Venöz Tromboemboli Risk Grubu

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s Venöz Tromboemboli Prolifaksisi: Güncel K lavuz Bilgileri Doç. Dr. Selim sbir Venöz tromboemboli (VTE) pulmoner tromboembolinin (PE) efllik etti i veya etmedi i Derin Ven trombozu (DVT) ile karakterize bir klinik tablodur. Alt ekstremite DVT leri ço unlukla asemptomatiktir. Bununla birlikte genel populasyonda 1 /1000 oran nda klinik semptom oluflturan bir hastal kt r. En önemli komplikasyonlar ise PE ve posttrombotik bacak sendromudur. Asemptomatik hastalarda yap lan testler veya otopsi çal flmalar VTE riskinin herhangi bir nedenle hastanede yatan hastalarda normal populasyona oranla yaklafl k on kat daha fazla oldu unu ortaya koymufltur y l nda skoçyada yap lan bir çal flma PE nedeni ile ölen hastalar n yaklafl k % 56 s n n hiçbir flekilde profilaksi almad n ortaya koymufltur. Ayr ca hastane ölümlerinin % 10 dan fazlas n n PE nedeni ile oldu u bilinmektedir. Özellikle bat toplumlar nda ve son y llarda ülkemizde ortalama yaflam süresinin artt göz önüne al nd nda VTE nin önemli bir sa l k sorunu oldu- u görülmektedir. Bu bölümde sizlere VTE prolifaksisi hakk nda güncel k lavuz bilgilerini özetlemeye çal flaca m. Venöz Tromboemboli Risk Grubu Hastanede yatan bir hasta DVT geliflimi aç s ndan ço unlukla birden fazla etkeni bünyesinde bulundurur (Tablo 1). Sözgelimi kalça protezi nedeniyle opere olan bir hasta cerrahinin yan s ra genelikle yafll, ve uzun süre hareket- 57

2 Selim sbir Tablo 1. Genel olarak VTE Risk Faktörleri Cerrahi Travma (Majör veya Alt ekstremite) Parezi (Hareketsizlik) Malignansi Kanser tedavisi (Hormonal kemoterapi, Radyoterapi) Önceden geçirilmifl VTE leri yafl Gebelik ve Postpartum dönem Hormon replasman tedavisi (HRT) veya Oral Kontraseptif kullan m Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri Kalp yetmezli i Pulmoner Yetmezlik nflamatuar Barsak Hastal Nefrotik Sendrom Myeloproliferatif Hastal klar Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Obesite Sigara Variköz Damarlar Santral venöz kateterizasyon Kal tsal veya Edinsel Trombofili siz yatan bir kiflidir. Bu hastada beraberinde kanser de mevcutsa risk daha da artmaktad r. Yap lan araflt rmalar hastanelerin ç Hastal klar ve Genel Cerrahi servislerinde yatan hastalarda DVT riskini % 10-40, Ortopedi servislerinde yatan hastalarda ise % oran nda saptam flt r. Dolay s yla cerrahi hastalar nda risk daha fazlad r ve bu hasta grubuda kendi aralar nda risk derecesine göre ayr bir s n fland rmaya konulmaktad r (Tablo 2). Di er önemli bir nokta ise, hastanede yat fla ba l geliflen VTE de tan n n ço unlukla taburcu olduktan sonra konmas d r. 58

3 Venöz Tromboemboli Prolifaksisi: Güncel K lavuz Bilgileri Tablo 2: Cerrahi hastalarda Risk S n flamas Düflük Risk: 40 yafl alt komplike olmayan ve ameliyat sonras erken mobilize olabilecek olan hastalar Orta Derece Risk: yafl aras her türlü cerrahi giriflim 40 yafl alt baflka risk faktörü olmayan majör cerrahi giriflimler 40 yafl alt bir veya daha fazla risk faktörü tafl yan hastalardaki minör cerrahi giriflimler Yüksek Risk: 60 yafl üstü majör cerrahi yafl aras, beraberinde risk faktörü tafl yan hastalarda minör cerrahi giriflimler Çok Yüksek Risk: Daha önceden geçirilmifl VTE ata olan veya kanser, hiperkoagulabilite, majör ortopedik cerrahi, elektif beyin cerrahisi, multipl travma ve akut spinal kord hasar olan 40 yafl üstü majör cerrahi giriflim geçirecek olan hastalar VTE Profilaksi Yöntemleri Günümüzde VTE profilaksisi üç ana gruba ayr l r. Bunlar mekanik yöntemler, ilaç tedavisi ve genel yöntemlerdir. Venöz tromboemboli profilaksisinde iki görüfl yer almaktad r. Bunlardan biri hastaya göre bireysel profilaksi, di- eri ise risk grubuna göre profilaksidir. Güncel k lavuzlar ikinci görüflü yani risk grubuna göre profilaksiyi savunmaktad rlar. a. Mekanik Yöntemler: Bunlar anti-emboli çoraplar (AEÇ) ve aral kl pnömotik kompresyon (AKT) tedavileridir. Amaç, venöz drenaj artt rmak ve staz azaltmakt r. En önemli avantajlar kanama riskinin olmamas d r. Dolay s yla kanama riski olan hastalarda tercih edilirler. Antikoagulan tedaviye oranla etkileri s n rl d r. Ço unlukla antikoagulan tedavinin yan nda destekleyici olarak kullan l rlar. Anti-emboli çoraplar n n diz üstü olanlar diz alt olanlara göre tercih edilmelidirler. Özellikle periferik arter hastal, periferik nöropati, majör bacak deformitesi, dermatit ve masif bacak ödeminde kullan m ndan kaç - n lmal d r. 59

4 Selim sbir Aral kl kompresyon tedavisi cihazlar ise, dakikada 10 saniyelik periyodlar dahilinde aral kl olarak bald r ve uyluk kaslar na mmhg kompresyon uygulayarak fibrinolizisi stimüle ederler. b. laç Tedavisi: 1) Antiagregan Tedavi. Aspirin veya di er antiagreganlar n VTE ve fatal PE profilaksisindeki rolleri hakk nda çeliflkili bilgiler bulunmaktad r. PEP (Pulmonary Embolism Prevention) çal flmas günde 160 mg Aspirinin preoperatif dönemde bafllay p post-operatif 35 gün devam edildi- inde VTE riskini azaltt n göstermifltir. Bununla birlikte kanama riski artmaktad r. Bu konuda ACCP (American College of Chest Physicians) k lavuzlar Aspirini tek bafl na VTE profilaksisinde yeterli görmezken skoçya k lavuzlar Aspirini DMAH lerle kombine olarak profilakside önermektedir. 2) Parenteral Antikoagulan Tedavi-Heparin ( UFH)/ Düflük Molekül A rl kl Heparinler(DMAH)/ Fondaparinux: Yap lan Çal flmalar bu ilaçlar n VTE profilaksisinde etkin oldu unu göstermifltir. Bu grup ilaçlar içerisinde en etkin olan ve kullan m aç s ndan en kolay olan ise Düflük Molekül A rl kl Heparinlerdir. Özellikle tek doz kullan ma olanak tan mas, doz ayarlamas için laboratuar testlerine ihtiyaç duymamas ve kanama riskinin az olmas Düflük Molekül A rl kl Heparinlerin en büyük avantajlar d r. 3) Oral Antikoagulan Tedavi- Warfarin: Daha çok idame tedavisinde kullan l r. c. Genel Yöntemler: 1) Erken mobilizasyon ve bacak egzersizleri. 2) Hidrasyon, Hemodilüsyon ve venaseksiyon. Cerrahi Hastalarda VTE Profilaksisi Genel Cerrahi Hastalar : y llar aras nda yap lan çal flmalar bu hasta grubunda VTE riskini % oran nda saptam flt r. Fatal PTE oran ise % aras ndad r. Son y llarda rutin profilaksi kullan m neticesin- 60

5 Venöz Tromboemboli Prolifaksisi: Güncel K lavuz Bilgileri de bu konuda yeni bir bilgi bulunmamaktad r. Bununla birlikte rutin profilaksi, erken mobilizasyon ve geliflen perioperatif tekniklerin bu oran oldukça düflürdü ü san lmaktad r. Ayr ca spinal ve epidural anestezininde VTE insidans n azaltt bilinmektedir. Minör cerrahi prosedürlere gidecek olan hastalarda, 40 yafl alt hasta grubunda, beraberinde baflka risk faktörü yoksa erken mobilizasyon d fl nda özel bir profilaksiye ihtiyaç yoktur. Orta derece riskli prosedürlerde ve yafl aras hasta grubunda veya ek risk faktörü bulunanlarda veya 40 yafl alt majör prosedüre gidecek olan baflka risk faktörü olmayan hastalarda UFH 5000 U günde iki kere, veya DMAH < 3400 U günde tek doz uygulanmas Yüksek riskli prosedürlere gidecek olan 40 yafl üstü veya daha düflük riskli 60 yafl üstü hastalarda beraberinde ek risk faktörü var ise UFH 5000 U günde 3 kere veya DMAH > 3400 U günde tek doz verilmelidir. Yüksek riskli prosedürlerde beraberinde birden fazla risk faktörü var ise UFH 5000U günde 3 kere veya DMAH > 3400U günde tek doz verilmelidir. Ayr ca mekanik yöntemlerle kombine edilmelidir. Yüksek riskli prosedürlerde beraberinde kanser cerrahiside uygulanm fl ise taburcu olduktan sonrada DMAH tedavisine devam edilmelidir. Vasküler Cerrahi: Bu grup hastalar ço unlukla greft oklüzyonuna karfl post-operatif dönemde antikoagulan ve antiagregan tedavi al rlar. Ayr ca ameliyat esnas nda heparin rutin olarak uygulan r. Dolay s yla bu hasta grubunda VTE insidans hakk nda tam olarak sa l kl bir bilgi bulunmamaktad r. Yap lan bir araflt rmada post-operatif dönemde VTE insidans ilk 3 ay için % aras nda bulunmufltur. Özellikle ileri yafl, kritik bacak iskemisine yönelik cerrahi giriflim, uzun süreli ameliyat, ve lokal intraoperatif venöz travma bu hasta grubunda önemli risk faktörleri olarak karfl m za ç kar. Asemptomatik DVT oran % aras ndad r. Özellikle alt ekstremite iskemilerinde pre-operatif dönemde asemptomatik DVT görülebilir. Abdominal Aort anevrizmalar ve Aortobifemoral baypas ameliyatlar, Femoro-popliteal baypas lara oranla daha yüksek risk tafl rlar. 61

6 Selim sbir Vasküler cerrahi uygulanan hastalarda e er ilave tromboembolik risk faktörü mevcut de il ise rutin tromboprofilaksiye ihtiyaç yoktur. Majör vasküler cerrahiye giden hastalarda beraberinde tromboemboli risk faktörüde mevcut ise DMAH veya UFH profilaksisi uygulanabilir. Jinekolojik Cerrahi: Bu hasta grubu VTE ve fatal PE aç s ndan yüksek risk tafl r. Özellikle malignansi, ileri yafl, önceden geçirilmifl VTE, pelvik radyoterapi ve abdominal cerrahi giriflim bu hastalarda risk faktörü olarak kabul edilir. Ayr ca bu hasta grubunda post-operatif dönemde hareketlili in k - s tl olmas ayr bir risk faktörüdür. K sa süreli ve selim tabiatl hastal klara yönelik giriflimlerde ( < 30 dk ) erken mobilizasyon d fl nda tromboprofilaksi uygulanmas na gerek yoktur. Laparoskopik jinekolojik prosedürlerde beraberinde bir risk faktörü mevcut ise DMAH, UFH veya mekanik yöntemlerden biri ile profilaksi yap labilir. Majör jinekolojik prosedürlerde Selim tabiatl hastal klarda, beraberinde risk faktörü yok ise UFH günde iki kere 5000U veya günde tek doz DMAH < 3400 U veya AKT uygulanmal d r. Malignansiye yönelik genifl kapsaml bir cerrahi uygulanacak ise ve beraberinde bir risk faktörü mevcut ise UFH, 5000U günde 3 doz veya tek doz DMAH > 3400U, beraberinde mekanik yöntemler ile beraber uygulanmal d r. Bu hasta grubunda e er ileri yafl mevcut ise ( > 60 ), süre post-operatif 2-4 haftaya uzat lmal d r. Ürolojik Cerrahi: Bu hasta grubunda en önemli komplikasyonlardan biri VTE dir. Bu konudaki çal flmalar maalesef y ll k geçmifle dayanmaktad r. Son y llarda geliflen teknikler ve erken mobilizasyonun bu hasta grubunda VTE insidans n düflürdü ü san lmaktad r. Günümüzde risk % 1-5 aras nda tahmin edilmektedir. Bu hasta grubundada ileri yafl, malignansi, litotropi pozisyonu, pelvik cerrahi gibi birden fazla risk beraber olarak bulunur. 62

7 Venöz Tromboemboli Prolifaksisi: Güncel K lavuz Bilgileri Transüretral veya düflük riskli girflimlerde erken mobilizasyon d fl nda rutin tromboprofilaksiye ihtiyaç yoktur. Majör, aç k prosedürlerde UFH ile günde 2-3 defa veya DMAH tek doz beraberinde mekanik yöntemlerle tromboprofilaksi uygulanmal d r. Aktif kanamas olan veya kanamaya e ilimli hastalarda mekanik yöntemler uygulanmal d r. Laparoskopik Cerrahi: Son 20 y l içerisinde çok yayg nlaflan bu teknikte VTE aç s ndan baz özel noktalar yer almaktad r. Ço unlukla bu teknikte ameliyat süreleri daha uzundur. Ayr ca ameliyat s ras ndaki pozisyonlar ( trendelenburg ve ters trendelenburg ) ve pnömoperitonyum alt ekstremiteden gelen venöz dönüflü engeller. Bu dezavantajlar n yan nda hastanede kal fl süresinin k sa olmas ve hastalar n daha erken mobilize olmalar en önemli avantajlard r. Bu cerrahi teknikte insidans genel olarak düflük olup yaklafl k % 1-2 ler düzeyindedir. lave risk faktörü olmayan hastalarda erken mobilizasyon d fl nda tromboprofilaksiye ihtiyaç yoktur. lave risk faktörü olan hastalarda ise DMAH, UFH veya mekanik yöntemler kullan labilir. Ortopedik Cerrahi: Bu hasta grubu VTE aç s ndan oldukça yüksek risk tafl maktad r. Profilaksi almayan hasta grubunda majör ortopedik cerrahi sonras ilk 7 gün içerisinde DVT görülme oran yaklafl k % lardad r. Ço unlukla asemptomatik seyretmekte ve semptomatik duruma taburcu olduktan sonra gelmektedir. Bununla beraber, asemptomatik hasta grubunda majör ortopedik cerrahi sonras, taburcu olmadan önce rutin dopler USG kontrolü önerilmemektedir. Bu hasta grubunda önemli noktalardan biride tromboprofilaksinin süresidir. Kalça artroplastisi, diz artroplastisi ve kalça fraktüründe en az 10 gün süre ile tedaviye devam edilmelidir. Baz gruplar bu süreyi 35 güne kadar uzatmaktad rlar. Elektif Kalça Artroplastisi: Cerrahi öncesi 12.saatte veya post-operatif saatte bafllayan yüksek doz DMAH tedavisi uygulanmal d r (E er post-operatif 4-6.saatlerde bafllan lacak ise yar doz verilebilir). Bu hasta grubunda tek bafl na Aspirin, UFH ve mekanik yöntemlerin 63

8 Selim sbir kullan m önerilmemektedir. Elektif Diz Artroplastisi: Bu hasta grubunda profilaksi kullan lmadan venografik olarak tespit edilen DVT insidans Kalça Artroplastisi uygulanan hasta grubuna göre daha yüksek bulunmufltur. Bu hasta grubuna yönelik çal flmalar son y llardada devam etmifl ve DMAH d fl nda Oral antikoagulanlar, Fondaparinux, Melagatran ve Ximelagatran da kullan lm flt r. Bu hastalarda tek bafl na UFH ve Aspirin kullan m yeterli de ildir. Yap lan çal flmalarda DMAH leri etkinlik ve yan etkiler aç s ndan daha güvenilir bulmufltur. Bu hasta grubunda yüksek doz DMAH tedavisi en etkin tromboprofilaktik yöntemdir. Diz Artroskopisi: Artroplastiye oranla çok daha s k uygulanan bir prosedürdür. DVT insidans % 2-18 aras nda de iflmektedir. Teröpatik artroskopi, diagnostik artroskopiye oranla daha yüksek oranda VTE ye yol açar. Bu hasta grubunda e er beraberinde ek risk faktörü yok ise tromboprofilaksiye ihtiyaç yoktur. Kalça Fraktürü Cerrahisi:Bu hasta grubunda VTE insidans oldukça yüksektir. Çal flmalarda % aras nda de iflen oranlar bulunmaktad r. Post-op 3 ayda devam eden risk oran % aras nda de iflmektedir. Rutin yüksek doz DMAH, Fondaparinux veya OAK tedavisi uygulanmal. E er cerrahi herhangi bir sebeble gecikecek ise tedaviye hastaneye baflvuruldu u andan itibaren bafllanmal. Sadece ASP R N kullan lmamal. E er kanama riski mevcut ise mekanik yöntemler kullan lmal. Elektif Omurga Cerrahisi: Bu hasta grubunda risk alt ekstremite cerrahisine oranla daha düflüktür. Bir çal flmada lumbar spinal füzyon sonras oran % 3.7 olarak verilmifltir. leri yafl her zamanki gibi risk faktörüdür. Bununla beraber bu hasta grubuna yönelik çal flmalar ne yaz k ki az say da hastay içeren ve metodolojik olarak yeterli olmayan çal flmalard r. 64

9 Venöz Tromboemboli Prolifaksisi: Güncel K lavuz Bilgileri lave risk faktörü olmayan hastalarda erken mobilizasyon d fl nda profilaksi önerilmez lave risk faktörü olanlarda DMAH, UFH veya mekanik yöntemlerle profilaksi önerilir. zole alt ekstremite travmalar : Femur alt, alt ekstremite kemik fraktürleri, tendon ve k k rdak patolojileri bu gruba girmektedir. Bu patolojiler her yafl grubunda s kça görülebilmektedir. Özellikle sporcularda s kça karfl lafl lmaktad r. Yap lan çal flmalarda profilaksi uygulanmamas durumunda VTE insidans % 3-10 aras nda de iflmektedir. Bununla beraber k lavuzlar bu hasta grubunda rutin profilaksiyi önermemektedir. Nöroflirurji: Bu hasta grubu DVT aç s ndan orta derecede risk tafl maktad r. Ortalama risk % 5 civar ndad r. Özellikle intrakranyal cerrahi, aktif malignansi, uzun süren prosedürler, ileri yafl yüksek risk tafl maktad r. Bir çal flmada gliomlar n post-operatif 5.haftaya kadar uzanan ve % 30 lara varan VTE riski tafl d gösterilmifltir. Bu hasta grubunda mekanik yöntemler di er cerrahilere oranla daha fazla kullan lmaktad r. Burada en önemli faktör intraranyal cerrahide post-operatif dönemde kanama riskinin fazla olabilece idir.bu konuda daha kapsaml çal flmalar n sonuçlar aç klan ncaya kadar dikkatli olunmas nda fayda vard r. Majör prosedürlerde rutin tromboprofilaksi mutlaka kullan lmal d r. ntrakranyal cerrahide mekanik yöntemler perioperatif dönemden itibaren kullan lmal d r. Mekanik yöntemlere ilave DMAH ve UFH kullan m daha etkin sonuçlar verir. Aç k Kalp Cerrahisi: Bu hasta grubunda VTE insidans oldukça düflüktür. Burada en önemli etken bu hasta grubunda ameliyat esnas nda heparin kullan m vede post-operatif dönemde antiagregan tedavinin mutlaka bafllanmas d r. Bu hasta grubunda rutin profilaksiye gerek yoktur. 65

10 Selim sbir Travma Hastaneye yatan majör travma hastalar nda VTE riski oldukça yüksektir. Profilaksi uygulanmad takdirde VTE oran % 50 civar ndad r. Bu hasta grubunda fatal PE en önemli ölüm sebeblerinin bafl nda gelmektedir. Özellikle spinal kord travmalar, alt ekstremite ve pelvis fraktürleri, ileri yafl, santral femoral ven kateterizasyonu veya tamiri, uzun süreli hareketsizlik ve uzun süreli hastande yat fl en önemli risk faktörlerini oluflturur. Bütün travma hastalar profilaksi almal d r. E er kontrendikasyon yok ise DMAH tercih edilmelidir. Mekanik yöntemler ancak DMAH ler kontrendike ise tercih edilmelidr. Profilaksi taburcu olana kadar ve e er rehabilitasyon gerekiyor ise bu süreyide kapsayacak flekilde uygulanmal d r. Akut Spinal Kord Hasar Bu hasta grubu profilaksi uygulanmad takdirde yüksek riski tafl yan gruplardan biridir. Yap lan çal flmalarda asemptomatik DVT insidans % oran nda bulunmufltur. Bu hasta grubunda fatal PE, en önemli 3. ölüm nedenidir. Akut dönemin ötesinde u hasta grubunda rehabilitasyon aflamas nda da VTE riski yüksek seyretmektedir. Bütün hastalar profilaksi almal d r. Tek bafl na UFH, veya mekanik yöntemler tercih edilmemelidir. Kanama riski yok ise mutlaka DMAH tercih edilmelidir. Rehabilitasyon aflamas nda mutlaka OAK ile ( INR 2-3 aras ) profilaksiye devam edilmelidir. Yan k Hastalar Bu hasta grubunda hiperkoagulabilitenin artmas nedeni ile VTE riski artm flt r. Ayr ca uzun süreli hareketsizlik, multipl cerrahi prosedürler, santral ven kateterizasyonu riski artt ran faktörlerdir. Yap lan retrospektif çal flmalar- 66

11 Venöz Tromboemboli Prolifaksisi: Güncel K lavuz Bilgileri da VTE oran % 2.4 ile 7 aras nda de iflmektedir. Bu hasta grubunda kontrendikasyon yok ise en k sa sürede DMAH veya UFH ile profilaksi uygulanmal - d r. Dahili Hastalar Cerrahi d fl hasta grubundada VTE oldukça s k görülmektedir. Hastaneye yat fl, VTE riskini normal populasyona oranla 8 kat daha artt rmaktad r. Özellikle NYHA Class III-IV kap yetmezli i, KOAH ataklar, Sepsis en önemli hasta grubunu oluflturmaktad r. Bu hasta grubunda e er kontrendikasyon yok ise DMAH veya UFH ile profilaksi uygulanmal. E er kontrendikasyon mevcut ise mekanik yönetemler tercih edilmelidir. Kanser Hastalar Yap lan çal flmalar bu hasta grubunda VTE riskini normal populasyona oranla 6 kat daha fazla bulmufltur. Aktif kanser hastalar toplumdaki VTE hastalar n n yaklafl k % 20 ni oluflturmaktad r. Risk, kanser tipine ba l olarak de- iflmektedir. Özellikle malign seyirli beyin tümörleri, over adenokarsinomlar, pankreas, kolon, mide, akci er, prostat ve böbrek tümörleri yüksek risk tafl rlar. E er hastaya cerrahi bir prosedür uygulanacak ise risk 2 kat daha artmaktad r. Kanser hastalar n n bir di er özelli i ise profilaksiye ra men VTE nin geliflebilmesidir. Bu hasta grubunda hem UFH, hemde DMAH etkili olmaktad r. Ayr ca uygulanacak olan doz tedavinin etkinli i aç s ndan önemlidir. Di er önemli bir nokta ise tedavide hormonlar n kullan m d r. Kad nlarda meme kanserinde östrojen reseptör modülatörü tamoksifen kullan m VTE insidans n n 2-5 kat artt rmaktad r. Post menopozal kad nlarda Tamoksifenin, kemoterapi ile kombine edilmesi riski daha da artt rmaktad r. Araflt rmalar aromatoz inhibitörü Anastrozol kullan m nda ise riskin tamoksifene oranla daha düflük oldu unu göstermektedir. Bu hastalarda tedavi amaçl santral ven kateterizasyonu VTE riskini artt rmaktad r. Bu hastalarda mutlaka profilaksi uygulanmal d r. Uzun süreli santral ven kateterizasyonlar nda DMAH ile profilaksi uygun bir yöntem de ildir. 67

12 Selim sbir Yo un Bak m Hastalar Bu hastalar s kl kla birden fazla risk faktörünü bünyelerinde bulundururlar. Hasta spektrumuna göre VTE riski % aras nda de iflmektedir. Bu hastalarda vasopresör tedavi uygulanmas profilaksi etkinli ini düflürmektedir. E er ilk etapta kanama riski fazla ise gecikmeden mekanik profilaksi uygulanmal d r. Sonras nda bu tedaviye antikoagulan tedavi eklenebilir. Bu hasta grubunda yap lan çal flmalar yüksek risk grubunda UFH e oranla DMAH tedavisinin daha etkin oldu unu göstermektedir. Bu hastalarda mutlaka profilaksi uygulanmal d r. E er kanama riski fazla ise mekanik yöntemler tercih edilmelidir. Orta derece riskli hastalarda UFH veya DMAH kullan labilir Yüksek risk grubunda DMAH kullan m tercih edilmelidir. Uzun Süreli Seyahatler Bu konuda yap lan retrospektif çal flmalar VTE riskinin uzun süreli seyahatlerde art p artmad konusunda çeliflkili bilgiler vermektedir. Yap lan bir çal flma VTE riskinin 10 saatten fazla süren yolculuklarda artt n göstermifltir. Di er bir çal flmada ise 6 saatten az süreli yolculuklarda oran 1/100 milyon iken, 6 saatten uzun süreli yolculuklarda 1/700 bin olarak bildirilmektedir. Baflka bir çal flmada ise bu süre 4 saat olarak verilmifltir. Özellikle risk faktörü yüksek olan hastalar, F V Leiden mutasyonu, obez, uzun boylu ve oral kontraseptif kullanan hastalard r. Bu konudaki çok say da çal flmaya ra men rutin profilaksi konusunda yeterli bilgi ak fl henüz yoktur. Mevcut çal flmalar n eflli inde karar bireysel olarak al nmal d r. 6 saatten uzun süreli yolculuklarda ekstremiteleri saran dar k yafetlerden ve dehidratasyondan kaç n lmal, s k olarak bald r ekzersizleri yap lmal d r. Risk faktörü tafl yan bireylerde diz alt AEÇ giyilmeli ve seyahat öncesi tek doz DMAH uygulanmal d r. Aspirin tek bafl na profilakside kullan lmamal d r. Beraberinde AEÇ giyilmelidir. 68

13 Venöz Tromboemboli Prolifaksisi: Güncel K lavuz Bilgileri Oral Kontraseptifler Oral kontraseptif kullanan hastalarda VTE riski normal populasyona oranla 2-3 kat artmaktad r. Bu oran 3.jenerasyon kombine oral kontaseptiflerde ( KOK ) daha düflüktür. lac n ilk y l nda risk yüksek seyretmektedir. Bu hastalarda ameliyat öncesi KOK kullan m sonland r lmas VTE riskini azaltmaktad r. Progesteron a rl kl oral kontraseptiflerde ise VTE riski düflüktür. Hormon Replasman Tedavisi Yap lan çal flmalarda östrojen a rl kl hormon replasman tedavisinde ( HRT ) VTE riski 3 kat daha fazla bulunmufltur. Risk yafl ile beraber artmaktad r. Dolay s yla HRT alanlar da rutin profilaksi önerilmektedir. VTE hikayesi olanlarda HRT bafllanmamal d r. Mevcut çal flmalar n efli inde VTE profilaksisi aç s ndan güncel k lavuz bilgilerini afla da belirtildi i flekilde özetleyebiliriz. 1. Mümkün oldu unca DMAH ler UFH e tercih edilmelidirler. Yap lan 16 çal flmadan 11 nde DMAH ler UFH e oranla daha üstün bulunmufllard r. Mortalite aç s ndan bak ld nda 10 çal flman n dokuzunda DMAH ler UFH e oranla mortaliteyi azaltm flt r. Burada en önemli faktörler DMAH lerin daha az oranda kanamaya yol açmalar vede kullan m kolayl klar d r. 2. VTE hastalar hastanedemi tedavi edilmelidirler yoksa d flar dan takip edilebilirlermi: Yap lan çal flmalar d flar dan takip yönteminin en az hastanede takip kadar etkili ve güvenli oldu unu ortaya koymaktad r. 3. Kompresyon çoraplar post-trombotik bacak sendromu geliflimini tedaviye erken bafllan lmas durumunda ( ilk bir ay ) önlemede oldukça etkindirler. 4. Gebelerde antikoagulasyon nas l olmal d r. Bu konuda yeterli ve kesin bilgiler henüz yoktur. Vitamin K antagonistlerinden ( Warfarin ) özellikle ilk 6-12 hafta ve term dönemlerinde kaç n lmal d r. DMAH ler ve UFH ler plasentay geçmediklerinden dolay komplikasyona yol açmazlar. 5. Oral Antikoagulanlar e er geçici risk faktörleri söz konusu ise 3-6 ay ara- 69

14 Selim sbir s nda kullan lmal d r. E er ikincil bir atak söz konusu ise bu durumda profilaksi 12 aya uzat lmal d r. PROLONG çal flmas, D-dimer seviyelerinin ilac n kesilmesi sonras nda artmas durumunda rekürens ihtimalinin artt - n göstermifltir. Dolay s yla D-dimer monitörizasyonu bu konuda yol gösterici olabilir. 6. Özellikle kanser hastalar vede oral antikoagulasyon monitörizasyonunun zor olabilece i hasta gruplar nda DMAH ler uzun dönem profilakside kullan labilrler. KAYNAKLAR 1. Prevention of Venous Thromboembolism: The seventh ACCP conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prophylaxis of Venous Thromboembolism. A national clinical guideline. October Venous Thromboembolism. BMJ 2006;332: Management of Venous Thromboembolism: A clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Fam Med 2007; 5: