Transseptal Ponksiyon

Transkript

1 Transseptal Ponksiyon Dr. Emir KARAÇAĞLAR, Dr. İlyas ATAR, Dr. Bülent ÖZİN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Sol atriyum perkutan olarak en zor giriş yapılabilecek kalp boşluğudur. Her ne kadar aorta retrograd olarak girilerek sol ventrikül ve mitral kapak geçilerek sol atriyuma ulaşılabilse de bu 2 kez 180 o dönüş gerektiren manipülasyonu oldukça zor bir yöntemdir. Transseptal yaklaşım ise venöz sistem ve interatriyal septum aracılığıyla sol atriyuma doğrudan geçiş olanağı sağlar. İlk defa 1950 lerde kullanılan yöntem başlangıçta kapak hastalıklarının ciddiyetini değerlendirmek için sadece basınç ölçümü için kullanılmışsa da daha sonra transkateter tedavilerin gelişimi ile mitral valvuloplasti işleminde sıkça kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle atriyal fibrilasyonun kateter ablasyonu tedavisine olan ilginin artması transseptal yaklaşımı modern kardiyak elektrofizyoloji laboratuvarlarında rutin bir gereksinim haline getirmiştir. ANAHTAR KELİMELER Atriyal fibrilasyon, transseptal ponksiyon, wolf parkinson white sendromu Transseptal Puncture ABSTRACT The left atrium is the most difficult cardiac chamber to access percutaneously. Although it can be reached via the left ventricle and mitral valve, manipulation of catheters that have made two 180 o turns is quite difficult method. The permits a direct route to the left atrium via the interatrial septum and systemic venous system. The method was firstly used to measure left atrial pressure to assess the severity of valve disease in 1950s, with the development of transcatheter treatments transseptal approach has been used frequently for mitral valvuloplasty. Especially with the increase in the interest of catheter ablation treatment of atrial fibrillation, transseptal approach has become a routine requirement in modern cardiac electrophysiology laboratories. KEYWORDS Atrial fibrillation, transseptal puncture, wolf parkinson white syndrome İLETİŞİM ADRESİ Dr. Bülent ÖZİN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

2 90 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Olgu Sunumu Bilinen Wolf Parkinson White sendromu tanısı olan 24 yaşında bayan hasta, medikal tedaviye dirençli tekrarlayan semptomatik supraventriküler taşikardi atakları olması nedeniyle başvurdu (Şekil 1). Hastaya standart tanısal kateterler (bir dekapolar, iki quadripolar) his dal bölgesine, koroner sinüse ve sağ ventrikül apikaline yerleştirilerek elektrofizyolojik çalışma yapıldı ve klinik taşikardinin atriyoventriküler reentran taşikardi olduğu saptandı. Taşikardinin siklus uzunluğu msn arasında değişmekte idi ve aksesuar yol sol atriyum serbest duvarında lokalizeydi. Hastaya ablasyon işlemini hangi yöntemle yaparsınız? 1. Transaortik yaklaşım 2. Transseptal yaklaşım Transaortik yaklaşım bu hastada tercih edilebilir ancak sol atriyuma ulaşmak için katetere 2 kez yön vermek gerekecektir ayrıca sol atriyum serbest duvarında lokalize aksesuar yola ulaşmak çoğu zaman teknik olarak mümkün olmayacaktır. Sunduğumuz olguda da öncelikle transaortik yaklaşım denenmiş olup arası saniyelik radyofrekans ablasyon 6 kere uygulanmasına rağmen yaklaşık 10 dakika sonra aksesuar yolda antegrad ve retrograd iletimin devam ettiği ve atriyoventriküler reentran taşikardinin halen indüklenebildiği görüldü. Bunun üzerine hastaya transseptal yaklaşım planlandı. Transseptal yaklaşım için gerekli ponksiyonu hangi metod ile yaparsınız? 1. X-ray Floroskopi altında anatomik işaretler kılavuzluğunda Çıkan aortaya kateter yerleştirerek Koroner sinüse kateter yerleştirilerek His dalına kateter yerleştirerek Radyokontrast enjeksiyonu yapılarak atriyal septal boyanması ile 2. Transözefajiyal eko (TEE) eşliğinde 3. İntrakardiyak ekokardiyografi (İKE) eşliğinde 4. Radyofrekans enerji dağılımı (radiofrequency energy delivery) eşliğinde Transseptal ponksiyon ilk defa 1950 lerin sonlarında Ross, Braunwald ve Morrow tarafından geliştirilmiştir (1). Brockenbrough un 1962 de geliştirdiği iğne (2) ve Mullin in bu iğnenin dışını kaplayacak şekilde geliştirdiği dilatörlü kateter seti (3) üretici firmalar arası bazı farklılıklar göstermekle beraber günümüzde halen sıkça kullanılmaktadır. ŞEKİL 1 Hastanın bazal 12 derivasyonlu EKG si

3 Transseptal Ponksiyon 91 Teknik olarak; sağ femoral venden giriş yapılır. Kılavuz tel J uçlu, inch ve 135 cm uzunluğunda olmalıdır. Kılavuz tel superiyor vena kavaya (SVK) ilerletilir. Aort köküne yerleştirilecek pigtail kateter ya da his dalına yerleştirilecek elektrofizyoloji kateteri aort kapağın yerini işaret edecektir. Daha sonra kılavuz tel üzerinden Mullin kılıf ve dilatörü tercihen sol subklavyen vene açılanacak şekilde superior vena kavaya ilerletilir ve kılavuz tel çıkartılır. Sistem aspire edildikten ve heparinli salin ile yıkandıktan sonra koruyucu bir sitilesi olan ponksiyon iğnesi (Brockenbrough iğnesi) ilerletilir. Sitile kullanılmayan sistemlerde ponksiyon iğnesi dilatör ve kılıf harabiyeti yapabileceği için çok dikkatli olunmalıdır. İğnenin sivri olan uç kısmı SVK ya zarar verebileceği için daima dilatörün içinde tutulmalıdır. Bu iğne ile kılıfın operatöre yakın olan kısımı arasında iki parmak mesafe bırakılarak sağlanabilir. Sitile uzaklaştırıldıktan sonra iğne aspire edilir ve devamlı heparinli salinle yıkama yapan bir sisteme bağlanır. Ponksiyon için iğne sağ el parmaklarının arasına alınır ve sol el ile kılıf dilatör tüm sisteme yön verebilecek şekilde tutulur. Floroskopi 30 o sol ön oblik pozisyona getirilir. Kılıf ve kateter saat 4-5 pozisyonuna gelecek şekilde çevrilir. Tüm sistem skopi altında kateter hareketleri izlenerek yavaşça geri çekilir. İlk olarak kateterin SVK dan sağ atriyuma düştüğü daha sonra daha ince bir yer değişimi olarak daha kalın olan muskuler septumdan fossa ovalise düştüğü gözlenir. Tüm sistem hafifce ilerletilir. Bu aşamaya kadar basınç eğrisi SVK dan geri çekilirken önce sağ atriyum basıncını gösterirken fossa ovalise angaje oldukça yükselir ve düz bir çizgi halini alır. Bu aşamada kateterin ucu koroner sinüse yerleştirilen kateterin proksimal kısmının üzerinde ve aort köküne yerleştirilen pigtail kateterinin altında olmalıdır (Şekil 2A). Tüm sistem sabit tutulurken florosko- ŞEKİL 2 (A) Transseptal ponksiyon sırasında septal iğnenin ucunun koroner sinüsteki elektrot ve pigtail kateter ile ilişkisi gösterilmektedir. (B) Sağ ön oblik pozisyonunda septal iğnenin pozisyonunun göstermektedir.

4 92 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi pi 30 o sağ ön oblik pozisyona alınır ve kateterin ucunun koroner sinüs ağzının, His dalının ve aortadaki kateterin posteriorunda olduğundan emin olunur (Resim 2B). Eğer anatomik işaret olarak bir koroner sinus kateteri kullanılmışsa iğnenin buna paralel olması beklenir. Eğer iğne fossa ovalise angaje olmadıysa ve kolayca üst sağ atriyuma düşüyorsa tüm sistem saat yönünde veya saatin tersi yönde hafifce çevrilerek tekrar geri çekilmelidir. Ponksiyon sol ön oblik projeksiyonda yapılmalıdır. Sol elle sabit tutulan kılıf içine sağ el kullanılarak iğne hafifce ilerletilir. Skopi altında iğnenin aniden septumu geçtiği görülür ve bu aynı zamanda da parmak uçlarında hissedilebilir. Düz çizgi halini almış olan basınç eğrisi önce bir sıçrama yapar daha sonra sol atriyum basınç eğrisi görülür. Dilatör ve kılıfı ilerlemeden önce sol atriyumda olunduğundan emin olunması işlemin en önemli noktalarından birisidir. Eğer şüphe varsa basınç hattı çıkarılıp kontrast enjeksiyonu yapılarak iğnenin yerinden emin olunur. İğnenin sol atriyumda olduğundan emin olunca iğne sağ elle sabitlenir, dilatör ve kılıf sol elle ilerletilir. Dilatörün septumu geçişi hem hissedilir hemde floroskopi altında görülebilir. Dilatör ve kılıf sol atriyuma ilerletimesine rağmen basınç eğrisi kaybolursa ya sistem sol atriyum arka duvarına dayanmış ya da geriye sağ atriyuma prolabe olmuş olabilir. Sistemin sol atriyuma geçtiğinden emin olduktan sonra dilatör ve iğne yavaşça çıkarılırve kılıf aspire edildikten sonra heparinli salin ile yıkanır. Sürekli basınç monitörizasyonuna alternatif olarak uygulanabilecek bir yöntemde iğnenin fossa ovalise yaklaştığı anda kontrast enjeksiyonu yapmaktır. Eğer doğru pozisyonda ise septum boyanacak, çadırlaşma olan kısmı görünür hale gelecektir. Daha sonra sistem yukarıda anlatıldığı şekilde ilerletilir. Burda unutulmaması gereken Brockenbrough iğnesinin lümeninin çok dar olduğudur ve opak verildikden sonra heparinli salin ile yıkanmazsa kalp içi basınç ölçümlerinin yapılamayacağıdır. Ablasyon işlemi bu hastalarda çoğunlukla anestezi altında yapıldığı için transseptal ponksiyonun transözefageal ekokardiyografi eşliğinde yapılması güvenilirliği artıran kabul edilebilir bir yöntemdir. Ponksiyon iğnesi fossa ovalis yakınına getirildikten sonra özellikle bikaval görüntülerde ve aort kapak seviyesinde interatriyal septumla iğnenin ilişkisi ve ponksiyon lokalizasyonu net bir şekilde değerlendirilebilir. Ponksiyon sonrası iğnenin sol atriyuma geçişi görülebileceği gibi iğnenin iç lümeninden verilecek ajite salin ile kontrast çalışması sol atriyuma geçilip geçilmediğini gösterir. Yeni ve birçok merkezde henüz ulaşılabilir bir yöntem olmayan İKE direkt anatomiyi göstermesi nedeniyle daha güvenli ve etkin bir yöntemdir. Özellikle anatomik bozuklukları veya protez kapağı olan, INR (international normalised ratio) değeri tedavi hedeflerinde olan hastalarda başarı oranını artırmaktadır (4). Sağ atriyuma 9 French, 9 MHz kateter femoral kılıf aracılığı ile yerleştirilir. Yukarıda anlatılan şekilde ponksiyon iğnesi ve dilatörler fossa ovalise yaklaştırıldığında İKE ile fossanın en zayıf yeri belirlenir ve iğne oraya yönlendirilir. Ayrıca İKE yardımı ile sol atriyum arka duvarına olan mesafe hesaplanabilir ve böylelikle iğne fazla ilerletilerek oluşabilecek serbest duvar hasarı önlenmiş olur. Bu yöntemin TEE e olan en önemli üstünlüğü sedasyon, anestezi gerektirmemesi ve septum hakında çok detaylı bilgi sağlamasıdır. Septum ponksiyonu yapılması için uygulanan yeni yöntemlerden biri de radofrekans

