.Anterior skrotal arter, tarafından sağlanmaktadır (Şekil 10). Şekil 10: Testiküler ve Epididimal Arteryel Kan Akımı Testiküler arter ile deferensiyal arter arasında her zaman fonksiyonel anastomozlar vardır. Kişilerin 2/3 ünde bu arterler ile kremasterik arterler arasında anastomoz vardır. Kordon kesildiğinde hastaların %2 sinde gangren, %80 ninde testis atrofisi oluşur (32). 30

31 İnguinal Kanal Fizyolojisi İnguinal bölgeyi fıtık oluşumuna karşı koruyan iki önemli mekanizma vardır. Birinci mekanizma; transvers fasyanın ve iç oblik kasın iç halkada oluşturduğu huni benzeri daralmadır. Bu oluşum bir sfinkter fonksiyonu görerek, transversus abdominis kasının kasılması ile, internal oblik kasının muskuler sınırında, iç halkayı kapatır. Buna Transvers Fasyal Sling (askı) Mekanizması denir. Transvers fasyal askı iç halkanın medial ve alt kenarını kuvvetlendirir ve onu transversus abdominis kasına bağlar. Transvers adele kasıldığında askıyı yukarı ve laterale doğru çeker. Bu hareketi halkanın kordon yapılarına sıkıca sarılmasına ve iç oblik kasın arkasına itilmesine neden olur. Mekanizmanın tam olarak işlemesi için transvers fasya ve ilgili yapılar, iç ve dış oblik kaslardan bağımsız olarak hareket edebilmelidirler. Bu hareketi bozan cerrahi girişimler sfinkter mekanizmasını bozar. İkinci mekanizma inguinal kanalı kapatan transversus abdominis aponevroz arkusunun kepenk (shutter) hareketidir. Bu aponevral ark, transversus abdominis ve internal oblik kaslarının eş zamanlı kasılması ile iliopubik yol ve inguinal ligaman etrafına doğru hareket eder. Bu olay arka duvarı kuvvetlendirir. Hasta istirahatteyken bu arkus yukarı doğru konvekstir (20,21). İnguinal kanaldaki sfinkter ve kepenk fonksiyonunun ortadan kalkması fıtık etyopatogenezinde önemli rol oynamaktadır. İnguinal Bölgenin Arterleri İnguinal bölgede arterler anatomik yerleşimlerine göre, yüzeyel ve derin arterial dolaşım olarak iki ayrı planda incelenir. Yüzeyel arterler subkutanöz yağlı doku içinde bulunurken derin yerleşimli arterler ise internal oblik ve transversus abdominis kasları arasında bulunurlar. 31

32 Yüzeyel epigastrik arterlerin, karşı taraf yüzeyel arter ve derin arterler ile zengin anastomozları vardır. İnguinal bölgeye dağılan yüzeyel arterlerin birçoğu A. Femoralisden çıkarlar. Derin arterleri A. Epigastrika İnferior ve direkt aortadan çıkan A. Spermatika ve A. Ovarikadır. Umblikal bölgenin inferiorunda abdominal duvarın kanlanmasını sağlayan üç yüzeyel arter bulunur. Bunlar lateralden mediale doğru (Şekil 11): 1. Arteria circumflexa iliaca superficialis 2. Arteria epigastrica superficialis 3. Arteria pudenda externa superficialis Derin yerleşimli arterler ise (Şekil 11) : 1. İnterkostal arterlerin 10 ve 11. arka dalları 2. Subkostal arterin ön dalı 3. İlk dört lumbal arterin ön dalları 4. Derin sirkumfleks iliak arterin asendan dalı Rektus kılıfının kanlanması superior ve inferior epigastrik arterler yolu ile olur. İnf. epigastrik arter rektus kılıfına semisirküler çizgi (arkuat hattı) hizasından girer. Abdominal duvarın derin katının arteryal ağını arteria epigastrika inferior ve arteria sirkumfleksia iliaka profondus oluşturur. Her ikisi de eksternal iliak arterin distalinden çıkarlar. İnferior epigastrik arter, eksternal spermatik ve pubik dallarını verir. Obturator arterin pubik dalı a. epigastrika inferiorun pubik dalı ile anastamoz yapar. Lig. lakunare üzerine isabet eden bu anastamoz ameliyat esnasında tehlike doğurabilir (Corona Mortis), (20,21,27,28,29,31,33), (Şekil 11). 32

