Enürezis Sorunu Olan Çocuğu Tanılamada Üç Sistem Modeli ve Davranışsal Tedavi Yöntemleri

Transkript

1 Enürezis Sorunu Olan Çocuğu Tanılamada Üç Sistem Modeli ve Davranışsal Tedavi Yöntemleri Duygu GÖZEN*, Seda ÇAĞLAR** ÖZET Enürezis, idrarını tutabilme yaşına ulaşan çocuğun haftada en az iki kez tekrarlayan idrar kaçırma ya da yatağını ıslatma durumudur. Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde sık görülen, özellikle psikososyal sorunların neden olduğu, çocuğu ve ailesini olumsuz etkileyen bir problemdir. Tüm dünyada 50 milyonun üzerinde çocuğun enürezis problemi yaşadığı tahmin edilmektedir. Enürezis tanısının ve tipinin belirlenmesinde ayrıntılı öykünün yanı sıra Üç Sistem Modeli nden söz edilmektedir. Enürezis tedavisi davranışsal ve farmakolojik olmak üzere iki şekilde uygulanabilmektedir. Davranışsal tedavi yöntemleri enürezisin tekrarlama riskinin ve komplikasyon görülme sıklığının daha az olması nedeniyle öncelikle denenmektedir. Genellikle %75 oranında başarı elde edilen davranışsal yöntemler arasında; motivasyon tedavisi, ödül-ceza yöntemi, mesane eğitimi, tuvalete kaldırma, uyku öncesi sıvı kısıtlaması ve alarm yöntemi yer almaktadır. Davranışsal tedavi yöntemlerinden başarı elde edilemediği durumlarda tedaviye farmakolojik yöntemler de eklenmektedir. Primer sağlık hizmeti veren hemşireler, enürezis sorunu olan çocuklara, okullara, ailelere ulaşmada ve aile-çocuk ilişkisine odaklı programları yürütmede önemli bağ oluşturabilecek temel kişilerdir. Özellikle davranışsal yöntemlerin ne şekilde kullanılacağının aileye öğretilmesi, çocuk ve aileyle bir ekip çalışmasının oluşturulmasında hemşirenin büyük rol ve görev alması gerekmektedir. Anahtar kelimeler: Enürezis, hemşirelik, davranışsal tedavi, üç sistem modeli ABSTRACT The Three System Model and Behavioral Approaches to Child for Description of Enuresis Enuresis is bed-wetting or urinary incontinence situation at least two times a week of child who already has age of ability to hol urine. Enuresis is seen often in both developed & developing countries. The reason of enuresis is usually psychosocial and effects negatively both child&family. Over 50 million children of the world are estimated has enuresis problem. Three System Model has disgusting for assesment & diagnosing the type of enuresis. Treatment of enuresis has done two ways; behavioral and pharmacological. Behavioral treatment is preferred more than pharmacological cause of less incidence of complications and less relaps of the enuresis. The success rate of behavioral treatment in 75% and usually the methods are used as motivation theraphy, prize penalty, bladder training, wake for toilet, fluid restriction before sleep and alarm. If the behavioral treatment couldn t get success as expected the pharmacological treatment is also added to therapy. The nurses who working in primary health care are basic people to create significant ties with child and family relationship and have ability to reach children who have enuresis. Nurses should take a major role and tasks create child&family teamwork and to teach how to use behavioral methods to child & family. Key words: Enuresis, nursing, behavioral therapy, three-system model. *Yard.Doç.Dr.İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı **MSc. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı

2 128 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı: GİRİŞ Enürezis, Yunanca enourein (idrar yapmak) sözcüğünden gelen, idrarını tutabilme yaşına ulaşan çocukta haftada en az iki kez tekrarlayan idrar kaçırma ya da yatağını ıslatma durumu olarak tanımlanır (Bodur ve Soysal 2005; Butler 2001; Canbulat ve Yıldız 2009; Dönmez 2004; Heap 2004). Tüm dünyada 50 milyonun üzerinde çocuğun enüretik olduğu tahmin edilmektedir (Kefi ve Tekgül 2006). Genel olarak enüretik çocukların %60 ı erkek, %40 ı ise kızdır (Dalton ve Boris 2004; Demirgöz ve Kızılkaya Beji 2009). Amerika da 5-7 milyon çocuğun primer noktürnal enürezis sorunu olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde ise enürezis sıklığının %11,9- %25,5 arasında farklılık gösterdiği ve erkek çocuklarda kızlara oranla ortalama 1,5-2 kat daha sık görüldüğü bildirilmektedir (Akbaba ve ark. 2008; Çetinkaya ve Çınar 2003; Gökduman 2006; Gür ve ark. 2004; Kawauchi ve ark. 2001). Enürezis sınıflandırmasında iki yaklaşımdan söz edilmektedir. Uyku ile enürezis ilişkisine dayanan sınıflandırmada; beş yaş üzerinde herhangi organik bir patoloji olmasızın gece ya da gündüz uyku sırasında idrar kaçırma nokturnal; sadece uyku değil uyanıkken de idrar kaçırma diurnal enürezis olarak adlandırılır (Butler 2004; Gökduman 2006; Kefi ve Tekgül 2006). Noktürnal enüreziste uyku sırasında altı ay boyunca en az ayda bir ve daha fazla sayıda idrar kaçırma söz konusudur (Kefi ve Tekgül 2006). Diğer sınıflandırma yaklaşımı ise primer ve sekonder enürezistir. Primer enüreziste çocukta idrar tutma süreci gelişmemiştir. Enürezis sorunu olan çocukların büyük çoğunluğunu primer enürezisli çocuklar oluşturmaktadır. Sekonder enüreziste çocuk en az altı ay-bir yıl kadar idrarını tutmayı başarmış bu başarılı dönemin ardından tekrar idrar kaçırmaya başlamıştır. Tüm enürezis vakalarının %20 sini sekonder enürezis oluşturur (Alpay ve Bıyıklı 2003; Çetinkaya ve Çınar 2003; Dönmez 2004). ENÜREZİSTE TANI YAKLAŞIMLARI Enürezis tanısının konulması ve tipinin belirlenmesinde ayrıntılı öykü büyük önem taşır. Öykü alınırken, çocuğun yaşı, cinsiyeti, idrar kaçırma sıklığı, idrar kaçırma zamanı, günlük diyet öyküsü, enürezise etki eden diğer faktörler (enkoprezis, konstipasyon, solunum yolu obstrüksiyonları, ağrı, bilinç değişikliği vb), besin alerjisi, uyku sorunları (horlama, derin uyku vb), idrar yolu enfeksiyonu (diüri, bulanık idrar, kötü kokulu idrar vb) gibi sorunların varlığı, kullanılan ilaçlar, psikososyal sorunlar, ailenin yaklaşımı, ailede enürezis hikayesi gibi soruların cevabı aranmalıdır (Alpay ve Bıyıklı 2003; Dönmez 2004; Kefi ve Tekgül 2006). Tanılamada öykünün yanı sıra ayrıntılı fiziksel değerlendirme, laboratuar incelemeleri yapılmaktadır. Ayrıca son yıllarda Butler ve Holland (2000) tarafından geliştirilen nedene yönelik tedavi yaklaşımını temel alan Üç Sistem Modeli tanılama yöntemi kullanılmaktadır. TANILAMADA ÜÇ SİSTEM MODELİ Butler ve Holland tarafından geliştirilen Üç Sistem Modeli (Three Systems Model), enürezisin nedenini ve tedavi girişimlerini belirlemeye yönelik kavramsal bir tanılama modelidir. Üç Sistem Modeli çocuk ve aileden alınan basit bir öykü (günlük tuvalet alışkanlığı, günlük altına kaçırma durumu, saatleri, sıvı alımı ve miktarı vb) ile enürezisi nedenlerine göre 3 ana grupta ele almaktadır (Butler 2001; Butler 2004; Yemula 2008). 1. Gece vasopresin düzeyinin düşük olması: Bu çocuklarda uyku süresince arginin vasopressinin salgılanmasındaki eksiklik sonucu geceleri fazla idrar üretimi meydana gelmektedir. Emosyonel durum, egzersiz, ışık, mesane gerginliği gibi vasopressin salınımını etkileyen birçok değişik uyaran olduğu ileri sürülmektedir. Nokturnal poliürinin genellikle çocuk uykuya daldıktan hemen sonra ve bol miktarda idrar yapma ile karakterize olduğu bildirilmektedir. Bu grupta vazopressin salınımını tetikleyen olası nedenleri anlayarak değerlendirme yapmak ve uygun tedaviyi belirlemek önemlidir (Butler 2001; Butler 2004; Smith 2007; Yemula 2008).

