Alejandro Kava-Braverman, Francisca Martínez, Ignacio Rodríguez, Manuel Alvarez, Pedro N. Barri, and Buenaventura Coroleu

Transkript

1 Zor Transfer Nedir? 7,714 Embriyo Transferinin Analizi: Embriyo Transferi Sırasındaki Manevraların Gebelik Hızına Etkisi Ve Objektif Değerlendirme Önerisi Alejandro Kava-Braverman, Francisca Martínez, Ignacio Rodríguez, Manuel Alvarez, Pedro N. Barri, and Buenaventura Coroleu Çeviri: Oya Aldemir Amaç: Embriyo transferinin (ET) objektif olarak değerlendirilebilmesi amacıyla bir algoritma önererek, ET zorluk derecesi ile gebelik hızı arasındaki ilişkiyi belirlemek Çalışma Dizaynı: Retrospektif gözlemsel çalışma Hastalar: IVF/ICSI sonrası taze veya donma-çözme embriyo transferi uygulanmış ART programındaki kadınlar Temel Ölçümler: Klinik gebelik oranı (CPR) Sonuçlar: 7,714 ET incelendi. Kolay ET vakalarında klinik gebelik oranları zor ET lere göre anlamlı olarak yüksekti (%38.2 ye %27). Embriyoyu kaviteye başarılı bir şekilde yerleştirmek için kullanılan her enstrumantasyonun CPR de progresif bir azalma ile sonuçlandığı görüldü: dış kateter kılıfının kullanılması (odds ratio [OR] 0.89; %95 güvenlik aralığı [CI] ), Wallace stylet kullanımı (OR 0.71; %95 CI ), tenekulum kullanılması (OR 0.54; %95 CI ). Zayıf ultrasonografik görüntüleme CPR yi anlamlı olarak azaltmaktadır. Sonuç: ET sırasında ek manevraların kullanılması ile klinik gebelik oranı progresif olarak azalmaktadır. ET sırasında kullanılan enstrumantasyonların objektif bir sınıflaması önerilmektedir. Giriş Yardımcı Üreme Tekniklerindeki (ART) gelişmelere rağmen tek embriyo transferi sonrası implantasyon oranları halen göreceli olarak düşüktür. Embriyo transfer (ET) transfer tekniği, ART sonuçları üzerinde majör etkiye sahiptir. ET ni uygulayan kişilere göre gebelik oranlarının 1

2 önemli ölçüde değiştiği gösterilmiştir. Ancak ET tekniği standardize edildiğinde, sonuçlar ET ni yapan klinisyenden bağımsız hale gelmektedir. Kötü embriyo transfer tekniği, IVF başarısızlıklarının % 30 undan sorumlu olabilmektedir. ET basit bir işlem olarak gözükmekle birlikte zor transferler oldukça sıktır ve gebelik oranlarını önemli ölçüde azaltmaktadır. ET sırasında ultrasonografi kullanımı, transferin zorluk derecesi, kullanılan kateter tipi, embriyo yükleme tekniği, servikal mukus ve/veya kan varlığı, embriyonun geri gelmesi sonrası ET tekrarlanması, klinisyenin deneyimi, embriyonun uterin kaviteye doğru yerleştirilmesi ET ni etkileyen faktörlerdir. Zor ET nin evrensel bir tanımının olmaması, çalışmalar arası karşılaştırmanın doğru olarak yapılabilmesini güçleştirmektedir. Bu çalışmanın amacı, ET nin objektif olarak değerlendirilebilmesi için bir algoritma öngörmek ve ET zorluk derecesi ile gebelik oranları arası ilişkiyi belirlemekti. Ayrıca ET ilişkili diğer faktörlerin gebelik oranlarına etkisi de değerlendirildi. Materyal ve Metod Bu çalışma Ocak 2009 Mart 2015 tarihleri arasında Hospital Universitario Dexeus Üreme Tıbbı Servisinde yapılan ET lerini kapsayan retrospektif gözlemsel bir çalışmadır. Bu süre içinde ART programına alınmış, IVF/ICSI sonrası taze veya donma-çözme embriyo transferi uygulanmış tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Oosit donasyon siklusları ve preimplantasyon genetik tanı uygulanan sikluslar çalışma dışı bırakıldı. Tüm IVF/ICSI sikluslarında, belirlenmiş standart protokollere göre gonadotropinler ile ovaryan stimulasyon ve GnRH analogları (agonist ve antagonist) ile hipofiz supresyonu uygulandı. Embriyo kalitesi, blastomer sayısı ve düzenliliği, fragmantasyon derecesi, multinükleasyon varlığına göre değerlendirildi. Kullandığımız embriyo skorlama sistemine göre skoru 8 olan embriyolar (1-10 arası değerlendirmede) iyi kalite olarak kabul edildi. Transfer edilmeyen embriyolar OPU dan sonra 3 veya 5. Günde ortalarına kadar yavaş dondurma tekniği ile, sonrasında vitrifikasyon metodu kullanılarak donduruldu. 2

3 Donma çözme sikluslarında endometriyum hazırlığı ilk gün süreyle sadece 2 mg/8 saat estradiol valerat, 15. Günden βhcg ölçümüne kadar estradiole 200 mg/8 saat vajinal mikronize progesteron eklenmesiyle yapıldı. Ovaryan fonksiyonu olan hastalarda depo GnRH agonisti (triptorelin 3.2 mg) kullanılarak hipofiz baskılandı. ET tekniği ET işleminde, 2,3 veya 5. Günde, hastanın yaşı, transfere uygun embriyo kalite ve sayısı, önceki IVF deneme sayısı, tıbbi endikasyon göz önünde bulundurularak 1-3 embriyo transfer edildi. Hastalar litotomi pozisyonunda hazırlanarak vajinal spekulum yerleştirildi. Eksternal servikal os fosfat tamponlu salin ile dikkatlice temizlendi. Endoservikal mukus pamuklu çubukla uzaklaştırıldı. Endoservikal kanal açısı ve endometriyal çizgiyi görüntüleyebilmek amacıyla mesane doldurularak transabdominal ultrasonografi uygulandı. Embriyoların yüklendiği SureView kateter endoservikal kanaldan uterin kaviteye ilerletilerek embriyolar fundustan mm mesafeye bırakıldı. Embriyolar embriyolojist tarafından 20 µltransfer mediumu içeren kateterden nazikçe enjekte edildi ve birkaç saniye beklendikten sonra kateter geri çekildi. Kateterin mikroskop altında incelenmesini takiben spekulum çıkartıldı. Hasta supin pozisyonunda 15 dakika dinlendirildi. Zor transferden şüphelenilen durumlarda embriyo içermeyen kateter ultrasonografi eşliğinde iç kateter endometriyal kaviteye girene kadar ilerletildi. Dış kateter internal servikal os gerisinde bırakılarak iç kateter çekildi. Embriyo yüklenmiş ikinci bir iç kateter dış kateterin içinden ilerletilerek diğer işlemler aynen uygulandı. İnternal os un geçilemesinde dirençle karşılaşılan durumlarda şu basamaklar uygulandı: (1) SureView kateterin dış kılıfının kulanılması; (2) Wallace malleable stylet kullanılması; (3) Tenekulum yerleştirilmesi; (4) Histerometri yerleştirilmesi. ET ile ilgili tüm veriler sistematik olarak kaydedildi: dış kateter kılıfı, Wallace malleable stylet, tenekulum veya histerometri kullanılması; embriyo verilmesi sırasında karşılaşılan direnç; kateterde mukus ve/veya kan varlığı; fundusa temas varlığı; ultrasonografik görüntü yeterliliği; uterus pozisyonu, uterin kavite boyutu, endometriyal kalınlık; kateter ucunun fundusa göre pozisyonu; transfer edilen embriyo sayısı ve işlem süresi. 3

4 ET zorluk derecesi; direkt transfer, dış kateter kılıfı veya Wallace malleable stylet kullanımı durumunda kolay transfer; tenekulum ve histerometri gibi ek enstrumantasyon gerektiği durumlarda zor transfer olarak sınıflandırıldı. İstatistiksel Analiz Kalitatif değişkenler Fisher s exact test veya kikare test, kantitatif değişkenler Wilcoxon Mann-Whitney test kullanılarak karşılaştırıldı. Klinik gebelik oranları üzerine ek faktörlerin (taze veya donma çözme transferi, transfer edilen embriyo sayısı, embriyo kalitesi, ET günü, ET ni uygulayan klinisyen, yaş ve teknik ) etkisi odds ratio kullanılarak değerlendirildi. Tüm istatistiksel analizler IBM SPSS 22.0 istatistik versiyonu kullanılarak yapıldı ve P.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Sonuçlar %55.5 i taze IVF/ICSI, %45.5 i donma çözme siklusu olmak üzere toplamda 7,714 ET incelendi. Transfer sırasında ortalama hasta yaşı 38.4 ±4.7 yıldı (IVF/ICSI grubunda 37.4±4.1, donma çözme grubunda 39.7±5.1). ET nin genel özellikleri Tablo 1 de görülmektedir. Klinik gebelik oranları (CPR) ve canlı doğum oranları (LBR) zor ET ile karşılaştırıldığında kolay ET durumlarında anlamlı olarak yüksek bulundu (CPR: %27.1 e %38.2, P 0.001; LBR: %19 a %28, P 0.001). Transfer edilen embriyo sayısı (1.77±0.5 e 1.82±0.6, P=0.105) ve kalitesinde (7.0±2.0 a 6.9±2.0, P=0.523) fark yoktu. Kolay ET sırasında ortalama hasta yaşı 38.4±4.7, zor ET sırasında 39±4.6 idi ve istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (P 0.05). Düşük ve dış gebelik oranlarında farklılık izlenmedi (Tablo2). ET sırasında kullanılması gereken ek manevraların etkisine bakıldığında, stylet kullanımı aşamasından başlayarak CPR de progresif ve istatistiksel olarak anlamlı bir azalma gözlendi (Şekil 1). Buna karşılık ek manevraların kullanılması durumunda düşük ve ektopik gebelik oranlarında fark saptanmadı (Tablo 3). ET sırasında kötü ultrasonografik görüntülenme durumunda CPR da önemli azalma izlendi (%26.5 a%38.1, P 0.001). Analiz edilen diğer parametrelerin ise anlamlı etkisi saptanmadı: yükleme tekniği (%33.7 ye %37.6, P=0.148), embriyo retansiyonu sonucunda ET tekrarı (%28.4 e %37.3, P=0.097), kateterin fundusa teması (P=0.818), embriyonun verilmesi 4

5 sırasında dirençle karşılaşılması (P=0.308), kateterde kan (P=0.243) veya mukus (P=0.617) varlığı CPR yi etkilemedi. Tartışma Çalışmamızda 7,714 siklusda %7.7 oranında zor transfer saptadık. Zor ET, CPR yi %38.2 den %27.1 e (P 0.001); LBR yi %28.0 den %19.0 a (P 0.001) anlamlı olarak azaltmaktadır. Direkt ET referans olarak alındığında, embriyoyu kaviteye başarılı bir şekilde yerleştirmek için kullanılan her enstrumantasyon CPR de progressive bir azalma ile sonuçlanmaktadır: dış kateter kılıfının kullanılması (OR 0.89; %95 CI ), Wallace stylet kullanımı (OR 0.71; %95 CI ), tenekulum kullanılması (OR 0.54; %95 CI ). Bu sonuçlar, son üç manevrada CPR de sırasıyla %11, %29 ve %46 oranlarında azalma anlamına gelmektedir. Lojistik regresyon modeli kullanıldığında, zor ET ile düşük CPR arasında direkt ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu bulundu (OR 0.6; %95 CI ). Zor ET, CPR de %40 azalmaya neden olmaktadır. ART de son yıllarda daha güvenli ve etkili stimulasyon protokolleri, embriyoyu blastokist aşamasına taşıyan time-lapse sistemler ve kültür medyumları, morfokinetik parametreler ile daha iyi embriyo seçimi sağlayan sistemler, preimplantasyon genetik tanı, daha uygun bir endometriyal hazırlık amacıyla vitrifikasyon seçeneği gibi gelişmelere rağmen, ET tekniğinde majör değişiklikler olmamıştır. Düzgün bir implantasyon için embriyoların kaviteye uygun yere ve atravmatik olarak bırakılması esastır. Zor transferin gebelik oranlarını azaltmasıyla ilgili değişik hipotezler öne sürülmüştür. İmplantasyonu bozan faktörlerin başında endometriyal hasar ve uterin kontraksiyonların uyarılması gelmektedir. Yaş tek başına ET üzerine etkili olmamakla birlikte artmış yaşın ET zorluğu ile ilişkili olabileceğini gördük. Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı çıkmakla birlikte gruplar arası yaş farkının 1 yıldan az olması nedeniyle klinik ile ilişkili bulunmadı. Taze ve donma çözme ET de zor transfer insidansı benzerdi. Sonuçlarımız, Phillips ve arkadaşlarının 2013 yılında yayınladığı, 5 çalışmayı kapsayan zor transferin CPR yi azalttığını gösteren (relatif risk [RR] 0.75; %95 CI ) sistematik meta analiz ile uyumlu bulundu. Bu meta analiz, zor ET nin sübjektif olarak tanımlandığı 3 çalışma 5

6 (RR 0.67; %95 CI ) ile ek manevraların kullanılması (RR 0.78; %95 CI ) ile tanımlanan 2 çalışmayı kapsamaktadır. Maalesef ET yi zor olarak değerlendirmeye yönelik ortak bir görüş bulunmamaktadır. Çalışmamızda ET, tanımlandığı sıra ile progresif olarak ek manevraların kullanılması durumunda zor olarak kabul edildi. Merkezimizde işlemin objektif ve iyi olarak kayıt altına alınabilmesi için bu kriterler önceden beri kullanılmaktaydı, ancak literatürde de belirtildiği gibi halen göreceli tanımlamalar olarak kalmaktadır. Ancak çalışmamız göstermiştir ki her ek enstrumantasyon ihtiyacı CPR de progresif azalmaya neden olmaktadır. Direkt transfer sonrasında CPR %39.4 iken, dış kateter kılıfının kullanılması ile %36.9, Wallace stylet kullanımında %31.7, tenekulum kullanılması durumunda ise %26.1 olmaktadır. ET yi etkileyen diğer parametreler incelendiğinde, zayıf ultrasonografik görüntülemenin CPR yi anlamlı olarak azalttığı saptandı yılında Brown ve arkadaşlarının yayınladığı, ET sırasında ultrason kullanılan ve kullanılmayan 6218 hastayı kapsayan 21 çalışmanın meta analizinde; ultrasonografi eşliğinde ET yapılmasının canlı doğum/ devam eden gebelik oranlarını (OR 1.47; %95 CI ) arttırdığı bulundu. Yine başka bir çalışmada ET sırasında ultrasonografi ile kateterin düzgün görüntülenmesinin işlem başarısı için kritik öneme sahip olduğu gösterildi (Wood ve ark. 2000). Bu çalışmada, işlem sırasında iyi/mükemmel görüntülenme ile kötü/zayıf görüntülenme arasında CPR de istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (%41.5 vs. %16.7, P 0.038). Bizim çalışmamız da bu sonuçlarla uyumlu idi (%38.1 vs. %26.5, P ). Önceki çalışmalarda embriyo retansiyonu sonrasında ET nin tekrarlanması durumunda gebelik oranlarında fark gözlenmediği bildirilmişti. Çalışmamızda bu hastalarda gebelik oranlarında istatistiksel olarak anlamlı olamayan bir azalma gözlendi (%28.4 vs. %37.3, P=0.097). Sonradan yüklenme ET yönteminde direkt ET yöntemine göre CPR de anlamlı olmamakla birlikte artış olduğu gözlenen çalışmalar (%52.4 vs. %34.9, P=0.06) mevcuttur. Biz çalışmamızda bu tekniğin kullanılması durumunda CPR de anlamlı olmayan bir düşüş gözlemledik (%33.7 vs. %37.6, P=0.148). Randomize klinik bir çalışmada sonradan yükleme tekniği kullanılması durumunda CPR de fark oluşmadığı sadece ET süresinde uzama olduğu bildirildi. Bazı merkezler ET protokolünde bu tekniği rutin olarak kullanmaktadır. 6

7 Embriyo verilmesi sırasında direnç olmasının, kateterin fundusa temasının, kateterde mukus ve/veya kan olmasının CPR de önemli etkisi olmadığını bulduk. Phillips ve arkadaşları 1,045 ET yi kapsayan 5 çalışmaya dayanarak kateterde kan olmasının CPR yi etkilemediğini buldular (PR 0.96; %95 CI ). Diğer çalışmalarda ise kateterde kan olması durumunda gebelik oranlarında azalma saptandı. Embriyo verilmesi sırasında direnç olması, kateterin fundusa teması, kateterde mukus ve/veya kan olması sübjektif parametreler olup sadece var veya yok olarak kaydedilmektedir. Oysa miktar önemli olabilir ve endometriyal hasara veya uterin kasılmaların indüklenmesine işaret edebilir. ART sonuçlarının optimize edilmesinde ET önemli rol oynamaktadır ve her merkez işlemin tanımı, ek manevralar, progresif sıra, sistematik ve objektif kayıttan oluşan bir ET protokolü oluşturmalıdır. Uygulanan her ek manevranın CPR de azalmaya yol açacağının bilinmesi önemlidir. ET ne kadar zor olursa CPR o kadar düşük olacaktır. Zor ET tanımının heterojenitesi çalışmaların karşılaştırılmasını kompleks hale getirmektedir. ET işlemi için standart bir tanımlama ve sınıflandırma gerekliliği nedeniyle, çalışmamızın sonuçlarına dayanarak objektif ET zorluk derecesi için 4 tipten oluşan basit ve pratik bir model öneriyoruz: Tip 1: yumuşak veya direkt ET, Tip 2: dış kateter kılıfı kullanılarak sonradan yükleme, Tip 3: Wallace stylet kullanarak sonradan yükleme, Tip 4: tenekulum kullanılması ve/veya zayıf ultrasonografik görüntüleme. Bu model, objektif manevraların belli bir düzende uygulanması ile ET zorluğunun değerlendirilmesine olanak vermektedir. Zor ET, endometriyal hasar veya uterin kontraksiyonların uyarılması yoluyla gebelik oranlarını azaltabilir. Klinisyen, her ek manevra ile gebelik oranının azalacağını gözönünde bulundurarak ET işlemine devam edebileceği gibi hastaya embriyo dondurma seçeneğini sunabilir. Sonraki denemede servikal yaklaşımla ET nin optimizasyonu veya anestezi ile işlem uygulanabilir. Bizim standart ET tekniğimiz transfere embriyo yüklü kateter ile başlamaktır. Zor ET ile karşılaşılırsa yüklü kateter embriyoloğa verilmekte, embriyo ısıyı sabit tutmak amacıyla kültür medyumuna geri konmaktadır. Bu durum sonradan yükleme tekniği kullanımı ile ilgili sonuçlarımızı etkilemiş olabilir. 7

8 Çalışmamız bildiğimiz kadarıyla ET tekniğinde aynı protokolü kullanan tek merkez sonuçlarının yayınlandığı en geniş çalışmadır. Çalışmanın retrospektif olması ve taze ve donma çözme transferlerinin uygulandığı farklı ART lerin kombine analizi olması kısıtlayıcı unsurlardır. Farklı hormonal preperatların kullanımı (ovaryan stimulasyon, luteal faz desteği, östrojen ve progesteron ile endometriyum hazırlığı sırasında) işlemin etkisini değiştirebilir. Sonuç olarak, klinik gebelik oranı, ET işlemi sırasında kullanılan ek manevralar ile azalmaktadır. İyi ET tekniğinin ART nin son basamağı olarak önemini göz önünde bulundurursak işlemi optimize etmek için tüm çaba gösterilmelidir. ET sırasında uygulanan enstrumantasyon için objektif bir sınıflama gereklidir. Bu sınıflama kullanılarak daha çok çalışma yapılabilir ve ET tekniğini geliştirecek daha fazla çalışma planlanabilir. 8

9 Tablo 1. ET lerin genel karakteristikleri Karakteristik Taze IVF/ICSI Donma-çözme Toplam n 4,281 3,433 7,714 CPR, n (%) 1,626 (38) 1,249 (36.4) 2,875 (37.3) Embriyo kalitesi 7.3 ± ± ± 2 Transfer edilen 1.8 ± ± ± 0.6 embriyo sayısı Zor ET, n (%) 303 (7.1) 244 (7.2) 547 (7.1) Not: Aksi belirtilmedikçe değerler ortalama ± SD olarak verilmiştir. Tablo 2. Kolay-zor transfer karşılaştırılması Karakteristik Kolay ET Zor ET P değeri ET sayısı 7, Transfer edilen 1.82 ± ± embriyo sayısı Embriyo kalitesi 6.9 ± ± Klinik gebelik (n) 2, CPR (%) Düşük (%) Ektopik gebelik (%) LBR (%) Not: Aksi belirtilmedikçe değerler ortalama ± SD olarak verilmiştir. LBR =canlı doğum oranı 9

10 Şekil 1. Ek manevraların gebelik hızına etkisi 10

11 Tablo 3. Ek manevralar ile diğer sonuçlar Manevra LBR Düşük Ektopik gebelik Ek manevra yok Dış kateter kılıfı Wallace stylet Tenekulum Not: Değerler yüzde olarak verilmiştir. 11