33 (SE, süperior epigastrik arter DCI, derin sirkumfleks iliak arter IE, derin inferior epigastrik arter SIEA, yüzeyel inferior epigastrik arter SCI, yüzeyel sirkumfleks iliak arter) Şekil 11: İnguinal Bölgenin Arteryel Anatomisi İnguinal Bölgenin Venleri İnguinal bölgenin venleri arterlere eşlik ederler ve femoral vene dökülürler. İnferior epigastrik venler ve derin sirkumfleks iliak venler farklı olarak eksternal iliak vene dökülürler (20, 21), (Şekil 12). Şekil 12: İnguinal Bölgenin Venöz Dolaşım Anatomisi 33

34 İnguinal Bölgenin Lenfatikleri İnguinal bölgenin lenf nodları üç grupta incelenir: 1.Yüzeyel fasya ve fasya lata arasında arasında bulunan yüzeyel nodlar. Yüzeyel lenf nodları inguinal ligamanın alt ve üstünde yerleşmişlerdir. 2. Fasya lata arkasında bulunan derin nodlar. En büyüğü Clouquet lenf nodu olup femoral ven ile laküner ligaman arasında yerleşim gösterirler. Bu nodun metastazı kötü prognoza işarettir. 3. İnguinal kanal içinde bulunan aberran nodlar. Alt ekstremiteler, infraumbilikal karın duvarı, kalça, perine, anal kanal, penis, scrotum veya kadında labianın lenf drenajı yüzeyel lenf nodlarına doğrudur. Glans penis veya klitorisin lenf drenajı derin lenf nodlarına olur (20,21,28,29,33). İnguinal lenf nodları vena saphane magna nın sonlanma yerine göre beş kısımda incelenirler (Şekil 13). 34

35 Şekil 13: İnguinal bölge lenf nodları İnguinal Bölge Sinirleri İnguinal bölgenin derisinde dağılan sinirler n. interkostalislerin dalıdır. İnguinal bölgede n. interkostalislerin uç dalları sonlanır. İnguinal bölgenin derin sinirleri ise lomber pleksustan çıkarlar. Derin sinirlerden olan iliohypogastrik, ilioinguinal ve genitofemoral sinirin genital dalı, inguinal bölgede cerrahı ilgilendiren sinirlerdir. Yaklaşık %25 vakada birleşerek yollarına devam eden iliohypogastrik ve ilioinguinal sinirler inguinal bölge derisini, penis kökünü ve karın üst iç bölümünün duyusal inervasyonunu sağlarlar. T12-L1 den çıkan bu sinirlerin pozisyonu değişkendir. İlioinguinal sinirin tipik lokalizasyonu olan spermatik kordun üzerinde bulunması vakaların sadece %60 ında gözlenir. Ayrıca kremaster kasının içinde veya arkasında bulunabilir. Fıtık cerrahisi sırasında ilioinguinal sinirin, obliqus externus aponevrozunun alt yüzüne yapışma ihtimali olduğu için bu aponevroz kesilirken sinir yaralanabilir. 35

36 N. genitofemoralis ve genital dalı 1. ve 2. lomber sinirlerden gelmekte olup hem motor hem duyusal lifler içerir. Kreamaster kasını, skrotum ve labium derisini innerve eder. L1-2 den çıkar. İnguinal kanal içinde iliopubik yol üzerinde yer alır. Ayrıca ilioinguinal sinirin çalışmadığı durumlarda görevini üstlenir (20,21,28,29,33), (Şekil 14). Şekil 14:İnguinal Bölge Sinirleri 36

37 İnsidans KASIK FITIKLARI Kasık fıtıkları, tüm ırklarda, her iki cinsde ve her yaşta sık olarak görülebilmektedir. Fıtıkların %75 i erkeklerde görülmekte olup görülme sıklığı her yaş grubunda erkeklerde daha fazladır (1000 de erkeklerde 23.2, kadınlarda 7.1). Fıtık prevalansı yaşla birlikte artış göstermektedir. En düşük prevalans yaş grubunda ve 1000 de 4.1 (1000 de erkeklerde 6.4, kadınlarda 2.1) ve en yüksek prevalans ise 75 üstü yaş grubunda 1000 de 64.6 (1000 de erkeklerde 122.9, kadınlarda 19.9 ) olarak saptanmıştır (27). Değişik tür fıtıkların rölatif sıklığı araştırılan grubun yaş dağılımına, mesleklerine ve erkek/kadın oranına göre değişmektedir. Kasık fıtıkları, tüm fıtıkların %80 ini oluştururlar ve erkeklerde kadınlara göre 9 kez daha sık görülürler. Direkt kasık fıtığı çocuklarda nadir görülür ve kadınlarda ise olağan değildir. Femoral fıtıklar, tüm fıtıkların çok az bir kısmını oluşturur ve kadınlarda erkeklere göre üç kat sık görülür. Rapor edilen birçok seriyi toplayan Zimmerman ve Anson'a göre tüm hemilerin; %83'ü inguinal, %6 sı femoral, %5 i insizyonel, %4'ü umblikal, %1'i epigastrik ve %1'i diğer tip fıtıklardır (27). Etyoloji ve Patofizyoloji Transversus abdominis aponevrozu ve onun fasya transversalis tarafından güçlendirilmesiyle, kasıkta fıtığı önleyen bir bariyer sistemi oluşturulur. Bu sistem çalıştığı sürece herhangi bir direkt veya indirekt fıtık gelişmesi beklenmez. Pasif bir kapanma mekanizması iç halkayı ve posterior duvarı korur (Sfinkter ve Kepenk Mekanizmaları). Aktif sfinkter mekanizması, açık olan prosessus vajinalisin uykuda kapanmasını sağlar. Transversus abdominis tabakalarında yırtılma ve defekt sonucu inguinal herni oluşur. Eğer bu durum Hasselbach üçgeninde oluşursa, herni direkt olur. Eğer dejeneratif proçes 37

38 internal halkayı tutarsa ve prosessus vajinalis açık ise fıtık indirekt olur (20,21,27). Femoral fıtık doğumsal bir hastalık olmayıp ilerleyen yaşla ortaya çıkmaktadır. Femoral kanal, koni şeklinde normal bir anatomik yapıdır. Devamlı intraabdominal basınç artması sonucunda preperitoneal yağ ve herni kesesi femoral koniye girer. Bu bir internal hernidir ve preperitoneal yaklaşımla meydana çıkarılır, ancak anterior yaklaşım ile değerlendirilebilir. İnkarserasyon ve strangülasyon sık görülür (20,21,27,31). Kasık fıtığı gelişimi bir ya da daha çok faktörün rol aldığı multifaktöriyal bir durumdur. Anatomik ve klinik çalışmalar kasık fıtığı oluşumunda konjenital faktörlerin rol oynadığını desteklemektedir. Yenidoğan ve çocukluk döneminde fıtık oluşumunda konjenital faktörler en önemli etyolojik nedendir. Kapanmamış processus vaginalis yolu ile gelişen bu konjenital indirekt kasık fıtıkları genellikle yaşamın birinci yılında ortaya çıkar. Orta ve ileri yaşlarda görülen indirekt kasık fıtıklarının çoğu artan intraabdominal basınç sonucu iç inguinal halkanın dilatasyonu ile karın içi organların peritoneal bir divertikül şeklinde inguinal kanala itilmesi şeklinde ortaya çıkar. Bunların ancak bir kısmında processus vaginalis kapanmamıştır. Direkt kasık fıtıkları, fasya transversalisteki zayıflık sonucu oluşur. Fasya transversalis karın duvarının çok güçlü bir tabakası değildir. Fıtıklar bu tabakanın kas ya da aponörotik tabaka ile desteklenmediği her yerde ortaya çıkma eğilimindedir. Fasya transversalisin, intraabdominal basınçta fizyolojik ve patolojik yükselmelere karşı koyabilme yeteneği, kollajen fibrillerinin durumuna bağlıdır. Kollajen sentezi ve lizisi arasındaki doğal denge malnütrisyon ve özellikle sigara içenlerde kanda artan proteolitik enzim aktivitesi ve azalmış olan alfa-1 antitripsin aktivitesi nedeni ile bozulur. Bu zayıflık kollajen sentezi ve döngüsündeki doğumsal veya zamanla ortaya çıkan bir defekt, tekrarlayan lokal travma, kronik öksürük, konstipasyon, prostatizm, asit ile birlikte olan siroz ve gebelik gibi kronik olarak karın içi basıncı arttıran 38

