Kitap Bölümü DERMAN Üreteropelvik Bileşke Darlıklarında Minimal İnvaziv Teknikler Bülent Altunoluk ÜPB (üreteropelvik bileşke) obstrüksiyonu tedavisinde açık pyeloplasti altın standart kabul edilmektedir. Son 20 yılda modern endoürolojik enstrümanların ve tekniklerin gelişimi ile ÜPB obstrüksiyon tedavisinde de minimal invaziv tekniklere doğru köklü bir değişim olmuştur.[1] Bu tekniklerin hepsi kısa ameliyat süresi, minimal morbidite, azalmış postoperatif analjezik ihtiyacı, kısa hastanede kalış ve erken iyileşme ve ayağa kalkma avantajlarına sahiptir. ÜPB obstrüksiyon onarımlarında minimal invaziv yaklaşımlar, endoskopik yaklaşımları ve laparoskopik veya robotik uygulanan pyeloplastileri içerir. ENDOSKOPİK YAKLAŞIMLAR Bu teknikler uygulanmadan önce hidronefrozun derecesi, renal fonksiyonun durumu, aynı anda olabilecek taş varlığı ve olasılıkla eşlik edebilecek çaprazlayan damar varlığı göz önünde bulundurulmalıdır. Endopyelotomi Amaç üreterin dar segmentinin tam kat insizyonunu takiben bir katater çevresinde en az 6 hafta boyunca rejenerasyonunu sağlamaktır. Bu şekilde daha geniş DOI: 10.4328/DERMAN.3817 Received: 06.08.2015 Accepted: 06.08.2015 Published Online: 11.08.2015 Corresponding Author: Bülent Altunoluk, Üroloji AD, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kahramanmaraş, Türkiye. GSM: +905059523622 E-Mail: drbulenta@yahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık 1
bir kalibrasyon elde edilir. 1903 de Albarran tarafından ilk kez uygulanmıştır.[2] Üreteral iyileşmenin tam mekanizması bilinmemekle birlikte kas rejenerasyonu ve yara kontraktürü rol oynamaktadır. Damar çaprazı olması, şiddetli hidronefroz varlığı, dar olan segmentin uzun olması (>1,5 cm), etkilenen böbreğin fonksiyonunun bozuk olması ve geçirilmiş başarısız endopyelotomi öyküsü; endopyelotomi sonrası kötü prognostik faktörlerdir. ÜPB darlığına yönelik endoskopik yaklaşımlar hem antegrad hem de retrograd yaklaşımla yapılabilir. 1. Antegrad Endopyelotomi Ramsay ve ark. tarafından 1984 de tanımlanmıştır. [3] Böbreğe orta pol posterior kaliks yoluyla yaklaşımı gerektirir. İki tel arasından kesme, stent üzerinden kesme, ÜPB invajinasyonu ve ÜPB nin eksternal insizyonu gibi yöntemler mevcuttur. ÜPB obstrüksiyonunun direkt görülebilmesi ile endopyelotomiyi gerçekleştirebilmek için soğuk bıçak, elektrokoter ve lazer kullanılabilir. Yüksek taş yükü olan hastalarda uygun yöntemdir. Başarı oranı %67-88 arasında değişmektedir. 2. Retrograd Endopyelotomi En çok kullanılan retrograd yaklaşımlar; direkt görüş altında holmium lazer ile üreteroskopik endopyelotomi ve floroskopi kılavuzluğunda balon elektrokoter ile insizyondur. a. Üreteroskopik lazer endopyelotomi Inglis ve Tolley tarafından 1986 da tanımlanmıştır. [4] Perkütan yaklaşıma göre morbiditesi çok daha düşüktür. Semi-rijid veya fleksibl üreteroskoplar ile beraber 200 µm lazer probu kullanılmaktadır. Holmium YAG lazer ise 1.2 J gücünde ve 10 Hz frekansında olmalıdır. Retrograd pyelografi ardından toplayıcı sisteme retrograd ulaşım süper stiff kılavuz tel üzerinden sağlanır. Kılavuz tel üzerinden balon dilatatör geçirilir ve ÜPB darlığı 24 F e kadar dilatasyon sağlanır ve balon di- Derman Tıbbi Yayıncılık 2
latatör çıkartılır. ÜPB nin hemen altından tam kat lateral insizyon başlanır ve renal pelvise ulaşana kadar stenotik segment boyunca insize edilir. İnsizyon üreter duvarında boylu boyunca ve tam kat olarak yapılır. İnsizyonu tamamlamanın kriteri periüreteral yağ dokusunun izlenmesidir. Verilecek retrograd kontrast maddenin ekstravaze olması oluşabilecek şüpheleri giderir ve işlemin tamamlandığını gösterir. Üreteroskopik endopyelotominin başarı oranı % 75 100 arası değişmektedir. [5,6] b. Acucise Endopyelotomi Chandhoke ve ark. tarafından 1993 yılında tanımlanmıştır.[7] Floroskopi rehberliğinde Acucise (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) kateter bir kılavuz tel üzerinden ÜPB ye kadar ilerletilir. Doğru pozisyondan emin olmak için, balon 0.5 ml dilüe kontrast madde ile şişirilir. Kesici tel 75 100 W ile 5 sn boyunca aktive edilir. Eş zamanlı olarak 2 ml dilüe kontrast madde balonun içine verilir. Balon şiştikçe darlık insize edilmektedir. Darlığın sebat ettiği izlenirse ilaveten 5 sn daha reaktive edilir. İnsizyon sahasını tampone etmesi için balon şişirilmiş olarak 10 dk tutulur. İnsizyon tamamlandıktan sonra, insizyon hattındaki ekstravazasyonu doğrulamak için retrograd pyelografi çekilir. İşlemin sonunda 14-7 Fr endopyelotomi stenti veya 7 Fr double- J stent yerleştirilir ve 6 hafta boyunca takılı kalır. Acucise Endopyelotomi başarısı % 75 ile 81 arası değişmektedir. [8,9] İki tekniğin karşılaştırıldığı bir çalışmada lazer endopyelotominin acucise a göre daha başarılı olduğu (%85 e karşılık % 65) gösterilmiştir. [1] İşlemden 4 hafta sonra stent çıkarılır. Stent çıkarıldıktan 1 ay sonrada klinik ve radyolojik değerlendirmeye alınır. Eğer hastanın semptomları gerilemişse, hidronefroz derecesinde azalma varsa ya da diüretikli renogramda T1/2 değerleri obstrükte olmayan değerlerdeyse, değerlendirme 6 ay sonra ve sonraki takipler 12 aylık aralarla en az 2 3 yıl yapılır. Bu tür yaklaşımların avantajları hastanede kalma süre- Derman Tıbbi Yayıncılık 3
sinde belirgin azalma ve kısa postoperatif iyileşme süresidir. Bununla birlikte bu işlemlerin birçoğunun başarı oranı standart açık piyeloplasti başarı oranına yaklaşamamaktadır. Kesici telin geri çekildiği endopyelotomide insizyon derinliği ölçülemediğinden ve direkt görüş olmadığından yüksek kanama riski mevcuttur (%3-10). [5,10] Cerrahın tercihi, anatomik özellikler ve eşlik eden taş hastalığı hangi yöntemin seçileceğini belirler. Özellikle kısa dar segmenti olan hastalarda günümüz teknolojisinin sağlamış olduğu kolaylıklarla retrograd endopyelotomi cazip bir teknik olarak karşımıza çıkmaktadır. Endoürolojik girişimler değerlendirildiğinde teknik zorluklar, floroskopi kullanımı ve diğer yöntemlerin başarılı olması nedeniyle yenidoğan ve erken çocukluk döneminde endoskopik yaklaşımlar uygun değildir. Ancak ergenlik dönemindeki çocuklarda seçilmiş olgularda endoskopik teknikler kullanılabilmektedir. Laparoskopik Pyeloplasti Laparoskopik Pyeloplasti, hem açık cerrahinin başarı oranını yakalamayı hem de daha küçük bir insizyonu elde etmeyi hedeflemektedir. İlk olarak Schuessler ve ark. tarafından 1993 yılında tanımlanmıştır. [11] Halen altın standart olarak görülen açık pyeloplastiyle benzer sonuçlar elde edilmektedir. Laparoskopik yöntemler, anatomik varyasyonlar, damar çaprazı ve eşlik eden taş gibi durumlarda da uygulanabilmektedir. Günümüzde endikasyonu, pelvik böbrek, at nalı böbrek ve soliter böbrek gibi durumlara da genişletilmektedir. Cerrahın tercihine ve hasta özelliklerine göre transperitoneal veya retroperitoneal uygulanabilir. Geçirilmiş abdominal cerrahi ve obezite durumlarında retroperitoneal yöntem tercih edilmelidir. Birçok cerrah Andersen-Hynes yöntemiyle aynı cerrahi prensipleri uygulamaktadır. Y-V plasti, flep pyeloplasti gibi yöntemler de laparoskopik olarak uygulanabilir. Endoürolojik yaklaşımların % 3-11 arasında olan transfüzyon oranlarına kıyasla laparoskopik pyeloplasti son- Derman Tıbbi Yayıncılık 4
rası transfüzyon oranları daha düşüktür. Laparoskopik pyeloplastinin ortalama başarı oranı % 96 lara ulaşmaktadır.[12] Uzun dönem takiplerde bile % 81 başarı yakalanabilmektedir. [13] Retrograd pyelogram (RGP) anatomik yapının değerlendirilmesi açısından faydalıdır. RGP sonrası 4,7 Fr üreteral stent yerleştirilir. Bu stent üreterin spatüle edilmesine yardımcı olur. Transperitoneal yaklaşımda hasta 45 derece flank pozisyona alınır. Retroperitoneal yaklaşımda ise hasta 90 derece flank pozisyona alınır. 3 veya 4 port ile işlem gerçekleştirilebilir. ÜPB nin diseksiyonu açık cerrahiye benzer olarak gerçekleştirilir. Agresif distal üreter diseksiyonu önerilmez. Oblik bir pyelotomi insizyonu yapılır ve üreter dar segment boylu boyunca geçilecek şekilde lateral kenarından spatüle edilir. Anastomoz 4/0 poliglaktin sütür ile gerçekleştirilir. Eğer anastomoz gergin olursa böbrek bir miktar serbestlenebilir veya anastomoz sütürleri aralıklı atılabilir. Operasyon günü veya 1 gün sonra oral alıma başlanabilir. Üretral kataterin 1-2 gün içerisinde çekilmesini takiben drenaj katateri çıkarılır. İşlemden 4 hafta sonra üreteral stent çıkartılır. Laparoskopik pyeloplastinin başarısı %88-100 olarak bildirilmiştir. Bu oran endopyelotomiye göre yüksek, açık cerrahiye yakındır. Robotik Pyeloplasti Da Vinci robotik pyeloplasti ilk olarak 1995 te Sung tarafından rapor edilmiştir. [14] Prensipler laparoskopik yöntemle aynıdır. Robotun sağlamış olduğu mükemmel görüş ve hareket olanağı nedeniyle pyeloplastide de prostatektomidekine benzer olarak robotik cerrahiye eğilim ortaya çıkmaktadır. %90 ın üzerinde başarı oranları bildirilmiştir. Schwentner ve ark. en geniş Robotik pyeloplasti serilerinde ort. 39 ayda %96,7 radyografik başarı bildirmişlerdir. [15] Yüksek öğrenme eğrisinin yanında artan tecrübe ile operasyon sürelerinde azalmaya neden olmaktadır. Robotik Pyeloplasti nin en önemli dezavantajı maliyetidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 5
Sonuç ÜPB darlıklarında birçok tedavi seçeneği mevcuttur. Primer ÜPB obstrüksiyonunun cerrahi tedavisinde altın standart pyeloplasti iken, endopyelotomi seçilmiş vakalarda başarılı bir alternatif tedavi seçeneğidir. Çaprazlayan damar varlığı, preoperatif böbrek fonksiyonunun < % 30 olması, ÜPB darlığı > 2 cm olması ve orta-ciddi hidronefroz varlığı; primer endopyelotomi ile tedavi edilen hastalarda kötü prognoz ile ilişkilidir. Bu hastalara laparoskopik pyeloplasti önerilmelidir. Laparoskopik pyeloplasti, açık cerrahideki yüksek başarı oranlarını ve minimal invazif cerrahinin avantajlarını bir araya getirmektedir. Günümüzde robotik cerrahinin de yaygınlaşmasıyla birlikte altın standart cerrahi kavramı açık yöntemden minimal invazif yöntemlere doğru kaymaktadır. Yukarıda belirtilen kötü prognoz kriterlerinin olmaması durumunda, endopyelotomi kabul edilebilir başarı oranları ile ilk basamak tedavide düşünülebilir ve ürologların büyük çoğunluğu tarafından laparoskopi eğitimi olmaksızın gerçekleştirilebilir. Daha kısa ameliyat süresi sağlaması ve ciddi medikal komorbiditesi olan veya laparoskopik cerrahi için kontrendikasyonları olanlar için bir tedavi seçeneği olabilir. Sonuç olarak; endopyelotomi başarısız pyeloplasti sonrasında ve eşlik eden böbrek taşı varlığında tedavi seçeneğidir. Kaynaklar 1. El-Nahas AR, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Prospective randomized comparison of ureteroscopic endopyelotomy using holmium: YAG laser and balloon catheter. J Urol 2006;175: 614-618. 2. Albarran J. Operations plastiques et anastomoses dans la traitment des retentions de veim. Paris: These; 1903. 3. Ramsay JW, Miller RA, Kellett MJ, Blackford HN, Wickham JE, Whitfield HN. Percutaneous pyelolysis: indications, complications and results. Br J Urol. 1984;56:586. 4. Inglis JA, Tolley DA. Ureteroscopic pyelolysis for pelviureteric junction obstruction. Br J Urol.1986;58:250 3. 5. Biyani CS, Cornford PA, Powell CS. Ureteroscopic endopyelotomy with the Holmium:YAG laser. Mid-term results. Eur Urol 2000;38: 139-143. 6. Cheung MC, Lee F, Yip SK, Tam PC. Outpatient holmium laser lithotripsy using semirigid ureteroscope. Is the treatment outcome affected by stone load? Eur Urol 2001;39: 702-708. Derman Tıbbi Yayıncılık 6
7. Chandhoke PS, Clayman RV, Stone AM, McDougall EM, Buelna T, Hilal N, et al. Endopyelotomy and endoureterotomy with the acucise ureteral cutting balloon device: preliminary experience. J Endourol. 1993;7(1):45-51. 8. Walz J, Lecamus C, Lechevallier E. Complications of Acucise balloon endopyelotomy. Prog Urol 2003;13: 39-43. 9. Combe M, Gelet A, Ramackers JM. Endopyelotomy with the Acucise cutting balloon device. Early clinical experience. Eur Urol 1997;31: 389-394. 10. Grasso M, Cohen TD, Preminger GM. Long term follow up of Acucise incision of ureteropelvic junction obstruction and ureteral strictures. Urology 1996;47: 317-322. 11. Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993;150:1795-9. 12. Juliano RV, Mendonca RR, Meyer F, Rubinstein M, Lasmar MT, Korkes F, et al. Long-term outcome of laparoscopic pyeloplasty: multicentric comparative study of techniques and accesses. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011;21:399-403. 13. Madi R, Roberts WW, Wolf JS Jr. Late failures after laparoscopic pyeloplasty. Urology 2008;71:677-80. 14. Sung GT, Gill IS, Hsu TH. Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty: a pilot study. Urology 1999;53: 1099 1103. 15. Schwentner C, Pelzer A, Neururer R, Springer B, Horninger W, Bartsch G, et al. Robotic Anderson-Hynes pyeloplasty: 5-year experience of one centre. BJU Int. 2007;100(4):880-5. Derman Tıbbi Yayıncılık 7