Ýntrakranial anevrizmalarda endovasküler tedavi

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2006: 4 (3): DERLEME Ýntrakranial anevrizmalarda endovasküler tedavi M.Akif Teber 1, M.Emin Sakarya 2, Hüseyin Çetin 2 1 Saðlýk Bakanlýðý Etlik Hastanesi, Radyoloji Kliniði, Ankara 2 Ankara Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Radyoloji Kliniði, Ankara Özet Ýntrakraniyal anevrizmalarýn yaklaþýk %90'ný ön sirkülasyondan (karotis sistemi) kaynaklanýr. Kalan %10'u da posterior sirkülasyondan (vetrebrobaziler sistem) ortaya çýkar. Anevrizmalarýn çoðu rüptüre oluncaya kadar asemptomatiktir. Semptomatik olduklarýnda anlamlý morbidite ve mortaliteyle birliktedir ve anevrizmasý olan hastalarýn %58'inde ilk semptom SAK'dýr. Anevrizmal subaraknoid kanamalý tüm hastalarýn 1/3'ünden fazlasý ölür ve önemli bir kýsmýnda da nörolojik defisit geliþir. Rüptüre anevrizmalarýn birinci gün içinde tekrar kanama oranlarý oldukça yüksektir. Eðer tedavi edilmezse baþlangýç hemorajisinden sonra 6 ay içinde en az %50'si tekrar kanayacaktýr. SAK geçiren hastalarýn çoðunda önceden uyarýcý bir semptomu olmadýðýndan dolayý henüz rüptüre olmamýþ anevrizmasý olan hastalarda yapýlacak tedavi kanama riskini önlemek olmalýdýr. Rüptüre anevrizmasý olan tedavi altýndaki hastalarda tedavinin birinci hedefi tekrar kanamanýn önlenmesidir. Ýntrakraniyal anevrizmalar için þu an iki tedavi yöntemi mevcuttur. Bunlar geniþ çapta uygulanan cerrahi ve 1995'den beri bir çok merkezde kullanýlan koiller ile endovasküler tedavi þeklidir. Rüptüre olmuþ veya rüptüre olmamýþ anevrizmalar için endovasküler tekniklerdeki avantajlar prosedürün hýzý, transfemoral arteriyel yaklaþýmlarýn kullanýmý, birden fazla anevrizmayý ve vazospazmý ayný zamanda tedavi etme becerisidir. Anahtar kelimeler: Ýntrakraniyal anevrizmalar, endovasküler tedavi, koil Yazýþma Adresi: Mehmet Akif Teber SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi Radyoloji Kliniði drteberma@hotmail.com The endovasküler terapy of the intracranial anevrizms Approximately ninety percent of intracranial aneurisms are arised from the anterior circulation (carotis system). The remainder occurs in the posterior circulation (vertebrobasiler system). Most of the aneurisms are asymptomatic until they rupture. When they are symptomatic, the morbidity and the mortality risk is significant. The first symptom in 58 percent of patients is subarachnoid hemorrage. The 1/3 of patients with subarachnoid hemorrhage due to aneurism dies and neurological deficits occur in most of patients. The rate of recurrent hemorrhage of ruptured aneurism in first day is very high. If no treatment is given, at least 50% of them will bleed again. As there is no symptom that predicts subarachnoid hemorrhage, the best of therapy is to prevent the bleeding in patients with unruptured aneurism. The first target of therapy in patients with ruptured aneurism is ; to prevent therecurrence. There are two treatment modality for intracranial aneurism recently. These are; surgery and endovasculer attempts with coils which is used since The advantages of endovasculer techniques for ruptured and non-ruptured aneurisms are; the speed of the procedure, the usage of transfemoral arterial way and the ability to treat more than one aneurism or vazospasm. Key words: Intracranial aneurisms, endovascular coil. therapy, Subaraknoid kanama (SAK) geçiren hastalarýn çoðunda önceden uyarýcý bir semptomu olmadýðýndan dolayý henüz rüptüre olmamýþ anevrizmasý olan hastalarda yapýlmasý gereken tedavi kanama riskini önlemek olmalýdýr. Hastalarýn %25'i hastaneye ulaþamadan ölmekte ve yalnýz %10-20'si iyi bir nörolojik iyileþmeye sahip olabilmektedir. Nörolojik komplikasyonlar ve

2 34 Teber ve ark ölüm baþlangýç kanamada %64 oranýnda olup, SAK'lý hastalarýn %22'sinde tekrar kanama olur. Klinik olarak vazospazm ve iskemi oluþumu %6 oranýnda, medikal komplikasyonlar ve hidrosefali hastalarýn %8'inde görülür. Rüptüre anevrizmasý olan tedavi altýndaki hastalarda tedavinin birinci hedefi tekrar kanamanýn önlenmesidir. Baþlangýç kanamasýndan sonra hastalarýn %50'sinde tekrar kanama riski 6 ay içinde ve ondan sonraki her yýl için %3 oranýndadýr (1-3). Ýlaveten tedavinin amacý anevrizma boyutu veya kanama nedeniyle oluþan kitle etkisi gibi diðer medikal durumlarýn ve vazospazmýn tedavisini içermelidir. Ýntrakraniyal anevrizmalar için þu an iki tedavi yöntemi mevcuttur. Bunlar geniþ çapta uygulanan cerrahi ve 1995'den beri bir çok merkezde kullanýlan endovasküler tedavi þeklidir. Cerrahi tedavinin avantajý, anevrizmanýn; ana damarý veya dallarýný koruyarak, kanama riskini elimine ederek ve dolaþýmýn dýþýnda tutarak tam olarak kliplenmesidir. Cerrahi ayný zamanda büyük anevrizma kesesinin kitlesini de elimine edebilir. Cerrahi sýrasýnda hidrosefali ve vazospazmý azaltmak için kan subaraknoid alandan boþaltýlabilir. Cerrahi tedavi kese ile boyun oranlarýna baðlý deðildir ve klipler geniþ boyunlu anevrizmalardaki bir duvarý rekonstrükte etmek için kullanýlabilir. En büyük dezavantajý klip yerleþiminde anevrizma kesesini göstermeyi baþarmak için kraniyotomi ve beyin retraksiyonuna ihtiyaç duyulmasýdýr. Bir diðer dezavantajý ise klip yerleþtirildiðinde anevrizma çevresinin bazý durumlarda görülemeyebilmesi nedeniyle diðer damarlarýnda iþleme dahil edilebilmesi veya klip yerleþimi ile hasara uðrayabilmesidir (4,5). Rüptüre olmuþ veya nonrüptüre anevrizmalar için endovasküler tekniklerdeki avantajlar prosedürün hýzý, transfemoral arteriyel yaklaþýmlarýn kullanýmý (kranyotominin gerekmemesi), multipl anevrizmalar ve vazospazmý ayný zamanda tedavi etme becerisidir (6). Baþlangýçta yüksek riskli ve daha yaþlý hastalara uygulanmýþtýr (opere edilmeyen adaylar). Göreceli dezavantajlarý ise nispeten dar anevrizma boynuna ihtiyaç duyulmasý ve uzun dönemli sonuçlarda bilgi eksikliðidir (7). Ancak teknolojideki geliþmeler boyun geniþliðini bir dezavantaj olmaktan çýkaracak gibi gözükmektedir. Anevrizmalarý endovasküler tedavi gören hastalarda tedavinin etkinliðini ve sonuçlarýný görmek amacýyla 6. ayda ve 18. ayda ve daha sonrasýnda kontrol anjiografileri yapýlýr. SAK için risk taþýyan hastalarda anevrizma lümeninin kapatýlmasý için yerleþtirilen koillerin sýkýlýðý (kompaksiyonu) önemlidir. Koillerle endovasküler tedavi gören hastalarýn yaklaþýk %10'unda ileride tekrar endovasküler veya cerrahi tedavi gerekir. Büyük bir koil yumaðý nedeniyle yoðun bir kitle etkisi geçici olarak oluþabilir ve hatta nadir de olsa bu kitle etkisi kalýcý olabilir (8). Bununla birlikte çoðu durumda, anevrizmadaki trombüse baðlý baþlangýçta oluþan inflamatuar cevap çözüldüðü için koillerle tedavi edilen bu hastalarda zaman içinde (günlerce ve haftalarca) kitle etkisi daha da azalýr (9,10). Anevrizmanýn inkomplet olarak koil ile doldurulmasý genellikle cerrahi kliplemeyi zorlaþtýrýr ve anevrizmadan koillerlerin operatif çýkarýmý zor olmaktadýr ve bu iþlem yerleþtirilmelerine göre daha tehlikeli olabilir (11). Ek olarak anevrizma boynu yakýnýnda ortaya çýkan damarlarýn açýklýðý endovasküler tekniklerle her zaman garanti edilemez. Bir anevrizmanýn kýsmi kliplenmesi ise endovasküler tedaviyi mümkün kýlan bir boyun yaratabilir (12). Rüptüre anevrizmasý olan hastalarda cerrahi giriþimin zamanlamasý oldukça tartýþmalý bir konudur. Erken cerrahide (SAK sonrasý saat) iþlemin ve iþlemin yanýsýra oluþacak komplikasyonlarýn oraný daha yüksektir. Fakat eðer geliþirse vazospazmýn medikal tedavisine imkan saðlar ve tekrar kanamayý önler. Geç cerrahi (SAK sonrasý gün) daha düþük iþlem komplikasyonu olmasýna raðmen, vazospazm tedavisine baþlamada ve tekrar kanama durumunda komplikasyonlarda artma riski vardýr (5,13). Rüptüre olmuþ anevrizmanýn cerrahi tedavisinden sonra hastanýn hastanedeki kalýþ süresi, kraniyotomiden ziyade SAK'ýn etkilerine baðlýdýr. Koillerle endovasküler tedavi tekniðinin avantajý rüptüre olmuþ anevrizmanýn tedavi için hastanedeki kalýþ süresini azaltmasý ve önceki aktivite düzeyine daha hýzlý dönüþü saðlamasýdýr. Cerrahi klipleme geçiren çoðu hastaya kliplemenin etkisini saptayacak olan intraoperatif veya postkraniyotomi anjiyografi yapýlmamaktadýr. Bunun nedeni cerrahi olarak kliplenmiþ anevrizmalarýn kapatýldýðýnýn düþünülmesidir. Bununla birlikte kliplenmiþ anevrizmalarýn bazý geç anjiyografi serilerinde rekürren anevrizmalarýn %1.5, bilinen artakalanýn (remnant) büyüme oranýnýn %25 ve yýllýk hemoraji riskinin %1.9 olduðu gösterilmiþtir. Bir diðer çalýþma kliplenmiþ anevrizmalarýn %4'ünde beklenmedik rezidüel anevrizma olduðunu göstermiþtir (14,15). Anevrizmanýn inkomplet kliplenmesi yaklaþýk olarak %4'lük rekürren anevrizma oluþturma riskine, bu da yýllýk %3.7 hemoraji riskine sahiptir. Rüptüre olmayan anevrizmasý olan hastalardaki cerrahi mortalitenin riski, anevrizma yeri ve yerleþimine baðlý olarak %7'ye kadar çýkmaktadýr. Cerrahi morbidite ayný faktörlere baðlý olmasýna raðmen ve genellikle %4'lük bir oranda olduðu düþünülmesine raðmen, rüptüre olmamýþ intrakraniyal anevrizmalarý araþtýran uluslararasý bir çalýþmadaki raporda, Wiebers ve arkadaþlarý þaþýrtýcý bir biçimde %17'den çok daha fazla olduðunu bulmuþlardýr (16). Guglielmi ve ekibinin endovasküler tedavi uyguladýðý 200 vakalýk hasta grubunda mortalite oraný %1.5 (Hunt ve Hess derecelemesi grade IV-V olan 3 hasta) olarak sonuçlanmýþ. Hunt ve Hess derecelemesi grade 0-III olan hasta grubunda ise mortalite %0'dýr. Tromboembolik olaylara baðlý kalýcý morbidite ilk 100 hastada %4 iken ikinci 100 hastada %0 olarak bulun-

3 Ýntrakranial anevrizmalarda endovasküler tedavi muþtur. Benzer þekilde mortalite oraný %2'ye %1 olarak tespit edilmiþtir (17). Yamura ve arkadaþlarýnýn endovasküler tedavi uyguladýðý çalýþmada ise kötü medikal durumu olan ve cerrahi için uygun olmayan hastalar ''grup I'' ve bunun dýþýnda kalan hastalarda ''grup II'' olarak seçilmiþtir. Bu gruplara anevrizmalarýnýn boyun çapý 5 mm'nin ve kese/boyun oranlarý 2'nin altýnda olan hastalar kabul edilmiþtir. Grup I için mortalite ve morbidite oranlarý %8 ve %4 olarak bulunmuþ. Total oklüzyon %56'sýnda saðlanmýþ. Grup II'de ise mortalite %0, morbidite %1 ve total oklüzyon %77 olarak sonuçlanmýþ. Koagülopatisi olan bir hasta haricinde her iki gruptada iþlem sonrasý 2 yýllýk takip boyunca tekrar kanama vakasý görülmediði ifade edilmiþtir (18). Hasta seçimi ve prosedür öncesi deðerlendirmeler: Tedavi için refere edilen hastalarýn çoðunun frontal, lateral ve tek bir oblik projeksiyonlardan oluþan anjiyogramlarý anevrizmayý göstermekle birlikte genellikle anevrizma boynunu ortaya koymazlar. Bu nedenle çalýþma projeksiyonunu belirlemek için ek anjiyografi yapmak gerekir. Bir diðer alternatif ise prosedürün olasý olup olmadýðýnýn ek anjiyografide anlaþýlmasýndan sonra endovasküler tedavi için ayný seansta hastayý hazýrlamaktýr. Anevrizma boynunu ortaya koymada manyetik rezonans anjiografi (MRA) yeterli rezolüsyona sahip deðildir. Bilgisayarlý tomografi anjiografi (BTA) anevrizma ile ana damar arasýndaki geçiþ bölgesini bulanýklaþtýrarak yanlýþ olarak geniþ boyun izlenimini yaratabilir (19). Endovasküler tedavi için en önemli uygunluk komponenti anjiyografide ana damardan anevrizmayý ayýrma ve anevrizma boynunu gösterebilmenin mümkün olmasýdýr. Bu çalýþma projeksiyonu boyunla kýyaslandýðýnda anevrizma kesesinin boynunu terapistin tespit etmesine izin verir. Kese çapýnýn kese boynuna oraný bire yaklaþtýðýnda, özellikle