39 durumlarda fıtık gelişimine neden olur. Atletizm gibi ağır fiziksel aktivite de inguinal fıtık oluşumunda diğer bir hazırlayıcı faktördür. Appendektomi, jinekolojik ve ürolojik operasyonlar gibi bu bölgeye uygulanan kesilerde internal oblik ve transversus abdominis kaslarının alt fibrillerinin oluşturduğu miyoaponörotik arkın kesilmesi veya inguinal bölgenin motor ve duyu sinirlerinin kesilmesi sonucu bölgedeki kaslarda atrofi meydana gelir ve zamanla fıtık oluşumuna neden olur (14,20,21,27,31,33). Özetle, kasık fıtığı oluşumuna neden olabilen faktörler olarak; kollajen sentez veya yıkım defekti, Hasselbach üçgeninde doku turgoru kaybı, processus vaginalisin açık kalması veya geç kapanması, gebelik, karın ön duvarında gerginlik oluşturan ağır egzersiz, kronik ağır yük kaldırma, kronik öksürük, kronik konstipasyon, prostatizm, karın içinde asit, kronik periton dializi, ventriküloperitoneal şant, büyük pelvik organlar veya pelvik tümör, morbid obezite, kronik zayıflatıcı hastalıklar, kolon veya diğer gastrointestinal sistem kanserleri, Mc Burney insizyonu, uzun süre ayakta durma, çizgili kas hastalıkları, kollajen doku hastalıkları (Marfan sendromu, Ehlers Danlos sendromu, Hurler-Hunter sendromları), kalın kremaster kası, spermatik kord lipomu ve kronik obstrüktif akciğer hastalıkları sayılabilir (14,20,21,27,31,33). Kasık Fıtıklarının Sınıflandırılması Kasık fıtıkları için pek çok sınıflandırma sistemi bulunmaktadır. Günümüzde kullanılan sınıflandırma sistemleri arasında Gilbert, Nyhus, Bendavid, Stoppa ve Aachen gibi sınıflama sistemleri sayılabilir (1,20,21,26,27, 31,34,35) yılında Gilbert operasyon sırasında gözlenen anatomik ve fonksiyonel defektlere (fıtık kesesinin olup olmamasına, internal ringin çapı ve yeterliliğine, arka duvarın defektif olup olmamasına) göre bir sınıflama tanımlamıştır (36). 39

