İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Turgay DAĞTEKİN İstanbul 2006

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Turgay DAĞTEKİN Bölüm Başkanı:Op.Dr.Arslan Kaygusuz Tez Danışmanı:Op.Dr.Celal Özkarabulut İstanbul 2006

3 İÇİNDEKİLER Sayfa TARİHÇE... 1 TANIM VE TERİMLER... 3 İnguinal Kanalın Embriyoloji... 5 İnguinal Hernilerin Cerrahi Anatomisi... 6 Anterior Abdominal Duvarın Fossaları Femoral Kılıf ve Femoral Kanal İnguinal Hernilerin Lokalizasyonları İnguinal Herni Etyolojisi İnguinal Hernilerin Patogenezi İnguinal Hernilerin Sınıflandırılması İnguinal Hernide Tanı Özel İsimli Hernilerin Tanımı İnguinal Herni Onarım Teknikleri İnguinal Hernilerde Cerrahi Onarım Herni Tamiri İçin Güçlendirme Materyalleri Sınıflaması Sütür Materyalleri Sınıflaması İnguinal Hernide İnsizyonlar İnguinal Herni Ameliyatlarında Görülen Komplikasyonlar İnguinal Herni Ameliyatlarında Nüksler İnguinal Herni Ameliyatları ile ilgili Teknik Bilgiler Lichtenstein in Açık Gerginlik Olmayan Hernioplasti GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR... 63

4 TEŞEKKÜR Genel Cerrahi uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, sabır ve hoşgörüleriyle beni daima daha iyi bir cerrah olmaya teşvik eden, hekimliğimi tüm yönleriyle geliştirmem ve cerrahi sanatının prensiplerini öğrenmemde bana destek olup yetişmemde emeği geçen herkese teşekkür ederim.

5 ÖZGEÇMİŞ 1958 İstanbul doğumluyum Vefa Lisesini bitirdim ve İstanbul Üniversitesi Edirne Tıp Fakültesini kazandım yılında Tıp Doktoru ünvanı ile mezun oldum yılları arasında Hakkari SSK Sağlık İstasyonunda tek doktor olarak iki yıllık mecburi hizmet görevimi yaptım yılları arasında İzmit Hava Radar Mevzi Komutanlığında vatan görevini yaptım yıllarında İstanbul Eğitim Hastanesinde Üroloji Servisi nde pratisyen hekim olarak çalıştım yılları arasında serbest pratisyenlik yaptım yılında doktorluk hayatımdan 20 yıl geçtikten sonra tıpta uzmanlık sınavında başarılı olarak İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Genel Cerrahi kliniğinde ihtisasa başladım. 25 yıllık evli ve biri üniversite son sınıfta, diğeri lisede, diğeri ilköğretimde olmak üzere üç çocuk babasıyım.

6 TARİHÇE Fıtıkların tedavisine ait ilk bilgiler Hipokrat ile başlar(1).fıtık hakkında ilk yazılı kaynak, Mısırlılar tarafından yazılmış olan Ebers papirüsüdür. Fenikelilerin yaptığı bir insan heykelciğinde ilkel bir kasık bağının kullanıldığı görülmektedir(2). İlk fıtık onarımının Caelius Kuretanus (MÖ 350) tarafından fıtık kesesini yüksek ligasyonu şeklinde yapılmış olduğu bilinmektedir(1-2). Fıtık cerrahisinde çığır açan girişimler ancak Lister in aseptik cerrahi kurallarını ortaya koymasıyla başlamıştır. Kasık fıtığının modern cerrahi tedavisi 19.yy ın sonlarında başlamıştır. İtalyan cerrah Eduardo Bassini 1884 yılında inguinal insizyonla açıp disseke ettiği fıtık kesesini en dip kısmından yüksek bağlayıp rezeke ettikten sonra, defekt kenarlarını yaklaştırıcı sütürlerle kapatarak ilk cerrahi fıtık onarımını gerçekleştirmiştir(3). Halshtead 1889 da spermatik kordon iskeletizasyonunu önermiş ve Bassini onarımından sonra kordonu deri altında bırakmıştır de Ferguson-Andrews eksternal oblik fasyayı kruvaze olarak kapatmıştır(4) de McWay ile ileopektineal ligamanın fıtık onarımında kullanılması başlamıştır(1-2-4). Fıtık onarımında kasık arka duvarının önemi geç anlaşılmıştır. Fasya transversalis onarımının en kuvvetli taraftarı P.W.Harrison du. Uzun yıllar klasik tedavi olarak kalmış ve günümüze dek uygulana gelmiş olan Bassini tekniğinin yanısıra Halshtead, McWay gibi bir çok modifiye teknik tarif edilmiş ve uygulanmıştır li yıllarda Shouldice Toronto daki kliniğinde binlerce hastasında uyguladığı yöntemde fasya transversalisin iki yaprağını kruvaze olarak 4 sıra continue sütür ile kapatarak fıtık defektini onarmıştır. Shouldice daki onarım biçimi öncekilere göre daha az gergin bulunduğu için postoperatif ağrı ve hareket kısıtlılığı daha az olmakta ve nüks oranı da çok düşük bildirilmektedir. (5-6) Fıtık ameliyatlarının başarısında onarım biçiminin az gergin olmasının önemi anlaşılınca, gergin olmayan ( Tension-Free) metodların arayışına girilmiştir. Fıtık defektine bir yabancı protez ile yama yapma fikri bu şekilde doğmuştur. İki Fransız cerrah olan Rives ve Stoppa 1975 de sentetik bir protezi retroperitoneal fıtık bölgesine yerleştirerek yeni bir ameliyat biçimi önermişlerdir. Bu girişimleri ile hem tension free fıtık onarımını başlatmışlar, hem de daha sonraki yıllarda laparoskopik onarıma ulaşacak bir gelişmenin, ilk basamak uygulamasını gerçekleştirmişlerdir. Bir başka protezle fıtık onarım girişimini de Lichtenstein tarif etmiştir. Lichtenstein tekniğinde inguinal cilt insizyonuyla girilerek fıtık kesesi diseke edildikten sonra, rezeke 1

7 edilmeden batın içine redükte edilir. Redüksiyon sonrası 8X16 cm lik polipropilen bir protez, kenarları poupartla ile internal oblik kasa continue sütürlerle tespit edilmektedir. Bassini den Shouldice a, Rives ve Stoppa dan, Lichtensteine ulaşan fıtık ameliyatlarındaki gelişmeler, son yıllarda videoskopik fıtık onarım yöntemlerinin de uygulamaya girmesiyle yeni bir boyut kazanmıştır. Stoppa nın büyük prostetik takviyesi, Lichtenstein in gerilimsiz hernioplastisi (Anterior Prostetik Hernioplasty) ve günümüzde laparoskopik herni arayışları, fıtıkların cerrahi tedavisi üzerindeki çabaların henüz bitmediğini göstermektedir. Bu da kasık fıtıklarında en iyi yöntemi elde etmenin yanısıra standart bir yöntemin oluşmadığını göstermektedir ların başından itibaren laparoskopik olarak fıtık onarımı yapılmaya başlanmıştır. Trans abdominal preperitoneal teknik ile total ekstra peritoneal teknik, güncel laparoskopik yaklaşımlar olarak fıtık onarım teknikleri arasındaki yerlerini almışlardır (7-8). 2

8 TANIM VE TERİMLER Fıtık sözcüğü dilimize Arapça dan geçmiştir. Halk dilinde yırtık, yarık, yarım sözcükleri kullanılmaktadır. Fıtık: Karın organlarının peritondan oluşmuş bir keseyle sarılı olarak karın duvarındaki doğmalık veya edinsel bir yarıktan geçerek karın duvarı dışında kendini belli etmesi durumudur. Fıtık kesesi: Fıtık kitlesini saran kese peritondan oluşur. Bütün fıtık tiplerinde kese bulunması zorunlu değildir. Normalde fıtık kesesinin ağız, boyun, gövde ve fundus olmak üzere dört bölümü vardır. Direkt fıtıklarda fıtık kesesinin boynu ortadan kalkarak gövde kubbeleşmiştir. Az görülmekle beraber bazı direkt fıtık keselerinin ağız, boyun, gövde ve fundus bölümleri tam olarak bulunmaktadır. Bu tür direkt fıtık keselerine divertüküler kese denir(1) Fıtık kapsamı: Fıtık kesesi içinde bulunan organa fıtık kapsamı denir. Çoğunlukla omentum, ince bağırsak ve kalın bağırsaklar sırasıyla en sık rastlanan organlardır. Herniasyon: Herni oluşması Herniektomi: Herni kesesini prepare ederek çevre dokulardan serbestleştirmek Herniotomi: Herninin geçtiği halkayı keserek genişletmek Herniografi: Periton boşluğuna radyoopak madde vererek herni kesesini görüntülemek Herniorafi: Herniasyona neden olan duvar kenarlarını yan yana getirmek suretiyle onarmak Herniorafi için 10 şart 1) Cerrahi embriyoloji ve konjenital anomaliler 2) Cerrahi anatomi ve anatomik varyasyonlar 3) Cerrahi anatomi ve patoloji 4) Cerrahi uygulamalar ve modifikasyonları 5) Pozisyon ve insizyon Maingot un belirttiği üç şarta uygun olmalı a) Ulaşılabilirlik b) Genişletme imkanı olması c) Emniyet 6) Ameliyathane 3

9 7) Hastalığın doğal hikayesi 8) Fizik muayenesi 9) Preoperatif hazırlıklar 10) Postoperatif bakım a) Hayat belirtilerinin takibi b) Aldığı ve çıkardığı sıvıların kaydı c) Yara bakımı 1) Seroma ihtimali 2) İnfeksiyon gelişmesi 3) Dikişlerin atması d) Pulmoner komplikasyonlar-atelektazi e) Kardiyovasküler komplikasyonlar 1) Aritmi 2)Myokart infarktüsü g) Antibiyotikler (gerekirse) h) İ.V sıvılar ı) Anatomik komplikasyonlar 1) Skrotumda şişme 2) Testisin yukarda olması 3) Devamlı kasık ağrısı 4) Testisin şişmesi 5) Testis atrofisi TANIMLAMA Kasık, Condon un kısaca tarif ettiği gibi karın ön duvarının anterior süperior iliak spinalar düzeyinin altı dır. Bu bölgede visseral organ fıtıklanabilir; görünen ve palpe edilebilen bir şişlik oluşabilir. Üç tip herni (şekil 1) direkt inguinal, indirekt inguinal, eksternal supravesikal-inguinal ligamanın üstünde; dördüncüsü femoral, inguinal ligamanın altında olarak karın duvarının dışına doğru çıkar. Bu dört tip herni toplam fıtıkların %90 ını oluşturur. 4

10 Şekil 1. İNGUİNAL KANALIN EMBRİYOLOJİSİ Testisler intrauterin hayatın üçüncü ayında, retroperitoneal durumda ve böbreklerin alt tarafında belirginleşir. Gubernaculum testis ve processus vaginalis aracılığı ile testisler buradan ayrılarak canalis inguinalisten geçip scrotuma inerler. Bu iniş doğumda tamamlanmış olur. Doğumdan sonra insanların 2/3 ünde processus vaginalis kapanarak yerinde fibrotik bir artık doku kalır. 1/3 ünde ise processus vaginalis açık kalmaya devam eder. İndirekt inguinal herniler oblitere olmayan processus vaginalisin açık kalması sonucunda meydana gelirler. Direkt inguinal fıtıklar ise transvers fasyadaki zayıflıktan oluşurlar. Femoral fıtıklar intraabdominal basıncın artmasına bağlı femoral kanalın genişlemesi sonucunda oluşurlar. İnguinal kanalın peritonla deri arasında kendine has bir sinerjistik ilişkisi vardır. Deri, skrotum veya labiaları oluşturur. Parietal periton, processus vaginalisin oluşumundan sorumludur ki bu yapı myoaponevrotik elemanların içine doğru penetrasyon gösterir. Bütün bunlar deri ile periton arasında yer alır. İnguinal kanalı oluşturur, gelecekte testisin geçişi için yol anlamı taşır.(fakat overler için değil) 5

11 İNGUİNAL HERNİLERİN CERRAHİ ANATOMİSİ Cerrahi sınırlar içinde olan hastalıklardan hiçbiri, fıtıklar kadar doğru anatomik bilgi ile cerrahi maharetin karışımına muhtaç değildir. Sir Asley Cooper 1804 İnguinal bölgede inguinal ve femoral kanallar bulunur. İnguinal kanal oblik bir yarık şeklinde, erişkinde 4 cm uzunluğunda ve inguinal ligamanın 4 cm üzerinde yer alır. Femoral kanal inguinal ligamanın altında 1,5-2 cm uzunluğunda olup femoral kılıfın medial kompartımanını işgal eder. Uyluk bölgesinde fasya lata ya açılan ağzı olup içinden büyük safen veni geçer ve femoral ven ile birleşir (Şekil 2). Şekil 2. Ön Alt Vücut Duvarı Tabakaları İnguinal bölgede abdominal duvar tabakaları şunlardır: 1.Deri 2.Subkutane veya superfisiyel fasya (camper veya scarpa nın). (şekil 3) 6

12 Şekil 3. 3.İnnominant fasya (Gallaudet in). Eksternal oblik kasın eksternal laminası. Çoğu kez tanınmaz; varlığının cerrahi önemi yoktur. 4.Eksternal oblik aponevroz, inguinal (Poupart), lakunar (Gimbernat) ve kıvrılmış inguinal (Colles) bağlarını içerir. 5.İnternal Oblik kas ve aponevrozu 6.Transvers abdominis kas ve aponevrozu 7.Periton 8.Yüzeyel ve derin inguinal ağız (halka) lar. Şekil 4. 7

13 İNGUİNAL KANALIN SINIRLARI Önde: Eksternal oblik kasın ve lateralde internal oblik kasın aponevrozu. Arkada: Hastaların 3/4 ünde arka duvar lateralde transversus abdominis aponevrozu ve transversal fasyadan oluşur. Medialde arka duvar internal oblik aponevrozu ile güçlendirilir.(şekil 4) Üstte: Kanal çatısı, internal oblik kasın alt kenarının arkus yapan lifleri ve transversus abdominis kasından ve aponevrozundan oluşur. Altta: Kanalın tabanı inguinal ligaman (Poupart) ve lakunar ligaman (Gimbernat) dan oluşur. Kanalın üst ucu internal veya derin inguinal halkayı oluşturur; fasya transversaliste normal kabul edilebilen bir defektir. Üst sınırını transversus abdominis arkusu meydana getirir; alt sınırını iliopubik traktüsün aponevrotik lifleri, inferior epigastrik damarlar ve intrafoveolar ligaman (Hesselbach) oluşturur. İnferior epigastrik damarlar transversal fasyaya penetre olurlar. Eksternal veya superfisial inguinal halka, eksternal oblik kasın aponevrozunda üçgen bir açılıştır. Halkanın kenarlarını kasın superior ve inferior krusları oluşturur ve bunlar bir araya gelip interkrural lifler tarafından güçlendirilirler.(şekil 5) Şekil 5. 8

