T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ BİYOKİMYA ANA BİLİM DALI

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ BİYOKİMYA ANA BİLİM DALI DEPRESYON HASTALARINDA SERTRALİN KULLANIMININ PROTEİN KARBONİL GRUBU, LİPİD PEROKSİDASYONU, HOMOSİSTEİN, FOLİK ASİT VE B 12 VİTAMİNİ DÜZEYLERİNE ETKİSİ YÜKSEK LİSANS TEZİ Ülkü GÜRSOY BEKMEZCİ Tez Danışmanı Prof. Dr. Aysel ARICIOĞLU ANKARA Şubat 2008

2 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ BİYOKİMYA ANA BİLİM DALI DEPRESYON HASTALARINDA SERTRALİN KULLANIMININ PROTEİN KARBONİL GRUBU, LİPİD PEROKSİDASYONU, HOMOSİSTEİN, FOLİK ASİT VE B 12 VİTAMİNİ DÜZEYLERİNE ETKİSİ YÜKSEK LİSANS TEZİ Ülkü GÜRSOY BEKMEZCİ Tez Danışmanı Prof. Dr. Aysel ARICIOĞLU Bu tez Gazi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından 01/ proje numarası ile desteklenmiştir. ANKARA Şubat 2008

3 I

4 İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay... ı İçindekiler... ıı Şekiller ve Grafikler...ıv Tablolar...vı Semboler, Kısaltmalar...vııı Önsöz...x 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Depresyon Depresyon Patogenezi Depresyonda Tedavi ve Antidepresan Kullanımı Oksidatif Stres ve Serbest Radikaller Serbest Radikallerin Oluşumu ve Kaynakları Serbest Radikal Türleri Reaktif Oksijen Türleri (ROS) Serbest Radikallerin Biyomoleküllere etkileri Lipid Peroksidasyonu Protein Oksidasyonu Protein Oksidasyonunun Sınıflandırılması Global Modifikasyonla Karbonil Gruplarının Oluşumu Protein Yapısında Yer Alan Amino Asitlerin ve Serbest Amino Asitlerin Oksidasyonu Protein-Protein Çapraz Bağının Oluşması Okside Proteinlerin Birikimi Antioksidanlar Beyin ve Serbest Radikaller Homosistein Homosisteinin Tanımı Plazma Homosistein Bileşenleri Homosistein Metabolizması Homosisteinin Metabolize Olması Transsülfürasyon Remetilasyon Yolu Hiperhomosisteinemi ve Nedenleri Hiperhomosisteinemi ve Metabolizmadaki Genetik Bozukluklar Hiperhomosisteinemi ve Kronik Hastalıkların Etkileri Hiperhomosisteinemi ve Vitaminlerin (B 12 Vitamini, Folik Asit) Etkileri Hiperhomosisteinemi ve Kişisel Özelliklerin Etkileri Hiperhomosisteinemi ve İlaçların Etkileri Hiperhomosisteineminin Etkileri ve Hastalıklarla İlişkisi Hiperhomosisteinemi Tedavisine İlişkin Yaklaşımlar B 12 Vitamini ile Folik Asitin Nörojik Hastalıklarla İlişkisi II

5 3. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya Katılacak Hastaların Belirlenmesinde Kullanılan Tanı Kriterleri Kan Alma ve Serum Hazırlama Protokolü Deneyler Deneylerde Kullanılan Araçlar Deneylerde Kullanılan Kimyasal Maddeler Deneylerde Uygulanan Yöntemler Serum Protein Karbonil Grubu Düzeylerinin Tayini Protein Miktarının Tayini Serum MDA Düzeylerinin Ölçümü Serum Homosistein Düzeylerinin Ölçümü Folik Asit ve Vitamin B 12 Düzeylerinin Ölçümü Sonuçların Analizi BULGULAR Serum Protein Karbonil Gruplarının Ölçümleri Serum MDA Düzeylerinin Ölçümleri Serum Homosistein Düzeylerinin Ölçümleri Serum B 12 Vitamini Düzeylerinin Ölçümleri Serum Folik Asit Düzeylerinin Ölçümleri Hasta Grubu İçindeki Değişimlerin Kontrol Grubu içindeki Değişimlerle Karşılaştırılması Kontrol Grubunun ve Hasta Grubunun 1. Gün Kanlarında Grup İçerisindeki Testler Arasındaki Anlamlılık İlişkisi Hasta Grubunda Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrasında ve Kontrol Grubunun 1. Gün ve 45. Gün Kanları Grup İçerisinde Karşılaştırıldığında Testler Arasındaki Anlamlılık İlişkisi Hasta Grubunda Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrasında Bulunan Değişime ve Kontrol Grubunun 1. Gün ve 45. Gün Kanları Arasında Bulunan Değişime Göre Grup İçerisindeki Testler Arasındaki Anlamlılık İlişkisi TARTIŞMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER ÖZGEÇMİŞ III

6 ŞEKİLLER ve GRAFİKLER Şekiller Şekil 1. Memeli hücrelerinde reaktif oksijen ve reaktif nitrojen türlerinin meydana gelişi... 7 Şekil 2: Lipid peroksidasyonunun kimyasal yolu Şekil 3: Protein polipeptid ana yapısının serbest radikal aracılı oksidasyonu Şekil 4: Polipeptid zincirin serbest radikal aracılı yıkılması Şekil 5: Protein amino asit rezidülerinin bölge-spesifik metal katalizli oksidasyonu Şekil 6: A Glikasyon/glikoksidasyon aracılığıyla protein karbonil türevlerinin üretilmesi B Amino asitler ile α-β-ansature aldehitlerin reaksiyonu aracılığıyla protein karbonil türevlerinin üretilmesi Şekil 7: Protein-protein çapraz bağlı türevlerin oluşumu Şekil 8: Homosistein metabolizmasındaki kükürtlü bileşikler Şekil 9: Homosistein formları Şekil 10: Homosisteinin transsülfürasyon ve remetilasyon metabolize yolları Şekil 11: Homosistein mekanizmasının nörotoksisiteyi indüklemesi.. 35 Grafikler Grafik 1: Serum protein karbonil grubu ölçümlerinin tüm gruplara ait ortalamaları (nmol/mg) Grafik 2: Serum MDA ölçümlerinin tüm gruplara ait ortalamaları (nmol/ml) Grafik 3: Serum homosistein düzeylerinin tüm gruplara ait ortalamaları (µmol/l) Grafik 4: Serum B 12 vitamini düzeylerinin tüm gruplara ait ortalamaları (pg/ml) Grafik 5: Serum folik asit düzeylerinin tüm gruplara ait ortalamaları (ng/ml) Grafik 6: Kontrol içerisinde 1. gün homosistein düzeyi ile vitamin B 12 arasındaki dağılım grafiği Grafik 7: Kontrol içerisinde 1. gün folik asit düzeyi ile vitamin B 12 arasındaki dağılım grafiği IV

7 Grafik 8: Gruplar içerisinde 1. gün Hcy ölçümlerinin 45. gün Hcy ölçümleri ile arasındaki dağılım grafiği Grafik 9: Gruplar içerisinde 1. gün vitamin B 12 ölçümlerinin 45. gün vitamin B 12 ölçümleri ile arasındaki dağılım grafiği Grafik 10: Gruplar içerisinde 1. gün folik asit ölçümlerinin 45. gün folik asit ölçümleri ile arasındaki dağılım grafiği Grafik 11: Kontrol grubu içerisinde 1. gün homosistein ölçümlerinin 45. gün vitamin B 12 ölçümleri ile arasındaki dağılım grafiği. 61 Grafik 12: Kontrol grubu içerisinde 1. gün folik asit ölçümlerinin 45. gün vitamin B 12 ölçümleri ile arasındaki dağılım grafiği V

8 TABLOLAR Tablo 1: Depresyonun belirti ve bulguları... 4 Tablo 2: Major depresif bozuklukların alt tipleri... 4 Tablo 3: Antidepresanların sınıflandırılması... 5 Tablo 4: Oksijenden ve nitrik oksitten oluşan başlıca reaktif türler... 8 Tablo 5: Serbest radikallerin hücresel hedefleri Tablo 6: Proteinlerin oksidatif modifikasyonu Tablo 7: Antioksidanların gruplandırılması Tablo 8: Homosistein düzeylerini etkileyen ve hiperhomosisteinemiye neden olan faktörler Tablo 9: Hiperhomosisteineminin şiddetine göre sınıflandırılması ve etiyolojisi Tablo 10: Genetik ve nongenetik hiperhomosisteineminin etiyolojisi Tablo 11: Major depresif bozukluğun DSM-IV teki tanı kriterleri Tablo 12: Hamilton depresyon ölçeği Tablo 13: Kullanılan cihazlar Tablo 14: Protein karbonil gruplarının tayini Tablo 15: Lowry deneyin yapılışı Tablo 16: MDA deneyin yapılışı Tablo 17: Homosisteinin hazırlanması Tablo 18: B 12 vitamini ve folik asit testleri için standartlar Tablo 19: B 12 vitamini ve folik asit deneyinin yapılışı Tablo 20: Laboratuvar ölçümlerinin dağılımının gruplar arasında takip günlerine göre karşılaştırılması ile ortalama±standart hata 48 Tablo 21: Laboratuvar ölçümlerinin dağılımının gruplar içinde takip günlerine göre karşılaştırılması ile ortalama±standart hata. 49 Tablo 22: Serum protein karbonil gruplarının ölçümleri, ortalamaları, standart sapmaları ve median değerleri (nmol/mg) Tablo 23: Serum MDA ölçümleri, ortalamaları, standart sapmaları ve median değerleri (nmol/ml) Tablo 24: Serum homosistein düzeylerinin ölçümleri, ortalamaları, standart sapmaları ve median değerleri (µmol/l) Tablo 25: Serum B 12 vitamini düzeylerinin ölçümleri, ortalamaları, standart sapmaları ve median değerleri (pg/ml) VI

9 Tablo 26: Serum folik asit düzeylerinin ölçümleri, ortalamaları, standart sapmaları ve median değerleri (ng/ml) Tablo 27: Laboratuvar ölçümlerinde 1. güne göre 45. günde meydana gelen değişim düzeylerinin gruplar arasında dağılımı Tablo 28: Gruplar içerisinde 1.gün protein karbonil grupları, MDA, Hcy düzeylerinin birbiriyle arasındaki korelasyon ve anlamlılık düzeyleri Tablo 29: Gruplar içerisinde 1.gün Hcy, vitamin B 12 ve folik asit düzeylerinin birbiriyle arasındaki korelasyon ve anlamlılık düzeyleri Tablo 30: Gruplar içerisinde 1.gün protein karbonil grupları, MDA, Hcy ölçümlerinin 45.gün protein karbonil karbonil grupları, MDA, Hcy ölçümleri İle arasındaki korelasyon ve anlamlılık düzeyleri Tablo 31: Gruplar içerisinde 1.gün Hcy, vitamin B 12 ve folik asit ölçümlerinin 45.gün Hcy, vitamin B 12 ve folik asit ölçümleri ile arasındaki korelasyon ve anlamlılık düzeyleri Tablo 32: Gruplar içerisinde protein karbonil grupları, MDA, Hcy ölçümlerinde 1. güne göre 45. günde meydana gelen değişim düzeylerinin birbiriyle arasındaki korelasyon ve anlamlılık düzeyleri Tablo 33: Gruplar içerisinde Hcy, vitamin B 12 ve folik asit ölçümlerinde 1. güne göre 45. günde meydana gelen değişim düzeylerinin birbiriyle arasındaki korelasyon ve anlamlılık düzeyleri VII

10 SEMBOLLER ve KISALTMALAR WHO: Dünya Sağlık Örgütü 5-HT: Serotonin NA: Norepinefrin MHPG: 3-metoksi-4 hidroksi fenil glikol MDB: Majör depresif bozukluk MD: Majör depresyon SSRI: Seçici serotonin geri alım inhibitörü ROS: Reaktif oksijen türleri O2 : Süperoksit radikali OH : Hidroksil radikali RO : Alkoksil radikali ROO : Peroksil radikali ROOH : Hidroperoksil radikali RNS: Nitrojen orijinli olan radikal R. : Zincir başlatıcı radikal L : Lipid radikali NO : Nitrik oksit NO2 : Nitrojen dioksit ONOO : Peroksinitrit H 2 O 2 : Hidrojen peroksit HOBr: Hipobromöz asit SOD: Süperoksit dismutaz HOCl: Hipoklorik asit 1 O 2 : Singlet oksijen HO 2 : Perhidroksil RS : Till radikali N 2 O: Nitröz oksit NOS: Nitrik oksit sentaz PUFA: Zar yapısındaki poliansature yağ asiti LOO : Lipid peroksil radikali L : Karbon merkezli lipid radikali LOOH : Lipid hidroperoksit MDA: Malondialdehit AD: Alzheimer hastalığı PD: Parkinson hastalığı BHT: Bütile hidroksitoluen BHA: Bütile hidroksianizol ALS: Amyotrofik lateral skleroz GSHPx: Glutatyon peroksidaz CAT: Katalaz GR: Glutatyon redüktaz GSH: Glutatyon GPx: Glutatyon peroksidaz SAM: S-Adenozil metionin VIII

11 SAH: S-Adenozil homosistein Hcy: Homosistein SCL: Sistem kontrolör PLP: Piridoksal 5- fosfataz CBS: Sistationin β sentetaz CL: Sistatyonin γ liyaz LDL: Düşük dansiteli lipoprotein BHMT: Betain homosistein metil transferaz MTHFR: Metilentetrahidrofolat redüktaz MS: Metiyonin sentetaz HCl: Hidroklorik asit CuSO 4: Bakır sülfat NaOH: Sodyum hidroksit Na 2 CO 3 : Sodyum karbonat 2,4-DNPH: 2,4-dinitrofenilhidrazin TBA: Tiobarbütirik asit KH 2 PO 4 : Potasyum fosfat BSA: Bovin serum albumin TFA: Trifloroasetik asit TCA: Trikloroasetik asit KCl: Potasyum klorür Tiol: Sülfidril PGA: Folatın pteroylglutamic asit formu DTT: Dithiothreitol solusyonu SPSS: Statistical Package for Social Sciences IX

12 ÖNSÖZ Yüksek Lisans eğitimim süresince bana her konuda destek olan, bilgi ve tecrübesiyle bana yol gösteren danışman hocam Sayın Prof. Dr. Aysel Arıcıoğlu na tüm içtenliğimle teşekkür ve şükranlarımı sunarım. Bana her konuda ilgi ve bilgileriyle destek olan, içten yardımlarını esirgemeyen tüm Biyokimya Anabilim Dalı öğretim üyelerine, asistanlarına ve çalışma arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım. Psikiyatri anabilim dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Nevzat Yüksel hocama, Dr. Nurdan Eren e tüm asistanlara ve çalışanlara yardımlarından dolayı teşekkür ederim. Yüksek Lisans eğitimim sırasında bana büyük ölçüde destek olan Ahmet Cumaoğlu ve Zeynep Aktan a verdikleri destek için çok teşekkür ederim. Büyük fedakarlıklar göstererek bu günlere gelmemi sağlayan, çalışmalarımın her aşamasında sevgi ve destek ve yardımlarını esirgemeyen, varlıklarından güç aldığım sevgili aileme, eşime ve özellikle sabrından dolayı sevgili oğlum Umut Ozan a teşekkür ederim. X

13 1.GİRİŞ Depresyon temel özelliği hoş olmayan duygudurum, umutsuzluk, karamsarlık halidir. 1,2 Yaş ve cinsiyet dışında biyolojik ve genetik etmenler de hastalığın görülme sıklığı üzerinde etkilidir. Dolayısıyla depresyon, fizyolojik ve biyokimyasal değişimlerle kendini gösteren, hem dünyada hem ülkemizde giderek artan, sürekli kontrol ve tedavi gerektiren bir hastalıktır. 3 Günlük mücadeleler, modern yaşamda ortaya çıkan alışılagelen sorunlar, kent yaşamından kaynaklı sorunlar, komşularla, iş arkadaşlarıyla, evin geçimiyle ilgili sorunlar, olaylar birer stres etkeni olabilir. 3 Dünya sağlık örgütü (WHO) 2020 yılında depresyonun, getirdiği hastalık yükü, yaşam kalitesi ve sağlık üzerine olumsuz etkileri açısından, başta gelen sağlık sorunu olacağını öngörmektedir. 4 Psikiyatrik ve nörödejeneratif hastalıkların sık görülmesinin altında yatan nedenlerden birisi de oksidatif stresin oluşturduğu serbest radikallerdir. 5,6 Organizmada artan serbest radikallerin DNA, lipid, protein ve karbonhidratlar gibi makromolekülleri etkileyerek hücre aktivitelerinde bozulmaya neden olarak 7,8,9 hastalıkların açığa çıkmasında veya oluşum sürecinde etkili olabileceği bildirilmiştir. 10,11,12,13 Merkezi sinir sisteminin fizyolojik, biyokimyasal, anatomik ve diğer birçok nedenle reaktif oksijen türleri (ROS) nin oluşturduğu hasara 14 vücudun diğer dokularından daha yatkın olması depresyonda da rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Homosistein, nörotoksik metabolitleri olan bir molekül olup bu molekülün yüksek seviyeleri psikiyatrik tablolara yol açabilmektedir. 15 Folik asit ve B 12 vitamini homosistein metabolizmasında kofaktör olarak rol aldığı gibi nörotransmitter sentezinde de yer alırlar. 16 Çalışmamızda depresyon hastalığında oksidatif stresin oluşturduğu reaktif oksijen türlerinin proteinler ve lipidler üzerindeki etkisinin, homosistein, B 12 vitamini ve folik asit düzeyleriyle ilişkisini sertralin kullanan hastalarda araştırmayı amaçladık. 1

14 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Depresyon Depresyon sık görülen, uzun süreli atakları olan, yüksek süreğenleşme, depreşme ve yineleme oranları gösteren, ciddi fiziksel ve psikososyal yeti kaybına neden olan son derece yıkıcı bir bozukluk olup 17,18,19,20,21,22 değişik yaşlarda değişik bulgularla ortaya çıkabilir. Bu durumda biyolojik, psikolojik ve sosyal streslerle başa çıkma potansiyeli düşer. 1 Depresyonun etiyolojik nedenleri; biyolojik ve psikososyal olmak üzere iki ana başlıkta toplanabilir. 20 Nörokimyasal olarak, azalmış biyojenik amin (serotonin (5-HT), norepinefrin(na), dopamin) etkinliği söz konusudur. 1,23,2,24,25,26 Serotoninden oluşan 5HIAA, dopaminden oluşan HVA, norepinefrinden oluşan 3-metoksi-4 hidroksi fenil glikol (MHPG) gibi metabolitlerin kan, idrar ve BOS da düzeyleri azalır. Bazı saldırgan, şiddet davranışı gösteren, özkıyım düşüncesi olan hastalar BOS ta 5-HIAA düşüklüğü gösterirler. Adrenerjik-kolinerjik sistemde kolinerjik baskınlık yönünde düzensizlikler vardır. Hipotalamo-hipofizer-adrenal eksen depresyonda hiperaktiftir ve kortizol hipersekresyonu görülür. Ayrıca depresyonda TSH yanıtı küntleşir, GH, FSH, LH, testosteron seviyesi ve 1, 2, 23 immün fonksiyonlar azalır. Psikodinamik açıdan bakıldığında; sevilen kişinin simgesel veya gerçek kaybı reddedilme olarak algılanır. Depresyon, kaybedilen objeye yönelik öfke ve saldırganlığın kendi benliğine dönmesi ile açıklanmaktadır. Geri dönen öfke, depresyonun dinamik açıklamasında en iyi bilinen formülasyondur. Bu formülasyon kendini suçlama, benlik saygısında azalma ve cezalandırma gereksinimini de açıklar. 23,3 Depresyonda Bilişsel kuramında Aaron Beck in üçlüsü; 1.Olumsuz kendilik görüşü (ben kötüyüm, herşey kötü), 2.Yaşantının olumsuz yorumu (herşey her zaman kötüydü), 3.Geleceğe ilişkin olumsuz görüşler (başarısızlık beklentisi) 3, 27, 23 depresyona yol açar. Öğrenilmiş çaresizlik kuramına göre; kişinin olayları denetleyememesi depresyona neden olur Depresyon Patogenezi MSS de bilgi iletimi sinaps öncesi terminale gelen elektriksel uyarılarla hücre içindeki veziküllerde depolanmış olan kimyasal maddelerin sinaps öncesi zardan sinaptik aralığa boşalmasını sağlar. 2

15 Sinaptik aralığa boşalan kimyasal maddeler sinaps sonrası zardaki kendilerine özgü bir takım alıcılara bağlanarak bilginin iletimini sağlar. İletilen bu bilgi daha sonra oluşacak olan değişiklikler dizisi yoluyla duygusal, algısal veya davranışsal değişikliğin yaşanmasına neden olur. 23 Bu bilgi aktarımının yapılabilmesi ve normal duygu durumunun sağlanabilmesi için; NA ve/veya 5-HT nin salınmalı, sinaptik aralıktaki konsantrasyonları düzenli olmalı ve uygun şekilde çalışmalıdır. 1,23,2,24 Depresif duygu durumunda; merkezi sinir sisteminin dıştan gelen uyarılardaki değişikliklere uygun şekilde uyum sağlama yeteneği bozulmuştur ve bu bozulma 5-HT ve NA in sinaptik homeostazisinin bozulmasına, beklenen bilgi iletiminin değişmesine ve nöronal esnekliğin kaybına bağlıdır. 1,23,2,24 Normal duygu durumunun sağlanmasında ve depresyon oluşumunda etkili olan serotonin ve NA in fizyolojik etkilerine bakacak olursak; serotonin, uyku ve iştahın düzenlenmesi, diürinal ritimlerin düzenlenmesi, nöroendokrin düzenlemeler, duygu durumunun düzenlenmesi, anterior hipofiz hormonları ve GH salgılanmasının düzenlenmesinden sorumludur. Serotonin azalmasına bağlı olarak; uyku ve iştah değişiklikleri, endokrin değişiklikler, depresif duygu durumu, intihar düşünceleri görülür. 1,23,2,24 Noradrenalinin fizyolojik etkileri; duygu durum ve uyku regülasyonu, agresyon ifadesi, uyanıklık düzeyi, öğrenme, bellek, konsantrasyon, endokrin ve otonom sinir sisteminin kontrolü, uyaranlara karşı stres yanıtı oluşturma, nöral reflekslerin kontrolü, kalp hızı ve kan basıncının kontrolü, enerji mobilizasyonudur. Noradrenalinin azalmasına bağlı depresyon belirtileri; ilgi, istek ve enerji kaybı, iştah azalması, konsantrasyon kaybı, depresif duygu durumu, değersizlik, suçluluk duyguları, somatik anksiyetedir. 1,23,2,24 Hayat boyu depresyon yaygınlığı erkeklerde 23 %10, kadınlarda 23 %20 ve bir yıllık yaygınlığının ise %1-9 arasında olduğu bildirilen Majör Depresif Bozukluk (MDB) da, özkıyım girişimi sonucu ölüm oranının %15 olduğu ve özkıyım sonucu ölümlerin yaklaşık %50 sinden MDB nin sorumlu olduğu bildirilmiştir. Bu nedenlerle MDB ciddi bir halk sağlığı problemi olarak öne çıkmaktadır. Geçirilen her atağın yeni bir atak gelişme riskini arttırdığı da bilinmektedir. 22 Depresyonun neden olduğu yeti kaybı sosyal ve mesleki alanlarda olabilir ve kişinin aile düzeni ile ekonomik durumuna ciddi olumsuz etkiler yapabilir. Bununla birlikte depresyon birey kadar çevresi ve 3

16 bakımını üstlenenler üzerinde de ciddi olumsuz etkiler yaratır. 3 Depresyonun belirti ve bulguları tablodaki gibi sıralanabilir 1,12 (Tablo 1). Tablo1: Depresyonun belirti ve bulguları 1,2 Emosyonel Benlik saygısı düşüklüğü, yetersizlik ve güvensizlik Üzüntü, hüzün Anksiyete İrritabilite Apati Anhedoni Psikolojik Suçluluk Umutsuzluk Çaresizlik, değersizlik Zevk alma yetisi kaybı Bilişsel Obsesif düşünce, ruminasyonlar Bellek bozukluğu Konsantrasyon bozukluğu İntihar düşünceleri Sosyal Sosyal geri çekilme yalnızlık Sosyal-mesleki işlevlerde bozulma Evlilik ve iş sorunları Parasal sorunlar Nörovejetatif Enerji azlığı, yorgunluk Psikomotor ajitasyon, davranışlarda yavaşlama İnsomnia, hipersomnia Libido azlığı İştah bozukluğu, kilo değişiklikleri Duygulanımda diurnal değişme Kabızlık Baş ağrısı Psikotik belirtiler Sanrılar Varsanılanlar Depresif bozukluklar major depresyon(md) ve distimi olarak incelenir (Tablo 2). 2,4,23 Tablo 2: Major depresif bozuklukların alt tipleri Melankolik Özellik Gösteren MD 2. Kronik Major Depresif Epizod 3. Mevsimsel Özellik Gösteren MD 4. Postpartum MD 5. Atipik Özellik Gösteren MD 6. Psödo Demans 7. Çocukluk Çağında MD 8. Çift Depresyon (Double MD) 9. BTA MD (Başka Türlü Adlandırılamayan MD) Depresyonda Tedavi ve Antidepresan Kullanımı Depresyon tedavisi üç aşamada incelenebilir: Akut tedavi, idame tedavisi ve profilaktik tedavi olarak sayılabilir. 28 Akut tedavi: hastalık belirtilerinin ortadan kaldırılmasını amaçlar (2-6 hafta). İdame tedavisi: Belirtiler ortadan kalktıktan sonra iyilik halinin devamını sağlama, relapsı önlemektir(6-8 ay). Profilaktik tedavi: Sık atak geçirenlerde, yeni atak oluşma riski yüksek olan hastalarda iyileşme durumunda da ilaç kullanımına devam edilmesidir. 4

17 Tedavide kullanılan antidepresanlar kendi içinde sınıflandırılır 29 (Tablo 3). Tablo 3: Antidepresanların sınıflandırılması 29 SSRI (Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri) 5-HT ve NE Geri Alım İnhibitörleri Atipik Antideprasanlar Trisiklik Antideprasanlar Monoamin Oksidaz İnhibitörleri Mani Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Sitolopram Venlafaksin Bupropiyon Amitriptilin Fenelzin Karbamazapin Essitolopram Duloksetin Mirtazapin Amoksepin Tranilisipromin Lityum Fluoksetin Nefazodon Klomipramin Valproik asit Fluvoksamin Trazadon Desipramin Paroksetin Doksepin Sertralin İmipramin Maprotilin Nortriptilin Protriptilin Trimipramin Bizim çalışmamıza katılan hastaların kullanmış oldukları antideprasan SSRI (seçici serotonin geri alım inhibitörü) grubundan sertralindir. Antidepresanlar en çok kullanılan ilaçlar arasında 3. sırada yer alırlar. SSRI leri antideprasan kullanımında %80 oranında yer almaktadır. Sertralinin etki ettiği serotonerjik sisteminde duygudurum düzenlenmesi, korku ve anksiyete, öğrenme ve bellek, bilişsel kontrol, iştah, yemenin düzenlenmesi, uyku, cinsel işlevler, dürtü kontrolü, gelişimsel davranışın düzenlenmesi, impulsitive ve irritabilite üzerine etkili olduğu düşünülmektedir. Prefrontal korteksteki serotonin artışının depresyonu giderdiğine inanılmaktadır. 30,31 SSRI lar 5-HT geri alım pompasını inhibe ederek etki gösterirler. Bunun sonucunda sinaptik aralıktaki kimyasal iletici miktarı artar ve postsinaptik etki oluşturulur. Bu grup ilaçların toksisite riskleri düşüktür. Yan etki yükü trisikliklerden daha azdır. 32,33 İlaç etkileşimleri açısından daha güvenlidir. Uyarıcı etkilerinden dolayı genellikle sabah tek doz şeklinde verilirler. 23 En sık görülen yan etkileri; sinirlilik, ajitasyon, anksiyete, yorgunluk, uykusuzluk, zayıflama, uyku hali, cinsel disfonksiyon (ejekülasyon gecikmesi, anorgazmi şeklinde). Serotonerjik sendrom; ajitasyon akatizi, anksiyete, panik atakları, uykusuzluk, bulantı, gastrointestinal huzursuzluk, iştahsızlık, karın ağrısı, ishal, baş ağrısı, esneme, tremor, çarpıntı, ateş, delirium, myokloni, motor aktivite artışı irritabilite, hostilite, mizaç değişiklikleri, kardiovasküler şok ve ölüm görülebilir. 23,33 SSRI ların tercih edildiği yerler; uyarıcı özellikleri olduğundan dolayı özellikle durgunluğun, psikomotor yavaşlamanın ön planda olduğu depresyon, anksiyetenin yoğun olduğu depresyon, uyku ve iştah artışı ile giden depresyon vakalarıdır. 33 5

18 2.2. Oksidatif Stres ve Serbest Radikaller Serbest radikal, dış orbitalinde bir veya daha fazla paylaşılmamış elektron bulunduran, kararsız halde olan atom veya atom gruplarıdır. Kararlı hale gelmek için diğer moleküllerle reaksiyona girme eğilimindedirler. 34,35,36,37 Vücudumuzda denge olan oksidan ve antioksidan sistemler arasındaki düzenlemenin oksidan sistem lehine bozulmasına oksidatif stres denilmektedir. Organizmada artan serbest radikaller DNA, lipid, protein ve karbonhidratlar gibi makromolekülleri etkileyerek hücre aktivitelerini bozar. 7,8,9,38,39 Oksidatif stresin etkili olduğu Alzheimer, Parkinson, amyotropic lateral sclerosis, atherosclerosis, iscemia / reperfuzyon nöral hastalıklar ve kanser gibi bir çok hastalığın 10,11,12 yanında psikiyatrik hastalıkların da açığa çıkmasında veya hastalığın oluşum sürecinde etkili olabileceği bildirilmiştir. 5,6,13,40, Serbest Radikallerin Oluşumu ve Kaynakları Serbest radikaller hücrenin tüm fraksiyonlarında oluşabilme özelliğindedirler. 42,43 Radikal oluşumu hücre tiplerine göre değişiklik göstermesine rağmen, tüm aerobik hücrelerde belirli düzeylerde üretilirler. 34,44,45,46,47,48 Normal metabolizma sırasında ortaya çıkabilecekleri gibi ekzojen kaynaklar aracılığıyla da oluşabilirler. 34,35,49,50,51 Endojen Kaynaklar; mitokondriyal elektron transport zinciri, mikrozomal elektron transport zinciri, fagositik hücreler, ksantin oksidaz gibi oksidan sistemler, iskemi / reperfüzyon gibi oksidatif stres yapıcı durumlar, otooksidasyon reaksiyonlardır. 34,52 Ekzojen Kaynaklar; iyonize radyasyon, sigara ve hava kirliliği, alkol, ilaçlar, aşırı demir ve bakır alımı gibi diyetsel nedenler, asbest, güneş ışığı, ısı şoku, stres başlıca etkenlerdir. 53, Serbest Radikal Türleri Canlı sistemlerde üretilen serbest radikal türlerinden en önemli grubu reaktif oksijen türleri (ROS) oluşturur. 55,56,57,58 Süperoksit radikali (O2 ), hidroksil radikali(oh ), alkoksil radikali(ro ), peroksil radikali(roo ) ve hidroperoksil radikali(rooh ) başlıca oksijen radikalleridir. Nitrojen orijinli olan radikallerin(rns) başlıcaları; nitrik oksit(no ), nitrojen dioksit(no2 ) ve peroksinitrittir (ONOO ). 49,59 6

19 Oksijen ve nitrojen kaynaklı serbest radikaller, hidrojen peroksit (H 2 O 2 ) peroksinitrit (ONOO - ) hipoklorik asit (HOCl), hipobromöz asit (HOBr) gibi diğer reaktif türlere dönüşebilirler. 49 Reaktif oksijen ve reaktif nitrojen türlerinin memeli hücrelerinde oluşum mekanizmaları aşağıda gösterilmiştir (Şekil 1). 42,49 Şekil 1: Memeli hücrelerinde reaktif oksijen ve reaktif nitrojen türlerinin oluşumu 42,49 * (İR:İyonize radyasyon, Sit :Sitrüllin, D-AA :D-Amino asit, BH 4 : Tetrahidrobiopterin, Gly:Glisin, L : Lipid radikali, SOD : Süperoksit dismutaz, MPO : Myeloperoksidaz) Normal koşullarda oksijenin %98 i mitokondride bulunan sitokrom oksidaz tarafından indirgenir ve 4 elektron alarak H2O oluşturur. 57 O2 +4H+4é 2H2O Bir kısım oksijen ise toksik reaktif türlere dönüşür. 60,61,62 Çünkü oksijen ortamda çok bulunan, elektrofilik ataklara açık bir 57,58 moleküldür. ROS oksijen radikallerini ve radikal olmayan oksijen türlerini içermektedir 55 (Tablo 4). 7

20 Tablo 4: Oksijenden ve nitrik oksitten oluşan başlıca reaktif türler 55 TÜR ADI TÜR ADI 1 O 2 Singlet oksijen NO. Nitrik oksit O 2 -. Süperoksit NO 2. Nitrojen dioksit H 2 O 2 Hidrojen peroksit NO 2 + Nitril katyonu. OH Hidroksil radikali NO - Nitroksil ROO. Peroksi radikali NO + Nitrozil ROOH Hidroperoksit ONOO - Peroksinitrit RO. Alkoksil radikali ONOO. Peroksinitrit radikali ROOŔ Endoperoksit N 2 O 3 Dinitrojen trioksit HO 2. Hidroperoksi radikali N 2 O 4 Dinitrojen tetraoksit Reaktif Oksijen Türleri (ROS) Süperoksit radikali (O 2 ) Oksijenin tek bir elektron alarak indirgenmesi ile kararsız bir yapı olan süperoksit radikali O2 oluşur. 56,57 O 2 + e - O 2 O2 metabolik yolda enzim veya geçiş metalleri katalizörlüğünde diğer bileşiklerle etkileşerek sekonder reaktif oksijen türevlerine dönüşebilir. 35,36,52 Ksantin oksidaz ın ksantin veya hipoksantini indirgemesi, NADPH ın NADPH oksidaz ile oksidasyonu, mitokondriyal elektron transport sistemi O 2 radikalini oluşturan başlıca mekanizmalardır. 35,63,64 Süperoksit dismutaz (SOD), O2 in H 2 O 2 e dönüşümünü dismutasyonla katalizleyen enzimdir. 65 Hidrojen Peroksit (H 2 O 2 ) Oksijenin 2 elektron alıp redüklenmesi, yapıya iki hidrojen atomunun eklenmesi veya süperoksit radikalinin yapısına bir elektron katılması ile oluşur. 36,65 8

21 O 2 + 2e - + 2H + H 2 O 2 O 2 + e - + 2H + H 2 O 2 Yapısında paylaşılmamış elektron içermediğinden radikal olarak kabul edilmez, fakat Fe ve Cu gibi geçiş metal iyonlarının varlığında kolaylıkla yıkılıp en reaktif radikal olan OH hidroksil radikalini oluşturur. 36,55, Sitotoksik hidrojen peroksit potansiyel oksitleyici özelliği nedeniyle biyolojik sistemlerden katalaz ve peroksidaz enzimleri ile uzaklaştırılır. 55 Hidroksil Radikali (OH ) Hidroksil radikali hidroksil iyonunun nötral formudur. Biyolojik sistemlerde üretilen güçlü bir oksidan olduğundan kuvvetli hasarlar oluşturur. 36,64 Hidroksil radikalinin başlıca tepkimeleri; elektron transfer tepkimeleri, hidrojen çıkarma ve katılma tepkimeleridir. 55 DNA da serbest radikal zincir reaksiyonları ve kimyasal baz değişiklikleri yaparak mutasyonlara ve onkojenik aktivite artmasına neden olur. 35,66,67 Toksik OH oluşumunda demir, bakır gibi bazı metal iyonları da rol alabilir. Fe 3+ ün O 2 e indirgenmesi ile oluşan Fe 2+, H 2 O 2 ile reaksiyona girerek OH i oluşturabilir, bu Fenton Reaksiyonu olarak adlandırılırr. 68 Fe 3+ + O 2 Fe 2+ + O 2 Fe 2+ +H 2 O 2 Fe 3+ + OH + OH - Demir tarafından katalizlenen bir reaksiyonda Haber Weis Reaksiyonu dur. Bu reaksiyonla ferrik demir katalizörlüğünde, süperoksit radikalinin hidrojen peroksitle etkileşmesi ile hidroksil radikali oluşur. 35,36,69 Hipoklorik Asit (HOCl) O 2 + H 2 O 2 O 2 + OH + OH - Hem içeren myeloperoksidaz, fagositik hücrelerin sitoplazmasında H 2 O 2 ve Cl - iyonlarından HOCl oluşur ve güçlü oksidandır. 58,70 Bu reaksiyon sitoplazmada bulunan myeloperoksidaz (MPO) enzimi tarafından katalizlenir. Singlet oksijen ( 1 O 2 ) H 2 O 2 + HCl HOCl + H 2 O 1 O 2, oksijenin elektronlarının dışardan enerji alması sonucu oluşabileceği gibi, O 2 radikalinin dismutasyonu ve H 2 O 2 nin hipokloritle (HOCl) reaksiyonu ile de oluşabilir. 58,71 9

22 Serbest radikal reaksiyonlarının başlamasına neden olduğundan önemlidir. 71 Singlet oksijen diğer moleküllerle etkileştiğinde ya içerdiği enerjiyi transfer eder, ya da kovalent tepkimelere girer. Bu moleküllerin başında tokoferoller, fenoller, billirubin, DNA, karotenler, kolesterol, NADPH, triptofan, methionin, sistein, ve histidin gibi bileşikler gelir. Doymamış yağ asitleri ile doğrudan tepkimeye girerek peroksi radikalini (ROO ) oluşturur ve hidroksil radikali (OH ) kadar etkin bir şekilde lipid peroksidasyonunu başlatabilir. 71 Perhidroksil Radikali (HO 2 ) Perhidroksil (HO 2 ) radikali süperoksitten daha kuvvetli oksidandır ve süperoksit radikalinin (O2 ) protonlanması ile oluşur. 36,42 Bu radikal, lipid hidroperoksit varlığında ya da bağımsız olarak yağ asidi peroksidasyonunu başlatır O2 + H2 2HO2 Peroksil radikali (ROO ) Lipid, nükleik asit, karbohidrat, protein gibi biyolojik moleküllerin OH radikalleri ile reaksiyonu sonucu karbon merkezli radikaller (alkil radikali, R ) oluşur. Bunlar oksijen ile reaksiyona girerek ROO ni radikalini oluşturur. Lipid peroksidasyonunu başlatır ve çok uzun ömürlüdür. 36,73 R + O 2 ROO ROO dan bir oksijen atomunun çıkarılması sonucu alkoksil (RO ) radikali oluşur. 36 Till radikali ( RS ) RS merkezinde sülfür atomu içerir ve OH nin thiollerle reaksiyonunda proton koparması sonucu oluşur. 36 Nitrik oksit (NO ) ve Nitrojen dioksit (NO 2 ) çiftleşmemiş elektronlara sahip olduğundan serbest radikallerdir. Nitröz oksit (N 2 O) ise serbest radikal değildir. NO, nitrik oksit sentaz (NOS) tarafından beyinde, damar endotelinde ve fagositlerde üretilir. Nitrik oksit, yarı esansiyel bir amino asit olan L-Arjininden, moleküler oksijen ve kofaktör olarak NADPH varlığında, NOS etkisiyle sentezlenir. 73,74,75,76,77,78 L-Arg L-Sitrulin + NO 10

23 Serbest Radikallerin Biyomoleküllere Etkileri Serbest radikaller oldukça reaktif moleküllerdir. Hücrenin çeşitli bileşenleri ve hücre dışı makromoleküllerle etkileşerek hücrede yapısal ve fonksiyonel bozukluğa neden olurlar 42 (Tablo 5). Oksijen radikalleri nükleik asitler, proteinler, nörotransmitterler, DNA ve yağ asitleri gibi başlıca hücre komponentlerini etkiler. 7,8,9,38,39 ROS ve RNS nin zararlı etkisinin neden olduğu hasar, oksidatif veya nitrozaktif stres olarak adlandırılır. 79,80 Serbest radikaller hücrede ilk olarak membran lipid kompenentleriyle karşılaşır ve lipid peroksidasyonu başlar. 81 Tablo 5: Serbest radikallerin hücresel hedefleri 42 Hedef Sonuç Mikromoleküller Ansature thiol içeren amino asitler Karbonhidratlar Nükleik asit bazları Ansature lipidler Protein denatürasyonu Hücre yüzeyi reseptör değişiklikleri Hücre siklusu değişiklikleri Kolesterol ve yağ asidi oksidasyonu lipid çapraz bağlanma, organel ve permeabilite değişiklikleri Kofaktörler Nörotransmitterler Antioksidanlar Nikotinamid ve flavin içeren kofaktörlerin kullanımı ve aktivitesinin azalımı Nörotransmitter kullanımı ve aktivitesinin azalması Kullanım azalması Makromoleküller Protein DNA Hiyalüronik asit Peptid zinciri bölünmesi, denatürasyon İplikcik bölünmesi, baz modifikasyonu Sinoviyal sıvı viskozitesinde değişme 11

24 Lipid Peroksidasyonu Lipidler, enzimatik oksidasyon, serbest radikal aracılı oksidasyon, enzimatik olmayan/radikal aracılı olmayan oksidasyon olmak üzere üç farklı mekanizma ile oksidasyona maruz kalırlar. 82 Hücre memranında bol bulunan çoklu doymamış yağ asitleri, serbest radikallere oldukça duyarlıdır. 58 Bu yağ asitlerinin oksidatif hasara uğraması ile lipid peroksidasyonu başlar. 35 Lipid peroksidasyonu, poliansature yağ asitlerinin (LH ) oksidasyonunu içerir ve zincirleme olarak kendiliğinden süren bir reaksiyon türüdür 83 (Şekil 2). Lipid peroksidasyonu organizmada oluşan süperoksit anyonu ve hidroksil radikal ile zar yapısındaki poliansature yağ asit (PUFA) zincirindeki α-metilen gruplarından bir hidrojen atomunun uzaklaşmasıyla başlamaktadır. 7 LH + OH L + H 2 O Yağ asitlerinin yapısındaki hidrojen atomunun zincir başlatıcı radikale ( R. ) veya hidroksil radikali (OH. ) gibi kararsız yapılara transferi ile karbon merkezli lipid radikalinin oluşması başlar. Karbon merkezli lipid radikali (L ) moleküler oksijenle tepkimeye girer ve lipid peroksil radikali (LOO ) oluşur. 36,84 L +O 2 LOO LOO, membran yapısındaki diğer poliansature yağ asitlerini etkiler ve yeni lipid radikalinin oluşmasına neden olur. LOO, oluşan hidrojen atomlarını alarak lipid hidroperoksit e (LOOH ) dönüşür ve kendiliğinden katalizlenerek devam eder. 36,84 LOO +LH LOOH + L Çoklu doymamış yağ asitlerinin lipoksijenaz ve siklooksijenaz sistemlerinin serbest radikal aracılı oksidasyonuyla birincil olarak lipid hidroperoksitler ve ikincil olarak siklik peroksitler gibi lipid peroksidasyon metabolitleri oluşur. 85,86,87 Lipid peroksidasyonu lipid peroksitlerinin hidrokarbon gazları ve aldehitlerin en önemlisi olan malondialdehit (MDA)gibi ürünlere dönüşmesi ile sona ermektedir. 35,36,88 Lipid peroksidasyonu sonucu oluşan MDA, membran komponentlerinin çapraz bağlanmasına ve polimerizasyonuna ve bunun sonucunda deformasyon, iyon transportu, enzim aktivitesi, hücre yüzey bileşenlerinin agregasyonu gibi membran özelliklerinde değişimlere 12

25 neden olur. Aldehitler diğer moleküllerle (aminoasitler, proteinler, nükleik asitlerin bazları) reaksiyona girerek hücrede sitotoksik, hepatotoksik, 7,42,89,90 mutojenik, genotoksik hatta proliferatif etki gösterirler. Lipid peroksidasyonu membran permeabilitesi ve mikroviskositesi önemli ölçüde etkilenir. 46 Serbest radikallerin lipid peroksidasyonuna yol açarak çeşitli hastalıkların oluşmasında rol oynadığını gösteren çalışmalar vardır. 42 Şekil 2: Lipid peroksidasyonunun kimyasal yolu Protein Oksidasyonu Protein oksidasyonu, reaktif oksijen türevleri veya diğer oksidan metabolitler ile proteinlerin kovalent modifikasyonu sonucu oluşmaktadır. 91,92 ROS un proteinlerde oluşturduğu oksidatif hasar, dört yolla olur 8,92 ve yapısal değişikliklere yol açar. Bu mekanizmalar protein karbonil gruplarının oluşumu 92,93,94,95, metal katalizli protein oksidasyonu, protein tiyol gruplarının kaybı 92,96,97, nitrotrozin oluşumu 92,95,98,99,100 ve ileri oksidasyon protein ürünlerinin oluşumu olarak sıralanabilir. 101,102 Protein oksidasyonu hidroksil radikali ile başlar. ROS ile protein reaksiyonu, amino asit α karbonundan bir H atomunun OH e bağlanarak ayrılması ve H 2 O oluşturması ile başlar 103,104 (Şekil 3). 13

26 Şekil 3: Protein polipeptid ana yapısının serbest radikal aracılı oksidasyonu 103,104 Reaksiyonlar karbon merkezli radikale oksijenin eklenmesi ile ilerlerleyen reaksiyonlar HO 2 dışında Fe +2 aracılığı ile de oluşabilmektedir. Oksidatif hasara uğramış bu proteinler ya düşük molekül ağırlıklı ürünlere ya da çapraz bağlı yüksek molekül ağırlıklı ürünlere dönüşebilir. 103,104 Protein oksidasyonunun sonucunda enzim aktivitesinde azalma, protein fonksiyonlarının ve proteaz inhibitör aktivitenin kaybı, protein agregasyonu, proteolize artmış ya da azalmış yatkınlık, reseptör aracılı endositozun bozulması, gen transkripsiyonundaki değişimler, immünojen aktivitedeki artış olarak sıralanabilir. 91,105 Serbest radikallerin proteinleri etkilemeleri sonucunda oluşan modifikasyonlar diabet, alzheimer, parkinson, depresyon, kronik böbrek yetmezliği, kistik fibröz, romatoit artrit, sepsis, iskemi/reperfüzyon hasarı ve katarakt oluşumu gibi hastalıkların etiyolojisinde rol oynar Protein Oksidasyonunun Sınıflandırılması Proteinler birçok mekanizma ile okside olabilir bu nedenle birden fazla protein oksidasyon türü vardır. 91 Protein oksidatif modifikasyonu, oksitlenen rezidü ile oluşan ürün özelliğine göre 2 gruba ayrılabilmektedir

27 1. Global Modifikasyon: Birden çok rezidünün değiştiği ve birden çok ürünün oluştuğu (karbonil gruplarının oluşumu gibi) modifikasyonlardır. 2. Spesifik Modifikasyon: Hem oksitlenen rezidünün, hem de oluşan ürünün oldukça spesifik olduğu modifikasyonlardır. Protein oksidatif modifikasyonunun farklı tipleri için bir tek markır yoktur. 91 Fakat protein karbonil grupları oksidatif indüklü hücresel hasarın en genel markırı olarak kabul edilmekte ve yaygın olarak kullanılmaktadır. 10,91,106,107 Bunun nedenleri protein karbonil gruplarının birçok farklı mekanizma ile ortaya çıkabilmesi, stabil olması ve basit ama duyarlı yöntemlerle ölçülebilmesi olarak sayılabilir Global Modifikasyonla Karbonil Gruplarının Oluşumu Karbonhidrat ve lipidlerden türeyen ve organizmada biriken reaktif karbonil bileşiklerinin öncelikle proteinler olmak üzere, biyomoleküller üzerinde oluşturduğu geri dönüşümsüz nonenzimatik modifikasyonların tümüne karbonil stres denilmektedir. 109 Glutamil oksidasyonu, proteinlerin α-amidasyon metabolik yoluyla bölünmesi veya lizin, arjinin, prolin ve treonin amino asitlerinin doğrudan oksidasyonu sonucu protein karbonil türevleri oluşur. Aynı zamanda proteinlerdeki lizin gruplarının lipid peroksidasyon metabolitleri (4-hidroksi-2-nonenal, malondialdehit), indirgen karbohidratlar yada bunların oksidasyon ürünleri veya diğer reaktif karbonil türevleri ile reaksiyonu sonucu da protein karbonil türevleri oluşur. 10 Proteinlerin ROS veya oksidatif stresin sekonder ürünleri ile reaksiyonu, karbonil gruplarına sahip peptit fragmanları veya protein türevlerini oluşturabilir. Karbonil gruplarının oluşumu birkaç mekanizma ile olabilir. 103,110 Proteinlerin, ROS tarafından oksitlenmesi ile peptid bağlarının yıkılması sonucunda karbonil grupları oluşabilir. 103 Protein ana yapısının oksidasyonu sırasında oluşan alkil peroksit türevleri ve alkoksil radikalleri peptid bağını (diamid ya da α amidasyon yolu) yıkabilirler. (Şekil 4, Reaksiyon A) 111 Proteinlerin radyolizisi sırasında oluşan peptid fragmanlarının sayısının prolil kalıtlarının sayısına eşit olduğu gözlenmiş, prolil kalıtının oksidasyonu ile peptid bağının parçalanmasının başlayabileceği düşünülmüştür. 112 Prolil kalıtlarının oksitlenmesi sonucu 2-pirolidon 15

