Dr. Hikmet Fırat. SB Yıldırım Beyazıt Dışkapı Eğit. ve Araş. Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tbc Kliniği & Uyku Bozuklukları Tanı - Tedavi Merkezi

Transkript

1 Dr. Hikmet Fırat SB Yıldırım Beyazıt Dışkapı Eğit. ve Araş. Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tbc Kliniği & Uyku Bozuklukları Tanı - Tedavi Merkezi

2 Kaliteli uyku vücut sağlığının düzenli çalışması için gereklidir. Uyku, aynı zamanda hücrelerin yenilenmesi, organların dinlenmesi için de hayati öneme sahiptir.

3 Ağrı ve uyku bozuklukları birbirini karşılıklı olarak olumsuz etkileyen iki ayrı durumdur. Aralarındaki ilişki ise oldukça karmaşıktır. Hangisinin önce / hangisinin sonra başladığını anlamak kolay olmasa da, birinin diğerini tetiklediği kesindir. Sonuçta, günlük yaşam kalitesi etkilenir

4 REM uykusunun azalması kişide ağrı duygusunun artmasına (hiperaljezi) neden olduğu gösterilmiştir. Buradan yola çıkarak; kronik hastalıklarda uyku süresini veya REM evresini baskılayan ilaçların (ör: aspirin/non steroid anti inflamatuarlar/doza bağlı morfin ve opiatlar), kişide ağrı duygusunu daha fazla hissetmesini sağlayacağı unutulmamalıdır. Ağrının artması uykusuzluğu da arttırarak kısır döngü bir durum meydana gelmektedir

5 Yetişkin popülasyonda kronik ağrı sıklığı anketlerde % 15 olarak belirtilmiştir, ancak yaşlı nüfusta bu oran % 50 lere çıkmaktadır. Kronik ağrısı olanların 2/3 ü yeterince dinlenemeden kalktıklarını veya kötü bir uyku uyuduklarını söylerler. Morfin ve kodein gibi ağrı kesicilerin reçetelenmesi ise uyku kalitesini daha da kötüleştirir (uyku fragmantasyonu artar)

6 Ağrı nedeniyle bir kez kalitesiz uyku deneyimi yaşanması, ertesi gün yine aynı olayın yaşanacağı endişesi doğurur ve bu bir kısır döngü halini alabilir.

7 Sırt / bel ağrısı Baş ağrısı, diş ağrısı Temporo-mandibuler eklem sendromu (kulak içi ve çevresindeki ağrı ve çene kaslarının ağrısı ile karakterize) nedeniyle gelişen yüz ağrısı. Artrit ve fibromyalji gibi iskelet-kas sistemi ağrıları Kadınlarda sıklıkla belirtilen visseral / karın ağrısı ve premenstrüel kramplar Kanser ağrısı veya cerrahi sonrası ağrı Nöropati veya sinir ağrısı

8 Tüm ağrı çeşitleri uykuyu bozar. Akut olanlar geçicidir, ancak kronik ağrılarda uykusuzluk, uykuya dalmada güçlük, sık uyanmalar, yorgun kalkma gibi şikayetler sürekli vardır. Bu durum kognitif fonksiyon bozukluğu ile birlikte anksiyete ve irritabiliteye, immün sistem bozukluğuna dek ilerleyebilir.

9 Klasik migren/auralı migren, genel migren/aurasız migren, hemiplejik migren, kümeleşen baş ağrısı, kronik paroksismal hemikrani, hipnik baş ağrısı gibi değişik isimlerle anılır

10 Uykuyla ilişkili baş ağrıları değişik şiddette ve sürede tek veya iki taraflı uyku sırasında veya uykudan uyanma sırasında gelişebilen bir çeşit baş ağrılarıdır. Uyku sırasında veya uyanma anında oluşabilme özelliği nedeniyle farklı baş ağrıları başlığı altında heterojen bir gruptur. Uykuyla ilişkili baş ağrılarının çoğu; uykuda da olabilen gündüz ortaya çıkan migren, kümeleşen baş ağrısı ve kronik paroksismal hemikrani gibi baş ağrılarıdır. Sadece uykuda ortaya çıkabilen baş ağrıları da vardır, örneğin; hipnik baş ağrıları.

11 Orta ağır şiddette episodik baş ağrıları olup 4 ile 72 saat arasında sürebilir. Bulantı, kusma, fotofobi, ponofobi ve tek taraflı zonklayıcı tarzda ağrı sıklıkla eşlik eden özelliklerdir. Gün içinde veya uyku sırasında gelişebilir; migren ataklarının yaklaşık %50 si 4:00 am ile 9:00 am arasında gerçekleşir. Migren baş ağrıları uykunun belli bir evresiyle bağıntılı değildir. Hasta REM uykusundan migren atağıyla uyanabilir veya baş ağrıları evre 3 veya 4 e bağlı gelişebilir.

12 Ani başlayan, dakika içinde pik yapan şiddetli tek taraflı, göz çevresinde veya temporal bölgede ortaya çıkan ağrılardır. Genellikle 15 dakikadan üç saate dek sürebilen (ortalama 60 dakika) kısmen kısa süreli ağrılardır. Bu tip baş ağrıları belli periyodlarda günlük olarak gelişir genellikle bir iki aylık süre sonrasında bir ile üç günlük atak şeklindedir. Hastadan hastaya değişiklik gösterse de, hastaların çoğu ancak senede bir kez bu tip baş ağrısı atağı geçirir. Baş ağrıları her gün aynı saatte ortaya çıkma eğilimindedir. Bir veya birden çok kraniyal otonomik özellikler (ör; konjonktival enjeksiyon, lakrimasyon, nazal konjesyon, rinore, alın ve yüz terlemesi, miyozis, pitozis veya göz kapağı ödemi) bu tip kümeleşen baş ağrıları ataklarına eşlik edebilir. Bu atakların uykuda gelişmesi eğilimi iyi tanımlanmıştır ve ataklar REM uykusu ile kuvvetli ilişkilidir.

13 Kümeleşen baş ağrılarına çok benzer, bir veya birkaç kraniyal otonomik özelliklerin eşlik ettiği şiddetli tek taraflı orbital, supraorbital veya temporal ağrı ile karakterizedir. Ataklar genellikle kısadır (iki ile 45 dakikada sonlanır) ve 24 saat içinde daha sık tekrarlar. Kümeleşen baş ağrılarının aksine, kronik paroksismal hemikrani ağrıları indometazin e son derece duyarlıdır. Ataklar REM uykusuyla çok sıkı ilişkilidir.

14 Hastayı beş ile altmış dakika süreyle uykudan jeneralize veya lateralize baş ağrısıyla uyandıran, en az bir ay, ayda 15 kere tekrarlayan, sık görülmeyen tipte baş ağrılarıdır. Kümeleşen baş ağrıları ile karşılaştırıldığında, hipnik baş ağrıları daha az şiddetli, sıklıkla iki taraflı ve kraniyal otonomik özellikler eşlik etmez. Gece boyunca bir ile üç kez tekrarlayabilir, sıklıkla hastalar gecenin aynı saatinde baş ağrılarının geliştiğini ifade ederler. Bu tip baş ağrıları REM uykusunda oluşma eğilimindedir. Evre 3 NREM uykusunda da oluştuğu rapor edilmiştir. Birçok hastada lityum, indometazin ve kafeine olumlu cevap alındığı bildirilmiştir.

15 Diğer tıbbi durumlar (ör; hipertansiyon), Nörolojik durumlar (ör; beyin tümörleri, arteriyovenöz malformasyonlar ve travma), Psikiyatrik durumlar (ör:depresyon) ve Uyku bozukluklarında da (ör: horlama ve OSA) uyku sırasında veya uykudan uyanma sırasında baş ağrıları oluşabilir.

16 Aura lı migren sıklıkla dört ile 60 dakika süren görme alanı defektleri ve kıvılcım saçan skotom içeren aura dönemini takiben başlar. Bazı hastalarda aura dönemi baş ağrısıyla birlikte başlayabilir veya devam edebilir; Eğer baş ağrısı geceleyin başlıyorsa hasta önden gelen aura döneminden şikayet etmeyebilir. Migren baş ağrılarına sıklıkla bulantı, kusma, fotofobi ve fonofobi eşlik eder. Beyin sapını tutan oluşumlarda vertigo, tinnitus, disartri, işitmede azalma, diplopi, ataksi, bilateral parestezi ve farkındalık seviyesinin azalması görülebilir.

17 Artmış intrakraniyal basınçlı hastalar (ör; beyin tümörleri, hematom ve arteriyovenöz malformasyonlar) sabah olan baş ağrılarından veya uzandığında artan, ayağa kalktıktan 30 ile 60 dakika sonra geçen baş ağrılarından şikâyet edebilir. Bulantı, kusma, fokal nörolojik defisit belirtileri ve papil ödemi görülebilir. Baş ağrıları aşağıya doğru eğilme veya hapşırma gibi intrakraniyal basıncı artıran durumlarda daha kötüleşebilir.

18 Migren baş ağrılarının hastadan hastaya değişen pek çok predispoze edici faktörleri olabilir. Bunun yanı sıra stres, relaksasyon, hava durumu ve basınçlarda değişiklik, uyku paterninde değişiklik, hipoglisemi ve bazı özel yiyecekler (çukulata, Çin yemeği, alkol vb) migren baş ağrılarını tetikleyici bilinen etkenlerdir. Alkol ayrıca kümeleşen baş ağrısı ve kronik paroksismal hemikraniye predispozisyonluk yapabilir. OSA ve ona eşlik eden hipoksinin kümesel baş ağrılarını tetiklediği bildirilmiştir.

19 Migren için hastalar arasında % 80 e varan ailesel öykü vardır. Ailesel hemiplejik migren 1 ve 19 nolu kromozomda belirlenen genetik bir mutasyonun olduğu otozomal dominant paternde kalıtsal geçişlidir. Kümesel baş ağrılarında migren baş ağrıları kadar kuvvetli ailesel yatkınlık yoktur, fakat kümesel baş ağrılı hastaların birinci dereceden akrabalarında kümesel baş ağrısı gelişmesi yedi kat artmış, monozigot ikizlerde ise bu oran % 100 olarak bulunmuştur. Hipnik baş ağrıları yeni tanımlanmıştır ve kalıtsal geçişi bilinmemektedir.

20 Migren baş ağrıları genellikle yaşamın ikinci veya üçüncü dekatında erkeklerde kadınlara göre biraz daha erken dönemde başlar. Kümesel baş ağrılarının ortalama başlangıç yaşı 28 dir. Kronik paroksismal hemikraninin çocukluktan yaşlılığa uzanan geniş bir başlangıç süreci vardır. Hipnik baş ağrılı birçok hasta 40 ile 82 yaş arasında, başlangıç olarak ileri yaştadır. Beşinci dekattan yaşamın ileri evrelerine dek yaşlıda en sık beyin tümörleri görülme sıkılığı vardır. Uyku ile ilişkili pek çok baş ağrısı benign karakterlidir ve yaş ile sıklığı azalmaktadır.

21 Aylar /yıllar içinde spontan remisyonlar görülebilir. Hamileliğin bu tip baş ağrılarında değişkenlik gösteren etkileri olabilir. Migrenler yaş ile azalma eğilimindedir ve kadınlarda menapoz sonrası tamamen düzelebilir. Kümesel baş ağrıları aralıklı olarak aylar ve birkaç yıla kadar süren ağrısız geçen dönemler le karakterizedir. Bunlar da yaşa bağlı azalma eğilimindedirler. Hipnik baş ağrıları çok sık görülmezler.

22 Beyin tümörlü hastalarda olan baş ağrıları kafaiçi basıncının artmasına bağlı gelişir, primer lezyonun tedavisi ve kafaiçi basıncının azalmasıyla da düzelir. OSA lı bazı hastalar apnelerinin tedavi sonrasında baş ağrılarının düzeldiğini bildirmişlerdir. Uykuyla ilişkili baş ağrıları uyku etkinliğini düşürerek uyku bozukluğu ve insomniye neden olabilir. Bu ağrıların remisyon veya tedavisi sonrasında insomninin de düzelmesine neden olabilir

23 Bu konuda herhangi bir bilgi yoktur

24 Migren baş ağrısının REM ve evre 3 ve 4 NREM uykusuyla bağıntılı olarak oluştuğu bildirilmiştir. Migrenli hastalarda evre 3 ve 4 NREM uykusunun arttığı da rapor edilmiştir. Ancak bu konuda yapılmış geniş kontrollü çalışmalar yoktur. Kümesel baş ağrılarının % 50 si ve kronik paroksismal hemikranilerin büyük çoğunluğu REM uykusuyla ilişkilendirilmiştir. OSA ve uyku sırasındaki hipoksi diğer uyku ile ilişkili baş ağrılarını agreve edebilir veya baş ağrısının bağımsız bir nedeni de olabilir. Hipnik baş ağrılarının sıklıkla REM uykusunda nadiren de evre 3 NREM uyku sırasında oluştuğu bildirilmiştir. uykuyla ilişkili baş ağrılarının çoğunluğu REM uykusuyla ilişkilendirilmektedir, ancak patognomonik polisomnografik özelliklerini gösteren bir durum yoktur.

25 Nöroimaging çalışmalar (BT veya MR ile kafa taramaları veya anjiografi) yapısal, vasküler veya infeksiyöz baş ağrısı nedenlerini ekarte etmekte yardımcı olabilir.

26 Uykuyla ilişkili baş ağrıları, uykuda oluşan farklı baş ağrısı başlıklarıyla heterojen bir grubu içine alan genel bir tanımlamadır. Uyku ile ilişkili olmayan diğer baş ağrısı durumlarından ayırd edilmelidir, ki bunlar; kas kontraksiyon baş ağrısı, paranazal sinüs infeksiyonuna bağlı baş ağrısı, diş infeksiyonu, kulak infeksiyonu, febril hastalık, benign intrakraniyal hipertansiyon, intrakraniyal hipotansiyon, vaskülit, kafa travması, alkol intoksikasyonu, buruksizm, stres veya gerilim.

27 Kas-kontraksiyon baş ağrıları günlük olarak bilateral kafa çevresini bant şeklinde sıkan ağrı hissi şeklindedir. Elli yaşın üzerindeki hastalarda polymyalji romatika veya görsel kayıp dahil görsel problemlerin eşlik ettiği, temporal alanda olan hassasiyetle birlikte lateralize veya bilateral baş ağrısının olduğu dev hücreli arterit görülebilir.

28 Hemen hepsi kişilerde yorgunluk hissi ve uyku bozukluğuna neden olur. Her iki durumun da birbirini tetiklediğine dair bulgular vardır. Kronik bel ağrıları da % 50 den fazla hastada uyku bozukluğuna neden olur. Fibromiyalji de de uykuya dalmakta güçlük ve dinlendirici olmayan uyku şikayetleri sıktır. Bu şikayetler kişide yanlışlıkla insomni varlığını da düşündürebilir. Bu kişilere polisomnografi yapıldığında uyku latansında uzama, arousalların arttığı, N3 ve REM uykusunun ise azaldığı gösterilmiştir. Nöropatik ağrıların ise uykuyu hangi yönde etkilediği tam olarak bilinmemektedir. Kadınlarda gözlenen pre-post ve menstrürasyon sırasında görülen ağrılı uterus krampları da insomni ve dolayısıyla yorgunluğa neden olabilir. Bu durum kalıcı değildir.

29 Uyku hijyeni en önemli temel tedavi şeklidir. Uyku deprivasyonu, aşırı uyuma, stress, alkol alma gibi durumlar tedaviyi olumsuz etkiler. Migren atakları ayda iki kereden fazla ise önleyici tedavi uygulanmalıdır. Kognitif davranış tedavisi nin de ağrıya bağlı uyku bozukluklarını azalttığı, dolayısıyla ağrı duyusunu da kısmen düzelttiği bildirilmiştir.

30 Uyku hijyenine uymak esastır; Kafeinden uzak dur Alkol alımını (özellikle akşamları) kısıtla Ağır egzersizden kaçın, öğleden sonra yapılan hafif egzersizin faydası olabilir Öğleden sonra dk yı geçmeyecek bir şekerleme uykusu olabilir. Ağrı kesici ve uyku getirici ilaçların kullanımı uzman kontrolünde olmalıdır. Gevşeme teknikleri(ör: karından derin nefes alma tekniği)

31 6 aydan fazla olan ağrılarda vücut bir şekilde kendini adapte edebilmekte, ancak azalan artan ağrı durumlarında buna adapte olmak zor. Ağrı nedeniyle gecede iki veya üç kez uyanıp tekrar uykuya dalamama varsa

32 SAYGILARIMLA