BROMOCRİPTİN'iN YERİ. Ürolog Op. Dr. Nejat CAMBAZOGLU (*)

Transkript

1 ERKEK STERiLITESİ VE EMPOTANSINDA BROMOCRİPTİN'iN YERİ Ürolog Op. Dr. Nejat CAMBAZOGLU (*) Her gün çok sayıda aile çocuk sahibi olamamanın verdiği üzüntü ve psi kolojik bozukluk içinde klinik ve özel muayenehanelere müracaat etmekte, dertlerine şiddetle çare aramaktadırlar. Bu durum o kadar büyük sosyal ve ailevi bir problemdir ki, meslek hayatımda müşahede ettiğim gibi, şa~ hısları doktor randevusuna aksatrnaksızm koşturmaktadır. Çocuksuz çiftlerin yarısında daima erkek sorumludur. Erkekte infertilite sebebi olarak mevcut patolojik durumun tam tespiti ve buna göre en uy.. gun tedavinin seçilmesi arzu edilen sonuca varılmayı kolaylaştırır. Fertilite iç!n endokrinolojik olarak hormonlar arasındaki balansın nor mal düzeylerde olması gerektiği, anlaşılmıştır. Bugüne kadar gonadotrop!n hormon, androgen hormon, l.c.s.h. tiro!d hormonunun spermatogenezis üze~ rine etkisi olduğu bilinmekteydi. Son yıllarda prolaktin hormonunun erkek starillteslnde mühim rol oynadığı, spermatogenez üzerine çok önemli tesi~ ri olduğu, yapılan araştırmalarla saptammştır. Prolaktin hipofiz ön lobundan çıkar. Hlpofiz makro ve mikro adenomıa.. rında, fonksiyonel bozukluklarında hiperprolaktinemi meydana gelir. Prolak. tin normal sınırlarda ger.ltnl organlarda ve steroidogenez üzerine uygun bir rol oynar. Ayrıca prolaktin insan sperminde adenozln 3 ~ 5 mono fosfat (AMP) birikimine, neden olur. Neticede glikoz üt!lizasyonu ve oks!dasyonu artar, bu da sperm motllitesini arttırır. Prolaktin fertil erkeklerin menlelne ilave edildiğinde fruktoz tüketiminin arttığı, spermlerin enerjisinin arttığı saptanmıştır. Düzensiz prolaktln salgısı : 1. Hipotalamusta gonadotropin releasing salgısını inhibe ederek, 2. Gonadotropinlerln ve l.c.sjl testiste bağlanm aıarım azaltarak (") Haseki Hastanesi Üroloji Klinik Şefi 71

2 3. Dokuların gonadotropine verdiği cevabı bozarak gonadotropinlerin aktivitesini azaltır. Hiperprolıaktinemik erkeklerde klinik semptomlar 1. Empotans 2. Libido sönüklüğü 3. Kısırlık 4. Ereksiyon frekansı azalması 5. Jinekomasti 6. Yüz ve vücut kıllarında azalma 7. Kadınımsı yağ dağılımı 8. Yumuşak testis Bunların bazen hepsi bazen de birkaçı mevcuttur. Hipogonadizm prolak tine bağlıdır. Prolaktin düzenll salgılanmasında leydig hücrelerinde uyarıcı tesir olmakta, düzensiz salgılanmasında inhibitöı tesir etmektedir. Morgini ve arkadaşları prolaktinin testosteronun aktif metaboliti dihidrotestosteroıı durumuna düşmesini önlediğini tespit etmlşleridir., Artmış prolaktin düzeyi hipofize direk tesir ederek gonadotropinlerin gonad düzeyindeki etkilerini önler. Hiperprolakthı,eml : 1. Azalmış testis va prostat hacmi, aspermi (hipogonadizm) 2. Seksüel fonksiyon yetmezliği 3. Spermatogenez yetersizliği meydana getırır. Prolaktin prostatın gelişmesine androjenlerle birlikte etki eder. Prolaktin reseptörleri prostatik dokuda bulunmuştur. Kandaki prolaktin seviyeleri, östrogenler, bazı trankilizanlar, ergo deriveleri, L - dopa düşmeleri ve stres ile yükselebilir. Bazı otörler çalışmalarında prolaktin yüksek düzeyde oldu~ ğunda, düşük düzeyde LH, testosteron, normal hudutlarda FSH ve kortizon tespit ettiklerini belirttiler. Bunlar bromocriptin ile tedavide prolaktinin düştüğünü, FSH, LH, testosteronun arttığını saptamışlardır. Bazı otörler de Bromocriptin genital patoloji göstermeyen ve evvelce hm monoterapi görmemiş erkek sterillte vakalarmda spermatogenezisi düzelttiğini 72 belirtmişlerdir.

