T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI I.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ İSTANBUL KLİNİK ŞEFİ: DOÇ.DR. SEFA TÜZÜN TEZ DANIŞMANI: Uzm.DR. AHMET KOCAKUŞAK AKUT APANDİSİT TEŞHİSİNDE ALVARADO SKORU ile ULTRASONOGRAFİNİN NEGATİF LAPARATOMİ ORANLARINI DÜŞÜRMEDE ETKİSİ ve ALVARADO SKORLAMA SİSTEMİNE MODİFİKASYON GEREKLİLİĞİNİN SORGULANMASI GENEL CERRAHİ UZMANLIK TEZİ Dr. Coşkun GÖRMÜŞ İSTANBUL 2007

2 ÖNSÖZ Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesinde eğitimimdekatkıda bulunan Şef Vekillerimiz Doç. Dr. Sefa TÜZÜN ve Prof. Dr. Mehmet MİHMANLI ya ; Cerrahi eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriylebana her zaman destek olan, cerrahi eğitimim yanı sıra insani değerleri ile bana örnek olan, mesleki yoğunluk içerisinde dahi saygı ve sevgiden ödün vermeyen çok değerli hocalarım şef muavinlerim Op. Dr. Fadıl HALAS a, Doç. Dr. Haldun SUNAR ve Op. Dr. Muzaffer AKINCI ya; Tezimin kurgusunda ve hazırlanmasında, cerrahi eğitimim boyunca sonsuz katkılarıyla ve sabrıyla destek olan, mesleki bilgi ve becerilerini her zaman ve her koşulda paylaşan değerli başasistanım ve tez danışmanım Op. Dr. Ahmet KOCAKUŞAK a ; Uzmanlık eğitimimde bilgi ve mesleki beceri edinmemde büyük katkıları olan saygıdeğer başasistanlarım ve uzmanlarım olan Op. Dr. Mehmet GÜLEN, Doç. Dr. Soykan ARIKAN, Op. Dr. Adil KOYUNCU, Op. Dr. Hasan LİCE, Op. Dr. Adnan HUT, Op. Dr. Adem DURU, Op. Dr. Ahmet Fikret YÜCEL, Op. Dr. Neslihan CABIOĞLU, Op. Dr. Esra HATİPOĞLU'na ; Asistanlığım boyunca benden bilgi ve katkılarını esirgemeyen kıdemli asistanlarım Dr. Emine YILDIRIM, Dr. Celal BÖLÜKBAŞI, Dr. Hamit KARAYAĞIZ, Dr. Orçun ŞENTÜRK,Dr. Barış AŞICI, Dr. Muammer KAYA, Dr. Yıldıray DADÜK ve Dr. Cengiz MADENCİ ye ve çalışma hayatımı en güzel şekilde paylaştığım çok sevgili asistan arkadaşlarıma; Asistanlığım boyunca iyi ve kötü günleri paylaştığım hemşire arkadaşlarıma ve desteklerinden dolayı tüm yardımcı personelimize; Uzmanlık eğitimim boyunca nöbetlerimi paylaştığım ve birlikte çalıştığım tüm çalışma arkadaşlarıma katkı ve paylaşımlarından dolayı; Tezimin hazırlanması için gerekli olan istatistiksel çalışmaları yapan biyoistatistik uzmanı Sayın Rana KONYALIOĞLU' na ; Tezimin hazırlanması için gerekli olan düzenleme ve grafik çalışmalarında bana yardımcı olan grafiker Sayın Serdal TAN a; Hekim olmamı sağlayan ve tıp eğitiminin çilesini benimle birlikte çeken saygıdeğer anneme,yardım ve destekleriyle her zaman yanımda olan sevgili kardeşime ve tüm aileme; Hedefim olan cerrahi uzmalığının seçiminde bana destek olan ve güç veren, tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan, asistanlığım boyunca yardımlarıyla yanımda olan ve her zaman yanımda olacağına inandığım sevgili eşim Ebru`ya ; Yanımda olmasa da varlığını ve desteğini her zaman hissettiğim çok değerli babama; Sevgilerimi,minnettarlığımı ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. Coşkun GÖRMÜŞ Ekim

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ-AMAÇ 5 2. GENEL BİLGİLER ANAMNEZ FİZİK MUAYENE TANISAL STRATEJİ CERRAHİ STRATEJİ AKUT APANDİSİT TARİHÇE VE GİRİŞ EPİDEMİYOLOJİ, ANATOMİ,FONKSİYON İNSİDANS ETYOLOJİ,PATOGENEZ KLİNİK SEMPTOMATOLOJİ FİZİK MUAYENE BULGULARI LABORATUAR BULGULARI APENDİKS PERFORASYONU AYIRICI TANI AKUT MEZENTERİK LENFADENİT AKUT GASTROENTERİT ERKEK HASTALIKLARI MECKEL DİVERTİKÜLİTİ İNVAGİNASYON REGİONEL ENTERİT PEPTİK ÜLSER PERFORASYONU DİĞER LEZYONLAR EPİPLOİK APENDİGİTİS İDRAR YOLU HASTALIKLARI ÜRETER TAŞI PRİMER PERİTONİT HENOCK-SCHÖNLEİN PURPURA YERSİNİA ENFEKSİYONU JİNEKOLOJİK HASTALIKLAR PELVİK ENFLAMATUAR HASTALIK GRAAF FOLİKÜL RÜPTÜRÜ DİĞER HASTALIKLAR AKUT APANDİSİT VE ÖZEL DURUMLAR BEBEKLERDE VE ÇOCUKLARDA AKUT APANDİSİT GENÇ KADINLARDA AKUT APANDİSİT GEBELİKTE AKUT APANDİSİT YAŞLILARDA AKUT APANDİSİT İMMÜN SİSTEMİ BASKI ALTINDA OLAN HASTALARDA 39 AKUT APANDİSİT KRONİK VE REKURREN APANDİSİT 40 3

4 2.9 TEDAVİ PREOPERATİF HAZIRLIK ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ VE ANTİBİYOTİK SEÇİMİ CERRAHİ TEDAVİ KONVANSİYONEL APENDEKTOMİ LAPAROSKOPİK APENDEKTOMİ ALVARADO SKORU 45 3 MATERYAL ve METOD 47 4 BULGULAR ve İSTATİSTİK 50 5 TARTIŞMA 74 6 SONUÇLAR 80 7 KAYNAKLAR 81 8 ŞEKİLLER, RESİMLER, GRAFİK VE TABLOLAR 86 9 AMELİYAT EDİLEN VE EDİLMEYEN HASTALARIN HAM VERİLERİ 89 4

5 1. GİRİŞ VE AMAÇ Akut apandisit acil cerrahi kliniklerinde en sık rastlanan akut batın nedenlerindendir. Müdahalede geç kalındığında basit apandisit kliniği perforasyon ile sonuçlanmakta ve gecikme süreci morbidite ile mortaliteyi arttırmaktadır. Bu nedenle cerrahi kliniklerindeki genel eğilim bulgular tamamen oturmadan hastaları ameliyat etme yönündedir. Bundan dolayı alınmış ameliyat kararları %15-30 oranında normal görünümlü apendiksin alınması ile sonuçlanmaktadır(1). Bu şekilde artan negatif laparotomi oranı, ameliyat öncesi gözlem süresinin uzatılması ile azalabilmekte(2), ancak morbidite ve mortaliteyi arttıran perforasyon ile sonuçlanabilmektedir. Teşhiste yardımcı modalitelerin kullanılması ile akut apandisiti olmayan hastalarda yapılan gereksiz ameliyatlar, perforasyon oranları, hastanede kalış süresi azalabilmektedir(1). Bu metotlar arasında laparoskopi(3,4), skorlama sistemleri(5,6), ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi(7,8) ve manyetik rezonans(9) sayılabilir. Bunlar arasında görüntüleme tekniklerinin faydalı olduğu somut olarak gösterilmiştir(10). Ancak ultrasonografi dışında diğer görüntüleme yöntemlerinin maliyeti, ultrasonografininde yapan kişiye aşırı derecede bağımlı olması ve tecrübe gerektirmesi sorun oluşturmaktadır. Ultrasonografi nin güvenilirliği %71-95 arasında rapor edilmiştir(10). Fakat gereğinden fazla değer verilen ultrasonografinin negatif laparotomiye yol açtığı da bilinmekte ve ultrasonografi sonucunun akut apandisitin teşhisinde daha önemli olan klinik bulguların üzerinde bir değer olarak kullanılması sorun oluşturmaktadır(11). Skorlama tekniklerinden Alvarado akut apandisit teşhisinde toplam 10 puan üzerinden semptomlar, klinik bulgular ve lökosit sayısı ile hesaplanan bir skorlama sistemidir. Sistemin kurucusu Alvarado tarafından toplamda 7 ve üzeri skor değerine ulaşan hastalarda yapılacak ameliyatın negatif laparotomi oranını azalttığı yönünde kanıtlar ortaya konmuştur. Skorlama sistemine göre toplamda skor değeri 5-6 arasında olanlar gözlemi hak etmektedir. Tek başına Alvarado skorlama sisteminin güvenilir bir teşhis metodu olmadığına dair kanıtlar mevcut olsa da(12,13) görüş birliği sağlanan nokta bu skorlama yöntemi sayesinde görüntüleme tetkiklerine yollanan hasta sayısının azaltılabilmesidir(14). Maliyetinin ucuzluğu nedeniyle tüm acil cerrahi kliniklerinde olduğu gibi hastanemizde de akut apandisit teşhisinde kullandığımız kompresyon ultrasonografisi ve 5

6 Alvarado skorlama sistemi bir arada kullanılarak her iki tekniğin güvenilirliğini ayrı ayrı araştırmak üzere retrospektif olarak 219 hastanın ameliyat sonrası ve 108 hastanın gözlem sonrası değerlendirmelerini Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Acil Servisi'nde araştırmayı amaçladık. Bu araştırmanın yapılmasının sebeplerinden bir tanesi de negatif laparotomi oranımızın literatüre göre düşük olması nedeniyle akut apandisit mevcut olduğu halde ameliyat edilmeden gereksiz yere gözlenen hasta sayısının azaltılmasıdır. Hasta serimizde ameliyat edilmeden taburcu olan bazı hastalarda hem yüksek Alvarado skor değeri ve/veya akut apandisit ile uyumlu ultrasonografi bulguları olduğundan Alvarado skorlama sisteminin faydalı ve maliyeti düşürmesi yanında yetersizliği de söz konusu olabilir. Bu nedenle skorlama sistemlerinin oluşturulmasının faydalarına inanmakla birlikte güvenilir ek parametrelerle desteklenmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Tecrübeli radyologlar tarafından yapıldığında dahi yararı tam olarak kanıtlanmamış bir görüntüleme tekniği olan ultrasonografinin teşhiste klinisyene yardımcı bir modalite olmadığını düşündüğümüzden ve ultrasonografide akut apandisit bulguları olduğu halde birçok hastayı hospitalize dahi etmediğimizden dolayı Alvarado skorlama sistemi gibi bir skorlama sisteminin akut apandisit tanısında kullanılmasının kabul görmesine inanmamız bu çalışmayı planlamamızın amaçlarındandır. Kesin teşhisin altın standart olarak ancak histopatoloji ile konulabildiği bir hastalık olan akut apandisitin tanısında ameliyat öncesi ucuza malolan, tekrarlanabilir, hızlı uygulanabilen bir skorlama sisteminin cerrahi pratik algoritmasına yerleştirilmesi özellikle genç asistanlar ve periferde acil serviste çalışan, cerrah olmayan hekimler için önemlidir. Alvarado skorlama sisteminin kullanıldığı bir çalışmada ardışık başvuran 100 hastanın prospektif irdelenmesinde; ameliyat olan 64 hastada 54 adet akut apandisit histopatolojisi olduğu rapor edilmiş olup 10 hasta boşuna ameliyat edilmiştir. Negatif apendektomi oranı %15,6; perforasyon oranı %7,8; pozitif prediktif (kestirim) değer %84,3 olarak bildirilmiştir(15). Geçen yüzyıl ile kıyaslandığında akut apandisitin morbidite ve mortalitesindeki belirgin düşüş akut apandisit tedavisindeki agresif cerrahi stratejiden kaynaklanmaktadır. Bunun sonucu olan %30'lara varan negatif apendektomi oranları genel olarak tüm dünyada kabul görmektedir. Çünkü negatif apendektominin göz ardı edilebilecek bir mortalitesi ve 6

7 sadece %10 morbiditesi vardır. Bunun içindeki önemli bir bölüm de peroperatif morbiditeden ziyade hayat boyu süren brid ileus ve insizyonel herni riskleridir ki, bunlar da hayati tehlike oluşturmamaktadır(16). Çalışmamızdan beklentimiz genç cerrahlara ve özellikle periferde çalışan cerrah olmayan hekimlere maliyeti olmayan bir skorlama sistemini tanıtmak, bu sisteme eklenebilecek olası modifikasyonları irdelemek, ultrasonografinin akut apandisit teşhisindeki yerini somut verilerle gözden geçirmektir. Alvarado skoru ile ilgili daha önce yapılmış ulusal bir çalışma olmadığından yapmış olduğumuz kapsamlı araştırma ülkemiz hekimlerine skorlama sistemlerinin tanıtımı açısından faydalı olacağını düşünmekteyiz. 7

8 2. GENEL BİLGİLER "Akut karın tablosu" acil cerrahi ünitelerinde sık karşılaşılan bir durum olup, tanı ve tedavi yöntemlerinin gelişmesine rağmen halen ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bir cerrah için akut karında, doğru tanı ve tedavi her zaman için mümkün olmayabilir. Akut karın terimi sıklıkla acil cerrahi müdahaleyi gerektiren bir durumu ifade etse de acil operasyon bu hastaların hepsinde uygulanmamaktadır(17). Akut karında barsak obstrüksiyonu, perforasyon ve yaygın peritonitten abdominal aort anevrizması rüptürü, narkotik ilaç eksikliği ve ailevi akdeniz ateşi'ne varan bir hastalık yelpazesi mevcuttur. Yine akut karın tedavisinde medikal, laparoskopik ve konvansiyonel laparotomi şeklinde tedavi seçenekleri söz konusu olabilmektedir. Akut karın tablosunda, akut karının sebepleri göz önüne alınarak gerekli incelemeler yapılmalı, tanı konulduktan sonra spesifik sebeplere yönelik tedaviler yapılmalıdır. Kesin tanının konulamadığı durumlarda ise laparoskopi veya laparotomi yapılmalıdır(18). 2.1.ANAMNEZ Akut karın tablosunun değerlendirilmesinde anamnez ve fizik muayene en önemli bölümü oluşturur. Bunun yanı sıra hastanın yaşı, ağrının özellikleri, bulantı ve kusma olması, barsak alışkanlıklarındaki değişiklikler ( diyare, konstipasyon ) de tanıda önemlidirler. Akut karın tablosundaki bir hasta en sık olarak karın ağrısı şikayeti ile hastaneye başvurmaktadır. Karın ağrısı olan hastalara faydalı olabilmek için ağrı mekanizması ve fizyolojisinin iyi bilinmesi gerekir. Visseral ağrı ile paryetal ağrı birbirlerinden ayırt edilmelidir. Akut karında önce visseral daha sonra ise paryetal ağrı meydana gelmektedir. Karın ağrısı değerlendirilirken bunlar göz önünde bulundurulmalıdır FİZİK MUAYENE Akut karında karın muayenesi çok önemli bir yer tutar. İyi bir anamnez ile birlikte iyi bir fizik muayenenin doğru tanı koymada etkili olduğu bilinmektedir. Hastanın genel görünüşü bize yardımcı olur. Üreter taşı olan bir hasta ağrıdan kıvranıp yerinde duramaz iken, barsak perforasyonu veya yaygın peritoniti olan bir 8

9 hastanın, hareketsiz olarak uzanması tipiktir. Yine pankreatitli veya ülser perforasyonlu bir hastanın öne doğru eğilerek pozisyon aldığı görülür. Bunun yanı sıra hastanın yüz görünümü (peritonit yüzü) de bize yardımcı olabilir. Hastanın vital bulguları (kan basıncı, nabız sayısı, solunumu, vücut ısısı) değerlendirilmelidir. Taşikardi ve hipotansiyon; hipovolemi ve şok ihtimalini düşündürür. Solunum sayısında artış ve karnın solunuma iştirak etmemesi bize abdominal bir olayı düşündürür. Karın ağrısı olan hasta bir bütün olarak değerlendirilmeli ve baş, boyun, göğüs, böğür, karın ile ekstremiteler muayene edilmelidir. Göğüs duvarı ve karın duvarındaki lezyonlar (herpes zoster) muayene edilmelidir. Böğür de görülen renk değişiklikleri (Grey Turner belirtisi) hemorajik pankreatiti düşündürür. Karın muayenesi yapmak bir sanat olarak kabul edilir. Acemi bir hekim direkt olarak hastanın şikayet ettiği bölgeyi muayene eder, oysa tecrübeli bir hekim zorunlu olmadıkça bu bölgenin muayenesini sonraya bırakır. Karın muayene edilirken hastanın mümkün olduğunca rahat etmesi sağlanmalıdır. İnspeksiyonda; distansiyon, fıtıklar, karında pulsasyon, kitle ve karnın solunuma eşlik etmediği görülebilir. Hastaya ağrısının yeri sorulduğunda yerini tam olarak tarif edememesi ağrının visseral olduğunu ve paryetal peritonun henüz olaya katılmadığını gösterir. Karın oskültasyonu barsak sesleri hakkında bilgi verir. Barsak seslerinin artması, azalması ve yokluğu özellikle intestinal obstrüksiyonlarda önemlidir. Karın ağrısı olan bir hastanın en son muayenesi sıklıkla bir cerrah tarafından yapılır. Hasta, o zamana kadar yapılmış olan çok sayıdaki karın muayenesinden dolayı endişe ve korku içerisinde olabilir. Karın muayenesinden bıkmış olan hastaya ağrıyan yerinin ortaya konulması için kuvvetli öksürmesi söylenebilir. Bundan sonra karın küçük kuvvetler uygulayarak palpe edilmelidir. Tüm karın bölgeleri ve epigastrium muayene edilmelidir, kas tonusu, organomegali, fıtıklar, ısı artışı ve pulsasyonlar not edilmelidir. Perküsyonda asit saptanabilir. Karaciğer matitesinin kaybolması karın içerisinde serbest hava mevcudiyetini gösterir. Hastanın karın muayenesi esnasında muayene eden kişinin karnın ağrıyan noktasına basınçlı palpasyon uygulayarak elini birden çekmesi sonucunda şiddetli ağrı duyması rebound bulgusu olarak adlandırılır. Bu manevra sıklıkla hastayı rahatsız eden bir manevra olup nadiren nazikçe yapılan karın muayenesine ilave katkıda bulunur. 9

10 Defans, palpasyon esnasında hissedilen adale spazmını ifade eder. İstemli defans, hasta tarafından bilinçli olarak elimine edilebilir. İstemsiz defans ise hasta tarafından bilinçli olarak elimine edilemez. Rijidite, karın duvarının gergin ve tahta sertliğinde olmasını ifade eder. Genellikle yaygın peritonit durumunda görülür. Yalnız bu bulguları morbid obez hastalarda saptamak zor olabilir. İleopsoas ve obturator testleri; alt retroperitoneal bölge ve pelvisin inflamasyonunu saptamak için kullanılan testlerdir. İleopsoas testi ileopsoas absesi ve apendiks irritasyonunu gösterir. Obturator testi ise perfore apandisit, tubaovarian abse ve pelvik taban adalelerinin yaralanmalarını gösterir. Rektal muayene yapılmadan karın muayenesi tamamlanmış sayılmaz, rektal tuşede pelvik kolleksiyon ve kitle saptanabilir TANISAL STRATEJİ Akut karın tablosundaki bir hastanın tanısının konulup tedavi edilmesi bir cerrah için en zor olan durumlardan biridir. Beceri ve tecrübe gerektirir. Bir cerrahta araştıran, muayene eden kişiden veya teknisyenden daha fazlası olmalıdır. Bir cerrah hastanın mevcut olan görünümünün altında yatan detayları görebilmelidir. Akut karın tablosundaki tüm hastalardan düzgün bir anamnez alınmalı ve ayrıntılı fizik muayene yapılmalıdır. Hastanın hemodinamisi değerlendirilerek hayatı tehdit eden abdominal aort anevrizma rüptürü ekarte edilmelidir. Daha önceden bilinen bir abdominal aort anevrizması olan veya sırt ağrısı, hipotansiyon ve pulsatil kitlesi olan bir hastada aort anevrizma rüptürü akla gelmelidir. Bu hastalar hızlı bir şekilde ressüsite edildikten sonra acil ameliyata alınmalıdırlar(19)(şekil1). Hastanın hipotansiyonunu düzeltmek için beklemek hastanın definitif tedavisini geciktireceği gibi kanamanın derecesini de arttıracaktır. Hastada kanayan bir abdominal aort anevrizması ekarte edildikten sonra hastaya ileri tetkikler yapılmalıdır. Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda karın bulgularının mevcudiyetine göre yapılması gerekenler değişiklik gösterir. Rijid karın olgularının büyük çoğunluğu ameliyat gerektirirler. Yaygın karın rijiditesi sıklıkla içi boş organ perforasyonu ve infarktı akla getirir. Ayakta direkt karın filminde serbest hava görülür. Bu hastalara nazogastrik sonda takılır ve ressüsite edildikten hemen sonra ameliyata alınır. Ayakta direkt karın grafisi normal ise o zaman pankreatit, metabolik bozukluklar, zehirlenme ve hematolojik bozukluklar akla getirilmelidir. Eğer bunlar destekleniyorsa ve hasta da stabil ise hastaya 10

11 ileri tetkikler yapılır. Eğer bunlar desteklenemiyor ve hasta stabil değil ise o zaman hasta ameliyata alınmalı ve definitif işlem uygulanmalıdır(20) (Şekil 2). Anamnez ve Fizik Muayene. Hemodinamik instabilite Evet Abdominal aort anevrizması şüphesi Evet Sınırlı resüsitasyon Operasyon Şekil 1. Akut karın mevcut hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda algoritm Rijid Karın Ayakta direkt karın grafisi / Toraks Grafisi Perforasyon Obstrüksiyon Nonspesifik Bulgular Resitasyon / Operasyon Olası değil Nadir görülen rijid karın sebepleri Destekliyor Olası İleri tetkik Destekliyor Tedavi Şekil 2.Hemodinamik olarak stabil olan ve rijid karın saptanan hastalarda algoritm 11

12 Hemodinamik olarak stabil, yaygın karın rijiditesi olmayan hastalarda mezenterik iskemi, retroperitoneal olaylar ve erken visseral hadiselerde semptom ve bulgular tam olarak lokalize edilemeyebilir(20) (Şekil 3). Paryetal peritonun inflamasyonunun söz konusu olduğu durumlarda ise semptom ve belirtiler tam olarak lokalize (epigastrium, sağ üst, sağ alt, sol üst ve sol alt kadran şeklinde) edilirler (20)(Tablo 1). Abdominal Aort Anevrizması şüphesi Hayır Evet Bilgisayarlı tomografi Desteklemiyor Erken obstrüksiyon Erken apandisit Mezenter iskemisi İltihabi barsak hastalığı Enterit Pankreatit Metabolik hastalıklar Destekliyor Sınırlı resüsitasyon/ Operasyon Gözlem / tedavi / operasyon İleri tetkik Şekil 3. Rijid karın saptanmayan, semptom ve bulguları iyi lokalize edilemeyen hastalarda algoritma Üst karın bölgesindeki ağrılar myokard iskemisi, perikardit, özofajit, plörezi, pulmoner emboli, ampiyem ve kot fraktürlerine bağlı olabilir. Düz karın ve toraks grafisi, EKG bize ayırıcı tanıda yardımcı olur. Peptik ülser ve pankreatitte de epigastrik ağrı mevcuttur. Karaciğer ve safra yolları hastalıklarında belirti ve bulgular sağ üst kadrana lokalizedir. Ultrasonografi bu bölge patolojilerinin değerlendirmesinde faydalıdır. Sol üst kadran ağrıları akut karından ziyade karın travmalarında daha sık görülmektedir. Nontravmatik sol üst kadran ağrılarında vasküler patolojiler düşünülmelidirler Bilgisayarlı tomografi bu bölgenin değerlendirilmesine faydalıdır. Cerrahların en sık karşılaştıkları karın ağrıları alt karın ağrıları olup erkek hastalarda apendiks, sigmoid kolon, terminal ileum patolojileri akla gelmelidir. Doğurgan yaştaki kadınlarda alt karın ağrıları sık karşılaşılan bir durumdur(21). Laboratuar, Beta HCG, pelvik muayene ve ultrasonografi tanıda yardımcıdır. Abdominal aort anevrizması veya iliak arter 12