3 Enürezis Sorunu Olan Çocuğu Tanılamada Fonksiyonel mesane kapasitesinin düşük olması (aşırı aktif mesane): Bu gruptaki çocukların altını ıslatma nedeninin mesane kapasitesinin fonksiyonel olarak küçük olmasından kaynaklandığı ifade edilmektedir. Bu çocukların gün içinde sık sık idrar yaptığı (7 den fazla/gün), idrar yoğunluğunun az olduğu, altına kaçırma miktarında değişiklikler olduğu, sıkışma hissiyle acil tuvalete yetişme davranışı gözlendiği ve ıslanma anında ya da hemen sonrasında uyandıkları belirtilmektedir (Alpay ve Bıyıklı 2003; Butler 2001; Fritz ve Rockey 2004; Yemula 2008). Fonksiyonel mesane kapasitesini değerlendirmek için; çocuk mesanesini dolu hissettiğinde ölçü kabına idrarını yapması istenir ve bu miktar yaşa göre fonksiyonel mesane kapasitesiyle karşılaştırılır. Mesane fonksiyonel kapasitesi gece süresince gündüzden daha fazla olduğundan sabah ilk idrarın alınmasından kaçınılır. En yüksek ölçüm maksimum fonksiyonel mesane kapasitesi olarak değerlendirilir ve normal fonksiyonel mesane kapasitesiyle karşılaştırılır. Mesane kapasitesi (14 yaşa kadar)= yaşx30+30 (ml) formülüyle hesaplanır (Butler 2004; Düşünsel 2008; Yemula 2008). 3. Uyanmada yetersizlik: Enürezisli çocuklarla karşılaştırıldığında, geceleri kuru kalan çocukların idrara spontan olarak kalkmaya daha eğilimli oldukları görülmektedir. Yapılan çalışmalarda yatağı ıslatmanın derin uyku sırasında olduğu gerek aileler ve gerekse çocuklarda ortak görüş olarak bildirilmektedir. Bununla birlikte altını ıslatan çocukların altını ıslatmayan çocukların uyku yapısına benzer şekilde normal olduğunu savunan kanıtlar da bulunmaktadır. Ayrıca altını ıslatan çocukların ıslak kalkılan gecelerle kuru kalkılan geceleri karşılaştırıldığında uyku şeklinde farklılık olmadığı da görülmektedir. Bu nedenle yapılan çeşitli EEG çalışmalarında mesane kapasitesi maksimum düzeye ulaştığında enürezisli çocukların uyandırılamaması sorunun kanıtı olarak düşünülmektedir (Butler 2004; Düşünsel 2008; Yemula 2008). ENÜREZİSTE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Enürezis tedavisi davranışsal ve farmakolojik olmak üzere iki şekilde uygulanabilmekte, ancak öncelikle davranışsal tedavi yöntemleri denenmektedir. Genellikle %75 oranında başarı elde edilen davranışsal yöntemler arasında; motivasyon tedavisi, ödül-ceza yöntemi, mesane eğitimi, tuvalete kaldırma, uyku öncesi sıvı kısıtlaması ve alarm yöntemi yer almaktadır. Davranışsal tedavi yöntemlerinden başarı elde edilemediği durumlarda ise tedavi farmakolojik yöntemler eklenerek desteklenmektedir (Çetinkaya ve Çınar 2003; Ünüvar, Sönmez ve İnan 2005). Enürezis tedavisine başlama yaşı genellikle 5 yaş civarındadır. Bunun yanında hiç tedavi görmeksizin 7 yaş sonrası %10-15 oranında kendiliğinden sorunun ortadan kalktığı da bildirilmektedir. Bazı çocuklarda sadece günlük alışkanlıkların düzenlenmesiyle sorun ortadan kalkmaktadır (Çetinkaya ve Çınar 2003; Alpay ve Bıyıklı 2003; Demirgöz ve Kızılkaya Beji 2009). DAVRANIŞSAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ Motivasyon tedavisi yöntemi: Motivasyon tedavisinde kuru kalkılan geceler için çocuğun ödüllendirilmesi ve kendi kontrolünü sağlamada sorumluluk verilmesi temel yaklaşımdır. Tedavinin amaçları; çocuk ve aile arasında olumlu ilişki kurulmasını sağlamak, çocuğun suçluluk duygusunu ortadan kaldırmak ve duygusal destek sağlamaktır. Çocuğa her sabah kalktığında ıslak mı yoksa kuru mu kalktığını kaydetmesi için sorumluluk verilir. Kayıt etme şekli çocuğun yaşına ve ilgi duyacağı yönteme göre belirlenir. Hazırlanan takvim ya da şema üzerinde kayıt tutması, ıslak kalktığı günler yağmur, kuru kalktığı günler güneş çizmesi ya da çıkartma yapıştırması gibi ilgi çekici yöntemler tercih edilebilir (Cendron 1999; Fritz ve Rockey 2004; Kefi ve Tekgül 2006). Bu yöntem tek başına tedavi etmede yeterli olmamakla birlikte diğer tedavi yöntemlerinin başarı oranını arttırmada etkilidir. %25 oranında etkili olan motivasyon tedavisinin enürezisi %70 oranında düzeltebildiği bildirilmektedir. Bu yöntem alarmla tedavi ya da farmakolojik tedavi yöntemlerinden daha uzun bir iyileşme süreci gerektirmekle birlikte tekrarlama oranı diğer yöntemlerden ortalama %5 oranında daha azdır (Dönmez 2004; Gökduman 2006).