14 Bebeklerde inguinal kanal kısadır (1-1.5 cm) ve pratik açıdan internal ve eksternal halka birbiri üstündedir. İNGUİNAL KANALIN İÇERİĞİ ERKEKTE Erkekte spermatik kordon bir konnektif doku matriksi içerir ve bu preperitoneal konnektif dokunun devamıdır. 1. İnternal spermatik (testiküler) arter 2. Duktus deferens arteri 3. Eksternal spermatik (kremasterik) arter 4. Post-skrotal arter 5. Anterior skrotal arter Şekil 6. Kordonda şunlar bulunur: (Şekil 6) Duktus deferens Üç adet arter: İnternal spermatik (testiküler) arter Deferensiyal arter Eksternal spermatik (kremasterik) arter Bir tane venöz pleksüs (panpiniform) 9

15 Üç adet sinir: (Şekil 7) Genitofemoral sinirin genital dalı İlioinguinal sinir Hipogastrik pleksusun sempatik lifleri Şekil 7. 10

16 Şekil 8. Üç tane fasya tabakası: (Şekil 8) Eksternal spermatik fasya- innominat fasyanın devamı Ortada, kremaster tabakası- internal oblik kas fasyası ve liflerinin devamı İnternal spermatik fasya- transversal fasyanın devamı TESTİS VE EPİDİDİMİSİN ARTERİYEL AKIMI (Şekil 6) 1. İnternal spermatik (testiküler) arter 2. Duktus deferens arteri 3. Eksternal spermatik (kremasterik) arter 4. Post-skrotal arter 5. Anterior skrotal arter Testiküler arter ile deferensiyal arter arasında daima yeterli anastomozlar bulunur. Kişilerin 2/3 ünde bu arterler ile kremaster arterler arasında anastomoz vardır. Kordon kesildiğinde hastaların %2 sinde gangren, %80 inde testis atrofisi oluşur. DİŞİDE Uterusun yuvarlak bağı Genitofemoral sinirin genital dalı Kremaster damarları İlioinguinal sinir 11

17 ANTERİOR ABDOMİNAL DUVARIN FOSSALARI Anterior vucut duvarının iç yüzü, göbeğin altından inguinal ligamentin üstüne kadar olan bölgede her iki tarafa 3 tane sığ fossaya ayrılır. Lateralden mediale doğru bu fossalar: Lateral fossa, medialde inferior epigastrik arter ile sınırlanır. İçinde internal inguinal halka (indirekt kasık fıtığı çıkış ağzı) bulunur. Medial fossa, inferior epigastrik arter ile medial umbilikal ligaman (umbilikal arter kalıntısı) arasında. İçinden direkt inguinal fıtıklar çıkar. Supravezikal fossa, medial ile median umbilikal ligamantlar arasında yer alır (median umbilikal ligaman: urakus kalıntısı). Eksternal supravezikal herniler buradan çıkar (Şekil 9). Supravezikal veya medial fossadan çıkmış herniler, pratikte direkt hernilerdir. Şekil 9. 12

18 FEMORAL KILIF VE FEMORAL KANAL (Şekil 9) Şekil 10. Femoral kılıf, önde ve medialde transversal fasya ve transversus un aponevrotik liflerinden, arkada pektineus ve psoas fasyasından, lateralde iliak fasyadan oluşur. Femoral kılıf üç kompartımandan meydana çıkar. En medialdeki femoral kanal olup içinden femoral herni gelişir. Femoral fıtık halkası nisbeten rijittir. McVay halkanın çapının mm ve anteroposterior boyunun mm olduğunu (%70 kişide) tesbit etmiştir. Sınırları şunlardır (Şekil 10): Lateralde: Femoral ven ve konektif doku septumu Arkada: Pektineal ligaman (Cooper) Önde: İliopubik trakt veya inguinal ligaman ya da her ikisi Medialde: Transversus abdominis kasının aponevrotik uzantıları ve transversal fasya veya nadiren lakunar ligaman 13

19 KASIĞIN TANIMLANMIŞ ANATOMİK ANTİTELERİ: Yüzeysel Fasya (Şekil 11) Şekil 11. Bu fasya biri yüzeysel kısım (Camper) diğeri derin kısım (Skarpa) iki bölümden oluşur. Yüzeyel kısmı yukarıda karın duvarına ve aşağıda perine, skrotum, penis, kalçalara kadar yayılır. Derin kısmı karın duvarından penise (Buck fasyası), scrotuma (Dartos), perineye (Colles fasyası) uzanır. Buck fasyası pubis kemerine, iskiopubik ramusa ve arkada ürogenital diaframın arka bölümüne uzanıp superfisiyal perineal poşu oluşturur (Şekil 11). İNGUİNAL LİGAMAN (POUPART) Bu, eksternal oblik kas aponevrozunun kalınlaşmış alt kısmıdır. Pubisin superior ramusu ile anterior superior iliak spina arasında yer alır. Orta 1/3 kısmı serbest olup, alt ve üst 1/3 kısmı altındaki iliopsoas fasyaya kuvvetle yapışıktır. EKSTERNAL OBLİK KAS APONEVROZU Douglas ın arkuat çizgisinin altında bu aponevroz, internal oblik ve transversus abdominis ile birleşir ve rektus kılıfının ön laminasını oluşturur. Bu aponevroz inguinal kanal oluşumuna katkıda bulunur: İnguinal ligaman (Poupart) Lakunar Ligaman (Gimbernat) Kıvrılmış inguinal ligaman (Colles) Pektineal ligaman (Cooper) internal-oblik, transversus, pektineus kaslarının tendinöz liflerinden oluşur. 14

20 LAKUNAR LİGAMAN (GİMBERNAT) (Şekil 12) Şekil 12. Gimbernat ligamanı, inguinal ligamanın pubis tüberkülüne yapışmadan hemen önce oluşturduğu üçgen bir uzantıdır. Pubik pekten e yapışır ve proksimal ucu Cooper ligamanı ile birleşir. (Şekil 11) PEKTİNAL LİGAMAN (COOPER) Bu kalın, güçlü, tendinöz bir bant olup lakunar ligaman, internal oblik kas aponevrotik lifleri, transversus abdominis ve pektineus kasların aponevrotik lifleri ve lateralde ilium kemiği periostundan meydana gelir. Pubis superior ramus un periostuna ve lateralde ilium periostuna yapışıktır. KONJUAN (BİRLEŞİK) BÖLGE Bu deyimle, internal oblik aponevroz ile transversus abdominis aponevrozunun birbirine yapıştığı bölge kastedilmektedir. Bu bölge pubis tüberkülüne, pektineal ligamana ve superior ramus pubise tutunur. 15

21 FALKS İNGUİNALİS (HENLE LİGAMANI) Henle ligamanı lateralde, rektus kılıfının vertikal genişlemesi şeklinde olup pubis pektenine yapışır. Kişilerin %30-%50 sinde bulunur. Transversal fasyaya ve transversus abdominis aponevrozuna uzanıp birleşir. İLİOPUBİK TRAKTÜS Şekil 13. Bu bir aponevrotik band olup iliopektineal arkus ile superior ramus pubis arasında uzanır. Transversus abdominis kası, bu kasın derin musküloaponevrotik tabakası ve transversal fasya aponevroslarından meydana gelir (Şekil 13). Bu traktüs, mediale doğru geçip internal halkasının alt sınırına katkıda bulunur ve femoral damarları çaprazlayıp transversal fasya ile femoral kılıfın anterior kenarını oluşturur. Traktüs, femoral kılıfın medial yüzü boyunca kıvrılıp pektineal ligaman ile birleşir. İliopubik traktüs proksimalde inguinal halkanın dibinde ve distalde Madden in piriform fossasında görülebilir. Piriform fossa inguinal kanalın arka duvarının medial kısmında yer alır (Şekil 14). 16

22 Madden'in piriform fossası Şekil 14. Madden'in piriform fossası, yukarıda iliopubik trakt ile, aşağıda inguinal ligamanın kıvrım yapan kenarı ile, medialde Gimbernat bağı ile ve lateralde femoral kılıf ile sınırlıdır. TRANVERSUS ABDOMİNİS ARKUSU Transversus abdominisin alt kısmı, transvers arkus, rektus kılıfına yaklaştığında giderek az musküler ve çok aponevrotik nitelik kazanır. İnternal halka yakınında, internal oblik kasın musküler arkusları ile kaplanır. internal halka civarında internal oblik musküler, transversus abdominis kası ise aponevrotik yapıda olur. İNTERFOVEOLAR LİGAMAN (HESSELBACH) Gerçek bir ligaman değildir. Transversal fasyanın internal halkanın medial kenarında kalınlaşmasıdır. İnferior epigastrik damarların önünde uzanır. KIVRIK İNGUİNAL LİGAMAN (COLLES) Dış halkanın inferior krusunun aponevrotik liflerinden oluşur; superomediale doğru uzanıp linea albaya ulaşır.(şekil 4) TRANSVERSAL FASYA Her ne kadar transversal fasya ismi transversus abdominis kasını örten iç fasyaya verilmişse de, genelde, abdominal kaviteyi kaplayan bütün konektif doku içinde aynı isim 17

23 kullanılır. Bu ikinci anlamda kullanıldığında bütün kasları, aponevrozları, ligamanları ve kemikleri kaplayan fasyal tabakadır (Şekil 13). Fasya gerilmeye dayanıklılığı çok az olan bir doku tabakası olup, aponevroz (düz hale gelmiş tendon) ile karıştırılmamalıdır. Aponevrozlar kasın gücünü intikal ettirecek kadar güçlüdür; fasyalar güçlü değildir. İnguinal bölgede fasyalar çift laminalı olur. Ön ve arka laminalar şeklinde inferior epigastrik damarları sarar. BOGROS BOŞLUĞU 1= Fasya innominata; 2- eksternal oblik aponevroz; 3= internal oblik kas; 4= transversus abdominis kası, 5= anterior transversal fasya, 6= eksternal spermatik fasya; 7= Cooper ligamam; 8= pubis kemiği; 9= pektineus kası; 10= transversal fasya; 11= transversal fasya posterior laminası; 12= damarlar; 13= periton; 14= protez boşluğu (evi); 15= preperitoneal yağ; 16= transversus abdominis aponevrozu ve transversal fasyanın anterior laminası; 17= femoral arter; 18= femoral ven Şekil 15. Bogros boşluğu (Şekil 15), periton ile transversal fasyanın arka laminası arasında yer alan alana denir. Lateralde Retzius boşluğu ile devam eder; derinde inguinal venöz dolaşım yer alır. Bu venlere Bendavit sirkulusu diyoruz. 18

24 Şekil 16. Bogros boşluğu vücuda konacak protezlerin yuvasıdır. Bu nedenle, hematom gelişmesinden kaçınmak için venöz dolaşım şebekesinin çok iyi bilinmesi gerekir. Aksi taktirde ameliyatın başarısı tehlikeye girer (Şekil 16). İLİOPEKTİNEAL ARKUS Bu, iliopsoas fasyasının inguinal ligamentin dibinde medial kalınlaşmasıdır. Cerrahlar direkt olarak bu arkusu kullanmazlar. Fakat kasıkta birkaç anatomik yapının buluşma yeri olarak önem taşır. Bu yapılar: 1.Eksternal oblik aponevrozu liflerinin ve inguinal ligaman liflerinin yapışma yeri 2.İnternal oblik kasının bir kısmının çıkış yeri 3.İliopubik traktüsün lateral yapışma yeri HESSELBACH ÜÇGENİ 1814 te Hesselbach tarafından tarif edildiği gibi, üçgenin tabanını pektineal ligaman ve pekten pubis oluşturur. Günümüzde tanımlanan sınırları şöyledir: (Şekil 11) Superolateral: İnferior epigastrik damarlar Medial: Rektus kılıfı (lateral kenarı) İnferior (veya, taban): İnguinal ligaman 19

25 Bu bölge başlangıçta Hesselbach ın tarif ettiğinden daha küçüktür. Direkt kasık fıtıklarının çoğu buradan çıkar. Cerrahların çoğu, inguinal ligaman yerine iliopubik traktüsü veya pektinal ligamanı kullanmayı tercih eder. İNGUİNAL HERNİLERİN LOKALİZASYONLARI A..Bir hastada oluşabilecek dört tip kasık fıtığı ve ilişkileri şeması İndirekt inguinal herni, interstitial herni, direkt inguinal herni, eksternal supravesikal herni(şekil 1) B.Anterior karın duvarı fossaları ve kasık fıtığı ile ilişkileri:(şekil 17) a.umbilikus b.median umbilikal ligaman(oblitere urakus) c.medial umbilikal ligaman d.lateral umbilikal ligaman, inferior(derin) epigastrik arterler içeriyor: e.falsiform ligaman. Muhtemel herni bölgeleri: (1) lateral fossa (indirekt inguinal herni); (2) medial fossa (direkt inguinal herni); (3) supravezikal fossa (supravezikal herni); (4) femoral halka (femoral herni) Şekil 17. C.İnterparyatal herni diagramı. Kese internal halkadan geçtikten sonra karın duvarı tabakaları arasında bir yada birkaç bölgeye doğru ilerler. Bunlar: (1) preperitoneal ; (2) ve (3) interstitial; (4) superfisial. Ayrıca direkt fıtık ta mevcut olabilir (Şekil 1). 20

26 ARTERLERİ: Şekil 18. İnguinal bölgeye dağılan yüzeyel arterlerin birçoğu a femoralisten çıkarlar (Şekil 18). 1) A Circumflexa iliaca superficialis 2) A Epigastrica superficialis 3) A Pudenta eksterna superficialis 4) A Pudenta inferior eksterna Derin arterleri: A Epigastrica inferior (Şekil 2) A Spermatica (A Overica) VENLERİ: İnguinal bölgenin venleri arterlere eşlik ederler ve femoral vene dökülürler. Arterlerle aynı ismi alırlar. Camper ve scarpa fasiaları arasındaki plana Thompson fasiası denir. Burada üç damar grubu vardır. Bunlar kesilmeden bağlanmamalıdır. Dış 1/3 bölümde A-V iliaka circumpleksa superfisialis, orta bölümde A-V epigastrika superfisialisler, 1/3 iç bölümde A-V Pudenta superfisialis bulunur. 21

27 SİNİRLER: Şekil 19. Bu bölgenin derin sinirleri önem arz eder. Çünkü ameliyat esnasında sıklıkla hasara uğramaktadır. Bu sinirler (Şekil 19). N iliohypogastrikus N ilioinguinalis N genitofemoralis genital dalı 22

28 İNGUİNAL HERNİ ETYOLOJİSİ 1) Kollegen sentez veya turn over defekti 2) Hesselbach üçgeninde doku turgoru kaybı 3) Processus vaginalisin açık kalması veya geç kapanması 4) Gebelik 5) Karın ön duvarında gerginlik oluşturan ağır egzersiz 6) Kronik ağır yük kaldırma 7) Kronik öksürük 8) Kronik konstipasyon 9) Prostatizm 10) Asit 11) Kronik periton dializi 12) Büyük pelvik organlar veya pelvik tümör 13) Morbit obezite 14) Kronik zayıflatıcı hastalıklar 15) Kolon kanseri 16) Mc Burney insizyonu 17) Erektil postür 18) Çizgili kas hastalıkları 19) Kalın kremaster kası 20) Spermatik kord lipomu 21) Kronik obstriktif akciğer hastalıkları ( ) Fasyal, ligamentöz, aponevrotik yapılarda bulunan yoğun kollegen dokusu herni tamirinde kullanılan dinamik oluşumlardır. Fasya ince bir konnektif doku tabakası olup dayanma gücü yoktur (örneğin fasya transversalis). Fasyanın yoğunlaştırılması için özel desteklerden (örneğin fasya transversalisin iliopubik traktüs ile kondanse edilmesi) veya kuşatmalardan (örneğin transversus abdominis aponevrozu ve onun fasya transversalisi kuşatan tabakası inguinal kanalın posterior duvarını oluşturur) yararlanılır. Ligaman veya tendon yoğun konnektif doku bandı olup gerilmeye dayanıklılığı fazladır; aponevroz düzlem şeklinde bir tendon tabakasıdır. 23

29 İNGUİNAL HERNİLERİN PATOGENEZİ Transversus abdominis aponevrozu ve onun fasya transversalis ile güçlendirilmesi durumu, kasıkta fıtığı önleyen bariyer oluşturur. İntakt olduğu sürece herhangi bir direkt veya indirekt fıtık gelişmesi olmaz. Pasif bir kapanma mekanizması iç halkayı ve posterior duvarı korur. Aktif sfinkter mekanizması, açık olan prosessus vajinalisin uykuda kapanmasını sağlar. Transversus abdominis tabakalarında yırtılma inguinal herni oluşturur. Eğer bu durum Hesselbach üçgeninde oluşursa, herni direkt olur. Eğer dejeneratif proçes internal halkayı tutarsa ve prosessus vajinalis açık ise fıtık indirekt olur. Femoral herni akkiz bir hastalıktır. Femoral koni normal bir anatomik varyanttır. Devamlı intraabdominal basınç artması sonucunda preperitoneal yağ ve herni kesesi femoral koniye girer. Bu bir internal hernidir ve preperitoneal yaklaşımla meydana çıkarılır, ancak anterior yaklaşım ile değerlendirilebilir. İnkarserasyon ve strangülasyon sık görülür. İNGUİNAL HERNİLERİN SINIFLAMASI Bütün kasık fıtıkları defektleri arka inguinal duvardan oluşur: İndirekt, direkt ve femoral fıtıklarda muskulofasiyal defekt transversus abdominis ile transversal fasya tabakalarındadır. TİP 1 Tip 1 de bulunan indirekt inguinal hernilerde internal abdominal halka normal boyuttadır. Bu duruma bebeklerde, çocuklarda ve genç erişkinlerde rastlanır. Hesselbach üçgeni normaldir. Herni kesesi internal halka ile inguinal kanalın ortasına kadar olan bölgede yer alır. TİP 2 Tip 2 de bulunan indirekt inguinal hernilerde internal halka genişlemiş, Hesselbach üçgeni normal. Herni kesesi skrotuma inmemiştir fakat bütün kanalı doldurmuştur. TİP 3 Tip 3 herniler üç alt tipe ayrılır. Direkt, indirekt ve femoral. TİP 3 A Direkt inguinal hernilerde zayıflamış transversal fasya fıtık kitlesinin önündedir. Direkt inguinal herniler küçük veya büyük olsalarda tip 3 A olarak kabul edilir. TİP 3 B İndirekt inguinal hernilerde halka genişlemiş ve mediale doğru yayılmıştır. Fıtık kesesi posterior inguinal kanala yaslanmıştır. Kese skrotuma inmiştir, kese içinde sağda çekum, solda sigmoid kolon bulunabilir. Bazen sağda çekum solda sigmoid kolon kesenin bir 24

30 parçasını oluşturur. Bu gibi sliding herniler, inguinal tabanı bozarlar. Hesselbach ligamanı içinde yer alan inferior epigastrik damarlarda deplasman olmayabilir. Bu damarların ve ligamanın iki tarafından indirekt ve direkt fıtık gelişip pantolon fıtığı gerçekleşebilir. TİP 3 C Femoral herniler posterior duvar defektinin özel tipidir. TİP 4 Nüks fıtıklar tip 4 ü oluşturur. TİP 4 A: Direkt tip TİP 4 B: İndirekt tip TİP 4 C: Femoral tip TİP 4 D: Kombine tip Bu fıtıklar tedavisi zor olan, karmaşık teknik gerektiren, morbidite ve mortalitesi fazla olan fıtıklardır. HERNİ TİPLERİNE GÖRE TEDAVİYİ FERDİLEŞTİRMEK Fıtık tamirinde tedaviyi kişiye uygun hale getirmek için: 1) İnternal inguinal halkayı değerlendirmek 2) Posterior inguinal duvarın durumunu belirlemek 3) Femoral kanalı kontrol edip, yandaş defekt olup olmadığını meydana çıkarmak gerekir. Tip 1 hernilerde fasyal tamir gerekmez. Herni kesesinin yüksek ligasyonu yeterlidir. Tip 2 hernilerde kesenin yüksekten bağlanması transversal fasyanın internal halka düzeyinde kapatılması yeterli olur. Tip 1 ve Tip 2 hernilerde güçlü olan posterior tabakanın insizyonu (Bassini, Shouldice veya Mc Way tamirlerinde) gereksizdir. Tip 1 ve Tip 2 fıtıkların tamiri basit bir işlem ile gerçekleştirilebilir, protez meş gerekmez. TİP 3 VE TİP 4 Direkt inguinal (Tip 3 A) ve geniş indirekt inguinal herni (Tip 3 B) fıtıklar önden yaklaşım ile (Shouldice, Condon veya Cooper ligamanı) tedavi edilebilirler yada posterior yaklaşım olabilir. Femoral Fıtık (TİP 3 C) posterior yaklaşım olabilir. Protez meş genelde gereksizdir. Nükseden fıtıklarda (TİP 4) tedavi rutin olarak posterior yaklaşım ile olmalı, iliopubik traktüs tamir edilmemeli ve onlay destek meş yerleştirilmelidir. 25

31 İnguinal herni tamirinde başarılı bir ameliyatın amacı doğal mekanizmanın benzerini oluşturmaktır. (örneğin sfinkter veya kepenk mekanizmasını geçici olarak kapamak) İndirekt inguinal herni oluşumuna karşı doğal koruma mekanizmaları vardır.( İnternal abdominal halkanın sfinkter mekanizması) aynı şekilde direkt inguinal fıtıklar içinde (transversus abdominis aponevrotik arkusun kepenk mekanizması) geçerlidir. Hernileri sınıflamak ve tiplerine göre uygun ameliyatları belirlemek herni tamirinde teknik rehber niteliği taşır. Aşağıdaki rehber, tedavinin ve sonuçların objektif değerlendirilmesini sağlayıp hastalar için başarılı sonuçlar verir. KASIK FITIKLARININ SINIFLAMASI VE HERNİ TİPİNE GÖRE TEDAVİNİN KİŞİSELLEŞTİRİLMESİ Herni Tipleri Tip 1: indirekt inguinal, internal abdominal halka normal (örneğin, pediatrik herni) Tip 2: indirekt inguinal. İnternal abdominal halka dilate, posterior abdominal duvar bozulmamış, inf. derin epigastrik damarlar yer değiştirmemiş Tip 3: posterior duvar defektleri A.Direkt inguinal. İnternal abdominal halkadan fıtık yok. B.Geniş indirekt inguinal. İnternal inguinal halka dilate. Medialde duvara baskı var veya hesselbach üçgeninde transversal fasyada tahribat oluşmuş (masif skrotal, sliding, pantolon fıtıkları). C.Femoral Tip 4: Nüks fıtık A.Direkt B.İndirekt C.Femoral D.Kombine Tamiri Kesenin yüksekte ligasyonu, tamiri yok Kesenin yüksekte ligasyonu, fasya transversalis tamiri (internal halka için-plastik tamir) Önden yaklaşım: iliopubik traktus tamiri (Condon ameliyatı)meş gerekmez Shouldice tamiri; Cooper ligamanı tamiri; Lichenstein (gerginlik-yok) tamiri; veya Posterior yaklaşım iliopubik traktus tamiri ve inlay meş ile destek; stoppa visseral kesenin dev protezle güçlendirilmesi (Mersilen ile) Posterior yaklaşım:iliopubik traktus tamiri, meş gerekmez Posterior yaklaşım: İliopubik traktus tamiri ve yanında inlay polipropilen meş desteği 26

32 İNGUİNAL HERNİDE TANI 1)SEMPTOMLAR A. İnguinal bölgede ele gelen kitle B. İnguinal bölgede ağrı ile birlikte ele gelen kitle C. Kasıkta başlayıp skrotuma doğru yayılan sürekli ve hafif ağrı 2)FİZİK MUAYENE İnguinal hernilerde fizik muayene hem sırtüstü, hemde ayakta yapılmalıdır. Her iki pozisyonda da hastaya öksürmesi ve ıkınması söylenir. Skrotumdan işaret parmağı ile anulus inguinalis superficialis rahatlıkla palpe edilebilir. Hastaya yukarıdaki manevralar yaptırılır. İşaret parmağının uç kısmı ile hissedilen şişlik genelde indirekt inguinal herniyi, işaret parmağının daha proksimal kısmı ile hissedilen şişlik genelde direkt inguinal herniyi işaret eder. İnguinal ligamanın altında hissedilen şişlik ise femoral herniyi düşündürür. 3)HERNİOGRAFİ Sırtüstü yatan hastaya karın sol alt bölümden periton içine kateter sokulup ml radyoopak madde verilir, sonra hasta ters çevrilir ve hasta radyolojik olarak incelenir. 4)İZOTOP PERİTONEOSCROTOGRAM İntraperitoneal teknezyumla işaretli kolloid enjeksiyonu yapılır. Scan ile incelemede herni kesesinin görülmesi ile tanı konur (4,9,29,50,51) AYIRICI TANI Ağrılı kitlelerde; 1) Lenfadenopati 2) Spermatik kordon torsiyonu 3) Tümör kanaması 4) Epidimit Ağrısız kitlelerde; 1) Hidrosel 2) Spermatosel 3) Varikosel 4) Kronik epidimit 5) Testis tümörü 6) Kordon kisti ( ) 27

33 FITIK İNSİDANSI Joseph Ponka tarafından Detroit teki Henry Ford hastanesindeki datalardan alınan bilgilere göre ki bu datalar 1913 ile 1993 arasında toplanmıştır. Erkeklerde inguinal herni daha sık görülmektedir. Erkek kadın oranı 12/1 dir. Erkeklerdeki inguinal hernilerin %54 ü indirekt, %27 si direkt, %3 ü femoral, %8 i direkt-indirekt-femoral kombinasyonlardan oluşmaktadır. %2 umbilikal, %2 hiatal, %4 insizyonal ve %1 epigastriktir. Kadınlarda %33 indirekt, %2 direkt, %11 femoral, %3 direkt-indirekt-femoral kombinasyonu, %17 umbilikal, %18 insizyonal, %15 hiatal ve %3 epigastriktir.(55) İNGUİNAL HERNİ TİPLERİNİN TANIMI: Direkt inguinal herni: Fasya transversalisteki defekt sonucu hesselbach üçgeninden oluşan hernidir. İndirekt inguinal herni: 2 şekilde oluşur. 1) Konjenital tip:erkekte processus vajinalisde, kadında nuck kanalında konjenital açıklık vardır. 2) Akkiz tip: Anulus inguinalis profundusda defekt (dilatasyon) vardır. Herni kesesi spermatik korda girer ve kord boyunca skrotuma kadar ilerleyebilir. Fizik muayenede skrotumda herni kesesinin palpe edilmesi kesin tanı için yeterlidir. Femoral herni: Femoral kanaldaki defekt sonucu oluşan hernidir. Fizik muayene sırasında herni kesesinin poupart ligamentinin altında palpe edilmesi tanı için yeterlidir (Şekil 20). Şekil

34 6 tip femoral herni vardır. 1) Kommon tip: En sık görülendir. Femoral kanaldan çıkar. 2) Ekstrafemoral tip: Ligamentum inguinale altında ancak femoral kanaldan uzakta çıkar. 3) Prevasküler tip: A-V femoralisin üstünden çıkar. 4) Retrovasküler tip: A-V femoralisin altından çıkar. 5) Laküner tip: (De-Louginer hernia) Laküner ligaman lifleri arasından çıkar. 6) Pektinial tip: (Collisen Cloguet) Muskulus pektineus lifleri arasından çıkar. ÖZEL İSİMLİ HERNİLERİN TANIMI LİTTRE HERNİSİ: Herni kesesinin tek içeriğinin Meckel divertikülü olduğu tiptir. Kese içinde Meckel divertükülünden başka yapı olması onun gerçek bir littre hernisi olmasını engeller. Her tür herni kesesinde görülebilir. Bu fıtıkta kese içinde Meckel divertükülü sıkışır ve beslenmesi bozulursa gangrenleşir. RİCHTER HERNİSİ: Fıtık kesesi içinde ince bağırsağın sadece antimezenterik duvarının sıkışması ve beslenmesinin bozulması Richter fıtığı (pincement laterale) adını alır. Bu özel tip fıtık tipinde tam bir bağırsak tıkanıklığı görülmemekle birlikte, fıtık kesesi içindeki bağırsak duvarında gangren meydana gelebilir. Eğer boğulma zamanında saptanıp tedavi edilmezse apseleşme oluşur. MAYDL HERNİSİ (W HERNİSİ) : Fıtık kesesi içine W biçiminde giren bağırsak urvelerinin sıkışması durumunda, kese içinde kalan bağırsak bölümünde önemli değişiklikler görülmeyebilir, ancak karın boşluğunda kalan urvenin beslenmesi bozularak doku ölümü oluşur. Tanısı güç, özel tip bir hernidir. SPİGEL HERNİSİ: Karın ön duvarında rektus kasının lateralinden çıkan hernidir. Spigel bölgesini, medialde rektus kılıfının anterior laminasının lateral kenarı ve lateralde internal oblik kasın müsküler lifleri oluşturur. Semilunar çizgi (Spigel in) rektus kılıfının lateral sınırı olup pubis tüberkülü ile dokuzuncu kaburganın kartilajında sonlanır (Şekil 21). 29

35 Şekil 21. İNGUİNAL HERNİ ONARIM TEKNİKLERİ 1) Bassini 2) Marcy 3) Mc Way 4) Condon 5) Shouldice 6) Halsted 7) Rectus kası ön kılıf flep 8) Stoppa 9) Parietalizasyon 10) Rives 11) Yoyo 12) Transvers fasya katlama teknigi 13) Dura mater grefti 14) Barwell transvers fasya plasti teknigi 15) İliopubik traktus onarımı 16) Cooper onarım teknigi 17) Moloney 18) Plikasyonlu ag örme teknigi 19) Mesh onarımlar 20) Laporoskopik teknik İNGUİNAL HERNİLERDE CERRAHİ ONARIM Kasık bölgesi fıtıklarının cerrahi onarımında başlıca iki aşama vardır. 1) Fıtık kesesinin ve fıtık içeriginin tedavisi 2) Karın duvarının onarımı FITIK KESESİNİN VE İÇERİGİNİN TEDAVİSİ Çocuk kasık fıtıklarında (İndirekt)fıtık kesesi, dış halka hizasında bulunur, kordon elemanlarından ayrılır, iç halka düzeyinde kese boynu bağlanarak kese çıkartılır. Bu yaş grubunda fıtıklaşmanın nedeni olan processus vajınalisin çıkarılması ile tedavi tamamlanmış olur. Ayrıca karın duvarı takviyesi yapılmaz. Erişkin erkek hastalarda, kordon yapıları arasında bulunan indirekt fıtık kesesi boyuna kadar kordon yapılarından ayrılır. Genelde uygulanan teknikte kese açılarak içeriği karına reddedildikten sonra kese boynu bağlanır, fıtık kesesi kesilerek çıkarılır. Bu aşamada direkt bir fıtığın yada femoral fıtığın eşlik edip etmediği araştırılmalıdır. Büyük skrotal fıtıklarda 30