28 oluşumuyla peptid bağı yıkımının olabileceği gösterilmiştir (Şekil 4, Reaksiyon B). 2-pirolidon asit hidrolizi ile 4-aminobütirik asit ortaya çıkar. Protein hidrolizatlarının içerisinde 4-aminobütirik asidin varlığı, prolinin oksidasyonu sonucu peptid bağının ayrıldığını göstermektedir. 113 Ayrıca aspartil, prolil ve glutamil yan zincirlerinin ROS la etkileşmesi sonucunda da peptid bağının yıkımı gerçekleşebilir. (Şekil 4, Reaksiyon C) 113 Şekil 4: Polipeptid zincirin serbest radikal aracılı yıkılması 113 Metal kataliz aracılı oksidasyon sistemleri ile, protein yapısında bulunan prolin, lizin, arjinin, treonin gibi amino asit yan zincirlerinin oksidasyonu, karbonil bileşiklerinin oluşumuyla sonuçlanmaktadır. 92,114 Histidinin metal katalizli oksidasyonu sonucunda ise 2-oxo-histidin oluştuğu gözlenmiştir. 103 Lizin kalıtının amino grubuna Fe (II) nin bağlanmasıyla oluşan şelat kompleksinin H 2 O 2 ile reaksiyonu sonucu OH oluşur. OH ın lizin kalıtı ile reaksiyonuyla ise 2-amino-adipik- 16

29 semialdehit oluşur. Fe(II) ile bazı amino asitlerin benzer reaksiyonları sonucunda da karbonil grupları oluşur. 115 Fakat ROS türevlerinin hepsi, karbonil grupları oluşturacak kadar reaktif değildir. 98 Sonuçta, redoks siklusu oluşturabilen Fe(II)/Cu(I) gibi metal iyonlarının proteinlere tutunması, metal katalizli oksidasyon reaksiyonlarının başlamasına neden olup karbonil gruplarını oluşturur (Şekil 5). 116 Şekil 5: Protein amino asit rezidülerinin bölge-spesifik metal katalizli oksidasyonu 116 Reaktif karbonil grubu içeren proteinler aynı zamanda, indirgeyici şekerler veya onların oksidasyon ürünleri ile proteinlerin lizin rezidülerinin primer amino gruplarının sekonder reaksiyonları sonucu (şekil 6, Reaksiyon A) oluşabileceği gibi, 117 poliansature yağ asitlerinin peroksidasyonu esnasında oluşan α-β ansature aldehitler ile sistein, lizin ya da histidin kalıtlarının Michael ekleme reaksiyonları sonucu da oluşabilir 118 (şekil 6 Reaksiyon B). Şekil 6: A Glikasyon/glikoksidasyon aracılığıyla protein karbonil türevlerinin üretilmesi 117 B Amino asitler ile α-β-ansature aldehitlerin reaksiyonu aracılığıyla protein karbonil türevlerinin üretilmesi

30 Protein Yapısında Yer Alan Amino Asitlerin ve Serbest Amino Asitlerin Oksidasyonu Amino asit yan zincirlerinin tümü okside olarak modifiye olabililir. Proteinlerin yapısında yer alan oksidasyona dayanıksız rezidülerin modifikasyonu sırasında ortaya çıkan ürünler Tablo 6 da listelenmiştir. 91 Tablo 6: Proteinlerin oksidatif modifikasyonu 91 Modifikasyon Amino asit içeriği Oksidasyon kaynağı Disülfitler Cys Hepsi*, ONOO - Metiyonin sülfoksit Met Hepsi, ONOO - Karboniller Lys, Arg, Pro,Thr Hepsi 2-oxo-histidin His γ-radyasyon,.mco, 1 O 2 Ditirozin Tyr γ-radyasyon., MCO, 1 O 2 Klorotirozin Tyr HOCI Nitrotirozin Tyr ONOO - Kloraminler, deaminasyon Lys HOCI Lipid peroksidasyon ürünleri (MDA, HNE,akrolein ) Lys, Cys, His γ-radyasyon, MCO (HOCl değil) Amino asit oksidasyon ürünleri Lys, Cys, His HOCI Glikoxidasyon ürünleri Lys Glukoz Çapraz bağlar, agregatlar,fragmanlar Birkaç tane Hepsi * MCO (metal katalizli oksidasyon ), γ- radyasyon.hocl, ozon, 1O2 Sistein ve metionin amino asitler arasında oksitatif hasara en yatkın olanlardır. Oksidasyona hassas olan sülfür atomu içerirler. Sisteinin oksidasyonu, disülfit bağlarının, glutatyon gibi miks disülfitlerin ve thill radikalinin oluşumuna neden olabilir. Metiyonin rezidülerinin majör ürünü metionin sülfoksittir

31 Histidin gibi şelatlayıcı amino asitler oksitatif hasara oldukça duyarlıdırlar, metal katalizli oksidasyonu genellikle oxo-histidin veya aspartat oluşumuna neden olur. Diğer aminoasid gruplarının (özellikle lizin, arjinin, prolin ve treonin) yan zincirlerinde metal katalizli oksidasyonla karbonil grupları oluşur Protein-Protein Çapraz Bağının Oluşması Proteinlerin oksidatif modifikasyonu birkaç farklı mekanizma aracılığıyla protein içi veya proteinler arası çapraz bağlı derivelerin oluşumuna (2 karbon merkezli radikalin birbirini etkilemesi, 2 tirozin radikalinin birbirini etkilemesine) neden olabilir (Şekil 7). 103,113 Sistein sülfhidril gruplarının oksidasyonunda proteinde lizin rezidülerinin primer amino grupları ile karbonil gruplarının birbirini etkilemesi sonucu, 2 farklı lizin rezidüsü ile MDA nın her 2 aldehit grubunun reaksiyonu sonucu, lizin veya arjinin rezidüsü glikasyon veya glikooksidasyon protein karbonillerinin birbirini etkilemesi sonucu lipid peroksidasyon ürünleri ile Michael ekleme reaksiyonları yoluyla elde edilen protein aldehitleri ile bir lizin rezidüsünün primer amino grubunun birbirini etkilemesi sonucu olabilmektedir. 103 Şekil 7: Protein-protein çapraz bağlı türevlerin oluşumu 103,113 19

32 Okside Proteinlerin Birikimi Oksidatif hasara uğrayan proteinler onarılamaz bu nedenle, proteazlarla yıkılırlar. 95 Okside protein düzeyi, protein oksidasyon oranı ile okside protein yıkım oranı arasındaki dengeye bağlıdır. 92 Proteolitik yıkıma dirençli okside proteinler nedeniyle oluşur, bununla beraber çapraz bağlı ya da glikozile protein konjugatları tarafından, endojen proteazların inhibe edilmesiyle de, okside proteinlerin birikimi olmaktadır. 95 Okside proteinlerin birikimi, biyomoleküllerin katalitik ve yapısal bütünlüğünün kaybına ve metabolik düzenleyici yolları kesintiye uğratarak, tüm hücre fonksiyonların bozulmasına neden olmaktadır. 95 Okside proteinler, selektif olarak ve hızlı bir şekilde yıkılırlar. Hücresel canlılığın sürdürülmesinde proteolitik fonksiyonların önemi Alzheimer hastalığı, depresyon, diyabet, ateroskleroz ve iskemi/reperfüzyon hasarını içeren birçok hastalıkta belirgin olarak görülmektedir. 95 Protein karbonil türevleri oksidatif protein hasarının belirlenmesinde en çok kullanılan markırlardandır ve lipid peroksidasyon ürünleri ile kıyaslandığında avantajlıdır. Çünkü protein oksidasyonunun yaygın bir türüdür, erken oluşurlar ve daha uzun süre dolaşımda stabil halde bulunurlar. Hücreler de okside olmuş proteinler, saatler veya günler içinde yıkılır. 93,119,120 Lipid peroksidasyon ürünleri ise dakikalar içerisinde detoksifiye edilebilir. 121 Protein karbonillerinin kimyasal stabilitesi laboratuvar ölçümleri ve saklanmaları için kullanışlıdır Antioksidanlar Antioksidanlar, oksidatif hasara karşı moleküllerinin oksidasyonunu geciktiren veya engelleyen moleküller olarak tanımlanmaktadır. 55,123,124,125 Organizmalardaki lipid, protein, nükleik asit ve karbohidratlar gibi diğer moleküller oksidatif hasar için hedef durumundadır. Serbest radikallerin ve antioksidanların düzeyleri arasındaki dengenin korunamadığı durumlarda, hücre hasarı ve ölümüne kadar giden birçok patolojik değişiklik meydana gelmektedir. 123,124,126 Organizmada antioksidan mekanizmalar pro-oksidan maddelere karşı koruyucu olarak bulunmaktadır. Bunlar zararlı oksidanları ortadan kaldırır veya in vivo olarak reaktif oksijen türü tarafından oluşturulan hasarı onarır. 127 Antioksidanlar etki mekanizmalarına göre 4 gruba ayrılırlar: 126,128 20

33 1. Süpürücü etki gösterenler; yeni radikal oluşumunu engeller ve oluşan radikalleri daha az zararlı hale getirirler. Süperoksit dismutaz, glutatyon peroksidaz, ferritin ve seruloplazmin gibi metal bağlayıcı proteinler bu tür etkiye örnektir. 2. Giderici etki gösterenler; Oksidanlara bir hidrojen aktararak aktivitelerini inhibe ederler. β karoten, vitamin C ve vitamin E bu tür etkiye örnektir. 3. Zincir kırıcı etki gösterenler; Zincirleme olarak devam etmekte olan reaksiyonları belli aşamalarda kırarak, oksidan etkiyi durdururlar. Bunlara örnek olarak, ürik asit, bilirubin ve albumin verilebilir. 4. Onarıcı etki gösterenler; Bu grupta DNA tamir enzimleri ve metiyonin sülfoksit redüktaz sayılabilir. Antioksidanlar kaynaklarına göre ekzojen ve endojen antioksidanlar olarak gruplandırılabilir 46,129 (Tablo 7). Tablo 7: Antioksidanların gruplandırılması 46,129 Ekzojen Antioksidanlar Yiyeceklerdeki doğal antioksidanlar Vitamin A β-karoten Vitamin C Vitamin E Endojen Antioksidanlar Enzimler Mitokondrial sitokrom oksidaz sistemi Süperoksit dismutaz Katalaz Glutatyon peroksidaz Glutatyon-S-transferaz Hidroperoksidaz Antioksidan yiyecek aditifleri Bütile hidroksitoluen (BHT) Bütile hidroksianizol (BHA) Etoksikin Sodyum benzoat Propil galat Fe-süperoksitdismutaz (bakteriyel) Enzim olmayanlar a. Lipid fazda bulunanlar β-karoten, α-tokoferol b. Sıvı fazda bulunanlar(hücre sitozolü veya kan plazmasında) Askorbik asit, melatonin, ürat, sistein, seruloplazmin, transferrin, laktoferrin, myoglobin, hemoglobin, ferritin, metionin, albümin, bilirubin, glutatyon 21

34 Beyin ve Serbest Radikaller Oksidatif stresin psikiyatrik hastalıkların açığa çıkmasında ve/veya hastalıkların oluşum sürecinde etkili olabileceği bildirilmiştir. 5,6,13 Genel olarak vücutta, özel olarak da merkezi sinir sisteminde ROS miktarının direkt veya dolaylı olarak artması ve/veya antioksidan sistemin zayıflaması; ROS un etkilemesi muhtemel olan bütün hücresel ve hücreler arası sıvıdaki yapıları etkilemesi anlamını taşır. Nörolojik hastalılarda ROS ların etkili olduğu ve bununda beyin fonsiyonlarında ve algılamada rolü olduğu düşünülmektedir. 6 Beyinde ROS oluşum mekanizmaları fenton reaksiyonu, NO üretimi, katekolamin, dopaminin monoaminooksidaz katalizli oksidasyonu, mikroglial hücrelerin aktivasyonu, prostoglandin metabolizması olarak sayılabilir. 6 Alzheimer hastalığı (AD), Parkinson hastalığı (PD), Amyotrofik lateral skleroz (ALS), akut iskemik felç, depresyon gibi çeşitli nörolojik hastalıkları içeren patolojik durumlarda, doku hasarına serbest radikallerin etkili olabileceği üzerinde durulmaktadır. 6,93 Beyin oksidatif strese daha duyarlıdır 14 ve lipid peroksidasyonu zarın ve hücrenin işlevini bozar. 46,130,131 Depresyon üzerine son yıllarda yapılan çalışmalar serbest radikal artışının bu hastalık üzererinde etkili olduğunu göstermektedir. 5,6 Beyinde antioksidan savunma glutatyon peroksidaz (GSHPx), katalaz (CAT), süperoksit dismutaz (SOD), glutatyon redüktaz (GR), vitamin C, vitamin E, glutatyon (GSH), Fe şelatörleri olan karnozin ve homokarnozin ile intrasellüler antioksidan enzimler olan tarafından sağlanır. 6 Sinir sistemindeki bozukluklarda antioksidan enzimlerin aktivite ve düzeyleri araştırılmış, çoğunun normalden sapma gösterdiği bulunmuştur. Merkezi sinir sisteminin çalısması sırasında ve fizyolojik metabolik reaksiyonlarda süperoksit radikali, hidrojen peroksit, hidroksil radikali gibi reaktif oksijen türleri oluşur. 130,131,132 Süperoksit radikali süperoksit dismutaz (SOD) enzimi tarafından hidrojen peroksite dönüştürülür. Hidrojen peroksit ise glutatyon peroksidaz (GPx) veya katalaz enzimi tarafından suya dönüstürülür. 6,130,131 Beyinde katalaz peroksizomlarda bulunur ve aktivitesi çok düsüktür. 6,131,132 22

35 Bu nedenle sinir sisteminde olusan hidrojen peroksitin zararsız hale getirilmesinden temel olarak GPx sorumludur. 130,133 Fenton reaksiyonunda hidrojen peroksit, demir ve bakır gibi metallerle tepkimeye girerek hidroksil radikaline dönüsür; bu tepkime Fe içeriği zengin olan sinir sistemi hücrelerinde oksidan stres oluşumu açısından önemlidir. 130 Hidrojen peroksit tüm zarları kolaylıkla geçtiğinden kaynaklandığı bölgeden daha uzaklarda da hidroksil radikali olusumuna neden olabilir. Hidroksil radikali bilinen en zararlı serbest radikal olup hücredeki tüm moleküllerle tepkimeye girerek, hücre ölümüne dek gidebilen zararlar verebilir. Hidroksil radikalinin lipitlerle tepkimeye girmesi sonucu lipid peroksidasyonu oluşur. 130 Lipid peroksidasyonu plazma membranının fizikokimyasal yapısını değiştirerek akıcılığını ve membrana bağlı proteinlerin konformasyonunu değiştirir. 6,46 Enzim ve reseptör aktivitelerinde değişikliklere yol açar. Biyolojik membanlarda bu durum membran fonksiyonunun bozulmasına, akıcılığın azalmasına ve dolayısıyla birçok hastalıklara yol açar. 6,42 Dopaminin otooksidasyonu ve monoamino oksidaz enzimi tarafından metabolizması sırasında ROS olusur. 130,134 Merkezi sinir sistemi fizyolojik, biyokimyasal, anatomik ve diğer birçok sebeple ROS hasarına vücudun diğer dokularından daha yatkındır. Merkezi sinir sistemi ROS hasarına hasastır, bunun sebepleri şu şekilde sıralanabilir: 6,41 1. Oksidatif metabolik aktivitenin hızının çok yüksek olması. O 2 nin yüksek düzeylerine maruz kalması. 2. Membran lipidlerinden olan PUFA gibi kolayca okside olabilen bazı substratların beyinde oldukça yüksek konsantrasyonda olması. 3. CAT ve GSH-Px gibi antioksidan enzimlerin, spesifik aktivite olarak düşünüldüğünde diğer organ ve dokulara kıyasla daha düşük düzeylerde olması. 4. Dopamin oksidasyonu gibi bazı spesifik nörokimyasal reaksiyonlarla aşırı endojen ROS üretilmesi. 5. Nöronların membran alanının sitoplazmik hacime oranının yüksek olması. 6. Aksonların morfolojisinin periferal hasara oldukça yatkın olması. 23

36 7. Nöron hücrelerinin doğuşta son bölünmelerini tamamlamış olması ve daha sonraki dönemlerde çoğalamaması nedeni ile hasar gören hücrelerin kendini yenileyememesi. 8. İnsan beyninin bazı bölgelerinin (globus pallidus ve substantia nigra) demir elementinden zengin olması, beyaz ve gri cevherde ise askorbik asit konsantrasyonunun oldukça yüksek olmasıdır. 6,135 Beyinde başlıca ROS oluşum mekanizmaları şunlardır: 6 - Katekolaminler ve özellikle dopaminin monoamin oksidaz tarafından katalizlenen oksidasyonu. Katekolaminlerin toksik kinon metabolitleri beyinde ROS üretiminde ve dolayısı ile birçok patolojik sürecin başlamasında önemli bir role sahiptirler. Şizofrenide ve Parkinson hastalığında nigrostriatal ve mezolimbik sistemlerdeki dopaminerjik nöronların dejenerasyonu sözkonusudur. Bu dejenerasyonun sebebi olarak anormal miktarda üretilen serbest radikaller gösterilmektedir. Ayrıca adrenalinin oksidasyon ürünü olan adrenokrom da nörotoksik ve psikomimetik özelliklere sahiptir. Dopaminerjik sistemde dopamin o-kinona, o da aminokroma dönüşerek redoks bir siklus oluşturur. - Prostaglandin metabolizması. - Fenton reaksiyonu ile demir tarafından serbest radikallerin oluşturulması. - Makrofaj fonksiyonu gören mikroglial hücrelerin aktivasyonu. - Beyin endoteli ve nöronlarda nitrik oksit üretimi. ROS un beyinde oluşturabileceği etkiler: Beyinde ROS üretimi arttığında ve/veya antioksidan sistem azaldığında, olayın büyüklüğüne göre şu hasarlar meydana gelir: 6,136 - Membranların lipid peroksidasyonu ile hasarlanması -Kapiller permeabilitenin artması ile birlikte kan-beyin bariyeri permeabilitesinde artma - Membran proteinlerinin fonksiyonlarında değişiklikler - Tubulin oluşumunda değişiklik - Hücresel enzimlerin ve yapıların hasar görmesi - Mitokondrial solunumun inhibisyonu - Sinaptik transmitter iletisinde ve fonksiyonunda bozukluklar ile iyon fonksiyonlarında bozukluklar 24

37 - Bazı litik enzimlerin aktifleşmesi: proteaz, fosfolipaz, lipooksijenaz, siklooksijenaz, ksantin oksidaz - Mitokondrial ve nüklear DNA nın hasara uğraması - Mitokondriyal oksidatif fosforilasyon yavaşlaması ve enflamasyon ile birlikte lökositlerin kemotaksisi - Ekstrasellüler antiproteolitik enzimlerin ve nörotransmitterlerin parçalanması şeklinde sıralanabilir. Yaşlanma ile birlikte ise ROS üretiminin artması, antioksidan savunmanın değişmesi, oksidatif olarak hasarlı enzimlerin artması, nöronların kaybı gibi homeostatik mekanizmayı etkileyen değişiklikler yaşlanan beynin hassasiyetine katkıda bulunmaktadır Homosistein Homosisteinin Tanımı Homosistein (Hcy) kükürtlü bir amino asit olup, serbest bir sülfhidril grubu içermektedir. 16,137,138,139 Homosistein metionin ve sistein amino asitleri ile yakından ilişkilidir 140 (Şekil 8). Organizmada bulunan homosistein, esansiyel bir amino asit olan metioninin demetilasyonu sonucu oluşmaktadır. 140,141 Tiyol bileşiklerinin metabolik yolunda merkezi görev üstlenmiştir. 142 Klinik önemi her geçen gün daha fazla artmaktadır. İnsan vücudunda doğal olarak belli bir miktarda bulunur, çünkü vücudun ihtiyaç duyduğu maddelerden birisidir. Ama, sağlıksız beslenmeden kaynaklanan sebeplerle diyetteki folik asit, vitamin B 6, vitamin B 12 eksikliğinin plazmadaki homosistein düzeyinin yükselmesine neden olduğu bunun da ciddi risk faktörleri oluşturduğu bilinmektedir. 137,143 Kalp damar hastalıkları, beyin kanaması, depresyon, Alzheimer, Parkinson, erken doğum gibi pek çok sağlık sorununa neden olabilecek sebepler arasında sayılmaktadır. 15,16,144,145,146,147,148,149 NH 2 I CH 3 -S-CH 2 -CH 2 -CH I COOH Metionin NH 2 I HS-CH 2 -CH 2 -CH I COOH Homosistein NH 2 I HS-CH 2 -CH I COOH Sistein Şekil 8: Homosistein metabolizmasındaki kükürtlü bileşikler

38 Plazma Homosistein Bileşenleri Plazmada toplam homosistein konsantrasyonu, plazmadaki homosistein türlerinin tamamını içerir. 139 Plazmada homosistein hem indirgenmiş (redükte), hem de yükseltgenmiş (okside) formda bulunmaktadır. 150 Sülfidril şekli (indirgenmiş) homosistein, disülfit (okside) şekli ise homosistin olarak adlandırılır. Sistein ve protein bağlı homosisteinde de disülfit formlar bulunmaktadır. 150 Dolaşımdaki homosisteinin %70-80 i proteinlere ve diğer tiol grubu içeren moleküllere bağlı olarak bulunur. Homosisteinler %1 oranında serbest homosistein olarak redükte (indirgenmiş) formda, %5-10 oranında homosistein disülfit (homosistin) olarak yükseltgenmiş formda veya %5-10 oranında homosistein-sistein karışık-disülfit olarak okside formda bulunmaktadır. 151,152 Homosisteinin okside formları genellikle insan plazmasındaki total homosisteinin %98-99 unu oluşturmaktadır (Şekil 9). 15,138,139 COOH I CH 2 CH 2 CHNH 2 İndirgenmiş (redükte) Homosistein I %1 SH COOH I S-CH 2 CH 2 CHNH 2 Proteinlere ve tiol grubu içeren I moleküllere bağlı karışık disülfit S-Protein (yükseltgenmiş) %70-80 COOH I S-CH 2 -CH 2 -CHNH 2 (Homosistein) Homosistin (yükseltgenmiş) I S-CH 2 -CH 2 -CHNH 2 (Homosistein) %5-10 I COOH COOH I S-CH 2 -CH 2 - CHNH 2 (Homosistein) I S-CH 2 -CHNH 2 (Sistein) Homosistein-sistein Karışık disülfit (yükseltgenmiş) I %5-10 COOH Şekil 9: Homosistein formları 15,138,139 26

39 Sağlıklı yetişkinlerde plazma homosistein 15,16,152 konsantrasyonunun 6-15 µmol/l arasında olduğu belirlenmiştir. Böbrek fonksiyonlarında bozukluk olan hastalarda ise µmol/l dir. 153 İleri düzey hiperhomosisteinemilerde total homosistein düzeyi 400 µmol/l ye yaklaşır. 144,151,154,155,156,157 Plazma homosistein seviyesi erkeklerde kadınlara göre 1 µmol/l daha yüksek olabilir. Östrojen, total homosistein konsantrasyonunu düşürür. 151,158 Plazma homosistein düzeyindeki farklılık yaş grupları arasında da gözlenmiştir. 140 Yapılan çalışmalarda post menopazal dönemdeki kadınlarda homosistein düzeyinde belirgin artış saptanmış, bu da postmenapozal dönemde (50 yaş üzerindeki kadınlarda) erkeklerdeki homosistein düzeyine yaklaşmakta olup, hatta daha yüksek olabilmektedir. 151,159, Homosistein Metabolizması Homosistein sülfür içeriği nedeni ile aterojenik bir aminoasittir, metionin metabolizması sırasında oluşan bir ara üründür ve plazmada çeşitli formlarda bulunur. 139 Esansiyel bir aminoasit olan homosistein diyette yer almaz ve tek kaynağı metiyonin aminoasitidir. 161,162 Metabolizmasında yer alan folik asit, vitamin B 6 ve B 12 vitamini kofaktör olarak görev alır. 15,16 Metiyonin esansiyal bir aminoasit olup, ya diyetle alınır, ya endojen proteinlerin bozulması sonucu ya da homosisteinin remetilasyonuyla oluşur. 140 Metioninin bir kısmı ATP ile aktive olarak metionin-adenozil transferaz enzimi tarafından S-Adenozil metionin e (SAM) dönüşür. SAM genel bir metil vericisidir. 141,144 S-Adenozil homosistein (SAH) bu demetilasyon reaksiyonları sonrasında oluşur. Bu transmetilasyon reaksiyonunda SAM bir metil grubu kaybeder, enzim metionin-adenozin transferazdır ve SAH oluşur. SAH daha sonra geri dönüşümsüz olarak S-Adenozil-homosistein hidrolaz enzimi ile adenozil kısmının hidroliz olması sonucunda adenozin ve Hcy oluşur (Şekil 10). 141,151, Homosisteinin Metabolize Olması Vücuttaki homosistein ya remetilasyon ile metionine ya da transsülfürasyon yolu ile sisteine dönüşür (Şekil 10). 140,145,152,164,165,166 27

40 Şekil 10. Homosisteinin transsülfürasyon ve remetilasyon metabolize yolları * (MTHFR: Metilentetrahidrofolat redüktaz, MS: Metiyonin sentetaz, CBS: Sistatyonin β sentetaz, CL: Sistatyonin γ liyaz, BHMT: Betain homosistein metil transferaz, MT: Metil transferaz, SAM: S-adenozil metiyonin, SAH: Sadenozil homosistein, THF: Tetrahidrofolat, DMG: Dimetilglisin) Transsülfürasyon Bu yolda homosistein in (4 karbonlu) serin ile irreversibl reaksiyonu sonucunda sistationin (3 karbonlu) oluşur. 153 Bu reaksiyon piridoksal 5- fosfata (PLP) gereksinim duyan sistationin beta sentetaz (CBS) tarafından katalizlenir. 138,141 Sistationin sentezinin fizyolojik önemi tek yönlü ilerleyen reaksiyonla homosisteinin tekrar metionine dönüşememesidir. 153 Sistationin yine vitamin B 6 yı kofaktör olarak kullanan γ sistationaz enzimi ile sistein ve alfa ketobutirat a dönüşür. 138,141 Sisteinin 138, 151,162,165, fazlası ise taurin ve inorganik sülfatlara çevrilir, idrarla atılır. 167 Hcy in hücresel transport mekanizması vitamin B 6 nın kofaktör olarak yer aldığı transsülfürasyon yolu ile olur. 152 Bu şekilde hücre içinde sülfür aminoasitlerinin birikimi olmaz ve hücreler potansiyel sitotoksik etkiden korunmuş olur. 168, Remetilasyon Yolu Homosisteinden, metiyoninin yeniden sentezi (remetilasyon) iki farklı yolla gerçekleşir. Kısa yolda; Betain homosistein metil transferaz (BHMT) enzimi, bir metil vericisi olan ve kolinin oksidasyonu sonucu oluşan 28

41 betainin metil grubunu, homosisteine aktararak metiyonin oluştururken kendisi dimetilglisine dönüşür. 170 Uzun yolda; 5-metiltetrahidrofolat, bir metil grubu vericisidir metilentetrahidrofolat, metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) enzimi aracılışıyla 5-metiltetrahidrofolata dönüşür. 5-metiltetrahidrofolatın bir metil grubu, kobalamin (vitamin B 12 ) bağımlı enzim olan metiyonin sentetaz (MS) aracılığı ile homosisteine aktarılarak metiyonin oluşturulurken diğer taraftan da tetrahidrofolat meydana gelir. Tetrahidrofolat tekrar 5-10 metilentetrahidrofolata dönüşür. 138,141,164,171,172 İzole hücreler üzerinde yapılan çalışmalarla intrasellüler homosisteinin yarı ömrünün kısa olduğunu ve homosisteinin etkili bir şekilde ekstrasellüler ortama taşındığını göstermiştir. Bu nedenle plazma veya idrar gibi ekstrasellüler ortamdaki homosistein konsantrasyonu bize hücre içindeki homosistein üretimi ile kullanımı arasındaki dengeyi yansıtır. 173 Fizyolojik şartlar altında homosisteinin çok az bir kısmı %1 i idrarla atılmaktadır. 141,174 Homosisteinin önemli bir kısmı proksimal tübülden geri emildiği için böbrekler homosistein atılımından çok metabolizmasıyla ilgilidir. 175, Hiperhomosisteinemi ve Nedenleri Plazma homosistein düzeyi standardize edilememiş olmakla birlikte, genellikle 5-15 µmol / l düzeyi normal olarak kabul edilmekte 15,177 ve 16 µmol/l üzerinde hiperhomosisteinemi olarak değerlendirilmektedir. 178,179,180 Hiperhomosisteinemiye neden olan faktörler Tablo 8 de 5,15 ve hiperhomsisteineminin şiddeti Tablo 9 da 155,159,160,177 tanımlanmıştır. Homosisteinin plazma seviyesinin önemli derecede yüksekliği, başlıca inme oluşumu, arteriyal ve venöz trombozis, miyokardiyal infarkt ve kronik renal yetersizliği için önemli bir risk oluşturmaktadır. 159,181,182 Tablo 8: Homosistein düzeylerini etkileyen ve hiperhomosisteinemiye neden olan faktörler Metabolizmadaki Genetik Bozukluklar Kişisel Özellikler CBS eksikliği İleri yaş MTHFR eksikliği Erkek cinsiyet MS eksikliği Sigara kullanımı Kronik Hastalıklar Fiziksel inaktivite Kronik böbrek yetmezliği Menapoz Akut lenfoblastik lösemi İlaçlar Diyabet Metotreksat (dihidrofolat redüktaz inhibitörü) Vitamin Yetersizliği ve Beslenme Bozuklukları Fenitonin ve karbamezapin Vitamin B 12 (folat antagonistleri) Folat Nitröz oksit (vitamin B 12 antagonisti) Vitamin B 6 6-azouridin triasetat (vitamin B 12 antagonisti) 29

42 Tablo 9: Hiperhomosisteineminin şiddetine göre sınıflandırılması ve etiyolojisi Plazma Etiyolojisi homosistein ( µmol/l) Şiddetli form >100 Sistatiyonin sentaz eksikliği Metilentetrahidrofolat redüktaz (MR)eksikliği Minör genetik defektli veya defektsiz Beslenme yetersizliği Orta form B 12 vitamini metabolizmasındaki defektten kaynaklanan Metiyonin sentetaz eksikliği MR ın heterezigot olması Genetik defektlerin interalellik kombinasyonu Genetik defektli veya defektsiz beslenme yetersizliği Hafif form Genetik defektlerin interalellik kombinasyonu Genetik defektli veya defektsiz beslenme yetersizliği Hiperhomosisteinemi ve Metabolizmadaki Genetik Bozukluklar Genetik faktörlere, fenotipe ve çevresel faktörlere bağlı olarak plazma homosisteinin farklılık gösterdiği belirtilmiştir. Hiperhomosisteinemi genetik faktörler açısından sınıflandırılabilir (Tablo 10). 183 Homosistein metabolizmasında görev alan enzimlerden özellikle CBS, MTHFR ve MS enzimlerinin hatalı veya eksik sentezlenmesi 184,185,149 homosisteinemi ve homosisteinüriye neden olmaktadır. Bu genetik faktörlere bağlı olarak transsülfürasyon yolu inhibe olabilmekte veya remetilasyon yolunun aktivitesi azalabilmektedir. 149 Nadiren görülen CBS enzim eksikliği ciddi hiperhomosisteinemiye neden olarak yetişkinlerde inme oluşumunda, MTHFR enzim eksikliğine göre daha az rastlandığı açıklanmıştır. 167 Klinik olarak CBS eksikliğinde (Hcy µmol/l) 154,155,156,157 mental retardasyon, tromboembolizim, prematüre aterosklerozis, iskelet yapısında bozukluklar, ektopi lentis görülür. Son çalışmalarda bu tip hastalarda özellikle prematüre ateroskleroz riskinin artmış olduğu gösterilmiştir. 154,155,156,186,187 MTHFR enzim eksikliği de homosisteineminin yaygın bir nedenidir. Hastalarda plazma homosistein seviyesi genelde µmol/l dir. 154 Homosistein konsantrasyonundaki artışı ciddi ve orta derecede olan kişiler, gelişme geriliği, nörolojik anormallikler, vasküler hastalıklar ve inme için yüksek risk taşırlar. 146,148,1,54,167 Üçüncü olarak, MS enzim eksikliği de hiperhomosisteinemi nedenidir. 155 MS genindeki mutasyonlar da tromboembolik olaylar için genetik bir risk faktörüdür. 188,189 30

43 Tablo 10: Genetik ve nongenetik hiperhomosisteineminin etiyolojisi 15,183 A Genetik Hiperhomosisteinemi Sistatiyonin sentaz aktivitesindeki eksiklik: homozigot veya heterezigot mutasyonlar Metilentetrahidrofolat redüktaz (MR)eksikliği: homozigot veya heterezigot şiddetli mutasyonlar ve termolabil MR Metiyonin sentetaz eksikliği B. Nongenetik (besinsel) hiperhomosisteinemi Düşük serum pridoksin veya serin nedeni ile azalmış sistatiyonin sentaz aktivitesi Düşük serum folat veya tetrahidrofolat nedeni ile azalmış MR aktivitesi Düşük serum B 12 vitamini nedeni ile azalmış metiyonin sentetaz Düşük kolin nedeni ile azalmış betain-homosistein metiltransferaz Yüksek oranda metiyonin alımından dolayı artmış homosistein sentezi Etkileri Hiperhomosisteinemi ve Kronik Hastalıkların Bazı hastalıklar homosistein metabolizmasını etkilemektedir. Kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda kreatinin yükselmesine bağlı olarak plazma homosistein konsantrasyonu ortalamanın 4 kat üstüne çıkabilir. Plazma homosistein konsantrasyonu diyalizden sonra azalmakla beraber, bu hastalarda homosistein düzeyindeki artışın bozulmuş metabolizmadan mı, yoksa azalmış atılımdan mı kaynaklandığını göstermek zordur. Terminal dönemdeki renal yetersizlikte atheroskleroz gelişmesi kısmen yükselmiş plazma homosistein konsantrasyonu ile açıklanabilir. 155,190 Yine hiperhomosisteinemi ve azalan MTHFR gen polimorfizmi ile hipertroidi, Helicobacter pylori enfeksiyonu, kronik gastirit, orak hücre anemisi ve çeşitli kanser tipleri arasındaki ilişki ortaya konmuştur. 142,155,166,191, Hiperhomosisteinemi ve Vitaminlerin (B 12 Vitamini, Folik Asit) Etkileri Vitamin yetersizliği ve beslenme bozuklukları, homosistein metabolizmasında koenzim görevi yapan ve besinle alınan vitamin B 12, vitamin B 6 ve folat eksikliği hiperhomosisteinemiye neden olabilir. Normal kişilerde serum vitamin B 12, folat, vitamin B 6 konsantrasyonları ile plazma homosistein konsantrasyonu arasında negatif bir ilişki vardır. 155,193,194 Vitamin B 12 ile folik asit homosisteinin metionine dönüşümünde, vitamin B 6 transsülfirasyon yolu ile homosisteinin sisteine geri dönüşümsüz olarak katabolizasyonunda önemlidir

44 Etkileri Hiperhomosisteinemi ve Kişisel Özelliklerin Plazma homosistein konsantrasyonu ile yaş ve cinsiyetin yakından ilişkili olduğu bilinmektedir. 148,195 Sağlıklı kişilerde homosistein düzeyi yaşamın ilk 40 yılı süresince sabittir ancak bu yaştan sonra (özellikle 70 yaşlarında) hızlıca yükselir. 149,196 Erkeklerde homosistein düzeyi bayanlara göre az da olsa yüksektir. 149,180,197,198 Postmenopozal dönemdeki kadınlarda östrojen destek tedavisinde homosistein düzeyi önemli oranda düşer. 154,199,200,201 Aşırı sigara, alkol ve kafeinli kahve içen kişilerde homosistein yükselirken, fizyolojik aktivite ile homosistein seviyesi düşer Hiperhomosisteinemi ve İlaçların Etkileri Bazı ilaçlar plazma homosistein konsantrasyonunu arttırıcı etkiye sahiptir. Bunlara örnek olarak metotreksat, 6-azauridin, tamoksifen, antikonvulsanlar (epilepsiyi önleyiciler), nikotinik asit, nitrik oksidi (NO), levodopa (parkinson tedavisinde kullanılan) yı verebiliriz. Metotreksat; folat depolarını azaltarak homosisteinde geçici bir artışa neden olurken, fenitoin; folat metabolizmasını durdurarak, teofilin (fosfodiesteraz inhibitörü) ve sigara kullanımı ise; piridoksal fosfat (vitamin B 6 ) kullanımını antogonize ederek hiperhomosisteinemiye yol açarlar. 154,177,190,202,203, Hiperhomosisteineminin Etkileri ve Hastalıklarla İlişkisi Homosistein metabolitleri, glutamaterjik N-metil-D-aspartat reseptörleri üzerinde ekzotoksik etki gösterir. Bu etki, glutamatın etkisinden daha fazla olup, hücre içi Ca +2 nin artmasına ve proapopitotik proteinlerin aktivasyonu ile de apopitoza neden olur. Ayrıca homosistein plazmada hızla disülfid homosisteine veya homosistein tiolactona okside olur. Bu reaksiyon sırasında da hidrojen peroksit ve süperoksit radikali gibi reaktif oksijen ürünleri oluşur. 155,157,205 Homosistein ayrıca SAH a metabolize olur. SAH da, metilasyon reaksiyonlarının inhibisyonu ile nörotoksik bir etki oluşturur. Bu nedenle homosistein düzeyinin artması, nörodejeneratif etkiler için potansiyel bir kaynak olmaktadır. 205 Hiperhomosisteineminin etkilediği birçok aterojenik mekanizmalar vardır. Bunlara; damar duvarının intima tabakasının kalınlaşması, damar intima tabakasındaki düz kas hücre proliferasyonunun uyarılması, damar duvarındaki lipid birikiminin artması, endoteliyal hücrelerin kopmasının zorlaşması, trombosit ve lökositlerin 32

45 aktivasyonu, düşük dansiteli lipoprotein (LDL) oksidasyonunun artışı, platelet trombaksan sentezinin aktivasyonu, homosistein oksidasyonu sırasında oluşan oksidatif hasarın artması örnek olarak verilebilir. 186,206 Mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber, homosisteinin çeşitli düzeylerde damar endotel fonksiyon bozukluğuna neden olduğu kabul edilmektedir. Aynı zamanda, endotelde trombodulin ve heparin sülfat salınımını baskılarken, doku plazminojen aktivatörlerinin salınımını uyarır. Böylece protrombotik bir ortam yaratarak trombin oluşumunu hızlandırır. 155,157,181,190,207 Homosistein öncelikle kardiyovasküler hastalıklar için bir risk faktörüdür, endotelyal süperoksit üretimini artırır ve damarlarda oksidatif strese neden olur. İkinci olarak protein alımındaki yükseklik, lökositlerde ROS ve lipid peroksit üretimini tetikler. Üçüncü olarak besin yoluyla protein alımı vücutta NOS un indüklemesiyle NO üretini artırır. 49 Homosisteinin, etkilerini oksidatif hasar yaratarak gösterdiğini ortaya koyan kanıtlar giderek artmaktadır. 205,206 Homosistein plazmaya katılınca hızlıca disülfid homosistein veya homosistein tiolactona okside olur. Bu reaksiyon sırasında hidrojen peroksit ve süperoksit radikali gibi reaktif oksijen ürünleri oluşur. Oluşan hidrojen peroksit (hidroksil radikali ile), damar endotelinde hasara neden olurken süperoksit radikalleri de, hem endotel hem de LDL partiküllerini etkileyerek lipid peroksidasyonunu başlatır. 154,155,157,205 Normal endotel hücreleri, homosisteinin toksik etkilerini ortadan kaldırmak için homosisteini bağlayan NO salgılar. NO nun bu koruyucu etkisi, endotelin uzun dönemli hiperhomosisteinemiye maruz kalması sonucunda bozulur. Çünkü homosistein, lipid peroksidasyonuna neden olarak endoteliyal NO sentaz salınımını azaltır. Sonuçta, NO nun endoteliyal üretimindeki bozulma, endoteli, homosistein kökenli oksidatif hasara maruz bırakır ve endotel fonksiyon bozukluğu ortaya çıkar. 155,157 Sistein ile homosisteinin kombinasyonu oksidasyonu hızlandırır. Homosisteinin neden olduğu LDL oksidasyonu sisteinin oluşumunu artırır. 208 Homosisteinin lipid oksidasyonunu etkilediği düşünülmektedir. Homosistein düzeyi ile serum total kolesterol, LDL, HDL, trigliserit arasındaki korelasyon hem diyaliz, diyabetik, hastalarda bazı çalışmalarda gösterilmiştir. 206,209,210 Artereschlerosis hastalarında yüksek homosistein kolesterol, LDL, lipoprotein ile birlikte yükseldiği görülmüştür. 211 Bukan 212 ve arkadaşları ise hemodiyaliz hastalarında homosistein, kolesterol ve trigliserit paremetreleri arasında bağlantı bulamamıştır. Deneysel çalışmalarda homosisteinin insülinin periferik etkilerini, oksidatif stresi artırarak önlediği ve insülin direncini ortaya çıkardığı, karaciğerden kolesterol sentezini artırdığı gösterilmiştir. 213,214 33

46 Buna karşın plazma Hcy konsantrasyonunun; plazma folik asit ve B 12 vitamini düzeyleri ile ters ilişkili olduğu, fakat plazma Hcy düzeylerinin serum lipit seviyeleri ile ilişkisi olmadığı gözlenmiştir. 215 Homosisteinin, endoteliyal hasar oluşturarak aterosklerozu hızlandırmasına ek olarak, damar düz kas hücrelerinin aşırı çoğalmasına neden olduğu da açıklanmıştır. 155,165,216 Düşük dansiteli LDL lerden oluşan kolesterol esterlerinin birikimi, diğer mekaniksel, inflamatuar mekanizmalar veya hiperhomosisteinemi nedeniyle endotel hücreleri hasara uğrar. Kan monositleri, makrofaj, T lenfositleri endoteliyal hasarın olduğu bu bölgeye tutunurlar ve orayı aşındırırlar. Sonuçta; subendoteliyal bölgeye göç ederler ve lipid yüklü köpük hücrelerine dönüşürler. Bu lezyon bir yağ deposu olarak da adlandırılır. Çoğalan intimal düz kas hücrelerinin de buraya katılması ile damar içinde fibröz plak oluşur. Bu oluşuma ek olarak ortaya çıkan endoteliyal yaralanma veya aşınma bu kısma plateletlerin tutunmasını sağlar. Sonuçta ateromatöz lezyon damar lümenine doğru genişler ve hem aterotromboz hem de embolinin bir kaynağını oluşturur. 217 Yapılan çalışmalarda plazma homosisteinin orta derecede artışlarının, serebral, koroner ve periferal damar hastalıkları ile ilişkisi olduğu açıklanmıştır. 218 Boers 171 ve arkadaşları prematür aterosklerotik arter hastalığı olan 75 hastayı, metiyonin yükleme testi ile hiperhomosisteinemi yönünden incelemiş ve serebrovasküler ve periferik vasküler hastalığı olanların yaklaşık 1/3 ünde hiperhomosisteinemiyi saptamıştır. Clarke 155 ve arkadaşları da benzer bir çalışmada, serebrovasküler hastalıkların %42 sinde, periferik arter hastalıklarının %28 inde, koroner kalp hastalığı olanların ise %30 unda hiperhomosisteinemi olduğunu göstermişlerdir. Yine aynı çalışmada koroner kalp hastalığı riski normale göre 24 kat daha fazla bulunmuştur. Ciddi MTHFR eksikliği yaşamın ilk haftaları içinde ya da mümkün olduğunca yetişkinliğin geç dönemlerinde ortaya çıkar. Çocukluğun erken dönemindeki klinik bulgu, gelişme geriliğidir. Motor ve yürüyüş bozuklukları, psikiyatrik ve vücut ölçülerinde anormallikler sıkça gözlenir. Bu hastalarda ölümle ilişkili olabilecek en önemli nöropatolojik bulgular, arter ve serebral venlerin trombozudur. Ciddi MTHFR eksikliği olan erişkin geç dönemde hastaların beyninde, perivasküler değişiklikler, demiyelinizasyon, makrofaj infiltrasyonu, gliozis ve astrositozis görülebilir. Diğer nöropatolojik özellikler, serebral ventriküllerin genişlemesi, internal hidrosefali ve düşük beyin ağırlığıdır. 219 Bütün bunlar, sonuçta, çeşitli nörolojik ve kardiyovasküler hastalıkların ortaya çıkmasına neden olur. Serebrovasküler hastalıklar yanında, homosistein, nörodejeneratif hastalıklarda da önemli rol oynamaktadır. 190 Ciddi hiperhomosisteinemia (100 µmol/l den daha yüksek düzeyler), inme oluşumuna neden olan tromboembolik ve aterosklerotik olayların erken ortaya çıkmasına neden 34

47 olur. 207 İnmeli hastalarda plazma homosistein konsantrasyonu ile yaş, kreatinin ve folat konsantrasyonları arasında bir ilişki vardır. Yapılan çalışmalarda plazma homosistein değeri, total anterior sirkülasyon infarktlı hasta grubunda, diğer gruplara göre daha yüksek bulunmuştur. 158 Hiperhomosisteinemi ile nörotoksisite ilişkilidir 220 (Şekil 11). Kobalamin, folat, vitamin B 6 gibi vitaminlerin eksikliği gençlerde oldukça yaygındır. Premature vasküler hastalarda, metiyonin-homosistein metabolizmasında bozukluklar görülür. Şekil 11: Homosistein mekanizmasının nörotoksisiteyi indüklemesi 220 Homosistein metabolizmasındaki bir yolun bozulması, diğer metabolik yolların da bozulmasına neden olur. Plazma homosistein konsantrasyonundaki artış, karotid arter intimalmedial duvar kalınlaşmasına neden olur. 158,221,222 Homosisteinin kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Ayrıca bu değerler, sigara içen ve hipertansif hastalarda daha yüksek bulunduğundan, özellikle bu hastalarda hiperhomosisteinemi tedavisinin gerektiği vurgulanmıştır. 155,194,223, Hiperhomosisteinemi Tedavisine İlişkin Yaklaşımlar Artmış homosistein konsantrasyonun normal seviyelere çekilmesine yönelik uygulamalar, altta yatan nedenlere göre değişmektedir. Bununla birlikte bu yönde en etkili madde folik asittir. 155,225 Folik asidin, vitamin B 6 ve vitamin B 12 ile birlikte veya tek başına kullanımı plazma homosistein seviyesini düşürebilir. Folik asit, vitamin B 12 ile birlikte 35

48 kullanılırsa, plazma homosistein seviyesini %32, tek başına kulanılırsa %25 oranında düşürür. Homosistein düzeyini düşürme açısından yüksek folik asit dozları (1-5 mg/gün) ile 400 µg lık doz arasında fark bulunmamıştır. Bu nedenle günlük olarak alınan ve 400 µg folat içeren multivitamin preparatlarının (içinde B 6 ve B 12 vitamini olan) tedavi için yeterli olduğu ileri sürülmektedir. 155,167,190 İlişkisi 2.4. B 12 Vitamini ile Folik Asitin Nörolojik Hastalıklarla Kobalamin eksikliğinde folat tedavisi uygulanırsa hematolojik anormallikler iyileşebilir ama nöropsikiyatrik bozukluklar ilerlemeye devam edebilir. Vitamin B 12 veya folik asit tedavisinden 14 gün sonra homosistein düzeyinin normale döndüğü araştırmalarla gösterilmiştir. 226 İleri yaşlarda görülen B 12 vitamini eksikliği, megaloblastik anemi, makrositoz ve hiper segmente nötrofiller ile buna eşlik eden nörolojik anormalliklerle birlikte görülebilir. Bu hasta grubunun dışında çok geniş bir hasta grubunda da vitamin B 12 eksikliği gösterilmiştir. Vitamin B 12 eksikliği olan hastalarda total homosistein konsantrasyonu artmaktadır. 227,228 B 12 vitamini moleküler düzeyde nörotransmitterlerle etkileşim gösterir ve eksikliğinde nörotransmitter dengesini bozarak psikiyatrik hastalığa yol açabilir. B 12 vitamini eksikliğinde bu vitaminin kullanılmasıyla semptomlar kısa zamanda iyileşme gösterirler. 229 B 12 vitamini, B vitamin kompleksinin en önemli vitaminlerinden biri olup, vücutta başta hematolojik ve nörolojik sistem olmak üzere çeşitli sistemlere etki eder. Dışarıdan B 12 vitamini alınamadığında vitamin depoları 2 yıl süreyle bu vitaminin eksikliğini telafi eder. Bu depoların boşalması ile birlikte B 12 vitamininin eksikliği klinik görünüm kazanır. DNA, RNA ve protein biyosentezinde görev alan B 12 vitamininin eksikliği, gastrik mukozal hücrelerin intrinsik faktör salınımındaki defekt, B 12 vitamininin ileumdan absorbsiyonundaki yetersizlik sonucu oluşur. 230 Bu eksikliğin klinik görünümleri olarak hematolojik (megaloblastik makrositer anemi), nörolojik (demiyelinizasyon, aksonal dejenerasyon sonucu gelişen parestezi), gastroentestinal (harita dil, anoreksi) belirtilerin yanı sıra psikiyatrik belirtiler de görülür. Diğer sistemlerin klinik görünümleri ile psikiyatrik belirtiler eşzamanlı olarak 36

49 ortaya çıkmayabilirler. Bu yakınmalar birbirinden bağımsız olarak kendilerini gösterebilirler. 231 B 12 vitamini eksikliğinin psikiyatrik etkilere sebep olabileceği ile ilgili olarak en eski yayınlardan 1905 yılında yapılmış olan pernisiyöz anemi ile mental fonksiyon bozukluğu arasındaki ilişkiden bahsedilen yazıda pernisiyöz aneminin psikiyatrik bozukluklara yol açabileceği belirtilmiştir. Bu etkileşimin nedenine yönelik çalışmalara daha sonraki yıllarda rastlamak mümkündür. 232 B 12 vitamini eksikliği ve psikiyatrik bozukluk gelişiminin etyopatogenezine bakılacak olunursa ortomoleküler kavramından söz edilebilir. Bu kavrama göre vitaminler moleküler düzeyde nörotransmitterlerle etkileşim gösterirler ve eksikliklerinde nörotransmitter düzeylerini etkileyerek psikiyatrik bozukluklara yol açabilirler. 232 B 12 vitamininin bir görevi de santral ve periferik sinirlerin yapısında rol almasıdır. 233 B 12 vitamini eksikliği gelişen bir hastada yapılan postmortem patoloji sonuçlarından bahsetmek belki de bu vitamin eksikliği ile psikiyatrik yansımalarının daha net anlaşılmasını sağlayacaktır. B 12 vitamini eksikliğinde patolojik olarak nöronlarda, kapiller ve arteriollerde, beyaz cevherde mikroskobik değişiklikler ve arteriollerde değişik derecelerde endarterit oluştuğu gözlenmiştir. 232 B 12 vitamini eksikliği olan hastaların %35 inde nöropsikiyatrik semptomlar görülebilmektedir. 234 B 12 vitamini eksikliği beyin fonksiyonlarında bozulmayla giden organik psikoza sebep olur. B 12 vitamini eksikliği sonucu oluşan psikotik olgular sınırlı sayıda literatürde yer almaktadır. 235,236 Yapılan bir çalışmada geriatrik 54 hastada B 12 vitamini eksikliğine bağlı gelişebilecek psikotik belirtiler araştırılmış ve hastalarda psikotik bozukluktan daha çok psikotik özellikler içeren depresyon saptanmıştır. 237 Folat eksikliği sıklıkla beslenme kaynaklıdır ve genellikle alkolikler, gebe kadınlar ve malabsorbsiyonlu hastalarda gelişir. Belirtileri genel olarak makroovalositoz, anemidir. Yapılan çalışmalarda serum homosistein konsantrasyonu ile serum folat konsantrasyonu arasında negatif bir ilişki olduğu gösterilmiştir. 238 Vitamin B 12 nin ve folatın nörotransmitter sentezinde görev aldıkları bilinmektedir. Psikiyatrik bozuklukların monoamin seviyelerindeki artma ya da azalmalar sonucu nöron hücre membranının stabilitesinin bozulması ile geliştiğine ilişkin çok sayıda kanıt vardır

50 Özellikle depresyon ve demans B 12 vitamini eksikliği ile en sık görülen psikiyatrik bozukluklardır. 237 Yaşlı kimselerde B 12 vitamini eksikliği yanısıra, %40 oranında folat eksikliği gözlenmekte, folat düzeyi normalin altındaki kimselerin %84 ünde ise homosistein düzeyleri artmaktadır. 239 Folat eksikliği, B 12 vitamini eksikliği gibi makrositik anemiye neden olmakla birlikte, nörolojik bulgular oluşturmaması ile B 12 vitamini eksikliğinden ayrılmaktadır. B 12 vitamini eksikliğinin doğru bir şekilde teşhis edilmesi ve folat eksikliğinden ayırt edilmesi oldukça önemlidir; B 12 vitamini eksikliğinin folat desteği ile tedavi edilmeye çalışılması nörolojik bulgularda düzelme oluşturmayacağı bildirilmiştir. 213 Yaşlılarda, sistatyon β sentetaz ve homosistein metabolizmasında yer alan diğer enzimlerdeki yaşa bağlı azalma veya anormallikler ve böbrek fonksiyonlarındaki bozulma plazma homosistein düzeylerinin artmasına neden olur. 240 Yaşlılarda B 12 vitamini ve folat eksikliğine yüksek oranlarda hiperhomosisteinemiye eşlik etmesi sonucunda etiyopatogenezinde hiperhomosisteinemi olabilecek tüm hastalıkların bu kişilerde daha sık görülebilme olasılığını düşündürmektedir. Yaşlılarda kronik hastalıklar, bilişsel bozukluklar, iştahsızlık, beslenme bozuklukları, kas güçsüzlüğü, konjestif kalp yetmezliği, osteoporoz, depresyon, Alzheimer, multi-infakt veya vasküler demans gibi sağlık problemleri sık bir şekilde gözlenmektedir. 241 Son yıllarda yapılan pek çok epidemiyolojik çalışma, homosistein düzeylerindeki artmanın kardiyovasküler hastalıklar, inme ve nöral tüp defekt risklerini arttırdığını saptanmıştır. 241 Homosistein yüksekliği ve/veya B 12 vitamini ve folat eksikliğinde osteoporoz 242, Alzheimer hastalığı 241, depresyon, organik psikoz ve şizofreni 243 sıklığının arttığı, nörokognitif fonksiyonlarda bozulma olduğu 244 bildirilmiştir. 38

51 3. GEREÇ ve YÖNTEM Bu araştırmada, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri kliniğinde depresyon teşhisi alan hastaların kanları Tıbbi Biyokimya Ana Bilim Dalı Araştırma Laboratuvarında çalışıldı. Çalışma için Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulundan bilimsel araştırma izin alınmıştır Çalışmaya Katılacak Hastaların Belirlenmesinde Kullanılan Tanı Kriterleri Hastalarımız depresyon tedavisi için sertralin 24 (günlük 50mg) kullanmaya başlayan kişiler arasından başka bir hastalığı olmayan ve çalışmamıza katılmayı kabul edenlerden oluşturulmuştur. Yaşları aralığında olup, ortalama olarak 38 dir. Hastalarımızın durumunun değerlendirilmesinde DSM-IV teki tanı kriterleri 2,4,23 (Tablo 11) ve Hamilton depresyon ölçeği 23 kullanılmıştır (Tablo 12). Bu testler hastalığın ilk teşhisi konulduğunda ve 45. gün kontrole geldiklerinde yapılmıştır. Tablo 11: Major depresif bozukluğun DSM-IV teki tanı kriterleri 2,4,23 1. Hiçbir şeyden tad alamama hali (anhedonia), ilgi kaybı 2. Depresif duygu durumu 3. Uyku düzeninde değişiklikler 4. İştah ve kilo değişiklikleri 5. Halsizlik, enerji kaybı 6. Psikomotor aktivitede retardasyon veya ajitasyon yönünde değişme 7. Değersizlik ve suçluluk duyguları 8. Karar verme, düşünme ve dikkati toplama güçlüğü 9. Tekrarlayan ölüm düşünceleri, intihar fikirleri veya girişimleridir. Major depresyon diyebilmek için; yukarıdaki bulgular en az iki hafta, her gün ve gün boyu devam eden nitelikte olmalı, bulgulardan en az beş tanesi var olmalı ve en az biri 1. veya 2. maddede belirtilen bulgulardan birini içermelidir. Bulgular kişinin işlevselliğinde belirgin bir bozulmaya sebep olmalıdır. Semptomların süresi, şiddeti ve işlevselliğe etkisi tanıda önemlidir. Hamilton depresyon ölçeği ise depresyon tanısı almış hastalarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılan bir ölçektir. Semptom ve bulgular değerlendirilerek puan verilir. Toplam puan15 (16-18) ve üzeri ise major depresyon olarak değerlendirilir (Tablo12). 39

52 Tablo 12: Hamilton depresyon ölçeği depresif ruh hali(0-4) 2- çalışma ve etkinlikler(0-4) 3- genital semptomlar(0-2) 4- somatik yakınmalar(gis)(0-2) 5- kilo kaybı(0-2) 6- uykusuzluk, erken dönem(0-2) 7- uykusuzluk, orta(0-2) 8- uykusuzluk, geç(0-2) 9- somatik belirtiler, genel(0-2) 10- suçluluk duyguları(0-4) 11- intihar(0-4) 12- psişik anksiyete(0-4) 13- somatik anksiyete(0-4) 14- hipokondriyaklık(0-4) 15- içgörü(0-2) 16- retardasyon(0-4) 17- ajitasyon(0-4) 3.2. Kan Alma ve Serum Hazırlama Protokolü Deneyde kontrol kanlarından 1. grup, hasta kanlarından ise 2. grup oluşturulmuştur. Her iki gruptan iki kez kan alınmıştır. Kontrol grubu, öyküsünde hiçbir hastalığı olmayan, ilaç kullanmayan sağlıklı bireylerden seçilmiştir. Hasta grubumuzu oluşturan kişilerden depresyon teşhisi aldıkları gün ve Sertralin tedavisinin 45. gününde kan alınmıştır. Hastalardan ve kontrol gruplarından kan almak için 9 ml kapasiteli, steril, Vacuette marka hazır tüpler kullanıldı. Eritrositlerde sürekli üretilen homosisteinden dolayı kan alınımı sonrası kısa bir süre içinde hızla santrifüj edildi 245 ve 30 dakika içinde 3000 g de 5 dakika 4 C de soğutmalı santrifüjleme işlemiyle elde edilen serum örnekleri eppendorflar içine porsiyonlandı. Daha sonra tüm ölçümler için serum örnekleri -80 C de analiz zamanına kadar muhafaza edildi. 246, Deneyler Tablo 13: Kullanılan araçlar Deneylerde Kullanılan Araçlar(Tablo 13) Santrifüj (Sigma 2-5 Sartorıus) Soğutmalı santrifüj (Hermle Z 323K) Benmari (Heto) Hassas terazi (Schimadzu) Vorteks (Heidolph Reax 2000) Spektrofotometre (Schimadzu, UV1601) Derin Dondurucu (Arçelik 2020D) ph metre (Jenway) İzokratik sisteme sahip floresan detektörlü yüksek basınçlı sıvı kromatografisi HPLC (Shımadzu) Berthold LB 2112 Gamma Counter cihazı kullanıldı. Araştırma laboratuvarında mevcut bulunan ve biyokimyasal tetkikler için gerekli olan diğer malzemeler kullanıldı. 40

53 Deneylerde Kullanılan Kimyasal Maddeler Hidroklorik asit (HCl), bakır sülfat (CuSO 4 ), sodyum hidroksit (NaOH), sodyum karbonat (Na 2 CO 3 ), Na-K tartarat, etanol, etil asetat, tiobarbütirik asit (TBA), 2,4-dinitrofenilhidrazin (2,4-DNPH), potasyum fosfat (KH 2 PO 4 ), guanidin, fosforik asit için Merck tercih edildi. Bovin serum albumin (BSA), trifloroasetik asit (TFA), folin ciolteu s fenol reaktifi için ise Sigma kullanıldı. Trikloroasetik asit (TCA), potasyum klorür (KCl) için Carlo Erba kullanıldı. n-butanol için ise Fluka tercih edildi Deneylerde Uygulanan Yöntemler Serum Protein Karbonil Grubu Düzeylerinin Tayini Protein karbonil grubu düzeyleri Evans ve arkadaşlarının 11,248,249 protein karbonil gruplarının 2,4-dinitrofenilhidrazin ile reaksiyonu sonucu 2,4-dinitrofenilhidrazon oluşması prensibine dayanarak spektrofotometrik olarak (370nm) analiz edilerek ölçülmüştür (Tablo 14). Protein-C=O H 2 N-NH-2,4DNP protein=n-nh-2,4-dnph + H 2 O Reaktifler: %20 TCA 2M HCl 10mM 2,4 DNPH (2M HCl de hazırlandı) Etanol/Etil asetat (1/1) TFA 6M Guanidin HCl (20mM KH 2 PO 4 tamponunda hazırlandı, TFA ile ph=2,3 e ayarlandı). Deneyin Yapılışı: Numunelerin Lowry 250 metoduna göre protein değerleri belirlenerek 1mg/ml olarak dilüe edildi. Analiz sırasında her bir numune için iki ayrı eppendorf tüpü hazırlandı. 41

54 Tablo 14: Protein karbonil gruplarının tayini 11,248,249 Numunenin kör tüpü Numune Numune 0.4ml %20 lik TCA 0.4ml İlave ederek vorteksle, 15 dakika oda ısısında beklet g de 10 dakika satrifüj edilerek süpernata dikkatlice atılır ve pellet kısmıyla çalışmaya devam edilir. 2M HCl 10mM DNPH 0.5ml ml 1 saat boyunca oda ısısında 5-10 dakikada bir iyice vorteksleyip bekletildi. %20 lik TCA 0.5ml ilave edildi ve 11000g de 10 dakika santrifüj edildi. Süpernatan atıldı. 1/1 etanol/etil asetat 1.5ml eklenerek 11000g de 10 dakika santrifüj edildilerek 3 kez yıkandı. Guanidin HCl 1.25ml eklenerek vorteksle çözüldü. Numunelerin 370 nm de, her biri kendi körüne karşı spektrofotometrede okutuldu. Protein karbonil düzeyinin hesaplanması: Hesaplamalar sırasında 2,4-dinitrofenilhidrazin için 370 nm de molar absorbsiyon katsayısı ε = M -1 cm -1 alındı. Protein karbonil düzeyleri nmol/ml olarak hesaplandı. Bu sonuçlar Lowry metoduyla ölçülen protein miktarları kullanılarak nmol/mg protein olarak ifade edildi. Karbonil (M)=[(AbsN- AbsC)/22000 M -1 cm -1 ] (1250μl/400μl) Protein karbonil (nmol/mg protein)=karbonil (nmol/ml)/protein (mg/ml) Protein Miktarının Tayini Protein tayini, Lowry 250,251 ve arkadaşlarının metoduna göre tayin edildi (Tablo15). Reaktifler: A reaktifi:%2 Na 2 CO 3 (0,1 M NaOH içerisinde çözdürülür) B1 reaktifi: %2 Na-K tartarat B2 reaktifi: %1CuSO 4 5H 2 O Folin ciocalteu s Fenol: Distile su ile 1/1 oranında dilüe edildi. Standart: 1mg/ml bovin serum albumin (BSA) 42

55 Deneyin Yapılışı: C Reaktifi= 33 ml (A) + 1 ml (B1) + 1 ml (B2) karışımı olarak hazırlandı. 33 kısım A reaktifi, 1 kısım B1 reaktifi ve 1 kısım B2 reaktifi olacak şekilde B1, B2, A sırasıyla karıştırılmak suretiyle reaktif karışımı elde edildi. Numune, kör, standart 1, 2, 3 ve 4 tüpleri hazırlandı. Tablo 15: Lowry deneyin yapılışı 250,251 Tüpler BSA Numune Distile su C solüsyonu Kör μl 2 ml Standart 10 μl - 90 μl 2 ml Numune - 10 μl 90 μl 2 ml Tüpler vortekslenerek 20 dakika oda ısısında karanlıkta bekletilir. Folin Tüm tüplere 200 μl ilave edilir. Tüpler vortekslenerek 1 saat oda ısısında karanlıkta bekletilir. Numuneler ve standartlar köre karşı 750 nm de spektrofotometrede okutulur. Protein miktarının hesaplanması: Protein miktarı = (AbsNumune/AbsStandart) Standart konsantrasyonu (mg/ml) Serum MDA Düzeylerinin Ölçümü Serum MDA düzeylerinin ölçümü, Yoshioka T., Kawada K., Shimada T., Mori M. nin 252 metoduna göre tayin edildi. Bu metod, TBA nın lipid peroksidasyon ürünü olan MDA ile verdiği reaksiyon sonucu oluşan rengin ölçümü esasına dayanmaktadır (Tablo 16). Reaktifler: kullanıldı. Standart olarak 0,5 nmol 1,1,3,3-tetrametoksipropan TCA (200g/L) çözeltisi TBA (6,7g/L) çözeltisi 43

56 n-butanol Deneyin Yapılışı: Numune, kör, standart 1, 2 ve 3 tüpleri hazırlandı. Tablo 16: MDA deneyin yapılışı Standart Numune n-butanol TCA μl μl TBA 1000 μl 1000 μl Numune μl 0.5 nmol Tetra metoksi propan 500 μl - 45 dakika sıcak su banyosunda kaynatılır ve hemen soğutulur. Tüm tüplere 4 ml ilave edilir. Vortekslenerek 3500 devirde 10 dakika santrifüj edildi. Üst kısımdaki butanol fazı ayrılarak spektrofotometrede 532 nm absorbansta n-butanol kör olacak şekilde okutuldu. MDA (nmol / ml) = (AbsNumune/AbsStandart) Standart konsantrasyonu Serum Homosistein Düzeylerinin Ölçümü Serum homosisteinini ölçerken sülfidril (tiol) gruplarına spesifik ajanlarla kolon öncesi işaretleme (derivatizasyon) yapılarak fleurasans dedektörlü (homosistein kolonu takılı) HPLC ile yüksek sensitive ve spesifiteye sahip ölçüm yöntemini kullanıldı 245,253,254 (Tablo 17). Immchrom HPLC Homosistein kiti (100 testlik ) ile çalışıldı. Reaktifler: Mobil faz 1000 ml dir. Kalibratör liyofilize haldedir, 1 ml reconstitution (recon) solition ile çözdürülür. İnternal standart liyofilize haldedir, 12 ml recon ile çözdürülür. Reduction solution liyofilize haldedir, 2.4 ml recon ile çözdürülür. Precipation reagent 12 ml dir. 44

57 Reconstitution solition 25 ml dir. Derivasation solition 12 ml dir. Numune hazırlama: Tablo 17: Homosisteinin hazırlanması Reduction Türevlendirme Numune, kalibratör veya kontrol İnternal standart Reduction reagent 50 μl 50 μl 20 μl Derivasation 100 μl Konularak 5-6 sn vortekslenir. 10 dakika 60 C de İnkübasyon için bekletilir. Sonra hemen buzdolabında soğutulur. PREC 100 μl eklenerek 5-6 sn vortekslenir. 2-8 C de 5 dakika inkübasyon için beklenir. 5 dakika 10000g de santrifüj yapılır. HPLC sistemindeki pompanın, otosamplerın, fırının ve bunlardan sonra da sistem kontrolör (SCL) power düğmelerinden açılır. Bilgisayarla bağlantı kurulur, metodun altından homosistein programı seçilerek program çalıştırılır. Numune çalışmaya başlamadan önce sistemden metanollü su geçirilerek dakika yıkama yapılır. Daha sonra pompa durdurularak homosistein mobil fazı takılır, sistem mobil fazla dolunca homosistein kolonu takılır, 1.0 lik akış hızında dakikada mobil faz atığa atılır. Sonra atığa giden çıkış mobil faz şişesine geri alınır. İnjeksiyon volumü 20 μl olarak kalibratör, normal ve anormal kontrol okutularak cihaz ayarlanır. Bu işlemden sonra numuneler okutulur. Akış hızı: ml/dakika, çalışma süresi: 5.0 dakika, kolon sıcaklığı: 30 C, FLD: Ex; 385 nm- Em; 515 nm ye ayarlandı. Referans aralıklar: 6-15 μmol/l olarak bildirilmektedir. Çalışma bittikten sonra pompa durdurulur, kolon çıkartılır ve daha sonra mobil faz yerine metonollü su takılarak sistem yıkanarak temiz olarak kapatılır Folik Asit ve Vitamin B 12 Düzeylerinin Ölçümü Serumda eşzamanlı olarak folik asit ve vitamin B 12 düzeyleri radyoaktif ( 57 Co) Vitamin B 12 ve ( 125 I) folik asit kullanılarak RİA yöntemiyle 45

58 ölçüldü. İşaretlenmemiş olan tüplerle işaretlenmiş tüpler kıyaslanarak indirgenme reaksiyonlarıyla vitamin B 12 ve folik asit miktarları tespit edidi 255 (Tablo 19). Biomedicals SmulTRAC-SNB radioassay B 12 vitamini ve folik asit kiti (100 testlik) kullanılarak aynı tüp içerisinde vitamin B 12 ve folik asit düzeyi belirlenir. Vitamin B 12 ve folik asit işaretleyicileri, bağlayıcılar ve standartlar birleşik form içerisinde bulunurlar (Tablo18). Folatın pteroylglutamic asit formu(pga) standart ve işaretleyici olarak kullanılır. Reaktifler: SmulTRAC-SNB Dithiothreitol solusyonu (DTT) SmulTRAC-SNB Vitamin B 12 / folat tracer (125I tracer) SmulTRAC-SNB Binder SmulTRAC-SNB Blank Reagent SmulTRAC-SNB Vitamin B 12 / folat standart A-F Extracting Reagent Tracer hazırlamak için DTT nin tamamını tracer ile birleştirilir. Tablo 18: B 12 vitamini ve folik asit testleri için standartlar Standat Volume Concentration Vitamin B 12 Concentration Folic Asit ml pg/ml pmol/l ng/ml nmol/l A 6ml B 3 ml C 3 ml D 3 ml E 3 ml F 3 ml Reaktifler ve serumları oda sıcaklığına getirildikten sonra test çalışılmaya başlanır. Çalışma sırasında testler ışıktan korunmalıdır. Standartlar ve numuneler çift olarak çalışıldı. 46

59 Tablo 19: B 12 vitamini ve folik asit deneyinin yapılışı Tüp Standart ve Sample μl Tracer μl incubate Extracting reagent μl incubate Blank reagent μl Binder μl incubate Santrifüj 1, ,4 200A ,6 200A ,8 200B ,1 200C ,12 200D ,14 200E ,16 200F Hasta örnekleri Vorteksle ve 15 dak. Oda sıcaklığı (18-25 C) de inkube et. 100 Vorteksle ve 10 dak. Oda sıcaklığı (18-25 C) de inkube et Vorteksle ve 60 dak. Oda sıcaklığı (18-25 C) de inkube et. Bütün tüpleri 10 dak. 1000xg de santrüfüj et. Süpernatantları dikkatlice atılır ve tüpler kagıt havluya absorbe ettirilir. İki kanallı Gamma Counter cihazı 125 I ve 57 Co için kalibre edilerek birinci ve ikinci tüpteki pelletlerde radyoaktivite Gamma Counter la sayıldı. Kör olarak 3. ve 4. tüpler kullanıldı. Gamma counter cihazı 5 ile 16 arasındaki standart tüplerine göre eğri çizerek hasta sonuçlarını hesaplar. Serum B 12 vitamini 57 Co tarafından sağlanan verilerle cihazdan hesapların dökümü halinde alındı. Folik asit değerleri 125 I e göre aynı şekilde belirlendi Sonuçların Analizi Verilerin analizi SPSS (Statistical Package for Social Science) 11.5 paket programında yapıldı. Sürekli ölçümlü değişkenlerin normal dağılıma uygun dağılım gösterip göstermediği Shapiro Wilk testi ile araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart sapma biçiminde ifade edildi. Gruplar arasında laboratuvar ölçümleri yönünden farkın önemliliği Student s t veya Mann Whitney U testi kullanılarak araştırıldı. Gruplar içerisinde 1. gün ile 45. gün laboratuvar ölçümleri arasında anlamlı farkın olup olmadığı Wilcoxon İşaret testi ile incelendi. Gruplar içerisinde sürekli değişkenler arasındaki doğrusal ilişkinin anlamlılığı ise Pearson korelasyon testi ile değerlendirildi. Sonuçlar istatistiksel olarak p<0.05 anlamlı kabul edildi. 47

60 4. BULGULAR Bu çalışmada, depresyon tanısı almış hastalarda tanı konulduğu an ile 45 gün tedavi aldıktan sonra protein karbonil grubu, MDA, Hcy, vitamin B 12, folik asit düzeylerine bakılarak aralarındaki ilişki sağlıklı kişilerle karşılaştırılarak incelenmiştir. Değerlendirmeler için Student s t, Mann Whitney U, Wilcoxon İşaret testi, Pearson korelasyon analizi yapıldı. Sonuçlar istatistiksel olarak p<0.05 anlamlı kabul edildi. Tüm gruplara ait istatistiksel sonuçlar ortalama±standart hata şeklinde gösterilmekte ve gruplar arasındaki değişimler Tablo 20 de karşılaştırılmaktadır. Hasta grubunda tedavi sonrasında (45. gün) MDA düzeyi kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı derecede daha düşük bulundu (p=0.004). Tablo 20: Laboratuvar ölçümlerinin dağılımının gruplar arasında takip günlerine göre karşılaştırılması ile ortalama±standart hata Değişkenler Günler Kontrol Grubu Hasta Grubu p * Protein Karbonil Grupları nmol/mg 1.Gün 3.4 ± ± Gün 3.3 ± ± MDA nmol/ml 1.Gün 3.9 ± ± Gün 3.9 ± ± Homosistein µmol/l 1.Gün 14.3 ± ± Gün 15.3 ± ± B 12 Vitamini pg/ml 1.Gün ± ± Gün ± ± Folik asit ng/ml 1.Gün 7.7 ± ± Gün 7.3 ± ± * Takip zamanları içerisinde kontrol ve Hasta Grubu arasında yapılan karşılaştırmalar Student s t testi, Mann Whitney U testi 48

61 Tüm gruplara ait istatistiksel sonuçlar ortalama±standart hata şeklinde gösterilerek, grup içindeki değişimler Tablo 21 de karşılaştırılmaktadır. Kontrol grubu içerisinde 1.güne göre 45. gündeki homosistein düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı artma görüldü (p=0.007). Hasta grubu içerisinde tedavi sonrasında (45. gün) MDA düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı azalma görüldü (p<0.001). Tablo 21: Laboratuvar ölçümlerinin dağılımının gruplar içinde takip günlerine göre karşılaştırılması ile ortalama±standart hata * Hasta Grubu Değişkenler Günler Kontrol Grubu n=23 p n=23 p ** Protein Karbonil Grupları nmol/mg 1.Gün 3.4 ± ± Gün 3.3 ± ± MDA nmol/ml 1.Gün 3.9 ± ± < Gün 3.9 ± ± 0.64 Homosistein µmol/l 1.Gün 14.3 ± ± Gün 15.3 ± ± B 12 Vitamini pg/ml 1.Gün ± Gün ± ± ± Folik asit ng/ml 1.Gün 7.7 ± ± Gün 7.3 ± ± * Kontrol grubu içerisinde günler arasında yapılan karşılaştırmalar (Wilcoxon İşaret Testi) ** Hasta Grubu içerisinde günler arasında yapılan karşılaştırmalar (Wilcoxon İşaret Testi) 49

62 4.1. Serum Protein Karbonil Gruplarının Ölçümleri Tablo 22: Serum protein karbonil gruplarının ölçümleri, ortalamaları, standart sapmaları ve median değerleri (nmol/mg) Sıra No Kontrol 1. Gün Kontrol 45. Gün Hasta 1. Gün (Tedavi Öncesi) Hasta 45. Gün (Tedavi Sonrası) 1 3,85 3,67 2,63 3,21 2 3,14 3,79 3,59 3,83 3 3,57 3,53 3,41 3,29 4 3,20 3,25 3,00 4,73 5 3,82 3,21 3,81 3,67 6 4,12 3,46 3,48 3,07 7 3,90 3,02 3,26 3,71 8 3,58 3,41 4,55 3,34 9 3,00 3,24 3,06 3, ,31 3,46 3,63 3, ,51 3,36 3,64 3, ,85 3,33 3,96 3, ,25 3,02 3,57 3, ,99 3,60 3,10 2, ,25 3,46 3,77 3, ,94 2,93 3,04 3, ,39 2,97 3,08 3, ,96 3,11 3,79 3, ,76 3,23 3,89 3, ,65 3,21 3,26 3, ,75 3,83 4,00 2, ,81 3,11 3,68 4, ,33 2,89 3,87 3,85 Ort SD 3,40 ± 0,39 3,30 ± 0,27 3,50 ± 0,43 3,50 ± 0,47 Median 3,25 3,23 3,59 3,32 Protein Karbonil (nmol/mg) Kontrol Grubu Hasta Grubu 1.Gün 3,4 3,5 45.Gün 3,3 3,5 1.Gün 45.Gün Grafik 1: Serum protein karbonil grubu ölçümlerinin tüm gruplara ait ortalamaları (nmol/mg) 50

63 4.2. Serum MDA Düzeylerinin Ölçümleri Tablo 23: Serum MDA ölçümleri, ortalamaları, standart sapmaları ve median değerleri (nmol/ml) Sıra No Kontrol 1. Gün Kontrol 45. Gün Hasta 1. Gün (Tedavi Öncesi) Hasta 45. Gün (Tedavi Sonrası) 1 3,71 4,18 4,90 3,02 2 3,85 5,04 3,35 2,02 3 3,35 3,89 4,36 2,02 4 5,08 4,54 3,17 3,17 5 3,78 3,60 3,67 3,78 6 3,53 4,46 3,31 3,60 7 3,20 4,50 5,08 3,10 8 2,99 3,96 3,53 3,38 9 3,38 4,79 4,75 3, ,14 5,18 4,57 2, ,28 4,07 4,68 3, ,82 3,60 3,92 3, ,43 3,53 3,42 3, ,46 4,25 4,32 4, ,36 3,92 4,75 4, ,85 4,00 4,32 3, ,08 4,14 4,00 2, ,15 3,92 3,10 2, ,95 3,71 3,71 2, ,13 3,78 4,46 3, ,14 2,48 4,90 2, ,89 1,91 4,50 4, ,70 2,23 7,20 4,10 Ort SD 3,90 ± 0,69 3,90 ± 0,80 4,30 ± 0,89 3,30 ± 0,64 Median 3,85 3,96 4,32 3,17 5 MDA (nmol/ml) Kontrol Grubu Hasta Grubu 1.Gün 3,9 4,3 45.Gün 3,9 3,3 1.Gün 45.Gün Grafik 2: Serum MDA ölçümlerinin tüm gruplara ait ortalamaları (nmol/ml) 51

64 4.3. Serum Homosistein Düzeylerinin Ölçümleri Tablo 24: Serum homosistein düzeylerinin ölçümleri, ortalamaları, standart sapmaları ve median değerleri (µmol/l ) Sıra No Kontrol 1. Gün Kontrol 45. Gün Hasta 1. Gün (Tedavi Öncesi) Hasta 45. Gün (Tedavi Sonrası) 1 9,8 11,9 10,6 8,5 2 10,1 13,4 15,7 19,5 3 14,9 15,9 14,6 12,9 4 16,3 16,7 16,5 14,7 5 16,0 15,0 14,7 16,7 6 11,1 13,3 12,2 11,4 7 22,3 21,2 10,2 8,1 8 14,7 15,6 7,9 7,3 9 13,6 14,7 15,1 17, ,1 14,0 18,1 12, ,8 12,7 12,8 14, ,7 15,2 14,7 18, ,6 16,2 10,5 11, ,6 34,4 11,7 12, ,3 10,7 25,2 22, ,0 14,3 13,9 11, ,3 12,8 17,6 14, ,6 13,3 22,4 18, ,4 13,7 9,3 8,7 20 9,4 11,3 14,5 15, ,6 17,9 12,4 15, ,2 16,8 14,4 16, ,1 11,1 15,2 18,4 Ort SD 14,30 ± 4,36 15,30 ± 4,81 14,4 ± 3,97 14,20 ± 4,03 Median 14,0 14,3 14,5 14,1 Grafik 3: Serum homosistein düzeylerinin tüm gruplara ait ortalamaları (µmol/l ) 52