Lokal Anestezikler. Semih Küçükgüçlü, Sakize Ferim Günenç. Lokal Anestezikler

Transkript

1 Semih Küçükgüçlü, Sakize Ferim Günenç 108 Lokal anesteziklerin genel özellikleri, sinir iletiminin başlaması ve ilerlemesini geçici olarak engelleyen ilaçlardır. Ağrı duyusunu engellerken bilinç kaybı oluşturmazlar. Uygulanan ilacın konsantrasyonundaki artışla doğru orantılı olarak otonom, duyusal ve motor blok oluştururlar. Zayıf bazik (pka>7) oldukları için suda az erirler. Bu nedenle piyasada suda eriyebilen HCL solüsyonu (ph 4-7) içinde noniyonize ve iyonize formunun karışımı şeklinde bulunurlar. Liposolüble (yağda eriyen) formu aksonal membranları geçerken suda eriyen kısmı Na kanallarını bloke eder. Lokal anesteziklerin tarihçesi Güney Amerika da yaşayan İnka lar kokanın, güneş tanrısının bir hediyesi olduğuna inanırlardı. Bu nedenle koka yalnızca din adamlarında bulunurdu. Kokain HCI, Albert Niemann tarafından 1860 yılında izole edildi. Koller ve Gartner 1884 te ilk lokal anestezi uygulamasını yayınladılar. İlk sentetik lokal anestezik olan prokain Einhorn tarafından 1905 te kullanıldı. Günümüzde çok yaygın kullanılan lidokain Lofgren tarafından 1943 yılında sentezlendi. Kimyasal yapısı ve etki mekanizması Tipik bir lokal anestezik molekülün kimyasal yapısı; bir tersiyer amin ve birde aromatik halkadan oluşmaktadır. Ancak bu iki grubu birbirine bağlayan bağ iki çeşittir. Ester yada amid bağı olarak adlandırılır. (Şekil 1) Lokal anestezikler bu nedenle ester yada amid grubu olarak sınıflandırılırlar. (Tablo 1) Aromatik halka molekülün lipofilik özelliğini sağlarken tersiyer amin grubu hidrofilik özellik verir. [1,2] Lokal anesteziklerin etki mekanizması Lokal anestezik enjekte edildiğinde kuarterner tuz (BH+) ve tersiyer Baz (B) formu eşittir. Ancak ilaç uygulanan dokunun ph sı ve uygulanan ilacın pka sı her bir formun diğerine oranını belirler. Hem epinörium hemde nöronal membranlardan lokal anestezik ilacın sadece liposolübl formu geçebilir. Molekül aksoplazma içine ulaşınca amin grubu bir H atomu alır ve molekül kuarterner forma (BH+) dönüşür. Kuarterner formu hücre membranındaki Na kanallarının blokajından sorumludur. [3](Şekil 2)

2 Şekil 1. Lokal anesteziklerin kimyasal yapısı Tablo 1. Lokal anesteziklerin sınıflandırılması Ester Grubu Klinikte kullanıma başlama yılı Amid Grubu Klinikte kullanıma başlama yılı Kokain 1884 Lidokain 1948 Prokain 1905 Prilokain 1960 Tetrakain 1930 Mepivakain 1957 Klorprokain 1955 Artikain - Bupivakain 1963 Ropivakain 1992 Levobupivakain Şekil 2. Lokal anesteziklerin etki mekanizması [3]

3 110 Lokal anesteziklerin klinik farmakolojisi Başarılı bir rejyonal anestezi uygulaması için farklı lokal anesteziklerin özelliklerinin bilinmesi ve iyi bir uygulama becerisi gereklidir. Lokal anestezik gereksinimi uygulanacak blok tipi, cerrahi girişim ve hastanın fizyolojik durumuna göre belirlenmelidir. Lokal anesteziklerin klinik olarak önemli özellikleri anestezik potensi, etkisinin başlama hızı, etki süresi ve differansiyel duyusal ve motor blok oluşturma yeteneklerini içerir. Anestezik Potensi (gücü) : Lokal anesteziklerin potensi liposolübilite ile ilişkilidir ve molekül yapısındaki karbon atomu artışıyla doğru orantılı olarak artar. [1, 2] Potensine göre bupivakain>lidokain>prilokain şeklinde sıralanır. Lokal anesteziklerin etkisinin başlama zamanı: İyonizasyon derecesi ile ilişkilidir. Lokal anesteziğin pka sı doku ph sına ne kadar yakınsa etkisinin başlama zamanı o kadar hızlı olur. LA in doz ve konsantrasyonu da etkinin başlamasında önemli yer tutar. [4] Lokal anesteziklerin etki süresi: Uygulanan lokal anesteziğin fiziksel özellikleri, vazokonstriktör eklenip eklenmediği etki süresini belirler. En önemli fiziksel özellik liposolübilitedir. [4] Proteinlere bağlanma derecesi ile ilişkilidir. Proteinlere bağlanma ne kadar büyükse etki süreside o kadar uzun olur. [2] Ancak etki süresinin uzunluğunda proteinlere bağlanmasından ziyade liposolubilite, dokunun vasküleritesi ve vazokonstriktör varlığının daha önemli olduğu ifade edilmiştir. [4] Lokal anesteziklerin periferik damarlara etkisi de etki süresini belirler. Düşük konsantrasyonlarda vazokonsriksiyon, yüksek konsantrasyonlarda vazodilatasyon yaparlar. [1] Ayrıca lipozomal enkapsülasyon gibi farmakolojik preparatlar lokal anesteziklerin etki süresini uzatırlar. Lokal anesteziklerin diferansiyel blok oluşturma yeteneği: Çapı küçük olan aksonlar (c lifleri) LA aktiviteye daha hassastırlar. Bupivakain özellikle düşük konsantrasyonlarda uygulandığında, motor blok oluşturmaksızın duysal blok yapabilmektedir. Bupivakain bu özelliğinden dolayı doğum analjezisinde ve postoperatif analjezide yaygın olarak kullanılır. [1] (Tablo 2) Tablo 2. Lokal anesteziklerin klinik farmakolojik özellikleri LA ajan Liposolübilite Potens Proteine Bağlanma oranı (%) Etki süresi pka Etkinin başlama süresi Prokain <1 1 5 Kısa 8,9 Yavaş 2-Klorprokain >1 2 - Kısa 9,1 Çok hızlı Mepivakain Orta 7,6 Hızlı Lidokain Orta 7,7 Hızlı Bupivakain Uzun 8,1 Orta Tetrakain Uzun 8,6 Yavaş Etidokain Uzun 7,7 Hızlı Ropivakain Uzun 8,1 Orta LA aktiviteyi etkileyen faktörler: Artan dozlar (volüm/konsantrasyon) başlangıcı hızlandırır, etki süresini uzatır ve blok başarısını artırırlar. Vazokonstriktörler [epinefrin (5µg/ml), fenilefrin (2 mg )]; genellikle lokal anestezik solüsyonlara vasküler absorbsiyonu azaltmak için ilave edilirler. Böylece etki süresini uzatır, blok başarısını artırırlar. Lidokain gibi kısa etkili lokal

4 anesteziklere epinefrin eklenmesi hem infiltrasyon hemde periferik sinir bloğu yapılan hastalarda blok süresini belirgin olarak uzatır. [1] Ayrıca yanlışlıkla intravenöz uygulamayı test etmek içinde kullanılmaktadır. [1] Ancak bazı özel hasta gruplarında örneğin genel anestezi yapılmış erişkin yada çocuklarda, travaydaki gebelerde ve beta bloker kullanan hastalarda yalancı pozitif yada negatiflikler olabilir. [1] Enjeksiyon yeri: İntratekal ve subkutan infiltrasyon, en hızlı etkili ancak etkisi en kısa süren LA uygulamalarıdır. [1] En uzun etki başlama ve blok süresi ise brakiyal pleksus bloklarıdır. ör: bupivakainin intratekal uygulaması ile blok 5 dk içerisinde başlayıp 3-4 saat sürerken brakiyal pleksus için uygulanan bupivakainin etkisi dak. içinde başlar ve ortalama 10 saat kadar sürer. [1] Alkalinizasyon: Lokal anesteziklere sodyum bikarbonat eklenmesi LA lerin noniyonize formunu artırarak etki başlangıcını hızlandırır ve blok için gerekli minimum konsantrasyonu azaltır. [1] LA lerin karıştırılması: Genellikle etkisi hızlı başlayan kısa etkili bir lokal anestezikle ( ör klorprokain, lidokain) ile daha uzun etkili olanlar (tetrakain, bupivakain) karıştırılabilir. [1] Bu durumda klinisyenin, toksik doz hesaplamasında her iki ilacın toplam dozunun bağımsız olmadığını göz önünde bulundurması önemlidir. [1] Gebelik: gebelikte ortaya çıkan mekanik değişiklikler nedeniyle özellikle ilaçların dermatomal yayılımı artar, potensi artar. Ayrıca progesteron hormonu aksonların lokal anesteziklere hassasiyetini artırır. [1] Gebelikte alfa-1 glukoprotein düzeyi azaldığı için lokal anesteziklerin proteine bağlanan bölümü azalır ve serbest kan konsantrasyonu arttığı için ilaçlarının etki süresi uzar. [4] 111 Lokal anesteziklerin farmakokinetikleri Absorbsiyon: Lokal anestezikler etki yerine yada yakınına uygulanmadıkça etkisizdirler. SSS ve KVS toksisitesi absorbsiyon ve sistemik dağılım sebebiyle olabilir. Diğer ilaçlar etki yerine kan yoluyla uygulanarak ulaşırlar. Lokal anesteziklerin sistemik absorbsiyonu enjeksiyon bölgesindeki dokunun kanlanmasına, ilacın doz ve volümüne, vazokonstriktör eklenip eklenmemesine ve ajanın kendi farmakolojik özelliklerine göre belirlenir. Enjeksiyon yerleri ve kandaki LA konsantrasyonları (absorbsiyon) en yüksekten aza doğru İntravenöz > intratrakeal > interkostal > kaudal > lomber epidural > brakiyal pleksus >femoral blok olarak sıralanır. Dağılım (distrübisyon): İki kompartman modeli ile açıklanır. Hızlı yok olma fazı (kanlanması yüksek olan organlar) ve daha yavaş yok olma fazı özel bölümlerin fonksiyonudur. [1] Akciğer damarlarından geçerken çok büyük bir kısmı dokuya ekstrakte edilir ve kan konsantrasyonu azalır. [1,2] Metabolizma: Esterler nonspesifik esterezlar tarafından saniyeler içerisinde hidrolize edilir. Kokain ester grubundan olmasına karşın karaciğerde hepatik karboksi esteraz ile metabolize olur. [2] Ester grubu lokal anesteziklerin klirensi karaciğer kan akımı ve fonksiyonundan bağımsızdır. Paraamino benzoik asit (PABA) metaboliti alerjiktir. Amidler; N-dealkilasyon yada hidroksilasyon ile yıkılır. Amid grubundan olan artikain plazma esterazları ile metabolize olur. [3] Amid grubu lokal anesteziklerin klirensi KC kan akımı ve fonksiyonlarına bağımlıdır. % 5 i değişmeden böbrekler yoluyla atılır. Aktif metabolitleri; ör: Prilokainin metaboliti O-tolidin methemoglobinemi yapar.

5 Ayrıca topikal olarak yaygın kullanılan benzokainde methemoglobinemi yapar. [2] LA lerin farmakokinetiklerini etkileyen bazı durumlar: Yaş; Yaşlılarda lokal anesteziklerin etki süresi uzar. Yenidoğanlarda KC enzimleri immatürdür ve bu yüzden lidokain, bupivakain ve ropivakainin eliminasyonu uzar. Ör. Bupivakainin yarılanma ömrü erişkinde ortalama 3,5 saatken yenidoğanda 8-12 saate kadar uzayabilir. [1] Hepatik yetmezlik; Azalmış karaciğer kan akımı ve enzim yetmezliği durumlarında amid grubu lokal anesteziklerin kan seviyesi yükselir. Örneğin lidokainin yarılanma ömrü sağlıklı bir bireyde 1.5 saat iken karaciğer yetmezliği bulunan birisinde ortalama 5 saate kadar uzamaktadır. [1] Beta ve H2 reseptör blokerleri kullanımında karaciğer kan akımı azaldığından amid grubu lokal anesteziklerin etki süresi uzar. [2] Konjestif kalp yetmezliği bulunan hastalarda da lidokainin yarılanma ömrünün uzadığı saptanmıştır. [1] 112 Lokal anestezik toksisitesi Lokal anestezik ilaçlar uygun dozlarda ve uygun anatomik lokalizasyonlarda uygulandığı sürece genellikle güvenlidir. Ancak sistemik yada lokal toksik reaksiyonlar LA lerin yanlışlıkla İV yada intratekal enjeksiyon yada istenmeden aşırı doz uygulanmasıyla olur. LA sistemik toksisitesinin insidans ve şiddetinde etkili faktörler; Uygulanan kişinin yandaş hastalıklarının olması, ilaç uygulama tekniği ve yeri, LA ilacın tipi ve toplam LA dozu etkili faktörlerdendir. (Tablo 3) Ayrıca toksisite bulgularının fark edilme zamanı ve yeterli tedavi yapılması da toksisitenin insidans ve şiddetine etkilidir. [2] Tablo 3. Lokal anesteziklerin maksimum dozları İlaç Maksimum doz (mg/kg) İlaç Maksimum doz (mg/kg) Prokain 7 Mepivakain 5 Klorprokain 8-9 Bupivakain 2,5 Tetrakain 1,5 Etidokain 5 Lidokain 4.5 (epinefrinli 7) Prilokain 6 (epinefrinli 6) SSS toksisite bulguları ; Erken semptomlar; perioral hissizlik, tinnitus, dilde parestezi, bulanık görmedir. Öncelikle kortekste inhibitör yolağın blokajı ile ortaya çıkan huzursuzluk, ajitasyon, sinirlilik, paronoya, titreme, seğirme ve tremor gibi eksitatuar semptomlar ortaya çıkar. Daha sonra peltek konuşma, baş dönmesi, konvulziyon, bilinç kaybı gibi depresif bulgular ortaya çıkar. SSS toksisite tedavisi Başlangıçta hiperventilasyon, tiyopental (50 mg İV), konvülziyon var ise süksünil kolin ile entübasyon ve midazolam1-2mg, diyazepam mg İV yada tiyopental mg İV.

6 Kardiyovasküler toksisite: Lokal anesteziklerin hem kalp hemde periferik kan damarları üzerine direkt etkileri yanında sempatik ve parasempatik sinir sistemi blokajı ile indirekt etkileri vardır. Lokal anestezikler etkilerini primer olarak miyokard üzerinde gösterirler. Kalpte elektriksel uyarı, iletim hızı ve miyokardın kasılma gücünü azaltırlar. [4] LA lerin kardiyovasküler toksisite bulguları hipertansiyon, taşikardi, azalmış kontraktilite ve kardiyak output, hipotansiyon, sinüs bradikardisi, ventriküler disritmi, dolaşım arrestidir. Kardiyovasküler bulgular lokal anestezik kan düzeyinin SSS semptomlarının oluştuğu düzeyden daha yüksektir. Ancak unutulmamalıdır ki SSS toksisite bulguları ortaya çıkmadan kardiyak arrest yada ölüm olabilir. [4] (Şekil 3) Lokal anestezikler, periferik damarlardaki düz kaslara bifazik etki gösterirler. Lidokain ve bupivakain düşük dozlarda vazodilatasyon yaparken yüksek dozlarda vazokonstriksiyon yaparlar. [1] Kokain bu genel özellikten farklı olarak hangi dozda uygulanırsa uygulansın vazokonstriksiyon oluşturur. Ve bu etkisini presinaptik nöron uçlarından noradrenalin geri alınmasını önleyerek gösterir. [1] 113 Kardiyak Arrest Solunum Arresti Koma Konvülziyon Kas Spazmı Tinnitus Ağız ve dil çevresinde parestezi Baş dönmesi Şekil 3. Lokal anestezik toksisitesinin seyri Lokal anesteziklerin sistemik toksisite bulgularının varlığında tedavisine hemen ileri yaşam desteği ile başlanılmalıdır. Bupivakaine bağlı gelişen aritmilerin tedavisinde lidokain ve amiadoron kesinlikle kullanılmamalıdır. Bupivakain kardiyotoksisitesinin tedavisinde ekstrakorporal dolaşım ile kardiyopulmoner destek yaşam kurtarıcıdır. [1] Lokal anestezik toksisitesi tedavisinde lipid kullanımı; Hayvan çalışmaları ve gittikçe artan olgu sunumları sonucuna dayanarak rejyonal anestezi yapılan birçok klinikte lokal anestezik sistemik toksisitesinin tedavisi için % 20 intralipid gibi lipid solüsyonları acil kullanım için bulundurmaktadırlar. [5, 6] Lipid-

7 lerin etki mekanizması tam bilinmese de lipid havuzu teorisi en yaygın kabul görendir. Buna göre dolaşımdaki lipidler liposolübl olan lokal anestezikleri hapsederler bu şekilde lokal dolaşımdan uzaklaştırılırlar. Lipidlerin etki mekanizması tam bilinmese de deneysel kanıtlar lipid tedavisinin düşük riskleri nedeniyle kullanılması önerilmektedir. [4, 5, 6] Amerikan Rejyonal Anestezi Derneği (ASRA) 2012 yılında yayınlanan Kılavuzunda sistemik lokal anestezik toksistesi tedavisi için intralipid tedavisi yer almıştır. [7] Bupivakain, ropivakain yada diğer lokal anesteziklerin uygulanması sonucunda şok yada arrest olursa hemen kardiyopulmoner resüsitasyona başlanır. Aynı zamanda % 20 lik intralipid solüsyonunun 1,5 ml/kg (yaklaşık 100 ml) bolus dozunun arkasından 0,25 ml/kg/dak infüzyon dozunun 10 dakikada verilmesi önerilmektedir. [1] Günümüzde sistemik toksisiteyi önleyecek herhangi bir monitörizasyon yoktur. Önleyici tedbirler olarak bilinen kateterden negatif aspirasyon (kan), önerilen doz aralıklarının kullanılmasına rağmen sistemik toksisite vakaları bildirilmiştir. Bu nedenle bir lokal anestezi uygulamasından önce olası bir toksisite de yapılacak işlemler ve ilaçların önceden hazırlanması önemlidir. [4] 114 LA lere alerjik reaksiyonlar: Lokal anesteziklere alerji oldukça nadirdir. Prokain gibi aminoester grubu lokal anesteziklerle alerji metaboliti olan para amino benzoik asitin (PABA) alerjen olmasından dolayı daha sıktır. Metilparaben amid grubu ilaçların prezervatifidir. Bazen bu koruyucuya karşı yada flakon olarak piyasada bulunan ilaçlarda lateks alerjisi olabilir. Ancak alerjinin ilaca mı yoksa latekse mi bağlı olduğunu ayırt etmek oldukça zordur. Lokal anesteziklerin grupları arasında çapraz sensitivite yoktur. [1] Methemoglobinemi Prilokainin yüksek doz (600mg) verilmesi ile olur. Metaboliti olan O-toluidine okside Hb i MetHb e dönüştürür. Standart dozlarda topikal uygulanan EMLA (lidokain ve prilokain karışımı) ile yenidoğanlarda methemoglobinemi görülmüştür. Methemoglobinemi şiddetli ise tedavisinde metilen mavisi kullanılır. Lokal anesteziklerin lokal doku toksisitesi Klinikte kullanılan lokal anestezikler ancak intranöral uygulanırsa toksikdirler. [1] Klorprokainin yüksek dozda yanlışlıkla epidural aralık yerine intratekal verilmesiyle nörolojik defisit oluşturduğu bildirilmiştir. Ancak bu tablodan klorprokainin kendisinden daha çok düşük ph ve koruyucu olarak kullanılan bisülfit suçlanmıştır. O nedenle günümüzde klorprokain koruyucusuz olarak kullanılmaktadır. Aynı şekilde %5 lik lidokain kullanımına bağlı kauda equina sendromları bildirilmiştir. [2] Lokal anestezik ilaçlar Kokain; Doğal olarak bulunan tek lokal anesteziktir. Vazokonstriktör özelliği vardır. Toksisitesi ve kötüye kullanım nedeniyle klinikte çok fazla kullanım alanı bulmamıştır. Günümüzde yalnızca üst hava yolunun anestezisinde topikal olarak kullanılır. Prokain; Sentezlenen ilk LA dir. Düşük potensli, yavaş etkili ve kısa etki sürelidir. Yaygın kullanılsa da genellikle infiltrasyon anestezisi ve tanısal sinir bloklarında kullanılmaktadır. [4]

8 2-Klorprokain; Günümüzde kullanılan lokal anestezikler içerisinde en hızlı metabolize olan LA dir. Tetrakain; Uzun etkili bir aminoesterdir. Prokain ve 2-klorprokainden hem daha potent hemde daha uzun etkilidir. Günümüzde spinal anestezi için kullanılmaktadır. Etkisinin yavaş başlaması ve olası toksisitesi nedeniyle periferik sinir blokları için kullanılmamaktadır. [4] Lidokain; Amid grubu lokal anesteziklerin prototipidir de kullanılmaya başlanmasına karşın günümüzde en yaygın kullanılan LA lerden biridir. Orta derece süreli cerrahi girişimlerde periferik sinir bloklarında kullanılabilir. Cerrahi anestezi için % lik konsantrasyonlarında epinefrinli yada epinefrinsiz kullanılmaktadır. [4] Mepivakain; Orta etki süreli amid yapılı bir LA dir. Farmakolojik özellikleri lidokaine benzer. [4] Prilokain; Farmakolojik özellikleri lidokaine benzeyen orta etki süreli amid grubu bir LA dir. Temel farkları vazodilatasyon yapmaması ve dağılım volümünün fazla olmasıdır. Ancak methemoglobinemi yapan bir LA dir. 115 Bupivakain; Kullanıma girdiği 1963 yılından beri rejyonal ve infiltrasyon anestezi için en yaygın kullanılan LA dir. Yapısı lidokaine benzer uzun etkili analjezi ve anestezi sağlayan bir lokal anesteziktir. Lidokaine göre daha fazla kardiyotoksikdir. Nöroaksiyel ve pertiferik sinir bloklarında yaygın olarak kullanılmaktadır. [4] Ropivakain; Bupivakaine göre daha uzun etkili, daha az toksik bir LA elde etmek amacıyla geliştirilmiştir. Düşük konsantrasyonlarda bupivakainden daha az yoğun bir blok oluştururken yüksek konsantrasyonlarda (% 0.5 yada 0.75) daha kısa süreli ve yoğun bir blok oluşturmaktadır. % 0.75 konsantrasyonu % 1.5 lik mepivakain yada %3 lük 2- klorprokain kadar hızlı blok oluşturmaktadır. Bu nedenle uzun etkili lokal anestezikler içinde ropivakain periferik sinir bloğu için en yaygın kullanılan LA olmuştur. Levobupivakain; Bupivakainden daha az kardiyotoksikdir. Lokal anesteziklere eklenen adjuvanlar Nöroaksiyel ve periferik sinir bloklarında intraoperatif ve postoperatif analjezi süresini uzatmak için lokal anesteziklere adjuvanlar eklenir. Bunlar adrenalin, sodyum bikarbonat tramadol, buprenorphin, deksametazon, midazolam, magnezyum, klonidin, deksmedetomidin, ketamindir. [8,9] LA lerin klinik kullanımları: Sadece lidokainin, rejyonal anestezi dışı kullanımları da vardır. Örneğin kardiyak ventriküler aritmi tedavisi, trakeal entübasyona bağlı yanıtları baskılamak, intrakra-

9 niyal basınç artışını azaltmak, entübasyon ve ekstübasyon sırasında öksürük refleksini azaltmak için kullanılabilir. Ayrıca son zamanlarda nöropatik ağrı tedavisinde lidokain infüzyon şeklinde kullanılmaktadır. [1] Topikal anestezi Topikal uygulama için çok sayıda ilaç vardır. Ancak bunlardan lidokain ve tetrakain sprey olarak endotrakeal entübasyon yada bronkoskopi ve özofagoskopi gibi işlemlerden önce uygulanır. Topikal uygulanan formülasyonlar içinde en yaygın kullanılan EMLA dır. EMLA %2.5 lidokain ve %2.5 prilokain karışımıdır. İntravenöz kanülasyon, deri grefti ve sünnet gibi girişimlerde kullanılmıştır. Bu preperat uygun yerleştirilirse dk süreyle analjezi sağlamaktadır. [1] Lokal, Subkutan Enjeksiyon Bu amaçla herhangi bir lokal anestezik kullanılabilir. Kullanılacak ajan beklenen cerrahi süreye göre belirlenmelidir. Toksik dozlardan kaçınmak için dilüe edilmiş ilaçlar tercih edilmelidir. İlaçlar asidik olduğu için enjeksiyonları ağrılıdır. Bu nedenle ilaçlara bikarbonat ilavesi lokal anestezik enjeksiyonuna bağlı ağrıyı azaltır. [1] 116 İntravenöz Rejyonal Anestezi (RİVA) Turnike takılmış bir ekstremiteye uygulanır. Lokal anestezik periferik vasküler alandan perivasküler alana infiltre olarak oradaki aksonları ve sinir uçlarını bloke eder. Daha çok üst ekstremite cerrahilerinde kullanılır. Lidokain en yaygın kullanılan ajandır. Ayrıca prilokain, mepivakain, klorprokain, prokain, bupivakain ve ropivakain başarılı bir şekilde kullanılmıştır. Genellikle 3 mg/kg (40 ml % 0.5) lidokain üst ekstremite cerrahisinde kullanılır. [1] Santral ve periferik sinir blokları Lokal anesteziklerin birçoğu cerrahinin süresine göre kateterli yada katetersiz periferik sinir bloklarında kullanılmaktadır. Santral bloklar içinde farklı lokal anestezikler kullanılmaktadır. Kaynaklar 1. Miller R, Eriksson L, Fleisher L, Wiener-Kronish J, Cohen N, Young W. Miller s Anesthesia 8th Edition.Saunders Butterworth JF, Mackey DC,Wasnick JD. Morgan&Mikhail s Clinical Anesthesiology 5th edition Mc Graw Hill Becker DE, Reed KI. Local Anesthetics: Review of Pharmacological Considerations. Anesth Prog 2012;59: Gadsden J. Local Anesthetics: Clinical Pharmacology and Rational Selection NYSORA Goyal R, Shukla RN. Local anesthetic systemic toxicity (LAST) -Should we not be concerned?.medical jounal armed forces India 2012;68: Wolfea JW, Butterworth JF. Local anesthetic systemic toxicity: update on mechanisms and treatment. Current Opinion in Anesthesiology 2011;24: Neal MJ, Mulroy MF and Weinberg,G. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic Systemic Toxicity 2012 Version. Reg Anesth Pain Med 2012;37: AxelssonaK, Gupta A. Local anaesthetic adjuvants: neuraxial versus peripheral nerve block. Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22: Bailard NS, Ortiz J, Flores RA. Additives to local anesthetics for peripheral nerve blocks: Evidence, limitations, and recommendations. Am J Health-Syst Pharm. 2014; 71:373-85