13 anevrizmasında da alt karın ağrıları olabilir. Sistit ve üreter taşları da alt karın ağrılarına sebep olabilir. Apandisit sağ alt kadran ağrılarının klasik patolojisi olsa da crohn, invaginasyon ve Meckel divertiküliti de söz konusu olabilir. Özellikle batı ülkelerinde sol alt kadran ağrısının en sık sebebini sigmoid kolon divertiküliti oluşturur. Divertikülit abseye, barsak obstrüksiyonuna neden olabilir. Bilgisayarlı tomografi en yararlı tanı aracıdır. Keza ülseratif kolit ve Crohn koliti de bu bölgede ağrılara neden olabilir. Karın duvarı patolojileri karın içi patolojileri taklit edebilir. Rektus kılıfı hematomu, herpes zoster, kas-iskelet patolojileri ve sinir yaralanmaları söz konusu olabilir. Tablo 1. Rijid karın saptanan, semptom ve bulguları iyi lokalize edilen hastalar Epigastrik Sağ üst kadran Sol üst kadran Sağ alt kadran Sol alt kadran Kolesistit Peptik ülser Gastrit Apandisit Divertikülit Bilier kolik Gastrit Peptik ülser Meckel divertikülü Divertiküler abse Myokard iskemisi Myokard iskemisi Dalak infarktı Crohn Hastalığı Barsak obstrüksiyonu Perikardit Perikardit Splenomegali Divertikülit Crohn Hastalığı Kostokondrit Pyelonefrit Dalak rüptürü Enterit Kolit Sternum fraktürü Nefrolitiazis Pnömoni Mezenterik adenit Rektus hematomu Özofajit Apandisit Plörezi Kolesistit Herpes zoster Özofagus perforasyonu Pnömoni Pulmoner emboli Bilier kolik Disk hernisi Pankreatit Plörezi Ampiyem Rektus hematomu Psoas absesi Gastrit Pulmoner emboli Subdiafragmatik abse Kas-iskelet sistemi hastalığı Pankreatit Peptik ülser Ampiyem AAA Herpes zoster Gastrit Subdiafragmatik abse Splenik AA Disk hernisi Over absesi Herpes zoster Perikardit Pankreatit Dış gebelik Kolesistit Pankreatit Gastrit Salpenjit Bilier kolik Kot fraktürü Over absesi Endometriozis Kolanjit Herpes zoster Dış gebelik Mittelschmerz Hepatit Salpenjit Üreter taşı Hepatik abse Endometriozis Sistit Budd-Chiari Sendromu Mittelschmerz AAA Üreter taşı Sistit 13

14 Akut karın sebepleri (cerrahi) A. Gastrointestinal: Akut apandisit Akut peptik ülser hastalığı (kanama, perforasyon, stenoz) Akut divertiküler hastalık (inflamasyon, abse, kanama, perforasyon) İnce barsak obstrüksiyonu (adezyon, boğulmuş fıtık) Kalın barsak obstrüksiyonu (kolon kanseri, sigmoid volvulus) Mezenterik damar oklüzyonu (barsak iskemisi, gangren) İnflamatuar barsak hastalığı Meckel divertiküliti Abdominal travma B. Pankreas, Karaciğer, Safra Yolları, Dalak: Pankreatit, Bilier kolik, Kolesistit, Kolanjit C. Jinekolojik: Dış gebelik rüptürü Over kisti rüptürü, torsiyonu Salpenjit, Tubaovarian abse D. Retroperitoneum: Abdominal aort anevrizması rüptürü E. Supradiafragmatik: Pnömotoraks Pulmoner emboli Akut perikardit Akut karın sebepleri (cerrahi olmayan) A. Metabolik: Diabetik ketoasidoz, Porfiria Adrenal yetmezlik Üremi, Hiperkalsemi 14

15 B. Toksik: Böcek sokmaları, Akrep-yılan serumu Kurşun zehirlenmesi, İlaçlar C. Nörojenik: Herpes zoster Abdominal epilepsi Spinal kord tumörü/infeksiyonu, Kök basısı D. Kardiopulmoner: Pnömoni, Ampiyem Akut MI, Myokardit Akut karında cerrahi girişim endikasyonları (Eksploratif laparotomi ve laparoskopi) A.Fizik bulgular: İstemsiz defans ve rijidite, özellikle yaygın Artan veya çok iyi lokalize edilen rahatsızlık bulgusu Aşırı veya ilerleyici distansiyon Yüksek ateş ve hipotansiyonla birlikte rektal kitle veya gergin karın Şok veya asidozla birlikte rektal kanama Karın bulguları ile birlikte septisemi, kanama, şüpheli iskemi veya klinik kötüleşme B. Radyolojik bulgular: Pnömoperitoneum Aşırı veya ilerleyici barsak distansiyonu Kontrast maddenin serbest ekstravazasyonu Ateşle birlikte seyreden yer kaplayan oluşum Mezenterik oklüzyon (anjiografi) C. Endoskopik bulgular: Perforasyon veya kontrol edilemeyen kanamalı lezyon D. Parasentez bulguları 15

16 2.4. CERRAHİ STRATEJİ Akut karın sebeplerini cerrahi olanlar ve cerrahi olmayanlar olarak iki gruba ayırabiliriz.akut karında tedavi sıklıkla cerrahi operasyon şeklinde olsa da bu her zaman söz konusu olmayabilir. Akut karında operasyon kararını vermek, tanı koymaktan daha önemlidir(22). Çok yaşlı, çok genç ve atipik olgularda dikkatli olunmalıdır. Akut karın tablosuna yol açan cerrahi abdominal patolojiler çok çeşitli olsalar da klinik pratik uygulamada en sık karşılaştığımız durumları şu şekilde sıralayabiliriz: 1. İnflamatuar durumlar(a. Apandisit, A. Kolesistit, A. Pankreatit, A.Divertikülit) 2. İçi boş organ perforasyonları (P. Ülser, Kolon perforasyonları) 3. Mekanik barsak obstrüksiyonları(incebarsak, Kalın-barsak obstrüksiyonları) 4. Vasküler katastrofiler (Abdominal aort anevrizma rüptürü, A. Mezenterik İskemi) 5. Jinekolojik patolojiler (Dış gebelik rüptürü, Over torsiyonu) 2.5. AKUT APANDİSİT TARİHÇE VE GİRİŞ Akut apandisit acil cerrahi ünitelerinde en sık karşılaşılan akut karın nedenidir. Literatürde simyacı ve fizisyenlerin 1500'lü yıllarda Perityphlitis diye bilinen çekal bölgenin ciddi inflamasyonu ile ilgili bir klinik tabloyu fark ettiklerine dair kanıtlar vardır. İlk başarılı apendektomi 1736'da bildirilmesine rağmen, daha önce ölümcül olduğu sanılan inflame apendiksin bu hastalığının küratif tedavisinin, cerrahi olarak uzaklaştırmak olduğu kavramının oturması 1886'da Reginald Fitz'e kadar olmamıştır. 1889'da Charles McBurney Newyork Surgical Society'den önce akut apandisitte erken operatif müdahalenin önemi konusunda kendisinin klasik raporunu sundu; burada anterior superior spina iliaka ile umblikus arasındaki mesafenin 1/3'lük kısmına parmakla bası yaparak maksimum abdominal hassasiyet noktasının belirlendiğini tarif etti. Beş yıl sonra da bugün hala kendi adıyla anılan kas ayırıcı insizyonu tarif etti. Akut apandisit insidansı kabaca lenfoid gelişime paraleldir ve tepe insidans erken yetişkinliktedir. Özellikle puberte esnasında erkeklerde daha sık oluşur. Tanı, hastaların çoğunda kolay konabilse de, bazı olgularda güç olabilir. Özellikle üç yaşın altında ve altmış yaşın üzerindeki olgularda bu güçlük artabilir. Akut apandisitte 16

17 önemli olan, tanının komplikasyonlar gelişmeden konarak, apendektominin yapılmasıdır. Bu nedenle operasyon endikasyonu geniş tutulmakta ve negatif apendektomi oranları yüksek rakamlara (%22-26) çıkmaktadır(23). Birçok merkezde, %15 lik bir negatiflik oranı kabul edilebilir sayılır(24,25). Negatif apendektomi oranı ne kadar yüksek olursa, perforasyon oranı da o ölçüde azalmaktadır. Perforasyon oranı genç erkeklerde %3,6, buna karşılık çocuk ve yaşlılarda daha yüksektir(26). Görülme sıklığı bebeklerde düşük olup, çocukluk çağında artar ve yaş aralığında maksimum seviyeye ulaşır. Tüm yaşam süresince apandisit görülme riski %7 (%6-12)'dir(27). Akut apandisitte morbidite oranı %15-20 arasındadır(27). Gangrene ve perfore apandisitte en sık görülen morbidite; yara enfeksiyonudur EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ VE FONKSİYON Apendiks ilk olarak embriyolojik gelişimin 8. haftasında çekumun terminal bölümünde bir kabartı olarak ortaya çıkar. Gerek antenatal gerekse postnatal gelişim esnasında çekumun büyümesi apendiksin büyümesinden çok daha fazla olduğundan apendiks mediale doğru yani iloçekal valfe doğru itilir. Apendiks uzunluğu 8-13 cm arasında değişen lenfoid dokudan zengin bir organdır. Kör barsak olarak bilinen apendiks kolonun başlangıç bölgesinde her üç tenia'nın birleştiği bölgededir. Resim1: Apendiksin kolondaki standart yerleşimi 17

18 Apendiksin tabanı ileoçekal valvin yaklaşık 2,5 cm altında çekumun arka iç yüzüne tutunmuştur. Organın geri kalan bölümü serbest olarak bulunur. İntraperitoneal olan apendiks ince barsak mezenterium unun alt bölümünde kendine ait kısa bir mezoya sahiptir. Mezoapendiksin boyu değişiklikler gösterir, bazen organın distal 1/3'ü mezosuz olabilir. Sağ fossa iliaka da bulunan apendiks spina iliaka anterior superior ile umblikusu birleştiren hattın 1/3 dış ve 2/3 iç uzunluklarının kesişme yerinde karın ön duvarı ile temas eder. Karın içinde apendiks çekumun üzerini örten tenia koli izlenerek kolayca bulunabilr.tenia koli apendiksin üzerini longitudinal kas liflerinden yapılmış bir kılıf gibi tamamen sarar. Apendiksin distal ucu serbest olması sebebiyle sağda, pelvis duvarının yanında aşağıya doğru asılı olabilir; resesus retroçekalis de, çekumun arkasında yukarıya doğru kıvrılmış olabilir; çekumun dış yanında, yukarıya doğru uzanabilir; ileumun son bölümünün önünde veya arkasında bulunabilir. Resim2: Teşhis ve ameliyat sırasında zorluk yaratabilecek apandiksin değişik yerleşimleri Apendiksin kanlanması asıl a. çekalis posteriorun dalı olan a. apendikülaris tarafından sağlanır. Bu arter sıklıkla çift olarakbulunur ve organın distal ucuna kadar mezoapendiks içinde seyreder. V. apendikülaris de v. çekalis posteriora dökülür. 18

19 Lenf damarları mezoapendiks içinde bulunan lenf nodlarına açılırlar. Daha sonra mezenterium içine yerleşmiş olan lenf nodları üzerinden superior mezenterik lenf nodlarına ulaşır. Resim3:Apendiksin lenfoid yapısı veapandisitin histopatolojik görüntüsü Apendiksin sinirleri superior mesenterik pleksustan ayrılan sempatik ve parasempatik sinirlerdir. Apendiksin visseral ağrı duyusunu alan liflerin sempatik liflerle birlikte seyrettiğine inanılır ve bu lifler medulla spinalis in 10. torakal segmentine gelir. Uzun yıllar boyunca yanlış bir inanışla apendiksin gereksiz bir organ olduğu ve hiçbir fonksiyonu bulunmadığı sanılmaktaydı. Halbuki günümüzde apendiks başta immünoglobülin A olmak üzere immünoglobülin salgılanmasında aktif olarak rol alan immünolojik bir organ olarak tanımlanmaktadır. Öte yandan, her ne kadar apendiks sindirim sistemi ile ilişkili lenfoid doku sisteminin bir parçası olsa da, esansiyel bez 19

20 fonksiyonu yoktur ve bu bağlamda apendektomi yapılması halinde immün sistem yetmezliği veya sepsise yatkınlık gibi herhangi bir risk söz konusu değildir. Apendiks içindeki lenfoid doku doğumdan 2 hafta sonra ilk olarak ortaya çıkmaya başlar. Bu lenfoid dokunun miktarı puberte süresince artma gösterir, daha sonra 10 yıl kadar değişmeden kalır ve takiben de yaşla azalmaya başlar. 60 yaşından sonra apendikste hemen hemen hiç lenfoid doku kalmamıştır ve apendiks lümeninin lenfoid doku tarafından tıkanması artık hemen hemen hiç görülmez. Resim4: Apendikslümeni ve lenfoid dokudan zenginkatmanları İNSİDANS Apandisit cerrahi hastalıklar arasında en sık rastlananlardan biridir. Akut apandisit görülme sıklığı lenfoid gelişime paralel seyreder, bu nedenle en sık rastlandığı dönem erişkinlik yaşlarıdır. Apandisit özellikle puberte döneminde erkeklerde biraz daha sık ortaya çıkar. Bir çalışmada 2000'den fazla apandisit vakası incelendiğinde 1.3:1 erkek:kadın şeklinde bir görülme sıklığı oranı ortaya çıkmıştır(28). Uzun süreli bir insidans çalışması esnasında 1970'den 1991'e kadar yüz bin kişide görülen akut apandisit insidansı izlenmiş ve bu yıllar arasında görülme sıklığının yüz binde yüzden yüz binde elli iki vakaya indiği gözlenmiştir. Görülme sıklığındaki bu azalma sadece tanı yöntemlerindeki iyileşme ile izah edilememiş ve bu azalma fenomeni hala anlaşılamamıştır. Hali hazırda, tüm apendektomi ameliyatlarının %84'ü akut patolojiler nedeniyle yapılmaktadır. Normal apendikslere yapılan apendektomi oranı ortalama % 16 olup, bu %16'nın da%68'i cerrahi eksplorasyon esnasında apendiksin makroskopik olarak normal izlendiği bayan hastalardır(29). 20

21 2.5.4 ETYOLOJİ VE PATOGENEZ Akut apandisitte en önemli nedensel faktör lümen obstrüksiyonudur. Apendiks lümeninde obstrüksiyonun sıklıkla rastlanan nedeni fekalitlerdir. Daha az rastlanan nedenler ise sırasıyla lenfoid dokunun hipertrofisi, daha önce yapılmış baryumlu tetkiklerden sonra apendiks lümeninin baryum ile tıkanması, sebze ve meyve çekirdekleri ile başta Askaris olmak üzere barsak solucanlarıdır(30). Eğer bir apendiksteki inflamatuar olay ne denli şiddetli ise o vakada lümenin tıkalı olma ihtimali de o denli fazladır. Örneğin apendiks lümenini tıkayan bir fekalit bulma şansımız basit apandisitte %40, patlamamış gangrene apandisitte yaklaşık %65 iken gangrene ve patlamış apandisit vakasında %90 olasılıkla mevcuttur(30). Lümenin tıkanmasıyla başlayan olaylar zinciri büyük bir olasılıkla şu şekilde sıralanır. Apendiks lümeninin proksimal kesiminde ortaya çıkan bir tıkanıklık apendiksi kapalı bir boşluk haline getirir ve apendiks mukozasının normal şekilde devam eden sekresyonu nedeniyle bu kapalı boşluk içerisinde hızla sıvı birikimi ve distansiyon gelişir. Aslında normal bir apendiks lümen kapasitesi yaklaşık 1 ml iken 0,5 ml gibi çok düşük miktardaki sekresyon bile kapalı boşluk haline gelmiş olan apendiks içindeki lümen içi basıncı 60 cm su seviyesine kolaylıkla çıkarır. Lümen içindeki basınç bu denli yüksekken apendiks mukozası sekresyon yapmaya devam edebilen ender canlılardan biri de insandır. İnsanın bu özelliğinden dolayı apendiks önce gangrene olur daha sonra da patlar. Bu esnada lümen içindeki basıncın artması sonucu organın duvarında ortaya çıkan gerginlik bilateral götürücü ağrı liflerinin sinir uçlarını uyarır ve lokalizasyonu güç, künt ve diffüz bir ağrının ortaya çıkmasına sebep olur. Bu ağrı göbek çevresinde veya alt epigastrik bölgededir. Lümen içinde oldukça hızlı gelişen bu distansiyon aynı zamanda apendiks duvarında peristaltik hareketleri de stimüle edeceği için visseral ağrının üzerine bir miktar kramp tarzında sancılar da eklenebilir. Gelişmekte olan distansiyonun tek sebebi devam eden mukozal salgı değildir, aynı zamanda apendiks içinde yaşamakta olan bakterilerin oluşan kapalı boşluk nedeniyle hızla çoğalması da bu distansiyona katkıda bulunur. Organ içindeki basınç arttıkça duvardaki venöz basınç yüksek seviyelere çıkar. Sonuçta arter akımı devam etmekte olduğu halde kapiller ve venüller, duvardaki basınç nedeniyle kapanır ve buradaki dolaşım durur. Bunun sonucunda da ödem ve vasküler konjesyon ortaya çıkar. Apendiksteki distansiyonun bu dereceye yükselmesi sonucunda refleks olarak bulantı ve kusma ortaya çıkar ve bir yandan da diffüz karakterdeki visseral ağrı daha da 21

22 şiddetlenir. Kısa süre içerisinde inflamasyon olayına serozası ve dolayısıyla o bölgedeki parietal peritonda katılır ve bunun sonucunda da karın ağrısı karakteristik olarak sağ alt kadrana doğru kayar. Apendiks de dahil olmak üzere gastrointestinal sistemdeki tüm mukoza kan dolaşımındaki bozukluklara çok duyarlıdır. Bu nedenle inflamatuar hadisenin daha ilk dönemlerinde mukozal bütünlük bozulur ve lümen içerisindeki bakterilerin daha derin katmanlara geçmesi kolaylaşır. Resim 5: Apandisitin makroskopik görüntüsü 22

23 Resim6: Perforasyon öncesi dönemde distandü apandisit Resim7: Perforasyon başlangıcı öncesinde mukozal erozyonu İnflamatuar olaylar ilerleyip apendiksteki distansiyonun basıncı arteriyoler basınca doğru yaklaştıkça organın duvarındaki kan dolaşımı açısından en zayıf olan nokta inflamasyondan en fazla etkilenecektir. Sonuçta antimezenterik kenarda elips şeklinde doku ölümleri ortaya çıkar. Bir yandan distansiyon ve bakteri işgali ile birlikte kan dolaşımı bozulan organda doku ölümlerinin sonucunda perforasyon görülür ve bu da genellikle antimezenterik kenardaki doku ölümü olan kısımlardan meydana gelir. Olayların bu sıra ile gelişmesi şart değildir; bazı akut apandisit atakları kendiliğinden iyileşebilir. Ameliyat esnasında akut apandisit bulguları tespit edilen bir çok 23

24 hastada anamnez alınırken daha önceden de sağ alt kadranda buna benzer ancak daha hafif şiddetteki ağrı ataklarının olduğunu tespit etmek olasıdır. Bu tür hastalardan çıkarılan apendikslerin histopatolojik muayenesi bazen iyileşmiş akut inflamasyon anlamına gelebilecek şekilde kalınlaşma ve skar teşekkülü gösterebilmektedir KLİNİK Semptomatoloji Akut apandisitte klinik tablo çok çeşitlilik gösterse de, ana semptomlar genellikle sabittir. Anamnez sıklıkla iştahsızlığı ve bulantıyı takiben epigastriumda veya göbek çevresinde hissedilen karın ağrısı şeklindedir. Varsa kusma, genellikle daha sonra ortaya çıkmaktadır. Ağrı genellikle başlangıç döneminden 8 saat sonra sağ alt kadrana doğru yer değiştirir. Bu, vakaların %60'ında saptanan tipik apandisit anamnezidir(31). Atipik klinik tablo sıklıkla yaşlılarda ve çocuklarda görülmektedir. a) Ağrı Akut apandisitte ağrı başlangıçta tipik olarak yaygın, merkezde ve hafif şiddette visseral ağrı niteliğindedir. Bunu izleyen somatik ağrı daha şiddetli ve çoğunlukla tam olarak sağ alt kadrana lokalize edilebilir niteliktedir. Akut apandisit tanısı alan vakaların % 45'inde klasik visseral-somatik ağrı sırası görülmemektedir(31). Tipik olmayan ağrı somatik ağrı niteliğinde olup, başlangıçtan beri sağ alt kadranda hissedilir. Bazen de bunun aksine ağrı yaygın olup asla lokalize edilemeyebilir. Yaşlı hastalarda atipik ağrı daha sık görülmektedir. Retroçekal yerleşimli apendiksin enflamasyonunda ağrı, yaygın sağ böğür ağrısı niteliğindedir. Yine buna benzer olarak pelvik yerleşimli apendiksin enflamasyonunda somatik ağrı olmayabilir. Bunun yerine sadece tenesmus ve suprapubik bölgede hissedilen belirsiz rahatsızlık görülebilir. b) İştahsızlık, Bulantı ve Kusma Akut apandisitli hastaların hemen hemen hepsinde iştahsızlık ve bulantı görülmesine karşın kusma hastaların ancak %50'sinde görülmektedir. Kusmanın olup olmaması akut apandisit tanısında önemli bir kriter değildir. Kusma çok ısrarlı olmayıp sadece bir veya iki kez olur. Kusma ağrıdan önce başlamışsa, akut apandisit tanısından uzaklaşılır. Konstipasyon ve diare anamnezi akut apandisitin tanısında çok yardımcı olmaz. Bununla birlikte apandisitli hastaların çoğunda konstipasyon saptanır ve defekasyonla 24

25 ağrıda rahatlama olabilir Fizik muayene bulguları Akut apandisitte tipik fizik muayene bulguları, sağ alt kadranda duyarlılık, musküler defans ve rebound duyarlılığı şeklindedir. Bölge cildinde hiperestezi, rektal muayenede pelvisin sağ tarafında hassasiyet ile obturator ve psoas bulguları daha seyrek görülür. Dinlemekle sağ alt kadranda barsak seslerinde azalma tespit edilebilir. Ateş sıklıkla normal olup, hemen daima 38 C'nin altındadır. Perfore olmamış akut apandisit olgularında yüksek ateş görülmesi nadirdir. Akut apandisitte görülen fizik muayene bulguları çok çeşitli olmakla birlikte, bunların tümünün her olguda bulunması gerekmez. Akut apandisitte saptanan muayene bulguları ve muayene yöntemleri aşağıda yer almaktadır. 1.Sağ Alt Kadranda (McBurney Noktasında) Hassasiyet Göbek ile spina iliaka anterior superior'u birleştiren çizginin 1/3 orta ve 1/3 lateralinin birleştiği noktada (McBurney noktası) palpasyonla hassasiyet varlığıdır. 2.Rebound Hassasiyeti Bulgusu Sağ alt kadranda palpasyon esnasında elle basınç uygulandıktan sonra ani olarak basıncın ortadan kaldırılması sonucunda ağrı duyulmasıdır. Kardinal bulgulardan biri olup, özellikle erkek hastada tek başına tanı koydurucu olabilir. 3.Musküler Defans Palpasyon esnasında abdominal adalelerin palpasyona direnç göstermesi durumudur. Paryetal peritondaki inflamasyonun şiddetli olduğunu gösterir. 4.Rowsing Belirtisi Sol alt kadranın derin palpasyonu ile sol kolondaki gazın sağa doğru yer değiştirmesiyle, sağ alt kadranda ağrının artmasıdır. 5.Duphy Belirtisi Öksürme ile sağ alt kadranda ağrının artmasıdır. 6.Psoas Testi Sağ kalça eklemine ekstansiyon yaptırıldığında ağrının artmasıdır. Enflame apendiks retroçekal lokalizasyonda ise, psoas kasının irritasyonu nedeniyle ortaya çıkar. 25

26 7.Obturator Testi Sağ kalça eklemine internal rotasyon yaptırıldığında ağrı artışıdır. Pelvik apendiks enflamasyonunda, obturator kasının irritasyonu nedeniyle oluşur. 8.Topuk Testi Hastanın, ayak başparmakları üzerinde yükselip aniden topukları üzerine kendini bırakması sonucunda sağ alt kadranda şiddetli ağrı duymasıdır. 9.Rektal Muayene Rektal tuşede sağ pelvik peritonda hassasiyet saptanması söz konusudur. Pelvik apendiks enflamasyonunda önemlidir. Daha yüksek lokalizasyonlu apendiks enflamasyonunda pek yardımcı olmayabilir. 10.Abdominal Kitle Hastalığın başlamasından sonraki süre içerisinde sağ alt kadranda kitle palpe edilmesidir. Bu durumda plastron akla gelmelidir. Apendiksin perfore olduğu durumlarda fizik muayene bulguları değişir. Sağ alt kadranda yumuşak ve hassas bir kitle ele gelebileceği gibi hassasiyet de sağ alt kadran dışına doğru yayılır. İstemsiz defans ve rebound hassasiyeti bulgusu daha belirgin hale gelir. Hastada yüksek ateş (39 C) ve taşikardi ortaya çıkar. Perfore apandisit tanısında gecikilirse yaygın peritonit bulguları gelişir. Hassasiyet ve defans yaygınlaşır Labaratuar Bulguları Akut ve koplikasyon oluşmamış bir apandisit vakasında hastalar genellikle ile /mm 3 civarında hafif bir lökositoz ile ve bazen de orta derecede polimorfonükleer hakimiyetin görülmesi şeklinde ortaya çıkar. Eğer hastada hem beyaz küre sayısı normal hem de sola kayma olmamışsa bu durumda akut apandisit tanısı gözden geçirilmelidir. Komplikasyon gelişmemiş apandisit vakalarında beyaz küre sayısının 18000/mm 3 den daha fazla olması nadirdir. Eğer beyaz küre sayısı bu seviyenin yukarısında ise perfore olmuş veya abseleşmiş bir apandisit akla gelmelidir. İdrar yolları kökenli bir enfeksiyonu atlamamak için tam idrar tetkiki yapmakta yarar vardır. Üreter veya mesanenin enflame bir apendiksten irrite olması halinde idrarda çok sayıda kan hücresine rastlamak mümkünse de kateter ile alınmış bir idrar örneğinde bakteriüri görülmesi akut apandisitli bir vakada söz konusu olamaz. Direk karın grafileri her ne kadar akut karınlı bir hastanın genel değerlendirilmesinin bir parçası olarak sıklıkla çektirilirse ve 26

27 ayrıca da ek bir patolojinin de olup olmadığını ortaya koymada yararlılarsa da akut apandisitin tanısında nadiren yardımcı olurlar. Akut apandisitli bir hastada bazen anormal bir gaz dağılımı izlense de bu son derece nonspesifik bir bulgudur. Çok nadir hallerde direkt grafilerde apendiks gölgesi üzerinde fekalitlerin bulunduğu görülebilir. Bu şekilde bir bulgu çok nadir olsa da eğer ortaya çıkmışsa tanıyı büyük oranda koydurur. Bazı hallerde bir sağ alt lob pnömonik hadisesinden yansıyan ağrının ayırıcı tanısını sağlamak üzere akciğer grafisi çektirmek gerekebilir. Akut apandisit tanısını doğru olarak koyabilmek için önerilen yöntemlerden bir tanesi de dereceli baskı sonografisidir. Sonografide apendiks kör uçlu ve peristaltik dalgaları olmayan ve de çekumdan köken alan bir bağırsak uzantısı olarak tanınır. Ultrason probu maksimum derecede bastırıldıktan sonra apendiksin ön arka çapı ölçülür. Eğer apendiksin ön arka çapı 6 mm veya daha fazla ise ve bu çapta maksimum baskı uygulandığı esnada azalma olmuyorsa bu durumda test pozitif kabul edilir. Ultrason muayenesinde bir apendikolit tespit edilmesi tanı koydurur. Sonografik muayenede, çapı 5 mm veya daha az, kolaylıkla sıkıştırılıp çapı azaltılabilen kör uçlu tübüler bir yapı şaklinde ortaya konulan apendiks, akut apandisit tanısını ortadan kaldırır. Çekum etrafında sıvı veya kitle tespit edilememiş, apendiks hiç görülememişse ultrasonografik tanı negatif kabul edilir. Ultrasonografi ile akut apandisit tanısı ortadan kalktığı taktirde, alternatif bir tanı konulması amacıyla karnın diğer bölgelerini sonografik olarak incelemek gereklidir. Resim8: Ultrasonografide target (hedef) görüntüsü 27

28 Özellikle çocuk doğurma çağındaki kadınlarda pelvik organlar hem transabdominal hem de transvajinal ultrasonografik muayene ile iyice izlenmeli ve akut karın ağrısının sebebi olabilecek jinekolojik patolojiler elimine edilmelidir. Akut apandisitin ultrasonografik tanısının hassasiyeti %78 ile %96 arasında ve spesifisitesi %85 ile %98 arasında bulunmaktadır(32). Her ne kadar gebeliğin geç dönemlerinde uygulama biraz zor olsa da, ultrasonografi, çocuk ve hamile kadınların muayenesinde de benzer şekilde değerlidir. Ultrasonografinin de belirgin kısıtlamaları vardır ve sonuçlar uygulayıcıya bağımlıdır. Apendiksin çevresine başka bir nedenle ilişen inflamasyona bağlı ortaya çıkmış periapandisit, inflame olmuş apendiks zannedilen geniş bir follop tüpü, takılmış bir dışkı parçasının apendikolit ile karışması hallerinde ve şişman hastalarda akut inflamasyondan değil ancak, kalın deri altı yağ dokusundan dolayı apendiksin üzerine basılarak çapının azaltılamadığı vakalarda yalancı pozitif tanılar ortaya çıkabilir. Apandisit olayının apendiksin en distal ucunda olması, apendiksin retroçekal bölgeye yerleşmesi, inflamasyonlu apendiksin ince bağırsak kalınlığına ulaşacak derecede genişlemesi veya apendiksin patlamış olmasından dolayı üzerine basıldığında hala sıkıştırılabiliyor olması gibi durumlarda da yalancı negatif tanılara varılabilir. Kullanılabilecek bazı ek radyolojik yöntemler arasında bilgisayarlı tomografi, baryumlu lağman grafisi ve radyoizotop ile işaretli lökosit sintigrafileri sayılabilir. Resim9: Bilgisayarlı tomografide sağ alt kadranda apandisit görünümü 28

29 Resim10: Akut apandisitin sintigrafik görünümü Bilgisayarlı tomografi her ne kadar ultrasonografi kadar veya daha doğru tanı koydursa da mukayese edildiğinde çok daha pahalı bir yöntem olarak karşımıza çıkar. Fiyatına ek olarak radyasyon maruziyeti de gözönüne alındığında, bilgisayarlı tomografi esas olarak apendiks abselerinden şüphelenilen ve muhtemelen bu abselerin perkütan yaklaşımla drene edilmesi düşünülen vakalara saklanmalıdır. Baryumlu lağman grafilerine dayanılarak konulacak tanılarda bulgular; çekum üzerine nonspesifik olarak dışardan bası yapan kitle etkisi veya apendiksin dolmamasıdır ki bu tanının doğruluk oranı %50 ile %84 arasında değişmektedir(33). Akut apandisitten şüphenilen vakalarda radyografik değerlendirme sadece tanılarından şüphe edilen hastalara yapılmalı ve cerrahi müdahalenin gecikmesine veya yerine geçmesine müsaade edilmemelidir. Manyetik rezonans görüntüleme teşhisi güç olan retroçekal apandisit gibi bazı vakalarda başvurulabilinen bir diğer pahalı görüntüleme yöntemidir. 29

30 Resim11: MRG'de retroçekal bölgede akut apandisit görüntüsü Resim 12: MRG'de retroçekal bölgeye uzanan akut apandisit görüntüsü Akut apandisitten şüphelenilen akut karın ağrılı hastalarda laparoskopi gerek tanısal gerekse tedavi amaçlı bir manevra olarak yararlı olabilir. Laparoskopi belki de alt karın ağrılı bayan hastaların değerlendirilmesinde en yararlı yöntemdir. Zira bu hastalarda boşuna yapılan apendektomilerin oranı %30-40'ları bulabilir(34). Akut jinekolojik patolojilerle akut apandisitlerin ayrımında laparoskop oldukça kolaylık sağlayıcıdır. 30

31 2.6. APENDİKS PERFORASYONU Akut apandisitin tedavisinde hastalığın ilerleyerek perforasyona yol açacağı bilindiğinden dolayı bir an önce apendektomi yapılması gerektiği çok uzun süreden beri bilinmektedir. Apandisitin tabi dağılımı üzerine yapılan bir çalışmada %14 normal, %70 enflame ve %16 perfore apendikslere apendektomi yapıldığı tespit edilmiştir(35). Resim 13:Perfore apandisit makroskopik görüntüsü Bu çalışmada perforasyona kadar ilerlemenin en önemli nedeninin tedavinin geciktirilmesi olduğu öne sürülmüştür. Apendiksteki enflamatuar hadisenin ne zaman kendiliğinden iyileşeceği ya da ne zaman perforasyona ilerleyeceğini önceden anlamanın doğru bir yolu yoktur. Her ne kadar gözlem ve antibiyotik tedavisi ile akut apandisitlerin uygun şekilde tedavi edilebileceğini ileri sürenler varsa da perfore bir apandisitle ilişkili olarak ortaya çıkacak mortalite ve morbidite riski hep vardır. Apendiksin perforasyonu en sık olarak lümenin obstrükte olduğu yerin distalinde ve antimezenterik kenarda oluşur. Ateşin 39 o C'den daha yüksek olduğu, lökositozun ise 18000/ mm 3' ten yüksek olduğu vakalarda perforasyondan şüphe edilir. Vakaların büyük çoğunluğunda perforasyon lokal olarak sınırlanır ve hastada lokalize rebound hassasiyeti görülür. Rüptürün etrafının sınırlanması işlemi başarısız olduğu takdirde jeneralize peritonit gelişecektir. Vakaların %2 ile %6'sında fizik muayenede sınırları tam belirlenemeyen bir kitle ele gelir. Bu kitle çevresine barsak loopları ile bir sınır oluşturmuş enflamasyonlu bir apendiksin flegmona dönüşmüş halini veya periapendisyel abseyi ifade eder. Bu şekilde kitle ortaya çıkan hastalar en az 5 ila 7 gün veya daha uzun süreyle semptomlarının olduğundan söz ederler. Komplikasyonsuz akut apandisit ile peforasyonlu apandisiti klinik 31

32 bulgulara dayanarak ayırt etmek oldukça güçtür. Ancak tedavi şeklinde ciddi değişikler gerektiğinden bu ayrımın yapılması önemlidir. Tedavinin ne şekilde olacağına rehberlik etmek üzere bilgisayarlı tomografi oldukça yararlıdır. Flegmonlar ve küçük abseler konservatif olarak intravenöz antibiyotiklerle, iyi lokalize abseler perkütan drenaj ile; ve kompleks abseler ise cerrahi drenaj ile tedavi edilirler. Eğer cerrahi drenaj yapılacaksa ekstra peritoneal yaklaşım tercih edilmeli, apendektomi sadece çok kolaylıkla yapılabilecek vakalarda uygulanmalıdır. Basit drenaj ile veya konservatif olarak tedavi edilmiş tüm hastalarda en az 6 hafta sonra yapılacak interval apendektomi mutlak gereklidir. İnterval apendektomi yapılmayan hastalarda tekrarlayan apandisit sıklığı %0 ila %37 arasında değişen oranlarda bildirilse de olan vakaların büyük çoğunluğu ilk 1 yıl içinde ortaya çıkar(36). Perfore çekum kanseri ile apendisyel abseler sıklıkla karışacağı için 50 yaş üzeri tüm hastalara interval apendektomiden önce ya baryum enama ya da kolonoskopi ile mutlaka inceleme yapılmalıdır AYIRICI TANI Akut apandisitisin ayrıcı tanısı " akut karının "ayrıcı tanısında çok önemli yer tutar. Burada en önemli konu klinik bulguların herhangi bir hastalık için değil fizyolojik fonksiyon ya da fonksiyonların bozukluğu için spesifik olmalarıdır. Bu nedenle esas olarak tamamen birbirine benzeyen klinik tablolar periton içi veya periton boşluğuna yakın bölgelerde ortaya çıkan patolojilerin yarattığı benzer fonksiyon değişikliklerine yol açarak aynı akut apandisiti andırabilirler. Preoperatif tanının doğruluk oranı %85'lerdedir(37). Eğer bu orandan belirgin bir sayıda daha düşük doğruluk oranı ile karşılaşıyorsa muhtemelen bazı gereksiz ameliyatlar yapılmaktadır ve ameliyat öncesinde daha dikkatli bir ayırıcı tanı uygulamak gerekir. Öte yandan %90'dan daha yüksek oranda doğruluk rastlanması da bir problemdir ve bu da akut apandisit olduğu halde bazı atipik bulgular gösteren hastalar izlenmekte ve ameliyat edilmediğini göstermektedir. Haller grubunun gösterdiğine göre bu durum her zaman değişmez bir doğru değildir. Bu grubun çalışmasından önce çalışmanın yapıldığı hastanedeki perforasyon oranı %26,7 iken ameliyatların %80'inde akut apandisit bulunmaktaydı. Çalışma süresinde bu grup tarafından hastane içi daha ayrıntılı bir ayırıcı tanı uygulamasıyla ameliyatta akut apandisit çıkan hastaların oranı %94'e yükselirken bunlar arasında çıkan perfore apandisit oranı değişmeden %27.5 olarak tespit edilmiştir(38). 32

33 Nadir bazı durumlarda ameliyat kontraendikedir. Ama genelde akut apandisit ile karışan hastalık durumları ameliyat edilmedikleri taktirde daha kötü olurlar. Sık yapılan bir hata ameliyatta tanı koymak amacıyla ve ön tanı olarak akut apandisit denilerek yapılan ve ameliyatta başka bir hastalıklakarşılaşılan ya da hiçbir hastalık ile karşılaşılmayan durumdur. Nadir hallerde de ön tanı olarak başka bir hastalık düşünülürken ameliyatta akut apandisit ile karşılaşılır. En sık rastlanan hatalı preoperatif tanılar -toplamın %75'den fazlası- azalan sıklıkla akut mezenterik lenfadenit, hiç hastalığa rastlanamama, akut pelvik enflamatuar hastalık, over kist torsiyonu veya graaf folikül rüptürü ve akut gastroenterittir. Akut apandisitin ayırıcı tanısı 3 önemli faktör göz önünde tutularak yapılır: enflame apendiksin anatomik yeri; hastalığın evresi yani basit mi perforemi, olduğu; hastanın yaşı ve cinsiyeti Akut mezenterik lenfadenit: Bu hastalık en sık olarak çocuklardaki akut apandisit ile karışır. Hemen her zaman bir üst solunum yolu enfeksiyonu ya vardır ya da henüz iyileşmiştir. Ağrı beklenenden daha azdır ya da daha diffüzdür. Hassasiyet ise belirgin olarak apandisiti düşündürecek şekilde keskin bir lokalizasyon göstermez. Bazen istemli defans olsa da gerçek kas rijiditesi çok nadirdir. Hastada genel lenfodenopati bulunabilir. Doğru tanıyı koymada laboratuar yöntemleri çok az yardımcı olsa da nisbi lenfositoz mezenterik lenfadenit lehine değerlendirilir. Birkaç gün süreyle gözlem altında tutulması kendi kendine iyileşen bir hastalık olan mezenterik lenfadenitin gerilemesi için yeterli olsa da eğer tanıda şüphe varsa acil ameliyat daha güvenlidir Akut gastroenterit: Çocuklukta çok sık karşılaşılır ve akut apandisitten kolayca ayırt edilebilir. Viral gastroenterit bir çok farklı nedenle ortaya çıkabilen akut ve kendi kendine iyileşen bir enfeksiyon olup bulantı, kusma ve bol sulu ishalle kendini gösterir. Sulu ishal ataklarının hemen öncesinde hiperperistaltik abdominal kramplar görülür. Kramplar arasındaki dönemde karın rahattır ve lokalize edici bir bulgu yoktur. Laboratuar değerleri normaldir. Salmonella gastroenteriti kontamine gıdaların kullanımıyla ortaya çıkar. Karın bulguları genelde viral gastroenteritte anlatılana benzer ancak karın ağrısı bazı vakalarda daha şiddetli ve lokalize olup bazen de rebound hassasiyeti görülür. Titreme ve ateşe sık rastlanır lökosit sayısı genelde normaldir. Aslında tabloya neden olan bakteri vakaların 33

34 tamamında izole edilebilir olsa da kültür işleminin uzun sürmesi karın ağrısının akut olduğu dönemde klinisyenin ayırıcı tanısında yardımcı olamaz. Hasta ile aynı gıdayı tüketen diğer bireylerde de benzeri atakların görülmesi salmonella gastroenteriti tanısını güçlendirir. Günümüzde tifo nadir bir hastalıktır. Bu da muhtemelen tanısı atlanan bazı vakaların görülmesine yol açmaktadır. Hastalığın başlangıcı birkaç günlük prodrom dönemini takip eder ve akut apandisite göre daha az akuttur. Ayırıcı tanı halsizlik, makülopapüller döküntü, sebepsiz bradikardi ve lökopeni nedeniyle daha kolaydır. Gayta ve kandan salmonella tifi bakterisinin kültüre edilmesiyle tanı kesinleşir. Genellikle distal ileumda ortaya çıkan barsak perforasyonları vakaların %1'inde ortaya çıkar ve acil müdahale gerektirir(39) Erkek hastalıkları: Akut apandisitin ayırıcı tanısında dikkate alınacak erkek hastalıkları arasında testis torsiyonu ve akut epididimit sayılabilir ki bu hastalıklarda epigastrik ağrı hastalığın erken döneminde lokal şikayetleri gölgeleyecek derecede şiddetli olabilir. Seminal vezikülit de akut apandisiti andırsa da büyük ve hassas veziküloseminalislerin rektal tuşede ele gelmeleri tanı koydurucudur Meckel divertiküliti: Bu hastalık akut apandisite çok benzeyen bir klinik tablo gösterir. Preoperatif tanı akademik ve gereksizdir zira Meckel divertiküliti de apandisit ile aynı koplikasyonlara yol açabileceğinden aynı şekilde tedavi edilmesi gerekir ki bu da acil cerrahi müdahaledir. Divertikülektomi hemen her zaman normal bir McBurney kesisinden yapılabilirse de gerektiğinde kesi uzatılarak ameliyat tamamlanır. Eğer divertikülitin tabanı genişse ve çıkarıldığı zaman ileumun lümeni zor tamir edilecekse bu durumda divertikülle birlikte segmental ileum rezeksiyonu ve uç uca anastomoz yapılabilir İnvaginasyon(İntussuseption): Meckel divertikülitinin aksine tedavinin farklı oluşundan dolayı, invaginasyonu akut apandisitten ayırmak oldukça önemlidir. Hastanın yaşı önemlidir: apandisit 2 yaş altında çok nadirken idiopatik invaginasyonların hemen hemen tamamı 2 yaş altında ortaya çıkar. İnvaginasyon tipik olarak iyi beslenmiş ve gelişmiş bir bebekte aniden başlayan kolik tarzda ağrı ile bebeğin adeta ikiye katlanması ile ortaya çıkar. Ağrı atakları arasında bebeğin durumu iyi görünür. Saatler sonra, hasta 34

35 kanlı ve mukoid özellikte bir gaita çıkarır. Sağ alt kadranda sosis şeklinde bir kitle palpe edilebilir. Daha sonra invaginasyon ilerlediği takdirde sağ alt kadran adeta boşalır. İnvaginasyonun tedavisi eğer hasta peritonit bulguları gelişmeden ele geçmişse, baryumlu lavmanla redüksiyonken, akut apandisitin baryumlu lavmanla tedavisi felaketle sonuçlanır Regionel Enterit: Akut regionel enteritin göstergeleri (ateş, sağ alt kadran ağrı ve hassasiyeti ve lökositoz) bazen akut apandisiti taklit edebilir. Hastada ishal bulunması, bulantı, kusma ve iştahsızlık durumunun akut apandisit tanısına uygun olmaması enteriti akla getirir, ancak akut apandisit tanısını elimine etmek laparotomi yapılmadan mümkün olmaz. Kronik regionel enteritli hastaların önemli bir bölümünde, hastalığın ilk tanısı bu hastaların akut apandisit sanılarak ameliyat edilmeleri sırasında konulmuştur. Akut distal ileum enflamasyonlarında eğer çekal tutulum yoksa normal olarak izlenen apendisklere de apendektomi yapılması gerekir. Crohn ileitinin ilerlemesi durumuna pek rastlanmaz Peptik Ülser Perforasyonu:Peptik ülser perforasyonu vakaları gastroduodenal içeriğin yer çekiminin etkisi ile sağ parakolik ve çekum alanına doğru toplanmaları halinde akut apandisite çok benzer bulgular ortaya çıkarır ve perforasyonun kendiliğinden yamanması durumunda da üst abdominal bulgular azalabilir Diğer Lezyonlar: Divertikülit veya çekum kanseri perforasyonu veya sağ tarafa doğru uzanan bir sigmoid kolon segmentinde ortaya çıkan hastalıkları akut apandisitten ayırmak mümkün değildir. Böyle vakalarda mutlaka perioperatif ayırıcı tanıyı koyabilmek üzere uzun uzun diagnostik çalışmalar yapmak uygun değildir Epiploik Apendigitis: Epiploik apendigitis muhtemelen epiploik apendikslerin torsiyona sekonder olarak ortaya çıkan enfarktüslerinin sonucudur. Semptomlar minimal olabilir veya kolonun o bölgesine rastgelen karın kadranında günlerce süren devamlı bir karın ağrısına yol açabilir. Bu vakalarda ağrının yer değiştirmesi olağan dışıdır ve semptomların tanısal bir sıralaması söz konusu değildir. Hastalar görünüm olarak hastaya benzemezler, bulantı ve kusma nadirdir ve iştah genellikle olaydan etkilenmez. Lezyonun olduğu bölge üzerinde lokalize hassasiyete sık rastlanır bazen o civarda rebound ortaya çıkabilir ancak musküler rijidite değişmez. Yayınlanan vakaların %25'inde enfarkte 35

36 epiploik apendiksler çıkarılıncaya kadar ağrı, ya sürekli ya da dönüşümlü olarak devam etmiştir İdrar Yolu Enfeksiyonu: Özellikle sağ tarafta olan akut pyelonefritler retroileal akut apandisiti taklit edebilirler, üşüme, titreme, sağ kostovertebral açı hassasiyeti, idrarda iltahabi hücreler ve özellikle de bakteri bulunması ayırıcı tanıyı sağlar Üreter Taşı: Eğer taş apendikse yakın bir bölgede yerleşmişse bu durum retroçekal apandisiti taklit edebilir. Ağrı vulvaya skrotuma veya penise doğru yayılabilir; hematüri, ateş ve lökositozun olmaması taşı akla getirir. Genellikle pyelografi ile tanı teyid edilir Primer Peritonit: Primer peritonit akut apandisiti nadiren taklit eder ancak bazen tablo perfore apandisite sekonder gelişmiş diffüz peritonite çok benzeyebilir. Tanı periton sıvısının aspirasyonu ile konulabilir. Yapılan yaymanın gram ile boyanması sonucunda sadece kok tipi bakteriler izleniyorsa peritonit primerdir ve medikal olarak tedavi edilir; eğer gram yaymada tespit edilen flora karışıksa bu durum da sekonder peritoniti gösterir Henock-Schönlein Purpura: Bu sendrom genellikle bir streptokok enfeksiyonu takiben 2 ila 3 hafta arasında ortaya çıkar. Karın ağrısı önde gelen bir bulgudur ancak buna ek olarak eklem ağrıları, purpura ve nefritte hemen her zaman vardır Yersinia Enfeksiyonu: İnsanlarda yersinia enterokolitika ve yersinia pseudotüberkülozis enfeksiyonu feçes veya idrar ile kontamine olmuş gıdalar aracılığıyla bulaşır. Yersinia enfeksiyonları mezenterik lenfadenit, ileit, kolit ve akut apandisit de dahil olmak üzere pek çok klinik sendroma neden olabilirler. Bu enfeksiyonlar genelde hafiftir ve kendi kendilerine iyileşirler ancak bazen sistemik sepsis gibi gidişat izler ve tedavi edilmedikleri taktirde öldürücü dahi olabilirler. Bu mikroorganizmalar tetrasiklinlere, streptomisin, ampisilin ve kanamisin'e duyarlıdırlar. Yersinia enfeksiyonu klinik olarak akut apandisitin diğer formlarından ayırt edilemeyeceği için tanı esnasında şüphe olduğu taktirde ameliyat geciktirilmeden yapılmalıdır. Campylobakter jejuni ishal ve ağrıya neden 36

