Dr. Aslı PAN KORUR UZMANLIK TEZİ. TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Nafiz BOZDEMİR

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI ADANA İL MERKEZİNDE YAŞAYAN FARKLI SOSYOKÜLTÜREL GRUPLARIN SAĞLIK HİZMETLERİNİ KULLANMA DAVRANIŞLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Aslı PAN KORUR UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Nafiz BOZDEMİR ADANA 2010

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI ADANA İL MERKEZİNDE YAŞAYAN FARKLI SOSYOKÜLTÜREL GRUPLARIN SAĞLIK HİZMETLERİNİ KULLANMA DAVRANIŞLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Aslı PAN KORUR UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Nafiz BOZDEMİR Bu tez, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir. PROJE NO: TF2008LTP18 ADANA 2010

3 TEŞEKKÜR Ne başarırsanız başarın size yardım eden birisi mutlaka vardır -Althea Gibson Çağdaş medeniyetler düzeyine çıkabilmemiz için bir ömür boyu hiç durmadan çalışan, hatta bu uğurda canını hiçe sayan ulu önderimiz M. Kemal Atatürk e, onun silah arkadaşlarına ve aziz şehitlerimize sonsuz minnetlerimi sunarım. Bu çalışmanın her aşamasında ve tüm uzmanlık eğitimim boyunca ilgi, hoşgörü, sabır, yardım ve desteğini esirgemeyen değerli hocam ve tez danışmanım Prof. Dr. Nafiz Bozdemir e, Asistanlık eğitimim boyunca hiçbir zaman güleryüz ve anlayışını eksik etmeyen, bir abla gibi her zaman sıcaklığını hissettiğim, özenli ve titiz çalışmaları ile bana her daim örnek olacak olan sevgili hocam Doç. Dr. Esra Saatçı ya, Yarattıkları farklı bakış açıları ile eğitimime olan değerli katkılarından dolayı Aile Hekimliği AD deki ve rotasyon yaptığım bölümlerdeki değerli hocalarıma, Asistanlığım boyunca bana verdikleri destek ve dostluklarını minnetle anacağım Aile Hekimliği Anabilim Dalı nın tüm araştırma görevlilerine ve personeline, Rotasyon yaptığım diğer bölümlerdeki asistan arkadaşlarıma, Minnettarlığımı kelimelerle anlatamayacağım sevgili anneme, babama, ağabeyime ve Zeynep e, Asistanlık eğitimimi noktalarken tanışarak hayatımı birleştirdiğim, sıcaklık, anlayış ve desteğini her aşamada hissettiğim, attığım her adımda beni destekleyen, yol arkadaşım, canımdan çok sevdiğim değerli eşim Kadir e, Teşekkürlerimi sunarım. Aslı KORUR I

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... I İÇİNDEKİLER...II TABLO LİSTESİ... IV ŞEKİL LİSTESİ...V ÖZET... VI ABSTRACT... VII KISALTMA LİSTESİ...VIII 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Sağlık Hizmetleri Koruyucu Sağlık Hizmetleri Tedavi Hizmetleri Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri Temel Sağlık Hizmetleri Aile Hekimliği ve Sağlık Hizmetleri İlişkisi Aile Hekimliği Tarihçesi Aile Hekimliği / Genel Pratisyenlik Disiplini ve Uzmanlığı Aile Hekimliği/Genel Pratisyenlik Disiplininin Özellikleri Genel Pratisyen / Aile Hekiminin Temel Yeterlikleri Aile Hekimliği ve Sağlık Hizmetleri Hastalıkların Sınıflandırılması: ICD-10 ve ICPC-2-R Tıbbi Bakımın Ekolojisi GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma Evreninin Belirlenmesi ve Örneklem Seçimi Veri Toplama Formu SF36 ve SF12 (Short Form-12, Kısa Form-12) Kısa Sağlık Ölçeği Verilerin Toplanması Verilerin Değerlendirilmesi BULGULAR Görüşülen Bireylerin Sosyodemografik Özellikleri SF-12 nin Sosyodemografik Veriler ile Karşılaştırılması Sağlık Hizmetlerini Kullanma Davranışlarının Değerlendirilmesi Tercih Edilen Sağlık Kurumlarının Sosyodemografik Veriler ile Karşılaştırılması Sağlık Kurumlarının Tercih Edilme Nedenleri Son Bir Yıl İçinde Sağlıklı Olduğu Dönemde Hekime/Sağlık Hizmeti Sunan Bir Kişiye Başvuruların Değerlendirilmesi Son 30 Günde Yaşanan Sağlık Sorunlarının Değerlendirilmesi Son 2-12 ay içerisinde Yaşanan Sağlık Sorunlarının Değerlendirilmesi Mevcut Kronik Hastalıkların Değerlendirilmesi Son 12 ay içerisinde Hastaneye Yatış Nedenlerinin Değerlendirilmesi TARTIŞMA SONUÇLAR VE ÖNERİLER...56 KAYNAKLAR...57 II

5 EKLER...63 EK-1. SAĞLIK HİZMETLERİNİ KULLANMA DAVRANIŞLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ BİLGİ FORMU...63 EK-2. İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ONAY YAZISI...68 EK-3. ADANA VALİLİĞİ ONAY YAZISI...69 EK-4. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ETİK KURULU ONAY YAZISI...70 ÖZGEÇMİŞ...71 III

6 TABLO LİSTESİ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. Aile Hekiminin Çekirdek Yeterlikleri...10 Tablo 2. SF-12 Sağlık Ölçeği Soru Dağılımı...19 Tablo 3. SF-12 Kısa Sağlık Ölçeği Puanlaması İçin Kullanılan Fiziksel ve Mental Standardizasyon Değerleri...22 Tablo 4. Araştırmaya Katılan Bireylerin Sosyodemografik Özellikleri...25 Tablo 5. Araştırmaya Katılan Bireylerden Adana ya Göç Edenlerin Adana da Yaşadıkları Sürelerin Dağılımı...25 Tablo 6. Görüşme Yapılan Bireylerin Kendileri ve Ailelerinin Sosyoekonomik Durumu ile Göç Etme Durumları Arasındaki İlişki...26 Tablo 7. Araştırmaya Katılan Bireylerin Sosyodemografik Özellikleri...27 Tablo 8. SF-12 Kısa Sağlık Ölçeği nin Görüşme Yapılan Bireylerin Sosyodemografik Verileri ile Karşılaştırması...28 Tablo 9. Araştırmaya Katılan Bireylerin Sağlık Sorunu Olduğunda Kullandığı Sağlık Hizmet Basamakları...29 Tablo 10. Araştırmaya Katılan Bireylerin Tercih Ettikleri Sağlık Hizmet Basamaklarının Sosyodemografik Veriler ile Karşılaştırılması...30 Tablo 11. Araştırmaya Katılan Bireylerin Sağlık Hizmet Basamaklarını Tercih Etme Nedenlerinin Basamaklara Göre Dağılımı...31 Tablo 12. Sağlıklı Olduğu Dönemde Hekime/Sağlık Hizmeti Sunan Bir Kişiye En Sık Başvuru Nedenleri...32 Tablo 13. Görüşme Yapılan Bireylerin Kendilerini Sağlıklı Hissettikleri Dönemde Hekime/Sağlık Hizmeti Sunan Bir Kişiye Başvuru Nedenlerinin Sosyoekonomik Duruma Göre Dağılımı...33 Tablo 14. Görüşme Yapılan Bireylerin Kendilerini Sağlıklı Hissettikleri Dönemde Hekime/Sağlık Hizmeti Sunan Bir Kişiye Başvuru Nedenlerinin Yaş Gruplarına Göre Dağılımı...34 Tablo 15. Görüşme Yapılan Bireylerin Kendilerini Sağlıklı Hissettikleri Dönemde Hekime/Sağlık Hizmeti Sunan Bir Kişiye Başvuru Nedenleri İle SF12 Arasındaki İlişki...35 Tablo 16. Bireylerin Son 30 Gün İçinde Gösterdikleri Sağlık Tutum Davranışları...36 Tablo 17. Bireylerin Sosyoekonomik Durumlarına Göre Son 30 Gün İçinde Gösterdikleri Sağlık Tutum Davranışları...36 Tablo 18. Son 30 Gün İçinde Yaşanan En Sık Sağlık Sorunları/Şikayetler...37 Tablo 19. Görüşme Yapılan Bireylerin Son Bir Ay İçerisinde Hekime Başvuranlara Uygulanan Tedavi Türleri...39 Tablo 20. Son 30 Gün İçerisinde Hekimler Tarafından Konulan En Sık Tanılar...40 Tablo 21. Bireylerin Son 2-12 Ay İçinde Yaşadıkları Sağlık Sorunları/Şikayetleri İçin Gösterdikleri Sağlık Tutum Davranışları...42 Tablo 22. Son 2-12 Ay İçinde En Sık Yaşanan Sağlık Sorunları/Şikayetler...42 Tablo 23. Kişilerin Mevcut En Sık Kronik Hastalık Tanıları...44 Tablo 24. Araştırmaya Katılan Bireylerden Son Bir Yıl İçinde Hastaneye Yatışı Yapılanların O Kurumu Tercih Etme Nedenleri...46 Tablo 25. Son 12 Ay İçerisinde Hastaneye Yatışı Gerektiren En Sık Nedenler...46 IV