40 1993 yılında Bendavid TSD (type, staging, dimension) diye de adlandırılan ve fıtığın tipine, evresine ve boyutuna göre oluşturduğu bir sınıflandırma sistemini tanımlamıştır. Yazara göre 5 tip fıtık ve her tipin de 3 evresi vardır. TSD klasifikasyon sisteminde D abdominal duvar dışındaki fıtık defektinin çapını gösterir. Defektin yuvarlak olmayıpta yumurta şeklinde veya eliptik olduğu durumlarda en geniş laterolateral uzaklık santimetre biriminde ölçülür (36). Stoppa nın öncülüğünde Groupe de Recherce et d Etude de la Paroi Abdominale (GREPA) birliği 10 yıllık bir tartışmanın sonunda, inguinofemoral fıtık sınıflandırma sistemini tanımlamışlardır. Bu sınıflandırmanın kaynağını Nyhus sınıflama sistemi oluşturmakta olup farklı olarak olayı ağırlaştırıcı veya kötüleştirici faktörler tanımlamaya ilave edilmiştir (35,36). Günümüzde ise fıtıklarda basitçe ve yaygın bir şekilde kullanılan, Nyhus sınıflandırmasıdır yılında Nyhus, iç halkanın fonksiyonel durumuna ve inguinal kanalın arka duvarının durumunu göz önüne alarak bir sınıflandırma sistemi düzenlemiştir (34-36). Buna göre; Tip 1: İndirekt kasık fıtıklarında internal abdominal halka, konfigürasyon ve strüktür normal boyuttadır. Bu duruma bebeklerde, çocuklarda ve genç erişkinlerde rastlanır. Hasselbach üçgeni normaldir, sınırlar bellidir. Herni kesesi internal halka ile inguinal kanalın ortasına kadar olan bölgede yer alır. Tip 2: Tip 2 de bulunan indirekt kasık fıtıklarında internal halka genişlemiş ve bozulmuştur. İnguinal kanal tabanı normaldir. Herni kesesi skrotuma inmemiştir fakat bütün kanalı doldurmuştur. Tip 3: Tip 3 herniler üç alt tipe ayrılır; direkt, indirekt ve femoral. Her zaman arka duvar bütünlüğü bozulmuştur. 40

41 Tip 3A: Direkt kasık fıtıklarında zayıflamış transversal fasya fıtık kitlesinin önündedir. Bütün direkt kasık fıtıkları, küçük veya büyük tip 3A olarak kabul edilir. Tip 3B: İndirekt kasık fıtıklarında halka genişlemiş, dilate olmuş ve mediale doğru yayılmıştır. Fıtık kesesi az veya çok posterior inguinal kanala yaslanmıştır. Kese skrotuma inmiştir. Kese içinde sağda çekum solda sigmoid kolon bulunabilir. Bazen sağda çekum, solda sigmoid kolon kesenin bir parçasını oluşturur. Bu gibi sliding herniler, inguinal tabanı bozarlar (internal abdominal halka genişlemiş iken Hasselbach ligamanı içinde yer alan inferior epigastrik damarlarda deplasman olmayabilir. Bu damarların ve ligamanın iki tarafından indirekt ve direkt fıtık gelişip pantolon fıtığı meydana çıkabilir). Tip 3C: Femoral fıtıklar Tip 4: Nüks fıtıklar tip 4 oluşturur. Tip 4A: Tekrarlayan direkt fıtıklar Tip 4B: Tekrarlayan İndirekt fıtıklar Tip 4C: Tekrarlayan femoral fıtıklar Tip 4D: Tekrarlayan kombine fıtıklar Tip 4 fıtıklar tedavisi zor olan, karmaşık teknik gerektiren ve morbiditesi fazla olan fıtıklardır. 41