ilave koilller yerleþtirildiðinde, anevrizma içinde koillerin istenen pozisyonunu devam ettirmesi zorlaþýr. Boyun tanýmlanamazsa veya anevrizmadan çýkan damarlar varsa (Posterior kominikan arter (PcoA) anevrizmasý veya oftalmik arterden çýkan oftalmik segment anevrizmasý), anevrizma standart endovasküler tedavilere tabi tutulamaz. Bazý olgularda ise anevrizma üzerinde seyreden damarlarýn orijini gizlenebilir. Anevrizma içine koil yerleþtirme öncesi mikrokateterlerle kontrol enjeksiyonlar veya intraanevrizmal enjeksiyonlar bunu ortaya koyabilir. Genel olarak intraanevrizmal enjeksiyonlar nadiren gereklidir. Fakat gerekli olduklarýnda özellikle küçük anevrizmalarda, anevrizma rüptürünü önlemek için özen gösterilerek yapýlmalýdýr (13,20). Anevrizmalý hastalarýn %15-34'ü birden fazla anevrizmaya sahip olup, bu durumda kanama lokalizasyonunu belirlemek önemlidir. SAK'ýn lokalize edildiði durumlarda, en büyük ve düzensiz görünümlü anevrizma en olasý kanama yeri olarak kabul edilmelidir. Bazý olgularda ise SAK, o kadar yoðundur ki birden fazla 35 anevrizmasý olan hastalarda kanamanýn kesin yeri belirlenemez. Bu tip durumlarda endovasküler tedavi tek bir seferde birden fazla anevrizmalarýn tedavisine olanak saðlayabilir. Eðer belirsizlik devam ederse optimal endovasküler tedaviye uygun olmayan anevrizmanýn cerrahi tedavisi ve diðerlerinin daha sonra endovasküler tedavisi þeklindeki bir kombinasyon ideal olabilir. Bazý anatomik yerleþimlerde bir anevrizma üzerinde cerrahi klipin yerleþtirilmesi diðer anevrizmanýn cerrahi tedavisini daha zorlaþtýrabilir. Cerrahi ve endovasküler tedavinin kombinasyonu yeniden hasta için daha güvenli olabilir. Bu tip durumlarda da cerrahi ve endovasküler tedavi kombinasyonu hasta için en güvenli yaklaþýmdýr. Ek olarak endovasküler yaklaþým ayný seansta papaverin infüzyonu ve balon anjiyoplasti ile vazospazm tedavisini ve anevrizmanýn koillenerek tedavisini saðlayabilir. Yani vazospazmýn varlýðýnda endovasküler tedavi, hem anevrizmanýn tedavisinde, hem de iskemik nörolojik olaylarý önlemek için vazospazmýn tedavisinde yararý olacaktýr (13). Endovasküler teknikle anevrizmasý tedavi edilen hastalara genel anestezi verilmelidir. Bu koopere hastalarda bile sýklýkla oluþan ve yeterli "road map"i önleyen hareketi ortadan kaldýrmak için yapýlýr. Ayrýca anevrizma içine kateter veya kýlavuz tel sokulmasý sýrasýndaki hareket katastrofik olabilen anevrizma rüptürüne yol açabilir. Genel anestezi ayný zamanda komplikasyon oluþtuðunda hava yolunu ve hareketsizliði koruma avantajýna sahiptir (20-22). Ýntrakraniyal hemoraji endovasküler tedavinin en korkutucu komplikasyonu olmasýna raðmen en sýk komplikasyon trombüs ve emboli geliþimidir. Trombüsler mikro kýlavuz tel, mikrokateter, kýlavuz kateter veya yerleþtirme sýrasýnda koillerle oluþabilir. Koilller ayný zamanda anevrizma içindeki trombüsü de yerinden oynatabilir. Ýþlem esnasýnda çoðu operatör, rüptüre anevrizmalarý tedavi ederken de intravenöz heparin verir. Bazý operatörler prosedür baþlangýcýnda aktive parsiyel tromboplastin zamanýný (aptt) süresi iki kat olacak þekilde heparinizasyonu ayarlar, koilleme ilerledikçe de bunu hafifçe artýrarak devam ederler. Bazýlarý ise heparinizasyonsuz iþleme baþlarlar, birkaç koilin yerleþtirilmesinden sonra antikoagulasyona geçerler. Bunun nedeni ilk koillerin anevrizma rüptürünü önlediðine inanmalarýndandýr. Uygulamada rüptüre olmamýþ anevrizmalý hastalar tedavi öncesi üç gün antiplatelet ajanlarý alýr (aspirin ve klopidogrel bisülfat- Plavix) ve vasküler kýlýf yerleþtirildikten sonra aptt süresi yaklaþýk 300 sn. düzeyine gelecek þekilde antikoagüle edilir. Tedavi sonrasý ve daha sonraki günde antikoagülasyon idame ettirilir. Hedef parsiyel tromboplastin zamanýný (PTT) yaklaþýk olarak sn.'de tutmaktýr (13,20). Sakküler anevrizmalar için koil prosedürü: Diyagnostik anjiyografi incelendikten sonra operatör anevrizmaya en güvenli giriþ rotasýna karar verecektir. Buda uygun boyutlu kýlavuz kateter seçimini gerektire-

4 36 Teber ve ark A B Resim 1. Sol ÝCA lateral enjeksiyonunda sol PCoA lokalizasyonundaki anevrizma (A), ilk koil ile oluþan çatý (B) ve embolizasyon sonrasý kontrol lateral sol ÝCA enjeksiyonunda anevrizmanýn oklüde olduðu (C) izleniyor. C cektir. Küçük bir vertebral arter (VA)'deki 6 Fr kýlavuz kateter mükemmel bir "road map" imkaný saðlayabilir. Fakat küçük VA'yý týkayabilir. En iyi seçim 5 veya 4 Fr kýlavuz kateter olacaktýr ve belki de diðer VA'daki 4 Fr diyagnostik kateter (ikinci bir femoral giriþi gerektiren) "road map" olanaðý sunacaktýr. Ana karotid bifürkasyodaki aterosklerotik deðiþiklikler veya tortüyoze (internal karotid arter) ÝCA, buraya kýlavuz kateterin güvenli yerleþimini zorlaþtýrabilir veya imkansýz hale getirebilir. Bu durumda ana karotis arteri) CCA'ya býrakýlan 6 Fr kýlavuz kateterle yeterli kalitede "road map" elde edilir ancak bu durumda fazla kontrast kullanýlacaktýr. Pratikte bazý operatörler düz kýlavuz kateterleri kullanýrlar, ancak bu kateter deðiþimini gerektirmektedir. Kýlavuz kateterlerin ucunun açýlý olmasý bu basamaðý elimine edebilir. Kateter uç açýsýnýn uygun þekilde sabit pozisyonlanamamasý akýmýn sürdürülmesinde imkansýzlýk veya sýkýntý oluþturabilir. Solunumla hareket edebildiði için kateterin ÝCA'nýn kývrýmý içine veya CCA bifürkasyosundaki plaðýn içerisine girme riski nedeniyle kýlavuz kateterin ucuna sürekli dikkat edilmelidir. Bunlarýn herhangi birinin olmasý spazma veya intimal flep kalkmasýna neden olabilir. Bu durumda kan akýmýný engeller ve komplikasyon oraný artar (13,23-26). Kýlavuz kateterin yerleþimi sonrasý uygun çalýþma projeksiyonlarý elde edilir. Amaç ana damardan anevrizma boynunu ayýrt eden bir projeksiyon elde etmektir. Çift planlý görüntü saðlayan bir cihazla çalýþmak koil pozisyonlamasý ve mikrokateterin doðru pozisyonunu belirlemek için önemli bir avantaj oluþturur. Bu özellikle bir projeksiyonda anevrizma kesesi üzerinde seyreden damarlar olduðunda veya kese komþuluðundan çýkan dallar olduðunda önemlidir. Mikro kýlavuz teller þekillenebilir uçlara sahiptirler ve genellikle yumuþak J þekli olmasý tercih edilir. Mikrokateter ve içinde mikro kýlavuz tel sistemi kýlavuz kateter içine bir valf sisteminden geçirilerek sokulur. Daha sonra "road map" kýlavuzluðu kullanýlarak mikro kýlavuz tel ucu ilerletilir ve anevrizma içine dikkatli bir þekilde manüple edilir. Kateter, kýlavuz tel üzerinde itilirken anevrizmanýn en zayýf noktalardan biri olan kubbesine karþý ilerlerken çok dikkatli olunmalýdýr. Bu iþlem, kateter kýlavuz tel üzerinde ilerlerken kýlavuz tel özenle çekilerek yapýlýr. Mikrokateter ucu frajil olan anevrizma protüberanslarýnda ve bleblerinde pozisyonlanmamalýdýr. Ýdeal olarak mikrokateter ucu anevrizma merkezinde olmalýdýr ve inflow zonda (anevrizma içine akým bölgesi) anevrizma duvarýna komþu olmamalýdýr. Aksi halde ilk koil yerleþtirilirken sýklýkla outflow zondaki (anevrizma dýþýna akým bölgesi) anevrizma duvarýna doðru hareket ederek buradan anevrizma dýþýna çýkýp ana artere girebilir. Koil konfigürasyonu (2 boyutlu (2D), 3D veya sferik) bazý durumlarda bu sorunu çözebilir ancak ideal mikrokateter uç pozisyonu bu sorunu çözmede daha fazla iþe yarayacaktýr. Bazý durumlarda

5 Ýntrakranial anevrizmalarda endovasküler tedavi 37 A Resim 2. Sol ÝCA lateral enjeksiyonlarýnda sol paroftalmik lokalizasyonlu kanamýþ anevrizma (A), ve embolizasyon sonrasý anevrizmanýn oklüzyonu (B) izleniyor. Ýþlem öncesi görüntüde anevrizmanýn kanama lokalizasyonunu gösteren niple dikkati çekiyor. B ana arterle anevrizmanýn iliþkisi mikrokateter ucunun þekillenmesini gerektirecektir. Þu anki mevcut mikrokateterler sýcak hava yada buharla þekillendirilir ve daha sonra normal salinde hýzlý bir þekilde soðutulabilirler. Bu kateterlerin çoðu istenilen kývrýmý saðlamak için fazla þekillenmeyi gerektirirler. Son zamanlarda Cordis Neurovascular (Miami, Florida) 450, 900 ve J konfigürasyonda olmak üzere ucu önceden þekillendirilmiþ bir mikrokateter olan Prowler-14s'i piyasaya sunmuþlardýr. Bu kateterlerin uçlarý anevrizma içerisinde çok iyi kalmaktadýr. Anevrizma içinde kateter ucunu pozisyonladýktan sonra, operatör floroskopik monitorizasyon altýnda yavaþça mikrokýlavuz teli çeker çünkü yeni braided kateterler nadiren kýlavuz teller gibi retrakte olabilir. Eðer bu retraksiyon görülürse, uygun pozisyonlamayý saðlamak için tüm sistemi tekrar ilerletmek gerekebilir. Bu baþarýlmazsa, Fas Tracker (Targer Therapeutics/Boston Scientific, Fremont, CA) gibi non-braided bir kateterin yerleþtirilmesiyle stabil kateter pozisyonu saðlanabilir (13,20,27). Þu anda endovasküler anevrizma tedavisi için bir çok koil seçimi sunulmaktadýr. Koiller konfigürasyon, çap, uzunluk ve yumuþaklýk olarak ayrýlýrlar ve piyasada GDC18 sisteminde veya GDC 10 sisteminde mevcutturlar. Anevrizma yuvarlak olduðunda ilk koil, anevrizma ile yaklaþýk ayný çapta ve mümkün olduðunca uzun olmalýdýr. Elipsoid anevrizmalarda ise ilk koil çapý, küçük çap ile yaklaþýk ayný geniþlikte ve mümkün olduðunca uzun olmalýdýr. Ýlk birkaç kývrým anevrizma konfigürasyonunu alýrsa kullanýlan ilk koilin boyu uygundur (Resim 1,2). Kalan kývrýmlar geliþi güzel oluþturulur. Koil çok büyükse þekillenmeyecek ve anevrizmadan kateterin itilmesine sebep olacaktýr. Eðer koil çok küçükse bir düzlemde açýlýp, disk benzeri bir þekil alýr ve anevrizma içerisinde muhtemelen belirgin þekilde titreþir. 2-3 mm'lik küçük anevrizmalarda yerleþtirilebilen tek koil de disk benzeri konfigürasyon alabilir. Bu sadece koil kývrýmlarý anevrizmayý bir uçtan diðer uca kat ediyorsa tatmin edici sonuç saðlar. Bununla birlikte kývrýmlar anevrizmanýn boynuna paralel olarak yerleþirse, bu koil anevrizma açýklýðýný koruyan bir stent gibi davranýr. Yerleþtirilecek ikinci koilin baþarýlý olmayacaðý düþünülürse ilk yerleþtirilen koil yeniden pozisyonlanmalýdýr. Daha sert olmasýna raðmen 3D koiller tasarýmlarýndan dolayý bu özelliði göstermezler. Genel olarak kývrýmlarýn bir kýsmýnýn anevrizma boþluðunu çaprazlamasýndan dolayý nispeten geniþ boyunlu anevrizmalarýn tedavisine de imkan saðladýðý için 3D koilleri baþlangýç koili olarak kullanmayý tercih etmekteyiz. Çok düzensiz anevrizmalarýn ayrý kompartmanlar olarak tedavi edilmeleri gerekir ve en büyük boyutlarýnýn yerine bu stratejiye göre koillerin ölçüleri belirlenir. Rüptüre anevrizmalar için koillerin gereðinden büyük seçilmemesi konusunda dikkatli olunmalýdýr. Mikrokateter ucu anevrizma içerisinde uygun bir þekilde pozisyonlandýktan ve kateterin bolluðu ortadan kaldýrýldýktan sonra seçilen koil mikrokateter içine gönderilir. Eðer koili yerleþtirmede bir zorluk olursa veya aþýrý bir direnç varsa koil geri çekilmelidir (13). Koil yerleþtirmek için kullanýlan mikrokateterler distalde iki göstergeye sahiptir. Distal uç göstergeleri rahat bir þekilde izlenmekle birlikte bazý kateterler üzerindeki proksimal gösterge özellikle klivus veya petroz kemikle süperpoze olursa izlenmesi zor olabilir. Benzer þekilde mikrokateter damar kývrýmlarýnýn çevresinde veya dinamik vasküler sistemde seyrederken proksimal göstergeyi görmek çok zorlaþabilir. Bazý mikrokateterlerde kullanýlan altýn gösterge diðer materyallere göre daha az opaktýr (20). Koil, yüksek kaliteli ''road map'' altýnda anevrizma içine gönderilir. Hareket nedeniyle imaj bozulursa yeni bir "road map" yapýlmalýdýr. Anevrizma doldurulduðunda önceki koiller kateter ucunu belirsizleþtirecektir.

6 38 Teber ve ark A B Resim 3. Sol ÝCA lateral enjeksiyonlarýnda sol paroftalmik lokalizasyonlu dev anevrizmanýn iþlem öncesi görünümü (A), ve embolizasyon sonrasý anevrizmanýn oklüzyonu (B) izleniyor. Proksimal mikrokateter göstergesi, ileti teli göstergesi için bir referans saðlayarak operatörün daha güvenli bir þekilde ilave koilller yerleþtirmesine imkan saðlayacaktýr. Operatör, anjiyografi veya "road map" görüntülere dayanarak koilin uygun bir þekilde pozisyonlandýðýna karar verdikten sonra ayýrma sürecini baþlatýr. Ayýrma iþleminde þu anda deðiþik teknolojiler mevcut olmakla birlikte en sýk kullanýlaný elektrik akýmý kullanýlarak yapýlanýdýr. Ayrýlma sinyali alýndýktan sonra ayrýlma iþleminin gerçekleþtiði floroskopik olarak doðrulanýr ve genellikle ileti teli göstergesinin hafif ilerletilmesiyle proksimal mikrokateter göstergesi arasýndaki iliþkiye göre ayýrt edilir. Nihayetinde floroskopik monitorizasyon altýnda iletici telin yavaþça birkaç cm geri çekilmesiyle tam olarak doðrulanýr. Eðer ayrýlma olmazsa koil mikrokateter içine çekilirken görülecektir. Ýleti teli mikrokateterin tortüyoze kýsýmlarýndan geri çekilirken floroskopik monitorizasyon sürdürülür fakat daha sonra kesilir. Ayýrma iþlemi baþarýlý deðilse tüm baðlantýlar kontrol edilir, gösterge pozisyonlarý doðrulanýr ve süreç yeniden aktive edilir. Anevrizmalarýn küçük protüberanslarýný doldurmak gerekli deðildir ve hatta tehlikeli de olabilir. Kývrým protüberansa girerse genellikle kýsmen geriye çekerek ve yeniden yerleþtirerek koili tekrar pozisyonlamaya çalýþýrýz. Anevrizma çok büyük olmadýkça her bir koilin yerleþtirilme baþarýsý bir öncekine göre genellikle daha azdýr. Anevrizma artýk herhangi bir koili kabul etmeyinceye kadar koiller yerleþtirilir. Ýçe akýþ (inflow) zonunun doldurulmasýnýn koil kompaksiyonunu, anevrizmanýn yeniden büyümesini ve olasý SAK'ý önlemek için gerekli olduðu düþünülmektedir (28,29). Ayýrma öncesi koil pozisyonunda herhangi bir sorun ortaya çýktýðýnda anjiyografi yapýlýr. Koil kývrýmlarý ana damara veya komþu damarlara uzanmamalý ve anevrizma içinde olmalýdýr. Anevrizma doldurulurken yenilenen "road map" ile, önceden yerleþtirilen koiller sabit göründükleri için yeni yerleþtirilen koil fark edilebilir. Prosedürün tamamlanmasýna yakýn yapýlan anjiyografi ayný zamanda anevrizmanýn doluluðunu deðerlendirmede kullanýlýr. Hasta antikoagüle olduðu için, daha fazla koil yerleþtirilememesine raðmen bir miktar kontrast sýklýkla anevrizma içindeki koil kitlesinin kývrýmlarý arasýna girecektir. Koiller anevrizma hacminin en çok yaklaþýk %25-30'nu doldurur. Bununla birlikte normal koagülasyon saðlandýktan sonra anevrizma içinde stazýn tekrar baþlamasý, fibröz dokunun geliþimine ve koil kitlesinin aralýklarýnda tromboz oluþumuna genellikle izin verir. Koil yumaðýnýn artere bakan yüzeyinin intimal bir örtü geliþtirmesi de daha iyi bir tedavi saðlanmasý için ümit edilir (28,29). Son koil yerleþtirildikten sonra, hem anevrizmanýn rezidüel dolumunu deðerlendirmek hem de distal vasküler yatakta meydana gelebilecek embolik hadiseleri kontrol etmek için anjiyografi yapýlýr (Resim 3, 4). Trombüsle ilgili herhangi bir þüphe varsa olasý bir trombüsü deðerlendirmek amacýyla iþlemi sona erdirmeden önce 30 dakikalýk bir bekleme yapýlmalýdýr (13). Tedavi edilen anevrizmanýn stabilitesini görmek için prosedür sonrasý 6. ve 18. aylarda anjiyografi önerilir. Çünkü koil kompaksiyonu genellikle bu süre sýrasýnda oluþmaktadýr. Koil kompaksiyonu oluþursa baþlangýçtaki tedavide olduðu gibi benzer komplikasyonlar ve riskleriyle tedavi yeniden yapýlabilir. Herhangi bir boyda koili kabul edecek kadar rezidüel anevrizma olduðu sürece yeniden kanama riskinin de olduðuna inanýlmaktadýr. Hastalarýn yaklaþýk %10'nunda yeniden tedavi gerekebilmektedir. Komplikasyonlar ve sýkýntýya yol açan durumlar: Anevrizmanýn koillenmesinde en sýk karþýlaþýlan sorun, operatörün parsiyel olarak yerleþtirilmiþ olan koili geri çekme giriþiminde bulunduðunda görülen koilin gerilmesidir. Anevrizma içinden kýsmi olarak açýlmýþ

7 Ýntrakranial anevrizmalarda endovasküler tedavi 39 A Resim 4. Sol süperyor hipofizyal arter lokalizasyonlu anevrizmanýn sol ÝCA anteroposterior enjeksiyonundaki görünümü (A) ve embolizasyon sonrasý anevrizmanýn oklüde olduðu (B) görülüyor. B koilin geri çekilmesiyle direnç göstermesi nedeniyle olacaklarý önlemenin bir yolu yoktur. Koili pozisyonlamadaki zorluk nedeniyle gerilme ilk koilin yerleþtirilmesi sýrasýnda görülürse mikrokateter ve koil kýlavuz kateterden çekilebilir ve daha sonra koil mikrokateterden çýkarýlabilir. Tedavi sürdürülecekse içi yýkandýktan sonra mikrokateter anevrizma içine yeniden yerleþtirilmelidir. Gerilme dolum iþleminin ortasýnda olursa, eðer anevrizma boynu geniþ ve çekilme iþlemi sýrasýnda tüm koil kitlesinin ana damar içine çekilme olasýlýðý varsa, sadece koili geri çekmek için özenli bir çaba gösterilmelidir. Hedef elbetteki koilin gerilmesinden kaçýnmaktýr. Bu, heparinize salinle mikrokateter ve koil sisteminin sürekli yýkanmasýyla baþarýlabilir. Heparinize salin yýkamasýnýn 3 amacý vardýr: 1-trombüs oluþumunu önlemek, 2-mikrokateterin kayganlýðýný saðlamak, 3- koil ve ileti telinin kayganlýðýný artýrmak (13,27,30). Bir koil anevrizmadan çýkar veya önceki uygun pozisyonundan ayrýlýrsa çýkarýlmalýdýr. Koil kývrýmý ana damara protrüde olup, obstrüksiyona sebep olursa ve ayrýlamazsa koil geriye çekilir. Koil protrüzyonu, önceden ayrýlmýþ koilin kývrýmýnýn, bir diðer koil yerleþtirilirken ana damar içine yer deðiþtirmesi durumunda görülür. Yerleþtirilmiþ olan koil sonradan retrakte olabilir veya yeniden pozisyonlanýrsa gerçekten anevrizmaya geri dönebildiði için koilin bu kývrýmlarýný geri çekme teþebbüsünde bulunulmaz. Bununla birlikte o yerde balonu yerleþtirmek ve þiþirip kývrýmý anevrizma içine itmek olasý olmasýna raðmen balon sönmesiyle kývrým genellikle lümen içindeki önceki pozisyonuna döner. Koil kývrýmý ana damar içine protrüde olursa, prosedür sonrasý hasta kumadinle yaklaþýk 2,5'luk Ýnternational Normalized Ratio (INR) düzeyinde antikoagüle oluncaya kadar heparine devam edilir. Bu durumda hastanede kalýþ süresi uzatýlýr ve 30 gün kadar genellikle sürdürülür. Kontrendike deðilse aspirin veya klopidogrel bisülfat veya her ikisi 30 günlük antikoagülasyon için kullanýlabilir. Nadir olarak protrüde koili laterale displase etmek için anevrizma veya arter duvarý ile stent arasýnda protrüde koili hapsetmek amacýyla ana damar içine koroner stentler yerleþtirilmiþtir (13,20,27). Trombüsler ana arter veya dallarý içinde veya endovasküler tedavi prosedürü esnasýnda anevrizmanýn tabanýnda gözlenirse, lizis doku plazminojen aktivatörlerinden biriyle yapýlýr ve heparin gece boyunca sürdürülür. Trombüs tam olarak bölgeyi týkamýyorsa aspirin, klopidogrel bisülfat ve heparin kullanýmýna devam etmek genellikle spontan olarak lizisi saðlayacaktýr. Kan basýncýnýn farmakolojik olarak artýrýlýþý ile bu durumlarda iskemik olaylarý önleyebilecek olan perfüzyon artýþýný saðlayabilir. Trombüsün erimesi baþarýlý olmamýþsa ve trombüs bölgeyi tamamen týkýyorsa tirofiban (aggrostat) gibi bir glikoprotein IIb/IIIa inhibitörünün kullanýmý gerekebilir (31,32). Operatör, sýklýkla intrakraniyal kanamayý gösteren 20 mm Hg'dan daha büyük kan basýncýndaki ani artýþlarýn farkýnda olmalýdýr. Anevrizma, endovasküler tedavi sýrasýnda rüptüre olursa veya kýlavuz tel, mikrokateter yada koil ile perfore olursa antikoagülasyon acilen tersine çevrilmelidir. Bazý hastalarda rüptürün varlýðý erkenden tespit edilmesine raðmen nörolojik bozukluk geliþecek ve hatta ölüm olacaktýr. Bu durumda intrakraniyal hemorajiye vücudun bir cevabý neticesinde intrakraniyal basýnç artýþý geliþir. Bu basýnç artýþý, difüz iskemiye yol açan, ortalama arteriyel perfüzyon basýncýyla belli bir süreç içinde eþitlenir ve kanama durur (33). Anevrizma ve ödem kitlesi, þiþlik ve pýhtý nedeniyle geçici olarak kötüleþebilir. Bu da, hastanýn semptomlarýna (baþ aðrýsý, veya aðrý) ve kraniyal sinir felçlerine neden olmasý veya artýrmasýyla sonuçlanýr. Bunu önlemek veya tedavi etmek için steroidler ve gerekirse aðrý medikasyonlarý iþlem sonrasý 2 haftaya kadar verilir. O zamana kadar anevrizma içindeki akut trombüsden kaynaklanan ödem ve kitle etkisi çözünmeye baþlar (13).

8 40 Teber ve ark Nonsakküler anevrizmalarýn tedavisi için teknikler: SAK'a neden olan dissekan anevrizma genellikle distal VA'larýn birinde oluþur. Damar fokal olarak bir yerde geniþler ve posterior inferior serebellar arter (PÝCA) ile anevrizmanýn iliþkisi çok önemlidir. Bu anevrizmalar genellikle bir boyna sahip deðildir ve damarýn oklüzyonu olaðan bir tedavidir. Karþý VA posterior sirkülasyonu saðlamaya yeterliyse bunlar cerrahi klip, koil veya ayrýlabilir balonlarla tedavi edilebilir. Anevrizma küçük VA'da oluþuyorsa veya VA'lar nispeten büyük ve her ikisi de dominantsa kayýp genellikle tolere edilir. Eðer herhangi bir þüphe varsa sakrifikasyon öncesi geçici balon oklüzyonu gereklidir. Anevrizma PÝCA orjininin distalinde ise ve baziler orjin öncesi VA segmenti kýsaysa fokal bir oklüzyon gereklidir. Distal vertebrobaziler arterin dolikoektatik veya fuziform anevrizmasý benzer þekilde damar sakrifikasyonuyla tedavi edilebilir, fakat her iki VA feda edilmelidir. Bu iþlem ancak PCoA'lerin açýklýðý geçici balon oklüzyonuyla test edildikten sonra yapýlabilir (34-36). Orta serebral arter (MCA)'larýn M1 veya M2 segmentlerinin dissekan anevrizmalarý genellikle primer endovasküler tedaviye uygun olmayan dev serpentin anevrizmalarla sonuçlanýr. Tutulan damarýn anevrizma distalinde kalan kesiminin kanlanmasý için bypass greftini cerrahi olarak yerleþtirmek gereklidir. Tutulan segmentin oklüzyonu genellikle cerrahi kliple ayný zamanda yapýlýr. Cerrahi mümkün deðilse (kalsifikasyon veya trombüs) týkanacak ana bölgenin perfüzyonu pial kollaterallerle saðlanýyorsa endovasküler olarak oklüzyon yapýlabilir (37). Damar kaybýnýn olduðu endovasküler yaklaþýmlar genellikle antiplatelet ajanlarý alan ve heparinize edilen hastalarda uygulanýr. Postprosedüral bir çok durumda hasta bir aya kadar ÝNR'yi 2-2,5'da tutacak þekilde tromboemboliyi önlemek için kumadinle antikoagüle edilir. Karotid sistemde dev petroz veya sifon anevrizmalarýnýn tedavisinde bu tip anevrizmalarýn hemen hepsinin boynu olmadýðý için damar kaybý daha sýktýr. Hasta geçici balon oklüzyon testini geçirdikten sonra koil oklüzyonu, anevrizmayý kapatmanýn bir yöntemidir (38). Bir diðer yöntem ise ayrýlabilir slikon balonlarýn kullanýlmasýdýr. Karotid sistem içinde akým, VA sistemindekine göre daha yüksek olduðu için ikinci bir balon, birinci balonun þiþirildiði ve ayrýldýðý anda eþ zamanlý olarak ayrýlma pozisyonunda olmalýdýr. Bu, ya çok büyük bir kýlavuz kateteri ya da diðer femoral arter boyunca uzanacak ikinci bir kýlavuz kateterin pozisyonlanmasýný gerektirir. Hem vertebral hem de karotid arter feda edildiðinde bir diðer metod koil ile balon tekniklerini birleþtirmektir. Koroner stentlerin yerleþtirilmesi ve bunun meþleri arasýndan koil tedavisi bazý hastalarda karotisin korunmasýna imkan saðlamýþtýr (39). Geliþmeler: Endovasküler koil tedavisi, geniþ boyunlu anevrizmalar için Moret tarafýndan geliþtirilen yeniden modellendirme tekniðiyle ivme kazanmýþtýr. Teknik, iyi bir çalýþma projeksiyonu elde etmek zor olduðunda ana damar lümeninin açýklýðýný korumada da çok faydalýdýr. Bu prosedürde, yumuþak ve uyumlu (komplian) balon kateter, tedavi edilen anevrizmanýn boynunda geçici olarak yerleþtirilir. Balon anevrizma boynu boyunca yerleþtirildikten sonra anevrizmaya standart mikro kýlavuz tel-kateter kombinasyonuyla girilir. Daha sonra koilin ayrýlmasý öncesinde stabilitesini kontrol etmek için balon söndürülür. Koil tespit edilememiþ olabileceði için iletici tel çekilirken balon yeniden þiþirilir. Distal bölgedeki iskemiyi önlemek için bir seferde 5 dakikadan daha uzun süre balon þiþ tutulmamalýdýr. Bu uygulama anevrizma koille doluncaya kadar tekrarlanýr. Tekniðin dezavantajý 2 arteriyel giriþ yeri gerektirmesidir. Alternatif olarak daha büyük kýlavuz kateter yerleþtirilebilir. Fakat bu büyük kýlavuz kateter içinde oluþabilecek trombüs riskinin yaný sýra kýlavuz kateter ile 2 mikrokateter arasýnda ilave bir sürtünmeye sebep olur (19,26,32,40,41). Geniþ boyunlu anevrizma için bir diðer koilleme prosedürü anevrizmanýn geniþ boynu boyunca koroner stentin yerleþtirilmesidir. Bu öncelikle vertebral ve baziler arter anevrizmalarý ile bazý karotid sifon anevrizmalarý için uygundur. Stent yerleþimi sonrasý mikro kýlavuz tel-kateter sistemi anevrizma içine stentin yarýklarý aracýlýðýyla gönderilir ve standart koilleme prosedürü uygulanýr (32,42). Koil teknolojisinde geliþmeler söz konusudur. Son zamanlarda ultra yumuþak koil piyasaya sunulmuþtur. Bu, daha az maddeye sahip olan koiller anevrizmaya daha fazla uyum saðlama ve daha fazla paketlenme saðladýklarý için daha küçük anevrizmalarýn tedavisine izin verir (32,43). Koil teknolojisindeki diðer bir geliþme ise yüzey modifikasyonu uygulanan koillerdir. Bu þekilde þu anda üzerinde çalýþýlan iki tip koil mevcut olup, bunlarýn birincisi üzeri biyoaktif madde ile kaplanmýþ, diðeri ise hidrojelle kaplanmýþ koillerdir. Biyoaktif maddelerle kaplanmýþ koillerin iþlem sonrasý anevrizma boynunda iyileþme sürecine katkýda bulunmasý ve bu þekilde anevrizmanýn biyolojik olarak da tedavi edilmesi hedeflenmektedir. Hidrojelle kaplý koiller ise sývý ile karþýlaþtýðýnda su tutan ve bu þekilde genleþerek hacmi artan koiller olup bunlarýn kullanýmýyla anevrizma kesesinin daha iyi doldurulmasý ve bu þekilde rekanalizasyon oranýnýn düþürülmesi hedeflenmektedir (43-48). Geniþ boyunlu anevrizmalar için ABD'de üzerinde çalýþýlmakta olan bir cihaz GDC TriSpan (Target Therapeutics/Boston Scientific, Fremont, CA) koilidir. 4 mm'den fazla boyun geniþliði olan veya anevrizma kubbe yüksekliði ve boyun geniþliðinin en büyük ölçümleri esas alýnarak kubbe yüksekliði ile boyun geniþliðinin oraný 1,0 olan anevrizmalar, geniþ boyunlu anevrizma olarak tanýmlanýr. TriSpan dünya çapýnda 86 hastadan daha fazlasýnda kullanýlmýþtýr fakat insanlar-

9 Aquaporinler; su geçiþinde hidrofilik transmembran kanallarý daki etkinliði hakkýnda henüz rapor yoktur (32,49). Diðer firmalar da piyasaya ayrýlabilir koil sistemlerinin çeþitlerini sunmaktadýrlar. Micrus Corporation (Mountain View, California) 5 saniye içinde elektrik akýmýnýn oluþturduðu ýsý ile çalýþan ayrýlabilen bir platinyum koile sahiptir. Koiller hem 18 hem de 10 sistemlerinde uzunluklarý ve çaplarý deðiþen sferik (MicrSphere) ve helikal (Helipaq) tiplerinde piyasada mevcutturlar. Ýki major avantajý vardýr. Bunlar daha hýzlý ayrýlmalarý ve GDC 3D koillere göre sferik koiller ile geniþ boyunlu anevrizmalarý daha iyi çerçevelemeleridir. Bununla birlikte sistemler arasýnda koil ayrýlmasý için gerekli olan zamanda çok az farklýlýklar vardýr (13,32). Ülkemizde henüz uygulanmakta olan klinik çalýþmalardaki bir prosedür de bir sývý polimerle anevrizmalarýn doldurulmasýdýr. Onyx çalýþmasýnda (MicroTherapeutics, Inc.) sývý emboliðin iletilmesi GDC'lerin yerleþimine karþýlýktýr. Bu sývý dimetil sulfoksid'de (DMSO) süspanse edilmiþ tescilli etilen alkol kopolimeridir ve tantalumla opasifiye edilmiþtir. Malzemeyi iletmek için DMSO-uyumlu mikrokateter (Rebar-14), DMSO-uyumlu ileti þýrýngalarý ve DMSOuyumlu oklüzyon balonlarý (Hyperglide) gereklidir. Þu anda Onyx ile tedavi edilmiþ anevrizmalar, sadece yeniden modellendirme tekniðine uygun olan öncelikli olarak karotid sifon veya distal VA veya midbaziler arter anevrizmalarýdýr. Anevrizma boynu yakýnýndan çýkan bir damar dalý þu anda Onyx ile tedaviyi engeller (50). Gelecekte kullanýlacak bir diðer ajan, Stereotaxis, Inc. (St. Louis, MO) þirketi tarafýndan sunulan manyetik embolik bir ajandýr. Bu uygulamada bir manyetik alan, anevrizma içinde embolizan ajaný tutmak için balon yerine kullanýlýr (13). Kaynaklar 1. Schievink WI. Intracranial aneurysms. The New England J Medicine 1997; 336: Atlas SW, Do HM. Intracranial vascular malformations and aneurysms. In. Atlas SW, ed. Magnetic Resonance imaging of the brain and spine. 3 rd ed. Philadelphia: L. W. Wýlkýns, 2002; Jane JA, Kassell NF, Torner JC,Winn HR. The natural history of aneurysms and arteriovenous malformations. J Neurosurg 1985; 62: Chyate D, Fode NC, Sundt TM. Early versus late intracranial aneurysm surgery in subarachnoid hemorhage. J Neurosurg 1988; 69: Willinsky RA. Detachable coils to treat intracranial aneurysms. JMAC Canadian Med Association 1999; 161: Solander S, Ulhoa A, Vinuela F, et al. Endovascular tretament of multiple intracranial aneurysms by using Guglielmi detachable coils. J neurosurg 1999; 90: Zubillaga AF, Guglielmi G, Vinuela F, Duckwiler 41 GR. Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrically detachable coils: correlation of aneyrysms treated by coil embolization. AJNR 1999; 10: Litofsky NS; Vinuela F, Giannotta SL. Progressive visual loss after electrothrombosis treatment of a giant intracranial aneurysm: case report. Neurosurg 1994; 34: Halbach VV, Higashida RT, Dowd C, et al. The efficacy of endovascular aneurysm occlusion in alleviating neurological deficits produced by mass effect. J neurosurg 1994; 80: Vargas ME, Kupersmith MJ, Stton A, et al. Endovascular treatment of giant aneurysms which cause visual loss. Ophthalmology 1994; 101: Civit T, Auque J, Machal JC, et al. Aneurysms clipping after endovascular tretament with coils: a report of cight patients. Neurosurg 1996; 38: Marks MP, Steinberg GK, Lane B. Combined use of endovascular coils and surgical clipping for intracranial aneurysms. AJNR 1995; 16: Moran Cj, Cros DT, Derdeyn CP. Endovascular treatment of ýntracranial aneurysms. Seminars in Interventional Radiology 2002; 19: David CA, Vihteh AG, Spetzler RF, et al. Late angiographic follow-up review of surgically treated aneurysms. J Neurosurg 2001; 94: Macdonald RL, Wallace MC, Kestle JR. Role of angiography following aneurysm surgery. J Neurosurg 1993; 79: King JT, Berlin JA, Flamm ES. Morbidity and mortality from elective surgery for asymptomatic, unruptured, intracranial aneurysms: a meta-analysis. J Neurosurg 1994; 81: Pruvo JP, Leclerc X, Ares GS, et al. Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms. J Neurol 1999; 246: Yamaura A, Hirai S. Endovascular treatment of intracranial aneurysms: saccular aneurysms and posttraumatic pseudoaneursyms. Neurosurg 1999; 9: Costalat V, Lebars E, Sarry L, et al.in Vitro evaluation of 2D-digital subtraction angiography versus 3Dtime-of-flight in assessment of intracranial cerebral aneurysm filling after endovascular therapy. AJNR 2006;27: Çekirge S, Saatçi I, Fýrat MM, et al. Interlocking detachable coil occlusion in the endovascular treatment of intracranial aneurysm: preliminary results. AJNR 1996;17: Qureshi AI, Suri MFK, Khan J. Endovascular treatment of intracranial aneurysms by using Guglielmi detachable coils in awake patients: safety and feasibility. J Neurosurg 2001; 94: Lubicz B, Leclerc X, Ganvrit JY, et al. Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms in elderly people. AJNR 2004;25:

10 42 Teber ve ark 23. Maimon S, Saraf-Lavi E, Rappaport ZH. Endovascular Treatment of Isolated Dissecting Aneurysm of the Posterior Inferior Cerebellar Artery AJNR 2006; 27: Doerfler A, Wanke I, Goericke SL, et al. Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms with electrolytically detachable coils. AJNR 2006; 27: Mordasini P, Schroth G, Guzman R, et al. Endovascular treatment of posterior circulation cerebral aneurysms by using guglielmi detachable coils: a 10- year single-center experience with special regard to technical development. AJNR 2005; 26: Soeda A, Sakai N, Sakai H, et al. Endovascular treatment of asymptomatic cerebral aneurysms: anatomic and technical factors related to ischemic event and coil stabilization. Neurol Med Chir (Tokyo) 2004;44: Henkes H, Lowens S, Preiss H, et al. a new device for endovascular coil retrieval from ýntracranial vessels: alligator retrieval device. AJNR 2006;27: Reul J, Weis J, Spetsger U, et al. Long term angiographic and histopathogic findings in experimental aneurysms of the carotid bifurcation embolized with platinum and tungsten coils. AJNR 1997; 18: Bavinzski G, Talozoðlu V, Killer M, et al. Gross and microscopic histopathological findings in aneurysms of the human brain treated with Guglielmi detachable coils. J Neurosurg 1999; 91: Park HK, Horowitz M, Jungreis C, et al. Periprocedural morbidity and mortality associated with endovascular treatment of intracranial aneurysms. AJNR 2005;26: Derdeyn CP, Cross DT, Moran CJ, et al. Procedural thrombus and postprocedural ischemic events after treatment of intracranial aneurysms with GDC. J Neurosurg 2002; 96: Akpek S, Arat A, Morsi H, et al. Self-expandable stent-assisted coiling of wide-necked intracranial aneurysms: a single-center experience. AJNR 2005;26: Sluzewski M, Bosch JA, Van Rooij WJ, et al. Rupture of intracranial aneurysms during treatment with Guglielmi detachable coils: incidence, outcome, and risk factors. J Neurosurg 2001; 94: Halbach VV, Higashida RT, Dowd CF, et al. Endovascular tretament of vertebral artery dissctions and psedoauneurysms. J Neurosurg 1993; 79: Islak C, Koçer N, Kantarcý F, et al. Endovascular management of basiler artery aneurysms associated with fenestrations. AJNR 2002;23: Mordasini P, Schroth G, Guzman R, et al. Endovascular tretament of posterior circulation cerebral aneurysms by using Guglielmi detachable coils: A10- year single center experience with special regard to technical development. AJNR 2005;26: Mawad ME, Klucznik RP. Giant serpentine aneurysms: radiograpic features and endovascular treatment. AJNR 1995; 15: Mathis JM, Barr JD, Jungreis CA, et al. Temporary ballon test occlusion of the internal carotid artery: experience in 500 cases. AJNR 1995; 16: Wilms G, Calenbergh F, Stockx L, et al. Endovascular treatment of a ruptured paraclinoid aneurysm of the carotid siphon achieved using endovascular stent and endovascular coil placement. AJNR 2000; 21: Moret J, Cognard C, Weill A, et al. The ''remodelling technique'' in the treatment of wide neck intracranial aneurysms; angiographic results and clinical follow-up in 56 cases. Intervent Neuroradiol 1995;16: Gallas S, Pasco A, Cottier JP,et al. A multicenter study of 705 ruptured ýntracranial aneurysms treated with guglielmi detachable coils. AJNR 2005;26: Lanzino G, Waklhoo AK, Fessler RD, et al. Efficacy and curent limitations of intravasculer stents for intracranial internal carotid, vertebral, and basilar artery aneurysms. J Neurosurg 1999; 91: Abrahams JM, Forman MS, Grady MS, Diamond SL. Delivery of human vascular endothelial growth factor with platinum coils enhances wall thickening and coil impregpnation in a rat aneurysm model. AJNR 2001; 22: Gonzalez NR, Patel AB, Murayama Y and Viñuela F.Angiographic evidence of aneurysm neck healing following endovascular treatment with bioactive coils. AJNR 2005;26: Lubicz B, Leclerc X, Gauvrit JY, et al. Threedimensional packing with complex orbit coils for the endovascular treatment of ýntracranial aneurysms. AJNR 2005;26: Lubicz B, Piotin M, Mounayer C, Spelle L and Moret J.Selective endovascular treatment of intracranial aneurysms with a liquid embolic: a single-center experience in 39 patients with 41 aneurysms. AJNR 2005;26: Kang HS, Han MH, Kwon BJ, et al. Short-term outcome of intracranial aneurysms treated with polyglycolic acid/lactide copolymer-coated coils compared to historical controls treated with bare platinum coils: a single-center experience. AJNR 2005;26: Cloft HJ. Hydrocoil for endovascular aneurysm occlusion (HEAL) study: periprocedural results.ajnr 2006;27: Akiba Y, Murayama Y, Vinuela F, at al. Ballonassisted Guglielmi detachable coiling of wide-necked aneurysms: Part I- experimental evaluation. Neurosurg 1999; 45: Murayama Y, Vinuela F, Tateshima S, et al. Endovascular treatment of aneurysms by use of a combination of liquid embolic agents and protective devices.