36 fıtık kesesinin iç halkaya yakın olan kısmı kesilerek çıkartılır, skrotum tarafında kalan kısmı genellikle çıkartılmaz, yerinde bırakılır. Bu uygulamalarda karın duvarını sağlamlaştırıcı ve iç halkayı daraltıcı onarımlar gereklidir. Kadın indirekt kasık fıtıklarının cerrahi tedavisi nispeten daha kolaydır, çünkü fıtık kesesi sadece yuvarlak bağ ile komşuluktadır. Cerrahi disseksiyon sonrası fıtık kesesi yuvarlak bağ ile birlikte rahatlıkla kesilip çıkartılabilir yada tümüyle karın boşluğuna doğru invagine edilebilir. Kayma tipi fıtıklarda fıtık kesesinin hazırlanması kese duvarını oluşturan organın serbestleştirilip karına reddedilmesi ve kesesinin çıkartılması bazen zor olmaktadır. Bu gibi durumlarda göbeğin sağından veya solundan yapılan ayrı bir kesi ile karına girilerek kasık kanalına kayan organı içeriye doğru çekmek gerekebilir.(la Rogue yöntemi) Hesselbach üçgenindeki transvers fasya dokusunun zayıflığı sonucu ortaya çıkan direkt kasık fıtığı edinseldir ve çoğunlukla ileri yaşlarda ortaya çıkar. Direkt fıtık, alt epigastrik damarların iç kısmında yer alır. Bu tip fıtıklarda indirekt kasık fıtıklarında olduğu gibi belirgin bir keseleşme yoktur. Direkt fıtık ameliyatlarında fıtık kesesinin tedavisi, zayıf karın duvarının tedavisi ile bağlantılı olarak yürütülür. Eğer sentetik bir greften yararlanarak tamir yapılacaksa, genellikle fıtık kesesinin açılması ve kesesinin çıkartılması gerekmez. Direkt kasık fıtıklı olguların nadir görülen bir bölümünde transver fasyadan çıkan ve indirekt fıtığa benzeyen küçük bir keseleşme sözkonusudur. Füniküler tip diye adlandırılan bu fıtıklarda kese çıkartılır, defekt onarılır. Direkt kasık fıtıklarının tedavisi sırasında kordon yapıları arasında indirekt bir fıtık mutlaka araştırılmalıdır. Direkt kasık fıtığı cerrahisi sonrası görülen nükslerin önemli bir bölümünü ameliyat sırasında fark edilmeyen küçük indirekt fıtıklar oluşturur. Kasık bölgesinin ayrıntılı eksplorasyonuna rağmen belirgin fıtık kesesinin bulunamadığı durumlarda da karın duvarını sağlamlaştırıcı onarım yapılmalıdır. KARIN DUVARI ONARIMI Bu amaçla birçok ameliyatı tekniği (Bassini, Shouldice, Mc Way) olmasına rağmen tarihi önemi olduğu için Bassini inguinal onarım tekniğine değinmek istedik. Eduardo Bassini nin başlattığı modern kasık fıtığı onarımının üzerinden yüzyıldan fazla bir süre geçmiştir. Bu dönemde çok sayıda yeni tedavi yöntemi uygulamaya konulmuş, ancak Bassini tarafından ortaya atılan kasık kanalı arka duvarının, özellikle transvers fasyanın kuvvetlendirilmesi ilkesi değişikliğe uğramamıştır. Günümüzde kasık fıtıklarında duvar 31

37 onarımı için başlıca iki yol izlenmektedir. Bunlardan ilkinde tamir için hastanın kendi dokularından yararlanılmakta, diğerinde ise dışarıdan sentetik bir yama kullanılmaktadır. BASSİNİ ONARIMI Kasık bağına pararel bir cilt kesisi ile başlanır. Cilt altı dokusu geçildikten sonra dış oblik kas aponevrozuna ulaşılır. Dış halka hazırlanır, apoenevroz dış halkadan başlanarak iç halka doğrultusunda kesilir. Aponevrozun üst ve alt yaprakları aşağı yukarı doğrultuda serbestleştirilince birleşik kas kitlesi ve kordon yapıları ortaya çıkar. Kordon askıya alınarak, arkadaki transvers fasya gözden geçirilir. Fıtık direkt ise transvers fasyadaki zayıf yer kolayca saptanır, kese serbestleştirilir ve açılmaksızın karına doğru itilir, yeniden dışarı çıkmaması için transvers fasyaya birkaç yaklaştırıcı dikiş konur. Fıtık indirekt ise kordon yapıları arasında yer alan kese bulunarak iç halkaya kadar serbestleştirilip çıkartılır. Duvar onarımı tüberculum pubikumdan başlayarak iç halkaya kadar aralıklı dikişlerle, birleşik kas kitlesinin kasık bağına yaklaştırılması şeklindedir. Bassini onarımlarını takiben %3-%25 arasında nüks bildirilmektedir. HERNİ TAMİRİ İÇİN GÜÇLENDİRME MATERYALLERİ SINIFLAMASI 1.Otogreftler 4. Metalik A. Fasya lata A.Paslanmaz çelik (1)Serbest B.Tantalyum (2)Pediküllü C.Gümüş B. Tendon C. Deri grefti 5.Sentetik-plastik D. Tüm deri A.Marleks meş (yüksek dansiteli polietilen) 2. Homogreft B.Mersilen (Dakron poliester) A. Fasya lata C.Naylon (poliamid) B. Aorta D.Diğerleri 3. Heterogreft (1)Teflon (Politetrafloro etilen) A.Fasya (2)İvolon sponge (formollü polivinil) B.Tendon C.Perikard 32

38 SÜTÜR MATERYALLERİ SINIFLAMASI Nonabsorbabl A.Natüral 1.Pamuk 2.İpek B.Sentetik 1.Poliamid a.naylon b.naylon örgü (Surgilon, Nurolon) 2.Poliester a.multifilaman (Dakron, Mersilen) b.teflon kaplı (Ethifleks, Deknatel, Tevdek, Polidek) c.silikonlanmış (Tycron) 3.Polyolefinler a.polipropilen (Prolen) b.polietilen 4.Metalik a.çelik:monofilaman veya Örgü b.tantalyum c.klipsler d.zımbalar Absorbabl A.Natürel 1.Katgüt a.basit b.krome c.iyodize 2.Sentetik 1.Poliglikolik asit (Dekson) 2.Poliglaktin (Vikril) 3.Poliparadioksanon (PDS) 4.Klipsler 5.Zımbalar MEŞ ÖZELLİKLERİ Fıtık onarımı sonrasında ortaya çıkan en önemli komplikasyon nükstür. Fıtık nüksünü önlemek amacıyla zayıf dokunun protezlerle desteklenmesi görüşü ilk olarak 19. yüzyılın sonlarında ortaya atılmıştır. Onarımda kullanılacak ideal bir yabancı maddede aranan özellikler şunlardır: 1) Fiziksel yapısı vücut sıvılarının etkisi ile bozulmamalıdır. 2) Kimyasal açıdan inert olmalıdır. 3) İnflamasyona ve yabancı cisim reaksiyonuna yol açmamalıdır. 33

39 4) Kanserojen olmamalıdır. 5) Alerji yada aşırı duyarlılık reaksiyonuna neden olmamalıdır. 6) Mekanik yüklere dayanıklı olmalıdır. 7) Steril hale getirilebilmelidir. 8) İnfeksiyona dayanıklı olmalıdır. 9) Doğrudan iç organlar üzerine yerleştirildiğinde yapışıklıklara yol açmamalıdır. 10) Dokuda otolog gref gibi davranmalıdır. Bu niteliklerin hepsi olmamakla birlikte önemli bölümünü içeren başlıca 3 madde dünya çapında yaygın bir biçimde kullanılmaktadır. 1) Poliester 2) Polipropilen 3) Politetrafloroetilen Poliester (Dakron, Mersilen) :Yumuşak ve esnektir. Delikli olması nedeniyle kullanımı kolaydır. Polipropilen (Marleks, Prolene, Surgipro):Günümüzde fıtık tamirinde en sıklıkla kullanılan yama malzemesidir. Monofileman liflerden örülen bu yama deliklidir, yarı sert ve oldukça esnektir. Politetrafloroetilen(Teflon, Gore-Tex):Yumuşak ve esnektir. Poliester ve polipropilen yamalar vücuda konulduktan sonra deliklerine hızlı bir fibroblast akını olmakta, kollegen üretimi sonucu karın duvarı ile bütünleşmekte, zayıf bölgede sağlam bir tamir dokusu meydana gelmektedir. Politetrafloroetilen, inert bir maddedir. Fibroblast çoğalmasını uyarmaz. Yama doğrudan dokuyla bütünleşmez. Tamir kapsülleşme ile sağlanır. Sentetik grefle fıtık onarımı düşünülen olgularda tek doz profilaktik antibiyotik uygulaması gerekmektedir. Çoğunlukla kullanılan antibiyotikler ikinci kuşak sefalosporinlerdir. Herni tamiri için mevcut sentetik materyaller arasında polipropilen, en az reaksiyon verenidir. Nonabsorbable, kalıcı ve gerilme gücü hastanın hayatı boyunca değişmez nitelikler taşır. İnfeksiyona dayanıklıdır ve enfekte olduğunda çıkartılması gerekmeyen tek materyaldir. Ayrıca enfeksiyon geliştiğinde uygun antibiyotik ve drenaj ile tedavisi mümkündür. 34

40 FREE TENSİON ONARIM TEKNİKLERİ Free Tension onarımlar, inguinal bölgedeki dokuların anatomik yerlerini değiştirmeden yapılan onarımlardır. İki tiptir. 1)Ağ örme teknikleri a. Moloney tekniği b. Plikasyonlu ağ örme tekniği 2)Mesh onarımlar a. Anterior yaklaşım (Lichtenstein tekniği) b. Posterior yaklaşım İNGUİNAL HERNİDE İNSİZYONLAR 1)Trans inguinal anterior insizyon En sık uygulanan insizyondur. Bu insizyon için anulus inguinalis profundusun izdüşümünü bilmek gerekir; pubik tüberkül ile spina iliaka anterior superiorun tam ortasındadır. A.Transvers tip: Deri kıvrımlarına daha uyumludur. Skatris daha az olur, küçük hernilerde ve çocuk hernilerinde tercih edilir. B.Oblik tip: Pubik tüberkülün hemen medialinden başlayıp, anulus inguinalis profundusun üzerinden geçer. Yetişkinlerde ve büyük hernilerde tercih edilir. 2)Diğer insizyon çeşitleri A. Preperitoniel insizyon B. Subinguinal insizyon C. Göbek altı median insizyon D. Laparoskopik insizyonlar ( ) İNGUİNAL HERNİ AMELİYATLARINDA GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR A. İntra operatif komplikasyonlar 1)Kanama: Fıtık tamiri sırasında şu üç değişik damarın travmaya maruz kalması ile kanama meydana gelebilir. a) Obturator arterin pubik dalı b) Derin inferior epigastrik damarlar c) Eksternal iliak arter ve ven 35

41 CORONA MORTİS Şekil 22. Arteria iliaka interna dan çıkan arteria obturatoria, kanalis obdoratoriaya girerken ramus pubis adındaki yan dalı verir. Ramus ossis pubisin arka tarafında dağılan bu dal arteria epigastrika inferiorun yan dalı olan ramus pubis dalı ile anastomoz yapar. Ligamantum lacunare üzerine isabet eden bu anastomoz ameliyat esnasında tehlike doğurabilir (Şekil 22). 2) Vas deferens kesilmesi: Vas deferens kesilebilir ve farkına varılırsa onarılabilinir. 3) Sinirlerin kesilmesi: Semptomatik nöroma gelişebilir. Genitofemoral nöralji, sinirin genital veya lateral femoral kutenöz dallarının yaralanması sonucu gelişen bir patolojidir. Hastalar uyluk üst kısmında şiddetli ağrı veya parestezi tarif ederler. Lokal sinir bloku ile tedavi edilebilinir. 4) Testiküler kan akımının engellenmesi: Testiküler arter kesilse bile eğer testis skrotumdan disseke edilmemiş ise kollateral dolaşım bozulmayacağı için testiste nekroz ve atrofi görülmez. Bu kolleteraller, vesikal ve prostatik arter dalları arasında, internal ve eksternal pudental arterlerin skrotal dalları arasındadır. 5) Karın organlarının hasar görmesi: Fıtık kesesinin yüksekten bağlanması sliding hernide çekum veya sigmoid yaralanması, mesane yaralanması 6) Gözden herni kaçması 7) Strongüle bağırsağın periton boşluğu içerisinde kaybolması 8) Femoral venin sıkışması:ayakta ödem ve derin ven trombozu, böylece pulmoner enbolizme yol açabilir. 36

42 B. Postoperatif komplikasyonlar 1) Genel komplikasyonlar a. Kardiyovasküler, pulmoner komplikasyonlar: Atelektazi, tromboemboli, koroner tıkanıklık b. İdrar retansiyonu: Yaşlı, prostat yakınmaları olan hastalarla, genç, sağlıklı ve kaslı erkeklerde daha sık c. Üriner enfeksiyon 2) Lokal komplikasyonlar a.yara enfeksiyonu:inguinal fıtık ameliyatlarından sonra yara enfeksiyonu insidansı ortalama %1 dir. Nüks fıtık onarımından sonra risk biraz artar. Yara enfeksiyonu eksternal oblik aponevrozun altına kadar ilerlerse nüks riskini arttırır. b. Hematom: Dikkatli hemostaz yapılmamasına bağlıdır. c. İnguinal bölge ağrısı: Ameliyat sonrasında görülen ağrının sebebi ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerin sıkıştırılması veya dikilmesidir. d. Skrotum ve testis ödemi: Muhtemel nedeni iç halkanın fazla daraltılması sonucu venöz tıkanıklık ve buna bağlı doku ödemidir. Bu komplikasyondan sonra testiküler atrofi insidansı yükselir. GEÇ KOMPLİKASYONLAR 1)Hidrosel: İnsitu distal fıtık kesesinin kapalı olarak bırakılması spermatik kord boyunca skrotum içinde sıvı toplanmasına neden olabilir. Ayrıca fıtık onarımı esnasında istenmeden lenfatik veya venöz drenajın engellenmesi hidrosel benzeri sıvı toplanmasına neden olabilir. Hastaların çoğu sıvının basit aspirasyonu sonucu düzelir. Gerekirse aspirasyon tekrarlanabilir. 2)Nöroma: Kronik nöropatik ağrının görülme sıklığı %0.3 tür ve laparoskopik onarımda bu oran artmaktadır. Sebebler arasında inguinal bölgede bulunan sinirlerden bir veya birkaçının kesilmesi, sıkıştırılması ve inflamasyonu bulunmaktadır. Genitofemoral sinirin genital dalı ve ilioinguinal sinirler en sık tutulan sinirlerdir. Tedavide hastanın yakın takibi ve psikolojik rahatlaması önemlidir. Böylece birçoğunda ağrı geriliyecektir. Sinir bloku yapılması hem tanı hem de tedavi için yararlıdır. Kronik ağrı sendromu olan hastalarda nörektomi uygun olacaktır. 37

43 3)Testiküler atrofi: Görülme sıklığı %0.1 dir. Başlıca risk faktörleri nüks fıtıklarda anterior onarım, pubik tüberkülün altında disseksiyon yapmak, testisin skrotumdan dışarıya çıkarılması, eş zamanlı bir skrotal işleminde yapılıyor olması ve infantlarda inkarserasyonun bulunmasıdır. Testiküler atrofiye sebep olan mekanizma venöz tromboz oluşmasıdır. Arteryel yetmezlik daha nadiren sebep olmaktadır. Tanı kesinleştiği zaman testisi kurtaracak spesifik bir tedavi yoktur. Testesteron tedavisi gereklidir. 4)Nüks herni: İyi merkezlerde bile yüksek oranda nüks görülmesi bu probleme çok dikkatli yaklaşım gerektiğini vurgulamaktadır. Çocuklarda herni onarımından sonra nüks görülmezken yaş ilerledikçe nüks oranı artar. Nüks sonrası yapılan girişim sonrası, tekrar nüks oranı daha çok yüksektir. Ameliyattan sonra ilk bir yılda nükslerin %26 ile %37 si, ilk beş yılda ise nükslerin %60 ı meydana gelir. İNGUİNAL HERNİ AMELİYATLARINDA NÜKSLER İnguinal bölgenin primer onarımlarından sonra nüks herni insidansı çeşitli araştırmalara göre %1 ile %20 arasında değişmektedir. Tam olarak uzun süre takip edilebilirse nüks oranının arttığı görülecektir. Yapılan vakaların artması da nüks oranını yükseltecektir. Nükslerin çoğu primer onarımın ikinci ve üçüncü yılında görülür. Bu erken dönem nüksler başlıca cerrahın başarısızlığı ve infeksiyon nedeniyle olmaktadır. Üç yıldan daha sonra görülen ve küçük bir grubu oluşturan geç dönem nükslerde ise doku yetersizliği suçlanmaktadır. Bununla beraber bu geç nüksler orjinal operasyonda posterior duvar ve inguinal kanalın naylon yama, sentetik mesh ve protezlerle yeterince güçlü onarılamadığını da yansıtmaktadır. Erken Nüksler 1)Cerrahın deneyimi: Fıtık cerrahisinin başarısı hemen hemen tamamen cerrahın yeteneği, bilgisi ve deneyimine bağlıdır. Cerrahın deneyimi arttıkça nüks oranı düşmektedir. Bu kullanılan onarım tekniğinden daha önemlidir. Cerrah hematoma, infeksiyona neden olmaması ve dokuya zarar vermemesi için anatomik diseksiyonu ve doku retraksiyonlarını çok dikkatli ve nazikçe yapmalıdır. Spesifik herni cerrahlarınca yapılan primer onarımlar için nüks oranını %0,1 lere inmektedir.(2) 2)Gerginlik: Dokuların yaklaştırılmasının gergin olması fıtık tamirinde başarısızlığın ana nedenidir.(2) 38

44 Gergin olan sutürler iki şekilde nükse neden olur. Birincisi; çok gerginse dokular yırtılır. İkincisi; gerginlik hattındaki dokularda iskemiye neden olarak nüks görülür. Fruchaud un miyopektineal orifisinin büyüklüğü, özellikle üstte miyoaponevrotik ark ile alttaki pektineal ligaman arasındaki vertikal uzaklık kişiden kişiye değişmektedir. Miyoaponevrotik arkın yüksek olduğu geniş açıklığı olan kişilerde tendo konjuanın inguinal ligaman yada pektineal ligamana (Bassini veya Cooper ligaman onarımı) yaklaştırılması zorlayarak olmuşsa gerginlik yaratır. Doku nekrozuna ve dokuların ayrılmasına ve dolayısıyla nükse neden olur. Nüks hernilerin onarımında da sertleşmiş, elastikiyetini kaybetmiş dokulardan sutür geçileceğinden aynı mekanizma ile nüks görülecektir(2). Anterior rektus kılıfına yapılan relaksasyon insizyonlarının Cooper ligaman onarımlarında belirli dereceye kadar gerginliği azalttığının gösterilmesine rağmen nüksü azaltmada etkinliğini gösteren kontrollü karşılaştırmalı çalışmalar yoktur(2). Gerginlik aynı zamanda femoral ve geniş defektli direkt hernilerde de yüksek oranda nükslerden sorumludur. İnguinal ligaman ve tendo konjuanın kısmen veya tamamen tahrip olması nüks hernilerin tekrar onarımında zorlanmaya neden olacaktır. Lichtenstein ın gerginliksiz onarımı, Gilbert in dikişsiz tekniği ve Rutkow un mesh plak herniyoplastisi gibi yüksek oranda başarılı yeni tekniklerin hepsi mutlak surette gerginliğin olmamasına dayanmaktadır. Shouldice onarımı gibi Bassini nin özelliklerini taşıyan sutüre dayalı onarımlarda ve nüks hernilerde ne kadar iyi preperasyon yapılırsa yapılsın belirli düzeyde gerginliğin olacağını bir grup yenilikçi vurguladı. Bu gerginlik doku nekrozu ve nükslerden sorumludur. 3)İnfeksiyon: Bu inguinal herni onarımının en ciddi komplikasyonlarından biridir. Nüks hernilerin %50 sinden infeksiyonun sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. İnfeksiyon gelişen inguinal herni vakalarının 1/3 ünde veya daha fazlasında nüks gelişmektedir. Spesifik herni cerrahlarınca yapılan vakalarda postoperatif yara infeksiyonu insidansı %1 veya daha azdır(2). Genel hastanelerde ise bu insidans %5 ya da daha fazladır. Ancak bu rakamlar postoperatif takip süresine göre değişebilir. Son çalışmalar göstermiştir ki, yara infeksiyonunun gerçek insidansının %50-%75 i hasta, hastaneden çıktıktan sonra görülmektedir. Yara enfeksiyonu çok hafif kızarıklıktan hastayı perişan edebilecek bir düzeye kadar değişiklik gösterebilir. Yara kenarında minimal bir kızarıklık, seröz akıntı ve dikiş altında küçük bir apse, nüks oranını etkilemez. Bununla 39

45 beraber yara etrafındaki akut selulitis ilerleyip, derin dokularda fasitis, doku nekrozu ve derin apse formasyonlarına kadar gidebilir. Akut faz yerleşir ve yara iyileşebilir. Fakat daha sonra sinüs formasyonlu kronik sepsis ve intermittant akıntı olabilir. Hatta açıkça herhangi bir infeksiyon kanıtı olmadığı halde operasyon esnasında mikroorganizmaların üremesinden dolayı kronik, derin yerleşimli, inflamasyonel bir proses olabilir. İnfekte yaraların açılmasına neden olan olayın patofizyolojisi henüz araştırılmamıştır. İnfeksiyon yara iyileşmesine müdahale ederek doku destrüksiyonuna neden olur. Bölgeye çok sayıda polimorf nüveli lokosit ve makrofajları çeken, inflamasyona neden olan organizmaların toksin ve enzimleri hücresel yıkıma neden olur. Lökositler, kollojen ve diğer destekleyici yapıları tahrip eden proteaz, süperoksidaz ve diğer serbest radikalleri içeren azurofilik zymogen granülleri salgılarlar. Doku yıkımı inflamasyon nedeni ile ortaya çıkar. Hücresel yıkımdan kaynaklanan otoliz enzim ve maddelerle artar. Sütur materyalleri, çevrelerinde inflamasyon reaksiyonlarını arttırarak, yabancı bir cisim gibi davranır, dokuların zayıflamasına ve kopmasına neden olur. Fasitis, selülitis ve geniş doku nekrozu, yaranın tam açılmasına neden olur. Yaygınca kullanılan sentetik sütur materyalleri, gerginliğini korurken zayıflamış, inflame, ödematöz dokular bu gerginliğe karşı koyamaz ve yırtılır. İnfeksiyonun neden olduğu inflamasyon ve ödem nedeniyle dokular şişer ve ortamın doku volümü süturleri açar. Sonuç olarak yara iyileşse bile süturlar dokulara gerekli desteği veremezler. İyileşme artmış intraabdominal basıncın stresine karşı koyamayan bir skar dokusuyla olur ve sonunda nüks eder. 4)Sütur Materyalleri: Fıtık tamirinden sonra yara iyileşmesi yaklaşık 1 yıl alır. İyileşme kollojen üretimi, matürasyonu ve şekillenmesiyle olur. 6 ayda maksimum gerginliğin %80 ine ulaşılır. Bu yüzden en azından bu süre içerinde yara iyi takip edilmeli ve desteklenmelidir. Hiçbir sütur materyali 6 ay boyunca gerginliğini koruyacak düzeyde değildir. Katküt ve yeni absorbabl sentetik süturler 14 gün içerisinde gerginliklerinin %50- %80 ini kaybederler ve 2-3 haftada yıkılırlar. Bu yüzden fıtık tamirinde kullanımları uygun değildir. Keza ipek, pamuk ve keten gibi biyolojik materyaller de gerginliklerinin %40 ını 6 hafta içinde kaybederler ve 3 ay içersinde yıkılmaya başlarlar. Daha da ötesi daha çok doku reaksiyonuna neden olurlar. Örgü ve büklümlerde gizlenmiş organizmaların neden olduğu infeksiyonun devam etmesine, infekte yaralarda kronik sinüs oluşumuna,majör doku yıkımına 40

46 ve nükslere neden olurlar. Hatta modern poliester ve naylonlar bile örgü haline getirildikleri zaman organizmaları barındırırlar ve sepsisi sürdürürler. Monofilaman paslanmaz çelik tel inerttir ve daha az doku reaksiyonuna neden olur. İntakt kalır ve gerginliğini belirsizce korur. Bu nedenlerle inguinal herni onarımı için ideal sütur materyalidir. Shouldice hastanesinde, 500 vakada 34 gauge çelik tel kullanmışlar ve nüks oranını %1 olarak bildirmişler. Ancak tamir edilmesi güç olduğundan çoğu cerrah bunun yerine monofilaman polyamide yada polypropylen sutür materyallerini kullanmayı tercih etmektedir. Bu monofilaman non absorbable sutürler gerginliklerini daima korurlar. Pratik olarak insan dokularında yıkıma uğramazlar. Bu materyaller güçlü, düzgün ve inerttirler. Çok az doku reaksiyonu ortaya çıkabilir. Bu özelliklerinden dolayı infekte yaralarda yabancı cisim reaksiyonuna neden olmazlar. Pürülan bir yaraya maruz kalındığında bile sağlıklı granülasyon dokusu ile örtülürler ve iyileşmeyi etkilemezler. Bu non absorbable süturleri kullanmanın bir dezavantajı görülmemiştir. (8) 5)Sütür Tekniği: Dokudan genişçe geçilen sütür tekniği, nüks inguinal hernilerin önlenmesinde büyük bir ilerleme sağlamıştır. Çok sayıda küçük sütürler, dokudan küçük dikiş geçme (dikiş hattına yakın geçme) ve anatomik katları ayrı ayrı sütüre etmenin ve sıkıca düğüm atmanın, dokudan daha geriden genişçe geçip, gevşekçe bağlanmasından daha iyi olduğuna yanlış bir şekilde inanılmaktadır. Küçük sütürler, sütüre edilen tabakanın sütür hattına yakın küçük bir kısmını kapatır. Her bir küçük ve sıkıca bağlanmış sütür, sütür hattının her iki tarafında iskemi ve nekroza neden olur. Eğer sütürler birbirine yakın, sık aralıklarla konursa iskemik alan üstüste biner ve bir şerit halini alır ve böylece karşılıklı sütüre edilen dokular açılır ve nükse neden olur.(8) Devamlı spiral şeklindeki bir sütür gerginliği, yaklaştırılan dokular boyunca daha iyi yayılabilir. Aralıklı tek tek dikişlerde gerginlik her bir dikiş üzerine biner. Gerginlik, dokunun sütürü tutabilen kapasitesini aşarsa dikiş yeri açılır. Shouldice Hastanesi her zaman dokuyu genişçe alan continü sütür kullanılmasını vurgulamıştır.(13) Bu teknik aynı zamanda naylon örme tekniğinin temelidir. Shouldice Hastanesi continü sütür için paslanmaz çelik tel kullanmış ancak enstitünün dışında çoğu cerrah monofilaman polyamide yada polypropylene kullanmıştır. Monofilaman sütürler, kullanım kolaylığı, dokuyu gerebilme, gerginliği ayarlayabilme açısından en uygunudur. 41

47 GENEL FAKTÖRLER 1.Yaş: Primer yada nüks inguinal herni onarımından sonra nüks oranı yaşlılarda, gençlerden daha düşüktür. 2.Lokalizasyon: Nükse yatkınlık gösterilememiş. 3.Cins: Fark yok. 4.Anestezi: Anestezi tipi nüks oranını etkilemez. 5.Genel Faktörler: Negatif yönde etkileyenler; malnütrisyon, hipoproteinemi, sarılık, uzamış infeksiyonlar, kronik zayıflatıcı hastalıklar, malign hastalıklar, uzun dönem steroid tedavisi. 6.Vücut Ağırlığı: Şişmanlarda herhangi bir nüks riski yokken zayıf kişilerde önemli düzeyde risk vardır(14). 7.Sigara: Onarımdan sonra sigara içenlerin yüksek bir oranında nüks olmaktadır. Read (15,16) sigara içenlerin serum elastolitik aktivitesinde artış olduğunu göstermiştir. Sigara içenlerde sistemik proteaz/antiproteaz imbalansı fasyal dejenerasyona neden olur, normal yara iyileşmesini etkiler ve nüksü arttırır. 8.Öksürük: Çoğu cerrah öksürük, kronik bronşit ve solunum sıkıntısının nüksü arttırdığına inanır, ancak bunun için yeterli kanıt yoktur. Abrahamson ve arkadaşları(17) kronik öksürüğün fıtık oluşması yada nüksler için bir kanıt olmadığını göstermişlerdir. 9.Prostatizm: Prostat hipertrofisinin, fıtık gelişmesi yada nükslerde önemli olmadığı gösterilmiştir.(14,17,18) 10.Asit: Asit nedeniyle intraabdominal hidrostatik basıncın artması inguinal herni gelişmesi ve nüks için potent bir etyolojik faktördür. 11.Büyüme Faktörleri: Doğal olarak oluşan büyüme faktörleri ve immünomodülatörler angiogenezisi ve granülasyon dokusu oluşumunu sitümüle ederler. Yaranın selülaritesinin, fibroblast proliferasyonunun ve kollejen üretiminin artması yarayı daha da sağlamlaştırır. Nüks herni gelişen insanlarda güçlü bir iyileşme ve korunma için üretim yetersizdir. Belki de gelecekte fıtık ameliyatı olan herkese erken ve geç nüksleri önlemek için bu faktörler verilecektir(19). 12.Metabolik Defektler: Mezenkimal metabolik defektler ve herediter konnektif doku hastalıkları daha önce değinildiği gibi fıtık oluşumuna neden olurlarken aynı zamanda nüksleri de arttırırlar. Bu yüzden böyle hastalarda onarım büyük prostetik meshlerle yapılmalıdır. 42

48 LOKAL FAKTÖRLER 1.Tekrarlanan Onarımlar: Nüks hernilerde tekrarlayan doku tahribatı ve skarlardan dolayı teknik güçlükler olacak ve nüks riski artacaktır. Onarıma her teşebbüste defekt büyümektedir. Dokular progressif olarak sertleşip direnç kazanacaktır. Gerginlik altındaki defektin solid sınırlarını yaklaştırma girişimleri daha fazla doku nekrozuna ve yeni bir nükse neden olacaktır. Bu durum defektin tekrar sütürle kapatılması yerine prostetik mesh onarımını gerektirmektedir. 2.Femoral Herni: Cerrahlar son yıllarda, femoral hernileri, defekti daha iyi görmek ve onarımı kolaylaştırmak için Lotheissen yaklaşımıyla yukardan onarmaya başlamışlardır. Ancak bu normal inguinal kanalın kesilmesiyle yapılan girişim fasya transversalis ve kepenk mekanizmasını bozmaktadır. Böylece nüks direkt ve indirekt herniler ortaya çıkmaktadır.(20) 3.Herni Büyüklüğü: Büyük defektli inguinal herniler küçüklerin 2 katı daha sık nüks ederler. Çünkü geniş defektlerde sütürler dokuları daha fazla gerer ve destrüksiyona neden olur.(21) Büyük defektlerde onarım sıklıkla daha geniş ve daha güç diseksiyon gerektirir. Bu da nükse sebep olan doku hasarı, hematom ve enfeksiyonu arttırır. 4.Acil Girişimler: Strongüle inguinal hernilerde dokular daha ödemli, frajil ve yırtılabilir hale geldiğinden, nüks oldukça artmaktadır. Aynı zamanda postoperatif infeksiyon riski daha yaygındır.(14) 5.Cilt Hazırlığı: Şişman ve büyük hernili kişilerde kronik dermatitis, fıtığın çevresindeki derin katlantılarda sıklıkla vardır. Özellikle onarım için prostetik mesh kullanılması planlanıyorsa cildin bakteriyel populasyonunu azaltmak için operasyondan önce bu bölgeler iyice temizlenmelidir. 6.İnsizyon: İnsizyon anatomik yapıları ortaya koyabilecek düzeyde (özellikle medialde köşe ve lateralde internal ringi içine alacak düzeyde) geniş olmalıdır. Eksplorasyonun yetersiz olması onarıma ve nükse neden olmaktadır. Deri fleplerini yükseltmek gereksizdir. Çünkü cilt altında kan ve serum birikmesine neden olur. Bu da infeksiyona yol açarak nüksü arttırabilir. 7.Kreamaster: İnternal ring sınırlarının ve posterior duvarın tam olarak ortaya konması için kreamaster kası açılmalı ve eksize edilmelidir. Prolabe preperitoneal yağ dokusu eksize edilmelidir. Kreamasterin eksizyonundaki yetersizlik yüksek nüks oranı ile ilişkilidir.(14) 8.Gözden Kaçan Herniler: Gözden kaçan yada önemsenmeyen herniler nüks nedenidir. Direkt herni onarımı sırasında indirekt nüksü önlemek için kord explore edilmeli ve indirekt fıtık kesesi yada periton protrüzyonu araştırılmalıdır. 43

49 9.Femoral Kanal: İnguinal herni operasyonlarında femoral kanal mutlaka kontrol edilmelidir. Özellikle potansiyel femoral kanal mevcutsa fıtık onarımında inguinal ligamanın yukarı traksiyonuyla kolayca femoral herni oluşumu sağlanır ve nüks riski artar. 10.Herni Kesesi: İndirekt inguinal hernilerde, herni kesesinin yetersiz diseksiyon ve exizyonu erken nükslere neden olur. Yüksek ligasyon ve exizyon nüks onarımı etkilemez, hatta postoperatif fazla ağrıya neden olabilir. Ancak retroperitona kadar kesenin diseksiyonu, internal ringde kesenin kenarlarının serbestleştirilmesi nüksü önlemede önemlidir. 11.İnternal Ring: İnternal ringin yetersiz rekonstrüksiyonunda nüks indirekt herni görülebilir. 12.Posterior Duvarın Desteklenmesi: İnfantlarda ve çocuklarda simple herniyotomi uygulanır. Posterior duvara müdahaleye gerek yoktur(22). Posterior duvara müdahale, gereksiz doku hasarı ve nükse neden olabilir. Ancak yetişkinlerde ister direkt herni olsun, ister indirekt herni olsun, posterior duvarı destekleyici girişim yapılmalıdır. 13.Medial Nüks: Eğer pübik tüberkülden yeterli destek yapılmazsa rektus kılıfı ile inguinal ligamanın köşesinden direkt herniler nüks edebilir. 14.Onarım Tipi: İnguinal herni onarımında tartışma en iyi onarım şeklinin ne olduğudur. Cevap muhtemelen cerrahın en iyi bildiği ve en iyi yaptığı ameliyat tipidir. Bütün standart metodlar iyidir. Herniyasyon derecesine ve bazı fıtık tiplerine göre bazı onarım tekniklerini destekleyen sınıflamalar mevcuttur.(23). Bazıları bunu kullanır. Bazıları da her ne tip fıtık olursa olsun aynı onarım tekniğini kullanır.(13,17,18) Bununla beraber deneyimli herniyologlar her ne tip tekniği uygularlarsa uygulasınlar, nüksleri %1 in altındadır. Wantz (26) cerrahın yeteneği ve deneyiminin onarım tipinden daha önemli olduğunu söylemiştir. 15.Orşiektomi: Kordun tamamen kesilerek internal ringin kapatılması nüksü etkilememiştir. Bu yüzden nüksü azaltmak amacıyla orşiektomiye gerek yoktur. 16.Drenler: Rutin olarak drene gerek yoktur. Ancak büyük ve fazla diseksiyon gerektiren güç hernilerde, nüks hernilerde ve büyük sentetik mesh gerektiren komplike hernilerde hematom, seroma ve infeksiyonu azaltmak amacıyla dren konulabilir. 17.Erken Mobilizasyon: Hastanın postoperatif erken dönemde mobilize olması, normale dönmesi ve ağır iş yapması nükse neden olmaz. Aksine sekonder mesleği olanlarda, ağır metal işçilerinin iki katı nüks gözlenmiştir (18). İşe dönme zamanı, sosyo ekonomik faktörlere, hastanın motivasyonuna, yaptığı işin durumuna göre değişiklik gösterir. Postoperatif istirahat dönemi nüksü etkilemez. 44

50 18.Bilateral Onarımlar: İnfantlarda ve çocuklarda bilateral herniyotomi rutin prosedürdür ve nüksü etkilemez. Yetişkinlerde bilateral simultane inguinal herniyorafi güvenli, ekonomik ve hasta için elverişlidir ve nüks oranını arttırmaz. Ancak komplike, büyük, fazla diseksiyon gerektiren zor bir fıtıkta diğer tarafın ertelenmesi daha güvenlidir. 19.Kombine Prosedürler: Tek taraflı yada bilateral inguinal herni onarımları başka herhangi bir operasyonla beraber uygulanabilir ve nüks oranını etkilemez. Geç Nüksler İnguinal hernilerin nüks oranı ilk 5 yıldan sonra oldukça azalır. Ancak 30 yıl gibi geç dönemlerde de nüks olabilir. Uzun yıllar dayanan kollojen dokusu neden birdenbire bozuluyor, anlamak güçtür. Geç nüksler için yaşlanmakla kasların zayıflaması ve vücudun direncini kaybetmesi gibi nedenler öne sürülmektedir. Fakat temel mekanizmalar bilinmemektedir. Bununla beraber kollojenin sağlamlığını dengeleyen metabolik sistemde bir bozulma vardır(25,26). İNGUİNAL HERNİ AMELİYATLARI İLE İLGİLİ TEKNİK BİLGİLER Anterior İnsizyonda Ameliyatın Seyri Seçilen insizyon çeşidi ile (transvers tip, oblik tip) cilt kesilir. Cilt altı yağlı dokunun içinde 2 tabaka bulunur. Üstte camper, altta scarpa fasyası vardır. Bu iki fasya arasında Thomson nun vasküler planı vardır. Ve burada üç damar grubu mevcuttur. Bunlar insizyonun dış 1/3 bölümünde A.V. İliaca Circumflexi süperficialis, orta bölümde A.V Epigastrica superficialis, iç 1/3 bölümde A.V Pudendalisin Süperficialis bulunur. Scarpa fasiasını da geçtikten sonra bu fasianın altında görülen beyaz ve parlak oluşum external oblik kasın aponevrozudur. Bu inguinal kanalın ön duvarını oluşturur. Bu aponevroz bistirü ile kesilir. Kenarlarından klamplerle kaldırılır ve inguinal kanala girilmiş olur. Bu esnada görülen dokular şunlardır.(şekil 3 ) Üstte tendo konjuan, ortada spermatik kord ve altta inguinal ligament. Tendo konjuan lateral bölümü üzerinden nervus iliohipogastricus geçer, nervus ilioinguinalis ise spermatik kord üzerinde bulunur.(27,28) Kord çevre dokulardan nazikçe sıyrılarak askıya alınır ve kordu serbestleştirme işlemi pubic tüberkülün üzerine kadar yapılır. Pubic tüberkülü geçmemelidir. Şimdi transvers 45

51 fasyanın üstüne gelinmiş olur. Transvers fasya üzerinde inguinal ligamene paralel ve bunun 1 cm kadar iç yanında uzanan ilio pubic tractus görülür. Burada bilinmesi gereken üç vasküler grup vardır. Bunlar: 1) A.V. Epigastrica Profundus: Anulus inguinalis Profundusun hemen medialinde aşağıdan yukarıya doğru uzanır. 2) A.V. Spermatika Externa: İlio pubic traktus üzerinde uzanır. Kesilmelerinde bir engel yoktur. 3) A.V. Spermatika İnterna: Spermatik kord içindedir ve testise gider. (29,30) İNDİREKT İNGUİNAL HERNİDE DİSSEKSİYON Yukarıda anlatılan ilk aşama tamamlandıktan sonra indirekt herni kesesi aranır. İndirekt herni kesesi mevcutsa ki genellikle spermatik kordun superio medialinde bulunur. Keseye ulaşmak için fasya spermatika internaya kesi yapılır. Keseye ulaşılır ve kese bu fasyadan nazikçe ayrılıp uzaklaştırılır. Kese tam anulus inguinalis profundus seviyesinden bağlanıp alt kısmı rezeke edilir. Eğer sliding herni varsa periton tek tek veya içten teğel dikişlerle kapatılır. Daha sonra herni kesesi batın içine reddedilir. Büyük indirekt hernilerde kesenin tümü çıkarılmamalıdır.(31). DİREKT İNGUİNAL HERNİDE DİSSEKSİYON Eğer kese büyük değil ise keseyi açmaya gerek yoktur. Kese büyükse kese açılaraktan fasya transversalisten ayrılır ve dibinden bağlanarak distal tarafı exsize edilir. Direkt hernilerle beraber küçük indirekt hernilerde olabileceğinden indirekt herni kesesi de araştırılmalıdır.(32) Bu disseksiyonlar tamamlandıktan sonra cerrah transvers fasyayı hangi teknikle onaracağına karar vermelidir. Bu onarım tekniklerinden tezin ana konusu olarak Lichtenstein tekniği seçilmiştir. LİCHTENSTEİN İN AÇIK GERGİNLİK OLMAYAN HERNİOPLASTİSİ- (Primer İnguinal Herni İçin) Transversal fasyanın zayıflamasının (inguinal tabanın tek desteği) erişkinlerin kasık fıtığında önemli bir etiolojik faktör olduğu kabul edilir. Zaten defektif olan bu dokunun (muhtemelen prolin hidroksilasyonu zayıflaması nedeniyle kollojen yetmezliği sonucu), 46

52 gerginlik altında kalacak şekilde dikilerek tamir materyali olarak kullanılması verimli olamaz. Bu dokunun bir biyomateryal ile güçlendirilmesi ve tekniğin gerginlik olmaksızın kullanılması daha iyi sonuçlar verecektir. Fıtık tamirinde bütün standart metodlar, normalde karşı karşıya olmayan dokuları yanyana getirip dikmek (transversus abdominis tendonunu inguinal ligamana veya iliopubik traktüse yada Cooper ligamanına ) yöntemini içerir. Bu yaklaşım, dokuları gererek birbirine yaklaştırmak gibi genel cerrahi ilkesinin tersi yönündedir ve birçok nükse yol açmaktadır. Ayrıca, transversus abdominis tendonunun inguinal ligamana yaklaştırılması femoral halkanın genişlemesine ve iatrojenik femoral fıtığa yol açmaktadır. TEKNİK Deri ensizyonundan sonra, eksternal oblik aponevrozu, lifleri yönünde kesilir ve spermatik kordon serbestleştirilir. Spermatik kordon inguinal kanaldan ayrılır(pubik tüberkülün 2 cm yukarı düzeyine kadar). Kremaster tabakası ile pubis kemiğine yapışmış aponevrotik doku arasındaki anotomik plan avaskülerdir. Buradan kordonu ayırırken testis damarlarını bozma ihtimali yoktur. Kordon eleve edilirken eksternal spermatik damarları ve genital siniri yaralamamaya özel dikkat sarfedilir ve kordon ile beraber kaldırılır. Bu manevra, eksternal spermatik damarların hemen yan pozisyonunda olan genital sinirin de korunmasını sağlar. Şekil 23. Genital sinirin kesilmesi ve bağlanması yıllarca sinir ağrılarına neden olabilir(33,34). Aynı şekilde iliohipogastrik sinirler de korunmalıdır (Şekil 23). Spermatik kordonu inceltmek için, spermatik yağ yastığı varsa (kordon lipoması) çıkartılır. Gerekirse kremaster lifleri, 47

53 internal halka hizasında kesilebilir. Keserken sinirleri yaralamamak için özel dikkat sarfedilmelidir. Kremaster liflerinin tamamen çıkartılması şart değildir; postoperatif nöralji, infertilite, iskemik orşit ve disejakulasyon ensidansını arttırır. İndirekt herni kesesi kordondan ayrılıp internal halka düzeyine kadar prepare edilir. Kese açılır ve parmakla eksplorasyon yapılır; kese bağlanmadan karına doğru ters çevrilir. Keseyi bağlamak daha fazla postoperatif ağrıya neden olmaktadır. Ekstansif diseksiyon nedeniyle oluşan iskemik orşit riskini azaltmak için, kesenin ortasından başlayıp internal halkaya doğru disseke edilir ve kesenin distal kısmı yerinde bırakılır. Kesenin ağzı kesilerek postoperatif hidrosel oluşumu önlenir(35). Direkt herni olanlarda, inguinal kanala yapılan ufak bir insizyondan femoral halka değerlendirilir. Eğer büyük ise, direkt fıtık kesesi absorbabl dikişlerle içine çevrilir. Disseksiyonun genişliği, Hesselbach üçgeninin 2-3 cm üzerinde 6-8 cm genişliğinde bir yamayı yerleştirecek kadar geniş olmalıdır. Ticari meş 8x16 cm boyutlarında olup gerektiğinde 1-2 cm kesilerek bölgeye uygulanabilir. Meşin medial ucu inguinal kanalın medial kenarına uyacak şekilde yuvarlanır (Şekil 24). Kordon yukarıya ekarte edilip, meşin (nonabsorbabl monofilaman) yuvarlak kenarı pubis kemiğinin aponevrotik tabakasına dikilir(36).(pubis kemiğini 1-2 cm kadar fazladan örtecek, saracak şekilde). Kemiğin periostu dikkatle korunur, dikilmez. 48