42 Bizde çalışmamızda, kasık fıtıklarının sınıflandırılmasında Nyhus Sınıflandırma Sistemini kullandık. Fıtıkların bu sınıflandırma sisteminin dışında, fıtık içeriğine göre özel isimlendirilmiş tipleri de vardır (20,21,31). Bunlar: Littre Hernisi: Herni kesesinin tek içeriğinin Meckel divertikülü olduğu tiptir. Kese içinde Meckel divertükülünden başka yapı olması onun gerçek bir Littre hernisi olmasını engeller. Her tür herni kesesinde görülebilir. Bu fıtıkta kese içinde Meckel divertükülü sıkışır ve beslenmesi bozulursa gangrenleşir. Richter Hernisi: Fıtık kesesi içinde ince bağırsağın sadece antimezenterik duvarının sıkışması ve beslenmesinin bozulması Richter fıtığı (pincement laterale) adını alır. Bu özel tip fıtık tipinde tam bir bağırsak tıkanıklığı görülmemekle birlikte, fıtık kesesi içindeki bağırsak duvarında gangren meydana gelebilir. Eğer boğulma zamanında saptanıp tedavi edilmezse apseleşme oluşur. Maydl Hernisi (W Hernisi) : Fıtık kesesi içine W biçiminde giren bağırsak urvelerinin sıkışması durumunda, kese içinde kalan bağırsak bölümünde önemli değişiklikler görülmeyebilir, ancak karın boşluğunda kalan urvenin beslenmesi bozularak doku ölümü oluşur. Tanısı güç, özel tip bir hernidir. Amyand Hernisi: Fıtık kesesi içinde appendiks dokusunun bulunduğu herni tipidir. Femoral fıtıkların 6 tipi vardır. Bunlar: 1) Kommon tip: En sık görülendir. Femoral kanaldan çıkar (Şekil 15). 2) Ekstrafemoral tip: Ligamentum inguinale altında ancak femoral kanaldan uzakta çıkar. 3) Prevasküler tip: A-V femoralisin üstünden çıkar. 4) Retrovasküler tip: A-V femoralisin altından çıkar. 5) Laküner tip: (De-Louginer hernia) Laküner ligaman lifleri arasından çıkar. 6) Pektinial tip: (Collisen Cloguet) Muskulus pektineus lifleri arasından çıkar. 42

43 Şekil 15: Femoral Herni Anatomisi İnguinal Fıtık Onarım Teknikleri İnguinal fıtık onarımında kullanılan birçok ameliyat tekniği bulunmaktadır. Bu yöntemler arasında; Bassini, Marcy, Mc Way, Condon, Shouldice, Halsted, Rectus kası ön kılıf flep, Stoppa, Parietalizasyon, Rives, Yoyo, Transvers fasya katlama teknigi, Dura mater grefti, Barwell transvers fasya plasti tekniği, İliopubik traktus onarımı, Cooper onarım tekniği, Moloney, Plikasyonlu ağ örme tekniği, Mesh onarımlar, Laparoskopik teknik, Ant. preperitoneal mesh takviyesi, vb. bulunmaktadır. Bendavid in 1990 yılında inguinal fıtıklar için 81 ve femoral fıtıklar için 79 ameliyat tekniği saymasına karşın bugün sıkça uygulanan ve rağbet gören birkaç ameliyat tekniği vardır (2,3,10,15,20,21,27,31,32). 43

44 1. Gerginlik yaratan klasik anatomik onarım teknikleri Bassini operasyonu McVay (Cooper ligamanı prosedürü) Shouldice prosedürü Arka duvar ağ örme tekniği 2. Gerginlik yaratmayan ve mesh kullanılan onarım teknikleri Nyhus prosedürü ( meshli veya meshsiz) Lichtenstein prosedürü Gilbert in plug (tıkaç) tekniği Stoppa operasyonu (GPRVS) Anterior preperitoneal mesh takviyesi 3. Gerginlik yaratmayan ve laparoskopik yöntemle yapılan tamir Transabdominal preperitoneal (TAPP) İntraperitoneal onlay mesh (IPOM) Total olarak ekstraperitoneal (TEP) Kasık fıtıklarının tedavisinde primer anatomik onarım veya mesh materyalleri ile onarım yer alır. Bu iki ana başlık altında toplanan onarım tekniklerinin her birinin birbirine avantaj ve dezavantajları vardır. Bu nedenle halen kabul edilmiş standart bir ameliyat tekniği bulunmamaktadır. Kasık fıtığı tamirinde yüzlerce başarılı onarım tekniği olmasına karşın bu alan anatomisinin yeni cerrahi tekniklere olanak verecek düzeyde özgün olması ve gelişen tıbbi teknoloji nedeniyle yeni cerrahi onarım ve tekniklerin geliştirileceği aşikardır. Fıtık cerrahisinde, cerrahi teknik değerlendirilirken tekniğin kolay öğrenilebilir ve uygulanabilirliği, komplikasyonları, hastanın postoperatif konforu ve işe başlama süresi, nüks oranları ve maliyeti gözönünde bulundurulmalıdır. 44