3 Bromocriptin [Parlodel) bir prolaktin inhibitörüdür. Prolaktin salgısını inhibe eder. Fakat büyüme hormonu, gonadotropinler, tirotropik hormon gi~ bi diğer hipofiz hormonları üzerine tesir etmez. Buna karşılık, akromegalik hastaların kanlarında yüksek olan büyüme hormonu düzeyini düşürür. Bu tesir dopaminerjik etkisine bağlıdır. Bromocriptin'in etki mekanizması iki türlüdür : 1- Endirekt yol düzensiz prolaktin salgısı.+ Hipotalamusta gonadotropin sekresyonunu stimüle eden ön gonadotropin hormonunun inhibisyonu..ı. Hipofiz ön lobundan FSH ve LH salgılanmasının azalması azalmış gonadotropin akuvitesi '""" / ' /' ',~, r -(G. n-rh) ::: (Gon a dotropin releasing. hormon) Spermatogenes'in bozulması Azalmış testosteron yapımı, Bromocriptin ile prolaktin düzeyi normalize edilerek hipotalamustaki GnRH hormonu inhibisyonu kaldırır ve hipofiz ön lobundan normal FSH ve LH hormonu sekresyonu sağlanır. FSH ve LH yetersizliğinde dışarıdan verilen gonadotropinler prolaktin seviyesi üzerine etkileri olmadığı için tesir- - - siz kalırlar. 2 - Direkt yol : Gonadlarda FSH ve LH etkisinin direkt bloke edilmesi. Prolaktin değeri artmış, bazan da normal FSH ve LH değeri de normal bulunabilir, fakat, gonadlar yüzeyinde tesirleri bloke edilmiştir. Bromooriptin ile gonad düzo~ yindeki prolaktine bağlı bu blokaj kaldırılır. Bu gonad blokajı prolaktine son derece duyarlı olduğundan, bazı hassas oligospermi vakalarmda sapta~ nan normal prolaktin düzeyleri gonad fonksiyonu açısından hipeprolaktine.. mik sayılabilir. 73

4 Prolaktin testosteronun biyolojik olarak aktif metaboliti. olan dihidro~ testosterona dönüşmesini önlemektedir. Bu görüş testosteron tedavisiyle elde edilmeyen olumlu sonuçların, Parlodel tedavisiyle sağlanmasını açık lamaktadır. Prolaktin seviyesi günlük yaşam boyunca değiştiği gibi, şahıstan şahısa farklılıklar gösterir. Hatta bir şahıs için normal diye kabul edilen değer, başka bir şahısta endokrin dengeyi bozabuir. Normoprolaktinemik olan vakalarda Parlodel ile olumlu sonuç alan araş~ tırıcılar, bu tür klinik tabloları disprolaktinemi, maskeli hiperprolaktin&mi veya fezik hipeprolaktinemi olarak tanımlamakta ve Parlodel'in etkisini doparninerjik aktivitesine bağlamaktadırlar. Bu dopamlnerjik etki sadece pe~ riferde gonad yüzeyinde etki! olmadığı me.rkezi sinir sistemi. üzerinde de etkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca gonad fonksiyonlarının dengesizliği, gonadlerdaki prolaktın ra septörlerinin düzensiz etkilenmesine bağlı olabilir, bu nedenle plasnıa prolaktin düzeyi normal limitler içinde olsa dahi. hedef organlarda prolaktin konsantrasyonu yüksek olabilir. Bu sonuçlar tedavi yönünden hiperprolaktinemik ve normoprolaktlnemik kesin bir ayırımın doğru olmadığını göstermektedir. Bizim araştırmalarımızda : Prolaktin seviyesi tayin edilen 6 olgudan dördü Bromocr!ptine tedavi~ sinden sonra (3 ile 5 ay) normal değerlere inmiş; biri seviye düşmekle bir~ likte yüksek seviyede kalmış, biri daha da yükselmiştir. 5 hastada klinik şifa tespit edilmiş olup, bu olgulardan birisi tedaviye rağmen artış gös~ teren, diğeri de düşmesine rağmen normal!ze edilemeyen olgulardır. Bir - - olguda ise 360'dan 2 (migro U/ml) düşmüş olmasına rağmen, klinik şi" fa sağlanamamıştır. Bu da göstermektedir ki, her Bromocriptine tedavi~ sinde prolaktinemi ölçümü şart değildir, çünku. prolaktin günlük yaşam boyunca muhtelif değişmeler gösterebildiği gibi, bir şahıs için normal sa~ yılan değer, dl.ğeri için yüksektir. Bu düşünceden giderek 4 olguda klinik bulg. ulara göre (libido azlığı, ereksiyon frekans azlığı, colt azlığı) gösteren - - hastaya 1 ay süreyle 7,5 mg/gün Bromocriptina tatbikinde 2 olguda belirii klinik şifa temin edllmiş olup, diğer iki olgu halen tedavi altındadır. Sonuç olarak empotens olgularında Bromocriptlne tedavisiyle 10 hastanın 7'sinde şifa elde ettik, 2 olgu halen t?davide, 1 olguda ise sonuç ~lmamamıştır. Böylelikle % 70 ş!fa sağlanmıştır. Olguların tümünde cella grafisi çekilmiş olup, patolojik vetireye rastlanmamıştır (Tablo 1). '74

5 Vaka No TABLO: 1 EMPOTANS VAKAlAfUNDA BROMOCRIPTINE İLE ALDIGIMIZ SONUÇLAR Prolaktin düzeyi Tedaviden önce ( ) Tedaviden sonra Tedavi Sommm.1 Düze ima Bromocriptine ile tedavi ettiğimiz lnfert!l olgulardaki spermogramları tetkik ettiğimiz 32 olguda aldığımız sonuçlar aşağıdadır: Dal:ıa önce infertilite için hiçbir hormonoteı api görmemiş 12 olgunun 2 ile 5 aylık Bromocriptine tedavisi sonucu 12 olgunu-n 11 'inde sperm sayısında 5 ile 75 milyon arasında artışlar oldu, 1 olguda ise azospermi meyda~ na geldi. Bu olguların dokuzunda organ genital normal cesamet ve kıvamda olup, 1 olguda sağ testis hipoplazik, 1 olguda asteni scrotal ve 1 olguda varioocel mevcut idi. Sperm sayımmda bu derece iyi sonuç almamıza rağ~ men motilitede tedavi öncesine göre fazla bir artış olmayıp, çoğunlukla ay nı değerlerde kalmıştır. Sadece 1 olguda %'dan %70'e ç1ktı (Tablo 2). TABLO: 2 DAHA ÖNCE TEDAVİ EDİLMEMİŞ YAKALAR Vaka No. Organ genital 1 Normal 2 Asteni scrotal 3 Normal 4 Normal 5 Sağ hipoplazlk testis 6 Normal 7 Normal 8 Normal g Normal 1 o Sol varicosel 11 Normal 12 Normal " Çocuğu oldu Sperm sıayı~u (miljml) fıilj}tiiii:e ( 0 /o) Tedaviden BromGcriptirıe Tedavh:!sn Bromocrlpfüıe önce den sonra önee den soma ~

6 olgunun 16'sında sperm sayımı 3 milyon ile 41 milyon arası artış tespit ettik. 1 olguda 160 milyondan, 90 milyona düşmüş olmakla birlikte motilitenin %5'ten %'ye yükseldiğini, böylece sayının normale yaklaşması ile beraber motilite artması ile kompanse olduğunu gördük. 1 olguda sayı ve motilitede değişim olmadı ki, bu olgu bilateral testikopeksili idi. 1 olguda 5 milyon iken, azoospermi tespit ettik ve hastanın eşi hamile kaldığı için yeni bir spermiogram istememize rağmen, yaptırıp getirmedi. 1 olguda ise bilateral hipoplazi testiküler vardı, spermiogram azoospermik idi (Tablo 3). TABLO: 3 DAHA. ÖNCE TEDAVİ EDİLMİŞ VAKALAR Vaka No. Sperm sayısı (mil/mi) Tedaviden Bromoerlptine Organ genital önce den sonra Mctmte C'l/ı.ı) Tedaviden önce den sonra 1 Normal ıso Normal Normal * Sol varicocelektomi Normal " 9 Normal 27 Normal 25 Normal Normal Normal Normal Sol varicocelektoml 17 Normal ' " Kr. Prostatit 8 45 Hypospadias retrocoroner Normal 5 17" Normal 5??? 18 Bilateral tastikopeksili Normal 4 Bilateral hafif hipoplazik testis 12 ("') Çocuğu oldu. 76