54 Meşin üst kenarı da birkaç adet tek tek sütür ile tendo konjuana dikilir(36). Dikiş devam ettirilir ve yama Poupart ligamanın raf yapan kenarına dikilir (internal halkanın hemen lateral düzeyine kadar) Eğer yandaş olarak femoral herni de bulunuyorsa, meş in gövdesi Cooper ligamanına da dikilir (inguinal ligamanın dikiş hattının 1-2 cm altına, femoral halkayı kapatacak şekilde). Spermatik kordon (eksternal spermatik damarlar, genital sinir ve kremaster kılıfı ile beraber) kaldırılır; kremasterik lifler internal inguinal halka hizasında transvers olarak kesilir. Femoral fıtık ensidansı çok düşük olduğundan, meşin Cooper ligamanına bağlanması rutin olarak uygulanmaz. Fıtık takviyesi için kullanılacak meşin lateral ucuna bir kese yapılır.(2/3 ü yukarı tarafta, 1/3 ü alt tarafta kalacak şekilde). Üst taraf (geniş kuyruk), hemostat yardımı ile spermatik kordonun üstünden geçirilip aşağı yönde ilerletilir. Şekil 25. Bu manevra ile kordon, meş in iki kuyruğu arasına yerleşmiş olur (Şekil 25).Üstteki kuyruk kordonun üstünden çarpraz yapılıp dar kuruğun üstüne getirilir. Meşin iki kuyruğunun birbirine çarpraz yapması, normalde bulunan transversal fasya askısını taklidederki bu yapı internal halkanın bütünlüğü için önem taşır. 49

55 Şekil 26. Eksternal oblik aponevrozu yukarı doğru kaldırılır ve yamanın üst ucu internal oblik aponevrozuna veya kasına dikilir. Bu işlem esnasında iliohipogastrik siniri dikiş içine almaktan kaçınarak birkaç tane tek tek dikiş konur. Bu dikişleri koyarken eksternal oblik aponevrozunun iyice yukarı kaldırılması önem taşır; zira yamayı rahatça yerleştirecek alan temin edilmiş olur (Şekil 26). Spermatik kordun meşin iki kuyruk arasına yerleştirilmesi ve iki kuyruğun çarpraz yapması işlemi yeni bir internal halka oluşturur. İnternal halkanın lateral tarafındaki yamanın fazla olan kısmı traş edilir (halkanın lateralinde 3-4 cm lik bir yama parçası kalmalı). Bu kenar eksternal oblik aponevrozunun altına iliştirilir ve aponevroz üstüne kapatılır. Ameliyattan birkaç saat sonra hasta ayağa kaldırılabilir ve 2-14 gün içinde işine dönebilir.(aktivite kısıtlaması olmadan). İlave tıbbi sorunları olanlarda, iyileşme müddeti çoğu kez 2 haftadan fazla olmaktadır. Ameliyatın önemli adımlarından biri uygun meş seçimidir. (1) Politetrafloroetilen (PTFE) yumuşak doku yaması (Gore-Tex) (2) Multiflamanlı PTFE (Teflon) (3) Multifilamanlı polipropilen meş (Surgipro) (4) Monofilamanlı polipropilen meş (Marleks) (5) Double filamanlı polipropilen meş (Prolen) (6) Multifilamanlı poliester meş (Mersilen) 50

56 Monofilaman polipropilen mesh tamamen inert olup infeksiyon ve sinüs oluşmasına rezistans göstermekte; hızlı fibröz fiksasyon oluşmakta ve ev sahibi dokuya tam yapışma göstermektedir. Ayrıca infeksiyon geliştiğinde çıkartılması gerekmemektedir. Deneysel çalışmaların gösterdiğine göre, meş en çok karın kaslarının iki tabakası arasına gerginlik olmaksızın yerleştirildiğinde tutunmakta ve yapışmaktadır. Periton ile karın kasları arasında daha az tutunmaktadır. En az tutunma, meşin karın aponevrotik tabakası ile cilt altı arasına yerleştirildiğinde olur. 51

57 GEREÇ VE YÖNTEM Ocak Ocak 2004 yılları arasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 38 hasta izlenmiştir. Bunların 19 tanesi indirekt inguinal herni, 17 tanesi direkt ve indirekt inguinal herni, 1 tanesi bilateral inguinal hernidir. Hastaların 9 u kadın, 29 u erkektir. Hastaların hepsinde anestezi tekniği olarak spinal anestezi kullanılmıştır. İnsizyon tipi olarak inguinal kanala paralel insizyon ile inguinal kanala anterior olarak ulaşılmıştır. Teknik olarak açıklanan Lichtenstein open freetension yöntemi uygulanmıştır. İnsizyon kapatılırken hemovak dren konmuştur. Hastalara preoperatif ve postoperatif sefazolin Na 1 gr. İV yapılmıştır. Hastalar postoperatif ikinci gün taburcu edilmiştir. Hastalarımız postoperatif ağrı, işe dönüş süresi, postoperatif komplikasyonlar ve özellikle nüks açısından takibe alınmıştır. Materyal olarak 10x15 cm lik monofilament *polypropilen mesh kullanılmıştır. Meshin fiksasyonu 2/0 polypropilen sütür materyali ile yapılmıştır. Ameliyat sonrası 18 aylık süreyi tamamlayan hastalar kontrole çağırıldı. Postoperatif komplikasyonlar özellikle de nüks yönünden değerlendirildi. 52

58 BULGULAR 1) POSTOPERATİF AĞRI: Postoperatif ağrı Vizuel Ağrı Skalası (VAS) ile değerlendirildi. Vizuel Ağrı Skalası 0 Ağrı yok 1 Hafif ağrı 2 Orta şiddette ağrı 3 Şiddetli ağrı 4 Çok şiddetli ağrı 5 Dayanılmaz ağrı Vizuel Ağrı Skalası Postoperatif 1. gün Postoperatif 2. gün Postoperatif 7. gün 0 25 (% 65,7) 30 ( % 78,9) 38 ( % 100) 1 12 (% 31,5) 8 ( % 21,1) 2 1 (% 2,6) Bizim çalışmamızda Postoperatif 1. gün 25 hasta VAS 0, 12 hasta VAS 1, 1 hasta VAS 2; Postoperatif 2. gün 30 hasta VAS 0, 8 hasta VAS 1; Postoperatif 7. gün 38 hasta VAS 0 olarak değerlendirildi. Bu oranlar literatür ile uyumludur. 2) İŞE DÖNÜŞ SÜRESİ İşe Dönüş Süresi 12. gün 14. gün 16. gün 18. gün 20. gün Hasta Sayısı

59 yakındır. Hastaların işe dönüş süresi ortalama 15,7 gün olup dünya ortalaması olan 2-14 güne 3) NÜKS: Hastalarımız ortalama 18 ay izlenmiş olup, hiç nüks görülmedi. 4) POSOPERATİF KOMPLİKASYONLAR Enfeksiyon - Hematoma - Seroma - Nöralji - Testiküler atrofi - İdrar retansiyonu 35 Hastalara gereç ve yöntemde belirtildiği üzere spinal anestezi uygulanmıştır. Tüm hastalarda insizyon kapatılırken Hemovak dren konmuştur. Preoperatif ve postoperatif sefazolin Na 1 gr. IV. yapılmıştır. Hastalarda enfeksiyon, hematom ve seroma görülmememiştir. Hemovak dren ve antibiyotik uygulanmıştır. İdrar retansiyonu ise spinal anestezinin bir komplikasyonu olarak 35 hastada gelişmiştir. Bu hastalara foley sonda uygulanmıştır. 54

60 TARTIŞMA İnguino-femoral herni onarımı, dünyada en yaygın yapılan genel cerrahi prosedürüdür. Kasık fıtıkları, tüm external herniler arasında %75 ve tüm toplumun %4 ünde görülebilecek kadar sık olmasına karşın, en iyi onarım şekli henüz açıklık kazanmamıştır. Herni onarımında kolay uygulanabilen, minimal disseksiyon gerektiren, yeterli eksplorasyon sağlayan ve nüks oranını en aza indiren güvenli bir teknik seçilmelidir. Ayrıca erken dönemde hasta konforu, ameliyat masrafı, iş gücü kaybı, hastanede kalış süresi ve işe dönüş süresi gözetilmelidir. Nüks inguinal hernilerin, konvansiyonel yaklaşımlarla onarımı sonrası tekrar nüks oranları yüksektir (%2-%19). Ancak nüks fıtıkların onarımı meshlerle yapıldığı taktirde başarılı sonuçlar elde edilebilmiştir (37). Morten Bay Nielsen in 2001 yılında yayınlanan çalışmasında, nüksler yada yeniden nüksler, nüks hernilerin meshsiz onarımlarından sonra daha yüksek oranda görülmesine karşın, meshlerle yapılan onarımlardan sonra ise daha düşük oranlarda görülmüştür (38). Literatüre bakıldığında inguinal herni onarımı için nüks oranları meshli onarımlarda %0 ile %3,4 arasında değişmekte iken, meshsiz onarımlarda %2,9 ile %21 arasında değişmektedir (39). Nükslerin çoğu primer onarımın 2. ve 3. yılında görülmektedir. Bu erken dönem nükslerin başlıca nedenleri cerrahın başarısızlığı ve infeksiyondur. 3 yıldan sonra görülen ve küçük bir grubu oluşturan geç dönem nükslerde ise doku yetersizliği suçlanmaktadır. Bu geç dönem nüksler posterior duvarın sentetik protezler ile yeterince güçlü onarılamadığını göstermektedir (40). İnfeksiyon fıtık onarımının en ciddi komplikasyonlarından biridir. Nüks hernilerin %50 sinden infeksiyonun sorumlu olduğu tahmin edilmektedir (40). İnfeksiyon gelişen fıtık hastalarının 1/3 ünde nüks gelişmektedir. Fıtık cerrahisinin en önemli amacı, fıtığın tekrarlamasını önlemektir. Fakat günümüzde hastanın aktivitelerini hızlı bir şekilde sürdürmesi büyük önem kazanmıştır. Bu iki amaç iki farklı yoldan elde edilebilir. Bu yollardan biri laparoskopik yöntemdir ve burada alışılmış insizyonun kullanılmamasından dolayı ağrı azdır. Diğeri ise mesh plak tekniğidir ve bu teknik Tension-Free tekniğine yakın bir tekniktir (42,43). 55

61 Anterior mesh ile onarımın (Lichtenstein Tekniği) avantajları; 1) Basit ve standart bir tekniğin ortaya çıkması 2) Minimal disseksiyon gerektirmesi 3) Kolayca uygulanabilir bir teknik olması 4) Hastaların aktivitelerine erken dönmesi 5) Nüks oranlarının düşük bulunması 6) Kısa sürede yapılabilmesi (44,45,46) Bizim çalışmamızda operasyon süresi anterior onarımlarda ortalama 40 dakika idi. Ve bu süre literatür ile uyumlu gözükmektedir. Anterior mesh ile onarımın (Lichtenstein Tekniği) dezavantajları; 1)İnguinal kanal içeriğinin (sinirler, damarlar, vasdeferens) diseksiyonuna bağlı komplikasyonlar 2)İnternal ringin yetersiz değerlendirilmesi ve eksplorasyonu 3)Nüksün en sık nedeni rezidüel yada gözden kaçan sakküler protrüzyonlar 4)Fasya transversalisin diğer defektleri ve internal ringin onarımında güçlük 5)Testislerin postoperatif retraksiyonu 6)Strangüle herni operasyonlarının güçlüğü 7)Sliding herni onarımlarının güçlüğü 8)Daha önce opere edilenlerde kanalda skar oluşarak tekrar eksplorasyonun engellenmesi yada zor olması (8,41,45-48) Gerginlik olmayan meş ile hernioplasti ameliyatı, postoperatif rahatsızlık hissi, iyileşme dönemi, nüks oranı, enfeksiyon, hastanede kalış süresi ve ameliyatın maliyeti gibi unsurlarla olumlu etkilere sahiptir. Yaklaşık 20 yıl önce Lichtenstein in meş onarımını tanımlaması ile kasık fıtığı onarımında yeni bir dönem başladı. Bu teknik daha önce uygun olmayan herni onarımı yapılmış hastalar üzerinde yüksek morbidite riskinden uzak bir şekilde uygulanabilir. Mesh implantasyonu ile ilgili komplikasyonlardan kaynaklanan korkular artık güncelliğini yitirmiştir. Kompleks ve pahalı enstrümantasyona ihtiyaç duyulmaması ve hastanın kısa sürede işine dönebilme özelliği de birleştiğinde toplam maliyet, güvenlikten ve uzun dönem başarıdan taviz vermeden minimumda tutulabilir. Mesh external oblik aponevrozun arkasına yerleştirildiğinde intraabdominal basınç, onarımı destekleyen bir iş 56

62 görür. İntraabdominal basınç arttığında external oblik aponevroz meshin gergin kalması için destek sağlar. Meshin transvers fasyanın arkasına yerleştirilmesi ise oldukça kompleks bir boşluğun gereksiz diseksiyonuna sebep olur. Hesselbach üçgeninin 2-4 cm dışına taşarak yapılan mesh uygulama nüks ihtimalini azaltmaktadır. Yapışma tamamlandıktan sonra, meshteki bu fazlalık intraabdominal basıncın daha geniş bölgede üniform olarak dağılmasını sağlar.(doku mesh ilişkisinden ziyade). Meshin, kenarlarının kasık dokularına uygun bir şekilde fikse edilmiş olması nüksleri önler. Meshin yerinden biraz ayrılması (pubis tüberkülü, inguinal ligaman, internal halka) bile tamirin yetersiz olmasına neden olur. Meshin inguinal dokulara fikse edilmesi önemli bir adımdır. Kasık gibi mobil alanlarda prostetik materyallerin katlanmaya, buruşmaya ve kordon etrafında bükülmeye eğilimi vardır. Hastalar işlerine kısıtlama olmaksızın, işin türüne göre 2-14 günde dönebilmektedir. Bu teknik modern cerrahinin amaçlarına uygun, basit ve emin bir yöntem olup, postoperatif dönemin daha rahat geçmesi, hastanın kısıtlama olmadan erken işine dönebilmesi ve 0 a yakın nüks görülmesi gibi üstünlüklere sahiptir. Ayrıca lokal anestezi ile de uygulanabilmesi, periton veya retroperiton boşluklarına dokunulmamış olması da ek avantajlarını oluşturmaktadır. Lichtenstein freetension mesh onarımında meshin Hesselbach üçgeninin sınırlarının 3-4 cm ilerisinde, dokuyu kaplayacak şekilde düzenlenmesi gerekir. Bunun nedenlerinden birisi, geniş mesh yayılması sonucu intraabdominal basıncın dağıtılmış olmasıdır. Daha da önemlisi meshin daha çok büzüşmesi engellenir. Mesh %20 oranında küçülecek kadar büzüşmektedir. Mesh in pubik tüberkülden, inguinal ligamentten veya internal ring alanından, en küçük bir hareketinde bile, mesh onarımı bozulur. Mesh in fiksasyonu sırasında intraabdominal basınç artışını ve meshin büzüşmesini kompanse edecek kadar elastikiyete izin verilmelidir. Meshin kuyruk kısımlarını bağlayarak yeni bir internal ring yapmak, mesh hernioplastisinin önemli adımlarından birisidir. Ameliyat tekniğinde detayları ile açıklanan bu hususa dikkat edilmelidir. Bazı cerrahlar mesh plak kullanarak internal ringi ve meshin uygun yerleşimini korumaya çalışırlar. Ama bu mesh plak uygulaması, meshin kuyrukları arasında cross yapılmasından daha etkili değildir. Çünkü bu plaklar cm den küçüktür. Ayrıca implantasyon sonrası mesh plaklar %25 oranında çaplarını kaybederler, sert bir yabancı madde halini alırlar. Bu büzülmenin sonucunda plağı tutan sütürler herni defektinin kenarlarına doğru çekilir. Buda herninin recürrensine neden olur. Biz ameliyatlarımız 57