4 130 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı: Ödül- ceza yöntemi: Küçük ödüller ve cezalar idrarını tutabilmede yardımcı olabilecek küçük stres faktörleridir. Ancak ödül ve cezanın büyük olması idrarını tutabilme yeteneği kazanmasına engel olabilecek ağır stres yaratabilmektedir. Çocuğun kuru kalktığı günlerde duygusal olarak ödüllendirilmesi, ıslak kalktığı zamanlarda aşırı cezalar verilmemesi ve anlayışlı olunması iyileşme sürecine destek olacaktır (Gökduman 2006). Mesane eğitimi yöntemi: Mesane eğitimi istemli idrara çıkma sıklığının gün boyu azaltılarak, mesanenin gerilip gevşemesini ve kapasitesinin arttırılmasını kapsamaktadır. Çocuk günde 6-7 bardak su içmesi, gün boyu belirlenen saatlerde idrara çıkması, sıkışma hissini kontrol edebilme hassasiyetini kazanması, sadece dayanamayacak hissine kapıldığında tuvalete gitmesi konusunda cesaretlendirilir (Smith 2007). Böylece gece de idrarını tutma süresi uzatılmış olacaktır. İdrar akımının istemli durdurulması egzersizleri de bu yönteme ek olarak kullanılmaktadır. Yöntemin daha etkili olması için çocuğun gündüz aldığı sıvı miktarı arttırılır. Altı aylık düzenli uygulama sonrasında %35 tam kuruluk, %66 belirgin düzelme sağlanabildiği bildirilmektedir (Cendron 1999; Fritz ve Rockey 2004). Tuvalete kaldırma ve uyku öncesi sıvı kısıtlaması yöntemi: Uyku sırasında idrar kaçırma genellikle uykunun ilk saatlerinde sık görülmektedir. Anne-babalara yatmadan önce çocuklarını tuvalete kaldırmaları önerilir. Akşam saatlerinde çocuğa sıvı kısıtlaması uygulaması da yardımcı yöntem olarak kullanılmakla birlikte uyandırma ve sıvı kısıtlamasının tek başına enürezis sorununun tamamen düzelmesine etkisi yoktur (Dönmez 2004). Alarm yöntemi: Alarm yöntemi çocuğun alarm sistemiyle uyarılarak idrarını yapma anında uyanması ve tuvalete yetişmesi esasına dayanmaktadır. 4-6 aylık tedavi sonrası başarı oranı ortalama %60-85, tekrarlama oranı ise %5-30 arasında değişmektedir. Ancak alarm diğer aile bireylerinin de uyanmasına neden olduğundan %5 oranında tercih edilmemektedir. Motivasyon tedavisi ve farmakolojik tedaviyle birlikte uygulanması başarı oranını arttırmaktadır (Demirgöz ve Kızılkaya Beji 2009; Dönmez 2004; Kefi ve Tekgül 2006; Smith 2007). ENÜREZİSTE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI Primer sağlık hizmeti veren hemşireler, enürezis sorunu olan çocukların evlerine, okula, aileye ulaşma ve aile-çocuk arasındaki ilişkiye dayanan programları yürütmede önemli bağ oluşturabilecek temel kişilerdir. Gerek davranışsal yöntemlerin gerekse farmakolojik yöntemlerin tercih edilmesi durumunda tedavi sürecinde hemşirenin aileye yaklaşımı önemlidir. Özellikle davranışsal yöntemlerin ne şekilde kullanılacağının aileye öğretilmesi, çocuk ve aileyle bir ekip çalışmasının oluşturulmasında hemşirenin büyük rol ve görev alması gerekmektedir. Tedavinin tutarlı sürdürülmesinin ve sadece çocuk değil tüm aile bireylerinin konu hakkında eğitilmesinin tedavinin başarısını olumlu etkileyeceği bilinmektedir (Bodur ve Soysal 2005; Butler 2004; Heap 2004). Hemşireler aynı zamanda ailenin sosyo-ekonomik ve kültürel durumunu, stres kaynaklarını, enürezise neden olabilecek faktörleri değerlendirebilmek açısından ailelere daha yakın olan sağlık ekibi üyeleridir (Heap 2004; Yemula 2008). SONUÇ VE ÖNERİLER Enürezis sorunu olan çocuğa yaklaşımda; öncelikle nedenin belirlenerek Üç Sistem Modeli doğrultusunda enürezisin tipine yönelik tedavi yönteminin tercih edilmesi tedavide başarı sağlayacak önemli bir faktördür. Primer sağlık hizmetlerinde görev alan hemşirelerin enürezis sorunu olan çocukları ve ailelerini tespit etmede sürekli yakın iletişim içinde olması ve sabır gerektiren uzun tedavi sürecinde çocuk ve aileyi desteklemesi tedavinin başarısında çok önemli bir yere sahiptir. Bu nedenle hemşirelerin Üç Sistem Modelini kullanarak çocuk ve ailenin enürezis öyküsünü değerlendirmesi toplum sağlığını geliştirmeye katkı sağlayacaktır.

5 KAYNAKLAR Enürezis Sorunu Olan Çocuğu Tanılamada 131 Akbaba M, Kis SU, Sütoluk Z, Demirhindi H, Özdener OE, Kis C (2008). Bir yatılı bölge okulunda enürezis noktürna prevalansı ve nedenleri. TAF Prev Med Bull, 7 (3): Alpay H, Bıyıklı NK (2003). İşeme bozuklukları. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi, 12 (3): Bodur Ş, Soysal ŞA (2005). Enürezis noktürna: Yalnızca bir tuvalet eğitimi sorunu mu? Sted, 14 (7): Butler RJ (2001). Management of nocturnal enuresis. Current Paediatrics, (11): Butler RJ (2004). Childhood nocturnal enuresis: Developing a conceptual framework. Clinical Psychology Review, 24: Butler RJ, Holland P (2000). The three systems: a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol, 34: Canbulat N, Yıldız S (2008). Enüreziste Güncel Bilgiler. Güncel Pediatri, 6: Cendron M (1999). Primary nocturnal enuresis: Current. Am Fam Physician, 59: Çetinkaya B, Çınar İÜ (2003). Enürezis noktürna ve hemşirelik yaklaşımları. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 19 (1-3): Dalton R, Boris WN (2004). Enuresis. Behrman RE, Kliegman RM, Arwin AM. Eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: WB Sounders, Demirgöz M, Kızılkaya Beji N (2009). Enürezisi olan çocuk/adölesanların tedavisinde davranışsal tedavi yöntemleri. İ.Ü.F.N. Hem. Derg, 17 (3): Dönmez O (2004). Çocuklarda noktürnal enürezis. Güncel Pediatri, 2: Düşünsel R (2008). Enürezis nokturnalı çocuğa yaklaşım. Güncel Pediatri, 6 (1): Fritz R, Rockney R (2004). American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Work Group on Quality İssues, summary of the practice parameter fort he assesment and treatment of children and adolescents with eenuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 43: Gökduman MK (2006). Enürezis noktürna tedavisinde davranış tedavisinin etkinliği; davranış tedavisine yanıtsız vakalarda imipramin ve oksibutinin tedavisi. Uzmanlık tezi TC Sağlık Bakanlığı DR Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalığı 2. Çocuk Kliniği, İstanbul. Gür E, Turhan P, Can G, Akkus S, Sever L, Güzelöz S, Çiftçili S, Arvas A (2004). Enuresis: Prevalence, risk factors and urinary pathology among school children in Istanbul, Turkey. Pediatr Int, 46 (1): Heap JM (2004). Enuresis in children and young people: a public health nurse approach in New Zealand. JCHC, 8 (2): Kawauchi A, Tanaka Y, Yamao Y, Inaba M, Kanazawa M, Ukimura O, Mizutani Y, Miki T (2001). Follow-up study of bedwetting from 3 to 5 years of age. Urology, 58 (5): Kefi A, Tekgül S (2006). Noktürnal enürezis. Türk Üroloji Dergisi, 32 (1): Smith G (2007). Management of nocturnal enuresis. Trwends in Urology&Sexual Health, 12 (5): Ünüvar T, Sönmez F, İnan G (2005). Birincil ve ikincil uykuda altına işeyen çocuklarda tanı, sağaltım ve izlem farklılıkları. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi, 6 (1): Yemula C (2008). Management techniques in childhood enuresis.continence Essentials, 1: 89-93

6 132 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı: İletişim adresi: Seda Çağlar Abide-i Hürriyet Cad. Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Çağlayan Şişli/İstanbul, Tel: /