HEPATİT (Sarılık) Epidemiyoloji

Transkript

1 HEPATİT (Sarılık) Hepatit, temel olarak karaciğer hücrelerinin hasarına sebep olan inflamatuar bir hastalıktır. Hepatit, hastalığın klinik seyrine göre akut ve kronik olarak iki çeşittir. Akut hepatit, hepatitin kısa bir süre önce başlamış olduğu anlamına gelirken, kronik hepatit, 6 aydan uzun süredir mevcut olan hepatiti ifade eder. Hepatit, viral (virüslerden kaynaklı) ve toksik (ilaca ve çeşitli kimyasallara bağlı) nedenler başta olmak üzere çeşitli sebeplerle gelişebilir. Viral hepatitlerin tarihi insanlık tarihi kadar eski olup kliniği ilk olarak Hipokrat tarafından tarif edilmiştir. Blumberg'in 1963 yılında Avustralya antijenini (Hepatit B Virüsü) bulmasıyla viral hepatitlerin tarihinde yeni bir dönem açılmış ve takiben 1973 yılında Hepatit A virüsü (HAV), 1977 yılında Hepatit D virüsü (HDV), 1989 yılında Hepatit C virüsü (HCV) ve 1992 yılında Hepatit E virüsü (HEV) bulunmuştur. Halen yeni hepatit etkenlerinin (HGV, TTV) bulunması ve klinik önemleri konusunda çalışmalar olanca hızıyla devam etmektedir. Viral hepatitler tüm dünya için önemli bir sağlık sorunudur. HAV'nün sosyo-ekonomik durumu farklı toplumlarda insanların %70-90'ını infekte ettiği, HBV ile karşılaşma oranının dünyanın değişik yerlerinde %10-90 arasında bulunduğu ve HBV taşıyıcılarının sayısının tüm dünyada milyon olduğu, HCV'nün ise yaklaşık olarak tüm insanların %1'ini etkilediği göz önüne alınacak olursa insanların büyük bir çoğunluğu yaşamları boyunca değişik hepatit virüsleri ile karşılaşabilmektedir. Bu karşılaşma A ve E tipi viral hepatitlerde nadiren fulminant seyredip, genellikle iyileşip kronikleşmeye yol açmaz iken; B, C ve D tipi viral hepatitler değişik oranlarda kronikleşmeye yol açarak, siroz ve karaciğer kanseri gibi istenmeyen tablolara yol açabilmektedirler. Viral hepatitler ülkemizde en sık görülen enfeksiyon hastalıklarının başında gelmektedir. Özellikle HBV ülkemiz için önemli bir sorundur. Dünya nüfusunun %5 i HBsAg taşıyıcısı olup, yaşayanların 1/3 ü HBV açısından seropozitiftir (antijen veya antikor pozitif). Ülkemizde de benzer oranlar söz konusudur. Ülkemizde yaşayanların ~%5 i (3.5-4 milyon kişi) HBsAg taşıyıcısı olup, yaşayan nüfusun 1/3 ü seropozitiftir. HAV enfeksiyonunun ülkemizde geçirilme sıklığı yetişkin yaş grubunda %80 lerin üzerinde ve HCV nin ise yaklaşık olarak tüm insanlarımızın %1 ini etkilediği göz önüne alınacak olursa viral hepatitlerin ülkemiz için çok önemli bir enfeksiyon hastalıkları olduğu görülecektir. Ayrıca ülkemizde kronik hepatit B (KHB) sonucu her yıl yaklaşık kişinin siroz ve komplikasyonlarından, kişinin de hepatosellüler kanser (HSK) nedeniyle kaybedildiği tahmin edilmektedir. Kronik hepatit B ve kronik hepatit C tedavilerinin de çok pahalı ve etkinliklerinin arzu edilen düzeylerde olmaması nedeni ile çok önemli bir sağlık sorunu ile karşı karşıya olduğumuz açıktır. Epidemiyoloji Akut viral hepatit olgularında etkenlerin dağılımı yaşa, coğrafi bölgeye, sosyo-ekonomik duruma ve mevsimlere göre değişiklik göstermektedir. Ülkemizde çocuk yaş grubunda sıklıkla HAV görülürken, yetişkin yaş grubunda sıklıkla HBV ile karşılaşılmaktadır. A tipi genellikle yaz sonu, sonbahar ve erken kış aylarında birikim yaparken, B ve C tipine yılın her ayında rastlamak mümkündür. HAV ve HEV sıklıkla dışkı-ağız yoluyla bulaşırken; HBV ve HCV sıklıkla parenteral, cinsel, vertikal (Doğum öncesi anneden bebeğe geçiş) ve horizontal (Enfeksiyöz etkenlerin bir canlıdan diğerine temas, hava, canlı ve cansız aracılarla bulaştırılması veya taşınması) yol ile bulaşmaktadır.

2 Etkenler Enfeksiyöz hepatite yol açan etkenler oldukça fazla sayıda olmasına karşın akut viral hepatitlere sıklıkla 5 etken yol açmaktadır. Hepatite sıklıkla yol açan beş virüs HAV, HBV, HCV, HDV ve HEV dür. Bunların içinde de HAV ve HEV bizim ülkemizin de içinde yer aldığı gelişmekte olan veya gelişmemiş ülkelerde bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu iki virüsün yol açtığı hepatitin kronikleşmemesi sevindiricidir. Çünkü ülkemizde yetişkin yaş grubunun en az %80 i A tipi viral hepatiti sessiz veya sarılıklı bir şekilde geçirmiştir. Hepatit A, B, C, D, E virüsleri sadece karaciğer hücrelerini enfekte ederken, diğerleri çoğul organ tutulumlarının bir parçası olarak karaciğeri enfekte ederler. Hepatit A Hepatit A enfeksiyonu hepatit A virusu ile meydana gelen ateş, halsizlik, bulantı, kusma, karın ağrısı, idrar renginde koyulaşma, gözlerde ve ciltte sararma ile seyreden, zaman zaman salgınlar yapan bir enfeksiyondur. Belirtili veya belirtisiz olarak seyredebilir. Altı yaşından küçük çocuklarda çoğunda hastalık belirtisiz seyrederken daha büyük çocuk ve erişkinlerin çoğunda sarılıkla birlikte birkaç hafta süren hastalığa sebep olur. Bazen arada alevlenmelerle 6 aya kadar süren bir seyir gösterebilir. Kronikleşmemekle birlikte nadir de olsa hızlı bir gidişle karaciğer yetmezliğine ve ölüme sebep olabilir. Kan testleri yapılmadıkça diğer hepatitlerden ayırt edilemez. Hepatit A İnfeksiyonu Risk grupları: Kalabalık koşullarda ve alt yapısı elverişsiz yerlerde yaşayan topluluklar. Askeri personel-yurt-bakım evleri, yuva ve kreşlerdeki personel ve çocuklar. Kanalizasyon işçileri Damar içi uyuşturucu bağımlıları Oral-anal seks alışkanlığı olanlar ve eşcinseller Hastalık sıklığının düşük olduğu yerden yüksek sıklık gösteren bölgelere seyahat edenler. Hastalık dışkı ile atılan virüslerin ağız yoluyla alınması ile bulaşır. Gelişmekte olan ülkelerde çocukların çoğu ilk 10 yılda enfekte olmaktadır. Çocukların çoğu enfeksiyonu belirtisiz geçirdiğinden hastalığın yayılmasında önemli kaynaktır. Dışkı ile bulaşmış su ve gıdalar salgınlara yol açabilir. Enfekte kişi ev içi veya kreşlerde yakın kişisel temasla hastalığı yakın çevredekilere kolaylıkla bulaştırabilmektedir. Bulaşma riski sonbaharın sonlarıyla kış mevsiminin başlangıcında artış gösterir. Kan bağışı sırasında kuluçka dönemindeki infekte vericiler, bulaşmaya neden olabilir. Hepatit A infeksiyonunda devamlı taşıyıcılık olmaması nedeniyle kan nakline bağlı virüs enfeksiyonları az sayıda görülmektedir. Bu yollar dışında yakın temaslı cinsel partnerler arası bulaşmalar, oral, anal sekse bağlı, eşcinseller arası bulaşmalar ve kirli, klorlanmamış havuzlarda yüzmeye bağlı bulaşmalardan söz edilebilir. Bulaştırıcılık klinik hastalık görülmeden 1-2 hafta önce başlar, sarılık ortaya çıktıktan bir hafta sonraya kadar devam eder. Virüs alındıktan ortalama 30 gün sonra hastalık belirtileri ortaya çıkar. Hepatit A enfeksiyonunun özgül bir tedavisi yoktur. Hastanın yakınmalarının düzeltilmesi ve fulminan hepatit gelişiminin zamanında saptanabilmesi için yakın izlem gerekir. Hastaların büyük bölümünün hastaneye yatırılması gerekmez. Klinik belirti döneminde yatak istirahati önerilir. Diyet yeteri kadar protein ve kalori içermelidir. Yağ kısıtlamasına gerek yoktur. Hastaların çok gerekli ilaçları dışında diğer bütün (başka nedenlere bağlı) tedavilerinin kesilmesi önerilir.

3 Hepatit A'ya karşı en etkili yaklaşım korunmadır. Hastalıktan korunmada en önemli olan su ve gıdaların temiz olması, kişisel hijyen kurallarına uyulması ( tuvalet sonrası el yıkama, kreşlerde bebeklerin bezinin değiştirilmesi sonrası ellerin yıkanması) ve hepatit A aşısı ile aşılamadır. Hepatit A aşısı inaktive ( ölü virüs içeren) bir aşıdır. Aşının 12 aydan büyük çocuklara uygulanabilen pediatrik formu ve 19 yaş üstündekilere uygulanan erişkin formu vardır. Aşı iki doz olarak uygulanmaktadır. Rutin bebeklik dönemi aşılama takvimine göre bütün bebekler hepatit A aşısı ile 18. ve 24. aylarda aşılanmalıdır. İlk aşı ile 2. doz aşı arasında 6-12 ay bulunmalıdır. 6 yaşından büyük ve daha önce aşılanmamış olanlarda antikor testi bakılıp test negatif ise aşı yapılması şeklinde bir uygulama da yapılabilir. Altı yaştan küçüklerde antikor testi yapmadan uygulanır. Aşının ciddi yan etkisi yoktur, enjeksiyon yerinde ağrı görülebilir. Aşı komponentlerine duyarlığı olanlara uygulanmaz. Korunmada immün serum globulin (ISG) ile pozitif aşılanma da önem taşır. ISG, Hepatit A virüsü ile temastan önce veya temastan sonra 1-2 hafta içinde uygulandığında yüzde oranında koruyuculuk sağlar, koruma süresi 4-6 ay kadar sürer. ISG, hepatit A'nın yoğun olduğu bölgeye gidecek duyarlı kişiler için önerilebilir. Temas sonrası ise hepatit A'lı kişilerin yaşadığı aile bireyleri ile cinsel partnerleri için önerilir. Okullarda hepatit A virüsü enfeksiyonu olduğu saptanan öğrencilerin sınıf arkadaşları için uygulamak gereksizdir. Ülkelerin kalkınmışlık dereceleri ile bağlantılı olarak duyarlı kişi sayısının giderek artması hepatit A virüsü enfeksiyonunun ileri yaşlara kayması, az da olsa fulminan hepatit riskinin sürüyor olması, endemik bölgelere gezilerin artması nedeniyle hepatit A virüsü enfeksiyonunda aşılama önemli görünmektedir. Hepatit B Hepatit B hafif bir hastalıktan ömür boyu süren, siroz ve karaciğer kanserine yol açabilen farklı sonuçları olabilen bir karaciğer hastalığıdır. Hepatit B, Hepatit B Virüsü (HBV) ile meydana gelir. Hepatit B hastalığında, akut, kronik veya taşıyıcılık durumu olabilir. Kişi HBV ile enfekte olduktan sonra akut HBV enfeksiyonu meydana gelir. Akut HBV, virüsün bulaşından sonra 6 hafta içinde halsizlik, iştahsızlık, karın ağrısı, kusma, ateş, eklem ağrısı gibi öncül belirtiler ortaya çıkan bir klinik tablodur. İdrar renginde koyulaşma, dışkı renginde açılma, gözlerin içinden başlayan ve tüm cilde yayılan sarılık daha sonra gelişen en önemli belirtileridir. Sarılıksız ya da belirti vermeyen enfeksiyon en sık yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde görülürken, yaş büyüdükçe sarılıkla seyreden klinik tablo daha sıktır. Akut hepatit B bazen kronikleşebilir. Akut HBV enfeksiyonu altı aydan daha uzun sürerse enfeksiyon kronikleşmiş olur. Kronik enfeksiyon genellikle ömür boyu devam eder. Kronik Hepatit B enfeksiyonu genellikle belirtisiz seyreder. Hepatit B taşıyıcılığı ( inaktif taşıyıcılık) kavramı ise, Hepatit B virüsünü taşımakla birlikte karaciğerde aktif hepatit bulgularının olmadığı ve viral replikasyonun (çoğalmanın) sonlandığı veya belirli limitlerin altında kaldığı hastaların durumu olarak tanımlanır. İnaktif taşıyıcılık selim bir klinik seyre sahip olmasına rağmen bu kişilerin bazılarında zaman içerisinde hastalığın aktifleştiği görülebilir. Bazı hastalarda ise zamanla HBsAg de kaybolup enfeksiyon tamamen sonlanabilir. Taşıyıcı hastalar hakkında bilinmesi gereken bu hastaların bulaştırıcılığının söz konusu olması ve yakın teması olanların aşılanarak korunması gerektiğidir. Doğumda hepatit B taşıyıcısı anneden bebeğe bulaşma %70-90 oranındadır. Hepatit B taşıyıcısı annelerin bebekleri enfeksiyonu doğumda almazlarsa, yaşamın ilk 5 yılında kişiden kişiye ( yatay bulaş ) bulaş yoluyla da enfekte olma olasılıkları yüksektir. Bebeklik dönemi ya da küçük çocukken hepatit B virüsle enfekte olanlarda, daha sonra kronik karaciğer hastalığı (kronik aktif hepatit ya da siroz) ya da birincil karaciğer kanserinden ölüm riski yaklaşık olarak %25 dir.

4 Hastalığa yakalanma riski yüksek olan gruplar şunlardır: Sağlık çalışanları Damar yoluyla uyuşturucu kullananlar Çok sayıda cinsel eşi olanlar ve para karşılığı cinsel ilişkide bulunanlar Sık kan ve kan ürünü kullanmak zorunda olanlar Dializ hastaları Bağışıklama sistemi baskılanmış kişiler Hepatit-B taşıyıcıları ile yakın teması olan kişiler Hepatit-B taşıyıcısı annelerin bebekleri Yetiştirme yurtları, ıslahevi ve cezaevinde yaşayanlar Kronik Hepatit B enfeksiyonu bulunan kişiler, enfeksiyonun birincil kaynağıdır. Hepatit B virüsü, kronik hepatit B taşıyıcısı olan kişilerin kan ya da vücut sıvılarıyla (örn. yara salgısı, semen, vajinal salgılar, tükürük, vb.) bulaşmaktadır. Kan ve serumda virüs yoğunluğu çok yüksek iken, tükürükte en düşüktür. Hepatit B, kan ve cinsel temas yoluyla bulaştığı gibi, taşıyıcı anneden bebeğe doğum sırasında da bulaşabilir. Enfekte kan ve kan ürünlerinin nakli, steril olmayan iğne ya da enjektörlerin ortak kullanımı, enfekte kan ya da vücut sıvılarına damar ya da mukoza yoluyla maruz kalınması, eşcinsel ve normal cinsel ilişkiler, en önemli bulaş yolları olarak sayılabilir. Hepatit B virüsü kişiden kişiye, kronik enfeksiyona sahip bir aile üyesinden diğer aile üyelerine, uzun süre kişisel temasta bulunma (yatay bulaş) sonucunda da bulaşabilir. Ev ortamında, cinsel ilişki dışında bulaşmalar genellikle çocuktan çocuğa olmaktadır ve bu açıdan en yüksek enfeksiyon riski küçük çocuklar için söz konusudur. Hepatit B, dış ortamda normal sıcaklıkta bir hafta ve daha uzun süre canlı kalabildiğinden, sabunluk, havlu, traş takımı ya da diş fırçası gibi özel eşyaların ortak kullanımı sonucu da bulaşabilir. Hepatit B virüs anne sütü ile el sıkışmakla, öpüşmekle, sarılmakla, öksürükle, hapşırıkla, paylaşılan çatal kaşıkla bulaşmaz. Hepatit B tanısı için bir ya da birden fazla kan testi gerekir. Akut hepatit B nin tedavisi yoktur. Kronik hepatit B enfeksiyonu olanlar, kronik karaciğer hastalığı gelişimi açısından yakından düzenli olarak izlenmelidir. Bazı hastalar özgül tedaviden yarar görürler. Hepatit B enfeksiyonunun bulaşmasını önlemenin en etkili yolu, virüse maruz kalmadan önce hepatit B aşısı ile aşılanmaktır. Hepatit B bulaşını en kısa sürede azaltmak ve zamanla tam olarak ortadan kaldırabilmek için, herkesin aşılanması gerekmektedir. Buna uygun olarak, rutin bebeklik dönemi aşılama takvimine göre bütün bebekler hepatit B aşısı ile aylarda aşılanmalıdır. Daha önce aşılanmamış olan bütün çocuklara da yaşına gelmeden önce hepatit B aşısı uygulanmalıdır. Hepatit B aşısı koruyuculuğu %90 ın üzerinde olan ve DNA teknolojisi ile üretilen bir aşıdır. Yenidoğan bebeklerde hepatit B enfeksiyonunu önlemek için, tüm gebelere Hepatit B enfeksiyonu açısından tarama testi yapılmalıdır. Taşıyıcı anneler doğum öncesi saptanarak, yenidoğan bebeklere doğumda aşı ve koruyucu serum yapılmalıdır. Hepatit B taşıyıcısı bir aile bireyine sahip ailelerde, ailenin diğer bireyleri hepatit B enfeksiyonu açısından taranmalı, aşısız bireyler aşılanmalıdır.

5 Hepatit C Hastalık hepatit C virüsü ile karşılaşılmasını takiben, 2-24 hafta arasında değişen (genelde 6-8 hafta) bir ara dönemden sonra başlamaktadır. Başlangıç dönemi hastaların büyük bir kısmında belirtisizdir. Bu nedenle de hepatit C de akut evrenin tespit edilmesi oldukça nadirdir. Buna karşılık hepatit B ye göre çok daha yüksek oranda kronikleşme göstermesi nedeniyle (80 civarında) kronik karaciğer hastalığı olarak karşımıza gelme olasılığı oldukça yüksektir. Hepatit C li hastalarda tanı ya sağlık taraması nedeniyle bakılan (kan bağışı, hastaneye yatış, evlilik öncesi kontrol gibi) serolojik testler ile ( Anti HCV pozitifliğinin saptanması) ya da aminotransferaz yüksekliği veya karaciğer hastalığı bulguları ile gelen bir hastada hastalık nedenine dönük araştırmalar neticesinde olmaktadır. Az sayıda olguda ise HCV nin sebep olduğu ekstrahepatik hastalıklar tanı için başlangıç noktasını oluşturmaktadır. Hepatit C nin başlıca bulaşma yolları : Hepatit C taşıyan kan ve kan ürünlerinin kullanılması ile (Günümüzde tüm kan ürünleri hepatit C diğer ve bulaşıcı hastalıklar yönünden araştırılmaktadır ve bu yol ile bulaşma oranı çok azalmıştır). Damar içi uyuşturucu madde bağımlılarının ortak olarak kullandıkları enjektörler ile Korunmasız cinsel ilişki yoluyla Hepatit C taşıyan materyal ile yapılan dövme, piercing gibi işlemler ile Uygun şekilde temizlenmemiş tıbbi materyallerin kullanımı ile bulaşma Hemodiyaliz ünitelerinde bulaşma Hepatit C taşıyan annenden çocuğa bulaşma Hepatit C ye karşı koruyucu bir aşı mevcut değildir. Günümüzde bu hastalıktan korunabilmek için en etkili yöntem, kan vericilerinin HCV yönünden taranmalarıdır. Gerçekten de kan bankalarında tarama testlerinin devreye sokulmasıyla kan aktarımı ile bulaşan HCV enfeksiyonlarının sayısında belirgin azalma olmuştur. Damar içi uyuşturucu ilaç bağımlıları, çok eşli cinsel yaşamı olanlar, sağlık personeli ve hasta kişilerin aile üyeleri gibi risk gruplarının genel hijyen kuralları hakkında bilgilendirilmeleri de bu konuda alınabilecek önlemlerdir. Hepatit D Hepatit D virusu çoğalabilmek için Hepatit B virüsüne ihtiyaç duyar. Bu nedenle bir kişide hepatit D hastalığı gelişebilmesi için o kişinin aynı zamanda hepatit B hastası veya taşıyıcısı olması gerekir. Böylelikle HDV infeksiyonu, HBV-HDV koinfeksiyonu (birlikte alınması) ya da kronik HBV infeksiyonlu olgularda HDV süperinfeksiyonu (üzerine eklenmesi) şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Koinfeksiyonun seyri artmış bir fulminan hepatit olasılığı dışında akut HBV infeksiyonunda olduğu gibidir. Ancak süperinfeksiyon durumunda fulminan seyirli olabilen ağır bir akut hepatit ortaya çıkabilmekte ya da kronik HBV infeksiyonunun seyrini daha da ağırlaştırmaktadır. r. Yani tek baş

6 Hepatit E Hepatit E virusu tarafından oluşturulan iltihabi karaciğer hastalığıdır. Fekal-oral yol ile bulaşır. Yani hepatit E virusu taşıyan dışkı ile kirlenmiş su ve gıdaların yenilip içilmesi ile bulaşır. Gebelik dönemi bulaşma açısından çok fazla risk taşır. Hijyenik şartların kötü olduğu ülkelerde hepatit E taşıyıcılık oranı yüksek olup Türkiye de % 5 civarındadır. Hepatit E nin en önemli klinik sonucu gebelerde özellikle son 3 aylık dönemde düşük, erken doğum, ciddi karaciğer yetmezliği ve % ye varan bir ölüm riskine sebep olmasıdır. Hepatit E nin tedavisi yoktur. Yakınmalara göre destek tedavisi verilebilir. Hepatit E'ye karşı koruyuculuğu sağlayan aşı bulunmamaktadır.