63 esnasında literatür bilgilerine de sadık kalarak meshimizin boyutunun %25 küçüleceğini göz önüne alarak meshin boyutunu 10x15 cm olarak kullandık. Buraya kadar tartıştığımız bölümler ameliyat tekniğine yönelikti. Hastanın postoperatif bulgularına gelince çalışmamıza katılan hastaların tümünde postoperatif ağrı minimaldi. Ameliyat çıkışı hastalara metamizol sodyum 3x1 gr. oral doz verildi. Birinci gün dışında analjeziğe gereksinim olmadı. Bu da Lichtenstein freetension mesh onarımının en az rahatsız edici yaklaşımlardan biri olduğunu gösterir ki, bu yaklaşım hızlı aktiviteye dönüşle sonuçlanır. Hastalarımızın işe dönüş zamanı 15 gündür. Bilindiği üzere herni operasyonları sonrası işe dönüş kompleks bir sosyo ekonomik bir durumdur. Bu büyük ölçüde hastanın eğitimine ve ameliyatın şekline bağlıdır. Bizim çalışmamızdaki hastalar dünya ortalaması olan 2-14 gün arasındaki işe dönüş süresini yakalamaktadır. Ameliyat sonrası hastalar ay ortalama 18 ay takip edilmiş ve takip sonucunda hastalarımızın tümünde kontrol süresince nükse rastlanmamıştır. Postoperatif ağrı ve recürrens oranındaki bu düşüklüğün nedeni, pubik kemik ile meshin üst üste gelme alanının bize göre 7,5 cm e kadar arttırılması ve meshin gevşek olarak konmasıdır. Postoperatif ağrı, recürrens oranı, işe dönüş zamanı ve komplikasyonlar gibi durumlar bizim çalışmamızda ortalama 18 ay boyunca izlenmiştir. Bu süre Lichtenstein freetension mesh onarımı için kısadır. Ancak çalışmamızın literatür ile uyumlu olduğunu gördük. Şimdiye kadar inguinal herni onarımında cerrahlar arasında en iyi ameliyat tekniğinin seçimi hakkında fikir birliği yoktur te açık freetension takviyesi başladığından beri operasyon gelişti ve bu operasyon üzerinde postoperatif ağrı, postoperatif iş gücü kaybı, komplikasyonlar, maliyet ve recürrens oranı açısından birçok çalışma yapıldı. Free tension hernioplasti üzerinde yapılan çalışmalar ki bizim çalışmamızda da olduğu gibi eşit sonuçlar elde edilmiştir. Bu gerçek birçok kişisel çalışmanın da geçerliliğini arttırır. Lichtenstein freetension mesh onarımı, güvenli bir şekilde uygulanabilen, hastanın hızlı mobilizasyonunu sağlayan, hastanede kalış süresini, maliyet ve hasta rahatsızlığını minimuma indiren bir tekniktir. Bunun ötesinde rekürrens oranı da çok düşüktür. Cerrahi açıdan bakıldığında ameliyat basit ve güvenlidir. Ameliyata bağlı mükemmel sonuçların alınması, diğer konvansiyonel ve laparoskopik onarımlardaki cerrahi tecrübeye daha az bağlı kalması tercih nedeni olabilir. Bu operasyonun basit olması, öğreniminin kolay oluşuna neden olur ve tüm inguinal hernilerde güvenle kullanılabilir. 58

64 Onsekiz ay gibi bir takip süresinin kısa olmasına karşılık yukarıda saydığımız üstünlüklerinden dolayı büyük, küçük, kompleks tüm inguinal hernilerin onarımı için Lichtenstein henioplastinin en uygun teknik olduğu inancına vardık. 59

65 SONUÇ Herni cerrahisine ilgi duyan 5 değişik grup yayınladıkları çok merkezli çalışmalarda, nüksün %0-%0,7 arasında olduğunu, infeksiyonun %0,5 olduğunu, mesh reaksiyonunun %0 olduğunu yayınladılar. Lichtenstein gerginlik olmayan hernioplasti ameliyatı yapılmış, 38 inguinal herni vakası üzerindeki çalışmalarımızda yukarıdaki sonuçlara yakın sonuçlar (nüks, rejeksiyon, infeksiyon, hastanede kalış süresi) alınmıştır. 1) Kronik postoperatif nöralji veya aspirasyon gerektiren seroma tespit edilmedi. 2) Mesh reaksiyonu problemi görülmedi 3) Doku gerginliği olmadığı ve ağrının minimum olduğu belirlendi. 4) Hospitalizasyon süresi ve iş gücü kaybının az olduğu gözlendi. 5) 38 olgunun ortalama 18 ay izlenmesi süresince nüks olmadığı gözlendi. 6) Erişkin cerrahisinde yaş ve cins farkı olmaksızın büyük, küçük tüm inguinal herniler için Lichtenstein mesh onarımının uygun olduğu gözlendi. Sonuç olarak, Lichtenstein Tekniği 1) Minimal diseksiyon gerektirmesi 2) Gerginlik oluşturmaması 3) Postoperatif ağrının az olması 4) Hastanede yatış ve işe dönüş sürelerinin kısa olması 5) Erken ve geç komplikasyonların düşük olması 6) Nüks oranının çok düşük olması 7) Basit ve standart bir teknik olarak kısa sürede, kolayca uygulanabilir olmasından dolayı tercih edilebilecek bir onarım tekniğidir 60

66 ÖZET 20 yıl önce Freetension Lichtenstein mesh takviyesinin tanımlanmasıyla kasık fıtığı onarımında yeni bir dönem açıldı. Bu teknik, daha önce uygun olmayan herni operasyonu yapılmış hastalar üzerinde de yüksek morbidite riskinden uzak bir şekilde uygulanabilmektedir. Mesh implantasyonu ile ilgili komplikasyonlardan kaynaklanan korkular artık güncelliğini yitirmiştir. Kompleks ve pahalı enstrumantasyona ihtiyaç duymaksızın spinal anestezi prosedürü ile hastaların daha kısa sürede işine dönebilmesi ile birleştiğinde toplam maliyet, güvenlikten ve uzun dönem başarıdan taviz vermeden minimumda tutulabir. Lichtenstein Freetension mesh onarımı yaşları arasında değişen 38 hasta üzerinde uygulandı. Tüm hastalar elektif şartlarda ameliyat edildi. Hastalar ay arasında ( ortalama 18 ay) izlendi, hiç nüks görülmedi. 61

67 SUMMARY The description of the Lichtenstein tension free mesh repair 20 years ago opened a new era in groin hernia repair. Without the risk for severe morbidity, it can be readily carried out on patients previously considered unsuitable for hernia repair. Fears of complications related to mesh implantation have proved to be without foundation. As a spinal anesthetic procedur without the need for complex and expensive instrumentation, combined with the ability of patients to return to work in a short time, overall costs can be kept to a minimum without in any way compromising the safety or the long-term success of the procedure. Lichtenstein tension free mesh repair performed together on 38 patients between Whole operations performed electıvely. Patients observed monts ( average 18 monts). There weren't any recurrens. 62

68 KAYNAKLAR 1) Cristopher D : Hernias, Texbook of Surgery Sabiston 11 th. Ed ed. David C. Sabiston Jr. W, B. Saunders Comp. Philadelphia ) Uğur A. Demir : İnguinal ve femoral fıtıkların cerrahi tedavisi. 3. baskı. Ankara Ünv. Yayınları Ankara ) Reed RC. Historical Survey of the treatment of hernias. In Nyhus LM, Condon RE (eds) Hernia. JB Lippincott, Philadelphia, 1989:1-17 4) Shearburn E.W, Myers R.N. : Shouldice repair for inguinal hernia. Surgery 66: , ) Kingsnorth A, Gray M, Not D. Prospective randomised trial comparing the Shouldice technique and plication darn for inguinal hernia. BR J Surg 1992; 79: 1068-A 70 6) Bendavid R. Expectations of Hernia Surgery (inguinal and femoral) In: Paterson- Browns, Garden J. (eds). Principles and practices of surgical Laparoscopy W.B. Sanders Company Ltd, London, 1994: ) Ger, R: The Laparoscopik management of groin harnias. Contemp.Surg. 39: ) Groin Hernia Surgery. The Surgical clinics of North Amarica December ) Nyhus Lloyd M. Fıtık tamiri Komplikasyonları : Cerrahide Komplikasyonar ve tedavileri 4. baskı 2: Ed. Hardy James D. Çeviri Değerli Ü. Nobel Tıp B. İstanbul ) Lawrence W. Way. Current Surgical Diagnosisand Treatment. 10 ed. London. A lange medical book ) Özer Ş. : Genel Cerrahi. 1. baskı. Konya. Atlas Kitabevi ) Taşkın M. : Laparoskopik Cerrahi. 1.baskı.İst. İ.Ü. Basımevi ) Welsh DRJ : The Shouldice inguinal repai Prob Gen Surg 12:93-100, ) Abrahamson J : Factors and Mechanisms Leading to recurence. İn Bendavid R (ed) Protheses and Abdominal wall Hernias Austen; Landes, 1994, pp ) Read RC : Blood Protease / antiprotease imbalance in patients with acguired herniatiın prob. Gensurg. 12;41-46, ) Read RC :The metabolic role in the attenuation of transversalis facia found in patients with groin herniation. Hernia 2 (Suppl I ):17,

69 17) Abrahamson JH Gofin : Hopp C, et al ; The epidemiology of inguinal hernia. A Survey in western jeruselem, Jepidemiol Comm. Health, 32:59-67, ) Rutkow IM, Robbins AW : open mesh plug hernioplasty, Prob Gen surg 12: ) Folkman J : is there a field of wound pharmacology? Ann Surg 215:1-2, ) Abrahamson J : Factors and Mechanismus Leading to reccurence, prob. Gen. Surg. 12:59-67, ) Bassini, E. : Sula Cura Radicale dell hernia inguinale Arch. Soc. İtal. Chir 4: ) Abrahamson J. : Repair of inguinal henias in infants and children : The approaches of on pediatric surgeon. Clinic pediatri 12: , ) Nyhus LM, Klein MS, Rogers FB : Reccurent hernias Curr. Prob. Surg 28: , ) Wantz GE: Atlas of Hernia surgery. New York, Rawen press, 1991, pp ) Sabiston Textbook of surgery 15. th Ed. 26) Sayek İ. : Temel Cerrahi 2 baskı. Ankara Güneş Kitabevi: ) Kuran O. : Sistematik Anatomi. 2. baskı. İst. Filiz Kitabevi ) Kuran O. : Normal Anatomi. 1. baskı. İst. Filiz Kitabevi ) Skandalakis. L.J. : Modern Hernia Repair. 1.publ. London. Parthenon Publ inc ) Wantz G. : Atlas of Hernia Surgery. 1. ed. New York. Raven Pres ) Madden. :Abdominal Wall Hernias. 1. publ. London. Catagologing Publ ) Dunn D. :Cerrahi Tanı ve Tedavi. 1. baskı. İst. Pfizer Basımevi ) Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Critical scrutiny of open tension-free hernioplasty. Am J Surg 165: , ) Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: The Lichtenstein open tension-free mesh repair of inguinal hernias. Surg Today 25: , ) Amid PK Classification of biomaterials and their related complication in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1:12-19, ) Smedgerg SGG, Broome AEA, Gullmo A: Ligation of the hernia sac? Surg Clin North Am 64: , ) Operative findings in reccurrent hernia after a Lichtenstein procedüre M. Bay-Nielsen et al/the Amarican Journal of Surgery 182(2001) ) Ouality assessment of herniorrhaphies in Denmark : a prospective nation wide Study Lancet 2001;358: ) Raaf J; Hernia healers Ann. Med. Hist. 4:337:

70 40) Groin Hernia Surgery. The Surgical clinics of North Amarica December ) Nyhus L.M Fıtık tamiri Komplikasyonları Hardy J.D Cerrahide komplikasyonlar ve tedavileri 4. baskı. Çeviri:Ü. Değerli , Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul ) E.P. Pélissier 1, D. Blum 1, J.M. Damas 2 and P. Marre 2 The plug method in inguinal hernia: a prospective evaluation. 43) E.P. Pélissier and D. Blum The plug method in inguinal hernia. Prospective evaluation of postoperative pain and disability 44) Hernia repair with prolen mesh acconding to the Lichtenstein technigu 692 cases Minerva Chir, 55(9): ) Lichtenstein, İ. L.,and shore, J. M. : Simplified repair of femoral and reccurent inguinal hernia by a plug Technigue, Arm. J. Surg. 128;439, ) The Lichtenstein open tension-free inguinal hernia repair using anew prosthetic mesh- Bulgarian irresorbable ampoxen İnt Surg, 81(2) : ) Curent assessment of Lichtenstein tension-free hernia Repair Chirurg, 68(10) : ) Pollak R., Nyhus L N. Complications of Groin hernia repair. The surgical clinics of North America 1983;63: ) Freidin J. Ameliyat Öncesi Esnası Sonrası. 1. baskı. İst. Nobel ) Herniography with methylene blue for the detection of recurrent inguinal hernia Tepetes-KN; Tzoracoleftherakis-EE; Petsas- TG SO: Eur-J-Surg 1994 May; 160(5): ) A method for demonstrating subclinical inguinal herniae in patients undergoing peritoneal dialysis: the isotope peritoneoscrotogram. Johnson-BF; Segasby-Ca; Holroyd-Am; Brown-CB; Cohen-GL; Raftery-At: Nephrol-Dial-Transplant. 1987; 2(4): ) Schwartz. Principles of surgery. 25. ed. New York Mc Graw Hill ) Lawrence W.Way. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 10 ed. London. A lange medical book ) Aybar S. Genel Cerrahi. 1.Baskı.İst. Nobel Kitabevi ) Gilbert AI, Felten LL, İnfectien in inguinal hernia repair considering bromaterials and antibiotics. Surg gynecol obstet 177: ,