KABIZLIK DOÇ. DR. GÖKHAN TÜMGÖR ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ BD

Transkript

1 KABIZLIK DOÇ. DR. GÖKHAN TÜMGÖR ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ BD

2 TANIM Latince constipare Yığılma, birlikte bir araya toplanma

3 KABIZLIK Dışkılama sıklığında azalma Sert dışkılama Büyük boyutta dışkılama Ağrılı ve rahatsız edici dışkılama Gecikmiş barsak geçiş zamanı Dışkı tutma duruşu Haftada ikiden az dışkılama

4 Pediatrik Fonksiyonel Kabızlıkta Rome III Kriterleri Haftada 2 veya daha az dışkılama Haftada en az bir kez dışkı kaçırma Dışkı tutma duruşu Ağrılı veya sert dışkılama Rektumda büyük fekal kitle Tuvaleti tıkayabilecek büyük çaplı dışkılama Ek kriterler Patolojik bir durumun objektif kanıtı yokluğu İrritabl barsak sendromunun kriterlerinin olmaması Süt çocuğu-4 yaş arası en az bir ay, >4yaş çocukta en az iki ay, iki veya daha fazla kriter olması

5 EPİDEMİYOLOJİ Genel pediatri polikliniklerine başvuruların yaklaşık %3 ü Pediatrik gastroenterologlara başvuruların %25 i Dünyada prevalansı %0.3-28

6 HANGİ DÖNEMDE BAŞLAR? AS azalırken tahıllara ve diğer katı gıdalara geçiş döneminde Tuvalet eğitimi alma döneminde Okulda tuvalete gitmeyen daha büyük çocuklarda Sosyoekonomik düzeyi düşük, daha az eğitimli ailelerde daha fazla görülmekte

7 DEFAKASYON FİZYOLOJİSİ Normal dışkılama; karın, pelvik, anal sfinkter kaslarının, otonomik ve somatik sinir sisteminin koordinasyonlu çalışması ile gerçekleşen kompleks bir olaydır

8 DIŞKILAMANIN İKİ FAZI İstemsiz Faz: rektoanal inhibitör refleks İstemli faz Rektumda dışkı Rektum Sert dışkının üst kısmında yumuşak dışkı Daha forme dışkı yukarı kaçıyor Dilate rektum Anüsü çevreleyen kas tabakası, sfiinkter Anüs Sulu dışkı sert dışkının kenarından akarak anüsten çıkıyor Büyük sert dışkı tıkacı

9 PATOGENEZ Multifaktöryeldir Kabızlığın çoğunluğu idiopatik veya fonksiyonel kabızlık Küçük bir kısmı Organik (%5-10) Aile öyküsü %28-50

10 483 kabız olgu Organik neden %7.7 HH 11 olgu Anorektal malformasyon 5 İntestinal nöronal displazi 4 Spinal anomali 4 Konjenital hipotiroidizm 3 İntestinal striktür 1 Fonksiyonel K. %92.3 Aydoğdu ve ark. Turk J Ped 2009

11 ENKOPRESİS Dışkı kaçırma günde/haftada birkaç kez olabilir. Bazı aileler ishalle karıştırabilir. Kısa süre sonra çocuk büyük volümlü dışkılayabilir ve rektumda yeniden dışkı birikene kadar karın ağrısı ve lekelenme azalabilir. Dışkı kaçırmanın sosyal utanca neden olduğu unutulmamalıdır. Çocukta özgüvende azalma, utanma, depresyon, asosyal olma hali gelişebilir.

12 KABIZLIK İYİLEŞME Kolonun aylar süren tedavilerle boşaltımı ANAL SFİNKTER Çocuk dışkısını ağrıdan dolayı tutar Esnemiş sinir ve kaslar iyi çalışmaz Dışkı yığılması Yumuşak dışkı sert dışkının kenarından sızar Kalın, güçlü, iyi çalışan kas tabakası Sinirler daha hassas Sfinkterler kaçağı önlüyor

13 KLİNİK Çoğu kabızlıklı olgunun tanısı öykü ve fizik muayene ile kolayca yapılmakta Alarm bulguları yoksa test yapmaya da gerek yok

14 YAKINMALAR VE FİZİK MUAYENE BULGULARI Özellik Dışkı kaçırma Dışkılama sıklığı (<2/haftada) Büyük dışkı Dışkılamada lekelenme Dışkılamada ağrı Retentif postür Karın ağrısı Karın şişliği İştahsızlık Kusma İdrar kaçırma/idrar yolu enfeksiyonu Psikolojik problemler Fizik Muayene Karında kitle Anal prolapsus Fissür ve hemoroidler Rektumda birikmiş dışkı %

15 İDRAR KAÇIRMA VE İYE Mesaneye rektal bası, azalmış mesane kapasitesi Kronik pelvik kas spazmı işeme sırasında tam gevşemeyi önlemekte ve residü kalması

16 FİZİK MUAYENE Nörolojik muayene başta olmak üzere tüm muayeneleri yapılmalı Karın muayenesinde dışkı kitleleri ve intestinal tıkanıklık işaretleri tanıda yardımcı Perianal bölge muayenesinde, anüsün pozisyonu, fekal kirlenme, deri irritasyonu, fissürler, hemoroidler ve muhtemel seksüel taciz bulguları gözlenebilir.

17 ANÜSÜN ÖNDE YERLEŞMESİ Erkek anüs-skrotum / skrotum-koksiks oranı >0.46 Kız anüs-lab. maj/ lab. maj.-koksiks oran >0.34 Bu değerlerin düşük olması anüsün önde yerleştiğini gösterir

18 REKTAL TUŞE İlk değerlendirmede tüm olgularda rektal tuşe önerilmektedir. RT; perianal hassasiyet, anal refleks, anal tonus, rektum çapı, boyutu, anal sfinkterin kontraksiyonları ve gevşemeleri RT ne zaman yapılmayabilir koopere olamayan çocuk nötropenik hasta seksüel taciz şüphesi

19 Lumbosakral bölge sakral dimple veya saç tutamı açısından değerlendirilir

20 AYIRICI TANI Organik etiyolojiler alarm semptomlar varsa araştırılır

21 KABIZLIĞIN ORGANİK NEDENLERİ Nörojenik hastalıklar Hirshprung hastalığı İntestinal pseudoobstrüksiyon Nonnörojenik hast Hipotiroidi Hiperkalsemi Antikolinerjikler Antikonvülzanlar Demir içeren ilaçlar Sükralfat Diüretikler

22 ORGANİK NEDEN DÜŞÜNDÜREN DURUMLAR Öykü: Doğum sonrası >48 saat dışkı pasajı olmaması, kanlı dışkılama, halsizlik, ateş, safralı kusma, egzema Fizik Muayene: gelişme geriliği, ateş, karında şişkinlik, perianal fistül, anüsün anormal pozisyonu, azalmış alt ekstremite tonusu/refleksi, lumbal bölgede kıl demeti, sakral dimple, spina bifida Cinsel istismar Öykü: Dışkı bulaşı Fizik muayene: anal/rektal muayene sırasında aşırı korku, anal skarlar, fissürler, hematom

23 İNFANT DİSKEZİ Küçük bebeklerde tanımlanmış Çocuğun altta yatan bir sağlık problemi olmaksızın başarılı bir dışkılama öncesi en az 10dk ağlama ve kendini zorlaması Pelvik taban kasları ile karın kas kasılmalarındaki koordinasyonun yetersizliğinden dolayı oluşmaktadır

24 İNFANT DİSKEZİ İyi bir anamnez ve fizik muayene ile bir patoloji saptanmaz Doğum sonrası aylarda başlar ve haftalar sonra kendiliğinden geçer Bu bebekler henüz nasıl dışkılama yapacağını öğrenmektedir. Bir tedavi önerilmemektedir.

25 NONRETENTİF DIŞKI KAÇIRMA Dışkı birikimi olmaksızın tekrarlayan altına kaçırma Dört yaş üzeri ve kabızlık kanıtı yok Tedavisi fonksiyonel kabızlıktan farklı Aile eğitimi, dikkatli tuvalet eğitim programı Dışkı yumuşatıcıların yoğun kullanımına karşı dikkatli olunmalı

26 TANISAL TESTLER Düz Karın Filmi Fonksiyonel kabızlık tanısında zorlanıldığında fekal kitleyi görmede düz karın grafisi yararlı NASPGHAN rehberi; kabızlık varlığı şüphesinde rektal muayeneyi reddeden çocuklarda veya rektal muayenenin travmatik olacağı düşünülen çocuklarda önerilmekte Bunun yanında grafi ile klinik arasında korelasyon yoktur.

27 KOLON GEÇİŞ ZAMANI Kolon geçiş zamanı (KGZ) saat KGZ çalışmalarında üç farklı patern; Normal kolonik zaman Kolonik durgunluk (tüm kolonik segmentlerde yavaş geçiş) Çıkışta tıkanıklık (özellikle rektosigmoid bölgede gecikme) Çıkışta tıkanıklık özellikle fonksiyonel kabızlıkta olmaktadır Marker test, kabızlık ve nonretentif kabızlık ayırıcı tanısında önemlidir

28 MANOMETRİ Normal kolonik motor fonksiyonu, kolonik nöromotor hastalıklardan ayırmada önemli bir tanı aracı Uzun dirençli kabızlığı olan çocuklarda eğer gastrointestinal motilite hastalığı düşünülüyorsa önemli Anorektal manometre rektoanal inhibitör refleks varlığının tayininde önemlidir ve HH dışlanır

29 TEDAVİ Eğitim Rektumdaki dışkıyı boşaltma Yeniden dışkı birikiminin engellenmesi Takip

30 EĞİTİM Hastalığın sıklığı ve semptomlarla ilgili bilgiler verilmeli, kabızlıkta düzelmeler ve kötüleşmeler olabileceği bildirilmeli Dışkı tutamamanın nedenleri aileye açıklanmalı Sistematik makaleler 6-12 ay tedavi edilen olguların laksatif kesilmesi sonrası ancak %50 sinin iyileştiğini göstermiştir. Aile ve çocuk bu sonuçlar konusunda bilgilendirilmelidir.

31 DİYET Diyetle ilgili öneriler -artmış sıvı alımı, karbonhidrat ve lif alımısıklıkla kabız çocuklarda önerilmekte Diyet değişikliklerinin Fonksiyonel kabızlık tedavisindeki yeri tam olarak net değil

32 SIVI ALIMI Young ve ark 2-12yaş, 108 çocuk 3 grup 1- su alımında %50 artma 2- Hiperosmalar destekli sıvı (>600mosm/L) 3- normal sıvı alımı Dışkılama sıklığında değişiklik yok Zorlu dışkılamada değişiklik yok Dışkı kıvam skorunda değişiklik yok

33 LİF ALIMI Kabızlık ile düşük lif alımı arasındaki ilişki tam olarak anlaşılamamış

34 LİF ALIMI - 3 RKÇ Çalışma Yaş ve çocuk sayısı Lif ve verilme süresi Loening- Baucke y, 31 çocuk 4 hafta süre ile Glukomannan (lif) 100mg/kg/gün, plasebo kontrollü Castillejo 3-10 y, 56 çocuk Kakao kabuğu (lif) 10.4gr/gün (3-7y) 20.8gr/gün (7-10y), plasebo kontrollü Kokke et al 1-13y, 97 çocuk Lif (125ml yoğurtlu içecek 10gr) ve laktüloz (125ml yoğurtlu içecek 10gr) Sonuç Dışkılama sıklığı, karın ağrısı, hastanın ve ailenin puanında düzelme Kolon geçiş zamanı, dışkı sıklığı, karın ağrısı değişmemiş, dışkı kıvamında düzelme Dışkı kaçırma, karın ağrısı puanlaması, basamak tıbbi tedavi kullanımında fark yok

35 Sıvı ve lif alımının etkisi çalışmalarda net olarak gösterilmemiş olsa da Sıvı alımı özellikle süt çocuklarında ml /kg Lif alımı iki yaş üstü çocuklarda yaş + 5g /gün lif

36 PREBİOTİK- PROBİOTİK Bongers et al 3-20 haftalık, 38 çocuk, ağrılı zorlu dışkılama, karında veya rektumda palpabl kitle 3 hafta boyunca, Prebiyotikli Formula, standart Formula ile karşılaştırılmış Banaszkiewicz et al 2-16y, 84 çocuk 12 hafta Lactb. GG 2x10 9 CFU + lakt. plasebo + laktüloz Bu et al 0-10y, 45 çocuk 4 hafta, L. casei rhamnosus 1x10 8 CFU, magnezyum oksit veya plasebo Ortalama dışkılama sıklığında değişiklik yok Dışkılama sıklığı, dışkı kaçırma açısından fark yok Karın ağrısı sıklığı azalmış, Sert dışkı sıklığı, dışkı ile lekelenme, laktüloz kullanım sıklığı açısından fark yok

37 FİZİKSEL AKTİVİTE Artmış fiziksel aktivitenin kabızlığı düzelteceğine dair iyi bir kanıt yok Bir çalışmada fiziksel aktivite azlığının kabızlığa katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Egzersiz cesaretlendirilmeli

38 TUVALETE OTURMA 4 yaş ve üstü tüm çocuklar her yemek sonrası 5-10 dk tuvalete oturtulmalı Günlük dışkı sayısı hem takip hem de çocuğun cesaretlendirilmesi açısından kaydedilmeli Eğer iki hafta içinde diyet önerileri, ödüllendirme sistemleri ile barsak hareketleri düzelmemişse medikal tedavi başlanmalı Amaç yumuşak ve kolay dışkılamanın sağlanmasıdır.

39 Oturma postürü Çömelme postürü Rektum Rektum Anal kanal Puborektal kas rektumu dışkılamayı önleyici şekilde engeller Puborektal kas gevşer ve dışkılamaya daha uygun şekilde yol açılır

40 NONFARMAKOLOJİK TEDAVİ ÖZET Nonfarmakolojik tedavinin etkinliğini gösterecek yeterli ve yüksek kalitede çalışma yok. Her nekadar ilk basamak tedavide diyet ve su alımı ve davranış tedavisi önerilse de sıvı desteği ve davranış tedavisinin belirgin etkisinin olmadığı gösterilmiş Kabızlıklı çocuklarda yalnızca lifli gıdaların plaseboya üstünlüğü saptanmış Prebiyotik ve probiyotiklerin etkinliği gösterilmemiş

41 DIŞKININ BOŞALTILMASI Dışkı dolu rektum boşaltılmadığında kabızlığın tedavisi daha az etkili olmakta Fekal boşaltım, öncelikle oral ve/veya lavman tedavisinin sürdürülmesinde dışkı kaçırmanın önlenmesi ve tedavi başarısı için önerilmektedir.

42 REKTUM BOŞALTILMASINDA KULLANILAN ORAL LAKSATİFLER İlaç Mineral yağlar Elektrolitsiz PEG 3350 Elektrolitli PEG 3350 Doz 15-30ml/yaş (yıl) günlük (maks: 240ml) 3-4 gün 1-1.5gr/kg/g 3 gün 20-25ml/kg/saat (4 saat) (maks: 4lt)

43 SÜRDÜRME TEDAVİSİ Yeniden dışkı birikmesinin önlenmesi Oral laksatif ve enemalar

44 ORAL LAKSATİFLER Osmotik laksatifler Laktüloz 10gr/15ml, 1-3ml/kg/gün, 1 veya 2 dozda PEG 3350 (elektrolitli) İdame; gr/kg/gün PEG 3350 (elektrolitsiz) Rektal boşaltım; 1-1.5gr/kg/gün (maksimum 7 gün) Mg sütü (Magnezyum hidroksit) Stimülan Laksatifler 400mg/5ml, 1veya 2 dozda 1-3ml/kg/gün, Bisacodyl 5mg tb, 3-10yaş; 5mg/gün >10y; 5-10mg/gün Senna 8.8gr/15ml 2-6yaş 5ml 1 veya 2 dozda 16-12yaş, 10ml/gün >12y, 15ml/gün

45 Dışkı yumuşatıcılar Mineral yağı 1-3 ml/kg/gün, 1-2 dozda Rektal laksatif/ enema Bisacodyl 2-10 yaş, 5mg/gün >10yaş, 5-10mg/gün Sodyum fosfat 1-18yaş, 2.5ml/kg, max:133ml/gün Saline (NaCl) Mineral yağı Yenidoğan <1 kg : 5ml, >1kg 10ml, 1yaş üstü 6ml/kg, 1-2 dozda 2-11yaş, 30-60ml, bir kez >11yaş, ml, bir kez

46 DİĞER Tuvalet eğitimi; yaşa özgü ödüllendirme sistemi ile çocukluk çağı kabızlığında kullanılan bir yöntem Amaç tuvaletten korkmanın önüne geçmek, çocuğu cesaretlendirmek ve desteklemek Çocuk uykudan uyanınca ve yemek sonraları tuvalete oturtulur Yoğun medikal tedaviye yanıtsız, ciddi emosyonel problemi olan çocuklarda psikolojik danışmanlık önemlidir.

47 DAVRANIŞSAL TEDAVİ Taitz et al. Dışkı kaçıran 47 çocuk Van Dijk et al. Fonksiyonel Konstipasyon lu 134 çocuk 12 ay, Psikoterapi ve davranış tedavileri 6ay, davranış tedavileri 22 tedavi 8 düzelme 16 cevapsız 1 takipsiz Ortalama dışkılama sıklığında artış

48 CERRAHİ Anorektal myotomi, kolostomi, total subtotal kolektomiler, dışkılamayı kolaylaştırıp, yaşam kalitesini yükseltebilir. Ancak ishal ve inkontinans gibi yan etkileri olabilir. Yossuef ve ark ları nörolojik olarak normal ancak kolon motilitesi bozuk 19 çocuğun %90 ında subtotal kolektemi ile başarı sağladıklarını göstermişlerdir.

49 PROGNOZ Çoğu çalışmada bir yılda kabızlığın remisyon oranını %60-90 olarak bildirmiştir. 1 yıllık tedavi başarısı %60 5 yıllık tedavi başarısı %80 Fekal inkontinans olmaması veya 4 yaşından sonra başlayan kabızlıklarda başarı oranı daha yüksek Erkeklerde relaps oranı daha fazla

50 PROGNOZ Defekasyon sıklığı ve pozitif aile öyküsü konstipasyonun iyileşmesi ile ilişkili değil Semptomların kısa süreli olması ve erken dönem tedavi daha iyi prognoz sağlıyor Püberteden sonra da 1/3 olguda yakınmaların devam ettiği gözlenmiş.

51 ÖZET Foksiyonel kabızlık çocukluk çağında hem aileyi hem çocuğun okul yaşantısını etkileyen önemli bir problemdir. Altta yatan hastalık açısından dikkatli öykü ve fizik muayene önemlidir. Çoğu olgu medikal olarak tedavi edilse de tekrarlama oranı yüksektir. Düzenli takip ve tedaviye uyum başarının anahtarlarıdır. Fonksiyonel kabızlığın temel nedenin saptanması ve tedavi çeşitliliği gelecek çalışmalar için esas teşkil etmektedir.

52 ÖZET Çocukların %98 inin dört yaşına gelmeden önce tuvalet eğitimi tamamlanmaktadır. Barsak ve mesane kontrolü bir gelişim sürecidir, erken ve yoğun lazımlıkeğitimi ile hızlandırılmamalıdır

53