5 Transseptal Ponksiyon 93 enerji kullanımıdır (5). Bu yöntemde fossa ovaliste doğru pozisyona gelinceye kadar yapılan işlemler yukarıda anlatılanlarla aynıdır. Lucio Capulzini ve arkadaşlarının (6) iki kez ponksiyon denenen ve başarılı olmayan 18 hastada yaptıkları çalışmada fossa ovalis seviyesine gelince Brockenbrough iğnesini dilatörün çok az dışına kadar ilerletmişler, bu noktada 15 Watt ayarlı unipolar bir koteri Brockenbrough iğnesinin distal kısmına 1-2 saniye uyarı verecek şeklilde temas ettirmişlerdir. Oluşan delik aracılığıyla sol atriyum işlemleri gerçekleştirilmiştir. Henüz güvenilirliğine ilişkin yeterli veri olmayan bu yöntemi önermeden önce geniş klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. İşlem sırasında antikoagülasyon gerekli midir? Sol kalp boşluklarına ilerletilen kılıflar ve kateterler inme riskini artırmaktadır. Bu risk etkin antikoagülasyon sağlanarak, malzemelerin heparinli salin ile yıkanması ile en aza indirilebilir. İntrakardiyak ekokardiyografi görüntüleri trombüsün dakikalar içinde gelişebildiğini göstermiştir (7). Başarılı ponksiyon gerçekleştirildikten sonra 70 IU/kg heparin damar içi uygulanıp, dakika aralıklarla ACT (activated clotting time) bakılması ve 300 s civarında tutmaya çalışılması hem tromboz açısından koruyucu hem de kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Sol atriyuma başarılı bir şekilde girildiğinin göstergeleri nelerdir? 1. İğne fossa ovalisi geçtiği zaman parmak uçlarında hissedilmesi. 2. Basınç eğrisinde sol atriyum basınç eğrisinin görülmesi. 3. Kontrast enjeksiyonu sonrası sol atriyum görüntülenmesi. 4. Floroskopi altında inch gibi çevre dokulara zarar vermeyecek incelikte bir telin sol pulmoner vene ilerletilmesi. 5. Kan O 2 saturasyonu çalışılması. 6. İğnenin sol atriyum içinde görüntülenmesi (İKE). 7. İğne içinden ajite salin verildikten sonra sol atriyum içinde baloncukların görüntülenmesi (İKE veya TEE). Anatomik varyasyonu olan hastalarda ne yapmalı? Özellikle sağ atriyumu çok geniş hastalarda fossa ovalisin angaje edilmesi oldukça zordur. Bu durumda birçok operatör iğneye daha fazla eğim vermektedir. Eğer yine başarılı olunamazsa; sağ ve sol ön oblik projeksiyonlarda ml/s kontrast enjeksiyonuyla sağ atriyum anjiyogramı yapılabilir. Kaydedilen görüntüler kılavuzluğunda işlem gerçekleştirilir. İşleme bağlı komplikasyonlar nelerdir? İşleme bağlı komplikasyon sıklığı yaklaşık %1 dir. Bu komplikasyonlar: 1. Perikardiyal efüzyon ve tamponad 2. Aort kökü ponksiyonu 3. Sağ veya sol atriyum serbest duvar hasarı 4. Plöretik göğüs ağrısı 5. İnme/ geçici iskemik atak 6. İnferiyor derivasyonlarda geçici ST yükselmesi 7. Kalıcı atriyal septal defekt 8. Ölüm İşlem başarısını artıran ve komplikasyonları azaltan püf noktaları nelerdir? İntrakardiyak kateterler aort kökü ponksiyonunu önlemek için anatomik işaret olarak kullanılabilir.

6 94 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Ponksiyon yapıldıktan sonra dilatör ve kılıf ilerletilmeden önce iğnenin sol atriyumda olduğundan emin olunmalıdır. İnme riskini en aza indirmek için kılıf ve malzemeler heparinli salin ile yıkanmalı ve sistemik heparin ACT 300 saniye civarında olacak şekilde uygulanmalıdır. Yaklaşık %1 vakada septum geçilemediği için işlemden vazgeçilmektedir. Hastaların %1 inde sıklıkla yanlış yere ponksiyon nedeniyle oluşan komplikasyonlar görülür. Maliyet nedeniyle günlük uygulamalarda henüz ulaşılabilir bir yöntem olmayan olmayan İKE komplikasyonları yüksek oranda önler. İyatrojenik atriyal septal defekt genellikle 3 ayda kaybolur. KAYNAKLAR 1. Ross J Jr, Braunwald E, Morrow AG. Left heart catheterization by the transeptal route: a description of the technique and its applications. Circulation 1960;22: Brockenbrough EC, Braunwald E, Ross J Jr. Transseptal left heart catheterization. A review of 450 studies and description of an improved technic. Circulation 1962;25: Mullins CE. Transseptal left heart catheterization: experience with a new technique in 520 pediatric and adult patients. Pediatr Cardiol 1983;4: Wazni OM, Beheiry S, Fahmy T, et al. Atrial fibrillation ablation in patients with therapeutic international normalized ratio: comparison of strategies of anticoagulation management in the periprocedural period. Circulation 2007;116: McWilliams M, Tchou P. The use of a standard radiofrequency energy delivery system to facilitate transseptal puncture. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20: Lucio Capulzini, Gaetano Paparella, Antonio Sorgente, Carlo de Asmundis, Gian Battista Chierchia, Andrea Sarkozy, Andreas Muller-Burri, Yoshinao Yazaki, Markus Roos, and Pedro Brugada. Feasibility, safety, and outcome of a challenging transseptal puncture facilitated by radiofrequency energy delivery: a prospective single-centre study. Europace 2010;12: Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ. Left atrial thrombus associated with ablation for atrial fibrillation: identification with intracardiac echocardiography. J Am Coll Cardiol 2004;43: