Postenfeksiyöz nörolojik hastalıklar

Transkript

1 Postenfeksiyöz nörolojik hastalıklar Enfeksiyon/ aşılamayı izlerler Genellikle otoimmün mekanizmalıdırlar * Genellikle miyelin i tutarlar SSS de ve periferik SS de olabilirler

2 SSS de: Akut Dissemine Ensefalomiyelit (ADEM) Akut ensefalite klinik olarak benzer. Ama: Sinir dokusundan ajan izole edilemez. Inflamasyon ve demiyelinizayon hakimdir Öncesinde: viral, beta-hemolitik strep., mikoplazma pnömonia Genellikle bir çocukluk hastalığı

3 Patogenez Otoimmün mekanizmalar: 1-Moleküler benzeşme (patojen ile miyelin proteinleri arasında) ile hastada T hücre aktivasyonu ve sinir dokusuna immün yanıt 2-SSSnin doğrudan enfekte olması miyelin yıkımı ( ör. HSV ensefalitinden sonraki ADEM ) ve immün yanıt

4 Klinik Enf / aşıdan sonra kusma, baş ağrısı, ateş Ensefalite benzer: tüm ensefalitlerin %10-15 i ADEM olabilir. Kaliforniya ensefalit projesi (2006) Ensefalitlerin (n= 1570) %30unda ajan; %8inde ise postenfeksiyöz olay saptanmış.

5 Beyin ve spinal kordu tutar Enfeksion ya da aşıdan 5-10 gün sonra belirtiler: ateş, konfüzyon, değişen derecelerde bilinç değişikliği, ense sertliği, motor defisitler, nöbetler, görme azlığı (optik nöropati), miyelopati tablosu (paraparezi/parapleji) ensefalopati (geniş anlamı ile)

6 AKUT HEMORAJİK LÖKOENSEFALIT (AHLE) Nadir bir ADEM şekli Latent periyod ADEMden kısa Ateş, ense sertliği, fokal bulgular, kraniyal sinir tutulumu, KİTLE etkisi BOS: basınç, protein, hücre (eritrosit, BK) artmış BT, MRG anormal

7 LAB BOS: protein, lenfosit artışı olabilir, özellikle miyelit de varsa 1/3 vakada normaldir Etken nonspesifik ajanlar, ve epidemiyolojik özelliklere göre: Herpes simplex Varisella-zoster Mikobakteri Listeria araştırılmalı.

8 ADEM AYIRICI TANI Ensefalit: bir kısmı ADEM Beyin absesi, Sinus trombozu, SSS küçük damar vasküliti (primer ya da sekonder), Metabolik, öz.mitokondriyal hast. ların akut hecmeleri Multipl skleroz atakları (özellikle erişkinlerde) Malignansi İnme (Özellikle nöbet ve istemsiz hareket varsa) anti-nmdar ensefaliti

9 MRG Bulguları Multifokal, < 5 cm, ödemli, asimetrik, sınırları keskin olmayan lezyonlar subkortikal-periventriküler beyaz maddede. Bazal ganglia lezyonları Supratentoriyal beyaz maddede, birbirleri ile birleşen bilateral, asimetrik lezyonlar Korteks de tutulabilir. Gd tutabilirler. T1 izo/ hipointens, ADC artmış, diff haritası N (vazojenik ödem) BT genellikle normaldir

10

11 ADEM Tekrarlayan ADEM 3 ayda rezolüsyon 14 ayda relaps: yeni lezyonlar Tekrar gerileme (Wattamwar ve ark 2010)

12 Akut hemorajik lökoensefalit (Pinto ve ark 2011)

13 Tedavi Kontrollü çalışma zor: ADEM sık değil, ve kendiliğinden iyileşebilir Steroidler: metilprednizolon 20 mg/kg 3-5 gün Steroidler: pulse. Belirgin düzelme varsa 5 gün yeterli, yoksa azaltarak 4-6 haftada kesilir. Steroide cevap vermeme periferik SS ve spinal kord tutulanlarda fazla : %90

14 Tekrarlayan ADEM : steroide bağımlı olabilir Cevap vermeyen vakalarda IVIG / Plazmaferez IVIg 2 g/kg toplam IVIg e cevap verenler daha hafif olanlar ve BOS proteini daha düşük olanlar Özellikle periferik SS de tutulmuşsa IVIg tercih edilmeli Semptomatik tedavi: nöbetler, KİBAS 6 ay süre ile aşılamalar ertelenmeli

15 ADEM VAKALARIMIZ Belirti süresi 1-30 gün Kusma bilinç değ, baş ağrısı, kraniyal sinir (VII), davranış, ataksi Yaş (8) E/K: 1.7/1 Akut faz reaktanları %50-60 MRG: subkortikal b.c.., periventriküler bc, serebellum, beyin sapı bazal ganglia. Kontrast tutma %20. Rekürrens % Anlar ve ark. 2003

16 Enfeksiyon ile tetiklenen bir diğer antite: Akut nekrotizan ensefalopati Genetik zemin + Metabolik bozkl a benzer yönleri vardır. Asya ülkelerinde fazladır. Fulminan ensefalopati ile gelir. Genellikle <5 yaş Önce influenza ile ilişkilendirilmiş. Infl uenza ensefalopatilerinin %20 si. H1N1 de. USYE/ GE, 1-3 gün sonra bilinç bozkl, koma, nöbetler.

17 ANE1 genetik olanı: kuzenlerde öykü. Ot. Dom. Penetransı değişken. DE NOVO DA OLABİLİR. RANBP2 geni nükleus zarındaki porlarda görevli. MRG: bilat. talamik tutulum tanı için gerekli. Başka bölge tutulumu destekleyici. Beyin sapı tutulumu ailevi /rekürren lerde BOS protein gn. artmış, hücre yok. Protein kötü prognoz Hepsinde de KBB bozulmuş, kanama, hücre ölümü. İnflamasyon yok. Plasma benzeri sıvı eksüdasonu ve süngerimsi değişiklikler Sitokin fırtınası: TNF-a ve IL-6 artmış. ERKEN STEROİD TEDAVİSİ Neilson 2010

18 Talamik lezyonlar konsantrik lameller halinde. Dış tabakada ADC çok yüksek (vasojenik ödem), sonra düşük ADC (sitotoksik ödem) ve merkezde yine yüksek ADC (kanama ve nekroz) Neilsen Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

19 Mastroyianni 2006: akut ensefalopati kısa ve hafif olabilir: 16 aylık bir kızda sadece hafif tremor kaldığı için MRG yapılmış Gika ve ark Yaygın MRG lezyonları olabilir. Polinöropati tanımlamış A Tanı: ADEM, Leigh, Reye s: (NH3, laktat artışı ve hipoglisemi yok

20 Talamuslar ve kapsüla interna-eksterna pons ve serebellum 6 hafta sonra: lezyonlarda gerileme Talamuslarda fokal skarlaşma. Koronal: bazılarında kanama

21 AKUT POSTENFEKSİYÖZ SEREBELLAR ATAKSİ viral enfeksiyon -> otoimmün cevapta serebellum hedeflenir Gn. < 6 yaş En sık enfeksiyon su çiçeği 3-7 gün sonra Ataksi (özellikle trunkal), nistagmus. Seyir: 2-4 haftadan sonra iyileşme BOS normal ADEM in bir şekli kabul edenler var. MRG gn normal

22 A. Serebellit Enf /postenf. olabilir. VZV, EBV, kızamık, boğmaca, difteri, Coksaki, rota, herpes, mikoplazma, borrelia. MRG: serebellar folialar boyunca pial kontrastlanma. T2 hiperintensite, T1 hipo intensite. Kitle gibi (tümefaktif) de olabilir

23 MRG normal / serebellum ödemli. posterior fossa tümörünü dışlamak için gerekli. Ayırıcı tanı: akut ataksi intoksikasyonlara ya da nöroblastomda uzak etkiye (otoimmün) bağlı olabilir

24 İnflamasyon hemi-serebellit tarzında olabilir

25 Tedavi: Kendiliğinden düzelme sıktır. IVIg, Steroidler verilebilir

26 M pnömonia, EBV fazla M pnömonia ile Yiş ve ark: m-ensefalit, ADEM, transvers miyelit, izole VI. sinir paralizisi bildirdiler.

27 Periferik sinir sisteminde: Guillain-Barré sendromu (Bar degil, Bare okunur)

28 Kökler (duyu-motor) ve periferik sinirler tutulur Akut motor aksonal nöropati (AMAN), (glikolipid Ak) Akut motor suyusal aksonal nöropati (AMSAN) şekilleri vardır

29 GUILLAIN-BARRE S. da Miyelin bileşenlerine karşı Antikorlar (GM1, GM1b, GD1a, GalNAc-GD1a, GQ1b) Patogenez: Antikorlar Demiyelinizasyon yapar İyon kanallarını bloke ederek iletimi bozabilirler

30 GBS Tanı Ölçütleri Gerekli: DTR azalmış/yok Birden fazla ekstremitede ilerleyici güçsüzlük Diğer nöropati nedenleri dışlanmış Destekleyici: Simetrik bulgular Hafif duyu belirtileri Kraniyal sinir tutulumu Otonomik belirtiler Ateş yok BOS proteini artmış Hücre < 10 mm 3 Sinir iletimi yavaş 4 haftaya kadar ilerleme

31 Öncesinde enfeksiyon: 2-30 gün önce Viral: VZV, CMV, EBV, Herpes, kızamık, rubella, hepatit A, B,... Bakteryel: Kampilobakter jejuni, mikoplazma ÜSYE/gastrointestinal enf. /aşı %70.

32 GBS Klinik Güçsüzlük, uyuşukluk. Çoğunlukla distalden proksimale DTR azalmış Duyu bozukluğu % 70 Kraniyal s (VII, III). % 40 Otonom %20 Solunum Zorluğu :% 20 Ağrı %20. ilerleme <4hf plato 2-4 haf. Düzelme: aylar

33 GBS de tanı gecikmesi : 6 y öncesinde: yürümeyi reddetme, bacak ağrısı İlk ön tanılar miyozit, menenjit, tonsillit, romatizmal hastalıklar. Roodbol J et al. Neurology 2011;76: by Lippincott Williams & Wilkins

34 GBS içinatipik! Asimetrik güçüzlük Uzun süre idrar-dışkı sorunu Seviye veren duyu kusuru BOS da hücre LAB BOS: hücre yok. Protein artmış EMGden yararlanılabilir

35 Miller-Fisher variyantı Ataksi Oftalmopleji Arefleksi Diğer varyantlar:

36 Faringo-serviko-brakiyal varyant Paraparezi Piramidal bulgulu Fasiyal dipleji ve DTR artışı Saf motor Saf duyu Saf kraniyal sinir Ataksik GBS Bazısı Bickerstaff beyin sapı ensefalitiyle örtüşür: aynı Ak lar

37 Winer 2010

38 Otoimmün otonomik nöropati Oto-antikorlarla seyreder, enf. ya da neoplazma ikincildir. Tanısal testler: Yatarak ve ayakta KB ölçme Kalp hızı değişkenliği (yatak başında da yapılabilir) Terleme işlevi Eğik masa (tilt) testi TEDAVİ: GBS gibi düşünülür

39 Tedavi- GBS İlk 3 haftada izlenmeli: ilerleyebilir YBÜ, entübasyon gerekebilir! Pozisyon vermek Fizyoterapi Hareketsizlik kompl. larını önlemek Prognozu en fazla etkileyen, destekleyici bakımdır Intravenöz immunglobulin (IVIG) yatış süresini kısaltır

40 IVIG/ plazma değişimi endikasyonları Hızlı ilerleyen güçsüzlük Belirgin motor kusur İlk 2 hf da verilir: 0 4 g/kg 5 gün (1 g/kg,2 gün daha mı iyi?) Hafif vakalarda etkisi tartışmalı Gerekirse tekrarlanabilir Ağır vakalarda Plazma değişimi, arkasından IVıg YBÜ endikasyonları Solunum zorluğu ya da hızla ilerleyen güçsüzülük Solunum desteği gerektirme Yutma bozukluğu Ağır otonomik bozukluk

41 Yavaş ilerleme devam ederse ya da dalgalı seyir varsa: Kronik Inflamatuvar Demiyelinizan Polinöropatinin akut başlangıcını düşün Rehabilitasyon Fizyot. Erken başlanmalı

42 AYIRICI TANI! Spinal kord basısı Miyelopati Beyin sapı ensefaliti (bilinç kaybı, Babinski, DTR) Miyozit Miyasteni GBS ile birlikte de olabilir

43 Hastalara destek olma: özellikle YBÜ TÜRKÇE ağ sayfası hazırlanmakta

44 PANDAS OKB, tik, özel bir seyir biçimi. Grup A strep enf ile ilişki Beraberinde hiperaktivite, irritabilite, duygudurum değişiklikleri, ince motor beceri/ okul başarı azalması, koreiform hareketler Prepubertal başlamalı Ataklar halinde olmalı Karşılaştırmalı çalışmalarda PANDAS ı destekleyen özellikler: (1) Kesin remisyonlar (2) Başlangıcı dramatik (3) AB ile n-psk düzelme (4) ASO yüksek (5) Tonsilltle artış (6) Artış sırasında boğaz kültürü + (7) El becerisi az. Murphy ve ark. 2012

45 Avrupa Çocukluk Engelleri Akademisi (EACD) ve Ulusal Çocuk Nörolojisi Kongresi Istanbul, Mayıs 2012 Avrupa Nörofibromatozis Kongresi İstanbul,6-9 Eylül 2012 Çocuklarda M-M Gelişimin Değerlendirilmesi Eğitim ve Yayınları: Gelişim Destek Planı, Gelişimsel Çocuk Nörolojisi El Kitabı