37 olur ve bu ağrı akut apandisitteki ağrıya çok benzeyebilir. Bu mikroorganizma feçesten kültürle izole edilebilir Jinekolojik Hastalıklar: Akut apandisit tanısında en fazla hata genç erişkin kadınlarda yapılır. Yaşları 15 ile 45 arasında değişen kadınlarda yapılan apendektomilerde apendiksin normal bulunma oranı %32 ile %45 arasında değişmektedir(40). Kadınların iç üreme organlarındaki hastalıklar yanlışla apandisit olarak tanınırlar ve bu hastalıklar en sıktan en aza doğru sıralanacak olursa; pelvik inflamatuar hastalık, graaf folikül rüptürü, over kisti veya tümörlerinin torsiyonu, endometriozis ve dış gebelik rüptürü olarak sayılabilirler. Bu hastalıkların tanısında laparoskopi çok önemli bir rol oynar Pelvik enflamatuar hastalık: Burada enfeksiyon genellikle iki taraflıdır ancak sadece sağ tuba ile sınırlı olduğu durumlarda akut apandisit ile karışır. Bulantı ve kusma akut apandisitli hastaların hemen tamamında görülürken pelvik enflamatuar hastalıklı hastaların ise yaklaşık yarısında ortaya çıkar. Pelvik enflamatuar hastalığın tanısını koymada bulantı ve kusma olmamasının değeri büyüktür. Ağrı ve hassasiyet daha aşağı seviyededir ve tuşede serviksin hareket ettirilmesi özellikle ağrılıdır. Pürülan vajinal akıntının yayması yapıldığında intrasellüler diplokoklar gösterilebilir. Menstrüel siklusun erken safhalarında apandisitin pelvik enflamatuar hastalığa göreceli oranı düşük iken menstrüel siklusun luteal fazında bu oran yüksektir. Yukarıda anlatılan tüm bu ayırıcı özelliklerin klinikte dikkatle kullanımı sonucunda genç kadınlarda laparotomi yapıldığında bulguların negatif çıkma olasılığı %15'lere kadar indirilebilmektedir(41) Graaf folikül rüptürü: Pek sık görülmese de ovulasyon esnasında folikül sıvısı ve belli miktarda kanın karın içine dökülmesi sonucunda kısa süreli hafif bir alt karın ağrısı ortaya çıkabilir. Eğer dökülen sıvı normalden fazla ve özellikle de sağ overden gelmekte ise aynı apandisit tablosunu taklit edebilir. Ağrı ve hassasiyet nispeten yaygındır. Lökositoz ve ağrı minimaldir veya hiç yoktur. Bu ağrı menstirüel siklusun tam orta noktasında ortaya çıktığı için Mittelschmerz ismiyle anılır Diğer Hastalıklar: Buraya kadar söz edilmeyen her iki cinsiyetteki ve her yaştakihastalarda da akut apandisitin ayırıcı tanısında akla gelmesi gereken hastalıklar arasındabağırsakların yabancı cisimle perforasyonu, intestinal kapalı loop obstrüksiyonu, 37

38 mezenterik vasküler oklüzyon, sağ alt tarafta plöritis, akut kolesistit, akut pankreatit, karın duvarı hematomu ve bir çok diğer saymadığımız klinik nadir durumlar akla getirilmelidir AKUT APANDİSİT VE ÖZEL DURUMLAR Bebeklerde ve Çocuklarda Akut Apandisit Bebeklerde ve genç çocuklarda akut apandisit tanısını koymak güçtür. Bebeklerde ve çocuklarda apandisit sık olmasa da nonspesifik karın ağrıları sık görülmektedir. Bu nedenlerden dolayı tanı ve tedavi sıklıkla gecikir ve komplikasyonlar meydana gelir. Çocuklarda akut apandisit kliniği nonspesifik gastroenterit kliniğine çok benzer ve apendiks perfore oluncaya kadar apandisit akla gelmeyebilir. Apandisit nedeniyle apendektomi uygulanan çocukların 1/3'ünden fazlasında klinik semptomların süresi 3 günden fazladır. Nedeni çocuklardan doğru anamnez alınamaması, fizik muayene bulgularının zor değerlendirilmesidir. Kusma, ateş, huzursuzluk, diyare erken bulgulardır. En sık görülen fizik muayene bulgusu abdominal distansiyondur. Erişkinlerde olduğu gibi lökosit sayısı güvenilir bir test değildir. Bir yaşın altındaki bebeklerde perforasyon oranı hemen hemen %100 olup, yaşla birlikte azalsa da 5 yaş civarında hala %50'dir. Mortalite oranı %5 civarındadır. Bir çalışmada komplikasyon gelişmiş olan çocukların % 40'nın daha önce bir hekim tarafından görüldüğü ve apandisit tanısının konulamadığı gösterilmiştir Genç Kadınlarda Akut Apandisit Akut apandisit şüphesi olan tüm olgularda negatif laparotomi oranı %20 iken 30 yaşın üzerindeki kadınlarda bu oran %45'lere çıkmaktadır. Ovulasyon ağrısı, over, tuba ve uterus hastalıkları, üriner sistem hastalıkları yanlış tanıya yol açan durumlardır. Atipik sağ alt kadran ağrılı genç bir kadında, sağ alt kadranda musküler defans yok ve ateş ile lökositoz da yoksa, hastanın observe edilerek sık aralıklarla yeniden muayene edilmesi önerilir. Birkaç saat sonra yapılan muayenede belirti ve bulgular sebat ediyorsa o zaman tanı için bilgisayarlı tomografi çekilmelidir Gebelikte Akut Apandisit Gebelikte akut apandisit riski aynı yaş grubundaki gebe olmayan kadınlarla aynı olup 2000 gebede 1 görülür. En sık ilk iki trimestirdedir. Semptomlar gebe olmayan kadınlarınkinden farklı değildir. Gebelikte akut apandisitten şüpheleniliyorsa cerrahi tedavi 38

39 geciktirilmemelidir. Negatif laparotominin vereceği zarar, perfore apandisitinki ile kıyaslanmayacak derecede düşüktür. Gebeliğin üçüncü trimestrinde durum farklıdır. Çekum ve apendiksin yer değiştirmesine bağlı olarak ağrı karnın daha yukarısına ve lateraline lokalize olur. Bu yüzden tanıda gecikme olur ve perforasyon riski artar. Keza omentumun da yer değiştirmesine bağlı olarak apandisit daha kolaylıkla yaygın peritonite yol açabilir. Komplike olmamış apandisitlerde gebeliğin prognozu etkilenmez. Peritonit ve sepsis meydana gelmişse fetal mortalite artar. Akut apandisit şüphesi olan gebelerde yapılması gereken uygun tedavi erken apendektomidir. Gebelerde diagnostik laparoskopi güvenle uygulanabilir. Laparoskopi hem tanı hem de tadaviye olanak sağlar Yaşlılarda Akut Apandisit Akut apandisit genç hastalarla karşılaştırıldığında yaşlılarda daha yüksek mortaliteye neden olmaktadır. Buna neden olarak, tanı ve tedavinin gecikmesi, eşlik eden hastalıklar gösterilebilir. En önemli neden, tedavinin gecikmesidir. Yaşlılarda klasik belirtiler mevcut olsa da pek belirgin olmayabilir. Fizik muayene bulguları çoğunlukla siliktir. Abdominal distansiyon sıktır. Akut apandisitli yaşlıların %30'unda operasyon esnasında apendikste perforasyon saptanmaktadır. Perforasyon gelişmesinde en önemli faktör, hekime başvuruda ve tanıda olan gecikmelerdir. Bu yüzden akut apandisit düşünülüyorsa erken cerrahi tedavi tavsiye edilmektedir İmmün Sistemi Baskı Altında Olan (İmmuncompromize) Hastalarda Apandisit İmmun sistemin baskıda olması, hastanın lokalize infeksiyon ve sistemik strese karşı vereceği cevabı değiştirir. Apandisit yaşamın herhangi bir döneminde görülebilir. Organ transplantasyonu yapılmış hastalar, malignite nedeniyle kemoterapi alan hastalar, hematolojik maligniteli veya kemik iliği yetmezliği olan hastalar ve HIV ve HTLV ile enfekte hastalarda akut karın ağrılarının ayırıcı tanısında akut apandisit mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. AIDS olduğu bilinen bir hastada sağ alt kadran ağrısı gelişmesi halinde ayırıcı tanıda CMV (sitomegalovirüs), mycobacteria, cryptosporodia enfeksiyonları akla gelmelidir. Lenfoma ve Kaposi sarkomu gibi neoplastik durumlar da düşünülmelidir. Bu olguların %30'unda apendikste enflamasyon görülmektedir. Ağrı atipik olup tanı ve tedavide gecikme nadir değildir. Bu hastalarda hem tanıyı koymak, hem de diğer patolojileri ekarte etmek amacıyla bilgisayarlı tomografi tavsiye edilmektedir. 39

40 AIDS li hastalarda morbidite ve mortalite oranları daha yüksektir. Acil laparotomilerden sonra ölüm oranları yüksektir. Hastanın AIDS'li olması operasyon için kontrendikasyon teşkil etmez Kronik ve Rekürren Apandisit Bazı hastalarda tekrarlayan apandisit atakları olabilir. Bu durumda kronik ve tekrarlayan apandisitten söz edilir. Ataklar arasındaki dönemde semptomlar kaybolur ve fizik muayene normaldir. Bu hastalarda; 1. Direkt grafide apendikste fekalit saptanırsa, 2. Lavman opakla kolon grafisinde apendiks dolmuyorsa, 3.Ataklar esnasında yapılan muayene bulguları pozitifse tekrarlayan apandisit tanısı konur ve elektif apendektomi önerilir. Kronik apandisit tanısını desteklemek için apendiks duvarında kronik enflamatuar hücre infiltrasyonu ve fibroz, lümende kısmi veya tam tıkanıklık, mukozada ülserasyonlar bulunması gerekir. 2.9.TEDAVİ Preoperatif Hazırlık Akut apandisit tanısı konulup direkt olarak ameliyathaneye alınacak olan bir hasta için preoperatif hazırlık çok önemli değildir. Buna karşılık peritonit tanısı konmuş olgular, uygun preoperatif hazırlık yapılmadan ameliyathaneye alınmamalıdır. Apandisit düşünülen ve fizik muayenede sağ alt kadranda kitle (plastron) palpe edilen olgular takip ve medikal tedavi ile tedavi edilmelidirler. Peritonit düşünülen olgularda parenteral sıvı replasmanı yapılmalıdır. Yeterli idrar çıkışı sağlanması sıvı ressüsitasyonun yeterli olduğunu gösterir. Operasyona başlamadan önce mideye nazogastrik sonda yerleştirilmeli, ateş yüksekse düşürülmelidir. Parenteral geniş spektrumlu antibiyotik uygulanması, hem sepsisin önlenmesi, hem de postoperatif yara enfeksiyonu insidansının azaltılması bakımından gereklidir. Akut apandisitte antibiyoterapi postoperatif 1. gün kesilir. Gangrene ve lokal veya yaygın peritonite yol açmış perfore apandisitlerde antibiyoterapi 7-10 gün sürdürülmelidir. Komplike olmamış ve sağ alt kadranda kitle palpe edilmeyen olgularda yapılacak cerrahi işlem, acil apendektomidir. Apendektomi ne kadar erken yapılırsa prognoz o kadar iyi olmaktadır. Perfore veya gangrene apandisit olgularında da uygulanacak olan tedavi apendektomidir. Özellikle bu olgularda laparoskopik apendektominin konvansiyonel 40

41 apendektomiye göre üstün olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Plastrona yol açmış perfore apandisit olgularında uygulanacak yöntem, hadiseyi soğutarak belirli bir süre sonra apendektomi yapılmasıdır. Yalnız çocuklarda, yaşlılarda ve gebelerde pek uygun değildir. Bu olgularda acil apendektomi önerilir. Yaygın peritonite yol açmış pefore apandisitte ise uygulanacak yol acil apendektomidir AntibiyotikTedavisi-Antibiotik Seçimi Antibiyotik tedavisinin amacı enfeksiyonun ortadan kaldırılması ve komplikasyonların önlenmesidir. Antibiyotik tedavisi postoperatif yara enfeksiyon oranını düşürür ve peri apendiküler abseli veya sepsisli hastanın klinik akıbetini düzeltir. Akut apandisitte kullanılan antibiyotikler gram pozitif, gram negatif, aeroblar ve anaeroblara yönelik olmalıdır. Tedavide tek ajan veya birden fazla ajan kullanılabilir. Tek ajan olarak 2. kuşak Sefalosporinler (Cefoxitin) veya Carbepenem (Meropenem) en sık kullanılan antibiyotiklerdir. Kombine tedavide ise Metronidazole ve Aminoglikozid (Gentamicin) veya Clindamicin ve Gentamicin sıklıkla birlikte kullanılan ajanlardır. Akut apandisitte antibiyotik kullanımı konusunda varılan konsensüs şöyledir: 1. Komplike olmayan olgularda ikinci kuşak sefalosporinler tek başına yara komplikasyonlarını azaltmada kombine ilaç tedavisi kadar etkilidir. 2. Antibiyotik operasyon öncesi veya operasyonun başladığı anda verilirse etkilidir. İnsizyon esnasında yüksek doku düzeyinin olması önemlidir. 3. Komplike olmayan olgularda tek doz antibiyotik kullanımı yeterli olup, operasyon sonrası ilave doz verilmesi enfeksiyon oranlarını daha fazla düşürmez Cerrahi Tedavi Akut apandisitin cerrahi tedavisi apendektomidir. Akut, gangrene ve perfore apandisit olgularında apendektomi yapılmalıdır. Plastron gelişmiş olgularda apendektomi hemen yapılmaz ertelenerek bir süre sonra yapılır (interval apendektomi) Konvansiyonel apendektomi Apendektomi günümüzde halen yüzyıldan fazla süre öncesinde kullanılan Mc Burney insizyonundan yapılmaktadır. Çoğunlukla erişkinlerde kullanılan bu insizyon, göbek ile spina iliaka anterior superioru (SİAS) birleştiren çizginin 1/3 lateral kısmında yer alan Mc Burney noktasından yapılır. Çocuklarda ise transvers bir insizyon olan Rockey-Davis insizyonu kullanılmaktadır. Eskiden tanının kesin olmadığı olgularda sağ 41

42 transrektal insizyon kullanılmışsa da bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi ve laparoskopi sayesinde günümüzde apendektomi için bu tür insizyona gerek duyulmamaktadır. Apendiks normal ise apendektomi yapılır ve Meckel divertiküliti, pelvik patolojiler, akut kolesistit ve ülser perforasyonu gibi başka patolojiler araştırılır. Gerekirse insizyon transvers yönde uzatılarak yeterli ekspozisyon sağlanır. Akut ve gangrene olgularda apendektomi uygulandıktan sonra dren gerekmez. Perfore olgularda ise serum fizyolojik ile yeterli yıkama yapıldıktan sonra dren konularak operasyon tamamlanır Laparoskopik apendektomi 1983'de ilk kez Kurt Semm inflame olmayan apendikste, 1987'de de Schreiber akut apandisitte laparoskopik apendektomi uygulamıştır. Günümüzde acil cerrahi ünitelerinde laparoskopik apendektomi yaygın olarak yapılmakta olup, sonuçlar halen tartışılmaktadır. Laparoskopik apendektomi standard veya asisted olacak şekilde yapılmaktadır. Birincisinde işlem tümüyle batın içerisinde gerçekleştirilir. İkincisinde ise apendiks trokar veya insizyondan dışarıya alınarak apendektomi gerçekleştirilir. Laparoskopik apendektomi 4 ayrı teknik kullanılarak yapılabilmektedir; 1.Standard teknik (erişkinlerde) Üç trokar (5-10 mm), endostapler 2.Single trokar tekniği (çocuklarda) Bir trokar(iki yollu) 3.Endoloop tekniği (çocuklarda) Üç trokar (5 mm),endoloop 4.Needleoskopik apendektomi Üç trokar( mm) En çok standart teknik kullanılmaktadır. Bu yöntemde ekibin yerleşimi (Resim 14) ve trokar giriş yerleri (Resim 15) görülmektedir. Resim 14:Ameliyat ekibinin yerleşimi 42

43 Resim 15:Trokar giriş yerleri Genel anestezi altında göbek altından yapılan 1 cm'lik insizyondan Veress ile girilerek pneumoperiton oluşturulur. 10 mm'lik trokar( kamera portu) girildikten sonra karın içi basınç 12 mm Hg olacak şekilde sabitlenir. Hastaya 30 trendelenburg ve 15 sol lateral pozisyon verdirildikten sonra sol inguinal bölgeden 1 adet 10 mm'lik trokar (çalışma portu) ve sağ inguinal bölgeden 1 adet 5 mm'lik trokar (yardımcı port) direkt görüş altında girilir. Karın içi eksplorasyon yapıldıktan sonra apendiks bulunur. Sağ inguinaldeki 5 mm'lik porttan sokulan dişli alet (jaws) ile apendiks gövde kısmından tutulur ve asılır. 10 mm'lik çalışma portundan sokulan alet ile varsa yapışıklıklar serbestleştirildikten sonra mezo diseksiyonuna başlanır. Mezo diseksiyonunda elektrokoagulasyon (monopolar hook, bipolar dissektör), endoklip (10 mm) veya endostapler (Endo GIA 30 mm) kullanılabilir. Buradaki tercih hastaya ve cerraha bağlı olarak değişebilir. En sık bipolar koagulasyon tercih edilmektedir. Alternatif olarak yalnız endoklip ya da koagulasyon ile kombine edilerek endoklip uygulanabilir. Laser ve endostapler maliyet açısından uygun değildirler. Apendiks mezosu radikse kadar disseke edildikten sonra apendiks güdüğü bağlanarak kesilir. Apendiks güdüğünün bağlanmasında endo-loop (Pre-tied vicryl, katgüt), intrakorporeal düğüm, ekstrakorporeal düğüm, endoklip ve endostapler kullanılabilir. En sık kullanılan endo-loop olup apendiksin tabanı inflame değilse genellikle bir loop yeterlidir. Endoklip tek başına tavsiye edilmez. Endostapler çok pahalı olup, çoğu kez 43

44 gereksizdir. Apendiks 10m lik porttan direkt olarak çıkarılabileceği gibi bir torbaya (endocatch-eldiven parmağı) konularak da dışarıya alınabilir. Perfore apandisit olgularında apendiksin torba ile alınması önerilir. Laparoskopik apendektomi de apendiks güdüğü gömülmeden bırakılır. Sağ iliak fossa serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra operasyon tamamlanır. Dren kullanma endikasyonu konvansiyonel cerrahidekinden farklı değildir. Dren inguinal bölge trokarlarından birinden yerleştirilir. Postoperatif dönemde basit analjezikler verilir. Akut apandisit olgularında profilaktik antibiyotik uygulanır. Perfore apandisit olgularında ise antibiyotik, tedavi dozunda verilir. 4-6 saat sonra oral sıvı alımına başlanır. Hasta postoperatif 1. gün taburcu edilir. Laparoskopik apendektominin avantajı: 1.Tanıyı doğrular 2.Apendiksin normal olduğu durumlarda pelvik ve diğer karın içi organlarının eksplorasyonuna olanak sağlar 3.Postoperatif ağrıyı azaltır 4.Hastanede kalış süresini kısaltır 5.Yara enfeksiyonunu azaltır 6.Normal aktiviteye dönüş süresini kısaltır 7.Minimal skar bırakır 8.Asistan eğitimine olanak sağlar 9.Postoperatif adhezyonların gelişmesini azaltabilir Laparoskopik apendektominin dezavantajları: 1.Laparoskopiye bağlı komplikasyonlar 2.Daha pahalı oluşu (ekip, malzeme, eğitim) 3.Operasyon süresinin daha uzun olması 4.Ekipmanın 24 saat hizmet verme gereği Laparoskopik apendektominin konvansiyonel apendektomiye avantajları ve dezavantajları yukarıda görülmektedir. Konvansiyonel apendektomi ile laparoskopik apandektominin karşılaştırılmasını içeren 5 meta analiz sonucunda laparoskopik apandektominin anlamlı bir üstünlüğü 44

45 gösterilememiştir. Ancak; tanısı kesin konulamamış (özellikle kadın) hastalarda, şişman hastalarda ve perforasyon-peritonit ön tanısı mevcut olduğunda laparoskopik yöntemin tercih edilmesi gerektiği söylenebilir. Bu konuda son söz cerrahındır ALVARADO SKORLAMA SİSTEMİ Akut apandisit tanısında skorlama sistemleri içinde en çok kabul gören Alvarado skorlama sistemi 1986 yılında Alvarado A. tarafından geliştirilmiş olup (5) semptom, klinik bulgular ve laboratuar sonuçlarına dayanan ve akut apandisit ameliyatına karar verme sürecinde başvurulan bir skorlama sistemidir. Skoru oluşturan semptom alt gurubunun içeriğine mevcut ağrının yayılımı, iştahsızlık ve kusma; klinik bulgular arasında sağ alt kadranda ağrı, sağ alt kadranda rebaund hassasiyet, yükselen ateş; labaratuar bulguları arasında ise lökosit sayısında artma ve nötrofil sayısında sola kayma mevcuttur. Alvarado skorlama sistemi sekiz parametre üzerinden toplam 10 puan ile değerlendirilmektedir. Altı parametre 1 puan olup sağ alt kadran ağrısı ve lökosit sayısındaki artışın puan değeri 2 dir yılında önerilen Modifiye Alvarado Skorunda ise nötrofil sayısındaki sola kayma çıkarılmış olup skorun toplampuan değeri 9 dur(15). Alvarado skorunun puan değerinin 5`in altında olması apandisit olasılığını ortadan kaldırmakta,skorunpuandeğerinin5-6 arasında olması olası bir apandisit için uyarıcı, skorun puan değerinin 7-8 arasında olması muhtemel bir apandisit için gösterge olup, skorun puan değerinin 9-10 arasında olması ise güçlü muhtemel apandisit anlamına gelmektedir(5). 45

46 Tablo 2: Alvarado Skoru Semptomlar Ağrının yayılımı İştahsızlık Kusma Bulgular Sağ alt kadran hassasiyeti Rebaund hassasiyet Ateşin yükselmesi Skor Labaratuar Lökosit sayısında artma Nötrofillerde sola kayma 2 1 Toplam skor 10 46

47 3. MATERYAL ve METOD Mart tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Cerrahi Kliniği'ne ardışık olarak başvuran akut apandisit şüpheli kliniği mevcut yatırılarak tedavi edilen 327 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaşları 15-55yıl arasında değişmekte idi(ort 26 yıl). Hastaların 190 tanesi erkek, 137 tanesi kadın idi. Ameliyat edilen 219 hastanın 145 i erkek, 74 ü kadındı. Ameliyat edilen hastaların yaş ortalaması 26,21±8,7 yıl idi. Ameliyat edilmeyen 108 hastanın 45 i erkek, 63 ü kadındı. Hastaların yaş ortalaması 25,22±6,3 yıl idi. Çalışmada akut apandisitteki skorlama sistemlerinden Alvarado skorlama sisteminin parametreleri(8 parametre) olan ağrının yayılımı, iştahsızlık, kusma, sağ alt kadranda ağrı, rebound hassasiyet, ateş yüksekliği, lökosit sayısında artma ve nötrofil sayısında sola kayma kullanıldı. Çalışmada kullanılan ultrasonografiler Midray Digi prince marka DP-9900 Plus model Y6AE2305 seri numaralı ultrasonografi cihazı ve 7,5 MHz frekansında çalışan lineer transdüser ile kompresyon sonografisi tekniği uygulanarak yapıldı. Hastaların sonuçlarına ameliyat defterleri, acil müşaade kayıtları, acil başvuru defterleri, patoloji sonuçları ve hastane arşivinden ulaşıldı. Hastalarla gereğinde telefonla bağlantı kuruldu. Hastalar ameliyat edilen ve ameliyat edilmeden şifa ile taburcu edilenler olmak üzere iki gruba ayrıldı. Her iki grup kendi içinde Alvarado skoru >7 ve ultrasonografi (+), Alvarado skoru < 6 ve ultrasonografi (+), Alvarado skoru >7 ve ultrasonografi (-) olarak üç gruba ayrıldı. Böylece oluşturulan altı grup kendi grupları içinde ve gruplar arasında çeşitli parametreler kullanılarak karşılaştırıldı. Bu parametreler; yaş, cinsiyet, ağrı migrasyonu, iştahsızlık, kusma, sağ alt kadran ağrısı, rebound hassasiyet, ateş yüksekliği lökositoz, nötrofillerde sola kayma, kusmadan önce ağrı olması, topuk testi pozitifliği, rektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den fazla olması, daha önce aynı veya benzer şikayetle başvuru olmaması, ultrasonografi sonucu ve histopatolojik sonuçlardır. Bu parametrelerin tamamına istatistiki analiz grup içi ve gruplar arası olmak üzere uygulanmıştır. Alvarado skor değeri <6 olan hastalar akut apandisit tanısı açısından şüpheli gruba, Alvarado skor değeri >7 olan hastalar ise akut apandisit tanısı açısından anlamlı gruba alındı. Ameliyat edilmeyen hasta grubundakilerin takibi en az 6 ay süreyle yapılmış ve çalışmaya alınan tüm ameliyat edilmeyen hastaların başka bir sağlık kuruluşunda acil apendektomi veya 47