7 Böylelikle daha önce tedavi olmamış ve olmuş olguları toplu olarak gözönüne alacak olursak, önceden tedavi olmamış 12 hastanın 11 'inde (%91) sperm sayısı artmış bunların 4 tanesinde belirgin artış, 4 tanesinde orta derecede artış ve 3 olguda da az artış tespit ettik. Daha önce tedavi olmuş, olgudan 17 tanesinde (%85) sperm sayısı artmış, bunlardan 8 tanesi_nde belirgin, 6 orta ve 3 olguda az artış görülmüştür ki, 32 olgunun 28'inde 87.5 sperm sayısı artmıştır. Sperm sayılarında artış olmakla beraber, olgular genellikle oligospermik kalmış olup, halen tedavi kesilmemiştir. Yaptığımız bu araştırma neticesi, erkek sterilite ve empotansında Bromocriptine'in önemli bir yeri olduğu ve tedavilerinde yeni ufuklar açıl~ dığı kanısındayız. Günlük doz olarak 3 X 2.5 mg Bromocriptine kullandık, olarak 4 ~ 10 ay, ortalama 7 ay tayin ettik. tedavi süresi Bromocriptine'in genital patoloji göstermeyen, evvelce hormonoterapi olmuş veya olmamış erkek sterilite ve empotansında önerilebilir bir preparat olduğu sonucuna vardık. SONUÇ Sonuç, istatistiksel değerlendirme ile aşağıda beli.rtilmiştir : Oligospermi va,kalarmda Bromocriptine ile aldığımız sonuçlar : Daha önce tedavi olmamış: Vaka sayısı : 12 Tedavi sonucu : 11 vakada (%91,6) sperm sayısı - 4 vakada belirgin artış - 4 vakada orta derecede artıs - -,_ - 3 vakada az artış Daha önce tedavi olmuş : artmış Vaka sayısı : Tedavi sonucu : 17 (%85) vakada sperm sayısı - 8 vakada belirgin artış - 6 vakada orta derecede artış - 3 vakada az artış Toplam vaka sayısı : 32 artmış Tedavi sonucu 28 vakada (%87.5) sperm sayısı artmış.

8 REFERENCES 1. Schally, A. V. Arimura, A., Kestin, A. J. et al. Gonadotropin releasing hormon : One polipeptide regulates secretion of Luteiniziııg an dfsh Science, 173: (1971). 2. Sherins, R. J. and Lorieux, D. L. Studies on the role of sex staroids in the feedback control of FSH concentratlon in men, J. Clin. Endocrinol., 36 : 886 ~ 893 (1973). 3. Samuel Segal, W. D. Haim Yatte, Neri Laufen, Nlenashe Ben Male hyperprolactinemia: Effects orı Fertility Davld Ph. D. vol. 32. no. 5 (-1979) Printed in U.S.A. 4. Dr. N Mülazimoğlu, Dr N. Dayanıklı, Dr. C. Büyüksu, Dr. C. COreklibatır, Erkek enfer tilitesinde prolaktin değeri, Türk: Üroloji Derkgisi, Sayı 1, Cilt 5, M. P. Koenic, K. Zuppinger, B. liechti, Hyperpro!actinemia as a cause of delayed puberty: Successful Trcatment with Bromocriptine, J. Clin. Endocr. 45, (1977). 6. Pierini, A. A., Sinay, 1. et ali. Effects of Bromooriptine on Prolactin and Testosterona Levels lnt. J. Feri!, 24, (1979). 7. Tropea, L., Levalle, O., et al. Treatment of Male lnfertility with Bromocriptine Med. (B. Aires) 6, (1980). 8. S. Franks, H. S. Jacops, N. Martin, J. D. N. Nobarro Hyperprclactinemia and lmpotence Clin. Endocr., 8, (1978). 9. R. V. Wenn et al. Bromocriptine for Male Infertility The LEıncet, Jan (1977). 78