Ders planı. Tanımlar. Giriş. Tanımlar. Tanımlar sebebidir. ağrı ve anksiyeteye neden olabilir. O Bilinçli sedasyon

Transkript

1 Ders planı O Giriş Girişimsel sedasyon ve analjezi Dr. Savaş Arslan Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D O Tanımlar O Ağrının değerlendirilmesi O Akut ağrı tedavisi O Girişimsel sedasyon ve analjezi O İlaçlar Giriş O Ağrı acil servise başvuruların %70 inin Tanımlar O Akut Ağrı Var olan veya potansiyel doku hasarından ve salgılanan sebebidir. O Genel olarak Acil doktorunun görevi ağrının nöro-kimyasal mediyatör cevaplarından kaynaklanan duyusal ve emosyonel rahatsızlık hissi. sebebini hızlı tespit edip tedavisini düzenlemek. O Analjezi O Fakat tanı ve tedavi amaçlı bir çok girişim de ağrı ve anksiyeteye neden olabilir. Tanımlar O Anksiyolizis Mevcut olan durum için korku ve endişenin azaltılmasıdır. Hastanın bilinç düzeyini değiştirmeden ağrısının kesilmesi veya hissedilmesinin azaltılması. Tanımlar O Bilinçli sedasyon Hastanın bilinçlilik düzeyinin kontrollü olarak azaltılmasıdır. lt l d O Sedasyon Vital bulgular değişmez. Hastanın bilinçlilik kabiliyetinin azaltılmasıdır ve ikiye ayrılır. Koruyucu refleksler kaybolmaz. Hasta havayolunu koruyabilir. Dokunma şeklinde hafif uyaranlara ve sözlü uyaranlara cevap verir. 1

2 Tanımlar O Bilinçsiz (derin) sedasyon Bilinçli sedasyonun üç komponentinden birinin kaybolmasına neden olabilecek derinlikteki sedasyondur. Hemodinaminin bozulması da derin sedasyona girdiğini gösterir. Tanımlar O Anestezi Kas gevşemesinin eşlik ettiği ağrılı uyaranlara yanıtın kaybolduğu durumdur. O Disosiyasyon Analjezi, sedasyon, amnezi ve kas tonusunun korunmasıyla karakterize bir durumdur. O Nörolepsi Motor aktivitede azalma ve çevreye yönelik ilginin kaybolması ile karakterize bir durum. Ağrının değerlendirilmesi Ağrının değerlendirilmesi O Akut ağrılı hastayı tanımak zor değildir. O Hasta kaynaklı faktörler (Taşikardi, Hipertansiyon, Terleme, Midriazis, Solgunluk) Erkekler Yaşlılar yada çocuklar O Fakat akut ağrı şiddeti kişiden kişiye göre değiştiğinden subjektif bir tanımlamadır ve gerek doktor gerekse hasta kaynaklı nedenlerden yetersiz medikasyona sebep olabilir. Dil problemi O Doktor kaynaklı faktörler Yetersiz hasta iletişimi Yetersiz ilaç bilgisi ve yan etkilerden korkma Analjezi ihtiyacını doğru değerlendirememek Akut ağrı tedavisi O Artık acil servislerde akut analjezide kullanılan temel ilaç Opiyatlardır. O En yaygın kullanılan ajanlar ; Doğal (morfin) sentetik ve yarı sentetik (meperidin, fentanil) O Opiyatlar hızlı etkili, uygulaması kolay, ucuz fakat ciddi yan etkileri var. 2

3 Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA) O Amaç Anksiyete, korku ve huzursuzluğu gidermek Ağrı eşiğini artırmak Amnezi oluşturmak Hastanın hareketsiz kalmasını sağlamak Gerektiğinde hasta ile kooperasyonu sağlamak Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA) O GSA gerektiren durumlar (Girişimler) Santral venöz katater Endotrakeal entübasyon Torasentez Tüp torakostomi Perikardiyosentez Diagnostik peritoneal lavaj Lomber ponksiyon Sütür atılması Kardiyoversiyon Hastadan onam alınması O Girişim öncesinde hastadan (çocuk ise 1. derece akrabası) aydınlatılmış onam alınması esastır Girişimin potansiyel riskleri ve yararları Oluşabilecek yan etkiler Alternatif yöntemler GSA hastanın beklentilerini karşılamayabilir O Yasalar yazılı istemiyorsa çoğu girişim için sözlü onam yeterli Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA) O GSA gerektiren durumlar Akut ağrılı durumlar ( (Renal kolik, malignite g ağrıları, ğ travma, başş ağrısı, akut inflamatuar olaylar) Ortopedik manipülasyonlar Bazı pansumanlar ve yara debritmanı MR veya BT Psikotik yada travmatik ajite hastaların sakinleştirilmesi Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA) O İzlenmesi gereken yol Hastadan onam alınması Öykü ve fizik muayene Zor havayolu değerlendirmesi Açlık süresi Risk yarar değerlendirmesi Hastanın monitörizasyonu Sedasyon ve analjezi Uyanma ve taburculuk Öykü ve fizik muayene O Acil durumlarda AMPLE değerlendirmesi uygun A = Alerji öyküsü M = Medications Kullandığı ilaçlar P = Past medical history Altta yatan hastalıklar L = Last meal Açlık süresi, aspirasyon riski E = Event Niçin girişim planlanıyor 3

4 Öykü ve fizik muayene ASA fiziki durum sınıflaması Sınıf 1 Normal sağlıklı hasta Sınıf 2 Hafif sistemik hastalığı olan ( Kontrol altındaki KOAH, HT, DM, geçirilmiş MI ) Zor havayolu değerlendirmesi O Morbid obezite O Kısa boyun, küçük çene (Thyromental mesafe ölçümü) O Büyük dil (Mallampati sınıflaması) Sınıf 3 Kompanse edilemeyen şiddetli sistemik hastalığı olan (Orta ileri KOAH, anjina ile beraber KAH ) Sınıf 4 Yaşamı sürekli tehdit eden şiddetli sistemik hastalığı olan ( Belirgin KKY, USAP ) O Trakeomalazi, laringomalazi Sınıf 5 Cerrahi girişim yapılmazsa 24 saat yaşaması beklenmeyen hasta O Zorlu entübasyon öyküsü Sınıf E Emergent -acil O Trismus O Konjenital havayolu anormallikleri O Obstrüktif uyku apne sendromu Açlık süresi O Elektif girişim uygulanacak sağlıklı hastalar için (ASA sınıf I ve II) ; ASA kılavuzları girişim öncesi açlık sınırı ( Sıvı gıdalar 2, 2 emzirme 4, 4 katı gıdalar 6 saat ) Kanada kılavuzu her türlü gıda için 3 saat ACEP önerisi Gıda alımı GSA için kontrendikasyon değildir, sadece zamanlamayı ve hedeflenen sedasyon düzeyini belirlemek önemlidir O Pediatrik acil serviste yapılmış çalışmalarda açlık süresi ile beklenmeyen etkiler arasında bir ilişki gösterilememiş Risk yarar değerlendirmesi Hastanın monitörizasyonu O Hastanın yaşı 2 tip monitorizasyon yapılır O Genel ruh hali, mizacı O İnteraktif monitorizasyon O Girişimin tipi, aciliyeti (Sağlık personeli) O Beklenen ağrı ğ düzeyi ü O Girişim sırasında hareketsizlik gerekliliği O Hasta yakınının/çocuğun ailesinin anksiyete düzeyi O Hastanın anksiyete düzeyi O Küçük çocuklarda girişimi çok ayrıntılı anlatmak anksiyete artışına yol açabilir O Mekanik monitorizasyon Oksijenizasyon (Pulse oksimetre) Ventilasyon (Kapnografi) Hemodinamik (Kalp hızı, kan basıncı, EKG) Bilinç düzeyi takibi (Bispektral indeks ; acil serviste yararı net değil, EEG sinyalleri ile takip edilir) 4

5 İnteraktif monitörizasyon O Hasta takibini yapacak sağlık personeli GSA ajanlarının farmakolojisini bilmeli Sedasyon düzeyine göre gelişebilecek riskleri tanımalı Solunumsal problemleri tanıma ve çözmede deneyimli olmalı O Hasta izlemi sırasında Hastanın yüz, ağız ve göğüs duvarı hareketleri Monitördeki parametreler takip edilir O Girişim uygulanırken en az bir doktor ve deneyimli bir hemşire bulunmalıdır Solunum monitörizasyonu O Oksijenasyon Pulse-oksimetre ile takip edilir Ventilasyonu monitorize etmek için yeterli değildir Hipoventilasyon ve apne gelişmesi ile saturasyonda düşme eş zamanlı değil Hemodinamik monitörizasyon O Kalp hızının izlenmesi Nabız palpasyonu, kalp oskültasyonu, pulse oksimetre yada EKG monitörizasyonu ile yapılabilir O Kan basıncı takibi Manuel yada otomatik monitörle Derin sedasyonda olan çocuklarda girişimin başında ve sonunda ölçmek yeterlidir O EKG monitorizasyonu Santral kateterizasyon gibi disritmi yapabilecek girişimler sırasında gereklidir Bilinen kardiyak hastalığı olanlarda gerekli Monitörizasyon kayıt sıklığı O Minimum kayıt edilmesi gereken sıklık Girişim öncesinde Her yeni sedatif ilaç yapıldığında Girişim sona erdiğinde O Ventilasyon Kapnografi ile takip edilir Ekspirasyon havasındaki CO2 ölçülür Uyanmanın başlangıç döneminde Taburculuk öncesi CO2 düzeyi grafik olarak çizilir Ventilasyonu gösterir Monitörizasyon kayıt sıklığı Girişimsel sedasyon ve analjezi O Hafif Sedasyon O Orta Sedasyon O Derin Sedasyon O Genel Anestezi 5

6 Hafif sedasyon Orta sedasyon O Hasta neredeyse uyanıktır ve Emirlere uyar O Gözler kapanır O Kardiyovasküler ve solunumsal fonksiyonlar O Konuşma gider veya çok sarhoş gibi olur korunur O Genellikle lokal anestezi ile birlikte kullanılır (Lomber ponksiyon, apse drenajı, küçük eklem redüksiyonları) O Tipik ajanlar, fentanil, midazolam, düşük doz ketamin O Daha derin sedasyon riskine karşı hastanın O2 saturasyonu monitorize edilmelidir Derin sedasyon O Verbal uyarıya yanıt olmaz, ağrılı uyarana yanıt alınır O Hava yolu refleksleri korunur O Kullanılan ilaçlar orta düzeyde sedasyonla aynıdır, uygulama dozları artar O Monitorizasyon şartları orta düzeyde sedasyonla aynıdır, sadece havayolunu daha yakın takip gereklidir O Verbal uyarıya gecikmiş ya da bozuk yanıt alınır O Solunumsal fonksiyonlar korunur O Girişimle ilgili amnezinin yararlı olacağı durumlarda kullanılır O Tipik ajanlar etomidat, propofol, ketamin ve fentanil-midazolam kombinasyonu O Daha derin sedasyon riskine karşı hastanın O2 saturasyonu, kalp atımı ve kan basıncı monitorize edilmelidir Genel anestezi O Uyaranlara cevap olmaz O Hava yyolu refleksleri kaybolur y O Acilde kaçınılması gerekir O Orta ve derin sedasyon planlanan hastada genel anesteziye gidiş çok yakın takip edilmelidir Sedasyon derinliği Hazır olması gereken malzemeler O Yaşa uygun hava yolu yönetimi malzemeleri Oksijen Ambu maske Aspiratör Oral/nazal airway ler Entübasyon tüpleri ve laringoskop Kullanılan sedasyon/analjezi ilaçlarının antidotları Resüsitasyon ilaçları Defibrilatör Steteskop 6

7 GSA kontrendikasyonları O Hemodinamik ya da solunumsal problemler gibi acil müdahale gerektirebilecek klinik durum O Hasta tarafından reddedilmesi O Sistemik sedasyon ve analjezi hakkında tecrübesizlik ve bilgisizlik O Kullanılan ilaçlara allerji öyküsü GSA kontrendikasyonları O Göreceli kontrendikasyonlar Trakeal entübasyonu güçleştirecek anatomik bir hava yolu anormalliği Kusma ve aspirasyon riski olan hastalar Hemodinamik yada nörolojik instabil hastalar O Uygun monitörizasyon donanımının bulunmaması Uyanma ve taburculuk O Hastalar taburcu olurken yanlarında bir erişkin kişi olmalı O En az 6-12 saat otomobil ve tehlikeli maddeleri kullanmamalıdır Uyanma ve taburculuk O Hastalar kardiyo-respiratuvar depresyon riski bitinceye ve taburcu olmaya hazır oluncaya kadar izlenmeli ve sürekli monitörize edilmelidir O Hasta yakınlarına yazılı veya sözlü uyarılar verilmelidir O Taburcu olma kriterleri taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilecek riskleri en aza indirecek şekilde Uyandığı Tam olarak konuşabildiği belirlenmelidir Desteksiz yürüyebildiği zaman taburcu edilebilir İlaçlar O Analjezikler Opiyatlar en yaygın kullanılan ajanlar. Doğal (morfin) sentetik ve yarı sentetik (meperidin, fentanil) formları var. Morfin O Sistemik olarak verildiğinde suprasipinal μ1 reseptörleri üzerine etki eder. O Spinal kord analjesini ise μ2 reseptörleri üzerinden sağlar. O Analjezi, sedasyon ve öfori yapar. O IV verilmesinden dk sonra zirve analjezik etkisi ortaya O Anestezik ajanlar Bazı ajanlar genel anestezide kullanıldığı gibi aynı zamanda GSA da kullanılır. Propofol, etomidat, ketamin, methoheksital, midazolam çıkar. O Yarılanma ömrü 2-3 saat. O Zayıf olarak yağda çözünür. O Hepatik glukronidasyona uğrar. O Metobolitleri böbrekten atılır. 7

8 Morfin O Dozu Morfin O Komplikasyonları Başlangıç dozu 0,05-0,1 mg/kg. Solunum depresyonu ve Hipotansiyon dakikada bir tekrarlanır. tekrarlanır Bulantı B l k kusma 0.2 mg/kg dozunda verildiğinde 4-6 saatlik Kabızlık analjezi elde edilebilir.. Kaşıntı Çok yavaş verilmelidir. Biliyer spazm İnfantlarda ve çocuklarda yetişkinlerdeki kullanım İdrar retansiyonu ilkeleri ile verilir. Meperidin (dolantin) O Sentetik bir opiyat. O Morfine göre 10 kat daha az potent. O Zirve etki dk sonra başlar. Yarılanma ömrü saat O % 90 karaciğer de metobolize edilir. O Etki süresi morfine göre daha kısa. O Aktif metoboliti normeperidin böbrek yolu ile atılır ve SSS e toksiktir. Meperidin (dolantin) O Dozu mg/kg İ.V 5-10 dk arayla tekrarlanabilir. Total doz 1-3 mg/kg O Normeperidin uzamış sedasyona neden olabilir. O Serumdaki seviyesi yükselirse konvülzyonlar nöbet ortaya çıkabilir. Meperidin (dolantin) O Komplikasyonları Direk myokard depresyon etkisi vardır. Öfori, bulantı, kusma, sedasyon ve solunum depresyonu yapabilir. Fentanil O Morfine göre kat daha potent. O Daha derin sedasyon yapabilir fakat anksiyolitik ve amnestik özellikleri yoktur. O Çok kısa sürede etki başlar dakikada zirve yapar. Morfine göre histamin salıcı etkisi daha fazla. O Etki süresi dakika Meperidin MAO inhibitörleri ile kullanıldığında O Yarılanma ömrü saat ölümcül sonuçlanabilecek etkiler neden olabilir. O Dozu 1-2 mcg / kg 8

9 Fentanil O Komplikasyonları Kaşıntı Çok az oranda bulantı, kusma, hipotansiyon ve diğer kardiyovasküler değişiklikler ortaya çıkabilir. Bradikardi Göğüs duvarı rijiditesi Anestezik ajanlar O Midazolam (Dormicum) O Propofol (Propofol,Diprivan) O Etomidat (Hypnomidate) O Ketamin (Ketalar) Nalokson O Opiyatların etkisini geri çevirmek için naloksan kullanılır. O μ reseptörleri üzerinde kompetetif antagonistidir. O Solunum depresyonu ve hemodinamik bozulma meydana geldiği zaman kullanılır. O 1-2 dakikada bir mg lık küçük dozlar şeklinde istenen etki ortaya çıkana kadar verilir. Midazolam (Dormicum) O Anksiyolitik, amnestik, sedatif, hipnotik, kas gevşetici ve antikonvülzan özellikleri vardır. O Analjezik etkisi yoktur. O GABA reseptörleri üzerinden inhibitör etki gösterir. O Thiopental (Pentothal) O Lipofiliktir. O Methohexital (Brevital sodium-usa) O Karaciğer de metobolize edilir. Midazolam (Dormicum) O Zirve etki 1-2 dk, Etki süresi 60 dk O Yarılanma ömrü 1-4 saat O İV olarak 0.01 mg/kg 30 saniye süresince 3-5 dk da tekrarlanabilir. O Total 5-7 mg a kadar çıkabilir. O Yetişkinlerde mg lık dozlarda solunum depresyonu ve hipotansiyon yapabilir. Midazolam (Dormicum) O Flumazenil (ANEXATE) benzodiazepinlerin kompetetif antagonistidir. O İstenen etki oluşuncaya kadar 1-2 dakikada bir mg İ.V verilebilir. O Benzodiyazepinlere bağlı solunum depresyonu ve hemodinamik instabilite durumlarında kullanılır. 9

10 Propofol (Propofol,Diprivan) Propofol (Propofol,Diprivan) O Kimyasal yapısı izoprofenolden oluşur. O Yarılanma ömrü saat. O Oldukça lipofiliktir. O Derin sedasyon, hipnoz ve amnezi yapar. O Analjezi yapmaz. O Oldukça hızlı metobolik klirens ve redistribüsyona sahiptir. O 4-8 dakikada etki kaybolur. O saniyede etki başlar. başlar O Dozu 0.2 mg/kg/dk şeklinde infüzyon. O İnfüzyon kesildikten dk sonra hasta uyanır. O Solunum ve kardiyak depresyon yapar. O Ani ve derin hipotansiyon yapabilir. Etomidat (Hypnomidate) Etomidat (Hypnomidate) O Bir imidazol türevidir. O Bulantı, kusma, myoklonus, adrenal O Sadasyon amnezi ve hipnotik etkileri vardır. O Analjezik etkileri yoktur. O Etki mekanizmaları tam anlaşılamamıştır. O Hızla karaciğer de metobolize olur. Ketamin (Ketalar) O Sedasyon, hipnotik etki disasiyasyon, analjezi ve amnezi yapar. O Hava yolu ve solunum refleksleri korunur. O Kardiyorespiratuar stabiliteyi korur. O Hem suda hem de yağda çözünür. O Yarılanma ömrü 1-2 saat supresyonu yapabilir. O Hemodinamik, Hemodinamik serebral akım, akım koroner akım ve solunumsal yan etkileri anlamlı derecede azdır. O GSA sırasında 0.1 mg/kg iv titre edilerek kullanılır. O Etkisi saniyede başlar. Ketamin (Ketalar) O İ.V, İ.M, oral, rektal, transmukozal verilebilir. O İ.V olarak mg/kg sn içinde verilmelidir. O Gerektiğinde 5-10 mg lık ilave dozlar yapılabilir. 10

11 Ketamin (Ketalar) O Benzodiazepinler kullanılacaksa ketaminden sonra verilmelidir. O Kardiorespiratuar yönden en güvenli profile sahiptir. O Hipersalivasyon ve bronş sekresyon artışı yapabilir. O Nadiren kusma görülebilir. O Sempatomimetik etkisi vardır. O Halüsinasyonlar ortaya çıkabilir. Thiopental Pentobarbital (Pentothal) O Sedatif ajan olarak kullanılan barbitürattır Ketamin (Ketalar) O Kontrendikasyonları Kafa travması ve KİBAS olan durumlar 3 ayy ve daha küçükler ç Hava yolu instabilitesi, anamnezinde trakeal cerrahi veya stenoz, Aktif ÜSYE ve AC infeksiyonu KVS hastalıkları, Glokom, kontrol altında olmayan nöbetler, psikoz, troid hastalıkları, Son 3 saat içinde yenmiş tam öğün yemek Thiopental Pentobarbital (Pentothal) O Komplikasyonları O Ağrısız tanısal testlerde IV kullanılır Solunum depresyonu O Etki başlangıcı 1-2 dk, etki süresi 30 dk Hipotansyon O İlk başlangıç dozu 2 mg/kg Uzamış ayılma süresi O Gerektiğinde 1-2 mg/kg dan titre edilerek verilebilir Methohexital (Brevital sodium) Sedasyon ve analjezi kombinasyonları O Yüksek lipofilik, O Midazolam + Fentanil O Kısa etkili barbitürat O Meperidin + Fentanil O Hızlı sedatif etkili sn O Morfin + Midazolam O İ.V dozu 1 mg/kg O Diğer barbitüratların tersine nöbete neden olabilir. O Midazolam + Ketamin O Propofol + Fentanil O Etomidat + Fentanil 11

12 Kaynaklar Teşekkürler O Tintinalli 7e Emergency Medicine O Rosen's Emergency medicine 7 th O Emergency Sedation and Pain Management