48 interval apendektomi olmadıkları telefon görüşmeleriyle tespit edilmiştir. Çalışmaya alınmama kriterleri, <14 yaş olma, jeneralize peritonitin mevcut olması, plastrone apandisit olması, ameliyat bulgusu olarak perfore apandisit olması, şuuru kapalı nonkoopere hastalar, gebeler, ağrı kesici ilaç alan hastalar, yandaş hastalığı olanlar ( diabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyak hastalık v.s...), daha önce herhangi bir nedenle ameliyat olmuş olmak olarak belirlendi. Literatürde Alvarado skorunu modifiye etmeye çalışan araştırmalar mevcuttur(kalan M). Ayrıca Teicher, Lindberg, Christian, Ohmann, Samuel, Modifiye Alvarado skoru gibi skorlama sistemleri de önerilmektedir(6,12,42). Bu nedenle çalışmamızda Alvarado skorunu oluşturan standart parametrelerin incelemeye alınmış olmasının yanı sıra modifikasyon önerilerine katkıda bulunabilecek ve bu tür hastalarda yaygın olarak rastlanan minör parametreler de araştırılmıştır. Bunlardan her hastanede rutin olarak bakılan dört tanesi istatistiksel olarak incelendi. Bunlar; topuk testi pozitifliği, ağrının kusmadan önce başlamış olması, rektal-aksiller ateş farkının 1 o C den fazla olması, hastanın daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmamış olması olarak kararlaştırılmıştır. Her hastada mevcut olmayan ancak varlığında akut apandisit teşhisinde faydalı olan ayakta direk batın grafisinde gaz stopajı gibi diğer minör parametreler ise çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışmamızda yine bir retrospektif araştırma olan ve ultrasonografinin de kullanıldığı Stephens PL ve arkadaşlarının çalışmasının metodolojisi örnek alınmıştır(43). Skorlama sisteminin ve ultrasonografinin güvenilirliği negatif apendektomi oranı, duyarlılık, özgüllük, pozitif kestirim, negatif kestirim, doğruluk, en çok olabilirlik, en az olabilirlik(en çok olamazlık) değerlerin hesaplanması ile irdelendi. İstatistik: Çalışmanın sonuçlarının istatistik analizi NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırılmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırılmasında ki-kare ve Fisher gerçeklik testi ve göreceli oran (odds ratio) kullanılmıştır. Sonuçlar anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. Değişkenlerin etkinliğini belirlemede lojistik regresyon kullanılmıştır. MAS (Modifiye Alvarado Skoru) 48

49 için ROC eğrisi yardımı ile kestirim noktası (cut-off) belirlenmiştir. Alvarado skorlama sisteminin modifikasyonu için çalışmada önerdiğimiz, akut apandisit histopatolojisi ile uyumlu olduğunu gösterdiğimiz (p<0,0001, ki-kare test sonucuna göre) ek parametreler için uyguladığımız lojistik regresyon modeliyle geri dönüşlü, basamaklı eliminasyon yöntemi uygulandı. Ek parametrelerin kendi aralarında ve Alvarado skorunu oluşturan parametrelerle beraber kullanılma durumunda tek tek her parametrenin skorlama sisteminde hak edeceği puanı bulmak üzere beta (B) sayısı her parametre için ayrı ayrı bulundu. Skorlama sisteminin modifikasyonu; Alvarado skorunu oluşturan 8 parametre ve tarafımızca eklenen 4 parametre ile beraber toplam 40 puanlık skala üzerinden lojistik regresyon analizi, parametrelerin aldıkları değerlerin en küçük beta sayısına bölünerek elde edilip cut-off değerleri( kestirim noktaları) tespit edildi. Pozitif ''en çok olabilirlik oranı'' (pozitif likelihood ratio) ve pozitif prediktif (kestirim) değerini arttıran skor, yüksek risk kestirim değeri (cut-off) olarak seçildi. Lojistik regresyon ile skorlama, aynı metod kullanılarak çalıştığımız Alvarado skor parametreleri haricindeki 4 ek klinik parametre için 10'luk skorlama sistemi üzerinden de hesaplanarak kendi içinde değerlendirildi. 49

50 4. BULGULAR VE İSTATİSTİK Ameliyat grubunda Alvarado skoru retrospektif olarak incelendiğinde 219 hastanın 21'inde (%9,57 )( Alvarado skoru 2 hastada 4, 6 hastada 5, 13 hastada 6 olarak hesaplandı), skor < 6 olduğu halde ameliyat kararı alındığı görülmüştür. En fazla tekrar eden skor olan ''8'', toplam 94 (%42,9) hastada mevcuttu(tablo 3). Tablo 3: Alvarado skorlama sistemine göre ameliyat edilen hastaların dağılımı Skor Hasta sayısı ( % ) (% 0,91) 5 6 (% 2,73) 6 13 (% 5,93) 7 46 (% 21 ) 8 94 (% 42,9) 9 23 (% 10,5) (% 15,9) Toplam Hasta Sayısı 219 Ameliyat olmayan grupta Alvarado skoru retrospektif olarak irdelendiğinde 108 hastanın 33'ünde (%30.6) skor < 6 iken 75 hastada (%69,4) > 7 olarak hesaplandı. Bu grupta da en fazla hastada tekrarlayan skor ''8'' idi ve 26 hastada (%24,07) mevcuttu (Tablo 4). 50

51 Tablo 4: Alvarado skorlama sistemine göre ameliyat edilmeyen hastaların dağılımı Skor Hasta sayısı(%) (% 8,33) 5 13 (% 12,03) 6 11 (% 10,18) 7 11 (% 10,18) 8 26 (% 24,07) 9 17 (% 15,74) (% 19,44) Toplam Hasta Sayısı 108 Alvarado skoru tüm hastalar üzerinde irdelendiğinde 327 hastadan ameliyat edilen 219'unda (%66,9) Alvarado skorunun ortalaması 8, ameliyat edilmeyen 108'inde (%33,1) Alvarado skorunun ortalaması ise 7,54 idi(tablo 5). Tablo 5: Alvarado skor sisteminin tüm hastalar üzerindeki sonuçları Yapılan işlem Sonuç(%) Ortalama skor Cerrahi 66,9 % 8 Gözlem 33,1 % 7.54 Alvarado skoru ve ultrasonografi sonuçlarını test etmek için altın standart olarak kabul ettiğimiz histopatoloji sonucunun alt grupları irdelediğinde ''akut apansisit+periapandisit'' sonucunun 110 hasta (% 50,2) ile en başta yer aldığı görüldü(tablo 6). 51

52 Tablo 6: Ameliyat edilmiş hastalarda histopatolojik sonuçlar Histopatoloji sonuçları Hasta sayısı % Akut apandisit+periapandisit ,2 % Flegmonöz apandisit % Gangrenöz apandisit 19 8,7 % Akut süpüratif apandisit 14 6,4 % Normal apandisit 19 8,7 % Ameliyat grubunda yaş, cinsiyet, ultrasonografi ve histopatoloji sonuçları; Alvarado skorunun < 6 ve > 7 olması durumu ile karşılaştırıldığında Alvarado skoru >7 olan hastaların 133'ü erkek (%67,17), 65'i kadın (%32,83) idi ve hastaların yaş değerleri yıl arasında değişmekteydi. Alvarado skoru <6 olan hastaların 12'si erkek (%57,14), 9'u kadındı (%42,86) ve hastaların yaş dağılımı yıl arasında değişmekteydi. Alvarado skoru >7 olan 198 hastanın, 162'sinde (%81,8) ultrasonografi sonuçları akut apandisit ile uyumlu olup 36'sında (%18,2) akut apandisiti desteklememekte idi.alvarado skoru <6 olan 21 hastanın 18'inde (%85,71) ultrasonografi sonuçları akut apandisit ile uyumlu, 3'ünde (% 14,29) de akutapandisiti desteklemiyordu. Alvarado skoru >7 olan 198 hastanın 185'inde (%93,43) histopatoloji sonuçları akut apandisiti göstermekte olup 13'ünde (%6,57) histopatoloji sonuçları normaldi. Alvarado skoru <6 olan 21 hastanın, 16'sın da (%76,19) histopatoloji sonuçları akut apandisiti göstermiş, 5'inde de (%23,81) apendiks histopatolojik yönden normal olarak değerlendirilmiştir(tablo 7). Tablo 7: Ameliyat edilen hastalarda Alvarado skorunun ultrasonografi ve histopatoloji sonucuna göre gruplandırılması Karakteristik Grup1 Skor > 7 N:198 (%) Grup 2 Skor< 6 N:21 (%) Yaş Erkek 133 (% 67,17) 12(% 57,14) Kadın 65 (% 32,83) 9(% 42,86) Ultrasonografipozitif 162 (% 81,80) 18(% 85.71) Ultrasonografinegatif 36 (% 18,20) 3(% 14,29) Histopatolojipozitif 185 (% 93,43) 16(% 76,19) Histopatolojinegatif 13 (% 6,57) 5(% 23,81) 52

53 Ameliyat edilmeyen 108 hastanın Alvarado skoru >7 olan 75'inin (%69,4) yaşları arasında değişmekte olup bu hastaların da 31'i (%41,33) erkek, 44'ü (%58,67) kadın idi. Alvarado skoru >6 olan 33 hastanın (%30,6) yaşları arasında değişmekte olup bu hastaların da 14'ü (%42,42) erkek, 19'u (%57,58) kadın idi. Ultrasonografi sonuçları Alvarado skoru >7 olan 59 hastada (%78,66) ve Alvarado skoru <6 olan 33 hastada (%100) akut apandisiti desteklemekte iken, Alvarado skoru >7 olan 16 hastada (%21,44) da ultrasonografi sonucunda apendiks normal olarak değerlendirilmiştir(tablo 8). Tablo 8: Ameliyat edilmeyen hastalarda Alvarado skorunun ultrasonografi sonuçlarına göre gruplandırılması Karakteristik Grup1 Skor> 7 N:75 (%) Grup 2 Skor< 6 N:33 (%) Yaş Erkek 31 (% 41,33) 14 (% 42,42) Kadın 44 (% 58,67) 19 (% 57,58) Ultrasonografipozitif 59 (% 78,66) 33 (% 100) Ultrasonografinegatif 16 (% 21,44) - * *Alvarado skor değeri <6 ve ultrasonografisi negatif olan hastalar yatırılarak takip edilmediklerinden çalışmaya alınmamışlardır. Ameliyat olan hasta grubunda Alvarado skorunun >7 olduğu hastalarda ultrasonografi ve histopatoloji sonuçları 198 hasta (%90,41) için irdelendiğinde hem ultrasonografik hem de histopatolojik olarak sonuçları akut apandisit ile uyumlu olma durumu 155 hastada (%70,77), ultrasonografisinde apendiksi normal görünümlü fakat histopatolojisi akut apandisit ile uyumlu olma durumu 30 hastada (%13,69), ultrasonografisi akut apandisit ile uyumlu fakat histopatoloji sonucunda apendiksin normal olması durumu 8 hastada (%3,65), ultrasonografisinde apendiksi normal görünümlü ve histopatolojisinde apendiksin normal olması durumu 5 hastada (%2,28) mevcut olup; ameliyat grubunda Alvarado skorunun <6 olduğu 21 hasta (%9,59) irdelendiğinde ise hem ultrasonografik hem de histopatolojik olarak sonuçları akut apandisit ile uyumlu olma durumu 15 hastada (%6,85), ultrasonografisinde apendiksi normal görünümlü fakat histopatolojisi akut apandisit ile uyumlu olma durumu 2 hastada (%0,92), ultrasonografisi akut apandisit ile uyumlu fakat histopatoloji sonucunda apendiksin normal olması durumu 3 hastada (%1,38), ultrasonografisinde apendiksi normal görünümlü ve histopatolojisinde apendiksin normal 53

54 olması durumu 1 hastada (%0,46) mevcut idi (Tablo 9). Tablo 9: Alvarado skoruna göre ultrasonografi ve histopatolojik özellikleri değerlendirilen ameliyat edilmiş hasta sayıları Alvarado skoru Ultrasonografi Histopatoloji Hasta sayısı (%) >7 Apandisit Apandisit 155 (% 70,77) >7 Normal Apandisit 30 (% 13,69) >7 Apandisit Normal 8 (% 3,65) >7 Normal Normal 5 (% 2,28) < 6 Apandisit Apandisit 15 (% 6,85) < 6 Normal Apandisit 2 (% 0,92) < 6 Apandisit Normal 3 (% 1,38) < 6 Normal Normal 1 (% 0,46) Alvarado skorunun güvenilirliği yönünden literatürde yer bulan önemli çalışmalara göre elde ettiğimiz güvenilirlik (doğruluk) oranı %87 olarak hesaplanmıştır. Serimizi oluşturan hasta sayısının diğer çalışmalara göre daha fazla olması ve güvenilirlik oranının da diğer çalışmalara göre daha yüksek olması dikkat çekicidir(tablo 10). Tablo 10: Literatürde yer bulan önemli çalışmalardaki ve serimizdeki Alvarado skorunun güvenilirliği Çalışma Yıl Hasta sayısı Alvarado güvenilirliği T.D. Owen % M.Y.P. Chan % M.I. Seleem % B.E. Nabulsi % N. Baidja % C. Görmüş(Haseki serisi) % Ameliyat olmuş 219 hastada serimizde çalıştığımız Alvarado skorunun parametreleri haricindeki klinik parametrelerin hastaların kliniğinde tespit edilmesi durumunda her bir parametre için hastalar tek tek irdelendiğinde ayrıca bu ek parametreler; Alvarado skoru, ultrasonografi ve histopatoloji ile karşılaştırıldığında bu üç sonucun 54

55 bağımsız olarak mevcut olup olmamasına göre oluşan altı farklı alt grup için sonuçlar Tablo 11'de ve ameliyat edilmeyen 108 hastanın aynı şekilde değerlendirilmesi ile oluşan sonuçlar da Tablo 12'de gösterilmiştir. Tablo 11'de hangi ek klinik parametrelerin; Alvarado skoru, ultrasonografi ve patoloji pozitifliği ile kurulan kombinasyonlarda mevcut olduğu belirtilmiştir (Toplam 6 olasılık). Ameliyat olan hastalarda; 1) Alvarado skoru >7, ultrasonografisi ve histopatolojik sonucu akut apandisit ile uyumlu olan 153 hastada (%69,86) topuk testi pozitifliği 119 hastada (%54,33; kendi grubu içinde %77,77), rektal-aksiller ateş farkının >1 o C olması 96 hastada (%43,83; kendi grubu içinde %62,75), kusmadan önce karın ağrısının başlaması 142 hastada (%64,84; kendi grubu içinde %92,81), daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmama ise 140 hastada (%63,92; kendi grubu içinde %91,5) saptanmıştır. 2) Alvarado skoru >7, ultrasonografisi akut apandisit ile uyumlu, histopatolojik sonucu apendiks normal olarak değerlendirilen 6 hastada (%2,74) topuk testi pozitifliği 1 hastada (%0,45; kendi grubu içinde %16,66), rektal-aksiller ateş farkının >1 o C olması 1 hastada (%0,45; kendi grubu içinde %16,66), kusmadan önce karın ağrısının başlaması 4 hastada (%1,80; kendi grubu içinde %66,66), daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmama ise 3 hastada (%1,35; kendi grubu içinde %50) saptanmıştır. 3)Alvarado skoru >7, ulrasonografisinde apendiksi normal ve histopatolojik sonucu akut apandisit ile uyumlu olan 32 hastada (%14,61) topuk testi pozitifliği 22 hastada (%10,04; kendi grubu içinde %68,75), rektal-aksiller ateş farkının >1 o C olması 17 hastada (%7,76; kendi grubu içinde %53,13), kusmadan önce karın ağrısının başlaması 22 hastada (%10,04; kendi grubu içinde %68,75), daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmama ise 25 hastada (%11,41; kendi grubu içinde %78,13) saptanmıştır. 4) Alvarado skoru >7, ulrasonografisi ve histopatolojik sonucunda apendiksi normal olarak saptanan 7 hastada (%3,19) topuk testi pozitifliği 2 hastada (%0,90; kendi grubu içinde %28,57), rektal-aksiller ateş farkı >1 o C olması 1 hastada (%0,45; kendi grubu içinde %14,29), kusmadan önce karın ağrısının başlaması 3 hastada (%1,35; kendi grubu içinde %42,86), daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmama ise 7 hastada (%3,19; kendi grubu içinde %100) saptanmıştır. 5) Alvarado skoru <6, ulrasonografisi ve histopatolojik sonucu akut apandisit ile uyumlu olan 16 hastada (%7,30) topuk testi pozitifliği 12 hastada (%5,48; kendi grubu 55

56 içinde %75), rektal-aksiller ateş farkının >1 o C olması 4 hastada (%1,80; kendi grubu içinde %25), kusmadan önce karın ağrısının başlaması 13 hastada (%5,94; kendi grubu içinde %81,25), daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmama ise 16 hastada (%7,30; kendi grubu içinde %100) saptanmıştır. 6) Alvarado skoru <6, ulrasonografisi akut apandisit ile uyumlu, histopatolojik sonucu apendiks normal olarak değerlendirilen 5 hastada (%2,25) topuk testi pozitifliği 2 hastada (%0,90; kendi grubu içinde %40), kusmadan önce karın ağrısının başlaması 1 hastada (%0,45; kendi grubu içinde %20), daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmama ise 5 hastada (%2,25; kendi grubu içinde %100) saptanmıştır(tablo 11). Tablo 11: Ameliyat edilen hastaların Alvarado skoru parametreleri dışında başka klinik parametrelere göre değerlendirilmesi ALVARADO SKORU ULTRASON HİSTOPATOLOJİ HASTA SAYISI N:219 Topuk testi pozitifliği Rektalaksiller ateş farkı >1 o C Kusmadan önce karın ağrısının başlaması Daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmama >7 Pozitif Pozitif >7 Pozitif Negatif >7 Negatif Pozitif >7 Negatif Negatif <6 Pozitif Pozitif <6 Pozitif Negatif Alvarado skoru <6 ve ultrasonografisinde apendiksi normal görünümlü hastalar interne edilmediklerinden çalışmaya dahil edilmemişlerdir. Tablo 12'de hangi klinik parametrelerin; Alvarado skoru ve ultrasonografi ile kurulan kombinasyonlarda mevcut olduğu belirtilmiştir. Ameliyat olmamış hastalarda; 1)Alvarado skoru >7, ulrasonografisiakut apandisit ile uyumlu olan 60 hastada (%55,55) topuk testi pozitifliği 18 hastada (%16,66; kendi grubu içinde %30), rektal-aksiller ateş farkının >1 o C olması 14 hastada (%12,96; kendi grubu içinde %23,33), kusmadan önce karın ağrısının başlaması 24 hastada (%22,22; kendi grubu içinde %40 ), daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmama ise 47 hastada (%43,52; kendi grubu içinde %78,33) saptanmıştır. 2) Alvarado skoru >7, ulrasonografisinde apendiksi normal olan 16 hastada (%14,81) topuk testi pozitifliği 9 hastada (%8,33; kendi grubu içinde %56,25), 56

57 rektal-aksiller ateş farkının >1 o C olması 5 hastada (%4,63; kendi grubu içinde %31,25), kusmadan önce karın ağrısının başlaması 4 hastada (%3,70; kendi grubu içinde %25), daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmama ise 6 hastada (%5,55; kendi grubu içinde %37,5) saptanmıştır. 3) Alvarado skoru <6, ulrasonografi sonucu akut apandisit ile uyumlu olan 32 hastada (%29,62) topuk testi pozitifliği 7 hastada (%6,48; kendi grubu içinde %21,88), rektal-aksiller ateş farkının >1 o C olması 3 hastada (%2,77; kendi grubu içinde %9,38), kusmadan önce karın ağrısının başlaması 5 hastada (%4,63; kendi grubu içinde %15,63), daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmama ise 19 hastada (%17,59; kendi grubu içinde %59,38) saptanmıştır. Tablo 12: Ameliyat edilmemiş hastaların Alvarado skoru parametreleri dışında başka klinik parametrelere göre değerlendirilmesi ALVARADO SKORU ULTRASON HASTA SAYISI N:108 Topuk testipozitifliği Rektalaksiller ateş farkı >1 o C Kusmadan önce karın ağrısının başlaması Daha önce aynı veya benzer şikayetle başvurmama >7 Pozitif >7 Negatif <6 Pozitif Alvarado skoru <6 ve ultrasonografisinde apendiksi normal görünümlü hastalar interne edilmediklerinden çalışmaya dahil edilmemişlerdir. Ameliyat olan ve olmadan taburcu edilen hastaların yaş dağılımları incelendiğinde her iki grup arasında ameliyat olma açısından istatistiksel anlam farkı olmadığı gözlendi. Bu sonuç her iki grubun kıyaslanabilir şekilde yaşa göre benzer dağılımını gösterdiğinden parametrelerin irdelenmesinde güvenli metodolojinin oluşturulmasını da sağlamaktadır. Ameliyat olan hastaların grubunda yaş ortalaması 26,21+8,70 yıl (15-55 yıl arasında değişen şekilde), ameliyat olmayan hastaların grubunda ise yaş ortalaması 25,22+6,30 yıldır (15-46 yıl arasında değişen şekilde)(tablo 13). Tablo 13: Her iki gruptaki hastaların yaş ortalamaları Ameliyat (+) Ameliyat (-) t p yaş 26,21±8,70 25,22±6,30 1,18 0,99 57

58 Serimizi oluşturan 327 hasta ameliyat olan ve olmayan iki ayrı grup olarak irdelendiğinde; ameliyat edilen 219 hastanın 145'i erkek (%66,2), 74'ü kadındı (%33,8). Ameliyat edilmeyen 108 hastanın ise 63'ü kadın (%58,3) ve 45'i ise erkekti (%41,7). Cinsiyet dağılımı irdelendiğinde ameliyat edilen ve edilmeyen hastalar arasında istatistiksel anlam farkı mevcuttu (p: 0,0001). Erkek cinsiyet ameliyata alınmada %66,2 hastada, kadın cinsiyet ise ameliyata alınmamada %58,3 hastada etkin faktör olarak bulunmuştur. Jinekolojik ve ürolojik hastalıkların kadınlarda ayırıcı tanıda yer bulması, bunların büyük bir kısmının medikal tedaviyle tedavi edilebilir olması, konsültasyonlar sırasında geçen süre zarfında hastaların kliniğinde düzelme olması cinsiyetler arası farklı sonuçta etkin olmuştur (Tablo 14). Ameliyat olan hasta grubunda Alvarado skorunun, ameliyat olma ile ilişkisi irdelediğinde Alvarado skoru, incelenen 219 hastanın 198'inde (%90,4) >7 olarak bulunmuştur. Geriye kalan 21 ameliyat edilen hastanın (%9,6) Alvarado skoru <6 dır. Aynı ilişki Alvarado skoru açısından ameliyat olmamış hastaların grubunda irdelediğinde 108 hastanın 75'inde (%69,4) Alvarado skoru >7 iken 33'ünde (%30,6) Alvarado skoru <6 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar ışığında Alvarado skoru >7 olma durumu ameliyat olan ve olmayan hasta gruplarında ameliyat olan hasta grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır (p:0,0001)(tablo 14). Alvarado skorunun güvenilir alternatifi olarak düşündüğümüz kompresyon ultrasonografisinin ameliyat olan ve olmayan hasta grupları arasındaki kıyaslanmasında ise istatistiksel anlam farkı saptanmamıştır (p:0,496). Ultrasonografi; ameliyat edilen 219 hastanın 180'inde (%82,2) akut apandisit ile uyumlu sonuç vermişken, 39'unda (%17,8) apendiks normal görünümde saptanmıştır. Aynı şekilde ultrasonografi; ameliyat edilmeyen hasta grubunda 108 hastanın 92'sinde (% 85,2) akut apandisit ile uyumlu sonuç vermişken, 16'sında da (% 14,8) apendiks normal olarak olarak saptanmıştır(tablo 14). Alvarado skoru ve ultrasonografi sonuçlarının histopatoloji sonuçları ile değil, cerrahın ameliyat kararı alması ile kıyaslanması anlamına gelen bu sonuçlar irdelendiğinde, klinik muayeneyi içermekte olan Alvarado skoru cerrahi tercihte etkin olmuşken ultrasonografi ise cerrahi tercihte etkin olmamış, bu da ameliyat edilmeyen grupta akut apandisit yönünden pozitif bulgular içeren ultrasonografi sonuçlarının, ameliyat edilen hasta grubundaki sonuçlardan daha fazla oranda akut apandisit yönünden pozitif çıkması sonucunu doğurmuştur. 58

