YETİŞKİNLERDE ÜST ÇENE DARLIĞININ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Transkript

1 TC Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı YETİŞKİNLERDE ÜST ÇENE DARLIĞININ TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ceyhun ULUDOĞAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Aynur ARAS İZMİR-2008

2 TC Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı YETİŞKİNLERDE ÜST ÇENE DARLIĞININ TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ceyhun ULUDOĞAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Aynur ARAS İZMİR

3 ÖNSÖZ Bana bu tezi hazırlamamda yol gösteren, desteğini ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam, Sayın Prof. Dr. Aynur Aras a teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Araştırmalarımın ve fikirlerimin biçimlenmesinde katkıda bulunan Sayın Dt. Sultan Ölmez ve Sayın Dt. Işıl Aras a teşekkür ederim. İZMİR, 2008 Stj. Diş Hekimi Ceyhun ULUDOĞAN 3

4 İÇİNDEKİLER Önsöz Giriş ve amaç... 1 Genel bilgiler Cerrahi Destekli Hızlı Maxiller Exspansiyon SARPE endikasyonları Hasta seçimi Tanı Kriter olarak yaş Tıbbi özgeçmiş Expansiyon miktarı iki evreli ve tek ameliyatın karşılaştırılması Periyodontal durum SARPE nin diğer kullanımları Apareyler Ameliyat tekniği Aparey aktivasyonu Ortodontik değerlendirme ve hazırlık Retansiyon, stabilite ve geri dönüş Riskler, sınırlamalar ve komplikasyonlar SARPE sonrası dental ve iskeletsel değişimler Ameliyatsız Hızlı Maxiller Expansiyon Klinik değerlendirme RME ve RMAE nın karşılaştırılması Expansiyon miktarı

5 2.4. Morbidite Maxiller birinci molar eksensel angülasyonu Dişeti çekilmesi Kök rezorbsiyonu Openbite gelişimi Retansiyon ve geri dönüş Bilateral crossbite Unilateral crossbite Crossbite olmadan ark daralması Ameliyat öncesi ark formunun hazırlanması SARPE ile RMAE nin karşılaştırılması Ağrı ve doku şişmesi Mandibulanın rotasyonu ve kapanışın açılması Buccal dişeti çekilmesi Alveolus genişlemesi Sonuçlar Özet Kaynaklar Özgeçmiş

6 GİRİŞ VE AMAÇ Transversal maksiller yetersizlikler (Maxillary Transverse Deficiency-MTD) birçok maloklüzyonun esas öğesidir. Ortopedik ve ortodontik güçler; genç hastalarda MTD leri tedavi etmek için rutin olarak kullanılmaktadır. Hızlı maksiller expansiyonun (Rapid maxillary expansion-rme) gelişmekte olan ergenlerde tercih edilen tedavi yöntemi olduğu görülür. İskeletsel olarak olgunlaşmış bir hastada MTD tedavisi; maksillanın kemiksel artikülasyonlarının komşu kemiklerle oluşturduğu değişikliklerden dolayı daha zorlayıcıdır. Cerrahi destekli hızlı palatal ekspansiyon (surgically assisted rapid palatal expansion-sarpe); MTD tedavisinde farklı bir tedavi opsiyonu olarak yaygınlaşmaktadır. Fakat ameliyat pahalı olup, cerrahi işlemin riskleri bulunmaktadır. Bu yüzden ameliyatsız RME nin SARPE ye karşı bir alternatif olarak kullanılmasının tekrar incelenmesi gerekir. Bu tezdeki amacımız SARPE nin; endikasyonlar, tanılar, olgu seçimi için prensipler, cerrahi tekniklerin kısa bir özeti, komplikasyonlar, riskler, ve sınırlamalar açısından değerlendirilmesidir. Ayrıca, ameliyatsız RME nin etkinliğinin incelenmesi, expansiyonun geri dönmesi, ağrı ve doku şişmesi, molarların eğilmesi, mandibula rotasyonu ve dişeti çekilmesi gibi komplikasyon oranlarının belirlenmesidir. GENEL BİLGİLER 6

7 Cerrahi Destekli Hızlı Palatal Ekspansiyon Ortopedik maksiller ekspansiyon (Orthopedic Maxillary Expansion-OME); ilk kez 145 yıl önce Angell tarafından bir olgu bildiriminde tanımlanmıştır (1, 2). Bu yazıda OME nin başarılmasının oldukça şüpheli olduğuna da değinilmiştir. Pek rağbet görmemesine karşın, geçen yüzyılın ortalarında Andrew Haas tarafından tekrar tanıtılmıştır (3). Günümüzde ise OME; genç ortodonti hastalarında MTD nin tedavisinde rutin bir işleme dönüşmüştür. Fakat, MTD tedavisinde yaşa uygun işlemi seçme konusunda ortodontiste yardımcı olmaya yönelik kesin prensipler bulunmamaktadır. İskeletsel olarak olgunlaşmış hastalarda OME kullanıldığında istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir; posterior dişlerin lateral eğilmesi (4, 5), ekstrüzyon (6-7), periyodontal membran baskısı, bukkal kök rezorpsiyonu (8-9), alveoler kemik bükülmesi (5), bukkal korteksin açığa çıkması (9-10), palatal doku nekrozu (11), orta damak sütürünü açma yetersizliği, ağrı ve ekspansiyonun korunamaması (5,7,12-13). İskeletsel olarak olgunlaşmış hastalarda maksillar ekspansiyon uygulamasını ortopedik olarak sınırlayan öğeler hakkında çeşitli görüşler bulunmaktadır. Bunların tümü, ilerleyen yaşa bağlı olarak maksillanın kemiksel artikülasyonlarının komşu kemiklerle oluşturduğu değişimlere bağlıdır. Fakat, literatürde yer alan çok az sayıda bildiri bu bulguların aksini iddia etmekte ve ameliyatsız maksiller ekspansiyonun çocuklarda olduğu kadar erişkinlerde de başarılı olduğunu bildirmektedir (14,15). Süt ve karışık dentisyonda MTD oranı; ortodontik konsultasyona gelen hastaların %8-18ini oluşturmaktadır (16). Erişkin populasyon veya iskeletsel olarak olgun bireylerde MTD oranı; literatüre bakarak açığa kavuşturulamamıştır (17) İlerleyen yaş ile birlikte maksillanın transvers boyutlarını ortopedik olarak değiştirme girişimleri ile oluşan komplikasyonlardan sonra, transvers uyuşmazlıkların tedavisini kolaylaştırmak için cerrahi işlemler önerilmiştir. Bu işlemler konvansiyonel 7

8 olarak 2 kategoriye ayrılır: segmentlerin ayrı ayrı daha geniş bir transvers boyutta yeniden konumlandırılmasını sağlamak için maksillanın LeFort osteotomi sırasında parçalara ayrılması, ve cerrahi destekli hızlı palatal ekspansiyon (SARPE). MTD tedavisinde, bu iki yöntemin seçilme kriterleri tam olarak belirlenmemiştir. Tercih edilen işlem genellikle cerrahın isteğine göre değişmektedir (17). SARPE Endikasyonları Daralmış maksiller arka sahip iskeletsel olarak olgun hastaları kapsamaktadır (18-19). 1. Maksiller ark çevresini arttırmak, posterior crossbite ı düzeltmek için, ve ek cerrahi çene hareketleri planlanmadığında uygundur. 2. Başlangıç işlemi olarak maksiller arkın genişletilmesi gereken durumlarda, ek ortognatik ameliyat planlansa da uygundur. Böylece; artan riskler, belirsizlik, ve segmental maksiller osteotomi ile ilgili dengesizliklerden kaçınılmış olur. 3. Çekim endike olmadığında çapraşık maksiller dentisyon için yer sağlamak gerektiğinde uygundur. 4. Damak yarıkları ile ilgili maksiller hipoplaziyi genişletmek için kullanılır. 5. Gülümseyince oluşan geniş siyah bukkal koridorların azaltılması için uygundur. 6. OME başarısız olduğunda, sütürlerin direnciyle baş edebilmek için uygundur. Hasta Seçimi SARPE endikasyonları ve olgu seçimine ait kriterler konusunda çeşitli fikir ayrılıkları bulunmaktadır. Bu bölümde, uygun olgu seçiminde rol oynayan tanısal işlemler gözden geçirilecektir. 8

9 Tanı Olgu seçim sürecindeki ilk adım; MTD nin saptanmasıdır. Vertikal ve anteroposterior boyutlardaki uyuşmazlıkların aksine, MTD tanısı zordur. Bu tanıyı yapmak için çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Klinik değerlendirme, model analizi, oklüzogramlar, ve radyografik ölçümler önerilmiştir (17). Klinik değerlendirme; maksiller ark şekli ve simetrisi, damak kubbesinin şekli, gülümsendiğinde oluşan bukkal koridorların genişliği, oklüzyon, ve nefes alma şeklini (nazal veya oral) içermektedir. Aşırı geniş bukkal koridorlar, paranazal boşluklar, veya dar alar tabanlar genellikle MTD ye işaret etmektedir. MTD yi gizleyeceğinden ötürü, yumuşak doku kalınlığı da değerlendirilmelidir. Unilateral veya bilateral crossbite, aşırı çapraşıklık, V-şekilli oklüzyon, ve yüksek damak kubbesi; hastada MTD belirlenmesinde rol oynayan ek görsel parametrelerdir. Değerlendirilmesi gereken bir diğer nokta ise; kapanışta oluşan mandibüler kaymadır. Bu, genellikle unilateral crossbite ile görülen çene sapması olabilir. Kaymanın doğasını tanımlamak için, ısırma plağı gibi kas gevşetici bir apareyin birkaç günlük kullanımı gerekebilir. Bu apareyler; kinestetik kas belleği ve proprioseptif etkilerin yerleşik olduğu erişkinlerde gereklidir. Böyle bir aparey ile, kasların mandibulayı diş temasları olmadan, eşgüdümlü bir şekilde hareket ettirmesine izin verilir. (20-21) Belirlenmesi gereken bir diğer konu ise MTD nin bağıntılı veya mutlak olup olmadığıdır (22). Sagital uyuşmazlıkların değerlendirilmesinde (özellikle Klas III maloklüzyonlarda) bu çok önemlidir. Ark koordinasyonunu gözden geçirmek için modellerin Angle Klas I molar ve kanin ilişkisine getirilmesi için girişim yapılır. Bağıntılı (rölatif) MTD; mevcut yetersizliğin, maksilla veya her iki çenenin sagital düzlemdeki uyuşmazlığının sonucunda oluştuğuna işaret etmektedir. Mutlak (absolut) 9

10 MTD ise; gerçek bir yatay genişlik yetersizliğini belirtmektedir (22-23). Ark şeklini kapsamlı olarak inceleyip, MTD nin değerlendirilmesi için özel ölçümlerin yapılması amacıyla çalışma modelleri kullanılmalıdır. Lateral uyuşmazlıkların ölçülmesi için birkaç endeks kullanımı önerilmiştir. Bunlardan en yaygın olanları; Pont, Linder-Harth, ve Korkhaus dır (24). Bu endeksler MTD tanısında bir rehber oluştursa da, popülasyona özgü olup tamamiyle güvenilir değildirler. Rutin klinik pratikte dijital model avantajı ile, ark şeklinin ve diş inklinasyonlarının değerlendirilmesi için ek araçlar kullanılabilir (25). Posterior dişlerin bukkolingual inklinasyonlarının değerlendirilmesi; tanının önemli bir parçasıdır. Böylece, dental ve apikal baz iskeletsel MTD arasında kesin bir ayırım yapılabilir. Dijital modeller istenilen enine kesitlerde görüntülenerek, dişlerin bukkolingual inklinasyonlarının daha iyi görülmesi sağlanır. Dijital modeller, oklüzogramlar içinde görüntü oluşturabilir, böylece maksiller ve mandibüler arkların koordinasyonu değerlendirilebilir. Oklüzal simülasyonlar sağlayıp, bağıntılı veya mutlak MTD tanısında yardımcı olurlar(26-27). Lehman ve ark (28); orta damak sütürünün ossifikasyonunu değerlendirmek amacıyla, palatal veya oklüzal radyograf önermişlerdir. Fakat bunlar; orta damak sütüründeki diğer kemiksel yapıların süperimpozisyonu ve intermaksiller sütürün posterior bölümünün uygun bir şekilde görüntülenememesinden ötürü, pek güvenilir olmamaktadırlar. Bu durum görecelidir çünkü; histolojik çalışmalar intermaksiller sütürün posterior bölgesinde daha yaygın tahrip olduğunu göstermektedir. Orta damak sütürü, ekspansiyona karşı fazla direnç göstermediğinden; oklüzal radyografın değeri de belli değildir (5, 29,30). Betts ve ark (31); maksilla ve mandibula arasındaki transvers iskeletsel uyuşmazlıkların değerlendirilmesi ve tanımlanmasındaki en güvenilir ve kolayca elde 10

11 edilebilen aracın posteroanterior sefalogramlar olduğunu belirtmişlerdir. Ricketts tarafından tanımlanan sefalometrik işaretleri kullanarak, MTD ölçümünde 2 yöntem sunmuşlardır: maksillomandibüler genişlik farkı ve maksillomandibüler transvers fark endeksi (32). Bu yöntemler eleştirilmiştir çünkü maksilla ve mandibula arasındaki transvers uyuşmazlık kemiksel işaretlerde ölçülmektedir, bunlar da dentisyon ve apikal tabanlardan oldukça ayrıdır (17). Üç boyutlu görüntüleme tekniklerinin ortaya çıkması ile kranyofasyal bölgenin tam olarak görüntülenebilmesi sağlanmıştır. Çenenin belli bölgelerindeki alansal ilişkilerin değerlendirilmesine izin verir (33). Koni ışınlı bilgisayarlı tomografi ile; klinisyenin, apikal bazın horizontal bölümlerini farklı seviyelerde içerecek şekilde apikal bazın üç boyutlu değerlendirilmesini sağlayan scan ler elde edilmektedir. Bu görüntüler ile asimetriler dahil tüm uyuşmazlıkların konumu ve doğası hakkında kapsamlı ve kesin bir inceleme yapılabilir (17). Kriter Olarak Yaş MTD tedavisinde OME veya SARPE kullanımına karar verirken; hastanın yaşı esas kriter olmaktadır. Fakat, OME nin başarılı olduğu ve MTD tedavisinde cerrahi destek istenmesi gereken durumlar konusunda literatürde çelişkili ifadeler bulunmaktadır. Epker ve Wolford (34); 16 yaşından büyük bireylerde maksiller ekspansiyon için cerrahi yardım önermişlerdir. Timms ve Vero (35); OME önerisi için 25 yaşı üst sınır olarak tutmaktadırlar. Mossaz ve ark (37); maksiller ekspansiyonda cerrahi destek için yaşamın ikinci on yıllık döneminden sonra olan süreyi uygun bulmuşlardır. Mommaerts (36); OME nin 12 yaşından küçük hastalar için uygun olduğunu düşünmüş ve 14 yaşından büyük olanlarda, ekspansiyona karşı direnç 11

12 gösteren alanları rahatlatmak için kortikotomilerin gerekli olduğunu savunmuştur. Alpern ve Yurosko (11); cinsiyetin de bir seçim kriteri olarak değerlendirilmesi gerektiğini düşünmüştür. Onlara göre, 25 yaşın üzerindeki erkekler ve 20 yaşın üzerindeki kadınlara ekspansiyon için cerrahi girişim yapılması gerekmektedir. OME nin çok daha yaşlı bireylerde başarılı olduğunu gösteren birkaç olgu da bu çelişkili duruma katkıda bulunmaktadır (11, 38, 39). Bu yazarlara göre; ortopedik etki gözlenmese de, yavaş ekspansiyon; membran eğrilmesi ve bir miktar sütürel gerilme ile istenen sonucu meydana getirmektedir. Bundan başka, yavaş ekspansiyonun gingivaya iyi bir etkisinin bulunmadığını fakat klinik açıdan uygun ve dengeli olduğunu söylemişlerdir (40). İskeletsel yaşın belirlenmesi, olgu seçiminde önemli bir parametredir (41). OME leri başarılı olan kronolojik olarak ileri devredeki hastaların iskeletsel olarak olgunlaşmamış olabileceği düşünülebilir. Bunun tersi de geçerlidir; yani kronolojik olarak daha genç olan ileri iskeletsel olgunluğa sahip hastaların da OME leri başarısız olabilir. Tıbbi Özgeçmiş MTD için tedavi planlaması ve olgu seçiminde, hastanın tıbbi durumu kapsamlı olarak değerlendirilmelidir. Persson ve Thiilander (42) tarafından kadavra kafataslarında yapılan incelemeler; orta damak sütüründe görülen ossifikasyonun çeşitli yaş gruplarında farklılıklar gösterdiğini ortaya çıkarmıştır. OME; sütür açıklığı ve kranyofasyal iskeletin kontrollu mekanik güçlere uyum sağlama esnekliğine bağlı olduğundan, OME sonuçlarını etkileyebilecek tıbbi şartların değerlendirilmesi gerekmektedir. Sütür sinostozisi ile ilgili bazı metabolik durumlar bulunmaktadır. Bunlar; hipertiroidizm (43,44), hipofosfatemik vitamin D-dirençli raşitizm (45), ve 12

13 mukopoli sakkaridoz ile mukolipidozdur (43,46). Bu durumların ortak bağlantısı; kemik metabolizmasında gizlice bulunan bir anomalidir. Tıbbi özgeçmiş dikkatlice değerlendirilmelidir, çünkü gelişim dinamikleri ve çevresel etkiler; sütürün dış güç uygulamalarına yanıt verme becerisini etkilemektedir. Tıbbi durumu bu şekilde olan bir hasta kronolojik açıdan genç olsa bile, bu hastaya uygulanan OME ya başarısız sonuçlanır ya da istenmeyen sonuçlar meydana getirir. Bu metabolik düzensizliklerin herhangi birinde sinostozis; basit veya karmaşık olabilir. Basit sinostozis bir sütürün kaynaşmasını içerir, fakat kranyosinostozis ve metabolik düzensizlikler karmaşık sinostozis ile ilişkilidir. (17) Sütürlerin kaynaşmasına gösterilen tepkideki bireysel çeşitlilik önemlidir. Moleküler biyoloji bazında elde edilen en son bilgiler; sütür birleşmesinin altında yatan mekanizmaya ışık tutmuştur. Bu bulguların, tedavi seçimi konusunda önemli etkileri olabilir. Sütür bölgesinin kemiksel obliterasyonu; sütür matriksinde prematür veya hızlanmış kemik formasyonu oluşumu ile meydana gelir. Bu; fazlalaşan hücre sayısının, hücre yoğunluğunu arttırması ve kemiksel diferansiyasyonu başlatmasıyla veya direkt olarak hücrelerin prematür diferansiyasyonunu uyarmasıyla oluşabilir. Hücre sayıları; hücre proliferasyonunu stimüle ederek veya apoptozis i engelleyerek arttırılabilir. Bu hücresel fonksiyonlar; beraber veya birbirlerine paralel hareket eden çeşitli büyüme ve kopyalama öğeleri ile kontrol edilmektedir. Birçok gelişim ve kopyalama öğesinin; sütür morfogenezi ve açıklığında rol oynadıkları gösterilmiş, ve birçok durumda, etki mekanizmaları açıklığa kavuşturulmuştur. Serolojiyi de kapsayan detaylı bir tıbbi değerlendirmenin; klinik tanı ve karar verme aşamasında yardımcı olmak amacıyla biyokimyasal özellikleri açığa çıkaracağı savunulmaktadır. (17) 13

14 Detaylı bir tıbbi değerlendirme, genel anestezi açısından da gereklidir. (17) Ekspansiyon Miktarı Betts ve ark (31,47) ve diğerleri (48); erişkinlerde maksiller ekspansiyon için olgu seçimi yaparken, istenilen ekspansiyon miktarının önemli bir öğe olduğunu belirtmişlerdir. Genellikle ortodontistler 5 mm den az transvers maksillomandibüler uyuşmazlıkları sadece ortopedik veya ortodontik güçler ile engelleyebilir. MTD 5 mm den daha fazla olduğunda, cerrahi destek gereklidir. Hem SARPE hem de segmental osteotomi; cerrahi destekli maksiller ekspansiyon için kullanıldığından, segmental osteotominin özellikle 8 mm den fazla ekspansiyon istendiğinde dengesiz olduğu bildirilmektedir (18). Dişlerin bukkolingual inklinasyonunun değerlendirilmesi de gereklidir çünkü bu; apikal tabanda, uyuşmazlığı gizleyebilir veya şiddetlendirebilir. İki Evreli ve Tek Ameliyatın Karşılaştırılması MTD nin cerrahi tedavisi; segmental osteotomi veya SARPE ile sağlanır. Tüm maksillo-mandibüler uyuşmazlıkların tedavisi için tek bir cerrahi işlem planlanıyorsa, MTD tedavisi için tercih edilen yöntem segmental osteotomidir. MTD tedavisi segmental osteotomi ile yapılırsa; maksilla ve mandibulanın vertikal ve sagital konumlandırılması aynı zamanda tamamlanabilir. Diğer taraftan, diğer düzlemlerde maksilla ve mandibula uyuşmazlıkları için ilk etapta SARPE ile MTD tedavisi yapılır ve daha sonra ikinci bir ameliyat gerekir. Bailey ve ark (45); OME endike olmadığında, SARPE nin; sadece transvers uyuşmazlıkları olan hastalarda veya maksillanın unilateral veya asimetrik daralmalarında kullanılması gerektiğini savunmaktadırlar. SARPE kullanımı sınırlı gözükse de; uzun vadeli dengesi, iki evreli ve tek evreli 14

15 işlemin morbiditesi, ve 2 evreli tedavinin hasta üzerinde yaratacağı psikolojik etkinin karşılaştırılması gerekmektedir. (17) SARPE destekçileri; maksillanın iki bölümünün gevşemesinden dolayı, SARPE sonrası ortopedik güçlerin maksillaya uygulanabileceğini savunmuşlardır. Bu güçler; ek ameliyata gerek kalmadan sagital veya vertikal uyuşmazlıkların tedavisinde değerli olabilirler. Fakat, prognozun belirsiz olmasından ötürü bu, rutin olarak kullanıma girmemiştir. (17) Periyodontal Durum Müller ve Eger (50,51), Müller ve ark (52); periyodontal biyotip kavramını tanıtmışlardır. Periyodontiumun klinik değerlendirmesi yapılırken gingival dokuların kalınlığını kaydetme gerekliliğine işaret etmişlerdir. İnce ve hassas gingiva; travmatik, cerrahi veya enflamatuar yaralanmalar sonrasında geri çekilmeye eğilimli olduğundan, bu çok önemlidir. Başlangıçta aparey ankrajı olarak kullanılan çekilmiş dişler etrafındaki destek dokularda yapılan histolojik çalışmalar; maksiller ekspansiyon sırasında kuvvetli enflamatuar yanıtlar oluştuğunu göstermektedir. Ortodontik diş hareketinin; özellikle keratinize doku ve alttaki kemik ince ise mukogingival bileşen üzerinde zararlı etkisi olabilir. Bu yüzden, gingival doku ve biyotip değerlendirmeleri; dokuların, OME baskısına karşı gelme becerisini belirleme açısından önemlidir; aksi halde, maksiller ekspansiyon engellerini uzaklaştırmak için sütürlerin cerrahi olarak zayıflatılması gerekir. Aparey tipi seçimi de (kapsanan ankraj diş sayısı veya diş destekli, kemik destekli apareyler); direkt olarak periyodontal biyotipe bağlı olabilir. Bu apareyler aşağıda detaylı olarak incelenmektedir. SARPE nin Diğer Kullanımları Morfolojik olarak dar bir damak; ağızdan nefes alma ve değişmiş nöromüsküler 15

16 yapılarla bağlantılıdır (53,54). Solunum bozukluklarının sonuçları karmaşık olup; uyku apnesi dahil olmak üzere uyku düzensizlikleri, idrar kaçırma ve hatta duyma kaybı ile ilişkilidir. Bu düzensizliklerin MTD ile bağlantısı; OME nin umut verici sonuçlar ortaya çıkardığı genç popülasyonda incelenmiştir. Erişkinlerde görülen MTD ile SARPE nin yararlı olabileceği solunum bozukluklarının bazı etkileri arasında benzer ilişkilerin bulunabileceği öne sürülmüştür. SARPE; burundan nefes olma olayında, tüm bölümlerde nazal hacmin artışı ile kendini gösteren bir iyileşme oluşturmaktadır (55,56). Transvers gelişim uyuşmazlığının cerrahi ve mekanik genişletme süreci ile tedavisi; maksiller apikal taban ve damak kubbesinin önemli ölçüde büyümesine yol açmaktadır. Apareyler MTD tedavisinde birçok aparey kullanılmıştır. SARPE hastalarında sabit apareyler başlıca dayanak noktası olmuştur. Sadece süt veya erken karışık dentisyonda etkili olmalarından ötürü, hareketli apareyler tercih edilmemektedir. Bundan başka, hareketli apareylerin; ameliyat dahilinde ve sonrasında yeterli retansiyonu ve dengesi bulunmamaktadır. Haas, hyrax, ve bondlu palatal genişletici gibi sabit apareylerin SARPE ile kullanılması önerilmektedir. Orta damak vidası ile Howe akrilik kaplı bondlanabilir genişletici ve bandlara lehimlenmiş ağır kalibrasyonlu helezonik yaylardan oluşan Minne genişletici (36,57) daha az kullanılmaktadır. Tüm bu apareylerde güç uygulaması vida aracılığıyla yapılmaktadır. OME veya yavaş ekspansiyonda, quad heliks (57), ve mıknatıslar (58); ekspansiyon güç aracı olarak önerilmiştir fakat SARPE uygulanan hastalarda kullanılmamaktadır. Haas apareyi; dişler ve alveoler proses üzerinde daha eşit dağılımlı güçler oluşturması açısından doku desteğini kullanan akrilik palatal tabakalardan 16

17 oluşmaktadır. Hyrax ta ise; palatal mukozada daha az irritasyon yaratan ve daha hijyenik olan metal çerçeve bulunmaktadır. İkili veya dörtlü olarak bandlanmış bir aparey şeklindedir. İki bandlı apareyde, maksillanın her iki tarafından sadece 1 diş bandlanır (en sık birinci molarlar), ve, dört bandlı apareyde, molarlar ile 2 premolarlarda dahil edilir (59). Çoğu apareyde, vida derecesi 0.25 mm olup, bir çeyrek dönüşe eşittir. Hem Haas hem de hyrax palatal genişletici; yatay düzlem oklüzal kapatıcı splint ile yapılır. Bu tip aparey maksiller dişlere bondlanır, ve daha çok ankraj dişi içine almasından dolayı periyodontal sağlığı zayıf olan dentisyonlarda önerilmektedir. Temporomandibüler bozukluğu olan hastalarda da kullanılabilir (31). Mommaerts (36); konvansiyonel diş destekli apareylerden çok, değişebilen ekspansiyon modülleri olan kemik destekli titanyum apareyleri önermektedir. Onun görüşüne göre; ekspansiyon sırasında ve sonrasında, konvansiyonel diş destekli apareyler daha fazla ankraj kaybına ve daha fazla iskeletsel geri dönüşe neden olmaktadırlar. Kemik destekli apareyler ile karşılaştırıldığında diş destekli apareylerde; kortikal açılmalar ve bukkal kök rezorpsiyonları daha fazla görülmektedir. Ameliyat sonrası dönemde ortodontik tedavi; diş destekli apareyler ile karşılaştırıldığında, kemik destekli apareylerle daha erken başlatılabilir (60,61). Kemik destekli distraktörün uygulanması; dentisyonun tam olmasına bağlı değildir (36,60). Ticari olarak birkaç kemik destekli distraktör bulunmaktadır. Bunlar; transpalatal distraktör (36), Magdenburg palatal distraktör (62), MDO-R apareyi ve Rotterdam palatal distraktördür (63). Diş destekli apareylere göre ortopedik hareketler üzerinde daha fazla kontrollarının olduğu bildirilmektedir. Birçok kemik destekli distraktörde vidanın derecesi yapısal farklılık gösterir. Fakat, kemik destekli distraktörlerde 17

18 üreticinin kuralları izlenmelidir. Aşırı alçak damakları olan hastalarda kemik destekli apareyler kontraendikedir, çünkü dayanma düzlemlerinin tırnakları daha kolay gevşer ve distraktör dengeli durmaz. İmmün rahatsızlığı olan ve radyasyon tedavisine girecek hastalarda da kontraendikedir (63). Ameliyat Tekniği SARPE nin cerrahi tekniği 1938 de tanımlanmıştır (64). Yirminci yüzyılın ilk yarısında, ortognatik ameliyat veya SARPE açısından cerrahi tekniklerde önemli bir gelişme kaydedilmemiştir. Bu yüzyılın ikinci yarısında, enfeksiyonların kontrolunda ilerleme sağlandığından; iskeletsel uyuşmazlıkların cerrahi yöntemlerle tedavisi de artmıştır yılında Kole (65); kortikal kemiği bölmek ve ortodontik harekete direnci azaltmak için selektif dentoalveoler osteotomiyi önermiştir. Converse ve Horowitz (66); 1969 yılında ekspansiyon için hem labial hem de palatal kortikal osteotomi kullanımını önermiştir. Maksillanın cerrahi olarak ayrılması ile LeFort I osteotomi tipi ve maksiller gerilmenin tedavisi için üçgen unikortikal iliak greft yerleştirilmesi; 1972 yılında Steinhauser tarafından sunulmuştur (67). Orta yüz hattında lateral ekspansiyona karşı gelişen direnç alanlarını çıkarmak için çeşitli cerrahi işlemler tasarlanmıştır. Direnç alanları; anterior destek (piriform apertür kolonları), lateral destek (zigomatik destekler), posterior destek (pterigoid birleşimler) ve medyan destek (orta damak sütürü) olmaktadır. (17) Önceleri, orta damak sütürü; maksiller ekspansiyona en fazla direnci gösteren alan olarak tanımlanmıştır (35,41,42). Fakat daha sonra; zigomatik destek ve pterigomaksiller birleşim, dirençte kritik alanlar olarak öne çıkmıştır (30, 68, 69). Kennedy ve ark (69); olgun maymunlarda, OME ye yardımcı olarak maksiller osteotomilerin etkilerini araştırmıştır. Lateral maksiller ve pterigomaksiller 18

19 osteotominin etkilerini, palatal osteotomili ve palatal osteotomisiz olarak ameliyat edilmemiş kontrollar veya sadece palatal osteotomi ile karşılaştırmışlar ve önemli farklılıklar bulmamışlardır. Osteotomi ile lateral harekete direncin azaltılması veya ortadan kaldırılması ile maksilla bazal kemiğinin hareketine izin verildiği sonucuna varmışlardır. Timms ve Vero (35) ve Timms (70); hastanın yaşına dayalı maksiller ekspansiyonun cerrahi uygulamasında 3 evre olduğunu söylemiştir. Birinci evre (medyan osteotomi); 25 yaş ve üzeri veya hızlı maksiller ekspansiyonun denendiği ve başarısızlıkla sonuçlandığı daha genç hastalarda uygulanır. İkinci evre (medyan ve lateral osteotomiler); 30 yaş ve üzeri, üçüncü evre ise (medyan, lateral maksiller ve anterior maksiller orteotomiler) 40 yaş ve üzeri için uygundur. Betts ve Ziccardi (47); anterior nazal sırttan posteriora orta damak yarılması ile birlikte piriform apertürden petrigomaksiller fissüre total bilateral maksiller osteotomi önermektedirler. Tüm direnç artikülasyonları ve bölgelerinin anterior, lateral, posterior- ve maksiller arkın orta desteğinin bölümlere ayrılmasını tavsiye etmektedirler. Onlara göre, osteotomi; oklüzal düzleme paralel ve maksiller destekte bir basamak olacak şekilde yapılmalıdır. Bu bölgede osteotomi ile, destek noktadan ekspansiyona gelebilecek müdahaleler de engellenmiş olur. Osteotomi; maksiller diş apekslerinin yaklaşık 4-5 mm yukarısında gerçekleştirilmelidir. Nazal septum ve pterigoid düzlemlerden serbestlenmeyi de önermektedirler. Fakat, Lehman ve ark (28) ise palatal sutur ayrılmasını önermemektedirler. Onlara göre, zigomatik destekten direncin uzaklaştırılması ile ekspansiyona karşı oluşan direnç yeterli ölçüde kaldırılmaktadır. Bu konservatif teknik diğer yazarlar tarafından da benimsenmiştir (71,72). Bays ve Greco (73) ve Northway ve Meade (40); pterigomaksiller bileşimlere invazyondan kaçınmak amacıyla maksillanın pterigoid 19

20 plakalardan ayrılması için herhangi bir girişim yapılmaması gerektiğini savunmaktadırlar. Onlara göre, böylesine bir ayırım aşırı güç gerektirir ve genellikle plakaların kırılmasına neden olur. Pogrel ve ark (74); lateral desteğin transeksiyonuna ek olarak sadece orta damak kesiği önermişlerdir. Cerrahların çoğu; kemiğin direkt olarak kesilmesini sağlayacak şekilde yumuşak doku insizyonu yapılmasını önermektedirler. Bazen, yumuşak doku insizyonu kullanmadan santral kesiciler arasında osteotomi ile bir orta hat yarığı yapılabilir (73). Maksillanın tek bir orta hat yarığı yerine, bazı yazarlar; posterior nazal sırttan insizif kanalın hemen posteriorunda yer alan bir noktaya uzanan 2 paramedyan palatal osteotomi kullanmaktadır (19,75). Hastanın yaşı, palatal torus varlığı, eksik dişler (76), anterior open bite eğilimi, ikinci bir LeFort osteotomisine gereksinim, aşırı sivri ark şekli, ve sadece unilateral maksiller ekspansiyon gereksinimine bağlı olarak çeşitli cerrahi teknikler önerilmiştir (31, 47, 77). Son zamanlarda, özellikle büyümekte olan hastalarda morbiditeyi azaltmak amacıyla, endoskopi destekli SARPE ve LeFort I osteotomi teknikleri sunulmaktadır (78). Mandibüler dentisyon; gerekli transvers ekspansiyon miktarını belirlemek, ve dental interdijitasyon ile ekspansiyon sonrası geri dönüşü önlemeye yardımcı olmak amacıyla, ameliyat öncesinde dekompanse edilmelidir (31). Diş kaynaklı aparey ameliyattan önce yerleştirilmeli ve aparey anahtarı devrede bırakılarak ameliyat içi aktivasyona izin verilmelidir (31). Kemik kaynaklı palatal distraktör kullanılacaksa, ameliyat sırasında maksiller artikülasyonlarda kesit oluşturulduktan sonra distraktör yerleştirilmelidir (36). Literatüre bakıldığında, SARPE seviyesi veya işlemi ile ilgili görüş birliği bulunmamaktadır. Lateral maksiller ekspansiyona karşı oluşan direnç alanlarını 20

21 belirlemek veya cerrahi kesimlerin ayırt edilmesini sağlamak için geliştirilmiş mutlak yöntemler bulunmamaktadır. Ameliyatın seviyesi; ideal olarak, bir miktar bireyselleştirme ile birlikte direnç bölgelerine bağlı olmalıdır. (17) Şekil 1: direnç bölgeleri, kırmızı en fazla stresin oluştuğu alanları göstermektedir. (79) Aparey Aktivasyonu Çoğu yazar; aparey aktivasyonun ameliyat sırasında başlatılması gerektiğini söylemektedir. Böylece apareyin dengeli olduğundan ve maksillanın iki yarısındaki 21

22 direnç alanlarının uzaklaştırıldığından emin olunur. Ameliyat sonrası protokoller yazarlar arasında farklılık göstermektedir, ve aktivasyon hızları günde mm arasındadır. Aktivasyon hızının nasıl belirleneceği konusunda literatürde belirsizlik vardır. Günde 1 mm lik aktivasyon hızı önerildiğinde, SARPE; uzun kemiklerin distraksiyon osteogenezi ile karşılaştırılmıştır. Fakat, uzun kemiklerin distraksiyon osteogenezinde temiz bir kemik kesimi yapılırken, SARPE de; orta hat yarığı sütür bölgesinde ve maksiller kesicilerin periyodontal ligamenti yakınındadır. Cureton ve Cuenin ; ekspansiyon hızının, santral kesiciler arasında alveoler kemiğin simetrik fraktürünün elde edilip edilmemesine bağlı olarak, ayarlanmasını önermişlerdir. Ekspansiyon programının; kemik fraktürü simetrisi ve gingival ataşman sağlığına bağlı olarak, her hastaya göre farklı ayarlanması gerektiğini savunmuşlardır. Maksiller orta hat interdental papilla ve komşu gingivanın tedavi sonrası sağlığının korunması açısından, bu gereklidir. Çok hızlı gerçekleştirilen ekspansiyon; bölünmüş maksillanın kötü kaynaşmasına veya hiç kaynaşmamasına; çok yavaş aktivasyon ise, istenilen ekspansiyon elde edilmeden önce prematür birleşmenin görülmesine yol açabili. (23) Aparey ekspansiyonuna başlamadan önce; cerrahi kortikotomi ve başlangıç aparey aktivasyonunu dinlenme dönemi takip eder. Bu dinlenme dönemi latent dönemi olarak adlandırılır. Bu dönemde dokuların kallus oluşturmasına izin verilir, fakat gerçek bir birleşme için çok kısa bir dönemdir (19). Kallus distraksiyonunun; kolayca kemikleşen ve dengeleyici bir yenilenme oluşturduğu, ayrıca sağlamlığı arttırdığı bildirilmiştir (80). Çoğu yazar latent dönemin gerekli olduğuna inanmaktadır, fakat ne kadar devam etmesi konusunda literatürde çeşitlilik bulunmaktadır. Ortodontik Değerlendirmeler ve Hazırlık Hastayı SARPE ye göndermeden önce ortodontist; orta hat yarığı oluşturmak 22

23 için santral kesiciler arasında yeterli alan olup olmadığını kontrol etmelidir. Periapikal veya oklüzal radyograf alınarak, interradiküler kemik değerlendirilmelidir. Eğer alan elverişli değişse, ameliyat öncesi kök diverjansı yaratılmalıdır (23). Dişlerin ameliyat ve tedavi sonrası sağlıklarını güvenceye almak için, hasta düzenli olarak periyodontist tarafından denetlenmelidir. Gingiva, santral kesiciler arasında sağlıklı olmalıdır. Ekspansiyon sonrasında, geniş bir orta hat diasteması görülmektedir ve santral kesiciler kontrollu ve yavaş bir hızda karşılıklı olarak hareket ettirilmelidir. OME uygulanan hastalarda, ekspansiyon sonrası dişler boşluğu kapatmak üzere hareket ettiğinden benzer fakat daha küçük bir diastema gözlenir. Literatürde, SARPE hastalarında orta hat boşluk kapanış hızını değerlendiren belirli bir protokola rastlanmamıştır. Bazen, klinisyenler orta çizgiye yapay bir diş yerleştirerek; santral kesicilerin birbirine doğru hareket etmesine izin vermek amacıyla bunu yavaş yavaş proksimal yüzeylerden küçültürler. (17) Retansiyon, Stabilite ve Geri Dönüş SARPE nin uzun vadeli korunurluğu ve geri dönüş konusu literaürde detaylı olarak incelenmemiştir. Genellikle, çoğu inceleme cerrahi ekspansiyonun OME den daha dengeli olduğunu belirtmektedir (61,69,73,81). Bazı yazarlar SARPE de retansiyonun gerekli olmadığını ve ortodontistin hiç beklemeden ortodontik tedaviye başlayabileceğini söylemektedirler (73). Diğerleri ise, ekspansiyon sonrası 2-12 ay arası değişen bir retansiyon dönemi önermektedirler (19,37,40,71,61,82). SARPE için geri dönüş oranı %5-25 arasındadır (36,73,83,84). Bunlar; OME nin %63lere varan geri dönüş oranından oldukça azdır (57,85,86). OME ile bağlantılı bu yüksek geri dönüş oranı; iskeletsel olarak olgun hastalardan kaynaklanabilir. Yaşça ileri hastalarda OME nin önceden tahmin edilebilirliği veya dengesi pek fazla değildir. Berger ve ark. yaptığı bir çalışmada (83), hem OME hem de SARPE yaşça 23

24 uygun gruplarda karşılaştırılmıştır. OME grubunda 6-12 yaş, SARPE grubunda ise yaş arası bireyler bulunmaktadır. Bu yazarlar; SARPE ve OME nin stabilitesinde bir farklılık bulmamışlardır. Fakat, her 2 gruptaki geri dönüş miktarını ölçmemişlerdir. SARPE konusunda yapılan çoğu çalışma, geri dönüşü; klinisyenin farkında olması gereken bir konu olarak belirtmekte fakat geri dönüş oranının düşük olduğunu eklemektedirler. Çok az çalışmada SARPE ile aşırı genişletmeye gidilmesi gerektiğine değinilmektedir (61,74,81) Bu; özellikle kemik destekli apareyler için geçerlidir; burada geri dönüşün aşırı derecede az olduğu belirtilmiştir (36,87). Riskler, Sınırlamalar ve Komplikasyonlar Diğer ortognatik cerrahi işlemlerle karşılaştırıldığında, SARPE morbiditesinin düşük olduğu bildirilmektedir (73). Buna karşın birçok komplikasyon bildirilmiştir, ve cerrah ile ortodontistin hastaya önerilerde bulunmadan önce bunlardan haberdar olması gerekmektedir. Literatürde SARPE ile ilgili komplikasyonlar arasında; kanama, gingival geri çekilme (88), kök rezorpsiyonu (36,89), maksiller sinir dallarının yaralanması, enfeksiyon, ağrı, dişlerin devitalizasyonu ve pulpal kan akışının değişmesi (90,91), apareye bağlı dişlerin ekstrüzyonu (18), geri dönüş ve unilateral ekspansiyon (92,93) sayılmaktadır. Ekspansiyon apareyi ile ilişkili ek komplikasyonlar ise; apareyin damak yumuşak dokusuna vurması, gevşeme kemik kaynaklı distraktörler ile daha yaygındır (84), ve aparey vidasının kırılması veya kilitlenmesidir (48,93,94). Palatal doku iritasyonu; SARPE nin sıkça görülen bir komplikasyonudur. Bu; apareye bağlı vurma veya üstte bulunan yumuşak dokuların uygun histogenezine izin vermeyen hızlı ekspansiyon sonucunda görülebilir. Aseptik doku nekrozunun yaklaşık 24

25 %1.8 olduğu ve hastaların en az %5inde bir miktar palatal mukozal ülserasyonlar görüldüğü bildirilmektedir (28,95). Kanama; yaşamı tehdit edici olabilir (93) veya kan transfüzyonları ve hastanede daha uzun süre kalmayı gerektirebilir (11). Bazen, maksiller artikülasyonlarda anormal kırıklar gözlenebilir. Bunlar, direnç bölgeleri kaldığında, özellikle fazladır. Santral kesiciler arasındaki interdental kemikte gözlenen anormal ve asimetrik kırıklar; artan hareketliliğe, gingival geri çekilmeye, çatlamalara ve kesicilerde periyodontal defektlere yol açabilir (18,23). Konservatif cerrahi işlemlerin de (Glassman tekniği); alveoler proses kırıkları oluşturduğu bilinmektedir (72). Bazı normaldışı komplikasyonlar arasında ise; kalıcı körlüğe yol açan orbital kompartman sendromu (96), bilateral lingual anestezi (94), ve nazopalatin kanal kisti (97) sayılmaktadır. Diğer cerrahi işlemler gibi, SARPE de risklerden bağımsız değildir ve kabul edilebilir bir sonuç sağlamak için dikkatli bir planlama ile tedavi uygulaması gerekmektedir. SARPE Sonrası Dental ve İskeletsel Değişimler SARPE nin dental ve iskeletsel etkilerini inceleyen sistematik yazı veya incelemeler yayınlanmamıştır. SARPE hakkında çalışmalar yayınlanmış olsa bile; bunların çoğu olgu bildirimleri, farklı ameliyat tekniklerinin tanımlanması ve SARPE yi diğer cerrahi tedaviler ile birlikte inceleyen yazılar olmuştur. SARPE hakkında yayınlanmış olan tüm materyal incelendikten sonra, sadece SARPE ye bağlı değişimleri anlatan ve insan klinik çalışmalarının kriterlerini yerine getiren 12 yazı saptanmıştır. Metodolojik kontrol listesi uygulandığında, seçilen yazılar çok düşük kaliteli bulunmuş ve belirgin metodolojik hataları olduğu görülmüştür. 25

26 12 yayından sekizi (56, 74,99,100,101, 102, 103,104) SARPE sonrası hemen oluşan değişiklileri değerlendirmiştir. Tüm çalışmalarda; geleneksel RME de kullanıldığı gibi, gerekli ekspansiyonu sağlamak için diş ankrajlı apareyler kullanılmıştır. Hepsi, molar seviyede daha fazla ekspansiyon saptamış ve bunun kanin seviyesinde aşamalı bir şekilde azaldığını belirlemişlerdir. Üç yayın (99,100,101); ani iskeletsel değişimler bildirmiştir. Hepsinde önemli transvers ekspansiyon saptanmıştır. Bir tanesi (101); ne vertikal ne de sagital değişimler belirlerken, diğeri (100) damak düzlemi inklinasyonunda önemli bir değişim (1.5 ) ve SNB de sagital azalma (1.78) tespit etmiştir. Bu değerler istatistiksel açıdan önemli olsa da, klinik etkileri fazla olmayabilir. Akustik ve sonografik ölçümler kullanarak, Wriedt ve ark (56); maksiller bileşenin nazal bölümünde hacimsel değişiklikler bulmuştur. Nazal hava boşluğunun artmış boyutları (100,101,56); nazal açıklıkta bir iyileşme ile sonuçlanabilir. Sadece bir çalışmada (99); retansiyon döneminde ekspansiyondan hemen sonra geri dönüş bildirilmiştir. Burada kullanılan yöntemde; 2 haftalık ekspansiyon dönemi, diş destekli genişleticinin 3 ay bırakılması, ve sonraki 3 ayda da aparey veya tutucu olmadan tekrar kullanım uygulanmıştır. Bildirilen değişimler klinik açıdan önemsiz olarak değerlendirilmiştir. Bu protokol, klinik ortamda yaygın olarak kullanılmasa da, ekspansiyon tedavisinin olası geri dönüşümünü göstermektedir. Dört çalışma (73,101,105, 106); ortodontik tedavi sonundaki SARPE etkilerini değerlendirmektedir. Hepsinde; kaninlere dek aşamalı anterior azalma ile gözlenen bir molar ekspansiyonu bildirilmiştir. Sadece bir çalışmada (106) önemli alt molar ekspansiyon görülmüştür. Bu değişimler; büyümekte olan ergenlerde McNamara ve ark (107) ile Baccetti ve ark 26

27 (108) nın bildirdiği değişimlerden daha azdır. Bu; büyümekte olmayan hastalarda mandibüler yapıların azalmış adaptif potansiyelinin sonucu olabilir. 6 çalışmada (73, 74, 75, 99, 102, 105), ekspansiyon tedavisinden sonra en az 1 yılı kapsayan uzun vadeli ekspansiyon etkileri bildirilmiştir. Aynı şekilde, kanin ekspansiyonu ile karşılaştırıldığında daha fazla molar ekspansiyonunun gözlendiği bildirilmiştir. Geri dönüş ele alınacak olursa, bunun uzun vadeli korunurluğunun; orta hat greftine bağlı değil de, yeni maksilla-yüz iskeletsel ilişkisine bağlı olduğu görülmektedir (109). Isaacson ve ark (109); RME sırasında orta çizgide kemik birikiminin oluşmasını; maksillanın ayrılması ile bu alanda meydana gelen eksi basınca bağlamaktadırlar. Aparey uzaklaştırıldıktan sonra, %20lik bir ani geri dönüş saptamışlardır. Bunun nedeni; genişletilmiş yüz iskeletinde halen mevcut rezidüel güçlerdir. Cleall ve ark (6); 3 aylık retansiyondan sonra radyografik olarak normal olan orta damak sütürünün histolojik olarak bozulmuş ve kötü kalsifiye olduğunu belirtmektedirler. Ekspansiyon sonrası 6 ay geçtikten sonra sütürün normal durumuna eriştiğini saptamışlardır. Uzun vadeli çalışmalar (73,74,75,102); 1 mm ye kadar molar ve kanin ekspansiyonu bildirmektedir. Geri dönüş oldukça az görüldüğünden; SARPE içim gerekli aşırı düzeltim RME için gerekli olandan daha azdır (98). Erişkin ve büyümekte olmayan hastalarda SARPE ile RME işlemleri karşılaştırıldığında, dikkate alınması gereken bir konu da; tedavi ile bağlantılı rahatsızlıktır (11). Cerrahi girişim agresif olsa da, ekspansiyon; diğer orta yüz yapılarına aşırı güçler yüklenmeden meydana gelir ve dental desteğe uygulanan güç daha azdır (106). Bu incelemede; parestezi, ameliyat sonrası kanama, sinüs iyileşme komplikasyonları, kök rezorpsiyonu, periyodontal değişimler veya diş vitalitesinin 27

28 kaybı gibi sekonder yan etkiler göz önüne alınmamıştır. En uygun tedavi yaklaşımını belirlerken, bunlar önemli klinik etkenler olmaktadır. Ne yazık ki, bu incelemeye dahil edilen en son çalışmalar; randomize klinik deneyler aracılığı ile elde edilen yüksek seviyeli bilimsel kanıtları içermemektedir (110). Yüksek seviyeli kanıtlar olmadığında, klinisyenler daha düşük seviyeli deliller ile karar vermek zorunda kalırlar. Ayrıca klinisyenler; SARPE etkileri ile ilgili olarak; deneyimler, uzman görüşler ve mevcut sınırlı delillere dayanarak karar vermelidirler. Gelecekte yapılacak çalışmalar; randomize kontrollu klinik deneme metodolojisi içermeli, SARPE den hemen sonra hem dental hem de iskeletsel değişimleri değerlendirmeli ve olası geri dönüş olasılığı için izleme dönemi içermelidir. Sadece sekonder seviyede kanıtlar elde edildiğinde, bu sistematik incelemeden elde edilen sonuçlara ihtiyatlı yaklaşılmalıdır. Özet olarak, molarlarda ekspansiyon daha fazladır ve SARPE ortodontik tedavisinin tüm evrelerinde premolar ve kaninlerde aşamalı olarak azalır. Vertikal ve sagital değişiklikler ya hiç yoktur, ya da klinik önem taşımaz. Maksiller bileşenin nazal bölümünde bir artış saptanmıştır, bu da büyük bir olasılıkla nazal açıklıkta iyileşmeye işaret etmektedir. Son olarak ise, ortodontik tedaviden bir yıl sonra mm lik genel bir geri dönüş bildirilmektedir.(98) Erişkinlerde Ameliyatsız Hızlı Maksiller Alveoler Ekspansiyon Klinik Değerlendirme: 1961 yılında ABD de yayınlanan bir makale ile Haas; sabit, diş ve doku kaynaklı palatal genişleticileri yaygın hale getirmeye başlamıştır (112). O tarihten beri, çocuk ve genç erişkinlerde görülen transvers yetersizlikler, tedaviye yanıt verir hale gelmiştir (5,113). Diğer taraftan, olgun hastalarda maksiller arkın önemli ölçüde genişletilmesi için kullanılan genişleticiler ise genellikle başarısız olmuştur. Örneğin, Bishara ve 28

29 Staley (57) tarafından yapılan tarama ile Profitt in (114) ve McNamara ve Brudon un (115) ortodontik yazıları; ileri gençlik ve erken yirmili yaş dönemlerinde uygulanan palatal ekspansiyonun etkinliğinin tartışmalı olduğunu belirtmektedir. Erişkinlerde hızlı maksiller ekspansiyonun bu karamsar tarafı; olgunlaşmakta olan yüzde yapılan anatomik çalışmalara dayandırılmaktadır, yirmili yaşların ortalarına erişilmesiyle birlikte orta damak sütürü ve bunu çevreleyen komşu maksiller artikülasyonlar birleşip sertleşmeye başlar (42,116). Erişkin sütürlerin ekspansiyona karşı gösterdiği direncin üstesinden gelmek amacıyla, SARPE önerilmiştir. Subtotal LeFort tan (29,31), lateral maksilla ve damağın daha sınırlı osteotomilerine (30,37) uzanan cerrahi yaklaşımlar; sabit palatal genişleticilerle birleştirildiğinde; damak sütürünün ayrılmasına ve maksillanın genişlemesine izin verme açısından başarılı olmaktadırlar. Cerrahi araştırmaların yazarları; maksiller genişletmenin, sınırlı dental değişimlerden ileri geçemediği veya geriye döndüğünden ötürü, ameliyatın gerekli olduğunu savunmuşlardır. Maksiller ekspansiyon; ağrı, şişkinlik, ülserasyon, enflamasyonlu posterior dişler, kapanış açılması, diş eti çekilmesi, ve bukkal alveolus perforasyonu gibi istenmeyen sekeller ile de bağlantılıdır (29,37). Vanarsdall (117); maksiller transvers yetersizlik görülen çocukların bile, ameliyatsız RME sonrası kemik suturlarının açılmalarına ve dişeti çekilmesine maruz kalabileceklerini bildirmiştir. Ayrıca, Vardimon ve ark; yetişkin hastalarda kemik destekli genişleticiler ile kök rezorpsiyonu görülebileceği konusundaki endişelerini dile getirmişlerdir (118). Erişkinlerde ameliyatsız maksiller ark ekspansiyonu ile ilgili karamsarlık doğrulanmış mıdır? Lehman cerrahi destek olmaksızın Haas genişletici ile tedavi edilen 27 erişkin hakkında veriler sunmuştur (119). Her olguda maksilla; crossbite ve ark darlığını tedavi edecek şekilde genişletilmiştir. En son ark genişlikleri; retansiyon 29

30 kullanımının bırakılmasından sonra kayıtların bulunduğu olgularda, normal dağılımda olup dengelidir. Ameliyatsız RME ile tedavi edilen erişkinlerin yayınlanmış olguları oldukça azdır-yirmili yaşlarda olan iki erkek hasta ile sınırlıdır (120,121). Capelozza ve ark; büyümekte olmayan 38 bireyde sütürel genişletme denemesinde bulunmuşlar ve karışık sonuçlar elde etmişlerdir (38). Genişletme başarısızlığı, ağrı, şişme, veya ülserasyon; sık görülen komplikasyonlardır. Başarılı ameliyatsız palatal genişletme hakkında olumsuz görüşler ve diğer komplikasyonlar ile diş eti cekilmesi hakkındaki endişeler açısından düşünüldüğünde; yaşça daha büyük, erişkin hastalara ait bir dizi olgu çalışmasının bildirilmesi uygun görülmüştür. Her olgu için; dentisyona ait fotoğraflar, transark genişliklerinin ölçümü, bukkolingual molar angülasyonu, diş eti çekilmesi, mandibüler diverjans, periapikal radyograflar ve çalışma modellerinin kontur izlemeleri sunularak, klinisyenin tedavi sonuçlarını değerlendirmesi sağlanır.(111) Bu çalışmamda; maksiller transvers genişliğin ekspansiyonu; hızlı maksiller ekspansiyon (Rapid maxillary expansion-rme) olarak değil de, hızlı maksiller alveoler ekspansiyon (Rapid maxillary alveolar expansion-rmae) olarak tanımlanmaktadır çünkü ekspansiyon; maksilla kütlesinde değil de daha ziyade alveoler proces veya maksillada merkezlenmiş olarak gözükmektedir. Haas genişletici; maksiller transvers yetersizliği de içinde bulunduran çeşitli sorunları tedavi etmek amacıyla kullanılır. Sunulan olgular; bilateral crossbite, unilateral crossbite, crossbite görülmeden ark darlığı ve ortognatik cerrahi girişim öncesi ark formunun hazırlanması gibi sorunlarla bağlantılıdır.(111) RME ile RMAE nin Karşılaştırılması 30

31 RME kullanımı; başlangıçta çocuklar için önerilmiştir (112,113,120,121). Oklüzal filmlerde gösterildiği üzere orta damak sütürünün ayrılması ve kesiciler arası diastema nın oluşması; maksillanın iskeletsel genişlemesine işaret etmektedir (57,112). Fakat, palatal tabakalar arasındaki ayrılma, molarlar arası genişlikteki artış kadar fazla olmamaktadır. Krebs, metalik implantlar kullanarak, çocuklarda RME ile elde edilen ekspansiyonun yaklaşık %50sinin iskeletsel ve geri kalanın dentoalveoler olduğunu göstermiştir (122). Capelozza ve ark; büyümekte olmayan bir grup hasta üzerinde RME uygulamışlar ve orta hat diasteması ile kendini belli edecek şekilde sütürel açıklık oluşturmaya çalışmışlardır (38). Haas apareyi kullanarak, ilk 24 saat içinde vidayı dört çeyrek dönüş ile aktive etmişlerdir. Daha sonraki günlerde, sabahları ve akşamları iki dönüş olacak şekilde, orta hat diasteması gözlenene dek günde toplam dört dönüş uygulamışlardır. Örneğin %18inde ayrılma görülmemiş, ve bunlara cerrahi işlem uygulanmıştır. İstenmeyen yan etkiler (ağrı, ödem, ve/veya ülserasyon) sık görülmüştür. Örneğin sadece %32sinde komplikasyona rastlanmamıştır. Erişkinlerde RMAE uygularken komplikasyonlardan kaçınmak için, başlangıçta sadece iki dönüş ve bunu izleyen günlerde bir dönüş uygulanması önerilmektedir. Sütür ayrılması çok nadir gözlenebilir, fakat bu zorunlu değildir.(111) Chester ve Handelman çalışmasında (111); Damak konturlarının izlenmesi; bir miktar dental eğilme ile birlikte dentoalveoler ekspansiyon sergilemektedir. Ekspansiyon; damak kubbesinin, apikal üçlü ile orta seviyesinde başlar. Bazı durumlarda, damak kubbesinin tepesi boyunca ekspansiyon görülebilir, bu da sütür boyunca genişlik artışı olduğuna işaret etmektedir. RME ve RMAE büyük bir olasılıkla; ekspansiyonun yarısını maksilla tabanında ve yarısını dentoalveoler bileşende deneyimleyen genç çocuklardan, daha fazla bir yüzdeyi alveolusta 31

32 deneyimleyen büyük ergenlerden, ekspansiyonları neredeyse tamamiyle alveolus ta görülen erişkinlere dek varan bir süreci temsil etmektedir. Haas (120); 18 yaşından sonra orta damak sütürünün açılmasının genellikle imkansız olduğunu belirtmiştir. Böylesine olgularda; diş destekli genişleticiye karşı doku destekli bir genişleticinin kullanılmasının önemini ve ekspansiyon programının hafifletilmesi gerekliliğini vurgulamıştır.(120) Haas genişleticiler; palatal akrilik ped lerin kullanımı açısından benzersizdir. Bu ped ler zorunlu mudur? Hijyenik diş destekli apareyler ile genişletilen geniş sayıda erişkin olguları ve diğer ekspansiyon apareyleri incelenene dek, bu konudan emin olmamız mümkün değildir.(111) Ekspansiyon Miktarı Ekspansiyon miktarı; arklar boyunca genişlik ölçülerek belirlenmiştir Howe ve ark; çapraşıklık görülmeyen erişkinlerde molarlar arası genişliğin kadınlarda ortalama 36.2 mm ve erkeklerde ortalama 37.4 mm olduğunu belirlemişlerdir (123). Yazar tarafından önceden yapılan bir incelemede; belirgin maksiller genişlik uyuşmazlığı görülmeyen erişkin ortodonti hastalarında (çoğu kadın) aynı ölçüm yöntemi kullanılarak, molarlar boyunca genişliğin ortalama 34.4 olduğu belirlenmiştir (119). Literatürde, cerrahisiz erişkin maksiller ark ekspansiyonu ile ilgili olanaksızlıklar belirtilse de (29,37,57,69,73,115), transvers boyutta artış saptanmıştır. Bu; retansiyon sırasında maksiller genişlikleri normalize eden arklar arası genişliklerin 3.4 mm den 7.5 mm ye artması ile kanıtlanmıştır. En genç hastanın 23 ve diğerlerinin yaş arasında olduğu hatırlanmalıdır.(111) 32

33 Kontur izlemeleri; birinci molarların alveoluslarda genişlediğini göstermektedir. Böylece damak kubbesinin de hacmi artmaktadır. Süperimpozisyon yöntemine bağlı herhangi bir hata, izlenen ekspansiyon şeklini pek değiştirmemektedir. Ark çevresinde oluşan değişlikler ile ilgili ölçümler yapılmamıştır. Adkins ve ark; ark. genişliğinde palatal ekspansiyona bağlı oluşan her milimetre artış için, ark çevresinde 0.7 mm fazlalaşma olduğunu belirlemişlerdir. Adkins in katsayısını kullanırsak, bu çalışmadaki hastalarda çapraşıklık yoktur ( mm), ve sunulan olgularda izlenen çekimsiz yaklaşım açısından, bu önemli bir etkendir.(111) Chester ve Handelman çalışmasında (111); Beş olgudan dördünde mm arasında ekspansiyon görülmüştür. Oldukça geniş olan bu ekspansiyon gereklidir çünkü olgular şiddet seviyelerine göre seçilmiştir. Erişilen en son ekspansiyon; belirlenmesi planlanan RMAE sınırına göre değil de, alt ark genişliği ile belirlenmiştir. Üçüncü olgu dışındaki arklar aşırı derecede genişletilmiştir. Böylece; bukkal segmentlerin eğilmesi kısmen ayarlanmış ve genişletilmiş dişlerin dengesi arttırılmıştır. Erişkinlerde uygulanan RMAE nin bir sınırı vardır, ve bazı hastalara cerrahi destek verilmesi gerekmektedir. Fakat, ark boyu genişliği 7.5 mm ye kadar genişletilen olgularda cerrahi desteğe gereksinim duyulmayabilir. Çok az olguda bundan daha fazla genişletme gerekmektedir. Morbidite RMAE; bu çalışmadaki hastalar tarafından rahatça tolere edilmiştir. Daha fazla hasta sayısı incelendiğinde, nadir olarak palatal gingiva şişkinliğine rastlanmıştır (119). Bunun nedeni; palatal gingivayı etkileyen büyük boyutlu akrilik pedlerdir. Akrilik, ilgili alandan kesilerek ekspansiyon vidası 3-4 kez geri çevrilmiştir. Bir dinlenme döneminden sonra, sorunlarla karşılaşmadan ekspansiyona devam 33

34 edilmiştir. Kötü adapte olan genişleticiler de, lateral duvarlar üzerinde baskı noktalarının oluşmasına yol açabilir, ve bunlarda gerekli ayarlamalar yapılmazsa, yeni bir genişleticinin takılması gerekir. Orta damak sütürünün ayrılması pek olası olmadığından, aparey günde bir kez çevrilmelidir. Daha sık çeviren hastalarda, Capelozza ve ark.larının yaptığı çalışmada gösterildiği üzere; ağrı, ödem, ve palatal akrilik pedlerin altında bulunan dokuda ülserasyonlar görülebilir (38). İki günde bir çevrilmesi de başarılı genişletme oluşturur. RMAE ile ilgili morbidite sorunu önemli olmayıp, SARPE ile ilişkili morbiditeden daha azdır. Maksiller Birinci Molar Eksensel Angülasyonu Chester ve Handelman çalışmasında (111); Tedavi sonunda, maksiller birinci molar angülasyonunun azaldığı görülmüştür. Simetrik hareket olduğunu düşünürsek, her molar bukkale doğru 5-9 arasında eğilmiştir. Ark boyunca genişliğin RMAE ile aşırı tedavi edilmesi kritiktir, çünkü sabit aparey evresinde orta hatta doğru molar dikleşmesine izin verir.(111) Cerrahi destekli RME; maksiller segmentlerin daha fazla devrilmesi ve molarların daha az eğilmesi ile sonuçlanabilir. Fakat bu konuda veriler bulunmamaktadır.(111) Dişeti Çekilmesi Chester ve Handelman çalışmasında (111); Hastaların klinik kron yüksekliklerinde anlamlı artışlar gözlenmemiştir, bu da diş eti çekilmesi olmadığına 34

35 işaret etmektedir. İzleme kayıtları geç diş eti çekilmesi göstermemiştir. RMAE ile önceden tedavi edilen 27 erişkinde, kron yüksekliğindeki ortalama artış 0.5 mm olup, kontrol grubu ortodonti hastalarında 0.2 mm lik bir artış gözlenmiştir (119). Periyodontal sağlık açısından, diş eti çekilmesi ile ilgili bu 0.5 mm lik artış minimaldir. Diş eti çekilmesi; ekspansiyon tedavisinden bağımsız olarak, bir miktar bireysel yatkınlığa bağlı olabilir. Kusursuz oral hijyene sahip hastalarda yaptıkları longitudinal bir diş eti çekilmesi çalışmasında, Serino ve ark; yaş arası hastaların bukkal bölgelerinin %52sinde yaklaşık 2 mm ataşman kaybı olduğunu belirlemişlerdir (124). Bazı yazarlar, erişkinlerde uygulanan RME nin; gingival geri çekilmeye ve ince bukkal kemik plağın perforasyonuna neden olduğunu bildirmiştir (29,69,73,117). Vanarsdall; palatal ekspansiyondan 8-10 yıl sonra, çocuklarda diş eti çekilmesi artışı yaşanabileceğini bildirmiştir (117). Onbeş yaşından sonra görülen maksiller yetersizlik olgularında, uyuşmazlığın transvers boyutu dışında ekspansiyondan kaçınmak için, cerrahi destekli RME önermektedir. Greenbaum ve Zachrisson; RME uygulanan 21 yaşından genç hastaları incelemiştir (12). Hastalarda, bukkal alveoler kemik seviyelerini ve gingival ataşmanı direkt olarak incelemişler ve birkaç birey kemik seviyelerinde aşırı değişimler sergilese de, periyodontal dokuların ekspansiyon sonrası klinik açıdan kabul edilebilir olduğu sonucuna varmışlardır. Arthun, Steiner ve ark. Çalışmalarında (125, 126); Kontur izlemelerine bakıldığında, posterior dentisyonun alveolus içinde değil de, alveolus ile birlikte genişlediği görülmektedir. Bukkal alveolusun ince yapısı gözönüne alındığında, bu olumlu bir durumdur. Buna karşın, ortodontik apareylerle olan labyal ekspansiyon diş eti çekilmesi ve labial kemik açılması ile bağlantılıdır (125,126). 35

36 İlerlemiş, önceden varolan diş eti çekilmesine sahip olan hastalar, ameliyatsız RMAE için aday olabilir mi? RMAE nin zaten zayıflamış olan bukkal periyodontiumdaki diş eti çekilmesini hızlandırıp hızlandırmayacağına dair yeterli kanıt bulunmamaktadır, fakat temkinli olmak gerekir. Maksiller yetersizlik ve önemli diş eti çekilmesi eğilimlerinin görüldüğü olgularda SARPE endike olabilir.(111) Kök Rezorpsiyonu Chester ve Handelman çalışmasında (111); Maksiller molar ve premolarların tedavi sonrası periapikal radyograflarının incelenmesi, kök rezorpsiyonunun minimal olduğunu açığa çıkarmıştır. Birinci premolarlarda kök rezorpsiyonu gözlendiğinde, maksiller kesicilerde de benzer rezorpsiyona rastlanmıştır. RME ile ilişkili kök rezorpsiyon çalışmalarında; hayvanlarda (118) ve çocuk veya ergenlerde (9,127) çekilmiş ankraj dişlerin kökleri incelenmiştir. Bunlara bakıldığında; kökün özellikle servikal üçte birine doğru daha belirgin olarak, köklerin bukkal yüzeylerinde geniş fakat sığ rezorpsiyon alanları görülmektedir. Barker ve Sims (111); bu rezorpsiyon alanlarının hasta radyograflarında görülemeyeceğine işaret etmiştir. Bukkal yüzeylerdeki rezorpsiyon bölgeleri erişkin ekspansiyon hastalarında daha belirgin olabilir. Fakat, bu diziye bakıldığında kök rezorpsiyonuna dair klinik kanıt bulunmamaktadır. Openbite Gelişimi Genişletici tarafından kapanışta oluşturulan hızlı değişime bağlı olarak damak genişletilmesi sırasında, mandibulanın açılma rotasyonu gözlenir. Fakat tedavinin ekspansiyon sonrası evresinde dentisyon oturmaya başlar. Tedavi öncesi overbite ı korumak için, seçici dengeleme yardımcı olur.(111) 36

37 Palatal kontur izlemeleri; damak kubbesi ve birinci molarların oklüzal düzlemi arasındaki uzaklıkta herhangi bir artış belirtmemektedir. Bu olgularda, RMAE nin posterior dişlerin ekstrüzyonuna neden olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır.(111) Aşırı diverjan mandibulaları olan hastalar ise; mandibüler rotasyonda artış açısından risk taşımaktadır. Bu olgularda, LeFort I ameliyatına olabilecek gereksinim tedavi planında bulunmalı ve hastanın kayıtlarına alınmalıdır. Anterior openbite ve hiperdiverjan mandibulası olan hastalar, en iyi LeFort I maksiller ameliyat ile tedavi edilirler. RMAE ye bağlı herhangi bir mandibüler düzlem açıklığı ameliyat sırasında düzeltilir.(111) Chester ve Handelman çalışmasında (111); Bu hastaların hiçbirinde mandibüler düzlem açısı veya yüz yüksekliğinde artış görülmemiştir. Uzun yüz yüksekliği ile birleşmiş anterior open bite ve ağızdan nefes almanın bulunduğu Olgularda bile bu geçerlidir. Cerrahi destekli RME; mandibüler düzlemin açılmasına bağışık değildir. Betts ve ark; bu sorunu kontrol etmek amacıyla; meyilli değil de basamak şeklinde bir kesim yapmayı önermektedirler. Alpern ve Yurosko; cerrahi destekli RME hastalarında mandibüler diverjans artışını önlemek için, maksillada oklüzyonu kapatan bondlu bir genişletici kullanmaktadırlar (11). Retansiyon ve Geri Dönüş (relapse) Haas genişletici uzaklaştırıldığı gün veya hemen sonrasında yerleştirilen akrilik palatal tutucu; posterior dişlerin dikleştirilmesi için destek oluşturur ve istenmeyen palatal genişlik geri dönüşünü sınırlar. Posterior dişler aşırı genişletildiği için, ark boyu genişliğinde bir miktar azalma beklenmektedir. Oklüzyonun yerleşmesi; geri 37

38 dönüş olarak yorumlanmamalıdır, gerçek geri dönüş orijinal maloklüzyona tamamiyle geri dönmeyi tanımlamaktadır.(111) Hastalara 5 yıl boyunca geceleri maksiller tutucu kullanmaları önerilir. Bu dizideki hastalardan hiçbirinde crossbite ın geri döndüğü belirlenmemiş, fakat sadece ikisinin geceleri retansiyonu uygulamadığı görülmüştür. Geceleri maksiller tutucu kullanımı hastaların çoğu açısından zorluk oluşturmamaktadır.(111) Bilateral Crossbite Bilateral crossbite lar şiddetli olduğunda, tedavi de; gerekli olan bu ekspansiyonun büyüklüğünden ötürü zorlaşır. Chester ve Handelman çalışmasında(111), birinci olguda molarlar hizasında 7.5 mm lik ve premolarlar hizasında 9.1 mm lik bir ekspansiyon gerekmiştir. Bu olguda aparey 12 mm aralığında genişletilmiştir. Bu büyüklükte ekspansiyona karşın, diş eti çekilmesi ve kök rezorpsiyonu görülmemiştir. Retansiyondan on yıl sonra da, gingival geri çekilme belirtilerine rastlanmamıştır.(111) Unilateral Crossbite Unilateral crossbite görülen çocukların, maksilla ekspansiyonundan sonra mandibulayı ortalama becerisinin olduğu gözlenmiştir. Bu klinik gözlemin erişkinlerde olması daha zordur çünkü çoğu olguda temporomandibüler eklem ve kondiller; mandibulada oluşan değişime uyum sağlamıştır. Erişkinlerin mandibulayı ortalama becerisi değişkendir, bazıları bunu başarırken, bazıları ya hiç ya da kısmen yapabilirler. Mandibulayı ortalama becerisini kaybeden veya asimetrik mandibüler formu olan hastalar; tedavi edilmesi en zor olgulardır.(111) 38

39 Unilateral ekspansiyona izin vermek amacıyla, crossbite tarafında RME öncesi maksillanın unilateral cerrahi osteotomisi önerilmiştir (29,37). Unilateral crossbite ve mandibulayı ortalama konusunda sınırlı beceriye sahip hastaların, ameliyatsız olarak başarılı bir şekilde tedavi edilebileceği görülmüştür. Crossbite olmadan maksiller ark daralması Maksiller ve mandibüler posterior dişlerin ark boyunca genişliği, crossbite olmadan önemli ölçüde azaltılabilir. Maksiller ve mandibüler birinci molarlar genellikle mezyal rotasyon sergilerler ve premolarlar da linguale doğru eğilir,. Ark boyunca genişlik kaybı; genellikle kesici ve premolar çapraşıklığı ile kendini gösterir. Tedavi için her iki arkın ekspansiyonu gereklidir. Ark daralması varlığında, karışık dentisyonda çapraşıklık tedavisi McNamara tarafından geliştirilmiştir (115,128). Bu kavramı erişkinlere uygularken, sadece bukkal dentisyonda belirgin lingual kollapsı olanlar seçilmelidir. Ameliyat Öncesi Ark Formunun Hazırlanması Ortognatik cerrahi; çeneler yeniden konumlandırıldıktan sonra, ark formunun en son oklüzyonu yansıtmasını gerektirmektedir. Bu; ameliyattan önce veya ameliyat sırasında yapılabilir. Ameliyat sırasında maksilla ekspansiyonu; iki posterior segment, bukkale konumlandırılarak, maksillanın iki veya üç parçaya ayrılmasını öngörür. Bu durum; kan dolaşımını zorlaştırarak aseptik nekroz olasılığına yol açar (129). Ameliyat öncesi maksilla ekspansiyonu; çapraşıklık ve ark şeklinin tedavisine ve ameliyat sırasında iki arkın koordinasyonuna izin verir. Beşinci olguda, ameliyatsız RMAE kullanarak bu hedeflere ulaşılmıştır.(111) 39

40 Klas II ortognatik olgular, genellikle maksiller ark ekspansiyonu gerektirmektedir. Bunun nedeni; maksillanın geriye ve/veya mandibulanın öne doğru konumlandırılması durumunda bir crossbite ın oluşturulması veya varolanın daha şiddetlendirilmesidir. Beşinci olguda, tedavi öncesi crossbite aşırı derecede düzeltilerek, ark formu kanin ve premolar bölgesinde genişletilmiş ve böylece mandibüler ark ile maksiller arkın koordinasyonu sağlanmıştır.(111) Klas III ortognatik hastada, orta dereceli maksiller transark uyuşmazlığı tedavi gerektirmeyebilir, çünkü ameliyat sonrası maksillanın daha geniş olan bölümü daha dar bir mandibüler ark bölümü ile oklüzyonda olacaktır. Fakat, Klas III hastası genellikle hem transvers hem de sagital boyutlarda maksiller uyuşmazlık sergilemektedir. Prognatik mandibula genellikle transvers düzlemde aşırı geliştirilir. Her durumda, ameliyat sırasında en son koordinasyona izin vermek amacıyla maksiller arkın genişletilmesi gerekebilir.(111) SARPE ile RMAE nin Karşılaştırılması Maksiller osteotomi; maksilla iskeletsel tabanının ekspansiyonuna izin verir. SARPE; damak kubbesinin apeksinde başlayıp, sütürde kemik apozisyonu ile oluşan gerçek bir ortopedik ekspansiyondur. Erişkin hastalarda, Haas palatal genişletici de ortopedik bir ekspansiyon yaratır ve bu genellikle damağın lateral duvarlarının apikal üçlüsünde veya lateral duvarların yarısında başlar. Bu tedavi ile damak kubbesinin hacminde bir artış meydana getirilir. Maksillanın iskeletsel tabanının transvers genişliği fazlalaştırılmaz, fakat transalveoler ekspansiyon kabul edilebilir bir alternatif olur. Betts ve ark; maksillomandibüler genişlik farkını tanımlamak amacıyla posteroanterior sefalogramın radyografik analizini sunmuşlardır (31). Normale göre 5 40

41 mm den fazla olan bir farkın; cerrahi destekli ekspansiyona işaret edeceğini belirtmektedirler. Bizim incelememizde; çalışma modellerinden ölçülen maksiller transark genişlikleri kullanılarak kontrol örnekleri ile karşılaştırmalar yapılmış ve ulaşılan ekspansiyon ölçülmüştür. Ne yazık ki, tedavi sırasında PA sefalogramlar çekilmemiştir. Erişkinlerde ameliyatsız ekspansiyon sınırlarını belirlemek amacıyla, maksillomandibüler iskeletsel fark ve maksiller transark ölçümlerinin önemini tanımlamak için çalışmalar gerekmektedir.(111) SARPE hakkındaki literatür; ameliyat tekniklerine odaklanmıştır fakat küçük örnek boyutu, sonuçların minimal ölçümü, kontrol gruplarının olmaması ve uzun vadeli verilerin bulunmaması gibi sıkıntılar içermektedir. Northway ve Meade in (40) son zamanlarda yaptığı yayın bu bozuklukları düzeltmektedir. Onlar; 2 SARPE grubunu, erişkin ameliyatsız RME grubu ile karşılaştırmışlardır. Her grupta 15 birey bulunmaktadır. Erişkinlerde, hem Haas tarafından önerildiği gibi ortopedik hem de cerrahi destekli olan maksiller ekspansiyonun önceden tahmin edilebilir ve sağlam olduğunu bildirmişlerdir. Cerrahi desteğin yararı; damak hacminde daha fazla bir artış ve kron uzunluğunda daha az bir fazlalaşma görülmesidir. Buna karşın cerrahi işlemler; ağrı, yüz şişkinliği, sinüs enfeksiyonu, ve iş kaybı gibi hastalıkla ilgili durumlarla ilişkilidir. Ekspansiyon sonrasında; geniş ve göze hoş görünmeyen bir orta hat diastemasının bulunduğu evre görülmektedir. Cureton ve Cuenin (23); kemiksel defektler, diş hareketliliği, dişeti çekilmesi ve external kök rezorpsiyonu ile sonuçlanan maksiller santral kesiciler arasında diastemayı belgelemişlerdir. Subtotal LeFort I işlemleri; çok nadir de olsa hastayı tehlikeli komplikasyonlar ile karşı karşıya bırakmaktadır. Lanigan (149); petrigoid plakaların ayrılması ile aşırı kanama, tromboz (krize yol açabilir) ve karotid sinüs ile karotid arter arasında arteriovenöz fistüller oluşabileceğine dikkati çekmiştir. 41

42 Maksiller transvers uyuşmazlık görülen çoğu hastada fasyal displazi olmadan maloklüzyonlara rastlanabilir. Bu hastalar, diş hizalama sorunlarının düzeltilmesi için ameliyata girme konusunda isteksizdirler.(111) Masraflar, morbidite, riskler, ve hasta işbirliği açısından her olgu bireysel olarak değerlendirilmeli ve yapılacak ameliyatsız girişim ile maksiller transark uyuşmazlığının kabul edilebilir düzeyde tedavi edilip edilmeyeceğine karar verilmelidir.(111) 8-10 mm den fazla ekspansiyon gerektiren olgular, şiddetli unilateral posterior crossbite lar, ve önemli dişeti çekilmesi görülen hastalar; SARPE adayları olarak değerlendirilebilir. Glassman ve ark ile Kuo ve Will; lateral maksiller kortikotomi ile sınırlı bir işlem önermişlerdir (71,130). Detaylı cerrahi alternatiflerle karşılaştırıldığında, bu işlemin daha az risk taşıdığı ve maliyetinin daha düşük olduğu görülmektedir. Fakat maksiller genişlik yetersizliği olan çoğu hasta için, Haas genişletici ile uygulanan ameliyatsız RMAE; güvenli ve sağlam bir tedavi yöntemidir.(111) Erişkinlerde uygulanan ameliyatsız RME nin literatürde yer alan sınırlamaları ve komplikasyonları şöyle özetlenebilir: (29,31,37,121) 1. Ekspansiyon sınırlıdır ve sadece dental ekspansiyon için uygundur. 2. Sonuçlar dengesiz olup, geri dönüş sıkça görülür. 3. Ekspansiyona karşı gelişen anatomik direnç, iskemi, ülserasyona bağlı ağrı ve apareyin palatal dokuyu baskılamasından ötürü şişmeler görülebilir. 4. Posterior dişler eğilerek, kötü oklüzyon ve dengesizliğe yol açarlar. 5. Dişlerin eğilmesi veya bunu izleyen geri dönüşler; saat yönünde mandibüler rotasyon, kapanışın açılması ve yüz yüksekliğinin artması ile sonuçlanır. 42

43 6. Maksiller posterior dişler; alveolus arasından bukkal olarak deplase olurlar, sonuç olarak gingival geri çekilmeler, kemik kaybı ve kök rezorpsiyonu ortaya çıkar. Palatal ekspansiyon uygulanmış erişkinlere ait bildirimler sınırlıdır. Haas (120) ve Werts ile Dreskin (121); ekspansiyon uygulanmış 20li yaşlarda bir erkek hastayı bildirmişlerdir. Daha güncel olarak ise, Capelozza ve ark (38); gelişmesini tamamlamış 38 bireyde orta palatal sütürü genişletme denemesinde bulunmuşlar ve karışık sonuçlar elde etmişlerdir. Genişletme başarısızlığı, ağrı, şişkinlik ve ülserasyonlar; sık rastlanan komplikasyonlar arasındadır. Handelman (119); başarılı ekspansiyon uygulanan 27 erişkini bildirmiştir. Northway ve Meade (40); başarılı ekspansiyon uygulanan 15 erişkin bildirmiştir, fakat gözlemledikleri diş eti çekilmesinden dolayı endişe duymuşlardır. Handelmann (14); ark boyunca şiddetli maksiller uyuşmazlık sergileyen 5 erişkin bireyde başarılı palatal ekspansiyon uygulamıştır. Bu araştırma ile ilgili eleştirilerinde, Vanarsdall (132) ve Mew (133); 5 olgunun seçilmiş olduğunu ve tedavi edilen daha büyük grubu temsil edemeyeceğini belirtmişlerdir. Vanarsdall (132); özellikle olası gingival geri çekilme konusunda endişe duymuştur. Ağrı ve Doku Şişmesi Haas (112,120); RME nin akrilik kütlelerinin yuvarlatılarak, dişlerin gingival marjinlerine ve ikinci molar bölgesine taşmaması gerektiğini söylemiştir. Capelozza ve ark (38); RME yi büyümesini tamamlamış büyük bir hasta grubuna uygulamışlardır. Haas apareyini kullanmışlar ve damağı ayırmak amacıyla, vidayı günde 4 çeyrek dönüşle aktive etmişlerdir. Örneğin %18inde orta hat ayrılması saptanmamış ve bunlar SARPE ye uygun görülmüşlerdir. Ağrı, ödem ve ülserasyon 43

44 gibi istenmeyen yan etkiler sıklıkla görülmüştür. Örneğin sadece %32sinde komplikasyona rastlanmamıştır. Haas Çalışmasında (112,120); 47 RMAE bireyinden dokuzunda ağrı veya doku şişmesi görülmüştür. Hepsi, tedavinin ekspansiyon evresini tamamlamışlar, bir hafta dinlenip, sonra iki günde bir olmak üzere daha yavaş bir programa girmişlerdir. İki günde bir 1 dönüş ve 50 yaşın üzerinde olan veya dişeti çekilmesi görülen hastalarda üç günde bir 1 dönüş uygulanmıştır. Bu çalışmada gözlenen morbidite; yüz şişmesi, rahatsızlık ve çalışma günü kaybı ile gözlenen cerrahi destekli ekspansiyondaki morbiditeden %100 daha azdır. Mandibülanın Rotasyonu ve Kapanışın Açılması Literatürde; RME uygulanan çocuklarda yan etki olarak mandibüler rotasyon ve kapanış açılmasına rastlandığına dair bilgilere sıklıkla rastlanmaktadır (134,135). Maksiller posterior dişlerin ekstrüzyonu veya maksillanın aşağı deplasmanı; mandibüler deplasmana yol açan olası mekanizmalar olarak düşünülmüştür (134). Oklüzal kapatımı olan bondlanmış ekspansiyon apareylerinin; palatal ekspansiyona eşlik ettiği düşünülen kapanış açılımını önlediği söylenmektedir (115,135). Chang ve ark (136); önceden yapılan çalışmaların çoğunun sadece kısa vadeli değişimleri göz önüne aldığını ve karşılaştırma için gerekli tedavi edilmemiş kontrollardan yoksun olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmalarında; kapsamlı ortodontik tedaviyi tamamlayan çocukları (RME sonrası 3 yıl), uzun vadeli bir dönemde (RME sonrası 10 yıl) incelemişlerdir. Her iki zaman aralığında da, mandibüler düzlemde artış görülmemiş, ve kontrollar ile karşılaştırıldığında alt yüz yüksekliğinin arttığı belirlenmiştir. Çalışmasında elde edilen veriler, chang ve ark; sonuçları ile uyumludur. 44

45 RME yi izleyen 1 ve 2.5 yıllık dönemlerde ölçülen SN-MP açılarına bakıldığında, C- RME grubunda değişiklik görülmemiştir. Erişkinlere RME uygulandığında, mandibüler düzlem açılır mı ve molarlar ekstrüzyona uğrar mı? Orta palatal sütürün açılamaması; eğilme ve ankraj maksiller dişler üzerinde ekstrüzif güçlere yol açacağından, bu olumsuz yan etkiler öne sürülmüştür (134). Molarlar ekstrüzyona uğrarsa; molar tüberkül ve gingival yükseklikte palatal derinlik artabilir, fakat bu ölçümler dengeli değildir. Bu bulguyla uyumlu olarak, mandibüler düzlem ve alt yüz yüksekliği de değişmemiştir. Kapanış açılmasının görülmemesi de önemlidir, çünkü hem çocuk hem de erişkin ekspansiyon gruplarında, her grup normalden 4-5 daha fazla uzaklaştığından, oldukça diverjan mandibulalara sahip bireyler bulunmaktadır. Ekspansiyon sürecinin başlangıcında, tüberkül etkileşimlerine bağlı olarak, mandibula kranyumdan uzağa doğru rotasyona uğrar. Fakat, genişletici uzaklaştırıldıktan sonra; oklüzal güçler ve ortodontik tedavi posterior dişlerin ilişkilerini düzenledikçe, kapanışta da bir kapanma görülür.(15) Bukkal Dişeti Çekilmesi Literatürde; diş eti çekilmesiile labyal konumlanmış kesici ve kaninler arasında sıkı bir ilişki olduğu söylenmektedir (137,138). Klas III hastalarında ortognatik ameliyat öncesi mandibüler kesici proklinasyonunun gingival resesyon ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir (139). Deneysel hayvanlarda kesicilerin labyal ekspansiyonu; gingivanın geri çekilmesine neden olur (126). Vanarsdall a göre (131,132,140); erişkinlerde RME ile, dişlerin ince bukkal kemik plakası perfore olacak, ve sonuçta gingiva geri çekilecektir. Serino G ve ark. (124); çalışmasında, Kontroller ile karşılaştırıldığında, RME uygulanan erişkinlerde bukkal ataşman kaybı; erkekler arasında önemli bir değişiklik 45

46 göstermemekte, fakat kadınlarında maksiller birinci premolar ve birinci molarlar arasında küçük ama önemli farklılıklar bulunmaktadır. Ataşman kaybının, klinik açıdan önemli olduğu söylenemez, kadın RMAE bireyleri için 0.6 mm, erkek RMAE bireyleri için de 0.3 mm dir, erişkin kontrollarda ise bu değer 0.1 mm dir. Dişeti çekilmesi; periyodontal araştırmacılar tarafından, kök sementi ortaya cıkacak şekilde gözlenen gingival ataçman kaybı tanımlanmaktadır.(137,124). Bu genellikle sementin aşırı duyarlılığı ile birlikte görülür (141). Serino ve ark. (124); longitudinal erişkin çalışmalarında en az 3 mm bukkal ataçman kaybı belirgin olmandan, bukkal bölgelerde dişeti çekilmesinin sık görülmedini belirtmiştir. Ortodontik tedavide bir miktar iyatrojen yanıt kaçınılmazdır; burada esas olan; dentisyon sağlığını tehlikeye sokacak olan aşırı kaybın miktarının ne olduğudur. Lupi ve ark (142); ortodontik tedavi gören çoğu erişkinin bir miktar kemik kaybı ve kök rezorpsiyonu yaşayacağını bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar, erişkin tedavisinin genellikle güvenilir olduğunu ve bu değişimlerin orta derecede görüldüğünü belirtmişlerdir. Erişkinlerle yapılan çalışmalarda; ilerleyen yaş ile bukkal gingival ataşman kaybı yaşandığı görülmüştür (124,143). Doğal olarak gelişen bu süreçte, RME bir artış yaratır mı? Hayır. T3 te RME tedavisi tamamlandıktan sonraki 10 yıl içinde, maksiller dişlerde görülen kron yüksekliği artışı, mandibüler dişler gibidir ve normalde sağlıklı olan erişkinlerin 30-40lı yaşlarında görülen geri çekilme ile benzer bulgular vardır (124). RME sonrası diş eti çekilmesinin en fazla görüldüğü hastaların; en yaşlı, en fazla maksiller ark uyuşmazlığı görülen, ve ilk başta en uzun kron yükseklikleri sergileyen bireyler olacağı düşünülmüştür. Şaşırtıcı bir şekilde, bu değişkenlerin hiçbiri gözlenen dişeti çekilmesi derecesi ile bağlantılı değildir. (15) 46

47 Önceden varolan, ilerlemiş gingival resesyona sahip hastalar, ameliyatsız RME için aday olabilir mi? Bu çalışmaya bakıldığında, zaten zayıflamış olan bukkal periyodontium un resesyonu ciddi ölçüde arttırıp arttırmayacağı konusunda yeterli kanıt bulunmamaktadır, fakat dikkatli olmak gerekir. Önceden resesyona sahip hastalar; zaman içinde en fazla çekilmenin görüldüğü alanlara sahiptir (124,144). Orta derecede olgularda, ekspansiyon vidası daha az sıklıkla çevrilir (üç günde bir). Fakat, resesyonun ileri durumlarında, SA-RME endikedir. Northway ve Meade (40); bu çalışmamızda olduğu gibi, Haas genişletici kullanılan bir grup erişkinle karşılaştırıldığında, SA-RME gruplarında oldukça daha az kron uzaması olduğunu göstermiştir. Alveolus Genişlemesi RME uygulanan 5 erişkinin kontur izlemelerini değerlendirip, ekspansiyonun; damak kubbesinin apikal üçlüsü ile orta seviyesi arasında başlayan alveoler proses deplasmanı ile sağlandığı sonucuna varılmıştır (14). Bu genişlemeyi hızlı maksiller alveoler ekspansyion olarak tanımlanmıştır. Damak genişliği farkı; damak yüksekliğinde ekspansiyon olduğunu belirtmektedir (145). Bu ölçüm; C-RME grubunda 3.1 mm iken, damak genişliği, palatal gingiva seviyesinde 5.5 mm genişlemiştir. Böylece, çocuklarda görülen ekspansiyonun %56sının, sol ve sağ maksilla arasındaki iskeletsel çekime bağlı olduğu anlaşılmaktadır. Metal implantlar kullanarak, RME ile çocuklarda elde edilen ekspansiyonun %50sinin iskeletsel ve geri kalanın da dental-alveoler olduğunu göstermiştir. Çocuklarda, damak ortası seviyesinde 4.4 mm ekspansiyon olup, bu; total ark ekspansiyonunun %80ini oluşturmaktadır (15). 47

48 Damak yüksekliği seviyesinde C-RME de %56 olan ekspansiyonun erişkinlerde %18 olduğu görülmektedir. Fakat, mekanizmanın sağ ve sol maksillada ayırım şeklinde olduğu pek düşünülmemektedir, çünkü santral kesiciler arasında ayrılma çok nadir görülmüştür. Orta damak seviyesinde ekspansiyon 4.1 mm veya total ark ekspansiyonun %80idir. Yani, orta damak seviyesinde; çocuk ve erişkinlerde total ark ekspansiyonu; oran açısından benzemektedir.(15) Ameliyatsız RME sonuçları büyük olasılıkla; ekspansiyonun yarısını maksilla tabanında ve diğer yarısını dentoalveoler bileşende deneyimleyen küçük çocuklardan, daha fazla bir oranı alevolusta deneyimleyen ergenlere, ve ekspansiyonları ağırlıklı olarak alveolusta deneyimleyen erişkinlere varacak şekilde bir bütünü temsil etmektedir. (15) Alveolusta ameliyatsız RME ile meydana gelen bu ortopedik çevrimi nasıl açıklayabiliriz? Damağın lateral duvarlarına baskı yapan sert akrilik gövdesi ile Haas genişleticinin oluşturduğu güçler oldukça ve yüksek ve kemiği eğmeye yeterlidir (7). Frost (146) ve Epker ile Frost (147); çeşitli güçler altında kemik şekillenmesini incelemiş ve kemik yüzeyi eğildiğinde daha içbükey hale gelip, o yüzeyde kemik birikimi olduğunu belirtmişlerdir. Diğer taraftan, kemik yüzeyi kıvrıldığında içbükeyliği azalır, ve o yüzeyde kemik rezorpsiyonu görülür. Damak duvarlarının bukkal yönde, üst artikulasyonlarından uzağa doğru kıvrılması ile maksillanın bukkal duvarında bir içbükeylik oluşur, ve böylece kemik formasyonu uyarılır. Damak yüzeyi dışbükey olur ve kemik rezorpsiyonu uyarılır. Ayrıca, Epker ve O Ryan tarafından belirtildiği üzere (148); uzamış retansiyon sırasında etkin olan oklüzal güçler de bu eğilime katkıda bulunur. 48

49 SONUÇLAR SARPE; iskeletsel olarak olgunlaşmış hastalarda MTD tedavisi için kullanılan bir işlemdir. Fakat bu konuyla ilgili bilgi çok azdır. Uygun mobilizasyon için kapsamlı ameliyatlar ile minimal komplikasyon içeren konservatif işlemler arasındaki dengeyi tanımlamak için belirgin bir sonuca ulaşmayı sağlayan yollar bulunmamaktadır. Görüntüleme tekniklerindeki ilerlemeler; kemik yoğunluğu ve cerrahi manipülasyona 49

50 farklı bir boyut katmıştır. Böylece daha fazla kesinlik kazanılarak, cerrahi işlem ve ortodontik tedavi protokollerinin standardize edilmesi sağlanır. Klinisyen her birey için ayrı ayrı düşünüp, maksillanın ameliyatsız RME ile veya SA-RME ile mi genişletileceğine öyle karar vermelidir. Sahip olduğumuz bu iki opsiyon ile maksiller ark uyuşmazlıklarını tedavi etme becerimiz de artmaktadır. Fakat; maliyetler, morbidite, SA-RME nin cerrahi risklerine ve RME nin sonuçlarına bağlı olarak, maksiller ark uyuşmazlıklarında ameliyatsız bir yaklaşımın kabuledilebilir sonuçlar oluşturup oluşturmayacağına bireysel olarak karar verilmelidir. ÖZET MTD tedavisinde cok iyi bir anamnez alınmalı, hasta iyi değerlendirilmeli ve endikasyon doğru konulmalıdır. SARPE ile ilgili komplikasyonlar arasında; kanama, gingival geri çekilme,kök rezorpsiyonu maksiller sinir dallarının yaralanması, enfeksiyon, ağrı, dişlerin devitalizasyonu, apareye bağlı dişlerin ekstrüzyonu, geri dönüş ve unilateral ekspansiyon sayılmaktadır. Ekspansiyon apareyi ile ilişkili ek komplikasyonlar ise; apareyin damak yumuşak dokusuna vurması, gevşeme (kemik kaynaklı distraktörler ile daha yaygındır) ve aparey vidasının kırılması veya 50

51 kilitlenmesidir Palatal doku iritasyonu; SARPE nin sıkça görülen bir komplikasyonudur. Kanama; yaşamı tehdit edici olabilir. Diğer cerrahi işlemler gibi, SARPE de risklerden bağımsız değildir ve kabul edilebilir bir sonuç sağlamak için dikkatli bir planlama ile tedavi uygulaması gerekmektedir. Erişkinlerde hızlı maksiller ekspansiyon çeşitli yan etkileri bulunan ve güvenilir olmayan bir işlem olarak düşünülmektedir, buna karşın ameliyat destekli RME ise tercih edilen işlem olmaktadır. Ancak; literatürde erişkinlerde uygulanan ameliyatsız RME nin, transvers maksiller ark uyuşmazlıklarının tedavisinde başarılı ve güvenilir bir yöntem olduğu yer almaktadır. Morbidite, riskler, ve hasta işbirliği açısından her olgu bireysel olarak değerlendirilmeli ve yapılacak ameliyatsız girişim ile maksiller transark uyuşmazlığının kabul edilebilir düzeyde tedavi edilip edilmeyeceğine karar verilmelidir. KAYNAKLAR 1.Angell EH. Treatment of irregularity of permanent adult teeth. Dent Cosmos 1960;1: Timms DJ. Emerson C. Angell ( ). Founding father of rapid maxillary expansion. Dent Hist 1997: Haas AJ. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1965;35: Timms DJ. A study of basal movement with rapid maxillary expansion. Am J Orthod 1980;77: Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod 1970;58:

52 6. Isaacson RJ, Murphy TD. Some effects of rapid maxillary expansion in cleft lip and palate patients. Angle Orthod 1964; 34: Zimring JF, Isaacson RJ. Forces produced by rapid maxillary expansion. 3. Forces present during retention. Angle Orthod1965;35: Barber AF, Sims MR. Rapid maxillary expansion and external root resorption in man: a scanning electron microscope study. Am J Orthod 1981;79: Timms DJ, Moss JP. An histological investigation into the effects of rapid maxillary expansion on the teeth and their supporting tissues. Trans Eur Orthod Soc 1971: Shetty V, Caridad JM, Caputo AA, Chaconas SJ. Biomechanical rationale for surgical-orthodontic expansion of the adult maxilla. J Oral Maxillofac Surg 1994;52: Alpern MC, Yurosko JJ. Rapid palatal expansion in adults with and without surgery. Angle Orthod 1987;57: Greenbaum KR, Zachrisson BU. The effect of palatal expansion therapy on the periodontal supporting tissues. Am J Orthod1982;81: Moss JP. Rapid expansion. Int J Orthod 1976;14: Handelman CS. Nonsurgical rapid maxillary alveolar expansion in adults: a clinical evaluation. Angle Orthod 1997;67: Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ. Nonsurgical rapid maxillary expansion in adults: report on 47 cases using the Haas expander. Angle Orthod 2000;70: da Silva Filho OG, Boas MC, Capelozza Filho L. Rapid maxillary expansion in the primary and mixed dentitions: a cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop1991;100:

53 17. Suri L taneja P Surgicaly assisted rapid palatal expansion. American journal of orthodontics vol: 133 Num Woods M, Wiesenfeld D, Probert T. Surgically-assisted maxillary expansion. Aust Dent J 1997;42: Koudstaal MJ, Poort LJ, van der Wal KG, Wolvius EB, Prahl-Andersen B, Schulten AJ. Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARPE): a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34: Dawson PE. New definition for relating occlusion to varying conditions of the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1995;74: Guichet NF. Biologic laws governing functions of muscles that move the mandible. Part I. Occlusal programming. J Prosthet Dent 1977;37: Jacobs JD, Bell WH, Williams CE, Kennedy JW 3rd. Control of the transverse dimension with surgery and orthodontics. Am J Orthod 1980;77: Cureton SL, Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: orthodontic preparation for clinical success. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116: Rakosi T, Jonas I, Graber TM. Color atlas of dental medicine: orthodontic diagnosis. New York: Thieme Medical Publishers; 1993; 25. Redmond WR. Digital models: a new diagnostic tool. J Clin Orthod 2001;35: Faber RD. Occlusograms in orthodontic treatment planning. J Clin Orthod 1992;26: White LW. The clinical use of occlusograms. J Clin Orthod1982;16: Lehman JA Jr, Haas AJ, Haas DG. Surgical orthodontic correction of transverse maxillary deficiency: a simplified approach. Plast Reconst Surg 1984;73: Bell WH, Epker BN. Surgical-orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod 53

54 1976;70: Lines PA. Adult rapid maxillary expansion with corticotomy. Am J Orthod 1975;67: Betts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD, Higgins-Barber K, Fonseca RJ. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1995;10: Ricketts RM. Perspectives in the clinical application of cephalometrics. The first fifty years. Angle Orthod 1981;51: Macchi A, Carrafiello G, Cacciafesta V, Norcini A. Threedimensional digital modeling and setup. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129: Epker BN, Wolford LM. Transverse maxillary deficiency dentofacial deformities: integrated orthodontic and surgical correction. St Louis: Mosby; 1980;20: Timms DJ, Vero D. The relationship of rapid maxillary expansion to surgery with special reference to midpalatal synostosis. Br J Oral Surg 1981;19: Mommaerts MY. Transpalatal distraction as a method of maxillary expansion. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37: Mossaz CF, Byloff FK, Richter M. Unilateral and bilateral corticotomies for correction of maxillary transverse discrepancies. Eur J Orthod 1992;14: Capelozza Filho L, Cardoso Neto J, da Silva Filho OG, Ursi WJ. Non-surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1996;11: Inoue N, Oyama K, Ishiguro K, Azuma M, Ozaki T. Radiographic observation of rapid expansion of human maxilla. Bull Tokyo Med Dent Univ 1970;17:

55 40. Northway WM, Meade JB Jr. Surgically assisted rapid maxillary expansion: a comparison of technique, response, and stability. Angle Orthod 1997;67: Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy material. A histologic microradiographic study. Am J Orthod1975;68: Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J Orthod 1977;72: Alden TD, Lin KY, Jane JA. Mechanisms of premature closure of cranial sutures. Childs Nerv Syst 1999;15: Hirano A, Akita S, Fujii T. Craniofacial deformities associated with juvenile hyperthyroidism. Cleft Palate Craniofac J 1995; 32: Carlsen NL, Krasilnikoff PA, Eiken M. Premature cranial synostosis in X-linked hypophosphatemic rickets: possible precipitation by 1-alpha-OH-cholecalciferol intoxication. Acta Paediatr Scand 1984;73: Cohen MM Jr. Sutural biology and the correlates of craniosynostosis. Am J Med Genet 1993;47: Betts NJ, Ziccardi VB. Surgically assisted maxillary expansion. In: Fonseca RJ, editor. Oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: W.B. Saunders; Silverstein K, Quinn PD. Surgically-assisted rapid palatal expansion for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997;55: Bailey LJ, White RP Jr, Proffit WR, Turvey TA. Segmental LeFort I osteotomy for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997;55: Muller HP, Eger T. Gingival phenotypes in young male adults. J Clin Periodontol 1997;24:

56 51. Muller HP, Eger T. Masticatory mucosa and periodontal phenotype: a review. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22: Muller HP, Schaller N, Eger T. Ultrasonic determination of thickness of masticatory mucosa: a methodologic study. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88: Aznar T, Galan AF, Marin I, Dominguez A. Dental arch diameters and relationships to oral habits. Angle Orthod 2006; 76: Nishimura T, Suzuki K. Anatomy of oral respiration: morphology of the oral cavity and pharynx. Acta Otolaryngol Suppl2003: Sorel O. Rapid palatal expansion for the treatment of maxillary constriction. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2004;105: Wriedt S, Kunkel M, Zentner A, Wahlmann UW. Surgically assisted rapid palatal expansion. An acoustic rhinometric, morphometric and sonographic investigation. J Orofac Orthop2001;62: Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;91: Liang W, Xu Y, Zhang X. Maxillary expansion with magnetic force: an animal experimental study. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 1998;16: Davidovitch M, Efstathiou S, Sarne O, Vardimon AD. Skeletal and dental response to rapid maxillary expansion with 2- versus4-band appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127: Gerlach KL, Zahl C. Surgically assisted rapid palatal expansion using a new distraction device: report of a case with an epimucosal fixation. J Oral Maxillofac surg 2005;63; Kraut RA. Surgically assisted rapid maxillary expansion by opening the midpalatal 56

57 suture. J Oral Maxillofac Surg 1984;42: Gerlach KL, Zahl C. Transversal palatal expansion using a palatal distractor. J Orofac Orthop 2003;64: Koudstaal MJ, van der Wal KG, Wolvius EB, Schulten AJ. The Rotterdam palatal distractor: introduction of the new boneborne device and report of the pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35: Brown GVI. The surgery of oral and facial diseases and malformations: their diagnosis and treatment including plastic surgical reconstruction. London: Lea and Febiger; 1938;10: Kole H. Surgical operations on the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1959; 12: Converse JM, Horowitz SL. The surgical-orthodontic approach to the treatment of dentofacial deformities. Am J Orthod1969;55: Steinhauser EW. Midline splitting of the maxilla for correction of malocclusion. J Oral Surg 1972;30: Bell WH, Jacobs JD. Surgical-orthodontic correction of horizontal maxillary deficiency. J Oral Surg 1979;37: Kennedy JW 3rd, Bell WH, Kimbrough OL, James WB. Osteotomy as an adjunct to rapid maxillary expansion. Am J Orthod 1976;70: Timms DJ. Rapid maxillary expansion. Chicago: Quintessence1981;75:14-21 ;71. Glassman AS, Nahigian SJ, Medway JM, Aronowitz HI. Conservative surgical orthodontic adult rapid palatal expansion: sixteen cases. Am J Orthod 1984;86: Schimming R, Feller KU, Herzmann K, Eckelt U. Surgical and orthodontic rapid palatal expansion in adults using Glassman s technique: retrospective study. Br J 57

58 Oral Maxillofac Surg2000;38: Bays RA, Greco JM. Surgically assisted rapid palatal expansion: an outpatient technique with long-term stability. J Oral Maxillofac Surg 1992;50: Pogrel MA, Kaban LB, Vargervik K, Baumrind S. Surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1992;7: Bierenbroodspot F, Wering PC, Kuijpers-Jagtman AM, Stoelinga PJ. Surgically assisted rapid maxillary expansion: a retrospective study. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002;109: Pearson AI, Davies SJ, Sandler PJ. Surgically assisted rapid palatal expansion: a modified approach in a patient with a missing lateral incisor. Int J Adult Orthod Orthognath Surg1996;11: Morselli PG. Surgical maxillary expansion: a new minimally invasive technique. J Craniomaxillofac Surg 1997;25: Wiltfang J, Kessler P, Neukam FW. Endoscopically-assisted LeFort I osteotomy in distraction procedures of the maxilla. Mund Kiefer Gesichtschir 2002;6: Holberg C. Stainhauser S ve Rudzky I. Rapid maxillary expansion in adults: Cranial stres reduction depending on the extent of surgery europan journal of orthodontics 29(2007) Karp NS, McCarthy JG, Schreiber JS, Sissons HA, Thorne CH. Membranous bone lengthening: a serial histological study. Ann Plast Surg 1992;29: Lehman JA Jr, Haas AJ. Surgical-orthodontic correction of transverse maxillary deficiency. Clin Plast Surg 1989;16: Chung CH, Woo A, Zagarinsky J, Vanarsdall RL, Fonseca RJ. Maxillary sagittal and vertical displacement induced by surgically 58

59 assisted rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120: Berger JL, Pangrazio-Kulbersh V, Borgula T, Kaczynski R. Stability of orthopedic and surgically assisted rapid palatal expansion over time. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 114: Neyt NM, Mommaerts MY, Abeloos JV, De Clercq CA, Neyt LF. Problems, obstacles and complications with transpalatal distraction in non-congenital deformities. J Craniomaxillofac Surg 2002;30: Mew J. Long-term effect of rapid maxillary expansion. Eur J Orthod 1993;515: Velazquez P, Benito E, Bravo LA. Rapid maxillary expansion. A study of the longterm effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109: Zahl C, Gerlach KL. Palatal distractor. An innovative approach for palatal expansion. Mund Kiefer Gesichtschir 2002; 6: Carmen M, Marcella P, Giuseppe C, Roberto A. Periodontal evaluation in patients undergoing maxillary expansion. J Craniofac Surg 2000;11: Vardimon AD, Graber TM, Pitaru S. Repair process of external root resorption subsequent to palatal expansion treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103: Ozturk M, Doruk C, Ozec I, Polat S, Babacan H, Bicakci AA. Pulpal blood flow: effects of corticotomy and midline osteotomy in surgically assisted rapid palatal expansion. J Craniomaxillofac Surg 2003;31: Harada K, Sato M, Omura K. Blood-flow change and recovery of sensibility in the maxillary dental pulp during and after maxillary distraction: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Patho Oral Radiol Endod 2004; 98:

60 92. Lanigan DT, Mintz SM. Complications of surgically assisted rapid palatal expansion: review of the literature and report of a case. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: Mehra P, Cottrell DA, Caiazzo A, Lincoln R. Life-threatening, delayed epistaxis after surgically assisted rapid palatal expansion: a case report. J Oral Maxillofac Surg 1999;57: Chuah C, Mehra P. Bilateral lingual anesthesia following surgically assisted rapid palatal expansion: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 2005;63: Lehman JA Jr, Haas AJ. Surgical-orthodontic correction of transverse maxillary deficiency. Dent Clin North Am 1990;34: Li KK, Meara JG, Rubin PA. Orbital compartment syndrome following orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: Mermer RW, Rider CA, Cleveland DB. Nasopalatine canal cyst: a rare sequelae of surgical rapid palatal expansion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;80:620. expansion. Cleft Palate Craniofac J 1996; 33: Llagravere M.O. Flores C: Dental and skeletal changes following surgically assisted rapid maxillary. Int. J. Oral Maxillaofacial Surg. 2006; Byloff FK, Mossaz CF. Skeletal and dental changes following surgically assisted rapid palatal expansion. Eur J Orthod 2004: 26: Gilon Y, Heymans O, Limme M, Brandt L, Raskin S. Indications and implications of surgical maxillary expansion in orthodontic surgery. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2000: 101: Neubert J, Somsiri S, Howaldt HP, Bitter K. Surgical expansion of midpalatal suture by means of modified Le Fort I osteotomy. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 1989: 13:

61 102. Stromberg C, Holm J. Surgically assisted, rapid maxillary expansion in adults. A retrospective long-term follow- up study. J Craniomaxillofac Surg 1995: Zhou Y, Wang X, Lin Y. Distraction osteogenesis for correction of maxillary constriction. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2000: 35: Zoller J, Ullrich H. Experiences with surgically supported maxillary expansion. Inf Orthod Kieferorthop 1991: 23: Anttila A, Finne K, Keski-Nisula K, Somppi M, Panula K, Peltomaki T. Feasibility and long-term stability of surgically assisted rapid maxillary expansion with lateral osteotomy. Eur J Orthod2004: 26: Capelozza Filho L, Mazzottini R, Cardoso Neto J, da Silva Filho OG. Rapid maxillary expansion with surgical assistance. Ortodontia 1994: 27: McNamara Jr JA, Baccetti T, Franchi L, Herberger TA. Rapid maxillary expansion followed by fixed appliances: a long-term evaluation of changes in arch dimensions. Angle Orthod 2003: 73: Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara Jr JA. Treatment timing for rapidmaxillary expansion. Angle Orthod2001: 71: Isaacson RJ, Wood JL, Ingram AH. Forces produced by rapid maxillary expansion. Angle Orthod 1964: 34: Eccles M, Freemantle N, Mason J. Using systematic reviews in clinical practice guidelines. In: Egger M, Smith GD, Altman DG, eds: Systematic Reviews in Health Care: Meta-Analysis in Context. BMJ Books 2003: Chester S. Handelman, DMD; Nonsurgical rapid maxillary alveolar expansion in adults. A clinical evalution the angle orthodontist 1997 vol: 67 No: 4. 61

62 112.Haas Aj.Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the mid-palatal suture. Angle Orthod 1961;31: Haas AJ. Long-term posttreatment evaluation of rapid palatal expansion.angle Orthod 1980;50: Proffit WR. Contemporary orthodontics. St.Louis: Mosby,1986;pp.239 and McNamara JA Jr., Brudon WL. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. Ann Arbor: Needham Pres;1993;70; Melson B. Palatal growth studied on human autopsy material: a histologic microradiographic study. Am J Orthod 1975; 68: Vanarsdall RL. Periodontal/ orthodontic interrelationships. In:Graber TM, Swain BF, eds.orthodontics, current principles and techniques. St.Louis:Mosby, 1994; pp Vardimon AD, Graber TM, Voss LR, Lenke J. Determinants controlling iatrogenic external root resorption and repair during and after palatal expansion. Angle Orthod 1991; 61: Handelman CS. Limitations of orthodontic treatment in adults: Part 2, The significance of alveolar width in orthodontic diagnosis and treatment planning. In: McNamara JA,Jr., Trotman CA, eds. Orthodontic treatment: The management of unfavorable sequela. Monograph 31, Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and Development. Ann Arbor: The University ofmichigan, 1996; pp Haas AJ. Palate expansion: Just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod 1970; 57: Wertz R, Dreskin M. Midpalatal suture opening: a normative study. Am J Orthod 1977; 71:

63 122. Krebs A. Midpalatal suture expansion studied by the implant method over a seven year period. Trans Eur Ortho Soc 1964; 40: Howe RP, McNamara JA, O Connor KA. An examination of dental crowding and its relationship to tooth size and arch dimension. Am J Orthod 1983; 83: Serino G, Wennströrn J, Lindhe J, Eneroth L. The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with a hig Standard of oral hygiene. J Clkin Periodontal 1994; 2: Arthun J, Krogstad O. Periodontal status of mandibular incisors following excessive proclinations: a study in adults with surgically treated mandibular prognathism. Angle Orthod 1993; 63: Steiner CG, Pearson JK, Ainamo J. Changes of the marginal periodontium as a result of labial tooth movement in monkeys. J Periodont 1981; 52: Erverdi N, Okar I, Kücükkeles N, Arbak S. A comparison of two different rapid palatal expansion techniques from the point of root resorption. Am J Orthod Dentafac Orthop 1994; 106: Spillane LM, McNamara JA, JR. Maxillary adaption to expansion in the mixed dentition. Semin Orthod, 1995; 1: Lanigan DT, Hey JH, West RA. Aseptic necrosis following maxillary osteotomics: report of 36 cases. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: Kuo PC, Will LA. Surgical-orthodontic treatment of maxillary constriction: state of maxillary constriction: state of the art. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1990; 2:

64 131. Vanardsdall RL. Periodontal/orthodontic interrelationships. In: Graber TM, Vanardsdall RL, eds. Orthodontics: Current Principles and Techniques, 2d ed. St. Louis, Mo: Mosby. 1994; Vanarsdall RL Jr. Commentary: nonsurgical rapid maxillary alveolar expansion in adults: a clinical evaluation. Angle Orthod. 1997; 67: Mew J. Letters: rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 1997; 67: McNamara JA Jr. The role of the transverse dimension in orthodontic diagnosis and treatment planning.. In: Craniofacial Growth Series, Monograph 36. Ann Arbor, Mich: University of Michigan Center for Human Growth and Development; 1999;70: Sarver DM, Johnston MW. Skeletal changes in vertical and anterior displacement of the maxilla with bonded rapid palatal expansion appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989; 95: Chang JY, McNamara JA Jr,, Herberger TA. A longitudinal study of skeletal side effects induced by rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997; 112: Källestål C, Uhlin S. Buccal attachment loss in Swedish adolescents. J Clin Periodontol. 1992; 19: Modéer T, Odenrick L. Post-treatment periodontal status of labially erupted maxillary canines. Acta Odontol Scand. 1980; 38: Årtun J, Krogstad O. Periodontal status of mandibular incisors following excessive proclinations. A study in adults with surgically treated mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987; 91: Vanarsdall RL Jr. Transverse dimension and long-term stability. Semin Orthod. 1999; 5:

65 141. Addy M, Mostafa P, Newcombe RG. Dentine hypersensitivity: the distribution of recession, sensitivity and plaque. J Dent. 1987; 15: Lupi JE, Handelman CS, Sadowsky C. Prevalence and severity of apical root resorption and alveolar bone loss in orthodontically treated adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1996; 109: Gorman WG. Prevalence and etiology of gingival recession. J Periodontol. 1967; 38: Löe H, Ånerud Å, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man; prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol. 1992; 63: Ladner PT, Muhl ZF. Changes concurrent with orthodontic treatment when maxillary expansion is a primary goal. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995; 108: Frost HM. The Laws of Bone Structure.. Springfield, Ill: CC Thomas; Epker BN, Frost HM. Correlation of patterns of bone resorption and formation with physical behavior of loaded bone. J Dent Res. 1965; 44: Epker BN, O'Ryan F. Determinants of Class II morphology: I. A biomechanical theory. In: McNamara JA Jr, Carlson DS, Ribbens K, eds. The Effects of Surgical Intervention on Craniofactial Growth. Craniofacial Growth Series, Monograpth 12. Ann Arbor, Mich: University of Michigan Center for Human Growth and Development; 1982; 12: Lanigan DT. Injuries to the internal carotid artery following orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1988; 4:

66 ÖZGEÇMİŞ doğumluyum, ilköğretimi Halit Ziya Uşaklıgil ortaokulunda tamamladım. Uşak lisesinin yabancı dil ağırlıklı bölümünden mezunum yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakultesini kazandım. 66