Elektrofizyoloji Laboratuvarında İndüklenen Dar ve Geniş QRS Kompleks Taşikardili Hasta: Tanınız nedir?

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Elektrofizyoloji Laboratuvarında İndüklenen Dar ve Geniş QRS Kompleks Taşikardili Hasta: Tanınız nedir?"

Kelebek Topuz
6 yıl önce
İzleme sayısı:

Elektrofizyoloji Laboratuvarında İndüklenen Dar ve Geniş QRS Kompleks Taşikardili Hasta: Tanınız nedir? Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Hasan KUTSİ KABUL*, Dr.

1 Elektrofizyoloji Laboratuvarında İndüklenen Dar ve Geniş QRS Kompleks Taşikardili Hasta: Tanınız nedir? Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Hasan KUTSİ KABUL*, Dr. İbrahim BAŞARICI** *GATA Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye **Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye ÖZET Çarpıntı yakınması ile başvuran 22 yaşındaki kadın hastanın elektrofizyoloji laboratuvarında indüklenen çarpıntı sırasında kaydedilen EKG sinde dar ve geniş QRS kompleksli taşikardi izlenmektedir. Tanınız nedir? ANAHTAR KELİMELER Atriyoventriküler Nodal Reentrant Taşikardi, 2: 1 Atriyoventriküler Blok, Dar QRS Kompleks Taşikardi, Geniş QRS Kompleks Taşikardi Patient With a Narrow and Wide QRS Complex Tachycardia Which was Induced in the Electrophysiology Laboratory: What is Your Diagnosis? ABSTRACT A narrow and wide QRS complex tachycardia induced in the electrophysiology laboratory in a 22 years old woman suffering from palpitations. What is your diagnosis? KEYWORDS Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia, 2: 1 Atrioventricular Block, Wide QRS Complex Tachycardia, Narrow İLETİŞİM ADRESİ Dr. Sedat KÖSE GATA Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

2 Elektrofizyoloji Laboratuvarında İndüklenen Dar ve Geniş QRS Kompleks Taşikardili Hasta: Tanınız nedir? 185 Giriş Yirmi iki yaşında kadın hasta çarpıntı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Öyküsünden haftada 2-3 kez, ani başlayan ve bir saat kadar süren çarpıntısı olduğu, fakat çarpıntı sırasında EKG çekilemediği öğrenildi. Hastanın fizik incelemesi doğaldı. Hastanın bazal EKG sinde normal sinüs ritmi izlenmekteydi. Yapılan ekokardiyografisinde organik kalp hastalığı saptanmadı. Hasta yazılı onayı alındıktan sonra elektrofizyoloji laboratuvarına alındı. Kateterler sağ femoral ven yoluyla yüksek sağ atriyuma ve His bölgesine yerleştirildi. Bazal kayıtlarda AH mesafesi 56 msn, HV mesafesi 38 msn idi. Kateter manipülasyonu sırasında taşikardi indüklendi. Yüzey EKG de iki farklı morfolojide geniş QRS kompleksli süreksiz taşikardiyi izleyen dar QRS kompleksli taşikardi gözlendi (Şekil 1). Tanınız Nedir? İntrakardiyak kayıtlarda, ilk 3 vurunun 2:1 atriyoventriküler (AV) bloklu atriyoventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT), 4-6.vuruların süreksiz ventriküler taşikardi (HV negatif), vuruların 2:1 AV bloklu AVNRT, 11.vurunun ventriküler erken vuru (HV negatif), vuruların 1:1 AV iletili sol dal bloklu AVNRT (HV pozitif) ve sonraki vuruların da 1:1 AV iletili tipik AVNRT olduğu görüldü. Atriyal aktivite siklus uzunluğu 270 msn, VA 52 msn ve HV mesafesi 38 msn olarak ölçüldü. Bloke olan atriyal ŞEKİL 1 Yüzeyel EKG de iki farklı morfolojide geniş QRS kompleksli süreksiz taşikardi gösterilmektedir.

3 186 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi kayıtlardan sonra His potansiyeli izlenmiyordu (Şekil 2-3). Standart 4 mm uçlu ablasyon kateteri (Marinr, Medtronic, Inc., MN, USA) ile yavaş yol bölgesine (M1) uygulanan RF ablasyonu (50 Watt, 70 ºC) sonrası AVNRT indüklenmedi. Tartışma Bu yazıda bir ventriküler erken vuru sonrası sol dal bloklu 1:1 iletiye dönen 2:1 AV bloklu tipik AVNRT olgusunu sunmaktayız. Hastamızda izlenen morfolojileri farklı iki süreksiz geniş QRS kompleksli taşikardinin aberran iletili SVT mi yoksa VT mi olduğuna karar verilebilmesi için algoritmaların kullanılması gerekmektedir. Vereckei ve ark. nın(1) avr algoritmasına göre; 1. avr derivasyonunda başlangıçta R dalgası olması 2. avr derivasyonunda 40 msn üzerinde başlangıç r veya q dalgası bulunması 3. Predominant olarak negatif veya tamamen negatif AVR nin inen kolunda çentiklenme olması 4. QRS kompleksinin ilk 40 msn başlangıcındaki aktivasyon velositesi (Vi) ile son 40 msn sonundaki aktivasyon velositesi (Vt) oranının 1 veya daha küçük olması halinde VT tanısı konulmaktadır. İlk geniş QRS kompleksli süreksiz taşikardi ile ikinci geniş QRS kompleksli taşikardinin ilk vurusu benzer morfolojik özellikler göster- ŞEKİL 2 Hastanın intro kardiyak kayıtlarında ilk 3 vuruda 2:1 AV bloklu AVNRT 4-6. vurulada süreksiz VT gösterilmektedir (yazıda ayrıntılı olarak bahsedilmiştir)

4 Elektrofizyoloji Laboratuvarında İndüklenen Dar ve Geniş QRS Kompleks Taşikardili Hasta: Tanınız nedir? 187 ŞEKİL 3 Hastanın intrakardiyak kayıtları gösterilmektedir (yazıda ayrıntılı olarak açıklanmıştır). mekteydi. Vereckei ve ark. nın algoritmasını bu vurular için uyguladığımızda AVR nin negatif ve Vi/Vt oranın 1 den küçük olması nedeniyle bu vuruların ventriküler olduğu değerlendirildi. Vi/Vt kriteri, QRS genişliğinin daha dar olduğu ikinci süreksiz taşikardinin ise supraventriküler olduğunu düşündürdü. Kayıt başında ve ilk geniş QRS li taşikardiden sonra izlenen ve sinüs taşikardisi olarak yorumlanabilecek vuruların P dalgasının normal sinüs P dalgası morfolojisinden farklı olduğu ve PR mesafesinin uzun olduğu görüldü. P dalgası iki QRS kompleksinin tam ortasına gelmekteydi. İki QRS kompleksinin ortasına gelen P dalgası varlığında 2:1 AV bloklu AVNRT akla gelmelidir. İntrakardiyak kayıtlarda ise kayıt başlangıcında 2:1 AV iletili AVNRT ve süreksiz VT (HV negatif) atağı izlenmiştir. Takiben 2:1 AV bloklu AVNRT nin bir ventriküler erken vuru (HV negatif) ile sol dal bloklu 1:1 AV iletili AVNRT ye (HV pozitif) ve sonra bu aberran iletili AVNRT nin dar QRS li AVNRT ye dönüştüğü görülmektedir. AVNRT sırasında 2:1 AV blok gelişme sıklığı % 10 un altındadır ve 2:1 AV bloklu AVNRT klinikten çok laboratuvar koşullarında görülmektedir(2). AV bloklu AVNRT olgularının yaklaşık % 40 ında bizim olgumuzda da olduğu gibi His potansiyeli izlenmemektedir. AVNRT sırasında 2:1 AV blok geliştiğinde His potansiyellerinin olmaması bazı araştırmacıları blo-

5 188 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ğun AV düğümde veya alt ortak yolda olduğunu düşünmelerine sebep olmuştur (3-5). Man ve ark. (2) ise bloğun patolojik değil fonksiyonel olduğunu ve blok yerinin His bölgesinde veya altında olduğunu göstermişlerdir. Diğer araştırmacılar da bazal koşullarda tüm hastalarda HV intervallerinin sabit olmasını AV bloğun fonksiyonel olduğunu destekleyen bir bulgu olarak bildirmişlerdir (6). Atropin verilmesine rağmen AV bloğun devam etmesi ve His refrakter iken verilen ventriküler erken vuru ile bloğun ortadan kalkması AV bloklu AVNRT nin infranodal olduğunun kanıtlarıdır. Atropin vagolitik etkisi ile AV düğümün refrakterliğini kısaltarak AV düğüm iletisini arttırır, fakat His demeti üzerine etkisi yoktur (7). Atropin ile AV bloğun düzelmemesi bloğun AV düğümde olmadığını göstermektedir. Ventriküler erken vuru sağ-sol dalların erken ve His demetinin retrograd uyarılmasına neden olarak 2:1 AV bloğun devam etmesini sağlayan uzun-kısa siklusu ortadan kaldırmaktadır (2). Bizim olgumuzda da ventriküler erken vuru aynı rolü oynamış 2:1 AV bloklu AVNRT yi 1:1 sol dal bloklu AVNRT ye dönüştürmüştür. Ventriküler erken vuru ile AV bloğun ortadan kalkması bloğun His-Purkinje sisteminde olduğunu göstermektedir. Eğer blok AV düğümde olsaydı retrograd olarak AV düğümün uyarılması bloğu ortadan kaldırıp 1:1 iletiye döndüremezdi. Ayrıca Man ve ark. (2) iki hastada His refrakter iken verilen erken uyarının bloğu ortadan kaldırdığını göstererek bloğun AV düğümde olmadığını kanıtlamışlardır. Sonuç olarak, bu yazıda, elektrofizyoloji laboratuarında kateter teması ile uyarılan dar ve geniş QRS kompleksli taşikardinin elektrofizyolojik tanısı ve olası mekanizmaları tartışılmıştır.

6 Elektrofizyoloji Laboratuvarında İndüklenen Dar ve Geniş QRS Kompleks Taşikardili Hasta: Tanınız nedir? 189 KAYNAKLAR 1. Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead avr for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rythm 2008; 5: Man KC, Brinkman K, Bogun F, et al. 2:1 atrioventricular block during atrioventricular node reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol 1996; 28: Schmitt C, Miller JM, Josephson ME. Atrioventricular nodal supraventricular tachycardia with 2:1 block above the bundle of His. PACE 1988; 11: Miles WM, Hubbard JE, Zipes DP, Klein LS. Elimination of AV nodal reentrant tachycardia with 2:1 VA block by posteroseptal ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1994; 5: Wellens HJJ, Wesdorp JC, Duren DR, Lie KI. Second degree block during reciprocal atrioventricular nodal tachycardia. Circulation 1976; 53: Lee SH, Tai CT, Chiang CE, Yu WC, et al. Spontaneous transition of 2:1 atrioventricular block to 1:1 atrioventricular conduction during atrioventricular nodal reentrant tachycardia: Evidence supporting the intra-hisian or infra-hisian area as the site of block. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology: Supraventricular Tachycardias. 2nd ed. Malvern (PA): Lea & Febiger, 1993:

Benzer belgeler

Sağ ve Sol Dal Bloğu Morfolojisi Gösteren Geniş QRS Kompleksli Taşikardi Olgusu

Sağ ve Sol Dal Bloğu Morfolojisi Gösteren Geniş QRS Kompleksli Taşikardi Olgusu Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Hasan Kutsi KABUL*, Dr. Barış BUĞAN**, Dr. Basri AMASYALI*, Dr. Mevlüt KOÇ*** *Gata Kardiyoloji Anabilim