Rejyonel Anestezi. Fatiş Altındaş Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Transkript

1 Rejyonel Anestezi Fatiş Altındaş Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2 Rejyonel anestezi-tanımı Vücudun belli bölgelerinde cerrahi uyarana ve/veya diğer girişimlere karşı duyarsızlık oluşturur. alt ekstremite, üst eksremite, alt karın, pelvis vb. sınırlı alanlarda duyarsızlık Spinal kord veya periferik sinirlerde transmisyonu engeller. Bilinç kaybı yok!

3 Rejyonel anestezinin yararları Cerrahi girişimler imler için i in anestezi sağlar Postoperatif analjezi Doğum analjezisi Stres yanıtta azalma Bölgesel kan akımında artış Kronik ağrıa sendromlu hastalarda tanı ve tedavi

4 Rejyonel anestezi tipleri Santral nöroaksiyel bloğu Epidural Spinal Periferik sinir bloğu minor: TEK SİNİR major: BİRDEN ÇOK SİNİR veya PLEKSUS infiltrasyon Topikal Cilt Mukoza

5 Santral bloklar: spinal - epidural Tek enjeksiyon Kateter yerleştirilmesi Aralıklı veya devamlı infüzyon

6 Etki yeri Sinir kökleri İLAÇ Lokal anestezik Spinal anestezi BOS a Epidural anestezi epidural boşluğa

7 Kolon vertebralisin anatomisi Vertebra prominens

8 Spinal kord ve sinir kökleri vertebral kolon içinde uzanır: foramen magnumdan başlar. Çocukta L3 Erişkinde L1 hizasında sonlanır Terminal dallara ayrılır: kauda ekina Spinal kord Pia mater Araknoid Dura mater İntrakranyal dura ile birleşir; S2 ye kadar uzanır.

9

10 Spinal kordun kan akımı Posterior spinal arterler: çift, Orijini serebral arteryel sistem Posterior gri ve beyaz maddenin kan akımını sağlar Kollateralleri: subklavian, interkostal, lumbar ve sakral arterler Anterior spinal arter Tek Ventral kordun kan akımını sağlar.

11 Adamkiewicz veya a. radikülaris magna Alt torakal ve lomber segmentler Tek taraflı ve genellikle solda Kord iskemisi

12 Prosesus spinosus Cilt, cilt altı Lig supraspinosum İnterspinoz ligament Lig flavum Epidural alan Dura Araknoid mater BOS Pia mater Epidural anestezi Spinal anestezi

13 Santral blok endikasyonları Tek başına anestezi yöntemi olarak: Alt karın ve inguinal bölge Ürogenital, rektal Alt ekstremite cerrahisi

14 Yöntem seçimi Hasta onayının alınması Yarar ve zararn değerlendierilmesi Cerrahi için uygunluğu Anestezistin deneyimi Hastanın fizyolojik ve mental durumu Cerrahın tercihi

15 Kontendikasyonlar-I Mutlak Enjeksiyon yerinde enfeksiyon Hastanın onay vermemesi Koagülopati veya kanama diyatezi Ağır hipovolemi Kafaiçi basınç artışı Ağır aort stenozu Ağır mitral stenozu

16 Kontendikasyonlar-II Göreceli Sepsis İletişim kurulamayan hasta Nörolojik defisit varlığı Demiyelinizan lezyonlar Ağır spinal deformite

17 Uygulama koşulları Ameliyathane Resüsitasyon ve entübasyon koşulları (+) Genel anestezide kullanılan monötizasyon Kan basıncı, kalp atım hızı, pulse oksimetre Bilinç düzeyi

18 Santral bloklar - Spinal Avantajları Teknik olarak kolay (LP tekniği) i) Başar arı yüksek Etkinin başalamas alaması hızlı Dezavantajları Yüksek spinal Hipotansiyon PDPH (post dural puncture headache)

19

20 Santral bloklar -Epidural Servikal, torakal, lomber ve sakral seviyelerde yapılabilir. Cerrahi anestezi, Obstetrik analjezi Postoperatif ağrı kontrolü Kronik ağrı tedavisi

21 Etkinin başlaması daha uzun (10-20 dakika) Spinal anestezi kadar yoğun anestezi sağlamaz.

22

23

24

25

26 Santral blokların fizyolojik etkisi Somatik ve visseral yapıların afferent ve efferent innervasyonu kesilir Somatik blokaj Sensöryel blok Motor blok

27 Visseral blokaj: organların otonomik impulsları engellenir. Sempatik blok: Sempatik zincir T5-L1 Vazodilatasyon Hipotansiyon Kardiyoakseleratör lifler(efferent) T1-4 Vagal etki

28 Santral blokların avantajları Morbidite mortalitede azalma Venöz tromboz sıklığında azalma Pulmoner embolide azalma Kardiyak komplikasyonlarda azalma Pnömoni ve solunum depresyonunda azalma Kanama ve kan transfüzyonu gereksiniminde azalma

29 Santral blokların komplikasyonları İğne Bel ağrısı Başağrısı İğne hasarı Damar yaralanması Enfeksiyon İlaç Yüksek blokaj Sistemik toksisite Lokal toksisite

30

31

32

33

34

35 Lokal anestezikler Uygun yoğunlukta verildiklerinde uygulama yerinden başlayarak sinir iletimini geçici olarak bloke eden maddelerdir.

36 Lokal anesteziklerin etkileri lokal ve sistemik olup lokal etkileri sadece etkiledikleri sinirin yayılım alanında görülür Sistemik etkileri ise ilacın enjekte edildiği yerden absorbsiyonu veya sistemik olarak verilmesiyle ortaya çıkar ve doza bağımlıdır.

37 Etki mekanizması Na reseptörleriyle birleşerek Na kanallarını tıkadıkları ya da Membranın hidrokarbon bölgesine penetre olup onu genişleterek Na kanallarının tıkanması sonucu membranı stabilize ettikleri ileri sürülmektedir.

38 Klinik olarak fonksiyon kaybı şu sırayı izler: Ağrı Isı Dokunma Proprioseptif duyu ve iskelet kası tonusu

39 Lokal anesteziklerin yapısı aromatik ara zincir hidrofilik lipofilik ester veya grup grup amid Aromatik grupla ara zincir arasındaki bağ ester veya amid tipte olabilir. Buna göre LA lar ester veya amid tipte olmak üzere 2 ye ayrılır.

40 Lokal anesteziklerin sınıflaması Esterler Kokain Klorprokain Prokain Tetrakain Amidler Bupivakain Ropivakain Lidokain Etidokain Mepivakain

41 Farkları Ester tipi LA esterazlarla hızla hidrolize uğrarken amid tipi LA karaciğerde mikrozomal enzimlerle yıkılır. Amid grubu ilaçlar ester grubuna göre daha stabildir. Ester tipi ilaçların metabolizması sonucu ortaya çıkan PABA az sayıda da olsa allerjik reaksiyonlara sebep olur amid grubunda nadirdir.

42 Bütün LA ler asitle birleştiğinde suda eriyebilen tuz oluşturan zayıf bazlardır. Solüsyon halindeyken (+) yüklü katyon ve serbest baz şeklinde dissosiye olurlar.

43 Serbest baz, solüsyonun penetrasyonunu sağlar. Katyon ise farmakolojik olarak aktif kısımdır. Bunların miktarı bileşiğin pka ve solusyonun ph ına bağlıdır. İlacın pka sı fizyolojik ph a ne kadar yakınsa o kadar cok dissosiye olur.

44 Düşük ph lı ortamlarda açığa çıkan serbest baz asitlerle kolaylıkla nötralize edileceğinden ilaç etkisiz kalacaktır. Bu nedenle enflamasyon, akut enfeksiyon veya apseli dokularda lokal anestezi elde edilemez.

45 Lokal anestezikler aynı yere tekrarlanarak uygulanırsa taşifilaksi nedeniyle etkileri azalır. Bunun nedeni tekrarlanan enjeksiyonlarla dokunun tamponlama kapasitesini azaltarak ph yı düşürmesidir.

46 Klinik profil İlacın etkinliği Etki hızı Etki süresi Diferansiyel blok yapma özelliği Yağda erirlik Proteine bağlanma pka

47 Etkinlik Sinir membranı lipoprotein yapısında olduğundan LA nın etkinliğinde en önemli özellik yağda erirliğidir.

48 Etki süresi Bu ilaçlar sinir membranındanakanalları içindeki protein reseptörlerine bağlandığından ajanın membran proteinlerine afinitesi ve bağlanma yeteneği etkinin uzun sürmesinde en önemli etkendir.

49 Zayıf güçte kısa etkililer: prokain, klorprokain Orta etkinlikte orta etki süreliler: lidokain, mepivakain, prilokain Güçlü ve uzun süre etkili ilaçlar : ametokain, etidokain, bupivakain, ropivakain

50 Etki hızı İn vitro olarak en önemli etken ilacın pka sı iken in vivo olarak diğer etkenler de söz konusudur. İlacın sinir dokusu dışındaki dokulara difüzyon hızı Yoğunluğu gibi

51 Lokal anestezik etkinin uzatılması Vazokonstrüktör kullanımı Karbonasyon ve ph değişikliği Alkalinizasyon

52 Vazokonstrikör kullanımı Adrenalin, noradrenalin, efedrin Anestezi süresini uzatır. Sistemik absorbsiyonu azaltır. Bloğun derecesini arttırır. Cerrahi sahadan kanamayı azaltır.

53 LA komplikasyonları Sistemik toksisite Allerji Lokal doku toksisitesi Methemoglobinemi

54 Sistemik toksisite -SSS toksisitesi- Erken belirtiler ağız çevresinde uyuşma dilde metalik tat kulak çınlaması Sersemlik yorgunluk Halüsinasyonlar dizartri nistagmus titreme

55 Tonik klonik jeneralize konvülziyon oluşur. SSS depresyonu Koma Solunum arresti

56 KVS toksisitesi Myokard kontraktilitesi Kardiyak atım Damar düz kaslarında vazodilatasyon sonucu hipotansiyon KARDİYAK ARREST

57 Tedavi Resüsitasyon A; B; C Konvülsiyon Diazepam Hipotansiyon Sıvı Trendelenburg Vazopressör Aritmi tedavisi İleri Yaşam Desteği Protokolü

58 Toxic effects Lignocaine plasma conc. (mcg/ml) CVS depression Respiratory arrest Coma=CNS collaps Convulsions Unconciousness Muscular twitching Tinnitus Visual disturbance Ligthheadedness Numbness of tongue + Metallic taste

59 Allerji Ürtiker, renk değişikliği, anjionerotik ödem Lokal olarak dermatitler görülür Genel olarak ödem, egzantem, pruritus, laringospazm, bulantı, kusma Anaflaktik şok

60 Lokal doku toksisitesi Kauda equina sendromu İrrevesibl ileti bloğu Uzayan nörolojik defisit

61 Methemoglobinemi -Siyanoz Tedavi : metilen mavisi (1-2 mg/kg)

62 Hoping without disability