TIBBİ KARAR OLUŞUMUNDA KLİNİK LABORATUVAR (DECISION MAKING)

Transkript

1 TIBBİ KARAR OLUŞUMUNDA KLİNİK LABORATUVAR (DECISION MAKING) Dr. Yahya LALELİ Düzen Laboratuvarlar Grubu Yer : HÜTF Konferans Salonu-1 Saat : Tarih : 14 Aralık 2005

2

3 Sürekli yaptığı ığımız şey ne ise bir oyuz. O halde, mükemmellik m bir eylem değil bir alış ışkanlıktır. Aristo

4 İyi halin bir göstergesi olan mutluluk entelektüel seviyenin yükseltilmesi olarak algılanırsa; Eğitimin, mutluluğa ve zihinsel aydınlığa giden yolda üzeri örtülü belirleyiciliği söz konusudur.

5 KARAR VERME Altı duyumuzla elde ettiğimiz verilerin bilgi tecrübe ve alışkanlık adı altında toplayabileceğimiz birikim platformunda algılayıp, bilinçli olarak değerlendirilip, bu veriye karşı eylem yapma veya yapmama kararının alınması işlemidir. Y.Laleli

6 Daima hatırlamanızı istediğim konu, ÖZÜNÜZE KARŞI OLAN GÖREVLERİNİZDİR Kİ, SAĞLIKLILIĞINIZI KORUMAKLA BAŞLAR, ETIK DEĞERLERE SAYGILI, MORAL DEĞERLERİ YÜKSEK, SORMASINI ÖĞRENDİĞİNİZ SUALLERİ CEVAPLANDIRABİLECEK BİLGE KİŞİ OLMANIZLA DEVAM EDECEKTİR. Bu kavramların içinde hissiyatın ifadesi davranış, vücut lisanı EMOTION (güçlü duygu, coşku, his, heyecan) gizlidir. Emotion i vücudun, beynin fizyolojini okuması ve onu tanımlamasıdır şeklinde ifade edebilirim.

7 BİR AN İÇİN KELİMELERİ VEYA FİKİRLERİ DÜŞÜNMEYİN,(o temasda) NE HİSSETTİĞİNİZE KONSANTRE OLUN. O ZAMAN DAİMA hissedeceğiniz bir nefes edebiyattaki ney in nefesi gibi ve bu nefeste bir KALİTE olduğudur. Doğruluk, güven veya riya, huzursuzluk gibi. Beyin, dış uyarılara karşı vücudun nasil refleks vereceğini öğretir, fakat aynı zamanda dış uyarılara karşı emotional cevapları çok değişik tip de mimik ettirmekte de ustadır. Böyle bir beyne sahip olan şahsın mimiklerinin hissiyatını ortaya vuran davranışlarının bir simülasyon mu yoksa refleks mi olduğunu ayırmayı öğrenin. Hem de süratle yapmayı öğrenin çünkü; hayat saniyeler içinde verilecek kararlarla doludur.

8 I know it when I see it was the famous response by a U.S. Supreme Court justice to the vexed problem Of defining pornography. Terrorism may be no less difficult to define, but the wanton killing of schoolchildren, of moumers at a funeral, or workers at their desks in skyscrapers surely fits the know-itwhen-i-see-it definition Assailants National Public Radio. Attackers the Economist. Bombers the Guardian. Captors the Associated Press. Commandos agence France-Presse refers to the terrorists both as membres du commando and commando Criminals the Times (London). Extremists United Press International. Fighters the Washington Post. Group the Australian. Guerrillas: in a New York Post editorial. Gunmen Reuters. Hostage-takers-the Los Angeles Time. Insurgents in a New York Times headline. Kidnappers the Observer (London). Millitants the Chicago Tribune. Perpetrators the New York Times. Radicals in a Sydney Morning Herald headline. Separatists the Christian Science Monitor

9 ALGI Duyu organlarından beyne ulaşan verilerin örgütlenmesi, yorumlanması, anlamlandırılması sürecine verilen addır. Algıya karşı duyarlı olma, reseptör regülasyonuna benzer.

10 EĞİTİMİN ROLÜ Mutluluk, entelektüel meziyet bilgelik seviyesi ile ölçülebilirken bu seviyeye ulaşmak tecrübe ve zaman ile olabilir. Çocukluktan itibaren uygun olanla olmayanı öğrenme zemininde verilen iyi ve doğru eğitimle, algılama, değerlendirme, karar verme, uygun refleks; -Kendine güven, -Kendini sürekli geliştir, -Bireye, hayata farklı pencerelerden bakabilme yetisi bilinçlere yerleşir.

11 KARAR SÜRECİNDE DEĞER KÜMELERİ Doğru Etkili Süratli Adil Bu kavramlar, şahsın eğitimine ve kazanımlarına bu kazanımlarına katma değer katarak kullanımlarına, kısaca bilge kişiliğe bağlıdır.

12 TIPTA TANI Hastanın sağlıklılığı yönünde karar vermede en iyi kanıtları, güncel bilgi platformunda, sağ görülü olarak, sarih ve dürüst kullanmaktır Sackett et.al.

13 TIBBİ KARAR VERME Hastanın tıbbi problemlerini ehemmiyet sırasına göre oluşturmak, Sebep listesini hastalığın potansiyel etiyolojisine göre yapmak, Tanı veya tanı bileşenlerini belirlemek için hangi test(leri) isteyeceğine karar verir.

14 KLİNİK TANIYA ÖRNEK Ateş, öksürük, koyu balgam çıkarma, plevra ağrısı ve akciğerde lobar infiltirasyonu olan bir çocuk hasta için muhtemelen tanı pneumoccocal, pneumonidir. Hasta, çoğunlukla belirli bir hastalık kalibina uyan bulgularla karşımıza çıkmaz. Bu durumda çözüm e sistematik bir şekilde yaklaşmamız lazımdır.

15 PARÇALANMIŞ TANI PLATFORMU Enfeksiyon, İnflamasyon Neoplasm ( Malignite) ilgili Travma Kongenital Hematolojik, vasküler Organ Hastalıkları Metabolik Hastalıklar Psikiyatrik Ruhsal Hastalıklar İlaç (reçeteli veya doğal) Çevre etkileriyle etkili Gebelik Sebebi bilinmeyen veya hiatrogenik

16 KLİNİK TANIYA ÖRNEK Acil e zaman zaman göğsünün sol tarafına gelen keskin ağrıdan şikayet ederek müracaat eden 45 yaşında erkek hastada; Eforla göğüs baskı almadığını söylüyor. Şikayetleri 2 aydır devam ediyor. Efor testi pozitif.

17 Test öncesi ve sonrası tanı olasılığı Test öncesi Test sonrası Olasılık Odss Likelihood Odss Olasılık % 50 1/1 * 3.5 / 1 = 3.5/1 % 78 Odds=(Olasılık)/(1-Olasılık) Olasılık= (Odss)/(Odss+1) Odds: Olasılık oranı Likelihood : Gerçekleşebilirlik

18 TANI 30 yaşında bir kadın için; atipik göğüs ağrısı % 5 1/19 * 3.5 / 1 = 3.5 / 19 % 16 Test öncesi Olasılık Olasılık Oranı Test sonrası Olasılık

19 Test Öncesi ve Sonrası Tanı Olasılığı Atipik göğüs ağrısı ve efor testi pozitif olan 60 yaşında bir erkek için; % 95 19/1 * 3.5 / 1 = 66.5 / 1 % 98.5 Test öncesi olasılık Gerçekleşme ihtimalinin olasılığı Test Sonrası Olasılık

20 LABORATUVARIN MİSYONUSYONU Toplumların sağlığını laboratuvar bilgi ve becerisini kullanarak geliştirirken; bilimi araç olarak kullanmaktır.

21 LABORATUVARDA Şu an elimizde ne var? Ekipman İnsan Reaktif disiplin

22 LABORATUVAR NE ÜRETİR? Sıklıkla, Test Neticesi dediğimiz bir deney / araştırma sonucu üretir.

23 TEST SONUÇLARININ KLİNİK YARAR YOLUNDA BAŞLICA KULLANIMI Referans aralıklarından faydalanarak (bireyler arası varyasyonu göz önüne alarak) tanı koyma veya klinik bulgu analizi yapmak, Kendi değerine mukayeseyle hasta takibi yapmak (birey içi farklılık)

24 REFERANS ARALIKLARI Referans aralığı topluma yöneliktir. Şahısların kendi içindeki dağılım birbirinden cins, ırk, bölge olarak farklıdır. Şahsa ait test değer dağılımı referans aralığına bölündüğünde (Individuality Index) farklı gruplar oluşabilir.

25

26 K A N Analiz Fertteki Değişim %cv1 Fertler Arası Değişim%cvG Şahsa Özgünlük İndeksi Kalsiyum Kreatinin Mağnezyum Fosfor Sodyum İ D R A R Kalsiyum konsantrasyonu Kalsiyum (gunluk) C-Telopeptide tip Kreatinin konsantrasyonu Kreatinin (gunluk) Deoksipiridinolin/kreatinin Hidroksiprolin/dakika, gece idrarı Sodyum, konsantrasyon Sodyum (gunluk) !

27 VARYASYON TÜRLERİ Preanalitik varyasyon

28 VARYASYON TÜRLERİ Preanalitik varyasyon Analitik varyasyon

29 VARYASYON TÜRLERİ Preanalitik varvasyon Analitik varyasyon Şahsa bağlı varyasyon

30 Eğer laboratuvarı, test neticesi üreticisi olarak değil de laboratuvar tıbbı olarak görürsek ne olur?

31 Tıbbi Tanı: Laboratuvar Tıbbı na adapte edildiğinde; Tanı yönünde talep edilen testler, Klinik karar oluşumu prosesinin bir parçasıdır. Eldeki klinik durumla olan ilişkiyi belirler. Klinik hizmetin kalitesinin belirlenme ihtiyacına cevap verir. Bilhassa yeni testler için delil değerlendirmesidir.

32 Hedeflerimiz: - Laboratuvar tıbbı bilgisini birincil hizmet olarak kullanılması, Halk sağlığı Hasta bakımı Komiteler - Laboratuvar bilgisinin yorumlanması, Klinisyenlerle Hasta ve aileleriyle - Hizmet içi organizasyonu, Çeşitlilik Etkililik Etkinlik - Klinik laboratuvarı eğitim ve araştırma yönünde bir platform olarak geliştirmek olacaktır.

33 TANISAL YETERLİLİK Bir testin analitik olarak yeterli performansa sahip olması tıbbi yararı konusunda bilgi vermez, bir laboratuvar testinin klinik yönünün değerlendirilmesi için ilave kriterlere ihtiyaç vardır. Tanısal Duyarlılık ( Sensitivity) Tanısal Özgüllük ( Specificity) Tanısal Verimlilik ( Efficiency) Performans Etkinlik A) Etkin testin seçilmesi, B) Testin Neticesinin Etkin Değerlendirilmesi

34 LABORATUVAR VERİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Vak a: Hipertansiyonu olan 63 yaşındaki erkek hastanın kanındaki kolesterol seviyesi 255 mg/ dl dir. Hekim bu hastaya diyet veriyor, egzersiz öneriyor ve 2 ay sonra kontrol istiyor. Hastanın 225 mg/dl ye düşen kolesterol düzeyine yeni yaşam tarzı etkin olmuştur diyebilirmiyiz?

35 CV A,% ( 255 mg / dl ) Kolesterol ( mg / dl ) Ref: Biological Variation; From Principles To Practice; Callum G, Fraser, Quality Specifications, Figure 2.5, Dispersion ( 95.5 %) for Serum Cholesterol of 6.60 mmol / L at various Levels of Analytical Precision, Page,

36 KESİNLİK ve RCV RCV Reference Change Value: Referans Değişikliği Değeri [Least Significant Change (LSC)] 1/2 2 RCV = 2 *Z*(CVA + CV 2 1/2 : Sabit Sayı I ) 1/2 Z=[(Test Neticesi-Ref Ort )/SD Ref ] Z %95 guven hududu icin 1.96 Örnek Uygulama: Serum Kolesterolu 255 mg/dl (Birinci Analiz) 225 mg/dl(ikinci analiz). Elde edilen 30 mg/dl fark, %10 kesinlik ve%6 biolojik variasyona bağlı dagilimdan farklimidir? RCV = 2 1/2 * Z *(CV 2 A + CV 2 I ) 1/2 = 2.77 * ( ) 1/2 = 32 VARILAN SONUÇ: Zayıf presizyon RVC yi arttırır, kuvvetli presizyon RCV yi azaltır; RCV presizyon arasında linear ilişki bulunmamaktadır.

37 Kolesterol düzeyindeki %20 değişiminin anlamlı olabilmesi için Kesinlik ve Olasılık. CV A Z olasilik Biological Variation: AACC Press. 1.96=20/ [1.44 *(CVa 2 +36)1/2] CVa = %4

38 KESİNLİK, BİREY İÇİ BİYOLOJİK VARYASYONA KIYASLA BÜYÜDÜĞÜ ZAMAN GERÇEK TEST DEĞİŞKENLİĞİNE EKLENEN VARYASYON MİKTARI. Kesinliğin Birey İçi Biyolojik Varyasyona Oranı Gerçek Test Sonucu Değişkenliğine Eklenen Varyasyon Miktarı (Gerçek Varyasyonun Yüzdesi Olarak) ( Cv A / CV I) %

39 STATİNLERDEN SONRA KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİNİN SONUÇLARI Zaman Albumin ( g/l) Alkalen Fosfataz Bilirubin (μmol / L) ALT ( U/L) AST ( U/L) 4 Ay Sonra

40 STATİNLERDEN SONRA KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİNİN SONUÇLARI Zaman Albumin ( g/l) Alkalen Fosfataz Bilirubin (μmol / L) ALT ( U/L) AST ( U/L) 8 Ay Sonra

41 STATİNLERDEN SONRA KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİNİN SONUÇLARI Zaman Albumin ( g/l) Alkalen Fosfataz Bilirubin (μmol / L) ALT ( U/L) AST ( U/L) İlaç Öncesi İlaç Öncesi Ay Sonra Ay Sonra Ay Sonra Ay Sonra

42 Index of Individuality (II),Sahsa Ozgulluk Indeksi(OI);[ Örnek Değerler] Analit Birey İçi Varyasyon (%) Bireyler Arası Varyasyon (%) ALT Albumin Alk Phos Bilirubin Calcium Chloride CK Creatinine LD Magnesium Phosphate Potassium Protein Sodium Urate Urea OI

43 TEST NETİCESİNE GÖRE KARAR Test degerinin değişitiginin kabulu, Analitik ve Biyolojik varyasyona bağlıdır. Teste göre ferde bağlı dağılım referans aralığının belirli bir kesiminde yer alır. Biyolojik varyasyona kıyasla Kesinlik (degeri) büyüdüğü zaman test değişkenliğine eklenen faktör artar.

44 AKREDİTASYON Klinik laboratuvarların akreditasyonu için, Doğruluk Kesinlik Tekrarlanabilirlik İzlenebilirlik Referans Aralığı Biyolojik Varyasyon Hata Kaynakları

45 EVRİM SÜRECİ DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ,2005 YILINDAN İTİBAREN, ÜLKELERİN SAĞLIKLILIK SEVİYESİNİ YÜKSELTMEK KONUSUNDA GELİŞMEYİ ŞU AMAÇLAR DOĞRULTUSUNDA PLANLAMIŞTIR; Sağlık sistemlerini kuvvetlendirerek eşitliği sağlamak Ülkelerin ihtiyaçları doğrultusunda sağlık politikalarına ve ulusal ekonomilere yön vermek Gelişmekte olan ülkelerde, mobilize olmayan ulusal kaynakların etkinliğini artırmak. Sağlık bilgisinin kalitesini artırmak

46 TERMINOLOGY (Codex) described proficiency testing as Inter Laboratory Exchange Programs (ILEP) and described as a study in which several laboratories measure a quantity in one or more identical portions of stable materials under documented conditions. Major purpose of ILEP is to set method performance studies which include inter laboratory compatibility of results between different methods and instruments. ILEP will be used together with external QC material which gives a clue for evaluation of any new instrument or method. ILEP should include quality issues such as turnaround time, training and education of laboratory staff and appropriateness in test request and the utilization of the test results. Aim is to increase both efficiency and the operational effectiveness. The data can be used for certification and accreditation. Organizational principles of ILEP are well established and clearly presented in guidelines released from IFCC, NCCLS/NCQA has been adapted to hematology from ISLH.

47 EQA EĞİTİM VE SÜREKLİ GELİŞTİRME KARAKTERİ LABORATUVARLAR ARASI KARŞILAŞTIRMA KALİTE GÜVENCENİN BÜTÜNÜNÜ OLUŞTURAN YAPI LABORATUVARLARIN GÖNÜLLÜ KATILIMI ÖZ-DEĞERLENDİRME ARACI HARMONİZASYON ILEP PT ZORUNLU LABORATUVAR ÇIKTISININ NOKTA ÖRNEKLENMESİ DAHA FAZLA KATILIMA TEŞVİK ETME VE HER KATILIMCI LABORATUVARA EŞİT DAVRANMA AKREDİTASYON İÇİN OLMAZSA OLMAZ

48 KARAR ve ETKİNLİK Etkinlik; süratli ve doğru değerlendirme, irdelemeye ve yoruma dayalı kararlarla sağlanabilir. HAYAT kısa, SANAT ölümsüz, FIRSATLAR kaçıcı, TECRÜBE hazine, KARAR ise zordur. HİPOKRAT

49 LABORATUVAR HEDEFLERİ (III) Laboratuvar hizmetlerinin hasta / istemci ihtiyaçlarını karşılamak yönünde organizasyonu aşağıdaki ölçümler ile gerçekleştirilir; Özkaynaklar - Hizmetlerin kullanımı; ( Mahal, Çalışma süresi, Dil, Kültür ), Sağlık ayrımları ; ( Doğal olarak meydana gelen, Çevresel dürtü, Prosedürlerin doğruluğu. Etkililik - Laboratuvar tıbbının sağladığı faydaları hasta sağlığındaki düzelmeler ile ölçmek Etkinlik - Sağlıklılık yönündeki gelişmeleri bunları üreten kaynaklar ile ilişkilendirmek NAACLS

50

51 KALİTE SİSTEMİ Her ülkenin dış kalite değerlendirme programının birbirinden ne kadar farklı olduğunun belirlenmesi esastır. Bu farklılıkların belirlenmesinde dış kalite değerlendirme programları organizatörleri dünya genelinde yapılan anket değerlendirmeleri ile sistemlerin farklılıklarını tespit etmeye çalışmaktadırlar. Kalite, Bütünlük, Yeterlilik açısından laboratuvarları standart bir yetkin yapıya kavuşturarak, laboratuvarlar arası değerlendirme farklılıklarını minimize ederek harmonizasyona ulaşmak, amaçlanmaktadır.

52 KURULUŞLAR VE AMAÇ Bu fonksiyonların istenen çerçevede ve etkinlikte yaygın verilebilmesi için uluslar arası ve milli Kurum ve Kuruluşlar var. Belirtilen amaçlara ulaşma yolunda, gönüllü organizasyonlar, IFCC, ISH, NCCLS, ve ulusal kurum ve kuruluşlar, CMS, etkin performans karakteristikleri belirleyerek tanı testlerinin güvenilir, izlenebilir ver karşılaştırılabilir laboratuvar test sonuçlarına dönüştürülmesine çalışmaktadırlar

53 KURULUŞLAR VE AMAÇ Bu kuruluşların, test neticelerinin harmonizasyonunu sağlamak için gereksinim olarak ortaya koyduğu EQA ( Dış Kalite Değerlendirme) programları var. Bunların kapsamı ve tanımı zamanla değişiyor. Değişim eğitime yöneliktir. Eğitimin çerçevesi nedir? Netice nin değerlendirilmesi.

54 MAL PRAKTİS Yanlış Netice Yanlış Uygulama? Yanlış Nedir? Sistem mi, metot mu, uygulama mı yanlıştır?

55 SAĞLIK YASASINDA LABORATUVAR UYGULAMALARI Test tanımları nelerdir? Testler ve kullanım gayeleri; Güvenilirlik, Tekrar edilebilirlik, İzlenebilirlik, Referans Aralıklarının teyidi, Malpractice önleyici algoritmalar; İlk örnek, müteakip örnek farkı, (Bireye yönelik kesintisiz takip güvencesi ve buradaki yanlışlığın sorumluluğu!)