7 ŞEKİL LİSTESİ Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Birbiriyle İlişkili Yeterlik Modeli...11 Şekil 2. İngiltere ve Birleşik Devletler de Ekoloji Modeli: Toplumdaki Aylık Tahmini Hastalık Prevalansı ve Hekimlerin, Hastanelerin ve Üniversitelerin Sağlık Hizmeti Sunumundaki Rolleri Şekil 3. Birleşik Devletler de Ekoloji Modeli: Bir Yıl İçindeki Sağlık Hizmeti İhtiyacının Dağılımı Şekil 4. Toplumdaki Aylık Hastalık Prevalansı ve Hekimlerin, Hastanelerin ve Üniversitelerin Sağlık Hizmeti Sunumundaki Rolleri (örneklem tüm yaş gruplarını temsil etmektedir) Şekil 5. Araştırmanın Akış Şeması...20 Şekil 6. Adana İli Şehir Merkezinde Bir Ay İçinde Kişilerin Sağlık Tutum Davranışlarını Gösteren Ekolojik Şekil...38 Şekil 7. Adana İli Şehir Merkezinde Son Bir Ay İçinde Hekime Başvuran Kişilerin Ekolojik Şekli...41 Şekil 8. Adana İli Şehir Merkezinde Son Bir Yıl İçerisinde Sağlık Tutum Davranışlarını Gösteren Ekolojik Şekil...43 Şekil 9. Adana İli Şehir Merkezinde Kronik Hastalığı Olan Kişilerin Sağlık Tutum Davranışlarını Gösteren Ekolojik Şekil...45 V

8 ÖZET Adana İl Merkezinde Yaşayan Farklı Sosyokültürel Grupların Sağlık Hizmetlerini Kullanma Davranışlarının Değerlendirilmesi Amaç: Çalışmanın amacı, Adana il merkezinde yaşayan farklı sosyokültürel grupların sağlık hizmet basamakları kullanımının ve bunun sosyodemografik özelliklerle ilişkisinin değerlendirilmesi ve tıbbi bakım ekolojisinin gösterilmesidir. Gereç ve Yöntem: Adana il merkezinde, sosyoekonomik açıdan iyi. orta ve kötü olarak belirlenen üç bölgede yaşayan 685 erişkin birey çalışmamıza alındı. Çalışma 1 Mayıs Haziran 2009 tarihleri arasında yürütüldü. Bireylere sosyodemografik veri toplama anketi, sağlık tutum davranış değerlendirme anketi ve kısa form-12 (SF-12) kısa sağlık ölçeği yüz yüze görüşme tekniği ile uygulandı. Veriler, istatistik paket programı kullanılarak analiz edildi. Bulgular: Araştırmamıza katılan 685 bireyin 504 ü (% 73,6) kadın, 181 i (% 26,4) erkek, yaş ortalaması 36,68±13,89 yıl (18-83) idi. Bireylerin 273 ünün (% 39,9) eğitim düzeyinin ilköğretim, 520 sinin (% 75,9) evli, 479 unun (% 69,9) Adana ya göç etmiş, 577 nin (% 84,2) sosyal güvencesinin olduğu, 368 inin (% 53,7) sosyoekonomik olarak kendini ve ailesini orta düzeyde değerlendirdiği saptandı. Eğitim düzeyi, sosyal güvence, sosyoekonomik durum ve medeni durum ile SF-12 alt ölçeği olan MCS-12 arasında anlamlı ilişki bulundu (p<0,05). Yaş ile MCS-12 ve PCS-12 arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0,001). Hem akut, hem kronik sağlık sorunlarında en sık tercih edilen sağlık hizmet basamağı; ikinci basamak olup, sağlık hizmet basamakları tercihi ile sosyodemografik özellikler (cinsiyet, eğitim düzeyi, yaş, sosyal güvence, sosyoekonomik durum) arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0,01). Son bir ay içinde 540 kişi (% 78,8) en az bir sağlık sorunu yaşamış, bunların 433 ü (% 38) kendi kendine bakım yaparken, 323 ü (% 28,4) ikinci basamak, 309 u (% 27,1) birinci basamak sağlık kurumuna başvurmuş ve 2 kişi (% 0,5) hastaneye yatırılarak tedavi edilmiştir. Sonuç: Sağlık hizmet basamaklarının kullanımı, sosyodemografik özelliklerden etkilenmektedir. En çok tercih edilen sağlık hizmet basamağı, ikinci basamaktır. Birinci basamak sağlık kurumları geliştirilmeli ve güçlendirilmelidir. Anahtar sözcükler: Sağlık hizmetleri kullanımı, SF-12, tıbbi ekoloji, birinci basamak VI

9 ABSTRACT Assessment of Health Care Utilization in Different Sociocultural Groups Living in the Adana City Center Aim: The aim of this study was to assess the utilization of health care settings in different sociocultural groups in the city center of Adana, the relationship between sociodemographic parameters and utilization of health care systems and to show the ecology of medical care. Patients and Methods: We enrolled 685 person living in three different sociocultural regions (high, moderate, poor) in Adana city center. The study was conducted from 1 May 2009 to 15 June Sociodemographic data collection questionnaire, health attitude behavior assessment questionnaire and short form-12 (SF- 12) short health scale were completed face-to-face. Data was installed and analyzed with statistical pocket programs. Results: Of 685 individuals 504 (73.6%) were women, 181 (26.4%) were men, the mean age was 36.68±13.89 years (range:18-83). Of individuals, 273 (39.9%) were primary school graduates, 520 (75.9%) were married, 479 (69.9%) had a history of moving to Adana, 577 (84.2%) had social insurance, 368 (53.7%) assessed their socioeconomic status as moderate. There was significant relationship between the educational status, social insurance status, socioeconomic status and marital status and MCS-12, a subscale of SF-12. (p<0.05) Age was found to be significantly related to PCS-12 and MCS-12. (p<0.001) The most preferred health care setting was the secondary health care for both acute and chronic health problems. There was a significant relationship between the preferred health care settings and sociodemographic parameters (gender, educational status, age, social insurance, socioeconomic status) (p<0.01) During the last one month, 540 participants (78.8%) reported at least one health problem, 433 (38%) had self-care, 323 (28.4%) admitted to a secondary health care unit, 309 (27.1%) admitted to a primary health care unit and 2 (0.5%) were hospitalized. Conclusion: The utilization of health care settings is influenced by sociodemographic parameters. The most preferred health care setting is the secondary health care. Primary care should be improved and strengthened. Keywords: Health care system utilization, SF-12, medical ecology, primary care VII

10 KISALTMA LİSTESİ ABD ABFP ATO DM DSÖ ES HT ICD ICD- 10 ICPC ICPC- 2-R İYE KAH MCS- 12 MEPS NAMCS OYD PCOS PCS- 12 SF- 12 SGK SSK TAT TSH ÜSYE WONCA YÖK : Amerika Birleşik Devletleri : (American Board of Family Physicians) Amerikan Aile Hekimliği Yeterlilik Kurulu : Adana Ticaret Odası : Diabetes Mellitus : Dünya Sağlık Örgütü : Emekli Sandığı : Hipertansiyon : (International Classification of Diseases ) Uluslararası Hastalık Kodu : (International Classification of Diseases-Version 10) Uluslararası Hastalık Sınıflaması-10. düzeltme : (International Classification of Primary Care) Uluslararası Birinci Basamak Sınıflandırması : (International Classification of Primary Care) Uluslararası Birinci Basamak Sınıflandırması İkinci Düzeltme : İdrar Yolu Enfeksiyonu : Koroner Arter Hastalığı : (Mental Component Summary) SF-12 Kısa Sağlık Ölçeği Mental Bileşenlerin Özeti : (Medical Expenditure Panel Survey) Tıbbi Gider Paneli Araştırması : (National Ambulatory Medical Care Services) Ulusal Ayaktan Sağlık Hizmetleri : Okur-yazar değil : Polikistik Over Sendromu : (Physical Component Summary) SF-12 Kısa Sağlık Ölçeği Fiziksel Bileşenlerin Özeti : (Short Form 12) Kısa Form 12 Kısa Sağlık Ölçeği : Sosyal Güvenlik Kurumu : Sosyal Sigortalar Kurumu : Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp : Temel Sağlık Hizmetleri : Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu : (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) Dünya Aile Hekimleri Birliği : Yüksek Öğretim Kurulu VIII

11 1. GİRİŞ Büyük bir atılımla 19. yüzyılda endüstrinin gelişimi; sosyal gelişime ve teknolojinin toplumsal yaşamı etkilemesine neden olmuş, dolayısıyla birçok bilimle birlikte bilginin, teknik kolaylıklarla insanların günlük yaşamına girmesini sağlamıştır. Çok yönlü bu gelişmeler, insanın eğitim düzeyini de etkilemiş, birçok konuda bilgi ve bilinçleri artmıştır. Sonuçta, kişilerin kendi sağlıklarına ilişkin bilinçleri geçmiş yüzyıldan günümüze farklılık göstermiş, insanın ilgi alanı yavaş yavaş hastalıktan sağlık durumuna doğru yönelmiştir. Toplum sağlığının, sağlık sektörü dışındaki pek çok faktörden etkilendiği düşünülerek, yapılacak yeni girişimler; toplumun sağlık hizmetini kullanımı, tercihleri, hizmet kalitesini algılayışları gibi konularda göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Türkiye de sağlıkla ilgili kaynakların kısıtlı olması, karar verme süreçlerinde kaynakların, maksimum sonuçları elde etmeye dönük kullanımını gerektirmektedir. Bu yüzden, Türkiye, sağlık hizmetleri ile ilgili kendi durumuna ilişkin güçlü araştırma kapasitesine gerek duymaktadır. Hizmetin kalitesine ilişkin toplumun algılayışına, tercihlerine ve hizmetin kullanımına odaklanan, topluma dayalı bu araştırma, sağlık projelerinin daha sonraki aşamalarında oluşacak değişimleri ölçebilmek için var olan duruma ilişkin bilgileri sağlamak üzere planlanmıştır. Bu araştırmanın amacı; farklı sosyokültürel ortamlarda toplumun sağlık ve hastalık algılaması ile ilgili bilgiler sağlamak, sağlık hizmeti kullanımı dağılımının durumunu ortaya koymak, bireylerin sağlık hizmeti arama tutumu ve sağlık hizmetlerini kullanımlarının nasıl olduğuna dair bulgular saptamak ve sağlık politikasına, yönetimine ve kaynak dağılımına dönük olumlu katkılar sağlayabileceği düşüncesi ile Adana ilinde sağlık hizmetlerinin ekolojisini göstermektir. 1

12 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Sağlık Hizmetleri Sağlık; Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün 1948 de yaptığı tanımına göre bir kişide sadece rahatsızlığın, bedensel ve zihinsel güçsüzlüğün olmaması değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan tam bir iyilik hali olarak tanımlanmıştır. 1 Bu tanımda bedence ve ruhça iyilik hali sağlığın bilinen yönüdür. Sosyal yönden tam iyilik hali yeni ve açıklanması gereken bir kavramdır. Bu kavramı açıklayabilmek için sağlığın sadece kişisel bir olgu olmadığını, toplumsal yönünün de bulunduğunu belirtmek gerekir. Rahatsızlık; fiziksel ve psikolojik sorunların hasta tarafından algılanma biçimidir. Bu durum hastanın duygularını, hissettiklerini, yetersizliğini, gücünü, güçsüzlüğünü, hastalığın kişisel aktivitesine ve ilişkilerine etkilerini, hekime ve hastalığa karşı tutumlarını kapsamaktadır. Hastalık tanımı ise; hekim ve hekim olmayanlar için birbirinden farklıdır. Hekimlere göre hastalık; doku ve hücrelerde normal dışı yapısal ve işlevsel değişikliklerin doğurduğu durumdur. Bir diğer deyişle hekimlerin rahatsızlıkları tanımlama durumudur. Hekim olmayanlar için sözcüğün anlamı kişinin kültürüne bağımlıdır. Kişinin sağlık kültür düzeyi yükseldikçe tanım hekimin tanımına yaklaşır. Sosyal bilimcilere göre; kişi, kendisinden beklenen sosyal rolü yapamadığı zaman hasta sayılır. Evrensel İnsan Hakları 1948 Bildirgesi ne göre; Yaş, cinsiyet, ırk, din, siyasal inanç ve sosyoekonomik güç ayrıcalığı olmaksızın herkesin mümkün olan en yüksek düzeyde sağlık hizmetine kavuşması doğal hakkıdır yargısı yer almıştır. 2 Bu bildirgeye Türkiye dahil her ülke katılmış olmasına karşın, hükümetlerin bir çoğu halklarına bu hakkı sağlayamamışlardır. Prof. Dr. Nusret Fişek e göre; kişilerin ve toplumların sağlıklarını korumak, hastalandıklarında tedavilerini yapmak, tam olarak iyileşmeyip sakat kalanların başkalarına bağımlı olmadan yaşayabilmelerini sağlamak ve toplumların sağlık düzeylerini yükseltmek için yapılan planlı çalışmaların tümüne Sağlık Hizmetleri denir. 3 2

13 Sağlık hizmetleri, koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetler olarak üç başlıkta incelenebilir Koruyucu Sağlık Hizmetleri Koruyucu sağlık hizmetleri; çevreye yönelik ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri olarak ikiye ayrılır. 3 Çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri; çevrede sağlığı olumsuz etkileyen biyolojik, fiziksel ve kimyasal etkenleri yok ederek veya kişilerin etkilenmesini önleyerek çevreyi olumlu hale getirmeyi kapsamaktadır. Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri içinde; bağışıklama, beslenmenin düzenlenmesi, egzersiz, hastalığın erken tanı ve tedavisi, üreme sağlığı, ilaçla koruma, kişisel hijyen ve sağlık eğitimi yer alır Tedavi Hizmetleri Tedavi hizmetleri; kendi kendine bakım, birinci basamak, ikinci basamak, üçüncü basamak ve dördüncü basamak tedavi hizmetleri olarak beş alt başlıkta incelenebilir. Burada belirtilmesi gereken husus, bu hizmetlerin örgütlenmeyle ilgili olduğudur. Birinci basamakta hekimler, kişilerin yerleşme yerlerine kolayca erişebilecekleri şekilde yayılmış olmalıdır. Gelişmiş ülke istatistikleri hastaların yüzde 95 inin bu basamakta tedavi edildiğini göstermektedir. Bu basamaktaki hekim, hastanede muayene ve tedavi edilmesi gereken hastaları seçerek ikinci basamağa (hastaneler) gönderir. Bu uygulama, hastaların hastanelerde yığılmasını önleyerek hastane hizmet standardını yükseltir. Üçüncü basamak kalp cerrahisi, beyin cerrahisi vb. gibi yüksek teknolojinin gerektiği uygulamaların yapıldığı kurumlardır. Ülkemizde olmayan veya işletilemeyen sistem, her dört tedavi basamağının tam olarak kurulmasını ve işbirliği içinde sağlık hizmetini yürütmesini içerir Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri DSÖ nün tanımına göre rehabilitasyon, bireylerdeki engelliliğin etkilerinin ve engel koşullarının azaltılmasını amaçlayan, bu bireylerin sosyal entegrasyonunu sağlamaya yönelik bütün önlemler olarak tanımlanmaktadır. 4 Rehabilitasyon 3

14 (kaybedilen işgücünü kazandırma) hizmetleri, tıbbi ve sosyal rehabilitasyon olarak ikiye ayrılır. Tıbbi rehabilitasyon, hastanın fiziksel ve bilişsel fonksiyonlarını, bağımsızlığını, özetle yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarmak, restore etmektir. 5 Sosyal rehabilitasyon, hastalık ve sakatlık nedeniyle yapmakta olduğu işi yapamayacak hale gelen bir kişiye, yapabileceği bir iş bulma ve onu bu iş için eğitmektir Temel Sağlık Hizmetleri Temel Sağlık Hizmetleri kavramı ise çok önceden beri kullanılmasına karşılık 1978 yılında, Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı nın sonunda imzalanan Alma-Ata Bildirgesi nde biçimlendirilmiştir. 6 Temel Sağlık Hizmetleri (TSH); toplumca finanse edilebilir bir harcama sonucunda sunulması gerekli minimum sağlık hizmetlerini ifade etmektedir. Alma-Ata Bildirgesi nde yer alan tanıma göre TSH; bir toplumdaki birey ve ailelerin geneli tarafından kabul edilecek yollardan, onların tam olarak katılımları ile ülke ve toplumca karşılanabilir bir harcama sonucunda onlara götürülen esas sağlık hizmetleridir Aile Hekimliği ve Sağlık Hizmetleri İlişkisi Aile Hekimliği Tarihçesi Aile hekimine olan gereksinim ilk kez 1923 yılında Dr. Francis Peabody tarafından gündeme getirilmiştir. Peabody uzmanlaşmaya giden yolun sonuna gelindiğini ve sağlık hizmeti sunumunun çok fazla parçalara ayrıldığı için yetersiz hale geldiğini vurgulayarak, kapsamlı ve kişisel bir sağlık hizmeti veren genel hekimliğe geri dönüş yapılması gerektiği çağrısını yapmıştır. Ancak o zaman ses getirmeyen bu çağrı, 1952 yılında İngiltere de genel pratisyenliği geliştirmek, standartlarını yükseltmek ve genel pratisyenlerin sesi olmak amacıyla Royal College of General Practitioners ın (RCGP, Genel Pratisyenlik Kraliyet Koleji) kurulması ile yeniden gündeme gelmiştir. Ancak genel pratisyenlik ya da aile hekimliğinin, İngiltere'de, ayrı bir uzmanlık dalı olarak tanınması 1965 yılında olmuştur. Ardından American Medical Association (Amerikan Tıp Birliği) 1966 yılında Millis ve Willard Raporları olarak bilinen iki raporu yayınlanmıştır. Bunun sonucunda 1969 da birinci basamak sağlık hizmetlerinde 4

15 çalışan, yeni bir uzmanlık dalı olan "Aile hekimliği" tanınmış ve Aile Hekimliği yeterlilik Kurulu (American Board of Family Physicians, ABFP) kurulmuştur yılında Hollanda da Avrupa Aile Hekimleri Eğitimi toplantısında birinci basamak hekimliğinin, insanı organ ya da sistemlerini esas alarak inceleyen diğer klinik uzmanlık dallarından farklı bir uzmanlık dalı olduğu vurgulanmıştır. 7-9 Leeuwenhorst grubu 1974 yılında Avrupa da Genel Pratisyen başlıklı bildirgeyi hazırlamıştır. Bu bildirgeye göre; Genel Pratisyen; yaş, cinsiyet ve rahatsızlık ayrımı yapmaksızın bireylere, ailelere ve bir sağlık birimine bağlı nüfusa, kişisel ve sürekli birinci basamak sağlık hizmeti sunan tıp fakültesi mezunudur. Onu kendine özgü kılan, bu işlevlerin sentez edilişidir. Hastalarına; hasta görüşme odasında, hastalarının evlerinde ve bazen bir klinik ya da hastanede hizmet sunar. Amacı erken tanı koymaktır. Hastalarının bakımı sürecinde sağlık ve rahatsızlık durumlarını değerlendirirken fiziksel, psikolojik ve toplumsal etkenleri dikkate alır ve bütünleştirir. Bir hekim olarak kendisine sunulan her soruna ilişkin ilk kararları verir. Kronik, yineleyen ya da terminal dönem rahatsızlıkları olan hastaların sürekli yönetim sorumluluğunu üstlenir. Uzun süreli temas; Genel Pratisyenin hastayla yineleyen karşılaşma olanaklarını, her hasta için uygun bir hızda bilgi toplamak ve mesleğini uygulamada kullanabileceği bir güven ilişkisi oluşturmak üzere kullanabilmesi anlamını taşır. Hekim ve hekim dışı diğer profesyonellerle işbirliği içinde uygulama yapar. Tedavi, koruma ve eğitim yoluyla hastalarının ve ailelerinin nasıl ve ne zaman, sağlığı geliştirme girişimlerinde bulunabileceğini bilir. Ayrıca topluma karşı da mesleksel sorumluluğu olduğunu kabul eder. 10,11 Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA, World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) tarafından bu tanım 1991 yılında yeniden güncellendi: Genel pratisyen ya da aile hekimi, esas olarak tıbbi bakım arayan herkese kapsamlı bakım sağlama ve gerektiğinde diğer sağlık personelini harekete geçirme sorumluluğu taşıyan hekimdir. Genel pratisyen/aile hekimi, bakım arayan herkesi kabul eden bir genel tıp hekimi olarak işlev görür; buna karşılık diğer sağlık hizmeti sunucuları, hizmet sunumunda yaş, cinsiyet ve tanıya bağlı sınırlamalar koyarlar. Genel pratisyen ya da aile hekimi ırk, din, kültür ve toplumsal sınıf ayrımı yapmaksızın, bireylere aile ve ailelere toplum bağlamında bakım sağlar. Kültürel, 5

16 sosyoekonomik ve psikolojik durumlarını hesaba katarak bireylerin almaları gereken bakımın büyük kısmını sağlamada klinik olarak yeterlidir. Ayrıca hastalarına kapsamlı ve sürekli bakım sağlamada kişisel sorumluluk üstlenir. Genel pratisyen ya da aile hekimi, mesleksel görevini bireylerin sağlık gereksinimlerine ve hizmet sunduğu toplumun varolan kaynaklarına göre, doğrudan ya da diğer sağlık çalışanlarının verdiği hizmetler aracılığıyla yerine getirir. Alma Ata Konferansı'nın çok önemli sonuçlarından birisi de dünya ülkelerine çağdaş tıp anlayışının bir sonucu olarak "2000 Yılında Herkese Sağlık" başlığı altında toplanan bazı hedefler ve stratejiler gösterilmiş olmasıdır. Özellikle birinci basamak sağlık hizmet sunumunun kendine özgü bilgi ve koşullar içerdiği ve bunun uzmanlaşmış hekimlerce verilmesi gerektiğinin vurgulanmasıyla tüm dünyada bu konuda çalışmalar başlatılmış ve ülkeler, sağlık sistem ve politikalarını bu görüş doğrultusunda yeniden gözden geçirmişlerdir. DSÖ ve Dünya Aile Hekimleri Birliği temsilcilerinin ortak imzaları ile yayınlanan giriş bölümünde: "Kapsamlı, sürekli, koordine edilen ve kişiye özel bir sağlık hizmeti verilmesinin sağlanmasında özellikle Aile Hekimleri çok önemli bir konuma sahiptir. Birinci basamak sağlık hizmetinin diğer çalışanları yanında onların rolü, sağlık alanında kaynakların uygun biçimde değerlendirilebilmesi için çok önemli görülmektedir. Bireysel ve toplumsal sağlık hizmetlerinin koordinasyonunu geliştirmeleri durumunda, geleceğin sağlık sistemleri içinde rolleri daha da belirgin olacaktır" sözlerine yer verilmektedir. Bu sorumluluğu yerine getirebilmek için Aile Hekimi, hasta bakımında yetkin olmalı, bireysel ve toplumsal sağlık hizmetini bir bütün halinde ele almalıdır. Bu amaç doğrultusunda DSÖ ve Dünya Aile Hekimleri Örgütü tarihi bir işbirliği gerçekleştirmektedir". 9,10,12 Olesen ve Amerikan Aile Hekimliği Yeterlilik Kurulu tarafından 2000 yılında yapılan tanımlamaya göre: Genel pratisyen, sağlık sisteminin ön safında çalışmak ve hastaların sahip olabileceği herhangi bir sağlık sorunu (sorunları) için bakım sağlayıcı ilk adımları atmak üzere eğitilmiş uzmandır. Genel pratisyen, hastanın varolan hastalığının tipine ya da diğer kişisel ve toplumsal özelliklerine bakmaksızın bir toplum içindeki bireylere hizmet sunar ve sağlık sisteminin varolan kaynaklarını hastalarının yararına en iyi şekilde düzenler. Genel pratisyen; biyolojik tıp, medikal psikoloji ve 6

17 medikal sosyoloji bilimlerini kullanarak ve bütünleyerek koruma, tanı, sağaltım, bakım ve rahatsızlıkları hafifletme (palyasyon) alanlarında bireylerle ilgilenir. 9,10 WONCA nın bölgesel bir kolu olan WONCA Avrupa (Avrupa Aile Hekimliği/Genel Pratisyenlik Topluluğu) tarafından aile hekimliği/genel pratisyenlikle ilgili yeni tanımlamalar ve çekirdek yeterlilikler 2002 yılında tanımlanmıştır. 8 Aile hekimliği/genel pratisyenlik hem bir disiplin hem de bir uzmanlık olarak tanımlanmalıdır. İlki; disiplinin oluştuğu akademik temel ve çerçevenin tanımlanması ve böylelikle eğitim, araştırma ve kalite geliştirme alanlarının bilgilendirilmesi için gereklidir. İkincisinin gerekliliği ise, bu akademik tanımın tüm Avrupa sağlık sistemlerinde hastalarla çalışan uzman aile hekimi kavramına dönüştürülmesi içindir. 10,13 Ülkemizde Aile Hekimliği, 1983 yılında Tababet Uzmanlık Tüzüğü nde ayrı bir uzmanlık dalı olarak kabul edilmiş ve Sağlık Bakanlığı na bağlı eğitim hastanelerinde uzmanlık eğitimine başlanılmıştır. Eğitim süresi üç yıldır. Yüksek Öğretim Kurulu nun (YÖK) 1993 yılında aldığı bir kararla üniversitemiz de dahil olmak üzere Tıp Fakültelerinde Aile Hekimliği Anabilim Dalları (AD) kurulmaya başlanmıştır. İlk araştırma görevlisinin göreve başlaması ile Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD da Aralık 1995 de uzmanlık eğitimi verilmeye başlanmıştır. Aralık 1998 de Yüreğir ilçesinde anabilim dalımıza bağlı olarak hizmet veren Yalım Erez Sağlık Merkezi Aile Hekimliği Polikliniği kurulmuştur. Adana ili aile hekimliği uygulamasına geçtikten sonra, Mayıs 2008 den itibaren Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği A.D. Kışla Eğitim-Araştırma Merkezi nde poliklinik hizmetlerine devam edilmektedir Aile Hekimliği / Genel Pratisyenlik Disiplini ve Uzmanlığı Aile Hekimliği / Genel Pratisyenlik, kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan, birinci basamak yönelimli akademik ve bilimsel bir disiplin ve klinik bir uzmanlıktır. Birey ve ailelere sürekli ve çok yönlü sağlık hizmeti veren, klinik bilimler ve davranış bilimleriyle iç içe bir faaliyet gösteren, tüm yaş gruplarını, her iki cinsiyeti, tüm sistemleri ve hastalıkları içine alan uzmanlık alanı Aile Hekimliği dir. 7

18 Aile hekimliği uzmanları, evde, muayenehanede, birinci basamak kuruluşlarda, kliniklerde ve hastanelerde görev yapabilirler. Ancak maliyet-etkinlik açısından en verimli görev yerleri birinci basamak sağlık hizmeti sunan kuruluşlardır. Aile Hekimliğinin amaçları şunlardır: 1. Erken tanı ve tedaviyi sağlamak 2. Hastalık ve sağlık konularına sadece fiziksel etmenleri değil sosyal ve ruhsal etmenleri de göz önüne alarak yaklaşmak 3. Sağlık ile ilgili tüm konularda ilk değerlendirmeyi yapmak 4. Kronik hastalıklarda sürekli bakım ve tedaviyi sağlamak, böyle hastalıkları olan kişileri izlemek 5. Hastalarla uzun süreli ilişkiler kurarak onları izlemek 6. Birinci basamakta verilmesi gereken hizmetleri topluma sunmak 7. Bireylerin yaşam kalitelerini ve sağlık düzeylerini geliştirmeye çalışarak toplumların gelişmelerine katkı sağlamaktır Aile Hekimliği/Genel Pratisyenlik Disiplininin Özellikleri Temel özellikleri sıralayacak olursak; a) Sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturur; hizmet almak isteyenlere açık ve sınırsız bir giriş sağlar; yaş, cinsiyet ya da kişinin başka herhangi bir özelliğine bakmaksızın tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenir. b) Sağlık kaynaklarının etkili kullanımını sağlar. Bunu bireylere sunulan bakımı koordine ederek, birinci basamakta diğer sağlık çalışanlarıyla birlikte çalışarak ve gerektiğinde hasta adına üstlendiği savunuculuk göreviyle diğer uzmanların sunduğu hizmetlerle teması yöneterek yapar. c) Bireye, ailesine ve topluma yönelik kişi merkezli bir yaklaşım geliştirir. d) Kendine özgü bir hastayla görüşme süreci vardır. Bu süreç etkili bir iletişimle, doktor ve hasta arasında zaman içinde gelişen bir ilişki kurulmasını sağlar. e) Sağlık hizmetlerinin hasta gereksinimlerine göre sürekliliğini sağlamaktan sorumludur. f) Rahatsızlıkların toplum içindeki prevalans ve insidansının belirleyici olduğu özgün bir karar verme süreci vardır. g) Hastaların akut ve kronik sağlık sorunlarını aynı anda yönetir. 8

19 h) Gelişiminin erken evresinde henüz ayrışmamış bir şekilde ortaya çıkan ve acil girişim gerektirebilen rahatsızlıkları yönetir. i) Uygun ve etkili girişimlerle sağlık ve iyilik durumunu geliştirir. j) Toplumun sağlığı için özel bir sorumluluk üstlenir. k) Sağlık sorunlarını fiziksel, ruhsal, toplumsal, kültürel ve varoluşsal boyutlarıyla ele alır. 10 Bu tanım, tüm aile hekimlerinin arzu edebileceği bir ideali yansıtır. Bu tanımdaki unsurlardan bazıları aile hekimlerine özgü değildir ve genel olarak tüm tıp mesleğine uygulanabilir. Yine de genel pratisyenlik/aile hekimliği disiplini, bu özelliklerin tümünü yerine getirebilecek tek disiplindir. 9,10,14 Aile Hekimleri, disiplinin ilkelerine göre eğitilmiş uzman hekimlerdir. Esas olarak yaş, cinsiyet ve rahatsızlık ayrımı yapmaksızın tıbbi bakım arayan her bireye kapsamlı ve sürekli bakım sağlamadan sorumlu kişisel doktorlardır. Bireylere kendi aile, toplum ve kültürleri bağlamında hizmet sunarlar; bunu yaparken her zaman hastalarının bağımsız kişiliklerine saygı duyarlar. Ayrıca topluma karşı da mesleksel sorumluluk taşırlar. Rahatsızlıklarının yönetimini hastalarıyla görüşürken, yineleyen temaslarla oluşan bilgi birikimini ve güveni kullanarak fiziksel, ruhsal, toplumsal, kültürel ve varoluşsal etkenleri birlikte değerlendirirler Genel Pratisyen / Aile Hekiminin Temel Yeterlikleri Disiplinin 11 özelliği, her uzman aile hekiminin ustalaşması gereken 11 yetenekle ilişkilidir. Aralarındaki ilişkiler nedeniyle bunlar birbirinden bağımsız altı çekirdek yeterlik kümesinde toplanabilir (Tablo 1). Çekirdek sözcüğü, uygulandıkları sağlık sisteminden bağımsız olarak disiplin için zorunlu olan anlamını taşımaktadır. 10 a) Birinci basamak yönetimi b) Kişi merkezli bakım (Yapısal, davranışsal, bilişsel) c) Özgün problem çözme becerileri d) Kapsamlı yaklaşım e) Toplum yönelimli olma f) Bütüncül yaklaşım-modelleme 9

20 Uzmanlığın yetkin uygulayıcısı bu yeterlilikleri şu üç alanda göstermelidir: a) Klinik görevler, b) Hastalarla iletişim ve c) Uygulama merkezinin yönetimi. Tablo 1. Aile Hekiminin Çekirdek Yeterlikleri Disiplini tanımlayan çekirdek yeterlikler 1) Birinci basamak yönetimi 2) Kişi merkezli bakım 3) Özgün problem çözme becerisi 4) Kapsamlı yaklaşım 5) Toplum yönelimli olma 6) Bütüncül model Çekirdek yeterliklerin uygulama alanları 1) Klinik görevler 2) Hastalarla iletişim 3) Uygulama merkezinin yönetimi Kişi merkezli bilimsel bir disiplinin şu üç alanda özellik göstermesi gerekir: bağlam, tutum ve bilim. 10 Çekirdek yeterlikler, uygulama alanları ve temel özellikler arasındaki ilişkiler disiplini tanımlamakta ve uzmanlık alanının içiçeliğini vurgulamakta olup eğitim, araştırma ve kalite geliştirmeye rehber olmalıdır. Bu ilişkileri açığa çıkarmak için kullanılan modellerden biri de Miller üçgenidir. Bu üçgeni özetleyecek olursak: En geniş kapsamda genel pratisyenlik uygulaması bir eksen üzerinde üç ana başlık halinde toplanmıştır: Klinik görevler, hastalarla iletişim ve uygulama birimi yönetimi (Şekil 1). Hasta yakınmalarını ve hastalıkları kaydetmek için Uluslararası Birinci Basamak Sınıflandırması na (ICPC) 15 uygun bir sınıflandırma kullanılabilir. Bu sınıflandırma özellikleri ve hasta kategorileri ikinci eksende gösterilmektedir (Şekil 1). Üçüncü eksen ise, yeterlik kazanma ve performansa doğru ilerleyen yaklaşımı yansıtmaktadır. Bu aşamalar; biliyor, nasıl yapıldığını biliyor, nasıl yapıldığını gösteriyor ve yapıyordur. Piramidin tepesindeki performans düzeyi, günlük uygulamada hizmet biriminin yönetiminin yanı sıra hem klinik hem de iletişim performansını betimlemektedir (Şekil 1). 10

21 Performans yapıyor Yeterlik nasıl yapıldığını gösteriyor nasıl yapıldığını biliyor biliyor klinik görevler hastalarla iletişim uygulama birimi bağlamsal özellikler tutumsal özellikler bilimsel özellikler ICPC bölümleri hasta kategorileri Şekil 1. Birbiriyle İlişkili Yeterlik Modeli Aile Hekimliği ve Sağlık Hizmetleri Kişilerin sağlığı koruma yönündeki davranışları ve sağlık sorunları yaşadıklarında yaptıkları, genel olarak sağlık davranışı terimi ile ifade edilmektedir. Bireylerin ve toplumların sağlığı anlayış ve değerlendiriş biçiminin, sağlığın nasıl ölçüleceğine ve tıbbi bakım hizmetlerinin nasıl değerlendirileceğine etki ettiği bilinmektedir. 16 Aile hekimi sağlık hizmetinde ilk tıbbi temas noktasıdır. Kişilere sağlıkla ilgili her konuda danışmanlık verir. Yani sadece hastalıkta değil sağlıklı dönemde de kişilerin 11

22 yararlanabileceği, hastalıkların önlenmesi yanında sağlığın korunması ve geliştirilmesini, sağlık koşullarının iyileştirilmesini de hedefleyen, devamlılık gösteren birinci basamak sağlık hizmeti sunar. 17 Aile hekimi, sağlıkla ilgili her konuda ve sağlık hizmeti veren diğer kişilerle olan ilişkilerinde sürekli olarak hastanın yanında yer almalıdır. Aile hekimi yönlendirici, destekleyici hizmeti, basamaklardan bağımsız şekilde sunar. 17 Planlama, sağlanacak yarar ve maliyet göz önüne alınarak hastayla birlikte yapılır, bu anlamda aile hekimi bireyin sağlık avukatıdır. 9 Çağdaş sağlık hizmetleri kavramında erken tanı ve tedavi, koruyucu hizmetler içinde değerlendirilmektedir. Birinci basamakta erken tanı ve tedavi açısından etkin aile hekimliği sağlık sisteminin bütününü etkiler. Hastanın geçmişini, aile ortamını ve hastalığın gelişim sürecini çok yakından izleme olanağına sahip aile hekimi, erken tanıda avantaj sahibidir. Böylece hastayı pahalı ve zaman alan tanısal girişimlerden kurtarırken, özellikle ülkemiz gibi kaynakları kısıtlı ülkelerde kaynakların optimum şekilde kullanılmasını sağlar. Aile hekimi güvene dayalı yakın ilişki sayesinde üreme sağlığı ve psikiyatrik sorunlar gibi kişilerin dile getirmekte güçlük çektikleri sorunların erken tanısında başarılıdır. 7,9 Etkin tanı ve tedavi hizmeti olmadan hastaların % 90 ının sorunlarının birinci basamakta çözümlenmesi mümkün değildir. İkinci basamağa başvuru gerektiğinde aile hekimi koordinatör olmalıdır; sevk ederken gerekirse bazı basamakları atlayabilir veya aynı anda birkaç noktaya sevk edebilir. Yani aile hekimi, disiplinler arası işbirliği ve ekip çalışmasında koordinatördür. 7, Hastalıkların Sınıflandırılması: ICD-10 ve ICPC-2-R Hastalıkların sınıflandırması, hastalıkların belirlenmiş ölçütlere göre ayrıldığı bir kategoriler sistemi olarak tanımlanabilir. 18 Kodlama süreci, verilerin sınıflandırılması ve sınıflandırılan verilere nümerik veya alfanumerik bir simge atanması işlemidir lerin ortasına kadar birinci basamaktaki araştırmalar için toplanan hastalık verisinin çoğu Uluslararası Hastalık Kodları (ICD, International Classification of Diseases) kullanılarak kodlanmıştı. 18,19 Bunun avantajı, farklı ülkelerdeki verilerin karşılaştırılmasını sağlaması nedeniyle uluslararası kabul görmesiydi. Fakat birinci basamakta karşılaşılan pek çok belirti ve hastalık dışı durumların, aslında ölüm 12

23 istatistiklerinde kullanılmak için ve hastalık temelli oluşturulmuş bu sınıflamaya göre kodlanmasındaki güçlük bir dezavantajdı. 20 WONCA 1987 de ICPC yi geliştirerek (ICPC-1) alanında bir çığır açtı. 15 Sağlık çalışanları ilk defa tek bir sınıflama kullanarak sağlık hizmetinin üç önemli bileşeninin yani karşılaşma nedenini, tanı veya sorunları ve hizmet sürecini sınıflayabilmekteydi. Tüm öğelerin birbirleriyle bağlantısı hasta ile karşılaşmanın başlangıcı olan başvuru nedeninden sonuçlanmasına kadar sınıflamayı olanaklı kılmaktadır. Ayrıca ICD deki eksen karmaşası ICPC de bulunmamaktadır te ICPC nin Avrupa daki kullanımı hakkında bir yayın yapıldı(icpc-e) de yayınlanan ICPC-2 nin tekrar gözden geçirilerek düzeltilmiş son hali 2005 yılında WONCA tarafından yayınlandı (ICPC-2-R) Tıbbi Bakımın Ekolojisi Ekoloji; canlıların hem kendi aralarındaki hem de çevreleriyle olan ilişkilerini tek tek veya birlikte inceleyen bilim dalıdır. Ekosistem ise belirli bir alanda bulunan canlılar ile bunları saran cansız çevrelerinin karşılıklı ilişkileri ile meydana gelen ve süreklilik arz eden ekolojik sistemlerdir. Ekosistem yaklaşımı, bireysel organizmalar ya da topluluklardan çok tüm alanın işlevlerinin nasıl olduğuyla ilgilenir. Bir model olarak ekoloji sadece eğitim bilimleri içinde değil, ayrıca sağlık sektöründe de kullanılabilir. 22 Ekoloji modeli; toplum tarafından kullanılan sağlık hizmetinin kalitesini artırmaya katkıda bulunur. 22 Farklı jeo-etnik ve sosyoekonomik ortamlarda kaynakların ve sağlık hizmeti kullanım modellerinin dağılımının daha iyi anlaşılması, araştırılan hastalık şekillerinin tanımlanması, hizmet arama tutumu ve sağlık hizmetlerinin kullanımı, İngiltere 23, ABD 22, Japonya 24 ve Hong Kong da 25 benzer ekoloji modeli kullanılarak yapılmıştır de, White ve ark. hasta-merkezli ve toplum-temelli bir vizyonla tıbbi bakımın ekolojisini tanımlayarak sağlık hizmetinde yeni bir bakış açısı yaratmışlardır. Onları bu araştırmaya teşvik eden durum, hastanelerden veya polikliniklerden alınan taraflı örneklemler ile çizilen tablo yerine, sağlık hizmeti kullanımına daha uygun, kullanılabilir ve geliştirilebilir bir bakış açısı yaratmaktı. Politikacılar ve eğitimciler tarafından da başvurulan bu model kullanılmış ve zaman içinde güncellenmiştir. 22,

24 White ve ark.nın çalışmasında, sağlık hizmetinde birinci basamağın yeri vurgulanmaktadır (Şekil-2). 23,29-32 White, Williams ve Greenberg erişkin popülasyonun, ortalama bir aylık sağlık hizmetlerini kullanımlarını göstermek için oluşturdukları şekilde, sağlık birimini kullanan kişi sayısını çalışma popülasyonuna bölüp 1000 ile çarparak; 1000 yetişkin nüfusta, ortalama bir ay içerisinde, sağlık problemi yaşayan 750 vaka görüldüğünü, bunların 250 sinin bir uzmana danıştığını, dokuzunun hastaneye yatırıldığını, beşinin bir başka uzmana ve birinin de üniversite hastanesine sevk edildiğini saptamışlardır. 31,32 Çıkan sonuçları basit, anlaşılabilir ve kullanım kolaylığı açısından Şekil-2 de görüldüğü gibi şematize etmişlerdir. 29 White ve ark. nın çalışmasına çocuklar dahil edilmemiştir çünkü çocukların sağlık hizmeti kullanım kararlarının çoğu ebeveynlerine veya bakıcılarına aittir. 22 Son zamanlarda yapılan tıbbi ekoloji çalışmalarına çocuklar da dahil edilmektedir 22,24 ancak halen çocuklar için yapılmış bir araştırma bulunmamaktadır Riskli nüfus 750 Semptom bildiren kişi 250 Uzmana danışan kişiler 9 Hastaneye yatırılanlar 5 Diğer uzmanlara sevk edilenler 1 Üniversite hastanesine yatırılan Şekil 2. İngiltere ve Birleşik Devletler de Ekoloji Modeli: Toplumdaki Aylık Tahmini Hastalık Prevalansı ve Hekimlerin, Hastanelerin ve Üniversitelerin Sağlık Hizmeti Sunumundaki Rolleri

25 1973 yılında White ın yaptığı yeni bir çalışmada; 3,23 Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi nin (National Center for Health Statistics) verilerinden faydalanılmış ve benzer sonuçlara ulaşılmıştır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) popülasyonunu temsil eden (tüm yaş grupları dahil) şu sonuçlar ortaya çıkmıştır: bir yıllık bir süre zarfında 1000 kişinin 720 si en az bir kere bir klinisyene, 100 ü bir hastaneye ve 10 u da bir üniversite hastanesine başvurmuştur. 31 Bu çalışmada 1961 yılında yapılan çalışmadan iki yönde farklılık vardı. Birincisi 1961 de yapılan çalışma Birleşik Devletler ve İngiltere de yapılmış olup, bu çalışma sadece Birleşik Devletler de yaşayan bireyleri temsil etmektedir. İkincisi; 1961 deki çalışmada veriler toplumdan alınan bilgilerden elde edilmişken, bu çalışmada istatistik merkezi verileri kullanılmıştır. Buradan elde edilen sonuçların daha tanımlayıcı olduğu ve ulusal verileri temsil ettiği öne sürülmüştür. Ayrıca bu çalışmada aylık değil yıllık hesaplamalar yapılmıştır (Şekil 3) (Risk altındaki yetişkin nüfusu) 720 (Hekime başvuran kişi sayısı) 100 (Hastaneye başvuran kişi sayısı) 10 (Üçüncü basamak hastaneye başvuran kişi sayısı) Şekil 3. Birleşik Devletler de Ekoloji Modeli: Bir Yıl İçindeki Sağlık Hizmeti İhtiyacının Dağılımı 31 White ın paradigmasına atıfta bulunan Green ve ark. tarafından 2001 yılında yapılan bir çalışmada 30, toplumda görülen hastalıklara ait daha fazla veri ve daha detaylı sağlık tutum davranışları ortaya konmuştur. 31 İlginç olan nokta ise; White ın 15

26 paradigmasını örnek alarak 40 yıl sonra yapılan bu çalışmada da benzer sonuçlara ulaşılmış olmasıdır. Bu çalışmaya göre; her yaş grubunu temsil eden 1000 kişilik bir popülasyonun; 800 ü semptom bildirmiş, 327 si sağlık hizmeti almayı düşünmüş, 217 si bir hekime başvurmuş (bunların 113 ü birinci basamakta görev yapan hekimlere başvurmuş), 65 i tamamlayıcı veya alternatif tıp hizmeti veren kişilere başvurmuş, 21 i hastanelerin polikliniklerine başvuruda bulunmuş, 14 ü evde bakım hizmeti (home health care) almış, 13 ü acil servise başvururken, sekizi hastaneye yatırılmış, bir kişiden daha azı üniversite hastanesinde tedavi edilmiştir (Şekil 4) riskli yetişkin nüfus 800 semptom bildiren kişi 327 kişi sağlık hizmeti almaya karar verenler 217 kişi bir hekime başvurmuş *TAT: Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp 65 kişi TAT* hizmeti almış 21 kişi polikliniğe başvurmuş 14 kişi evde bakım hizmeti 8 kişi hastaneye yatırılmış 13 kişi acil servise başvurmuş 1 kişiden azı üniversite hastanesinde tedavi edilmiş Şekil 4. Toplumdaki Aylık Hastalık Prevalansı ve Hekimlerin, Hastanelerin ve Üniversitelerin Sağlık Hizmeti Sunumundaki Rolleri (örneklem tüm yaş gruplarını temsil etmektedir) 30 16

27 3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Çalışma Evreninin Belirlenmesi ve Örneklem Seçimi Adana Büyükşehir Belediyesi ne bağlı toplam dört ilçeye ait 114 mahalle listelendi. Bu mahallelerin sosyoekonomik durumunu bildiği düşünülen iki farklı kişiden (Sağlık Müdürlüğü ve Büyükşehir Belediyesi nde çalışan) tüm mahallelerin sosyoekonomik durumlarını iyi, orta veya kötü olarak değerlendirmeleri istendi. Anabilim Dalı mızda daha önceden yapılmış bir çalışma kaynak alınarak, mahallelerin sosyoekonomik durumları değerlendirildi. Tüm mahalleler listelendikten sonra, üç kaynaktan alınan bilgiler doğrultusunda ortalamalar alınarak iyi, orta ve kötü olarak kategorize edildi. Her bir kategorideki mahalleler arasında rastgele sayılar tablosundan yararlanılarak ikişer mahalle seçildi. Sosyoekonomik olarak İyi bölgeyi temsil eden mahallelerimiz Beyazevler ve Gazipaşa mahalleleri; sosyoekonomik olarak Orta bölgeyi temsil eden mahallelerimiz Güzelevler ve Özgür mahalleleri iken; Kötü olarak değerlendirilen bölgeyi temsil etmek üzere Yeşil Bağlar ve Kiremithane mahalleleri olarak saptandı. PEPI istatistik programı kullanılarak Adana Büyükşehir Belediyesi sınırları içinde yaşayan kişileri temsil etmek üzere örneklem sayısının 687 olduğu ve her bir bölgeyi temsil etmek üzere toplam 229 bireyle görüşülmesi gerektiği belirlendi. (Güven aralığı: % 95, beklenen doğruluk oranı: % 5, design effect= 1,5, required sample size= 685) Adana ili Büyükşehir Belediyesi sınırları içinde sosyokültürel olarak üç farklı bölgeyi temsil ettiğini düşündüğümüz mahallelerin her birisinden ortalama 115 erişkin bireye ulaşılması hedeflendi. Belirlenen mahallelerin sokak numaraları kodlandı ve rastgele sayılar tablosundan yararlanılarak ilk başlanacak sokak tespit edildi ve sokağın en küçük tek numaralı evinde anket uygulanmaya başlandı. Bu sokaktaki tek numaralı evler bitmesine rağmen 115 kişiye ulaşılamadı ise aynı mahalledeki bir üst numaralı sokağa geçilerek aynı yöntemle çalışmaya devam edildi. Toplam 687 bireye ekte belirtilen anket formu yüz yüze uygulandı (EK-1). Çalışmamıza 18 yaş üstü, en az bir yıldır Adana da ve görüşmeye gidilen evde ikamet eden, zihinsel ve iletişim engeli bulunmayan bireyler alındı. 17

28 3.2. Veri Toplama Formu Anket formu, anket yönetiminde bilgi toplamada kullanılan ve belli sorulardan meydana gelen formdur. Anket yönteminin başarısı, anketörlere olduğu kadar, anket formunun doğru ve iyi düzenlenmiş olmasına da bağlıdır. Anket formunda kullanılabilecek olan soru tipleri ise: açık uçlu sorular, iki şıklı sorular ve çoklu seçim sorularıdır. Anketimiz; sosyodemografik bilgiler, SF-12 (Kısa form-12) Kısa Sağlık Ölçeği ve sağlık hizmetlerinin kullanımını içeren ve hem açık hem kapalı uçlu soruların bulunduğu toplam 23 sorudan oluşmaktadır. Anketin ilk bölümü sosyodemografik verileri içerecek şekilde hazırlandı. Burada araştırmaya katılan bireye; isim, cinsiyet, açık adres, doğum tarihi, eğitim düzeyi, medeni durum, sosyal güvence, (varsa) telefon numarası, Adana da yaşadığı süre ve oturduğu konutla ilgili sorular soruldu. Bireylere; bulundukları mahallenin, kendilerinin ve ailelerinin sosoyoekonomik düzeylerini nasıl tanımladıkları (iyi, orta, kötü) ile ilgili sorular da soruldu. Anketin ikinci kısmı SF-12 Kısa Sağlık Ölçeği nden oluşmaktaydı SF36 ve SF12 (Short Form-12, Kısa Form-12) Kısa Sağlık Ölçeği Yaşam kalitesi ve sağlık sonuçlarının değerlendirilmesinde kullanılan ölçekler genel ve hastalığa özgü olmak üzere iki gruba ayrılabilir. Genel ölçekler; genel popülasyonda kullanılan, çeşitli sağlık durumları ve hastalıklara uygulanabilen, geniş ilgi alanlarını değerlendiren ölçeklerdir. Hastalığa özgü ölçekler ise sadece o hastalık grubunda kullanılan ölçeklerdir. Kısa Form-36 sık kullanılan genel ölçeklerdendir. 33,34 Kısa Form-36 (Short Form-36; SF-36 Short Health Survey) Kısa Sağlık Ölçeği; yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla Ware ve ark. tarafından geliştirilmiş ve kullanıma sunulmuştur. 35 Genel sağlık kavramlarını içerir. Klinik pratikte ve araştırmalarda kullanılmak üzere geliştirilmiştir. 33 Sağlık durumunun olumlu ve olumsuz yönlerini değerlendirebilir. Otuz altı maddeden oluşur ve sekiz boyutta ölçüm sağlamaktadır. Bunlar; fiziksel fonksiyon (10 madde), fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlaması (4 madde), ağrı (2 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), mental sağlık (5 18

29 madde), emosyonel durumuna bağlı rol kısıtlaması (3 madde), enerji (4 madde) ve genel sağlık anlayışıdır (5 madde). Değerlendirme, bazı maddeler dışında Likert tipi ile yapılmakta ve son dört hafta gözönünde bulundurulmaktadır. Alt ölçekler sağlığı 0 ile 100 arasında değerlendirmektedir ve 0 kötü sağlık durumunu gösterirken, 100 iyi sağlık durumuna işaret etmektedir. 36 Bu alt ölçeklerin, bedensel hastalığı olanlarda yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılabileceği bildirilmektedir. Türkçe geçerlilik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır. 37 SF-36 nın farklı 8 alt başlığından 12 farklı madde alınarak daha kısa bir form olan SF-12 Kısa Sağlık Ölçeği oluşturulmuştur (Tablo 2). 38 Tablo 2. SF-12 Sağlık Ölçeği Soru Dağılımı Fonksiyonel durum a) Fiziksel işlev b) Sosyal işlev c) Fiziksel problemlerinden kaynaklanan kısıtlılıklar d) Duygusal problemlerinden kaynaklanan kısıtlılıklar Madde sayısı İyilik hali a) Ruhsal sağlık b) Enerji ve yorgunluk c) Ağrı 3. Sağlığın genel değerlendirilmesi a) Genel sağlık algısı 1 Toplam The Institute of Health (Sağlık Enstitüsü) tarafından 1994 yılında geliştirilen ve Medical Care dergisinde yayınlanan bir çalışmada, SF-12 ve SF-36 karşılaştırmaları yapılmış ve SF-12 nin uygulamasının kolay ve tamamlanma süresinin daha kısa olması ile kullanımının daha avantajlı olduğu bildirilmiştir. 39 SF-12 nin genel popülasyonda uygulanmış regresyon analizi mevcut olan, fiziksel (SF12-PCS) ve mental (SF12-MCS) durum değerlendirme ölçeği mevcuttur. 40 SF-36 da puanlama hesaplanırken kullanılan T-skoru SF-12 de kullanılmamaktadır. Bunun yerine farklı bir skorlama kuralı mevcut olan SF-12 de eksik veri mevcut ise hesaplama yapmak mümkün olamamaktadır yıllık tecrübelerinin ardından, SF-12 geliştirilerek 2.0 versiyonu (SF-12v2) oluşturulmuştur. Kelimeler kısaltılmış ve basitleştirilmiş, eksik cevap oluşmasını 19