Erişkin Hastada Baş Ağrısına Genel Yaklaşım

Transkript

1 Erişkin Hastada Baş Ağrısına Genel Yaklaşım General approach to headache in an adult patient Yrd. Doç. Dr. Nazlı ŞENSOY¹, Uz. Dr. Gülce Ünal YILDIZ² ¹Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Afyonkarahisar ²Nöroloji Uzmanı, S. B. Korkuteli Devlet Hastanesi, Antalya Özet Farklı nedenlerle ortaya çıkabilen baş ağrısı, toplumda sık görülen ve hastayı hekime getiren en sık semptomlardan biridir. Tanıda esas olan dikkatli bir öykü ile primer baş ağrısını tüm sekonder baş ağrısı nedenlerinden ayırmaktır. Bu makalede baş ağrılı hastalarda ayırıcı tanıya gitmek için öyküde dikkat edilmesi gereken noktalar, primer baş ağrılarından olan migren, gerilim tipi baş ağrısı, küme baş ağrısı ve trigeminal otonomik sefaljiler ile tedavilerinden bahsedilmiştir. Anahtar kelimeler: Baş ağrısı, birinci basamak, ayırıcı tanı Summary Headache that may be the result of various reasons, is one of the most frequently seen symptoms that eventually forces the patient to visit a pshycian. The main objective of the diagnosis should be to be seperate the primary headache from the reasons of the secondary headache by careful inspection of the story. In this article, points in the story that require notable attention in order to reach the differential diagnosis in headache patients and primary headaches classified such as migraine, tension type headache, cluster headache, trigeminal autonomic cephalgias and their treatment are mentioned. Keywords: Headache, primary care, differential diagnosis Baş ağrısı birçok nedenle ortaya çıkabilmesi, toplumda sık rastlanan bir semptom olması, bazen işgücünü etkilemesi, bazen de ölümcül hastalıkların göstergesi olması nedeni ile dikkatle değerlendirilmesi gereken önemli bir konudur. Hastalar şiddetli ağrıları esnasında ağrılarını ortadan kaldırabilmek için acil servise; zaman zaman olan ağrıları için de nedenini araştırmak ve tedavi olmak amacı ile hekime başvururlar (1). Baş ağrısında doğru tanının konulabilmesi için, dikkatli ve ayrıntılı bir öykü ile tüm olayların zamansal tanımı önemlidir. Öncelikle ağrının primer mi, sekonder mi olduğu tespit edilmelidir. Bu amaçla hastalar ağrının başlangıç zamanı, yerleşimi, yayılımı, özellikleri, seyri, eşlik eden semptomlar, ağrıyı başlatabilecek travma, tetikleyen faktörler ve ek hastalık varlığı açısından eksiksizce sorgulanmalıdır (2). Baş ağrısı öyküsü sorgulamasında dikkat edilmesi gereken noktalar (2, 3, 4): Ağrının başlangıç zamanı ve süresi. Ağrının hangi yaşta başladığı, süresi, geçmişte ağrısız zamanlarının olup olmadığı öğrenilmelidir. Migren, gerilim tipi baş ağrısı (GTBA) gibi primer baş ağrıları genellikle ikinci-üçüncü dekatta başlarken; serebrovasküler olaylara, kafa içi yer kaplayan lezyonlara, vasküler nedenli baş ağrısı vakalarına ileri yaşlarda rastlanır. Organik nedenli sekonder baş ağrılarında ağrının başlangıç süresi daha kısa iken (ortalama 2.9 ay), organik nedenli olmayan baş ağrılarında bu süre daha uzundur (ortalama 8.2 ay). Özellikle 6 aylık süre, nonorganik ağrı için özellik taşımaktadır (5). GTBA genellikle akşama doğru artış gösterirken; analjezik aşırı kullanımı, kafa içi basınç artışı (KİBAS) ile karakterize ağrılar sabahları daha fazla görülür. Küme baş ağrısı ise günün aynı saatlerinde ortaya çıkar. Baş ağrısının lokasyonu. Ağrının başlangıç yeri, yayılımı, en fazla hissedildiği yer tanıda yardımcıdır. Hipertansif baş ağrıları sıklıkla oksipital bölgeye lokalize iken, migren ve küme baş ağrısı genellikle frontoorbital bölgededir. Migrenli hastalarda ağrı %40 bilateral olabilirken zaman zaman yer değiştirir. Trigeminal nevraljide ağrı kulak önünden başlar, efor ile şiddetlenir ve trigeminal sinir boyunca yayılır. Baş ağrısının karakteri. Migren ağrıları tek taraflı zonklayıcı iken, GTBA ve yer kaplayan lezyonlara bağlı ağrı genellikle sıkıştırıcı vasıflıdır. Ağrı zonklama, gerilme, sıkışma, yanma, acıma, şimşek çakması, bıçak saplanması tarzında da 6 Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

2 olabilir. Anevrizma rüptürü ya da vasküler anormalliğe bağlı ağrılar ise çoğunlukla şiddetli, akut ve patlayıcı karakterlidir. Ani başlangıçlı, saniyeler içerisinde zirveye ulaşan ağrısı olan hastalarda damarsal patolojiler akla gelmelidir. Baş ağrısının seyri. Migrene bağlı ağrı, prodromal dönemi takiben yavaş yavaş başlar ve giderek şiddetlenir; dinlenme, karanlık ortam ve uyku ile rahatlar. Ani başlayan, çok şiddetli ağrı subaraknoid kanamayı (SAK) düşündürmelidir. Uykudan uyandıran ağrı küme baş ağrısı, serebrovasküler hastalık, kitle ya da enfeksiyöz bir nedene bağlı olabilir. Seksüel aktivite ya da orgazm sonrasında akut başlayan ağrıda anevrizma mutlaka ekarte edilmelidir. Küme baş ağrıları hızlı başlar, ataklar halinde gelir ve birden sonlanır, kısa sürelidir. Nevraljiform karakterli ağrılar şimşek çakması şeklindedir ve saniyeler sürer. Kafa travmalarını takiben gelişen ağrılarda subdural, epidural ya da intraserebral kanama düşünülmelidir. Ateşin ağrıya eşlik etmesi enfeksiyöz bir odağı düşündürür. Baş ağrısına eşlik eden semptomların varlığı. Fotofobi, fonofobi ile bulantı ve/veya kusmanın varlığı migreni düşündürür. Ağrıyla birlikte bulantı, kusma ve nörolojik defisitin varlığı yer kaplayıcı lezyonu akla getirir. Ense sertliği, ateş, bilinç değişikliği, bulantı, kusma santral sinir sistemi enfeksiyonunu düşündürürken; temporal arter trasesine uyan bölgede hassasiyet temporal arteriti akla getirmelidir. Ağrıyla ipsilateral gözyaşı akması, nazal konjesyon, pitoz, miyoz gibi otonomik belirtiler küme tipi baş ağrısına özgüdür. Ağrıyı başlatan, artıran ve azaltan etmenler. Migrenöz ağrı egzersizle artarken, GTBA egzersizden etkilenmez. Migrende özellikle tetikleyici olarak bilinen çikolata, peynir ağrıyı tetiklerken; GTBA stres, uykusuzluk ve yorgunluk ile artar. Ağrının uyku, karanlık, sessiz ortamda azalması daha çok migrene özgüdür. Başka hastalıklarının bulunması. Hipertansiyon, sinüzit, glokom yönünden hastalar sorgulanmalıdır. Kanser öyküsünün olması, immunsupresan tedavi öyküsü, antikoagulan kullanımı; menenjit, ensefalit, serebrovasküler hastalık yönünden önem taşır. Aşırı kilo alımı, hormonal dengesizlik, oral kontraseptif kullanımı pseudotümör serebriyi akla getirmelidir. Nadiren sigara içen hastalarda kulağı da içeren yüz ağrısı santral sinir sistemi tutulumunun olmadığı ipsilateral akciğer tümörü ile ilişkili olabilir (6). Ailede baş ağrısı öyküsünün olması. Özellikle auralı migrende aile öyküsünün varlığı unutulmamalı ve hasta yakınları da sorgulanmalıdır. Çoğu vakada, özellikle uzun zamandır baş ağrısı olanlarda, anamnez, fizik ve nörolojik muayene ile tanı koymak mümkündür. Bazı olgularda ise tanı netleştirilemez. Hastanın baş ağrısının benign karakterli olmadığı yönünde hekimde kuşku uyandıran ve baş ağrısının ciddi bir nedene bağlı olabileceğini düşündüren uyarıcı işaretler vardır (2, 4,7) (Tablo 1). Dikkatli alınan anamnez sonrasında iyi bir fizik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Fizik muayenede ense sertliği; menenjit ve subaraknoid kanamayı düşündürürken, ateş, bradikardi-taşikardi ise enfeksiyöz bir odağı gösterir. Nörolojik muayenede, bilinç değişiklikleri acil olarak değerlendirilmelidir. Papil ödemi, KİBAS a neden olabilecek intrakraniyal bir lezyonun varlığını düşündürürken, piramidal bulguların varlığı da bunu destekler. Ağrının uzun süredir belirli periyotlarla tekrarlıyor olması bening karakterli olduğunu düşündürürken, uzun süredir devam eden bir ağrının karakterinin değişmesi, atipik özellikler taşıması da hekimi uyarmalıdır (2, 3, 4) de Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tarafından hazırlanan, 2004 yılında revize edilen Baş Ağrısı Sınıflaması na (IHS-2004) göre primer baş ağrıları, etiyolo- Tablo 1. Baş ağrılı hastada uyarıcı işaretler Baş Ağrılı Hastada Uyarıcı Kırmızı İşaretler 1. Baş ya da boyun travması öyküsü olması 2. Yeni başlangıçlı baş ağrısı, yeni tipte baş ağrısı ya da var olan baş ağrısının karakterinin değişmesi 3. Baş ağrısının subakut ve ilerleyici olması 4. Erişkinde ilk kez görülen ani başlangıçlı baş ağrısı yaş ve üzerinde ortaya çıkan baş ağrısı 6. Baş ağrısına bilinç bozukluğu, nöbet, papil ödem ya da güç kaybı gibi tipik auralı migren kriterleri dışında nörolojik bulguların eşlik etmesi 7. Baş ağrısına enfeksiyon bulgularının, kilo kaybı, skalp arter hassasiyeti, ense sertliğinin eşlik etmesi 8. Kanser ya da Human İmmunodeficiency Virus (HIV) enfeksiyonu gibi ikincil bir risk faktörünün eşlik etmesi 9. Postür değişiklikleri veya valsalva manevrası ile başlama ya da kötüleşme Baş Ağrılı Hastada Uyarıcı Sarı İşaretler 1. Gece uykudan uyandıran baş ağrısı 2. Ağrının sürekli aynı tarafta olması 3. Postür değişikliğinin ağrı üzerinde belirgin etkisinin olması Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

3 jik bir nedenin gösterilemediği benign karakterli şiddetli baş ağrılarını kapsarken, sekonder baş ağrıları etiyolojide intra ya da ekstrakraniyal bir lezyonun saptandığı ağrı türüdür (8, 9) (Tablo 2). Öncelikle ağrının ciddi bir etiyolojik nedene işaret edip etmediğinin kararı verilmelidir. Baş ağrılarının %90 ı primer baş ağrısıdır ve 300 den fazla baş ağrısına neden olabilecek durum söz konusudur (10). ve sosyoekonomik düzeyler arasında prevalans açısından anlamlı bir farklılık saptanmazken, öğrenim düzeyi düşük, eşinden ayrılmış ya da dul olanlarda daha yüksek migren prevalansı bulunmuştur. Bölgelere göre değerlendirme yapıldığında Marmara, İç Anadolu ve Karadeniz bölgelerinde prevalans %11,4-14,7 arasında değişirken; Ege, Akdeniz, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde bu oran %20,6-24 lere çıkmaktadır (13). Tablo 2. Baş Ağrısı Sınıflaması (IHS-2004) Primer Baş Ağrıları 1. Migren 2. Gerilim tipi baş ağrısı 3. Küme baş ağrısı ve diğer otonomik sefaljiler 4. Diğer primer baş ağrıları Sekonder Baş Ağrıları 5. Baş ve/veya boyun travmasına bağlanan baş ağrısı 6. Kraniyal veya servikal vasküler bozukluklara bağlanan baş ağrısı 7. Vasküler nedenlere bağlı olmayan intrakraniyal bozukluklara bağlanan baş ağrısı 8. Madde kullanımı veya bırakılmasına bağlanan baş ağrısı 9. Enfeksiyona bağlanan baş ağrısı 10. Homeostazis bozukluklarına bağlanan baş ağrısı 11. Kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız veya diğer fasiyal/kraniyal yapıların bozukluğuna bağlanan baş ve yüz ağrısı 12. Psikiyatrik bozukluklara bağlanan baş ağrısı Kraniyal Nevraljiler, Merkezi ve Birincil Yüz Ağrısı ve Diğer Baş Ağrıları 13. Kraniyal nevraljiler ve yüz ağrılarının santral nedenleri 14. Diğer baş ağrıları, kraniyal nevralji, santral veya primer yüz ağrısı Laboratuvar Bulguları ve Görüntüleme Çalışmaları Baş ağrılı hastaların değerlendirilmesinde rutin olarak elektroensefalografi (EEG) önerilmez (7). Birinci basamakta baş ağrılı hastaların yaklaşık %3 üne Bilgisayarlı Tomografi (BT) incelemesi yapılmaktadır (7). Tümörler, kanamalar, serebral infarktlar, apse, meningeal tablolar ve hidrosefali kraniyal görüntüleme ile tespit edilebilir (11). BT ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) yöntemleri önemli olmakla birlikte rutin kullanımı maliyet etkin değildir. Migren Baş Ağrısı Migren toplumda yaklaşık %20 prevalans ile en sık karşılaşılan nörolojik hastalıktır. Bir yıllık prevalansı erkeklerde %6-9, kadınlarda %15-17 bulunmuştur (12). Ülkemizde 2007 katılımcı ile yapılan baş ağrısı epidemiyolojisi çalışmasında, migren prevalansı yaş arasında %16,4 olarak bildirilirken, bu oran erkeklerde %10,9, kadınlarda %21,8 olarak saptanmıştır (13). Migrenin en sık atak insidansı yaşları arasında bulunmuştur ve yaşla birlikte azaldığı tespit edilmiştir (13). Çalışmada kırsal ya da kentsel yaşam Migrende ağrı daha çok tek taraflı ve zonklayıcı karakterdedir. Bulantı, kusma, fotofobi, fonofobi, sıvı tutulması, sinirlilik, kişilik değişiklikleri, paresteziler, boyun ve kafa derisinde sertlikler eşlik edebilir. Ataklar günün herhangi bir saatinde gelebilir, yavaş yavaş ortaya çıkabilir ya da sabahları daha çok olabilir. Migren ağrısı sıklıkla saatlerden günlere kadar süren prodromal dönem ya da dakikada sonlanan aura sonrasında başlar. Prodromal dönem nonspesifiktir; mood değişikliği, aşırı yorgunluk hissi, konsantrasyonda zorluk, fotofobi, fonofobi, sıvı tutulması, esneme, belirli yiyecekleri yeme isteği ya da iyilik hissi gibi semptomlar atağın habercisidir. Migren aurası, baş ağrısından dakika önce ortaya çıkan geçici görsel, duyusal ya da motor nörolojik defisittir. Görsel auralar sıklıkla yanıp sönen ışık parlamaları şeklinde olan fotopsi, şekilsel özelikler taşıyan skotomlar ya da görme alanı defektlerini içerir. Duysal auralar, ipsilateral ekstremite ya da ağız kenarında uyuşma olarak tanımlanmakta,10-30 dakika içerisinde sonlanması ile epileptik bir fenomenden, düzelmenin ilk tutulan bölgeden başlaması ile de ilk tutulan yerin en son düzeldiği geçici iskemik ataktan ayrılır (14, 15). 8 Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

4 Migren tanısı, baş ağrısı özelliklerinden en az ikisinin (zonklayıcı, tek taraflı, orta ve ağır şiddette, fiziksel aktiviteyle kötüleşme), eşlik eden belirtilerden de (bulantı ve/veya kusma, fotofobi ve fonofobi) en az birinin bulunması, 4-72 saat kadar sürmesi ve en az 5 atağın olması kriterlerine uyuyorsa konur (9). Farklı risk faktörlerinin ya da tetikleyicilerin migren ataklarını hızlandırdığı düşünülmektedir. Mümkün olduğu sürece migren tetikleyicilerinden uzak durmak migren tedavisinde önemli bir noktadır (1, 16). Migren tetikleyicileri tablo 3 de özetlenmiştir. (17, 18). Migren atağının tüm evrelerinde etkin olmakla birlikte, erken alınmaları halinde etkinlikleri daha yüksektir (19). Sersemlik, göğüste sıkışma gibi yan etkiler görülebilir. Bu ajanlar vazokonstriktör etkilerinden dolayı kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalığı olanlarda, komplike migrenli olgularda kullanılmamalıdır (20). Nonsteroid antiinflamatuar ilaca yanıt vermeyen hastaların %60 ında triptanlar etkili bulunmuştur (12). Ancak ayda en az 15 gün baş ağrısı olanlarda ve ayda en az 10 gün akut atak tedavisi alanlarda ilaca bağlı baş ağrısından şüphelenilmelidir. Bunun için Tablo 3. Migren Tetikleyicileri Çevresel Tetikleyiciler Diyet Tetikleyicileri hormonal değişiklikler çikolata yüksek rakım barometrik değişiklikler narenciye soğan hava değişiklikleri avakado sıcak sarımsak güneş, kar parıltısı taze ekmek titreyen ışıklar İncir aşırı uyku salamura ürünler yorgunluk işlenmiş et ve balık eğlence gezintisi, tekne gezisi gibi düzensiz hareketler kafein yoksunluğu uzamış stres soğuk nazofarenks (dondurma) uzun süreli yüksek ses alkol (özellikle şarap) güçlü kokular peynir (özellikle eskiler) açlık vazodilatatör etkili ilaçlar doğum kontrol hapları, hormon replasman tedavisi Migren Tedavisi Tedavide öncelik tetikleyici faktörlerden kaçınma, davranış ve yaşam tarzı değişiklikleri (düzenli uyku, stresle başa çıkma yöntemlerini öğrenme, öğün atlamama, egzersiz) gibi davranışsal yaklaşımları içermelidir. Nadiren atakları olan hastalarda analjezik tedavi yeterlidir. Daha sık ve düzenli atakları olanlarda kombine farmakolojik, davranışsal, kişisel, fiziksel ve diyetle ilgili özellikler devreye girer (1). Migren atağını dindirmeye yönelik olan ilaçlar spesifik (triptanlar, ergot alkaloidleri) ve nonspesifik (antiemetikler, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, basit ve kombine analjezikler, opioidler) olarak sınıflandırılabilir (1, 17). Parasetamol veya metamizol gibi basit analjezikler, bulantının olmadığı hafif migren ataklarında etkilidirler (17). Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), hafif ve orta şiddette migren atakları için uygun bir tedavi seçimidir. Migren atağının prodromal döneminde alındıklarında etkindirler (17). Triptanlar, migren tedavisi için norm haline gelmişlerdir. Kötüye kullanımları sık olduğu için haftada 2 den fazla atak gelenlerde kullanılmamalıdır (17). Ülkemizde kullanılan triptanların efikasiteleri benzerdir. Bunlar sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, eletriptan, rizatriptan ve frovatriptandır basit analjeziklerin alımı ayda 15 günle, kombine analjezik ve triptanların alımı ayda 10 günle sınırlandırılmalıdır. Bu durumda ilaçlar hızlı bir şekilde doz azaltılarak kesilmeli, 1 ay içerisinde düzelme olmazsa tedaviye amitriptilin ya da seratonin geri alım inhibitörü (SSRI) eklenmelidir (18). Son dönemlerde kalsitonin gen related faktörün (CGPR) akut migren atağında kullanımının faydalı olduğuna dair veriler bulunmaktadır (21). Proflaktik tedavi. Proflaksinin amacı atakların frekansını ya da şiddetini azaltmaktır. Proflaksi ayda 2 den fazla günlük aktivitelerini engelleyip iş gücü kaybına neden olan atak geçirenlere, atak ilaçlarını kullanamayanlara, hemiplejik migreni olanlara ya da hastanın kendi isteği üzerine uygulanır (1, 17, 18). Proflakside temel ilkeler; öncelikle düşük dozdan başlanıp yavaş yavaş doz arttırmak, etkinliğe en az 8 hafta sonra karar vermek ve en az 6 ay kullanmaktır (1, 17). Proflakside beta blokörler (propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol), antikonvülzanlar (valproik asit, topiramat, lamotrigin, gabapentin), antidepresanlar (amitriptilin, SSRI), kalsiyum kanal blokörleri (flunarizin, nimodipin, verapamil), magnezyum, botuliniyum toksin tip A, koenzim Q 10 ve riboflavin kullanılmaktadır (1, 17, 18). Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

5 Gerilim Tipi Baş Aağrısı Önceleri kas kontraksiyon baş ağrısı olarak bilinen GTBA, en sık rastlanan baş ağrısı tipidir (22). Psikojenik ya da romatizmal hastalıkların sonrasında boyun ve omuz kaslarında sürekli kasılma sonrasında, migrene benzer şekilde nörolojik santral tutuluma bağlı epifenomen olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir (1). Gerilim tipi baş ağrılı hastalar çoğunlukla iki taraflı sıkıştırıcı, bant şeklinde baş etrafında basınç oluşturan, bir ağrıdan yakınırlar. Ağrı hafif ya da orta şiddetlidir; yürüme, merdiven çıkma gibi fiziksel aktivitelerden etkilenmez (22). Baş ağrısı 30 dakikadan 7 güne kadar sürebilir, genellikle stres ve emosyonel duygu periyotları sonrasında ortaya çıkar (23). Bulantı ve kusmanın olmaması, fotofobi ya da fonofobiden bir tanesinden fazlasının olmaması gerekir (9). Semptomların lokasyonu değişmekle birlikte çoğunlukla oksipital ve temporal bölgelerdedir. Boyun ve omuzlarda gerginlik sıklıkla eşlik eder. Saptanabilen en belirgin klinik bulgu perikraniyal dokuların palpasyonla hassasiyetidir (24). Gerilim tipi baş ağrısının yaşam boyu prevalansı %34,8-78 arasında bildirilmiştir. Bu oran kadınlarda %37,1-88 arasında iken erkeklerde %32,3-69 olarak tespit edilmiştir (25). Türkiye de yapılan prevalans çalışmasında GTBA prevalansı %20-30 arasında bulunmuştur (13). Birçok insan migren ve GTBA yı farklı zamanlarda yaşayabilir. Migrenlilerin %62 si eş zamanlı GTBA dan, GTBA lı hastaların da %25 i migrenden yakınmaktadırlar (26). Gerilim tipi baş ağrısında boyun, sıklıkla özellikle yaş ilerledikçe ve dejeneratif eklem rahatsızlığı olanlarda etkilenir, bazıları boyunla ilgili olan bu ağrıyı servikojenik baş ağrısı olarak adlandırır; ancak uluslararası baş ağrısı sınıflamasında bu ağrı tipi, sadece servikal anormalliğin radyolojik kanıtı olanlarda tanımlanmaktadır (9). Çoğu klinisyen bu ağrı tipini ayırmaz ve GTBA içinde sınıflandırır. Baş ağrıları ve psikiyatrik bozuklukları inceleyen bir çalışmada GTBA olanların %68,3 ünde depresif bozukluk tespit edilirken, %19,3 ünde anksiyete bozukluğu, %5,5 inde panik bozukluk ve %1,1 inde obsesif kompulsif bozukluk varlığı bildirilmiştir (27). Ağrıyı tetikleyen faktörler stres, stres sonrası rahatlama, menstrüasyon, alkol, gürültü ve fiziksel aktivite olarak belirtilmiştir (28). Kronik analjezik, triptan ya da ergo kullanımı ile migren, kronik günlük baş ağrısına dönüşebilir ve GTBA ya benzeyebilir. Hekim tarafından bu durumun tanımlanması tedavinin seyri yönünden önemlidir (1). Gerilim Tipi Baş Ağrısı Tedavisi Gerilim tipi baş ağrılı hastaların tedavisi çeşitlilikler içermektedir. Davranış modifikasyonu, fiziksel terapi, sinir blokları, egzersiz, germe, akapunktur ve medikasyon gibi modalitelerden oluşmaktadır. Stresi azaltmaya yönelik egzersizler, ortamsal olarak stresten kaçınma, danışma, biofeedback gevşeme eğitimi presipitan faktörleri azaltmaya, rahatlama sağlamaya ve baş ağrılarının sıklığını hafifletmeye yönelik uygulanabilir (1). İğneleme, tetik nokta enjeksiyonları ve akapunktur gibi yöntemler bazı çalışmacılar tarafından önerilmekte ise de yapılan çalışmalarda anlamlı sonuçlar bulunamamıştır (29). Gerilim tipi baş ağrısı atağı ayda 15 den az oluyorsa epizodik GTBA, fazla oluyorsa kronik günlük baş ağrısı adını alır ve proflaktik tedaviye ihtiyaç doğar. Akut atakta parasetamol, NSAİİ, ibuprofen, naproksen, aspirin en sık kullanılan ajanlardır; ancak uzun süreli kullanımlarına bağlı gastrik yan etkiler yönünden dikkatli olunmalıdır (30). Siklobenzopren gibi kas gevşeticileri, düşük doz trisiklik antidepresanlar, SSRI lar kullanılmakta ve farklı derecelerde olumlu sonuçlar elde edilmektedir (22). Paraservikal ve üst torakal kaslarda tutulum olduğunda sıcak kompres, gevşeme ya da medikasyon uygulanabilir. Tek başına medikasyon çoğu hastada faydalı olabilmekle birlikte etkisi yavaş başlar. NSAİİ, aspirin, asetaminofen, aspirin, kafein, ibuprofen ya da naproksen sodyum ile metaxolone, orfenadrin gibi kas gevşeticileri kullanılabilir. Butalbital preperasyonları ve opioid kombinasyonları şiddetli ataklar için önerilebilir ancak analjezik rebaundunu önlemek için uygun limitlerde kullanılmalıdır (1). Küme Baş Ağrısı Daha önceleri histaminerjik baş ağrısı olarak bilinen küme baş ağrısı, çok sık rastlanmayan, daha çok migren ya da GTBA tanısı alan bir baş ağrısı tipidir. Önemli ipuçları çok şiddetli olması, belirli periyotlarla ortaya çıkması ve kısa süreli olmasıdır. Genel görülme prevalansı %0,1-0,4 olarak bildirilmiştir (31). Ağrı genellikle tek taraflıdır, sıklıkla göz etrafındadır, yanıcı, batıcı, derin ve bıçak saplanır tarzdadır. Ağrıyla ipsilateral rinore, konjesyon, pitoz, miyoz, göz yaşarması ya da gözde kanlanma gibi otonomik özelliklerin eşlik etmesi, ağrının ayırt edici özelliğidir. Erkeklerde kadınlara göre 6 kat daha sık görülür, genellikle 4.-5.dekadda başlar. Ağrı periyotları 2-12 hafta arası değişse de ortalama 4-6 hafta sürer. Ağrı atakları günde 1-8 arasında değişebilmekle birlikte ortalama günde 3 atak görülür (32). Belirtiler yaşla azalma eğilimindedir (33). Ataklar genellikle kendini sınırlar, dakika içinde sonlanır, gün içinde birçok kez tekrarlar ve ilginç olarak yeni bir atak gelene dek aylar yıllar boyunca görülmez. Küme baş ağrısının seyrekliği nedeni ile çoğu birinci basamak hekimi bu hastalarla nadiren karşılaşacaktır. Nadir rastlanmasına karşın, küme benzeri baş ağrısı ile karşılaşıldığında kafa içi yer kaplayıcı lezyon, vasküler malformasyon, anevrizma, diseksiyon ekarte edilmelidir (34). Atak esnasında çoğu hastada 15 dakika süre ile bir oksijen maskesi kullanılarak, dakikada 7-10 litre akım hızına sahip %100 yüzeyel oksijen solutulması, 5 dakika içerisinde %70 olguda ağrıyı, muhtemelen vazokonstriktör etki ile ortadan kaldırmaktadır (1). Triptanlar, ergo preparatları, lokal anestezikler atak için kullanılan diğer ilaç- 10 Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

6 lardır. Tedavi atakların kısa süreli ve sık tekrarlaması nedeni ile genellikle proflaksi üzerinde odaklanır. Proflaktik sağaltım, küme dönemi başlar başlamaz uygulanmalı ve küme dönemi bittikten sonra en az 15 gün daha kullanılmalıdır. Kortikosteroidler, SSRI lar, kalsiyum kanal blokörleri, antikonvülsan ilaçlar, lityum, ergotamin, melatonin ve triptanların tedavide farklı başarı düzeyleri bulunmaktadır (35). Paroksismal Hemikrania Küme baş ağrısına benzeyen paroksismal hemikrania, atakların daha kısa süreli olup daha sık gelmesi, kadınlarda daha sık görülmesi ve indometazine dramatik yanıt vermesi ile küme baş ağrısından ayrılır. Sıklığı %1-3 arasındadır yaşları arasında ortaya çıkar ve erkek/kadın oranı 1/3 tür. Tek taraflı, sıkıcı, oyucu, delici karakterde olan şiddetli ağrı orbital, supraorbital, temporal, maksiler, frontal bölgede ortaya çıkabilir. Ağrı 2-30 dakika arası sürer; bazen 4 saate dek uzayabilir. Atak sıklığı günde ortalama (2-40) arasındadır. Otonomik bulgular eşlik etmekle birlikte kümeye göre daha hafiftir (36). Ataklar kısa süreli olduğu için tedavi proflaktiktir. Tedavide kullanılan indometazin, 25 mg başlanıp gerekli olursa arttırılır. Toplam doz günde 3-4 eşit doza bölünüp verilmelidir, yanıt 3 gün-1 hafta içerisinde ortaya çıkar. 225 mg ve üzerinde tam etkinlik sağlar (37). Proflakside COX2 inhibitörlerinin, kalsiyum kanal blokörlerinin, topiramatın faydalı olduğunu bildiren yayınlar da bulunmaktadır (38, 39,40). Konjuktival Kızarıklık ve Göz Yaşarmasının Eşlik Ettiği, Unilateral Nevraljiform Kısa Süreli Ağrı (SUNCT) Prevalansı tam olarak bilinmemektedir, oldukça nadir görülen bir baş ağrısı tipidir. Erkeklerde daha sık görülür. Görülme yaşı 50 yaş olmakla birlikte yaşları arasında ortaya çıkabilir. Ağrı oldukça kısa sürelidir; saniye arasında değişir, ortalama saniye sürer. Günün herhangi bir saatinde ortaya çıkar, günlük atak sayısı arasındadır. Genellikle tek taraflıdır, nadiren bilateral olabilir. Saplanıcı, şimşekvari, elektrik çarpması şeklinde, ipsilateral gözde yaşarma, kızarma, ağrının ve burun akıntısı-tıkanıklığın eşlik ettiği bir ağrı tipidir. Ağrı; tıraş olma, yemek yeme, konuşma, yüz yıkama, dokunma ile tetiklenebilir (37, 41, 42). Hastalardan pitüiter anormallikleri ve posterior fossa tümörlerini dışlamak için mutlaka MRG istenmelidir. Trigeminal nevraljiden ağrının daha şiddetli olması, kadınlarda daha sık görülmesi, otonomik bulguların çok daha nadir olması ve refrakter ağrının olması ile ayrılır, karbamazepin yanıtı tamdır. Paroksismal hemikraniadan ise ağrı süresinin daha kısa olması, gün içinde daha sık tekrarlaması, indometazin yanıtının olmaması ile ayrılır (37, 41). Ağrı çok kısa süreli olduğu için atak tedavisi anlamsızdır. Proflakside lamotrijin, topiramat, gabapentin, karbamazepin ile olumlu yanıtlar olduğu bildirilmiştir (37, 41). Süreğen Yarım Baş Ağrısı (Hemikrania Kontinua) Nadir görülen, sürekli, şiddeti değişken, tek taraflı, indometazine kesin yanıt veren ve kadınlarda daha sık gözlenen (2/1) bir baş ağrısı türüdür. Ataklar günün herhangi bir saatinde gelir, 20 dakika ile günler arasında değişen bir periyotta sürebilir ve belirgin bir tetikleyici olmadan ortaya çıkabilir. Remisyon nadiren görülür (43). Hemikrania kontinuada süreğen olan ağrının üzerine zaman zaman alevlenmeler eklenir; trigeminal otonomik sefaljilerde ise ağrılar tipik olarak kısa sürelidir, ataklar halinde gelir ve çok daha şiddetlidir. İpsilateral kraniyal otonomik bulgular eşlik etse de küme baş ağrısı ve paroksismal hemikraniadan çok daha az belirgindir (44). Hastalar proflaktik indometazin tedavisine iyi yanıt verirler. Paroksismal hemikraniadakine benzer bir tedavi algoritması seçilir mg indometazin yeterli olmaktadır. Tedavinin kesilmesinden sonra tekrarlamayan olguların bildirilmesi nedeniyle proflaktik tedavinin periyodik olarak kesilmesi önerilir (42). İndometazinin kronik kullanımının getirdiği gastrointestinal yan etkiler göz önünde bulundurulduğunda son yıllarda alternatif tedavi seçenekleri aranmaya başlanmıştır. Gabapentin ve topiramat ile yapılmış olan çalışmalarda anlamlı sonuçlar elde edilmiştir (45, 46). Migren ilaçlarına yanıt vermeyen, özellikle otonomik belirtileri olan kronik tek taraflı günlük baş ağrısı olan bir hastada indometazin cevabı değerlendirilmelidir. Kaynaklar 1. Gallagher RM. Headache Pain. J Am Osteopath Assoc, 2005;105(4): Bartleson, J. D. When and how to investigate the patient with headache. Semin Neurol, 2006; 26: Vural O. Baş ağrılı hastaya yaklaşım. T Klin Nöroloji, 2003;1: İnan LE. Baş ağrısı hastasına genel yaklaşım. Nörolojide yeni ufuklar. 1th edition, 2010, pp Duarte J, Sempere AP, Delgado JA, Naranjo G, Sevillano MD, Clavería LE. Headache of recent onset in adults: a prospective populationbased study. Acta Neurol Scand, 1996;94(1): Eros E. J., Dodick D. W., Swanson J. W. et al. A review of intractable facial pain secondary to underlying lung neoplasms. Cephalalgia, 2003;23: Yalçın B M. Baş ağrısının değerlendirilmesi ve yönetimi. Kut A, Tokalak İ, Eminsoy MG, Çev. Ed. Current aile hekimliği tanı ve tedavi. I. Baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; p Headache Classification Committee of the International HeadacheSociety (1988) Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 8(Suppl 7): Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (2004) International classification of headache disorders, 2nd edn. Cephalalgia 24(Suppl 1): Öztürk M. Aydın Ö. Baş ağrılı hastada tanı. Türkiye Klinikleri JE.N.T.-Special Topics 2010;3(3): Evans RW. Diagnostic testing for headache. Med Clin North Am 2005;4(2): Linde M. Migraine: a review and future directions for treatment. Acta Neurol Scand 2006;114: Siva A. Baş ağrısı epidemiyolojisi. Editör:Erdine S. Ağrı, Üçüncü baskı, Nobel Tıp Kitapevleri, pp Silberstein SD, Sapel JRİ Freitag FG. Migraine:diagnosis and treatment. Wolff s headache. In:Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, eds. 7th ed. Oxford University pres pp Tepe N, Bolay H. Migren Baş Ağrısı. Nörolojide Yeni Ufuklar. 1th edi- Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

7 tion, 2010, pp Lipchik GL, Jeanette RC. Psychiatric and psychological factors in headache. In: Loder E, Marcus D, eds. Migraine in Women. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc; 2004: , 17. Ertaş M. Migren. Türkiye Klinikleri Nöroloji Özel Sayısı. 2003;1(2): Yücesan C. Migren ve Tedavisi. Türkiye Klinikleri Nöroloji Özel Sayısı. 2008;1(1): Aurora S. K., Kori S. H., Barrodale P. et al. Gastric stasis in migraine: more than just a paroxysmal abnormality during a migraine attack, Headache, 2006, pp Dodick D, Lipton RB, Martin V, Papademetriou V, Rosamond W, MaassenVanDenBrink A, et al.; Triptan Cardiovascular Safety Expert Panel. Consensus statement: cardiovascular safety profile of triptans (5- HT agonists) in the acute treatment of migraine. Headache. 2004;44: Rapaport A.M. New acute treatments for headache. Neurol Sci, 2010;31(1): Bendtsen L, Jensen R. Tension type headache: the most common, but also the most neglected, headache disorder. Curr Opin Neurol 2006;19: Mathew, N. T. 2006, Tension type headache, Curr Neurol Neurosci Rep 2006; 6: Buchgreitz L, Lyngberg AC, Bendtsen L, Jensen R. Increased prevelance of tension type headache over a 12 year period is related to increased pain sensitivity. A population study. Cephalalgia 2006;27: Zivadinov R, Wilheim K, Sepic-Grahovac D, et al. Migraine and tension type headache in Croatio: a population-based survey of precipitating factors. Cephalalgia 2003;23: Solomon S. Newman CL. Episodic tension Type Headache. In Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, eds. Wolff s Headache and other Head Pain. 7th edition. New York: Oxford University Pres, 2001: Beghi E, Allais G, Cortelli P, et al. Headache and anxiety-depressive disorder comorbidity:the HADAS study. Neurol Sci 2007;28: Wöber C, Holzhammer J, Zeitlhofer J, Wessely P, Wöber-Bingöl Ç. Trigger factors of migraine and tension type headache: experience and knowledge of the patients. J headache Pain 2006;7: Karakurum B, Karalın O, Coşkun Ö, Dora B, Üçler S, İnan LE. The dry-needle technique :intramusculer stimulation in tension-type headache. Cephalalgia 2001; 21: Stillman MJ. Pharmacotherapy of tension type headache. Curr Pain Headache Rep 2002,6: Goadsby PJ, Hansen PT. Cluster Headache:Introduction and Epidemiology. In: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Hansen PT, Welch KMA,eds. The Headaches. 3rd ed. Philadephia, Lippincott Williams & Wilkins p Favier I, Haan J, Ferrari MD. Chronic cluster headache: a review. J Headache Pain:2005; 6: May, A. 2005, Cluster headache: pathogenesis, diagnosis, and management, Lancet;366: Capobianco DJ, Dodick DW. Diagnosis and treatment of cluster headache, Semin Neurol 2006; 26(2): Dodick DW, Campbell JK. Cluster headache: Diagnostic, managementand treatment in Wolff s headache and other head pain. Edit by. SD Silberstein, RB Lipton and DJ Dalessio. Oxford University Pres Inc. 2001: Cittadini E, Goadsby PJ, Revisiting the International Headache Society criteria for paroxysmal hemicrania: A series of 21 patients. Cephalagia 2006;26: Cohen AS, Matharu MS, Goadsbay PJ. Trigeminal authonomic cephalalgias: current and future treatments. Headache p Coria F, Claveria LE, Jimenez-Jimenez FJ, de Seijas EV. Episodic paroxysmal hemicrania responsive to calcium channel blockers. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55: Cohen AS, Goadsby PJ. Paroxysmal hemicrania responding to topiramate. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78: Siow HC. Seasonal episodic paroxysmal hemicrania responding to cyclooxygenase-2 inhibitors. Cephalalgia. 2004;24: Cohen AS, Matharu MS, Goadsby, PJ. Suggested guidelines for treating SUNCT and SUNA. Cephalagia. 2005; 25: Boes C. J. & Swanson J. W. Paroxysmal hemicrania, SUNCT, and hemicrania continua, Semin Neurol 2006;26: Casucci G, d Onofrio F, Torelli P. Rare primary headaches: clinical insights. Neurol Sci 2004; 25: Sandrini G, Tassorelli C, Ghiotto N, Nappi G. Uncommon primary headaches. Curr Opin Neurol 2006;19: Spears RC. Is gabapentin an effective treatment choice for hemicrania continua? J Headache Pain 2009;10: Brighina F, Palermo A, Cosentino G, Fierro B. Prophylaxis of hemicrania continua: Two new cases effectively treated with topiramate. Headache 2007; 47: Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat