EKG DE YENİ İSKEMİ BULGULARI. Yard.Doç.Dr.Bedia Gülen Bezmialem Vakıf Üniversitesi Acil Tıp A.D

Transkript

1 EKG DE YENİ İSKEMİ BULGULARI Yard.Doç.Dr.Bedia Gülen Bezmialem Vakıf Üniversitesi Acil Tıp A.D

2 GİRİŞ EKG akut koroner sendromun tanısında en önemli ilk adım Bedel-etkin bir kullanım aracı Acil PCI kararında ulaşılabilen başlangıç testi EKG nin doğru yorumlanması Yanlış yorumlama oranı Yanlış pozitiflik Yanlış negatiflik ve anjio merkezlerin yanlış alarmı

3 Kaynak; Pubmed Up to date Dr. Smith's book EMCrit Podcast

4 EKG DE İSKEMİ BULGULARI Erken reporalizasyona dikkat et LVH ve LV anevrizmalarında yanlış pozitiflik? Gizli ST elevasyonları? Yanlış negatiflik yeni STE kriterleri lazım daha az spesifik fakat daha sensitif

5 ST ELEVASYONLU MI Klinik bulgu + ST elevasyonu + Biyomarker yüksekliği= Sendrom LBBB veya Sol ventrikül hipertrofisi olmaksızın, en az 2 ardışık derivasyonda V2-3 derivasyonunda: 2 mm ST yükselmesi (erkek) V2-3 derivasyonunda: 1.5 mm ST yükselmesi (kadın) Diğer göğüs ve ekstremite derivasyonlarında: 1 mm ST yükselmesi Yeni veya olası yeni LBBB ST elevasyonu ekivalanı V1-4 de 2 derivasyonda ST depresyonu transmural posterior injüri Çoklu derivasyonda ST depresyonuna ve avr de ST elevasyonu sol ana arter (LMCA) veya proksimal sol ön inen arterde tıkanıklık (LAD) Hiperakut T Dalgası (STEMI erken dönem) EKO 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.

6 ST Elevasyonlu MI tanım (ERC Resuscitation Klavuzu 2015)

7 ST ELEVASYONLU MI ST yükselmesi İki ilişkili derivasyonda J noktasında yeni ST yükselmesi, V2 ve V3 dışındaki tüm derivasyonlarda 0,1 mv yükselme; V2 ve V3 için: 40 yaş erkeklerde 0,2 mv; <40 yaş erkeklerde 0,25 mv veya kadınlarda 0,15 mv. ST çökmesi ve T dalga değişiklikleri İki ilişkili derivasyonda yeni horizontal veya aşağı doğru 0,05 mv ST çökmesi ve/veya R dalgası hakimiyeti veya R/S oranı >1 olan iki ilişkili derivasyonda 0,1 mv T dalga tersleşmesi. Third Universal Definition of Myocardial Infarction, ESC Clinical Practice Guidelines European Heart Journal (2012) 33,

8 İskemik ST Değişiklikleri

9 Sol Dal Bloğu (LBBB) QRS 120 msn V1 de dominant S dalgası. Lateral derivasyonlarda (I, avl, V5-V6) geniş monofazik R dalgası. Lateral derivasyonlarda Q dalgası yokluğu (I, V5-V6; avl de küçük Q dalgaları). Sol prekordiyal derivasyonlarda (V5-6) uzamış R dalga pik süresi.

10 401 hasta + LBBB..AKS dışlamak %64 yeni (%37) veya yeni olduğu varsayılan LBBB (%27) %29 unda AMI En az 1 mm konkordans ST elevasyonunun varlığında %86 AMI AMI tanısında konkordans ST elevasyonu önemli bir belirleyici Yeni LBBB yanlış negatiflik verebilir. AMI eski LBBB içerebilir. Akut MI şüphelenilen hastaların %1-9 da LBBB bulunur *Chang AM, Shofer FS, Tabas JA, Magid DJ, McCusker CM, Hollander JE. Lack of association between left bundlebranch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. Am J Emerg Med. 2009;27(8):

11 LBBB ve iskemi Yeni veya olası yeni LBBB ST elevasyonu ekivalanı 1. Unstabil hasta (hipotansif, akut pulmoner ödem, elektriksel instabilite) 2. Sgarbossa kriterleri 3. Revize sgarbossa kriteri Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB, et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: from falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? American heart journal 2013;166:

12 LBBB ve ST Elevasyonu Sgarbossa Kriteri Pozitif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 1 mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5 puan). V1-3 te > 1 mm konkordan ST çökmesi (3 puan). Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 5 mm aşırı diskordan ST elevasyonu (2 puan). 3 puan=sensitivite %60-80, Spesifite:%88-90 Mehta et al. Prevalence of acute myocardial infarction in patients with presumably new left bundle-branch block. J Electrocardiol 2012; 45:

13 LBBB ve ST Elevasyonu Revize Sgarbossa Kriterleri QRS kompleksi ile konkordans ST-segment elevasyonu 1 mm V1, V2, V3 derivasyonlarında ST-segment depresyonu 1 mm J point ST / S Oranı (Diskordant) 0,25 (diskordan > 5mm st yükselmesi yerine)

14 A guideline from the Steve Smith s EKG Blog and the EMCrit Podcast

15 LBBB ve ST Elevasyonu Cabrera bulgusu V3-4 te QS kompleksinin çıkan bacağında çentiklenme ( S= 40 msn) Sensitivite %27

16 LBBB ve ST Elevasyonu Chapman bulgusu I,AVL,V6 R dalgasının çıkan bacağında çentiklenme

17 V1 de Yeni Yüksek T Dalgası Normal EKG de V1 in T dalgası düz ya da negatif Pozitif ise anormal: yüksek ve yeni?!!!! Normal varyantlar LBBB LVH LV de yüksek voltaj (genç sporcularda) Normal ekg

18 Yeni RBBB+LAFB Proksimal LAD oklüzyonu ve kötü prognoz ST elevasyonunu farketmek güç Downsloping ve ayırt etmek çok zor ve sadece QRS'in sonu doğru tanımlama ile yapılabilir olabilir Widimsky P, Rohac F, Stasek J, et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? European heart journal 2012;33:86-95.

19 OLGU- RBBB olarak okunan EKG 56 yaşında erkek hasta 8 yıl önce RCA ya stent Göğüs ağrısı

20 RBBB ve LAFB V1-V3 de ST depresyonu ve T-dalgası inversiyon V2-V3 de upright T- dalgası V4-V6 da tanısal ST elevasyonu III ve avf de resiprokal ST depresyonu Proksimal LAD oklüzyonu

21 OLGU Genç erkek hasta Bayılayazma

22 V1 de rsr' ve lateral derivasyonlarda geniş S-wave dalgası V2-V4 de ST segment elevasyonu Genellikle V2 ve V3 de repolarizasyon anormalliklerine sekonder baze ST elevasyonu STEMI? LAD oklüzyonu

23 Vasküler yapı ve EKG ilişkisi

24 EKG de İnferior MI Ya sağ koroner ya da sol circumflex koroner arter D II- III de ST segment elevasyonu D I avl de ST depresyonu Normal varyant LBBB, LVH, WPW, LV anevrizması avl de ST depresyonu oldukça sensitif ve spesifik Sağ koroner arterin proksimal ve orta kısmında oklüzyon Bu bulgunun varlığı %70 sensitivite, %72 spesifite Distinguishing the right coronary artery from the left circumflex coronary artery as the infarctrelated artery in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute inferior myocardial infarction. Verouden NJ, Barwari K, Koch KT, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, van den Brink RB, Piek JJ, Tijssen JG, de Winter RJ Europace. 2009;11(11):1517.

25 EKG de İnferior MI D II de ST-segment elevasyonunun varlığı V1 - V3 veya D I ve avl de STdepresyonu Sağ koroner arterin distalinde oklüzyon * İnf MI da göğüs derivasyonlarında ST depresyonunun olmaması sensitif fakat spesifik değil, ancak sol circumfleks arterin oklüzyonunu dışlamada yüksek NPD V1 ve V4R ST elevasyonu ; akut sağ ventrikül injurisini gösterir ve proksimal sağ koroner arterin oklüzyonunu düşündürür V4R da ST-elevasyon % 88 sensitivite % 78 spesifisite * Usefulness of the admission electrocardiogram for identifying the infarct-related artery in inferior wall acute myocardial infarction. Kontos MC, Desai PV, Jesse RL, Ornato J Am J Cardiol. 1997;79(2):182.

