TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ. Prof. Dr. Sema Umut

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Eriflkin ve Çocukta Tüberküloz Sempozyumu 30 Nisan 1999, stanbul, s Sürekli T p E itimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Komisyonu TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ Prof. Dr. Sema Umut Tüberküloz tedavisi ve afl s olmas na ra men hala artmaya devam eden epidemiler yapan evrensel bir hastal kt r. Dünya nüfusunun 1/3 ünün tüberküloz basili ile infekte oldu u san lmaktad r. Ülkemizde bu oran çok daha yüksektir te Röntgen in X fl nlar n, 1921 de Calmette ve Guerin in BCG afl - s n, 1944 de Waksman n Streptomisini keflfi tüberküloz savafl nda insanlar n baflar l oldu u durumlard r. Fakat son y llarda hem geliflmekte olan, hem de geliflmifl ülkelerdeki tüberküloz epidemisinin en önemli özelli i birçok ilaca dirençli sufllar n hakimiyetidir. Tüberküloz savafl nda kullan lan yöntemler: 1. Aktif tüberkülozlular n saptan p tedavi edilmesi 2. Bulaflman n engellenmesi 3. Afl lama 4. Koruyucu tedavidir. Bu yöntemler içinde en önemlisi aktif tüberkülozlular n bulunup uygun tedaviyi tamamlamalar için tüm imkanlar n kullan lmas d r. Tarama çal flmalar pahal oldu undan esas tan konan tüberkülozlular n gerekli tedaviyi tamamlamalar d r. BULAfiMANIN ENGELLENMES Bulaflman n engellenmesi için en etkin yöntem aktif tüberkülozlular n tedavisiyle infeksiyon kayna n n ortadan kald r lmas d r. nfeksiyon kayna aç k akci er tüberkülozlu hastalard r. Tüberküloz sinsi bir hastal k oldu u için aktif tüberkülozlu hastalar toplum içinde normal yaflamlar n sürdürürken çevrelerini infekte etmektedirler. 53

2 UMUT, S Tüberküloz basili s ya, fl a, kurulu a, alkole dayan ks zl yla çok bulafl c de ilmifl izlenimini verse de bir basilin ömür boyu problemlere yol açabilece i düflünülürse bulafl c l n boyutlar anlafl l r. Philadelphia hastanesinde yap lan bir çal flmada PPD negatif ö renci hemflirelerin %50 sinin 4 ay, %86 s n n 1 y l, %100 ünün 3 y l içinde tüberküloz basiliyle infekte olduklar saptanm flt r. Bulafl c l n artt durumlar direkt muayenede basilin pozitif olmas, kaviteleflme, larenks tüberkülozu, öksürük ve ekspekterasyonun çok olmas bronkoskopi, endotrakeal aspirasyon, ba rma, flark söyleme gibi zorlu ekspirasyonlard r. Odan n küçüklü ü, d flar yla ba lant s n n az olmas bulaflmay kolaylaflt ran faktörlerdir. Tüberkülozlu hastalar n öksürüp hapfl r rken a z ve burunlar n kapamalar, cerrahi maske takmalar, çevreye saçt klar basil miktar n azalt r. Hastayla yak n iliflkide olanlar n, hastane personelinin, özellikle otopsi ve bronkoskopi yapanlar n disposable partikül respiratörleri takmalar infeksiyon riskini azaltacakt r. Genellikle hasta odalar n n havaland rma tertibat kirli hava, koku, duman gelmesini engellemek için pozitif bas nçl yap lmaktad r. Fakat tüberkülozlu hasta odalar n n d flar ya bulaflmay engellemek için negatif bas nçl olmas ve havaland rman n koridorlara verilmemesi gerekir. Havan n mikroplardan ar nd r lmas tüberküloz infeksiyon riskinin düflük oldu u ülkelerde düflünülmelidir. Havadaki basil miktar n n yüksek oldu u bölümlerde yüksek etkili hava partikül filtreleri (HEPA) veya germisit ultraviole radyasyonu (UV GI) uygulanabilir. HEPA filtreleri 0,3 mikron un üstündeki partikülleri %99,9 oran nda temizleyebilir. Fakat havaland rma sistemlerindeki direnci çok artt r r. Enerji kullan m ve masraf çoktur, gürültülüdür ve oda içinde hava ak mlar na neden olur. UVGI nda k sa dalga boylu ultraviole fl nlar ile havadaki bakteriler k sa sürede öldürülür. Direkt olarak fazla miktarda UVGI ye maruz kalanlarda geçici fotokeratit ve cilt lezyonlar oluflabilir. Kornea epiteli h zla yenilendi i için göz lezyonu geçicidir. Tüysüz farelerde cilt kanseri oluflturdu u bildirildiyse de kullan lan derecede insanlarda cilt kanseri geliflmesi için 300 y ldan daha uzun UVGI ya maruz kalmalar gerekir. Oda içi tüberküloz bulaflma riski çok yüksek, oda d fl nda çok düflük oldu u durumlarda, yüksek tavanl odalarda uygulanmal d r. 54

3 TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ AfiILAMA Tüberküloz infeksiyon riskinin yüksek oldu u ülkemizde afl lama koruyucu tedavinin önünde yer almaktad r. Koch fenomeni araflt r c lara yol göstermifl ve profilaktik bir afl n n primer infeksiyonunun yerini almas yla virülan basillerin ikinci defa Tbc. basiliyle karfl laflan kobayda oldu u gibi lokalize edilebilece ini düflündürmüfltür. Ölmüfl tüberküloz basilleriyle, az miktarda virülan basille, tüberkülinle afl lar haz rlanm fl, fakat baflar l olunamam flt r. Avirülan bir tüberküloz suflu elde etmek için Calmette ve Guerin 1906 y l nda Fransa da Lille Pasteur Enstitüsü nde virülan bir mikobakterium bovis suflu ile çal flmaya bafllam fllar ve basillerin safral, gliserinli, patates besiyerinde üretilmesiyle 8 y l kadar sonra bütün laboratuvar hayvanlar için virülans n kayboldu unu tespit etmifllerdir. Bu özelli in sabit kald anlafl ld ktan sonra sufla Basillus Calmette Guerin (BCG) ad verilmifl ve ilk defa 1922 y l nda çocuklarda oral olarak kullan lm flt r y l nda Almanya da Lübeck flehrinde bir do um evinde a zdan BCG tatbik edilen 249 bebekten 67 si yayg n Tbc. sonucu ölmüfltür. Bu olay, BCG ye karfl bütün güveni sarsm fl ve BCG nin virülans kazanabilece i ortaya at lm flt r. Fakat facian n BCG etkisinden olmad, laboratuvarda virülan tüberüloz basilleriyle kar flt anlafl lm flt r. Dünyada bugün kullan lmakta olan çeflitli BCG afl lar mevcuttur. Hepsi orijinal sufldan üretilmekle birlikte etkinlik ve ba fl kl k aç s ndan farkl l klar göstermektedirler. Farkl l k bakteri sufllar n n genetik de iflikliklerine, teknik yap m özelliklerine, afl n n uygulan fl flekline, afl n n uyguland popülasyon ve çevre faktörlerine göre de iflmektedir. Dünyan n de iflik bölgelerinde yap lan çal flmalarda %0 - %82 oran nda tüberküloza karfl koruyucu oldu u bildirilmifltir. Etkisiz bulundu u bölgelerde ya Tbc. prevelans çok azalm fl veya tüberküloz d fl mikrobakterilerin yayg n oldu u saptanm flt r. BCG afl s etkinli ini ortalama 15 y l kadar sürdürmektedir. Genellikle tüberkülin testi 5-10 y l sonra negatifleflir. BCG afl s uygulanmas önerilen gruplar flunlard r: Yeni enfeksiyon riskinin %1 in üstünde oldu u toplumlardaki yenido an ve çocuklar Sa l k hizmetlerinin yeterince ulaflamad kifliler soniazid ve Rifampisine dirençli tüberkülozlularla karfl laflanlar Koruyucu tedavi uygulanamayacak kifliler Afl n n etkin olabilmesi için BCG suflunun standardizasyonunun iyi yap l- 55

4 UMUT, S mas, afl n n emin ve tüberkülin reaksiyonunu pozitiflefltirecek güçte olmas gerekir. Afl fazla virülansa komplikasyonlar artar, az virülansa etkisi azalabilir. Özellikle yafl afl s ve fl hassast r, birkaç hafta içinde kullan lmas gerekir. Son senelerde gelifltirilen dondurulmufl kuru afl daha dayan kl d r. Genellikle alt deltoid bölgeye intradermal olarak 0.1 ml verilir. BCG nin nispeten s k görülen komplikasyonlar bölgesel abse teflekkülü, drene edilen lenf bezlerinde so uk abse, lokal lupoid reaksiyon, eritema nodosum ve ürtiker gibi önemli olmayanlard r. Milyonda 1 oran nda osteomiyelite sebep olmaktad r. Milyonlarca afl uygulanm fl ve BCG ye ait 14 ölüm bildirilmifltir. Bunlar n büyük k sm nda immün sistemle ilgili problemler tespit edilmifltir. Bir olgu da BCG ye ba l akci er tüberkülozu tarif edilmifltir. Yayg n dermatozu olanlarda, immün yetersizliklerde, a r silikozlarda, gebelerde uygulanmamal d r. Tüberkülini müspet olanda BCG uygulanmas - na özel bir komplikasyon tarif edilmemifltir. Afl yap ld ktan 4-8 saat sonra tüberkülin testi müspetleflir. Bu afl n n etkili olup olmad n göstermek aç s ndan önemliyse de tüberküloz morbiditesinin çok azald geliflmifl ülkelerde ve küçük çocuklarda tüberküloz basiliyle karfl laflm fl olanlar n ayr lmas nda tüberkülin testinin tan de erini ortadan kald rmaktad r. BCG afl s hematojen yay l m önleyerek milier tüberküloz ve menenjit tüberküloza karfl korunma sa lamaktad r. BCG afl s yla duyarl k kazananlarda da primer infeksiyonla duyarl hale geçenlerde oldu u gibi kazeöz nekroz geliflir. Bu reaksiyon genellikle allerjik olarak düflünülürse de mikrobakterileri tahrip eder ve olay n lokalize edilmesini sa lar. BCG afl s olanlarda görülen akci er tüberkülozunun klinik ve radyolojik olarak postprimer akci er tüberkülozundan farkl olmad bildirilmifltir. BCG afl s olanlarda görülen akci er tüberkülozunun klinik ve radyolojik olarak postprimer akci- er tüberkülozundan farkl olmad bildirilmifltir. BCG afl s yla primer infeksiyon patojen olmayan bir basille meydana gelmekte ve organizma Tbc. allerjisi kazanmaktad r. BCG afl s tabii infeksiyon kadar kuvvetli de ildir. Bu sebeple yeni infeksiyonlara karfl koruyucu etkisi tabii yoldan kazan lm fl allerji kadar olmaz. Buna karfl l k BCG ile afl lananlarda endogen reaktivasyon tehlikesi yoktur. Tbc. basilinin makrofaj içinde ço almas önlenir. Bu makrofajlar Tbc. basiline karfl hassaslaflm fl lenfositler taraf ndan aktive edilirler. mmünize hayvanlar n lenfositlerinde in vitro olarak makrofajlar n bakterisit etkisini artt ran leukokinler saptanm flt r. 56

5 TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ Baz araflt r c lar, gecikmifl afl r duyarl n edinilmifl ba fl kl n göstergesi oldu unu bildirmekteyse de baz araflt r c lar Tbc. ba fl kl yla, afl r duyarl l n basilin de iflik komponentlerine karfl oluflan de iflik cevaplar oldu- una inanmaktad rlar. Tüberküloz basilinin de iflik fraksiyonlar yla gecikmifl afl r duyarl k olmadan ba fl kl k gelifltirilmifl ve kobaylara gittikçe artan dozda tüberkülin verilerek tüberküline karfl desansibilize edilmifl ve edinilmifl ba fl kl n devam etti i gösterilmifltir. Tbc. basilinin protein k sm afl r duyarl ktan, karbonhidrat lipit k sm ise infeksiyona dirençten sorumludur. Youmans M. tuberculosis in attenüe H 37 Ra suflunun ribosomal ve RNA enzimlerinden yap lan afl larla kobaylara gecikmifl afl r duyarl k oluflmadan ba fl kl k kazand rabilmifltir. Youmans, hayvan deneylerine dayanarak migrasyon inhibe edici faktörün (M F) tüberkülin duyarl l na, mikrobakteriyel büyüme önleyici faktörünse makrofajlar mikrobakterilerin ço almas n engellemek üzere aktive etti ini bildirmifltir. Bu çal flmalar gecikmifl afl r duyarl k olmadan da ba fl kl k olabilece ini göstermektedir. Tüberkülini müspetlefltirmeyen bir afl gelifltirilmesi, tüberkülinin diagnostik de erini kaybettirmeyecektir. Her ne kadar Tbc. prevalans n n çok düflük oldu u baz geliflmifl ülkelerde PPD testinin diagnostik de erini azaltmamak ve tüberkülini müspet olanlarda proftilaktik kemoterapi uygulamak ve BCG yi sadece yüksek tüberküloz riski olan hastane personeli, tüberkülozlular n yak nlar ve d fl ülkelerden gelenlere uygulamak e ilimi varsa da tüberküloz prevalans n n yüksek oldu u ülkemizde ucuz olmas, kolay uygulanmas, ciddi komplikasyonlar n n azl, iyi standardize sufllar uygun biçimde uyguland nda etkisi yüksek olmas ndan ötürü tüberküloz savafl nda önemli bir yeri vard r. Amaç primer infeksiyonu önlemek oldu u için BCG afl s n n mümkün oldu u kadar erken, yani do ar do maz uygulanmas gerekir. Tüberküloz savafl nda BCG nin koruyuculu unun %100 olmamas ve sadece primer infeksiyonun komplikasyonlar n engellemesi nedeniyle hem primer, hem reaktivasyon tüberkülozunu engelleyecek %100 etkili yeni bir afl - ya fliddetle ihtiyaç vard r. KORUYUCU TEDAV Koruyucu tedavi infeksiyon riskinin ve infekte kifli say s n n azald ülkelerde ön plana geçmektedir. Koruyucu tedavi dozunda isoniazidin (INH) 6-12 ay verilmesidir y llar nda isoniazid profilaksisi ile tüberküloz olgular nda %70-90 azalma ol- 57

6 UMUT, S du u bildirilmifltir. Fakat 1972 y l nda koruma nedeniyle NH kullanan 8 kiflinin hepatitden ölmesi nedeniyle koruyucu tedavi uygularken risk ve yan etkilerin çok iyi de erlendirilmesi gerekti i anlafl lm flt r. Koruyucu tedavinin amac iyileflmifl veya radyolojik olarak görülmeyen lezyonlardaki basil popülasyonunu azaltarak latent hastal n klinik olarak aktif hastal a dönüflmesini engellemektir (Sekonder profilaksi). Primer proftilaksi primer infeksiyonu engellemek için uygulan r ve sadece kullan ld süre içinde etkilidir. 12 ayl k NH profilaksisi %75-93, 6 ayl k %69 etkili bulunmufltu. NH profilaksisinin etkinli i 20 y l, hatta ömür boyu sürmektedir. BCG ye ba l olmaks z n PPD si pozitif olan her kiflinin tüberküloz reaktivasyon riski vard r ve NH profilaksisinden yararlanabilir. Fakat risk herkeste ayn de ildir. Prevantif tedavide tüberküloz riski ile ilaç toksisitesi aras nda flahs n yarar na göre karar vermeli, ancak tüberküloz riski çok yüksek olanlarda profilaksi uygulanmal d r. Prevantif tedavi flu gruplarda önerilmektedir: HIV infeksiyonu veya flüphesi olanlar; Bu grupta profilaksi 12 ay sürmelidir. 12 ayl k tedaviyi tamamlayanlarda tüberküloz %90 engellenir. Aktif tüberkülozlularla yak n iliflkili çocuklar; Evlerinde tüberkülozlu hasta saptanan sa l kl çocuklar PPD positifse kemoptofilaksiye al nmal ve 6 ay sürdürülmelidir. PPD negatif olanlarda da profilaksiye bafllamal, 2 ay sonra PPD pozitifleflirse tedaviyi 6 aya tamamlamal, 2 ay sonra hala negatifse infekte olmad - kabul edilerek profilaksi sonland r lmal, BCG afl s uygulanmal d r. Son iki y l içinde PPD si pozitifleflenler, di er bir deyiflle tüberkülin viraj n dönenler; Diabet, kortikosteroid (20 mg prednisonun üstünde) ve immünosupressif kullan m, baz kan ve retikuloendotelyal sistem hastal klar, son dönem böbrek hastalar h zla kilo kaybedenler gibi tüberküloz riskini artt ran hastal - olanlar. NH profilaksisine bafllamadan önce flu durumlar n de erlendirilmesi gerekir: Aktif tüberküloz ekarte edilmelidir. Daha önce NH profilaksisi uygulanmam fl olmal d r. 58

7 TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ NH a alerjik olmamal d r. Aktif karaci er hastal olmamal d r. Tek bafl na HB sag pozitifli i kontrendikasyon teflkil etmez. fiu durumlarda özel denetim uygulanmal d r: Yafl 35 in üstünde olanlar Uzun süreli baflka ilaç kullanmak zorunda olanlar Her gün alkol alanlar Daha önce NH tedavisini yar m b rakanlar Periferik nöropati, diabet veya alkolism gibi nöropatiyi kolaylaflt racak nedenleri olanlar Kronik karaci er hastal flüphesi olanlarla, gebelerde profilaksi uygulamamal d r. NH a ba l hepatit riski 20 yafl ndan küçüklerde %0, yafllar nda %0, aras % 1.2, yafllar nda ise % 2.3 kadard r. Kifliler NH toksisitesi ile ilgili semptomlar hakk nda uyar lmal ve e itilmifl bir kifli taraf ndan her ay kontrol edilmeli, toksik belirtiler saptan rsa tedavi kesilip durum tekrar de erlendirilmelidir. Ayl k kontrol yap lamayacaksa NH profilaksisi uygulanmamal d r. Profilakside tedaviye uyum daha güçtür, semptomsuz, görünürde sa lam kiflinin 6 ay ilaç kullanmas n sa lamak güç olabilir. NH a dirençli tüberkülozlularla temasta olanlarda flu seçenekler vard r: n vivo etkili olabilece i ümit edilerek NH profilasisi yapmak Baflka ilaçla profilaksi yapmak Prevantif tedavi vermeden kifliyi izlemek Çok ilaca dirençli sufllarla infekte çok yüksek risk grubunda olanlarda Pirazinamit-Ethambutol Pirazinamit-Siprofloksasin Ethambutol-Siprofloksasin önerilebilir. Gelecekte tüberküloz geliflecek olanlar ay rabilmek için infeksiyondan hastal a geçiflteki immünolojik ve moleküler olaylar daha iyi belirleyecek testlere ihtiyaç vard r. Ayr ca koruyucu tedavi için daha etkili, toksik olmayan ve k sa süreli rejimler gerekmektedir. 59

8 UMUT, S Tüberküloz savafl nda her tüberkülozlu hasta ve her tüberkülozdan ölen kiflinin durumu tart fl larak hastal k veya ölümün engellenmesinin mümkün olup olmad saptanmal d r. En az ndan y lda bir kez tüberkülozun yayg nl ve bölgesel direnç durumu tekrar de erlendirilmelidir. Tüberkülozla ilgilenenlerin e itimlerinde süreklilik sa lanmal, toplumdaki yüksek risk gruplar tüberkülozun semptomlar tan, tedavi ve korunma yöntemleri konusunda e itilmelidirler. Tüberküloz savafl nda tüm ülkeler için geçerli en etkin yöntem aktif tüberkülozlu olgular n saptanarak etkin bir tedavi uygulanmas d r. Tedavi uygulamas nda kendi kendine ilaç kullanmayanlarda gözetim alt nda tedavi, daha da olmazsa zorunlu olarak hastane koflullar nda tedavi uygulanmas gerekir. Tüberküloz tedavisinin ücretsiz olmas kontrole gelmeyen hastalar evinde izleyecek bir sistemin uygulanmas ve tüberküloz tan s konan olgular n mutlaka tedaviyi tamamlamas sa lanmal d r. KAYNAKLAR 1. American Thoracic Society. Control of tuberculosis in United States. Am Rev Respir Dis 146; , Schlossberg D (ed): Tuberculosis. Praeger Publishers, New York, Kocabafl A (ed): Tüberküloz Klini i ve Kontrolü, Emel Matbaas, Ankara, Jordan TJ, Lewit EM, Reichman LB: Isoniazid preventive therapy for tuberculosis: decision analysis considering ethnicity and gender. Am Rev Respir Dis 144: , American Thoracic Society: Treatment of Tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 149: , Keers, R.Y: Specific immünization, In: Pulmonary Tuberculosis, A journey down the centuries, 1 st edition. s. 190, London Macmilan Publishing Co, , D Archy Hart P: Efficacy and Applicability of mass BCG vaccination in tuberculosis control. Brit Med J 1: , Young DB: New tools for tuberculosis control: do we really need them? Int J Tuberc Lung Dis 1(3): ,