59 Alvarado skorunu oluşturan parametreler olan migrasyon, iştahsızlık, kusma, sağ alt kadran ağrısı, rebound hassasiyet, ateş, lökositoz, nötrofillerde sola kayma ameliyat edilip edilmeme durumu ile kıyaslandığında sadece migrasyon, iştahsızlık (istatistiksel olarak en güvenilir parametre), lökositoz ve nötrofillerde sola kaymanın istatistiksel anlam kazandığı görülmüştür(sırasıyla p değerleri: 0,007, 0,0001, 0,005 ve 0,001). Diğer 4 parametre ise akut apandisit tanısında ve operasyona alınmada istatistiksel açıdan anlamlı olmadığı görülmüştür. İstatistiksel açıdan anlamlı olarak hesaplanan parametreler; 1) Migrasyon, ameliyat edilen hasta grubundaki 219 hastanın 122'sinde (%55,7) mevcut iken 97'sinde (%44,3) tespit edilmedi. Ameliyat edilmeyen hasta grubundaki 108 hastanın ise 77'sinde (%71,3) migrasyon mevcutken 31'inde (%28,7) ise migrasyon bulgusu yoktu(p: 0,007). 2) İştahsızlık,ameliyat edilen hasta grubundaki 219 hastanın 206'sında (%94,1) mevcut iken 13'ünde (%5,9) tespit edilmedi. Ameliyat edilmeyen hasta grubundaki 108 hastanın ise 84'ünde (%77,8)mevcutken 24'ünde (%22,2) ise iştahsızlık bulgusu yoktu(p: 0,0001). 3) Lökositoz, ameliyat edilen hasta grubundaki 219 hastanın 191'inde (%87,2) mevcut iken 28'inde (%12,8) tespit edilmedi. Ameliyat edilmeyen hasta grubundaki 108 hastanın ise 81'inde (%75) lökositoz mevcutken 27'sinde (%25) ise lökositoz bulgusu yoktu(p: 0,0001). 4) Nötrofillerde sola kayma, ameliyat edilen hasta grubundaki 219 hastanın 158'inde (%72,1) mevcut iken 61'inde (%27,9) tespit edilmedi. Ameliyat edilmeyen hasta grubundaki 108 hastanın ise 58'inde (%53,7) nötrofillerde sola kayma mevcutken 50'sinde (%46,3) ise nötrofillerde sola kayma bulgusu yoktu(p: 0,001)(Tablo 14). İstatistiksel açıdan anlamlı olarak hesaplanmayan parametreler; 1) Kusma ameliyat edilen hasta grubundaki 219 hastanın 170'inde (%77,6) mevcut iken 49'unda (%22,4) tespit edilmedi. Ameliyat edilmeyen hasta grubundaki 108 hastanın ise 74'ünde (%68,5) kusma mevcutken 34'ünde (%31,5) ise kusma bulgusu yoktu (p: 0,075). 2) Sağ alt kadran ağrısı, ameliyat edilen hasta grubundaki 219 hastanın 214'ünde (%97,7) mevcut iken 5'inde (%2,3) tespit edilmedi. Ameliyat edilmeyen hasta grubundaki 108 hastanın ise 104'ünde (%96,3) sağ alt kadran ağrısı mevcutken 4'ünde (%3,7) ise sağ 59

60 alt kadran ağrısı yoktu(p: 0,46). 3) Rebaund hassasiyet ameliyat edilen hasta grubundaki 219 hastanın 146'sın da (%66,7) mevcut iken 73'ünde (%33,3) tespit edilmedi. Ameliyat edilmeyen hasta grubundaki 108 hastanın ise 74'ünde (%68,5) rebaund hassasiyet mevcutken 34'ünde (%31,5) ise rebaund hassasiyet bulgusu yoktu(p: 0,737). 4) Ateş yüksekliği ameliyat edilen hasta grubundaki 219 hastanın 131'inde (%59,8) mevcut iken 88'inde (%40,2) tespit edilmedi. Ameliyat edilmeyen hasta grubundaki 108 hastanın ise 66'sında (%61,1) ateş yüksekliği mevcutken 42'sinde (% 31,5) ise ateş yüksekliği bulgusu yoktu(p: 0,822)(Tablo 14). Tablo 14: Her iki grubun cinsiyet, Alvarado skoru ve bileşenleri ile kıyaslanması Ameliyat (+) Ameliyat (-) Cinsiyet Erkek ,2% 45 41,7% χ²:17,8 Kadın 74 33,8% 63 58,3% p=0,0001 > ,4% 75 69,4% χ²:23 Alvarado Skoru < ,6% 33 30,6% p=0,0001 USG Migrasyon İştahsızlık Kusma Alt Kadran Ağrısı Rebaund Ateş Lökositoz Pozitif ,2% 92 85,2% χ²:0,463 Negatif 39 17,8% 16 14,8% p=0,496 Pozitif ,7% 77 71,3% χ²:7,37 Negatif 97 44,3% 31 28,7% p=0,007 Pozitif ,1% 84 77,8% χ²:19,1 Negatif 13 5,9% 24 22,2% p=0,0001 Pozitif ,6% 74 68,5% χ²:3,16 Negatif 49 22,4% 34 31,5% p=0,075 Pozitif ,7% ,3% χ²:0,545 Negatif 5 2,3% 4 3,7% p=0,46 Pozitif ,7% 74 68,5% χ²:0,113 Negatif 73 33,3% 34 31,5% p=0,737 Pozitif ,8% 66 61,1% χ²:0,051 Negatif 88 40,2% 42 38,9% p=0,822 Pozitif ,2% 81 75,0% χ²:7,71 Negatif 28 12,8% 27 25,0% p=0,005 Nötrofillerde Sola Kayma Pozitif ,1% 58 53,7% χ²:10,9 Negatif 61 27,9% 50 46,3% p=0,001 *İstatistiksel açıdan anlamlı sonuçlar koyu renkli rakamlarla belirtilmiştir. 60

61 Alvarado skorunun modifikasyonu için öngörülerek çalışılan ek klinik parametreler olan kusma öncesi ağrının olması, topuk testi pozitifliği, rektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den fazla olması, daha önce aynı veya benzer şikayetle hastaneye başvurmuş olmaması irdelendiğinde tümünde istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmuştur. Ameliyat edilen grupta kusma öncesi ağrının olması 219 hastanın 185'inde (%84,5) mevcut iken 34'ünde (%15,5) mevcut değildi. Ameliyat edilmeyen grupta kusma öncesi ağrı olması 108 hastanın 23'ünde (%21,3) mevcut iken, 85'inde (%78,7) mevcut değildi (p:0,0001). Ameliyat edilen grupta topuk testi pozitifliği 219 hastanın 158'inde (%72,1) mevcut iken 61'inde (%27,9) mevcut değildi. Ameliyat edilmeyen grupta topuk testi pozitifliği 108 hastanın 34'ünde (%31,5) mevcut iken 74'ünde (%68,5) mevcut değildi (p:0,0001). Ameliyat edilen grupta rektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den fazla olması 219 hastanın 119'unda (%54,3) mevcut iken, 100'ünde (%45,7) mevcut değildi. Ameliyat edilmeyen grupta rektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den fazla olması 108 hastanın 22'sinde (%20,4) mevcut iken, 86'sında (%79,6) mevcut değildi (p:0,0001). Ameliyat edilen grupta daha önce aynı veya benzer şikayetle hastaneye başvuru olmaması 219 hastanın 196'sında (%89,5) mevcut iken, 23'ünde (%10,5) mevcut değildi. Ameliyat edilmeyen grupta daha önce aynı veya benzer şikayetlerle hastaneye başvurmama 108 hastanın 72'sinde (%66,7) mevcut iken, 36'sında (%33,3) mevcut değildi (p:0,0001). Kusma öncesi ağrının göreceli orantısı (odds ratio) 20,1, düzeltilmiş göreceli orantısı 23,21 idi. Bunun anlamı bu parametrelerin teşhiste tek değişken(univariate) olarak 20,1 kat etkili iken, çoklu değişkenlerde(multivariate) 23,21 kat etkili olduğudur. Topuk testi pozitifliğinin göreceli orantısı(odds ratio) 5,63, düzeltilmiş göreceli orantısı 5,20 idi. Bunun anlamı bu parametrelerin teşhiste tek değişken (univariate) olarak 5,63 kat etkili iken, çoklu değişkenlerde (multivariate) 5,20 kat etkili olduğudur. Rektal-aksiller ateş farkının 1 o C den daha fazla olmasının göreceli orantısı (odds ratio) 4,65, düzeltilmiş göreceli orantısı 7,03 idi. Bunun anlamı bu parametrelerin teşhiste tek değişken (univariate) olarak 4,65 kat etkili iken, çoklu değişkenlerde (multivariate) 7,03 kat etkili olduğudur. Daha önce aynı veya benzer şikayetle hastaneye başvuru olmamasının göreceli orantısı (odds ratio) 4,26, düzeltilmiş göreceli orantısı 7,06 idi. Bunun anlamı bu 61

62 parametrelerin teşhiste tek değişken (univariate) olarak 4,26 kat etkili iken, çoklu değişkenlerde (multivariate) 7,06 kat etkili olduğudur(tablo 15). Çalıştığımız 4 ek klinik parametrede de multivariate analizde güvenlik katlarında univariate analize nazaran artma olması parametre sonuçlarının güvenilirliğini arttırmaktadır. Serimizdeki negatif laparatomi oranı %8,7 dir. Tablo 15:Her iki grubun ek klinik parametreler yönünden kıyaslanması Ameliyat (+) Ameliyat (-) OR (univariate) DOR (multivariate) Kusma Öncesi Ağrı Topuk Testi Pozitifliği Pozitif ,5% 23 21,3% χ²:124,7 20,10 23,21 Negatif 34 15,5% 85 78,7% p=0, ,16-36,21 10,99-48,9 Pozitif ,1% 34 31,5% χ²:49,34 5,63 5,20 Negatif 61 27,9% 74 68,5% p=0,0001 3,41-9,31 2,56-10,55 Rektal Pozitif Aksiller Ateş ,3% 22 20,4% χ²:34,2 4,65 7,03 Farkı >1 o C Negatif ,7% 86 79,6% p=0,0001 2,71-7,97 3,25-15,21 Daha Önce Başvuru Olmaması Başvurmamış ,5% 72 66,7% χ²:25,49 4,26 7,06 Başvurmuş 23 10,5% 36 33,3% p=0,0001 2,36-7,67 2,75-18,12 *İstatistiksel açıdan anlamlı sonuçlar koyu renkli yazıyla belirtilmiştir. *OR(univariate): Tek değişkenli göreceli oran (odds ratio). *DOR(multivariate): Çok değişkenli düzeltilmiş göreceli oran (düzeltilmiş odds ratio) Alvarado skoru parametreleri haricinde kullandığımız ekstra parametreler olan kusma öncesi ağrı olması, topuk testi pozitifliği, rektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den daha fazla olması, daha önce aynı veya benzer şikayetle başvuru olmaması için yapılan lojistik regresyon analizinde beta (B) katsayıları tüm parametreler için yüksek sonuçludur. Beta katsayıları bir parametrenin varlığında akut apandisitin mevcut olma durumu için riskin kaç misli olduğunun nümerik olarak değerini göstermektedir. Tablo 16'da ağrının kusmadan önce olmasının 23,211 beta katsayısını vermesi, bu bulgunun olduğu hastalarda akut apandisit olma ihtimalinin 23 kat arttığını göstermektedir. Aynı şekilde topuk testi pozitifliği durumunda risk 5 kat, rektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den daha fazla olması durumunda risk 7 kat, daha önce aynı veya benzer şikayetle 62

63 hastaneye başvuru olmaması durumunda ise risk 7 kat artmaktadır. Tablo 16'daki güvenilirlik intervallerinin aralıklarının uzun olması da parametrelerin beta katsayılarını ve dolayısıyla güvenilirliklerini arttırmaktadır. 10'luk katsayı üzerinden yapılan lojistik regresyonda ağrının kusmadan önce olması 5 puan, topuk testi pozitifliği 1 puan, rektalaksiller ateş farkının 1 o C'den daha fazla olması 2 puan, daha önce aynı veya benzer şikayetle hastaneye başvuru olmaması ise 2 puan üzerinden değerlendirilebilir(tablo 16). Tablo 16:Ek klinik parametrelerin lojistik regresyonu * MAS DEĞERLERİ B Sig. ** Exp(B) 95,0% C.I.for EXP(B) Lower Upper kusma öncesi ağrı olması 5 3,145 0, ,211 10,995 48,998 topuk testi pozitifliği 1 1,649 0,0001 5,203 2,564 10,557 rektal aksiller ateş farkının >1 o C olması daha önce başvuru olmaması 2 2 1,951 0,0001 7,035 3,253 15,210 1,955 0,0001 7,067 2,756 18,126 Constant 4,556 0,0001 0,011 * MAS DEĞERLERİ: Alvarado skor parametreleri haricindeki klinik parametrelerin 10'luk katsayı üzerinden lojistik regresyonla belirlenmiş skor değerleridir. ** Exp(B): Beta katsayısı kanıtın güvenilirliğini misli olarak nümerik değerlendirmektedir. Altın standart olarak kabul ettiğimiz patoloji sonucuna göre Alvarado skorunun duyarlılığı %92, özgüllüğü %28, pozitif kestirim değeri %93, negatif kestirim değeri %24, testin doğruluğu (güvenilirliği) %87, en çok olabilirlik oranı (pozitif likelihood ratio) 1,27, en az olabilirlik oranı (en çok olamazlık oranı,negatif likelihood ratio) 0,29'dur. Patoloji sonucuna göre ultrasonografi sonuçlarının duyarlılığı %84, özgüllüğü %39, pozitif kestirim değeri %94, negatif kestirim değeri %18, testin doğruluğu (güvenilirliği) %80, en çok olabilirlik oranı (pozitif likelihood ratio) 1,38, en az olabilirlik oranı (en çok olamazlık oranı, negatif likelihood ratio) 0,41'dir(Tablo 17). En çok olabilirlik oranı (pozitif likelihood ratio LR(+)) yükseldikçe ve en az olabilirlik oranı da (negatif likelihood ratio LR(-)) düştükçe testin güvenilirliği arttığından 1-2 arası elde etmiş olduğumuz en çok olabilirlik oranları hem Alvarado skorunun hem de ultrasonografi sonuçlarının güvenilirliği lehinedir. En çok olabilirlik oranı akut apandisit 63

64 olanları bulmada parametrelerin başarısını gösterirken, en az olabilirlik oranı da akut apandisit olmayanları tespit etmede parametrelerin başarısını göstermektedir. Elde ettiğimiz sonuçlar her iki yönde de Alvarado skoru ve ultrasonografi sonuçlarının ayrı ayrı başarılı sayılabileceğini göstermektedir. Tablo 17: Ameliyat olan hastalarda Alvarado skoru ve ultrasonografinin patoloji sonuçlarına göre istatistik özeti Patoloji Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) Alvarado 0,92 0,28 0,93 0,24 0,87 1,27 0,29 USG 0,84 0,39 0,94 0,18 0,80 1,38 0,41 *PKD: Pozitif kestirim değeri *NKD: Negatif kestirim değeri *LR(+): En çok olabilirlik oranı (pozitif likelihood ratio) *LR(-) : En az olabilirlik oranı(negatif likelihood ratio) Duyarlılığı yüksek çıkan Alvarado skorunun alt grupları patoloji ile teker teker kıyaslandığında; 1)Migrasyonun duyarlılığı %58, özgüllüğü %72, pozitif kestirim değeri %96, negatif kestirim değeri %13, doğruluğu %59, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 2,10, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,58; 2) İştahsızlığın duyarlılığı %94, özgüllüğü %6, pozitif kestirim değeri %92, negatif kestirim değeri %8, doğruluğu %87, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,00, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,32; 3) Kusmanın duyarlılığı %77, özgüllüğü %17, pozitif kestirim değeri %91, negatif kestirim değeri %6, doğruluğu %72, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 0,93, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 1,37; 4) Sağ alt kadran ağrısının duyarlılığı %98, özgüllüğü %5, pozitif kestirim değeri %92, negatif kestirim değeri %20, doğruluğu %90, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,03, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,38; 5) Rebound hassasiyetin duyarlılığı %69, özgüllüğü % 56, pozitif kestirim değeri %95, negatif kestirim değeri %14, doğruluğu %68, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,54, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,56; 6) Ateş yüksekliğinin duyarlılığı %65, özgüllüğü %94, pozitif kestirim değeri %99, negatif kestirim değeri %19, doğruluğu %67, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 11,64, 64

65 en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,37; 7) Lökositozun duyarlılığı %88, özgüllüğü %22, pozitif kestirim değeri %93, negatif kestirim değeri %14, doğruluğu %83, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,13, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,54; 8) Nötrofilelrde sola kaymanın duyarlılığı %73, özgüllüğü %39, pozitif kestirim değeri %93, negatif kestirim değeri %11, doğruluğu %70, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,20, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,69'dur(Tablo 18). Alvarado skorunun alt grupları içinde en yüksek duyarlılık %98 ile sağ alt kadran ağrısı, en düşük duyarlılık ise %58 ile migrasyon için tespit edilmiştir; en yüksek özgüllük %94 ile ateş, en düşük özgüllük ise %0,5 ile sağ alt kadran ağrısı için tespit edilmiştir; en yüksek pozitif kestirim değeri %99 ile ateş, en düşük pozitif kestirim değeri %91 ile kusma için tespit edilmiştir; en yüksek negatif kestirim değeri %20 ile sağ alt kadran ağrısı, en düşük negatif kestirim değeri %6 ile kusma için tespit edilmiştir; en yüksek doğruluk %90 ile sağ alt kadran ağrısı, en düşük doğruluk %59 ile migrasyon için tespit edilmiştir; en yüksek en çok olabilirlik oranı 11,64 ile ateş yüksekliği, en düşük en az olabilirlik oranı da 0,32 ile kusma için tespit edilmiştir(tablo 18). Tablo 18: Alvarado skoru bileşenlerinin istatistik analiz özeti Patoloji Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) Migrasyon 0,58 0,72 0,96 0,13 0,59 2,10 0,58 İştahsızlık 0,94 0,06 0,92 0,08 0,87 1,00 0,32 Kusma 0,77 0,17 0,91 0,06 0,72 0,93 1,37 Sağ alt kadranda ağrı 0,98 0,05 0,92 0,20 0,90 1,03 0,38 Rebound hassasiyet 0,69 0,56 0,95 0,14 0,68 1,54 0,56 Ateş 0,65 0,94 0,99 0,19 0,67 11,64 0,37 Lökositoz 0,88 0,22 0,93 0,14 0,83 1,13 0,54 Nötrofillerde Sola Kayma 0,73 0,39 0,93 0,11 0,70 1,20 0,69 *PKD: Pozitif kestirim değeri *NKD: Negatif kestirim değeri *LR(+): En çok olabilirlik oranı oranı (pozitif likelihood ratio) *LR(-) : En az olabilirlik oranı(negatif likelihood ratio) 65

66 Alvarado skorunun parametreleri haricinde belirlenen klinik parametreler irdelendiğinde; 1) Kusma öncesi karın ağrısının duyarlılığı %88, özgüllüğü %56, pozitif kestirim değeri %96, negatif kestirim değeri %29, doğruluğu %85, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,98, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,21; 2) Topuk testi pozitifliğinin duyarlılığı %76, özgüllüğü %67, pozitif kestirim değeri % 96, negatif kestirim değeri %20, doğruluğu %75, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 2,27, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,37; 3) Rektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den daha fazla olmasının duyarlılığı %59, özgüllüğü %94, pozitif kestirim değeri %99, negatif kestirim değeri %17, doğruluğu %62, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 10,57, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,44; 4) Daha önce aynı veya benzer şikayetle başvuru olmamasının duyarlılığı %90, özgüllüğü %17, pozitif kestirim değeri 92, negatif kestirim değeri % 13, doğruluğu %87, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,08, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,60 olarak hesaplanmıştır(tablo 19). Alvarado skorunun parametreleri haricinde belirlenen klinik ek parametreler içinde en yüksek duyarlılık %90 ile daha önce aynı veya benzer şikayetle başvuru olmaması, en düşük duyarlılık ise %59 ile rektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den daha fazla olması için tespit edilmiştir; en yüksek özgüllük %94 ilerektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den daha fazla olması, en düşük özgüllük ise %17 ile daha önce aynı veya benzer şikayetle başvuru olmaması için tespit edilmiştir; en yüksek pozitif kestirim değeri %99 ile rektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den daha fazla olması, en düşük pozitif kestirim değeri %92 ile daha önce aynı veya benzer şikayetle başvuru olmaması için tespit edilmiştir; en yüksek negatif kestirim değeri %29 ile kusma öncesi ağrı olması, en düşük negatif kestirim değeri %13 ile daha önce aynı veya benzer şikayetle başvuru olmamasıiçin tespit edilmiştir; en çok doğruluk %87 ile daha önce aynı veya benzer şikayetle başvuru olmaması, en düşük doğruluk %62 ile rektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den daha fazla olması için tespit edilmiştir; en yüksek en çok olabilirlik oranı 10,57 ile rektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den daha fazla olması, en düşük en az olabilirlik oranı da 0,21 ile kusma öncesi ağrı olması için tespit edilmiştir(tablo 19). 66

67 Tablo 19: Ek klinik parametrelerin istatistik özeti Patoloji Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) Kusma Öncesi Ağrı Olması 0,88 0,56 0,96 0,29 0,85 1,98 0,21 Topuk Testi Pozitifliği 0,76 0,67 0,96 0,20 0,75 2,27 0,37 Rektal Aksiller Ateş Farkının >1 o C olması 0,59 0,94 0,99 0,17 0,62 10,57 0,44 Daha Önce Başvuru Olmaması 0,90 0,17 0,92 0,13 0,87 1,08 0,60 *PKD: Pozitif kestirim değeri *NKD: Negatif kestirim değeri *LR(+): En çok olabilirlik oranı (pozitif likelihood ratio) *LR(-) : En az olabilirlik oranı(negatif likelihood ratio) Ultrasonografi altın standart kabul edildiğinde, ultrasonografinin Alvarado skoru ile kıyaslanmasında ameliyat edilen hasta grubunun duyarlılığı %89, özgüllüğü %3, pozitif kestirim değeri %80, negatif kestirim değeri %5, doğruluğu %73, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 0,91, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 4,47; ameliyat edilmeyen hasta grubunun duyarlılığı %65, özgüllüğü %6, pozitif kestirim değeri %79, negatif kestirim değeri %3, doğruluğu %56, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 0,69, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 5,98; tüm hastalar toplu olarak değerlendirildiğinde iseduyarlılık %80, özgüllüğü %2, pozitif kestirim değeri %80, negatif kestirim değeri %1, doğruluğu %67, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 0,81, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 10,95 olarak hesaplanmıştır(tablo 20). Tablo 20: Ultrasonografi altın standart kabul edildiğinde her iki grupta ve tüm hastalarda Alvarado skorunun istatistik analizi USG/Alvarado Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) Ameliyat(+) 0,89 0,03 0,80 0,05 0,73 0,91 4,47 Ameliyat (-) 0,65 0,06 0,79 0,03 0,56 0,69 5,98 Tüm grup 0,80 0,02 0,80 0,01 0,67 0,81 10,95 *PKD: Pozitif kestirim değeri *NKD: Negatif kestirim değeri *LR(+): En çok olabilirlik oranı (pozitif likelihood ratio) *LR(-) : En az olabilirlik oranı(negatif likelihood ratio Alvarado skoru ile kıyaslanmak üzere histopatolojisi akut apandisit ile uyumlu 67

68 çıkan hastalar kendi aralarında alt gruplarda irdelendiğinde; akut apandisit+periapandisitin duyarlılığı %89, özgüllüğü %28, pozitif kestirim değeri %88, negatif kestirim değeri %29, doğruluğu %80, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,23, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,39; akut süpüratif apandisit duyarlılığı %93, özgüllüğü %28, pozitif kestirim değeri %50, negatif kestirim değeri %83, doğruluğu %59, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,29, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,26; flegmonöz apandisitin duyarlılığı %95, özgüllüğü %28, pozitif kestirim değeri %81, negatif kestirim değeri %63, doğruluğu %87, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,31, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,19; gangrenöz apandisit duyarlılığı %95, özgüllüğü %28, pozitif kestirim değeri %58, negatif kestirim değeri %83, doğruluğu %72, en yüksek en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,31, en düşük en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,19 olarak hesaplanmıştır(tablo 21). Histopatoloji alt grupları içinde en yüksek duyarlılık %95 ile flegmonöz ve gangrenöz apandisit, en düşük duyarlılık ise %89 ile akut apandisit+periapandisit için tespit edilmiştir; özgüllük değerleri her bir parametre için %28 olarak tespit edilmiştir; en yüksek pozitf kestirim değeri %88 ile akut apandisit+periapandisit, en düşük pozitif kestirim değeri %50 ile akut süpüratif apandisit için tespit edilmiştir; en yüksek negatif kestirim değeri %83 ile akut süpüratif apandisit ve gangrenöz apandisit, en düşük negatif kestirim değeri %29 ile akut apandisit+periapandisit için tespit edilmiştir; en yüksek doğruluk %87 ile flegmonöz apandisit, en düşük doğruluk % 59 ile akut süpüratif apandisit için tespit edilmiştir; en yüksek en çok olabilirlik oranı 1,31 ile flegmonöz ve gangrenöz apandisit, en düşük en az olabilirlik oranı da 0,19 ile flegmonöz ve gangrenöz apandisit için tespit edilmiştir(tablo 21). Tablo 21: Patoloji altın standart kabul edildiğinde ameliyat edilen hastalardafarklı histopatolojik sonuçlara göre Alvarado skorunun istatistik analizi Patoloji/Alvarado Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) Akut Apandisit+Periapandisit 0,89 0,28 0,88 0,29 0,80 1,23 0,39 Akut Süpüratif Apandisit 0,93 0,28 0,50 0,83 0,59 1,29 0,26 Flegmonöz Apandisit 0,95 0,28 0,81 0,63 0,87 1,31 0,19 Gangrenöz Apandisit 0,95 0,28 0,58 0,83 0,72 1,31 0,19 *PKD: Pozitif kestirim değeri *NKD: Negatif kestirim değeri *LR(+): En çok olabilirlik oranı (pozitif likelihood ratio) *LR(-) : En az olabilirlik oranı(negatif likelihood ratio 68

69 Ultrasonografi sonuçları ile kıyaslanmak üzere histopatolojisi akut apandisit ile uyumlu çıkan hastalar kendi aralarında alt gruplarda irdelendiğinde; akut apandisit+periapandisitin duyarlılığı %86, özgüllüğü %39, pozitif kestirim değeri %90, negatif kestirim değeri %30, doğruluğu %90, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,40, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,37; akut süpüratif apandisit duyarlılığı %86, özgüllüğü %39, pozitif kestirim değeri %52, negatif kestirim değeri %78, doğruluğu %68, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,40, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,37; flegmonöz apandisitin duyarlılığı %79, özgüllüğü %39, pozitif kestirim değeri %80, negatif kestirim değeri %37, doğruluğu %67, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,29, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,54; gangrenöz apandisit duyarlılığı %89, özgüllüğü %39, pozitif kestirim değeri %61, negatif kestirim değeri %78, doğruluğu %83, en yüksek en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,46, en düşük en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,27 olarak hesaplanmıştır(tablo 22). Histopatoloji alt grupları içinde en yüksek duyarlılık %89 ile gangrenöz apandisit, en düşük duyarlılık ise %79 ile flegmonöz apandisit için tespit edilmiştir;özgüllük değerleri her bir parametre için %39 olarak tespit edilmiştir; en yüksek pozitif kestirim değeri %90 ile akut apandisit+periapandisit, en düşük pozitif kestirim değeri %52 ile akut süpüratif apandisit için tespit edilmiştir; en yüksek negatif kestirim değeri %78 ile akut süpüratif apandisit ve gangrenöz apandisit, en düşük negatif kestirim değeri %30 ile akut apandisit+periapandisit için tespit edilmiştir; en yüksek doğruluk %90 ile akut apandisit+periapandisit, en düşük doğruluk %67 ile flegmonöz apandisit için tespit edilmiştir; en yüksek en çok olabilirlik oranı 1,46 ile gangrenöz apandisit, en düşük en az olabilirlik oranı da 0,327 ile gangrenöz apandisit için tespit edilmiştir(tablo 22). Tablo 22: Patoloji altın standart kabul edildiğinde ameliyat edilen hastalarda farklı histopatolojik sonuçlara göre ultrasonografi sonuçlarının istatistik analizi Patoloji/USG Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) Akut Apandisit+Periapandisit 0,86 0,39 0,90 0,30 0,90 1,40 0,37 Akut Süpüratif Apandisit 0,86 0,39 0,52 0,78 0,68 1,40 0,37 Flegmonöz Apandisit 0,79 0,39 0,80 0,37 0,67 1,29 0,54 Gangrenöz Apandisit 0,89 0,39 0,61 0,78 0,83 1,46 0,27 *PKD: Pozitif kestirim değeri *NKD: Negatif kestirim değeri *LR(+): En çok olabilirlik oranı(pozitif likelihood ratio) *LR(-) : En az olabilirlik oranı(negatif likelihood ratio 69

70 Modifiye Alvarado skoru (MAS) için Alvarado skoruna eklenen dört ek klinik parametre ile 12'ye çıkarılan parametreler ile beta katsayıları irdelendiğinde kusma öncesi ağrının 29,21 ile ilk sırada geldiği ve bunu 15,81 ile rektal-aksiller ateş farkı 1 o C'den fazla olması parametresinin takip ettiği görüldü. 3. sırada ise topuk testi pozitifliği 5,98 ile gelirken, Alvarado skorlama sisteminin bir parametresi olan iştahsızlık 4,67 ile dördüncü sıradaydı. Buna göre skor değeri 40 olan MAS üzerinden 1-8 arası skor değeri verilerek Tablo 23'e göre uyarlandı. Buna göre kusma öncesi ağrının başlaması verektal-aksiller ateş farkının 1 o C'den fazla olması 8'er puan alırken; iştahsızlık, topuk testi pozitifliği, daha önce aynı veya benzer şikayetle başvuru olmaması parametreleri 4'er puan; sağ alt kadran ağrısı, rebaund hassasiyet, ateş yüksekliği, lökositoz ve nötrofillerde sola kayma parametreleri 2'şer puan; migrasyon ve kusma parametreleri ise 1'er puan aldı(tablo 23). Tablo 23: Alvarado skoru bileşenlerinin ve ek klinik parametrelerin lojistik regresyonu ile elde edilen beta katsayıları MAS Sig. Exp(B) 95,0% C.I.forEXP(B) DEĞERLERİ Lower Upper Migrasyon 1 0,0001 0,20 0,08 0,52 İştahsızlık 4 0,013 4,67 1,38 15,80 Kusma 1 0,148 0,50 0,19 1,28 Sag alt kadran ağrısı 2 0,893 1,16 0,14 9,84 Rebound hassasiyet 2 0,643 0,81 0,32 2,01 Ateş 2 0,122 0,48 0,19 1,22 Lökositoz 2 0,978 0,98 0,32 3,07 Sola kayma 2 0,807 1,13 0,44 2,91 Kusma öncesi ağrı olması 8 0, ,21 11,88 71,82 Topuk testi pozitifliği 4 0,0001 5,98 2,65 13,47 Rektal aksiller ateş farkı >1 o C 8 0, ,81 5,69 43,90 Daha önce başvuru olmaması 4 0,0001 2,65 1,59 4,41 *MAS DEĞERLERİ: Alvarado skor parametreleri ve ek klinik parametrelerin 40'lık katsayı üzerinden lojistik regresyonla belirlenmiş skor değerleridir. * Exp(B): Beta katsayısı kanıtın güvenilirliğini misli olarak numerik değerlendirmektedir. MAS değerleri, 1-40 arasında dizildiğinde hastalar 3-35 arası puan değerleri aldılar ve MAS'ın ROC eğrisine göre 24 skor değeri cut-off (kestirim noktası) olarak lojistik regresyon ile hesaplandı. Buna göre 24 ve altı skor değeri alanlar akut apandisit tanısı açısından şüpheli grubuna, 25 ve üzeri skor değeri alanlar ise akut apandisit tanısı açısından anlamlı grubuna alındılar (Tablo 24). Tablo 24'te her satır o skor değeri alan hastaların ortalamasıdır ve her skor değeri için duyarlılık, özgüllük, pozitif kestirim değeri, negatif kestirim değeri, doğruluk, en çok olabilirlik oranı ve en çok olabilmezlik (en az olabilirlik) oranları gösterilmiştir(tablo 24). 70

71 Tablo 24: Lojistik regresyonda Modifiye Alvarado Skorunun aldığı numerik değere göre hastaların hesaplanan ortalama değerlerinin istatistik analizi, kestirim değerinin tespiti (24) Modifiye Alvarado Skoru Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) 3 1,00 0,03 0,68 1,00 0,68 1,03 0,00 4 1,00 0,04 0,68 1,00 0,69 1,04 0,00 5 1,00 0,05 0,69 1,00 0,69 1,05 0,00 6 1,00 0,06 0,69 1,00 0,69 1,06 0,00 7 1,00 0,07 0,69 1,00 0,70 1,07 0,00 8 1,00 0,08 0,70 1,00 0,71 1,09 0,00 9 0,99 0,09 0,72 0,82 0,73 1,09 0, ,99 0,11 0,73 0,83 0,75 1,11 0, ,99 0,13 0,74 0,79 0,76 1,13 0, ,98 0,14 0,74 0,75 0,76 1,14 0, ,98 0,17 0,77 0,72 0,79 1,17 0, ,97 0,18 0,77 0,67 0,79 1,18 0, ,96 0,21 0,78 0,63 0,80 1,21 0, ,95 0,24 0,80 0,62 0,81 1,25 0, ,93 0,27 0,82 0,52 0,81 1,27 0, ,92 0,30 0,82 0,50 0,81 1,30 0, ,88 0,37 0,86 0,42 0,82 1,40 0, ,85 0,45 0,89 0,38 0,83 1,56 0, ,80 0,50 0,89 0,32 0,80 1,60 0, ,78 0,59 0,92 0,31 0,81 1,93 0, ,72 0,64 0,92 0,27 0,77 1,99 0, ,62 0,75 0,94 0,22 0,72 2,47 0, ,51 0,76 0,93 0,19 0,65 2,09 0, ,48 0,76 0,93 0,19 0,63 2,04 0, ,47 0,82 0,94 0,19 0,63 2,59 0, ,42 0,90 0,97 0,18 0,60 4,29 0, ,34 0,91 0,96 0,17 0,55 3,60 0, ,29 0,91 0,96 0,16 0,52 3,21 0, ,27 0,94 0,97 0,16 0,50 4,45 0, ,21 0,97 0,98 0,16 0,46 6,78 0, ,18 1,00 1,00 0,16 0,45 0, ,14 1,00 1,00 0,15 0,43 0, ,08 1,00 1,00 0,15 0,38 0,92 *PKD: Pozitif kestirim değeri *NKD: Negatif kestirim değeri *LR(+): En çok olabilirlik oranı (pozitif likelihood ratio) *LR(-) : En az olabilirlik oranı(negatif likelihood ratio) 71

72 Ameliyat olan hastalar için histopatoloji sonucu altın standart kabul edildiğinde Alvarado skoru/ Histopatoloji; Ultrasonografi/ Histopatoloji; MAS/ Histopatoloji kıyaslamaları yapılmıştır ve Alvarado skorunun duyarlılığı %92, özgüllüğü %28, pozitif kestirim değeri %93, negatif kestirim değeri %24, doğruluğu %87, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,27, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,29; ultrasonografinin duyarlılığı %84, özgüllüğü %39, pozitif kestirim değeri %94, negatif kestirim değeri %18, doğruluğu %80, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,38, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,41; Modifiye Alvarado slorunun duyarlılığı %91, özgüllüğü %40, pozitif kestirim değeri %95, negatif kestirim değeri %25, doğruluğu %88, en çok olabilirlik oranı (LR(+)) 1,52, en az olabilirlik oranı (LR(-)) 0,22 olarak hesplanmıştır(tablo 25). Tablo 25: Modifiye Alvarado ve Alvarado Skoru ile ultrasonografi sonuçlarının altın standart patoloji sonuçlarına göre genel istatistik özeti Patoloji Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) Alvarado 0,92 0,28 0,93 0,24 0,87 1,27 0,29 USG 0,84 0,39 0,94 0,18 0,80 1,38 0,41 Modifiye Alvarado Skoru 0,91 0,40 0,95 0,25 0,88 1,52 0,22 *PKD: Pozitif kestirim değeri *NKD: Negatif kestirim değeri *LR(+): En çok olabilirlik oranı oranı (pozitif likelihood ratio) *LR(-) : En az olabilirlik oranı (negatif likelihood ratio) Sonuç olarak MAS'ın ROC eğrisi (işlem karakteristiği eğrisi) güvenilir bir parabol halinde çıkmış olsa da (Grafik 1), Alvarado skorunun modifiye edilmesi amacı ile alvarado skoru parametreleri içine eklediğimiz 4 parametrenin akut apandisit tanısında ve operasyon kararı almada ek getirisi olmamıştır. Hatta hesaplama sistemi 40'lık skor üzerinden olduğu için hesaplama açısından daha fazla zaman almaktadır. Alvarado skorunun doğruluğunu arttırmada faydası olmasa da bu 4 klinik parametrenin kendi içinde akut apandisit riskini belirgin şekilde göstermeleri ( hepsinde p:0,0001) nedeni ile akut apandisit teşhisi sırasında göz ardı edilmemeleri de çok önemlidir. 72

73 Grafik1: ModifiyeAlvarado Skorunun ROC eğrisi (işlem karakteristiği eğrisi) Modifiye Alvarado Skoru Duyarlılık 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 Özgüllük 73

74 5. TARTIŞMA Ultrasonografinin mevcut olan bir açmazı perfore apandisitlerde teşhisin perforasyon öncesi döneme göre daha zor konmasıdır. Borushok KF. ve arkadaşları apandisit tanıları patolojide doğrulanan hastaları retrospektif olarak ameliyat öncesi ultrasonografilerine göre irdelediklerinde; loküle periçekal sıvı, belirgin periçekal yağ, apendiksin submukozal katmanının sirkumferensiyal olarak bütünlüğünü yitirmiş olması gibi perforasyon sonrası ultrasonografi bulgu parametrelerini histopatolojik sonuçlar ile karşılaştırmalı retrospektif analizlerinde, hiçbir parametrenin spesifisitesinin %59' u geçmediğini ancak hepsinin kombine kullanılması ile ultrasonografinin sensitivitesinin perforasyon tespit edilmesinde %86' ya yükseldiğini rapor etmişlerdir(44). Araştırmacılar parametrelerin kombine halde spesifisitesini de ancak %60 olarak tespit ettiklerinden perforasyon varlığında ultrasonografinin her üç parametresinin kombine kullanılmasında bile ancak teşhise yardıma dolaylı bir ipucu olabileceği sonucuna varmışlardır. Bizim görüşümüze göre radyoloji uzmanlarınca elde edilmiş olan bu sonuçlar; ultrasonografinin akut veya perfore apandisit teşhisinde ne derece kullanabilir olduğunu ve sıkıntı yaratabilen limitasyonunu göstermektedir. Perfore olmamış apandisitlerde ise ultrasonografinin güvenilirliğini ölçen 240 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada ultrasonografinin güvenilirliği yönünde sensitivite %78, spesifisite %92, pozitif kestirim değer %84, negatif kestirim değer %88 olarak rapor edilmiştir. Ultrasonografide aranan ipuçları; sosis görünümü, aperistaltik segment, hipoekojenite, transvers kesitte hedef (target) görünümüdür. Bu sonuçların rapor edildiği çalışmaya göre klinik teşhis sırasında ultrasonografiden mutlaka faydalanılmalıdır(45). Crnogorak S ve arkadaşları ultrasonografi ile ilgili çalışmalarında %82,7 oranında histopatolojik teşhis ile korele sonuç bulmuşlar, sensitiviteyi %87, spesifisiteyi ise %60 olarak rapor etmişlerdir(46). Bize göre esas problem Alvarado skorunun ilk muayenedeki yanlış pozitifliğidir. Çünkü serimizde ameliyat olmadan taburcu olan hastalarda ortalama Alvarado skorunun 7,54; ameliyat olanlarda ise 8 olması, skorlama sisteminin negatif laparatomileri azaltmak bir yana daha fazla oranda gereksiz ameliyata neden olabileceği yönündedir. Yüksek Alvarado skoru hesaplanan hastalarda ameliyat edilmeden taburcu edilme oranı serimizde yüksektir. Çünkü elde edilen başlangıçtaki yüksek Alvarado skorlu hastaların hemen ameliyat edilmediği ve bu skor hesabının hastaların yattığı dönemde sürekli tekrar hesaplanması ile skor değerinin düştüğünün gözlenmesi üzerine hastalar 74

75 ameliyat edilmeden taburcu edilmişlerdir. Başlangıçtaki kararın hastaları belli bir süre gözlemeden Alvarado skorlama sistemine göre verilmesi durumunda yüksek negatif laparotomi sonuçları değişmeyecektir. Bunun yerine önerimiz, tüm hastalarda skorun 3-4 saatte bir tekrarlanması yönündedir. Bu gecikme, muayenesi itinalı bir şekilde mükerrer tekrarlanan hastalarda morbiditeyi arttırmayacaktır. Serimizde elde edilen ameliyat edilmeyen hastalardaki 7,54 ve ameliyat edilen hastalardaki 8 ortalama Alvarado skorları başlangıç skorlarıdır. Klinik gözlem veya ameliyata hazırlık sürecinde ister istemez geçen süre zarfında hastaların skor değerlerinde düşme olduğu saptandığından başlangıç skor değeri yüksek hastalar taburcu edilmişlerdir. Alvarado skoru hastalar, yatırıldıktan ameliyatın başlayacağı ana kadar tekrarlandığında laparatomi sonucu negatif çıkabilecek akut apandisit olmayan hastalarda skorda düşme olmaktadır. Ancak çalışmamız retrospektif olduğundan bu şekilde prognostik bir sonuca varılamamış olması doğaldır, çünkü hastaların tamamı dosyalarındaki ilk başvuru değerlerine, bulgu ve anamnezlerine göre skorlandırılmıştır. Serimizdeki % 8.7 lik negatif laparotomi oranı literatürdeki %15-30 oranlarına göre düşüktür. Hastalarımızın tamamının takipleri en az 6 ay süre ile yapıldığından ve başka bir merkezde ameliyat olmadığı kayıtlarımızda mevcut olduğundan, bunun nedeni için bazı vakaların antibiyoterapi ile gerilediği şeklinde spekülasyon yapılabileceğini düşünmekteyiz. Bu durumun birinci derece kanıtı, akut apandisitte non-operatif tedavi denemelerinde alınan başarılı sonuçların ( %90'lara varan başarı) literatürde yer bulmaya başlamasıdır ( 47,48,49). Antibiyoterapi ve sıvı tedavisi ile akut apandisitin gerilediğine inanmadığımızda ise bir bölüm hastayı atladığımızın düşünülmesi gerekir, ancak takipte bu durumu destekleyen bulguya serimizde rastlamadık. Alvarado skorunun bir avantajı da subjektif sonuçlar içermeyip güvenli parametrelerden oluşmuş olmasıdır. Ayrıca aynı hastalar farklı doktorlar tarafından sorgulandığında sonuç değişmemektedir. Yapana göre sonucun değiştiği parametreler skorda yer almamaktadır. Bu iddiayı test etmek için Marmara Üniversitesi Acil Servisi'nde yapılan prospektif bir Alvarado çalışmasında 358 hasta genel cerrahi asistanları ve acil servis asistanları tarafından birbirinden habersiz olarak ayrı ayrı değerlendirilmiştir. Çalışmada Alvarado skorunun sensitivitesi %95,4, spesifisitesi %45,7 olarak tespit edilmiştir. Ayrıca genel cerrahi ve acil servis asistanları arasında akut apandisit teşhisinde anlamlı bir fark 75

76 saptanmamıştır (50). Serimizde pozitif kestirim değeri %93 negatif kestirim değeri %24 olarak hesaplanmıştır Tecrübe arttıkça skordan daha iyi faydalanılması durumu olmadığından özellikle en azından yeni uzman olmuş genç cerrahlar veya periferde çalışan cerrah olmayan hekimler için skorlama sisteminin kullanılması uygun görünmektedir. Ultrasonografinin yapılamadığı durumlarda Alvarado skoru tek başına ultrasonografi kadar güvenilir, hem de maliyetsizdir. Literatürde kabul gören ve ultrasonografi ile benzer sonuçları olduğu bilinen skorlama sistemi periferdeki cerrah olmayan doktorun medikolegal açıdan güven duyabileceği bir metoddur. Sevk edilecek hastaların tespitinde ultrasonografi imkanı olmadığı için sadece skorlama yaparak şehirler arası mesafelere sevk etmediği hastalardan dolayı olumsuz bir prognoz oluştuğunda kendisini bilimsel olarak savunabilecektir. Çalışmamızın sonuçları da, bunu desteklemektedir. Alvarado skoru yüksek olduğu halde ameliyat edilmeden taburcu edilebilen hastalarımızın yüksek oranı sevk yapmayan hekimin güvenlik sınırını arttırmaktadır. Alvarado skoru düşük olan hastaların sevki yapılmayacağından hekimin aldığı risk daha da azalmaktadır. Akut apandisit tedavisi 250 yıldır değişmemiş olsa da teşhis metodları çok zenginleşmiştir. Son yıllarda kompresyon ultrasonografisi güven duyulan bir metod olmuştur. Ultrasonografinin yararı üzerine bir çok yayın bulunsa da aslında durum bundan farklıdır. Ford RD ve arkadaşları 80' li yıllarda ultrasonografi öncesi dönemde ve daha sonraki yıllarda ulrasonografili dönemde akut apandisit nedeni ile yaptıkları ameliyatları incelediklerinde ultrasonografi ile beraber teşhis güvenilirlik oranlarının düştüğünü, bununla beraber perforasyon ve komplikasyon oranlarının düşmediğini, hastaların yatış sürelerinin kısalmadığını ve tedavinin maliyetinin ultrasonografi maliyeti de eklendiğinde arttığını rapor etmişlerdir(51). Eklenen maliyet bir yana ultrasonografi, çalışmacıların raporuna göre akut apandisiti doğru teşhis etme oranında da düzelme sağlamamıştır. Ford'un çalışmasının aksine olan raporlar da mevcuttur ve bu çalışmaların neredeyse tamamı radyoloji departmanları tarafından bildirilmiştir. Garsia-Aguayo FJ ve arkadaşları veya Sim KT ve arkadaşları gibi radyolog ekipler ultrasonografinin erken teşhis sağladığını ve gereksiz apendektomileri önlediğini iddia etmişlerdir(52,53). Cerrah veya radyolog olmanın akut apandisit çalışmalarında ultrasonografiyi kötü veya iyi gösterme yönünde bir 76

77 etkisi olmaması beklenir. Bizim görüşümüz literatürde yer bulan iyi çalışmaların iyi cerrahlar ve iyi radyologlar tarafından yapılması nedeni ile iki farklı sonuç çıktığı yönündedir. Muhtemelen çalışma sırasında ehil ellerde yapılan ultrasonografi, çalışma bittikten sonra daha az özen gösterilerek yapılmaktadır. Yapana bağlı bir teknik olan ultrasonografi, asistanların raporlarını yazdığı eğitim ve araştırma hastanelerinde yeterince güvenle yapılamamaktadır. Batılı ülkelerdeki sorun ise bir çok branşın (genel cerrahi, üroloji gibi) asistan eğitiminde ultrasonografi rotasyonu olması nedeniyle bir çok ultrasonografinin, radyoloji eğitimini yeterince almamış başka branş uzmanlarınca yapılıyor olması olabilir. Buna rağmen Zielke ve arkadaşları gibi cerrah oldukları halde ultrasonografiyi savunan araştırmacılar da mevcuttur(54). Ultrasonografi ve Alvarado skorlama sisteminin tek tek ve bir arada güvenilirliğini araştıran Stephens PL ve arkadaşları çalışmamızdaki metodolojiyi aynı şekilde kullanarak serimizdeki gibi retrospektif bir araştırma yapmışlardır. Toplam hasta sayısı 106 olan serilerindeki 75 hastanın ameliyat öncesi ultrasonografisi mevcut olup retrospektif olarak dosyalardan tarandığında 95 hastanın da Alvarado skoru hesaplanmıştır. Sadece ultrasonografi ile histopatoloji irdelendiğinde %87 doğru teşhis, sadece Alvarado skoru ile histopatoloji irdelendiğinde doğru teşhis %88 olarak bulunmuştur(43). Araştırmacılara göre eğer ultrasonografi Alvarado skoru olmaksızın yalnız başına kullanılsaydı %10 yanlış negatif sonuç vermekteyken %4,6 yanlış pozitif sonuç olacaktı. Eğer Alvarado skoru ultrasonografi olmaksızın yalnız başına kullanılmış olsaydı %5,9 yanlış negatif, %7,2 yanlış pozitif sonuç olacaktı. Bu sonuçlara göre ultrasonografi ve Alvarado skorunun tek tek kullanıldığında birbirlerine üstünlükleri yoktur. Alvarado skorunun ultrasonografiye üstün olan yanı herhangi bir maliyetinin olmamasıdır. Ultrasonografi akut apandisit teşhisinden ziyade mevcut akut apandisitin ciddiyetini ortaya koymaktadır(55). Ultrasonografinin akut apandisiti teşhis etmede çocuklardaki başarı oranları irdelendiğinde Vazquez Ronco MA ve arkadaşlarına göre sensitivite %96,6, spesifisite %95,9, pozitif kestirim değeri %86, negatif kestirim değeri %95,9 olarak rapor edilmiştir(56). Manner M ve arkadaşlarının yaptığı bir prospektif çalışmada sadece fizik muayene ve sadece ultrasografi karşılaştırıldığında ultrasonografinin sensitivitesi %95, fizik muayenenin ise %45 olarak bulunmuştur ve buna göre ultrasonografi fizik muayeneye yardımcı değerli bir modalitedir(57). Chan MY ve arkadaşları Alvarado skorunun 77

78 efektifliğini retrospektif olarak hasta kayıtlarının kullanılması ile test ettikleri çalışmalarının sonucunda 7 ve üzeri Alvarado skoru mevcudiyetinde pozitif kestirim değeri %77, negatif kestirim değeri %97,6 olarak bulunduğundan Alvarado skorunun akut apandisitin hem olduğu, hem de olmadığı durumlarda sağlam kanıtlar içerdiğini göstermişlerdir(58). Tarjan Z ve arkadaşları patolojisi pozitif çıkan hastalarda ultrasonografinin sensitivitesini %94,9, spesifisitesini %97,9 olarak bulmuşlardır. Ultrasonografi erken operasyona alınmayı sağlamış ve negatif laparotomi oranını düşürmüştür(59). Özel bir çalışmada Wade DS ve arkadaşları ultrasonografiyi tek başına değerlendirebilmek için hospitalizasyon veya takip gerektiren tüm hastaları öncelikle ultrasonografiye yollayıp, ultrasonografi sonucu akut apandisit gelen tüm hastaları bu sefer genel cerrahın fikrini sormadan çalışma gereği ameliyat etmişlerdir. Böylece ultrasonografinin ameliyat ettirdiği hastalarda ultrasonografinin akut apandisit teşhisindeki sensitivitesini %85,5, spesifisitesini %84,4, pozitif kestirim değeri %88,3, negatif kestirim değeri de %80,1 olarak tespit etmişlerdir(60). Başvurudaki cerrahın klinik kararı sorgulandığında ise cerrahın kararının sensitivitesi %62,9, spesifisitesi de %82,2 olarak belirlenmiştir. Bu sonuçlara göre ultrasonografi, cerrahın klinik kararına üstün çıkmıştır. Ama burada cerrahın ilk başvurudaki kararı değerlendirildiğinden kanımızca bu tür bir karşılaştırma uygun değildir, çünkü ultrasonografiye gönderilen tüm hastalar ameliyat edilmemişler sadece ultrasonografisi akut apandisit yönünden anlamlı olanlar operasyona alınmışlardır. Yine aynı çalışmada ameliyatta histopatolojik olarak akut apandisit tanısı alan hastaların %24'ünde ultrasonografi negatiftir. Bu nedenle ultrasonografi akut apandisit tanısında sürekli tekrar edilen fizik muayeneden daha değerli değildir. Ultrasonografi ile akut apandisit teşhisi beklenen ilgiyi görmediğinden rektal kontraslı limitli bilgisayarlı tomografi öneren araştırmacılar da vardır. Teşhis güvenilirliği %98 olan ve sadece pelvik kesitlerin alındığı rektal kontraslı limitli bilgisayarlı tomografi 3 yaştan itibaren tüm yaş gruplarında kullanılabilmektedir. Bu çalışmada Garcia Pena BM ve arkadaşları ultrasonografinin apendiksi göremediği veya mevcut apandisiti tespit edemediği olgularda sadece ultrasonografi ile yol alınamayan 108 ardışık pediatrik hastada rektal kontraslı limitli bilgisayarlı tomografi ile çok başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Aynı hasta grubunda cerrahın ameliyat kararı negatif ultrasonografi sonuçları ile değişmezken, negatif rektal kontraslı limitli bilgisayarlı tomografi sonuçları cerrahın kararı ile korele 78

79 olmuştur. Sonuç olarak ultrasonografi hastaya yapılan girişimde %18,7 oranında hasta için faydalı sonuçlanan değişiklik sağlarken, rektal kontraslı limitli bilgisayarlı tomografi %73,1 vakada alınan kararda faydalı sonuçlanan değişikliğe sebep olmuştur(61). Bilgisayarlı tomografinin tamamıyla zararsız bir tetkik olmadığını savunan Brenner ve arkadaşları, her sene bilgisayarlı tomografi çektiren çocuğun 500'ünde sadece iyonize radyasyona bağlı kanser geliştiğini hesaplamışlardır( 62). Serimizde pediatrik yaş grubundaki hastaların irdelenmemesinin sebebi, hastanemizde çocuk cerrahisi kliniği olmamasıdır. Oysa akut apandisitte negatif laparatomi oranı pediatrik yaş grubunda daha yüksektir. Bunun nedeni üst solunum ve idrar yolu enfeksiyonlarında, üremide, çocukluk hastalıklarında, mezenter lenfadenopatilerde çocuğun küçük vücut kitlesi ve organların erişkinlere göre daha yakın komşuluğundan dolayı yansıyan ağrının akut batını taklit edebilmesidir. Anamnez almadaki güçlük ve çocuğun verbal yetersizliği teşhisteki zorluğu daha da arttırmaktadır. Omentumun henüz gelişmemiş olması da lokalizasyonda güçlük yaratabilmektedir(63,64,65). Tüm bu handikaplar Samuel M. tarafından geliştirilen Pediatrik Alvarado skorunun (PAS) önerilmesi sonucunu doğurmuştur. Araştırmacı, serimizde uyguladığımız lojistik regresyon metodunu herbiri istatistiksel olarak p<0,001 düzeyinde anlamlı olan 8 parametre kullanmıştır. PAS'ın sensitivitesi %100, spesifisitesi %92, pozitif kestirim değeri %96 ve negatif kestirim değeri %99 olarak rapor edilmiştir(59). Bu değerler erişkinde kullanılan Alvarado skoru çalışmalarındaki sonuçlardan daha güvenilir hesaplamaların pediatrik hastalar için geçerli olduğunu iddia etmektedir. Serimizde de benzer sonuçlar çıktığından, güvenilirliği yapılan çalışmaların hemen hepsinde iddia edilen Alvarado skorlama sisteminin özellikle cerrah olmayan hekimlerin algoritmasında yer bulması gerektiğine dair kuvvetli bilimsel kanıtlar olması nedeni ile göz ardı edilmemesi gerektiğine inanmaktayız. 79

80 6.SONUÇLAR Akut apandisit teşhisinde Alvarado skorlama sistemi ve/veya ultrasonografinin, görüntüleme yönteminin maliyeti ve radyolog gerektirmesi dışında birbirlerine üstünlükleri yoktur. Alvarado skoru negatif laparatomi oranlarını azaltmada ultrasonografiden daha faydalı değildir, ancak ultrasonografiye ulaşılamayan durumlarda akut apandisit tanısında ve operasyon kararının verilmesinde tek başına güvenle kullanılabilir. Alvarado skorunun modifikasyonu ise Alvarado skorlama sisteminin güvenilirliğini arttırmamaktadır. 80

81 7.KAYNAKLAR 1.Hoffman J, Rasmussen OO. Aids in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg. 1989;76: Jones PE. Active observationof acute abdominal pain in childhood. BMJ. 1976;55: Olsen JB, Myren CJ, Haahr PE. Randomized study of the value of laparoscopy before appendectomy. Br J Surg. 1993;80: Moberg AC, Ahlberg G, Leijonmarck CE, Montgomery A, Reiertsen O, Rosseland AR. Diagnostic laparoscopy in 1043 patients with suspected appendicitis. Eur J Surg. 1998;164: Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15: Teicher I, Landa B, Cohen M, Cabnick LS, Wise L. Scoring system to aid in the diagnosis of appendicitis. Ann Surg. 1983;198: de Dombal FT, Leaper DJ, Staniland JR, McCann AP, Hornocks JC. Computeraided diagnosis of acute abdominal pain. BMJ. 1972;9: Balthazar EJ. Appendicitis: prospective evaluation with high-resolution CT. Radiology. 1991;180: Incesu L, Coskun A, Selcuk MB, Akan H, Sozubır S,Bernay F. Akut appendicitis MR imaging and sonographig correlation. Am J Roentgenol. 1997;168: Rao PM, Boland GWL. Imaging of acute rigth lower abdominal quadrant pain. Clin Radiol. 1998;53: Sivit C. Imaging children with acute right lower quadrant pain. Pediatr Clin North Am. 1997;44: Ohmann C, Yang Q, Franke C. Diagnostic scores for acute appendicitis. Eur J Surg. 1995;161: Macklin CP, Radcliffe GS, Merei JM, Stringer MD. A prospective evaluation of the modifiedalvarado score for acute appendicitis in children. Ann R Coll Surg Engl. 1997;79: Tobias M, Samuel E. Ultrasound and the Alvarado score. J R Soc Med. 1992;85:

82 15.Kalan M, Tolbad D, Cunliffe WJ, Rich AJ. Evaluation of the modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. Ann R Coll Surg Engl. 1994;76(6): Baidya N, Rodrigues G, Rao A, Khan SA. Evaluation. Alvarado Score in Acute Appendicitis: A Prospective Study: The Internet Journal of Surgery. 2007;9:1. 17.Alvarez C, Voitk AJ. The Road to Ambulatory Laparoscopic Management of Perforated Appendicitis. Am J Surg. 2000;179: Azer SA. İntestinal perforation html. 19.Bass KN, Bulkley GB. Small Bowel Obstruction In: Cameron JL(Ed). Current Surgical Therapy. Mosby. St. Louis s: Birnbaum BA. Appendicitis at the millennium. Radiology. 2000;215: Buzio M, Shoshtari Mahmoud K, Memore L, Cotogni P. Perforation of the small intestine. Minerva Chir. 1999;54: Chung RS, Rowland DY, Li P, Diaz J. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of Laparoscopic Versus Conventional Appendectomy. Am J Surg. 1999;177: Craig S, Lober W, Talevera F, Hardin E, Halamka J. Acut appendicitis html. 24.Croffs TJ, Park KGM, Steele RJ. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. N Eng J Med. 1989;320: Cushing BM, Clark DE, Cobean R, Schenarts PJ, Rutstein LA. Blunt and penetrating trauma-has anything changed? Surg Clin North Am. 1997;77(6): Drazan KE, Corman ML. Large Bowel Obstruction In: Cameron JL(Ed). Current Surgical Therapy. Mosby. St. Louis s: Eldrup-Jorgensen J, Hawkins RE, Bredenberg CE. Abdominal vascular catastrophes. Surg Clin North Am. 1997;77(6): Espinoza R, Rodriguez A. Traumatic and nontraumatic perforation of hollow viscera. Surg Clin North Am. 1997;77(6): Flum D. Surgical education series-the acute abdomen Freman HJ. Spontaneous free perforation of the small intestine in Crohn's disease. Can J Gastroenterol. 2002;16:

83 31.Incesu L, Taylor CR, DiPiro PJ, Coombs BD, Schmiedl UP, Krasny RM, Lin EU. Apendicitis html. 32.Jager RM. Diagnostic laparoscopy. In: Jager RM, Wexner SD(Eds). Laparoscopic colorectal surgery. New York, Churcill Livingstone. 1996: Johnson AB, Peetz ME. Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for treatment of perforated appendicitis. Surg Edosc. 1998;12(7): Kimchi NA, Broide E, Shapiro M, Scapa E. Non-traumatic perforation of the small intestine. Report of 13 cases and review of the literature. Hepatogastroenterology. 2002;49: Kum CK, Goh PMY. Laparoscopic Appendectomy. In: Jager RM, Wexner SD(Eds). Laparoscopic colorectal surgery. New York, Churcill Livingstone, 1996: Larsson PG. Laparoscopy reduces unnecessary appendectomies and improves diagnosis in fertile women : A randomized study. Surg Endosc. 2001;15(2): Lee JF, Leow CK, Lau WY. Appendicitis in the elderly. Aust N Z J Surg. 2000;70: Lee S, DuBois JJ, Daley BJ, Talavera F, Chelmow D, Gaupp FB, Hulman LP. Vermiform Appendix html. 39.Liu CD, McFadden DW. Acute Abdomen and appendix. In: Greenfield LJ, Mulholland M, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD(Eds) Surgery. Scientific Principles and Practice. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997: Lopez-Kostner F, Holl GR, Lavery IC. Management and causes of acute large bowel obstruction. Surg Clin North Am. 1997;77(6): MacFadyen BV(Moderator), Deziel DJ, Sillin LF, Talamini MA(Panelists). Symposium-Appendicitis, Part 1: Preoperative evaluation and decision-making. Contemporary Surg. 2002;58(6): Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002;37(6): Stephens PL, Mazzucco JJ. Comparison of ultrasound and the Alvarado score for the diagnosis of acute appensicitis. Conn Med. 1999;63(3): Borushok KF, Jeffrey RB Jr, Laing FC. Sonografic diagnosis of perforation in patients with acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol. 1990;154(2): Skaane P, Amland PF, Nordshus T, Solheim K. Ultrasonography in patients with suspected acute appendicitis: a prospective study. Br J Radiol. 1990;63(754):

84 46.Crnogorac S, Lovrenski J. Validation of the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. Med Pregl. 2001;54(11-12): Maroju NK, Smile SR, Sistla SC, Norasimhan RN, Sahai A. Delay in surgery for acute appendicitis. ANZ J Surg. 2004;74: Nuray A, Kapan S, Kütükçü E, Yiğitbaş A, Aygün E. Akut Apandisitte Nonoperatif Takip ve Tedavi. Bakırköy Tıp Dergisi. 2006;2: Styrud J, Ericson S, Nilsson I. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg. 2006;30: Denizbasi A, Unluer EE. The role of the emergency medicine resident using the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis compared with the general surgery. Eur J Emerg Med. 2003;10(4): Ford RD, Passinault WJ, Morse ME. Diagnostic ultrasound for suspected appendicitis: does the added cost produce a better outcome? Am Surg. 1994;60(11): Garcia-Aguayo FJ, Gii P. Sonography in acute appendicitis: diagnostic utility and influence upon management and outcome. Eur Radiol. 2000;10(12): Sim KT, Picone S, Crade M, Sweeney JP. Ultrasound with graded compression in the evaluation of acute appendicitis. J Natl Med Assoc. 1989;81(9): Zielke A, Hasse C, Sister H, Rothmund M. Influence of ultrasound on clinical decision making in acute appendicitis: a prospective study. Eur J Surg. 1998;164(3): Takada T, Yasuda H, Uchiyama K, Hasegawa H. Ulrasonographic diagnosis of acute appendicitis in surgical indication. Int Surg. 1986;71(1): Vazquez Ronco MA, Morteruel Arizkuren E, Garcia Ojeda E, Mintegui Raso S, Capape Zache S, Benito Fernandez J. Diagnostic yield of abdominal ultrasonography in acute appendicitis. An Pediatr (Barc). 2003;59(3): Manner M, Stickel W. Diagnosis in supected appendicitis. Can ultrasonogpaphy rule out acute appendicitis? Chirurg. 2001;72(9): Chan MY, Teo BS, Ng BL. The Alvarado score and acute appendicitis. Ann Acad Med Singapore. 2001;30(5): Tarjan M, Mako E,Winternitz T, Kiss I, Kalman A. The value of ultrasonic diagnosis in acute appendicitis. Orv Hetil. 1995;136(14): Wade DS, Marrow SE, Balsara ZN, Burkhard TK, Goff WB. Accoracy of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis compared with the surgeon's clinical impression. Arch Surg. 1993;128(9):

85 61.Garcia Pena BM, Mandl KD, Kraus SJ, Fischer AC, Fleisher GR, Lund DP, Taylor GA. Ultrasonography and limited computed tomography in the diagnosis and management of appendicitis in children. JAMA. 1999;282(11): Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of radiation induced fatal cancer from pediatric CT. AJR. Am J Roentgenol. 2001;176: Blob E, Kohlhober U, Tillawi S. Advancements in the diagnosis of acute appendicitis in children and adolescents. Eur J Pediatr Surg. 2004;14: Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics. 1996;20: Rotrock SG, Skeoch G, Rush JJ, Johnson NE. Clinical features of misdiagnosed appendicitisin children. Ann Emerg Med. 1991;20:

86 ŞEKİLLER: 8.ŞEKİLLER, RESİMLER, GRAFİK VE TABLOLAR Şekil 1. Akut karında hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda algoritm Şekil 2.Hemodinamik olarak stabil olan ve rijid karın saptanan hastalarda algoritm Şekil 3. Rijid karın saptanmayan, semptom ve bulguları iyi lokalize edilemeyen hastalarda algoritm RESİMLER: Resim1: Apendiksin kolondaki standart yerleşimi Resim2: Teşhis ve ameliyat sırasında zorluk yaratabilecek apandiksin değişik yerleşimleri Resim3:Apendiksin lenfoid yapısı veapandisitin histopatolojik görüntüsü Resim 4: Apendikslümeni ve lenfoid dokudan zenginkatmanları Resim 5: Apandisitin makroskopik görüntüsü Resim 6: Perforasyon öncesi dönemde distandü apandisit Resim 7: Perforasyon başlangıcı öncesinde mukozal erozyonu Resim 8: Ultrasonografide target (hedef) görüntüsü Resim 9: Bilgisayarlı tomografide sağ alt kadranda apandisit görünümü Resim10: Akut apandisitin sintigrafik görünümü Resim11: MRG'de retroçekal bölgede akut apandisit görüntüsü Resim12: MRG'deretroçekal bölgeye uzanan akut apandisit görüntüsü Resim13:Perfore apandisit makroskopikgörüntüsü Resim14:Lapararoskopik apandektomi'de ameliyat ekibinin yerleşimi Resim15:Laparoskopik apandektomi'de trokar giriş yerleri GRAFİK: Grafik1: ModifiyeAlvarado skorunun ROC eğrisi (işlem karakteristiği eğrisi) 86

87 TABLOLAR: Tablo1: Rijid karın saptanan, semptom ve bulguları iyi lokalize edilen hastalar Tablo 2: Alvarado skoru Tablo 3: Alvarado skorlama sistemine göre ameliyat edilen hastaların dağılımı Tablo 4: Alvarado skorlama sistemine göre ameliyat edilmeyen hastaların dağılımı Tablo 5: Alvarado skor sisteminin tüm hastalar üzerindeki sonuçları Tablo 6: Ameliyat edilmiş hastalarda histopatolojiksonuçlar Tablo 7: Ameliyat edilen hastalarda Alvarado skorunun ultrasonografi ve histopatoloji sonucuna göre gruplandırılması Tablo 8: Ameliyat edilmeyen hastalarda Alvarado skorunun ultrasonografi sonuçlarına göre gruplandırılması Tablo 9: Alvarado skoruna göre ultrasonografi ve histopatolojik özellikleri değerlendirilen ameliyat edilmiş hasta sayıları Tablo 10: Literatürde yer bulan önemli çalışmalardaki ve serimizdeki Alvarado skorunun güvenilirliği Tablo 11: Ameliyat edilen hastaların Alvarado skoru parametreleri dışında başka klinik parametrelere göre değerlendirilmesi Tablo 12: Ameliyat edilmemiş hastaların Alvarado skoru parametreleri dışında başka klinik parametrelere göre değerlendirilmesi Tablo 13: Her iki gruptaki hastaların yaş ortalamaları Tablo 14: Her iki grubun cinsiyet, Alvarado skoru ve bileşenleri ile kıyaslanması Tablo 15:Her iki grubun ek klinik parametreler yönünden kıyaslanması Tablo 16:Ek klinik parametrelerin lojistik regresyonu Tablo 17: Ameliyat olan hastalarda Alvarado skoru ve ultrasonografinin patoloji sonuçlarına göre istatistik özeti Tablo 18: Alvarado skoru bileşenlerinin istatistik analiz özeti Tablo 19: Ek klinik parametrelerin istatistik özeti Tablo 20: Ultrasonografi altın standart kabul edildiğinde her iki grupta ve tüm hastalarda Alvarado skorunun istatistik analizi 87

88 Tablo 21: Patoloji altın standart kabul edildiğinde ameliyat edilen hastalardafarklı histopatolojik sonuçlara göre Alvarado skorunun istatistik analizi Tablo 22: Patoloji altın standart kabul edildiğinde ameliyat edilen hastalardafarklı histopatolojik sonuçlara göre ultrasonografi sonuçlarının istatistik analizi Tablo 23: Alvarado skoru bileşenlerinin ve ek klinik parametrelerin lojistik regresyonu ile elde edilen beta katsayıları Tablo 24: Lojistik regresyonda Modifiye Alvarado Skorunun aldığı nümerik değere göre hastaların hesaplanan ortalama değerlerinin istatistik analizi, kestirim değerinin 24 olarak tespiti Tablo 25: Modifiye Alvarado ve Alvarado Skoru ile ultrasonografi sonuçlarının altın standart patoloji sonuçlarına göre genel istatistik özeti 88

89 yılları arası ameliyat edilmeyen hastalar alt kad ateş sola ağrı kusma hasta cins yaş alvarado migrasyon iştahsızlık kusma ağrısı rebaund yük lökositoz kayma rek aks fark topuk testi önce dah önc başv usg 1 e e k k k e e k k k e k e e e k e k k e k k k e e k e e k e k k e k k k e k k e e k e k k k e e k e k e e k k k k e k k e e k k k e k k e k k k e k e k k e k e e k k e k k k e e k e k k e k e k k k e k e e k e k k k

90 yılları arasında opere olan hastalar hasta alt kad kus önc topuk dah önc no yaş cinsiyet alvarado usg migrasyon iştahsızlık kusma ağrısı rebaund ateş lökositoz sola kayma patoloji makroskopi ağrı testi rek aks fark başv 1 18 k asa k fa e aa+pa k aa+pa e fa e aa+pa k aa+pa e aa+pa e aa+pa e aa+pa k aa+pa e aa+pa e aa+pa k fa e fa e aa+pa k aa+pa k aa+pa k aa+pa e fa e aa+pa e n n e aa+pa e aa+pa e aa+pa k aa+pa k n n k fa k aa+pa k aa+pa e fa e fa e aa+pa e aa+pa e aa+pa e n n k aa+pa e fa e ga k aa+pa e ga e fa k fa k n n e aa+pa e aa+pa e aa+pa e aa+pa e n n e aa+pa k aa+pa k aa+pa k aa+pa k asa e aa+pa e aa+pa e aa+pa k aa+pa e aa+pa e aa+pa e aa+pa k aa+pa e asa k aa+pa k aa+pa e asa e aa+pa e ga k n n k aa+pa k n n e fa e fa e aa+pa k aa+pa e aa+pa e aa+pa e asa k n n e aa+pa e fa e ga e aa+pa k ga k fa e fa e aa+pa e aa+pa k fa e fa e aa+pa k aa+pa k fa e aa+pa e fa k fa k n n e fa e ga k fa e fa e fa e aa+pa k fa e aa+pa e ga k fa e fa e fa e fa e fa k aa+pa

91 e aa+pa e aa+pa e aa+pa e aa+pa e aa+pa e n n k fa k aa+pa k aa+pa e fa k fa e fa e aa+pa e aa+pa k n n k aa+pa e fa e fa e fa e fa e fa e fa e aa+pa e aa+pa k aa+pa e aa+pa k aa+pa e aa+pa k aa+pa e aa+pa k aa+pa k asa e asa k n n k aa+pa e aa+pa e ga k aa+pa e asa e aa+pa e ga k asa e aa+pa e aa+pa k aa+pa e aa+pa e aa+pa k aa+pa e aa+pa k asa e aa+pa e aa+pa e aa+pa e asa e aa+pa e aa+pa k ga e n n e n n e aa+pa k asa e asa e aa+pa e aa+pa e aa+pa e aa+pa k n n e ga e aa+pa k asa e aa+pa e ga e ga e aa+pa e aa+pa e n n e fa e fa e fa k fa e fa e ga k fa e ga e aa+pa e ga e fa k aa+pa k fa e n n k ga e fa e fa e fa k fa e n n e aa+pa e aa+pa k aa+pa k fa e fa e fa k ga e aa+pa e fa k ga e aa+pa