26 Sağ Ventrikül (RV) MI İnf MI varlığında RV MI düşün! D I de ST depresyonu oldukça sensitif ve spesifik Eğer hipotansiyon varsa RV düşün Sıklıkla V1 de ST elevasyonu görülür. Özellikle V4R tanısal

27 İzole Sağ Ventrikül (RV) MI Kesinlikle var, fakat nadir. OLASI; 1) izole RV marginal dal oklüzyonu 2) Yeni proksimal RCA oklüzyonu ile eski inferior MI (inferior duvar zaten injuri görmüş) RV marginal dalına kan akımı kesilse bile LAD kollateralleri Böylece, proksimal RCA tıkanıklığı RV infarktı fizyolojisini yansıtmaz.

28 OLGU 63 yaşında erkek Göğüs ağrısı Eski inf MI inf da QS (+)

29 OLGU V2- V3 de ST elevasyonu? Psödoanteroseptal MI?

30 V1 de ST elevasyonu RV STEMI için oldukça sensitif ve spesifik V2- V3 de ST depresyonu olması ise duyarlılığı oldukça düşürüyor

31 Posterior ST Elevasyonlu MI Horizontal ST depresyonu. Uzun, geniş R dalgaları (> 30 ms). Yukarı dönük T dalgaları. V2 de dominant R dalgası (R/S oranı > 1

32 İzole posterior MI V1-V4 de ST-depresyonu 1 mm max. V1-V2 deki uzun R dalgasının görüntüsü gecikebilir V8-V9 da 0.5 mm elevasyon spesifik, ancak sensitif değil ST depresyonları belirgin çökük ama STE minimal Rokos IC, French WJ, Mattu A, et al. Appropriate cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction. American heart journal 2010;160: , e1-8.

33 Yüksek Lateral MI avl de ST elevasyonu, D-III de ST depresyonu (II, avf ±) II,III,aVF de ST depresyonu ****

34 OLGU 40 yaşında erkek Göğüs ağrısı

35 Sol Ventrikül Hipertrofisi *Sokolow-Lyon kriteri: V1 S + V5-6 da R dalga yüksekliği > 35 mm avl de R 11 mm Voltaj Kriterleri Ekstremite derivasyonları I.derivasyon daki R dalgası + III. derivasyondaki S dalgası > 25 mm. avl de R dalgası > 11 mm. avf de R dalgası > 20 mm. avr de S dalgası > 14 mm. Prekordiyal derivasyonlar V4, V5 veya V6 da R dalgası > 26 mm. V5 veya V6 daki R dalgası + V1 deki S dalgası > 35 mm. Prekordiyal derivasyonlarda en büyük R dalgası + S dalgası > 45 mm.

36 Sol Ventrikül Hipetrofisi (LVH) V1-V4 te STE olduğu zaman ant MI nadir ancak imkansız değil Herhangi bir konkordans ST elevasyonuna dikkat. Noniskemik STE LVH V1-V3 de STE (+) LVH ile, ST elevasyonu V1-V3 de derin S dalgası dalgasına diskordanstır ve; V5-V6 daki yüksek R dalgası ST depresyonuna diskordanstır. V4 de pozitiflik değişkendir. Önceki EKG lere bak

37 40 yaşında erkek Göğüs ağrısı ST elevasyonu?? Eğer inf MI ise avl de ST Eğer ant MI ise V4 de yüksek voltaj olmaz LVH ve erken reporalizasyon

38 Here are some morphologies of false positive STE in LVH:

39 ERKEN REPOLARİZASYON Popülasyonda %1-5 bulunur Sıklıkla genç ve atletler > 50 yaş, myokard iskemisi riski! ST segment 2 mm; kardiyak aritmi ve ani kardiyak ölüm.* EKG: V3 te S dalgası bulunmaz, V2-5: 1-4 mm konkav ST elevasyonu (en belirgin V3) Bazen inferiorda R dalgası inen bacakta çentiklenme, en belirgin V5-6 da (balık kancası) *Klatsky AL ve ark. The early repolarization normal variant electrocardiogram: correlates and consequences. Am J Med 2003; 115: *Macfarlane PW ve ark. J wave patterns--morphology,prevalence and nomenclature. J Electrocardiol 2013; 46:

40 Benign Erken Repolarizasyon (BER) J nokta elevasyonu T dalgası sivrileşmiş ve hafif asimetriktir. ST segmenti ve T nin çıkan kolu yukarı bakan konkavlık meydana getirir. T dalgasının inen kolu daha düzgün ve çıkan koldan hafif diktir.

41 LAD oklüzyonu Anterior Erken reporalizasyon (Prekordial derivasyonlarda Normal Varyant ST elevasyonu) LAD tıkanıklığı?erken reporalizasyon? En az 1 mm ST elevasyonu olmalı (1.196* V3 de J noktası sonrası 60 sn de STE)+ (0.059*düzeltilmiş QT)- (0.326*V4 te R dalgası amplitütü) Bu hesaplama 23.4 ise LAD oklüzyonunun sensitivite %86 spesifite % ise sensitivite %96 spesifite %81 LVH, LAD tıkanıklığının açık bulguları varsa kullanılmaz!

42 OLGU 65 yaşında erkek Göğüs ağrısı V2- V3 de 1mm STE Erken rep LAD oklüzyonu

43 40 yaşında erkek 3 saat önce göğüs ağrısı

44 V2-V3 de 2mm ST T dalgasının morfolojisi tipik ER I, avl, V5-V6 da minimal ST

45

46 De Winter s Dalgaları Belirgin ST segment elevasyonu olmaksızın var olan anterior STEMI ekivalanı Prekordiyal derivasyonlarda ST depresyonu ve sivri T dalgaları Akut LAD tıkanıklıklarının %2 de görülür

47 De Winter s Dalgaları EKG Prekordiyal derivasyonlarda yüksek, çıkıntılı, simetrik T dalgaları. Prekordiyal derivasyonlarda J noktasında >1 mm yukarı eğimli ST segment depresyonu. Prekordiyal derivasyonlarda ST elevasyonu yokluğu. avr de ST segment elevasyonu (0.5 mm-1 mm).

48 Hiperakut T Dalgaları

49 ST Elevasyonlu MI, Erken Dönem Hiperakut T Dalgaları Geniş tabanlı, asimetrik sivrileşmiş veya hiperakut T dalgaları ST elevasyonlu MI (STEMI) erken dönemlerinde görülür Prinzmetal anjinada da görülebilir

50 avr de anormal bulgular avr de ST-segment elevation V1 deki ST segment elevasyonundan büyük ise akut LAD oklüzyonu avr de ST elevasyonu yüksek mortalite ile ilişkili I, II ve V4-6 da en belirgin, yaygın horizontal ST çökmesi. Hem avl hem de avr de ST elevasyonu = %98 LMCA (sol ana koroner arter) lezyonu avr deki STE 1,5 mm ise mortalite>%75

51 Sol Ventrikül Anevrizması Akut MI > 2 hafta sonra En yaygın prekordiyal derivasyonlarda Konkav veya konveks Genellikle düzgün şekilli Q veya QS dalgaları ile birlikte Eski veya subakut MI aksine geniş upright T dalgası V2-V3 de QS dalgası var ise şüphelen T dalgaları QRS kompleksi ile karşılaştırıldığında göreceli olarak daha düşük amplitüde sahiptir

52 V1-V4 de T/QRS 0.36< ise MI < 0.36 ise yüksek olasılıkla LV anevrizması

53 Q DALGASININ ÖNEMİ İnfarktın boyutu ile yakın ilişkili ST deviasyonları veya T dalgası değişiklikleri olan derivasyonlarda Q dalgasının olması MI olasılığını artırıyor. Ağrının 1 saati içinde Q dalgası görünebilir ancak ağrı geçmiyor ise PCI Mendis S. Et al. Writing group on behalf of the participating of myocardial infarction. World Health Organization definition of myocardial infarction: revision. Int J Epidemiol 2011;40:

54 Önceki MI ile İlişkili EKG Değişiklikleri Third Universal Definition of Myocardial Infarction, ESC Clinical Practice Guidelines European Heart Journal (2012) 33,

55 Wellen s Sendromu Sol anterior desendan arterin kritik stenozu V2-3 te ters veya bifazik T dalgaları Tip 1 Wellen T dalgaları derin ve asimetrik olarak ters dönmüştür. Tip 2 Wellen T dalgaları başlangıç sapması pozitif ve son sapması negatif olmak üzere bifaziktir.

56 Wellen s Sendromu Dikkat Anjiyografiyi gerektiren bir durum Proksimal LAD lezyonlarına medikal tedavi yetmez Efor testi AMI / ani ölüme neden olabilir Doğal seyri: medikal tedavi ile 2-3 hafta içinde %75 AMI

57 Eve giderken Çoğu kardiyolog gizli veya psödo-stemi EKG lerini anlamaz Biz üzerinde dikkatle durmalıyız Eğer şüpheli ise Seri EKG çekme her dk da bir avl ye dikkat avr ye dikkat STE ekivalanlarını alışkanlık haline getirelim EKO Herşey normal ama sebat eden göğüs ağrısına PCI

58