Araflt rma Makalesi / Research Article

114 Araflt rma Makalesi / Research Article 10.4274/npa.y6010 Orta- leri Evre Parkinson Hastal nda Subtalamik Nükleusun Unilateral Ablatif Lezyonlar Unilateral Ablative Lesions of the Subthalamic Nucleus in Moderate-to-Advanced Parkinson s Disease Haflmet A. HANA ASI, Orhan BARLAS* stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, stanbul, Türkiye * stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Nöroflirurji Anabilim Dal, stanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Orta-ileri evre Parkinson hastal (PH) tedavisinde, subtalamik nükleusa (STN) yönelik derin beyin stimülasyonu (DBS) ameliyatlar n n tüm parkinsonyan motor semptomlara ve motor komplikasyonlara karfl yarar sa lad bilinmektedir. Bu çal flmada unilateral STN lezyonlar n n orta-ileri PH daki etkileri araflt r lm flt r. Yöntemler: Orta-ileri evre PH olan 11 hasta (8 erkek, 3 kad n) çal flmaya al nd. Cerrahi öncesinde hastalar n tamam nda motor komplikasyonlardan biri veya birkaç (doz sonu kötüleflmesi, aç k-kapal dönemler, diskinezi) vard. Hastalar n tamam kapal dönemlerinde Hoehn-Yahr ölçe ine göre 3 veya 4 evresindeydiler ve Birleflik Parkinson Hastal De erlendirme Ölçe i (BPHDÖ) ne göre de erlendirildiler. Hastalar n izlenme süreleri 12 ile 20 ay (ortalama: 14±2.94) aras nda de ifliyordu. Subtalamik nükleusun saptanmas nda bilgisayarl tomografi ve manyetik rezonans incelemeleri kullan ld. Subtalamik nükleus lezyonlar tek tarafl olarak termokoagülasyon kullan larak yap ld. Bulgular: Subtalamotomi kontralateral, ipsilateral ve aksiyel motor bulgularda belirgin düzelme sa lad. Ortalama aç k dönemdeki toplam BPHDÖ skoru 61.7±19.2 den 31.6±15.7 ye (p=0.001) ve BPHDÖ motor bölüm skoru 26.1±11.1 den 15±11.1 e (p=0.02) düfltü. Toplam "aç k" zaman 8 hastada %50 oran nda artt, ancak di er 3 hastada belirgin de ifliklik olmad. Maluliyet verici diskinezileri olan 9 hastan n 6 s nda belirgin iyileflme hali görüldü (BPHDÖ-bölüm IV ortalama %40). Cerrahi öncesi ve sonras levodopa-eflde er dozlar karfl laflt r ld nda 8 hastan nki azald, 1 hastan n artt ve geri kalan 2 sinde de iflmedi. Onbir hastan n sadece 1 inde hemiballismus geliflti. Hemiballistik hareketler ablasyondan hemen sonra ortaya ç kt ve tedavi ile iki hafta içinde tamamen düzeldi. Sonuç: Sonuç olarak subtalamotomi orta-ileri PH da güvenilir ve etkili bir yöntemdir. Derin beyin stimülasyonunun mümkün olmad vakalarda subtalamatomi alternatif bir yöntem olarak düflünülebilir. (Nöropsikiyatri Arflivi 2011; 48: 114-8) Anahtar kelimeler: Parkinson hastal, motor komplikasyonlar, subtalamatomi, derin beyin stimülasyonu ABSTRACT Objective: Deep brain stimulation (DBS) of the subthalamic nucleus (STN) has been reported to be effective in alleviating all parkinsonian motor symptoms and motor complications in moderate-to-advanced Parkinson s disease (PD). We have studied the effects of unilateral STN lesions on moderate-to-advanced PD. Methods: Eleven patients (eight male, three female) with moderate-to-advanced PD were studied. Before surgery, all patients suffered from one or more motor complications (wearing-off and on-off phenomena, dyskinesias). All patients had Hoehn and Yahr stage 3 or 4 in off-drug condition and were evaluated with the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS). The follow-up time ranged between 12 and 20 months (mean: 14±2.94 months). STN was identified through CT and MRI scans. STN lesions were performed unilaterally using thermocoagulation. Results: Subthalamotomy induced a marked motor improvement contralaterally, ipsilaterally and axially. Mean on time total UPDRS and motor scores decreased from 61.7±19.2 to 31.6±15.7 (p=0.001) and from 26.1±11.1 to 15±11.1 (p=0.02), respectively. Total on time period increased by 50% in eight patients but did not change in the remaining three. Nine patients had disabling dyskinesia and six of these patients improved significantly (mean 40%, UPDRS part IV). Compared to presurgical doses, the levodopa-equivalent dose was reduced in eight patients, increased in one and left unchanged in the remaining two patients during the postoperative phase. Notably, only one out of eleven patients developed hemiballismus. Hemiballistic movements emerged immediately after the ablation and were ameliorated under treatment within two weeks after surgery. Conclusion: We conclude that subthalamotomy is a safe and effective treatment for moderate-to-advanced PD. In cases in which DBS is not feasible, subthalamotomy may be considered as an alternative procedure. (Archives of Neuropsychiatry 2011; 48: 114-8) Key words: Parkinson disease, motor complications, subthalamotomy, deep brain stimulation Girifl Parkinson hastal (PH) ana bulgular bradikinezi, rijidite, istirahat tremoru ve postural instabilite olan ilerleyici nörodejeneratif bir hastal kt r (1). Hastal n ilk y llar nda dopaminerjik tedaviye olan yüz güldürücü cevap y llar ilerledikçe giderek azal r ve hastalar n büyük bir k sm nda dopaminerjik tedaviye ba l olarak geliflen motor komplikasyonlar ortaya ç kar (2). Doz sonu kötüleflmesi, aç k-kapal dalgalanmalar, diskineziler ve distoni gibi motor komplikasyonlar hastalar n yaflam kalitelerini olumsuz et- Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Haflmet A. Hana as, stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, stanbul, Türkiye Tel: +90 532 272 85 19 E-posta: hasmet@yahoo.com Gelifl tarihi/received: 01.02.2011 Kabul tarihi/accepted: 11.02.2011 Nöropsikiyatri Arflivi Dergisi, Galenos Yay nevi taraf ndan bas lm flt r. / Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing.

Nöropsikiyatri Arflivi 2011; 48: 114-8 Orta- leri Evre Parkinson Hastal nda Subtalamik Nükleusun Unilateral Ablatif Lezyonlar 115 kiler ve tedavide büyük s n rlamalara yol açarlar. Motor komplikasyonlar olan hastalara yönelik cerrahi yaklafl mlar ile yüz güldürücü sonuçlar elde edilebilir (3). Günümüzde PH ya yönelik en s k kullan lan cerrahi yöntem subtalamik nükleus (STN) hedef al narak yap lan derin beyin stimülasyonu (DBS) ameliyatlar d r. Bu ameliyatlar ile hastalar n motor semptomlar gerilemekte ve motor komplikasyonlar belirgin olarak azalmaktad r. Ancak hem ülkemizde hem de dünyada baflta maliyet olmak üzere çeflitli nedenlerle DBS ameliyatlar yeteri kadar yap lamamaktad r. Parkinson hastal nda DBS ameliyatlar n n alternatifi olabilecek subtalamik nükleusun ablasyonu (subtalamotomi) ile ilgili çal flmalar literatürde s n rl say dad r (4-11). Daha önce taraf m zdan subtalamotomi ameliyatlar n n Parkinson hastalar nda güvenli bir giriflim oldu unu ve pallidotomiye benzer klinik yarar sa lad n gösteren iki çal flma yay nlanm flt r (12,13). Buradaki çal flmada özellikle motor komplikasyonlar nedeniyle medikal tedaviden s n rl yarar sa lanabilen ve maliyet nedeniyle DBS uygulanamayan orta-ileri evre Parkinson hastalar ndaki unilateral subtalamotominin uzun süreli izlem sonuçlar sunulmaktad r. Yöntemler Bu çal flmaya stanbul T p Fakültesi Hareket Bozukluklar Poliklini i nden izlenen ve optimum ilaç tedavisine ra men motor komplikasyonlar nedeniyle belirgin maluliyetleri bulunan Parkinson hastalar al nd. Hastalar n tamam Birleflik Krall k Beyin Bankas kriterlerine göre idyopatik PH tan s alm flt (14). Kranyal manyetik rezonans (MR) incelemeleri hastalar n tamam nda normal s n rlar içinde idi. Çal flma için d fllama kriterleri atipik parkinsonizm bulgular n n varl, preoperatif levodopa cevab - n n motor bulgular için %50 den az olmas, demans, majör depresyon ve psikoz gibi psikiyatrik hastal klar, hastan n kranyal MR veya kranyal bilgisayarl tomografi (BT) ye girmesini engelleyecek durumunun olmas, hastan n PH için daha önce cerrahi geçirmifl olmas ve genel durumunun kötü olmas idi. Çal flmaya al nan 11 Parkinson hastas n n sekizi erkek, üçü kad nd. Yafl ortalamalar 52±14 y l, ortalama hastal k süresi 11.2±4.5 y l idi. Hoehn&Yahr ölçe ine göre kapal dönemlerinde 3. ya da 4. evre olarak de erlendirildiler (15). Hastalar n tamam levodopa al yordu. lave olarak 7 hasta pramipeksol, bromokriptin ve pergolid tedavilerinden birisini kullanmaktayd lar. Ayr ca hastalardan 2 si benztropin, 7 hasta amantadin tedavisi almaktayd. Cerrahi öncesinde hastalarda ciddi motor komplikasyonlardan biri veya birkaç gözleniyordu (doz sonu kötüleflmesi, aç k-kapal fenomeni, maluliyet verici diskineziler, distoni). Hastalar n genel klinik özellikleri Tablo 1 de gösterilmifltir. laç tedavisi ile s n rl iyileflme gösteren hastalar n tamam na Parkinson hastal cerrahisi endikasyonu konuldu. Maliyet baflta olmak üzere çeflitli nedenlerle bu hasta grubunda STN-DBS yap lamad için subtalamotomi yap lmas na karar verildi. Çal flma için stanbul T p Fakültesi Etik Kurulu ndan onay al nd. Her hastaya yap lacak ifllem anlat larak bilgilendirilmifl onamlar al nd. Klinik De erlendirme Hastalar Birleflik Parkinson Hastal De erlendirme Ölçe i (BPHDÖ) ne göre de erlendirildiler (16). Bütün klinik de erlendirmeler ayn nörolog taraf ndan yap ld. De erlendirmeler preoperatif, cerrahi sonras ilk gün ve belirli periyodik aral klarla yap ld. Hastalar izleme zaman aral 12 ile 20 ay aras nda (ortalama 14±2.94 ay) de ifliyordu. Hastalar kontrollerinde aç k ve kapal dönemlerinde de erlendirildi. Kapal dönem de erlendirmesi için hastalar n en az 12 saat ilaçs z kalmalar na özen gösterildi. Aç k dönem hastan n L-dopa ve di er antiparkinson ilaçlar n ald ktan 1 saat sonraki durum olarak kabul edildi. laç dozlar toplam eflde er levodopa dozu olarak hesapland (100 mg standart sal n ml levodopa = 125 mg yavafl sal n ml levodopa = 1 mg pergolid= 1 mg pramipeksol = 10 mg bromokriptin). Cerrahi Subtalamatomi operasyonlar n n tümü tek tarafl olarak yap ld. Hastan n motor semptomlar n n a r oldu u taraf n karfl s - na STN lezyonu uyguland. Hastalar n bütün antiparkinson ilaçlar operasyondan en az 12 saat önce kesildi ve operasyon esnas nda sedasyon kullan lmad. Subtalamik nükleus, operasyon öncesi kranyal BT ve/veya MR ile saptand. Subtalamik nükleusu hedeflemek için koordinatlar midkomüsüral noktan n 1-3 mm arkas, 11-13 mm yan ve 4 mm afla s olarak belirlendi. ntraoperatif kranyal BT ile midkomissüral nokta, anterior ve posterior kommisurlar n koordinatlar belirlendi ve ifllem lokal anestezi alt nda uyguland. Stereotaktik ifllemler Leksell stereotaktik çerçeve (Elekta AB, Stockholm), 1 mm çap nda 3 mm ucu olan s ayarl elektrod (Fisher AG, Freiburg) ve radyofrekans lezyon jeneratörü (Fisher AG, Freiburg) kullan larak yap ld. Yüksek fre- Tablo 1. Subtalamotomi yap lm fl hastalar n preoperatif genel klinik özellikleri Klinik Özellikler Yafl 52±14 Erkek/Kad n 8/3 Hastal k süresi (y l) 11.2±4.5 Levodopa günlük dozu (mg) 985 (600-1800) Hoehn&Yahr III 3 IV 8 BPHDÖ bölüm III aç k dönem 26.1±11.1 BPHDÖ: Birleflik Parkinson Hastal De erlendirme Ölçe i Tablo 2. Unilateral subtalamatomi yap lan hastalar n preoperatif ve postoperatif Birleflik Parkinson Hastal De erlendirme Ölçe i motor skorlar n n karfl laflt r lmas Motor Bulgular Pre-op Post-op p Aksiyel Bulgular Yüz ifadesi 1.9±0.8 1.4±0.8 0.01 Donma 1.7±1.5 0.9±1.1 0.02 Yürüyüfl 1.9±0.7 0.8±0.7 0.006 Postural Denge 1.5±0.9 0.9±0.7 0.06 Ekstremite Bulgular Bradikinezi-Kontralateral 9±3 3.3±3.7 0.003 Bradikinezi- psilateral 6.8±2.7 4.1±3 0.008 Rijidite-Kontralateral 4.1±1.4 1.3±1.3 0.004 Rijidite- psilateral 2.5±0.9 1.5±1.1 0.06 Bradikinezi- Kontralateral 2.8±2.3 1±1.3 0.01 Bradikinezi- psilateral 2.5±2.1 1.7±1.4 0.02

116 Orta- leri Evre Parkinson Hastal nda Subtalamik Nükleusun Unilateral Ablatif Lezyonlar Nöropsikiyatri Arflivi 2011; 48: 114-8 kansl stimülasyon 100 Hz de uyguland ve kontralateral rijidite ve bradikinezide düzelme sa lan ncaya kadar voltaj yavaflça artt r ld. Elektrot, hedefi 2 mm geçinceye kadar 1 mm lik art fllarla ilerletildi ve her aral kta stimülasyon tekrarland. Rijidite ve bradikinezide düzelme saptanmad nda veya yeterli motor düzelme elde edilemedi inde elektrod ucu 1 mm lik art fllarla anterior ve posterior olarak bölgeyi araflt rmak için ilerletildi. Kontralateral yüz ve ekstremitelerde tonik kas lma, pupilde büyüme, parestezi, konjuge bak fl paralizisi, vertigo ve konuflma bozuklu- u meydana gelmesi halinde stimülasyona son verildi. Parmak vurma, h zl ard s ra hareketler, rijidite ve konuflma stimülasyon esnas nda de erlendirildi. E er rijitide ve bradikinezi 100 Hz - 1.5 V luk stimülasyonla düzelmiflse ve 100 Hz - 3.0 V da befl dakika içinde herhangi bir yan etki veya istemsiz hareket ortaya ç km - yorsa lezyon yap lmas na karar verildi. Kal c lezyon için elektrodun bafl 73 C ye kadar 60 saniye boyunca s t ld. Bu ifllem 2-3 mm çap nda bir lezyonla sonuçland. Postoperatif kranyal MR incelemelerinde vakalar n tümünde lezyonlar n STN lokalizasyonunda oldu u görüldü. statistiksel Analiz Preoperatif ve postoperatif verilerin de erlendirmesi için Wilcoxon testi kullan ld. Anlaml l k de eri p<0.05 olarak kabul edildi (Version 11.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Sonuçlar Unilateral subtalamotomi kontralateral beden yar s nda daha fazla; aksiyel ve ipsilateral beden yar s nda daha az olmak üzere belirgin motor iyileflme sa lad (Tablo 2). Hastalar n postoperatif Birleflik Parkinson Hastal Evrelendirme Ölçe i ndeki tremor, bradikinezi, rijitide, yürüyüfl, donma ve yüz ifadesi alt skorlar ndaki düzelme istatistiksel olarak anlaml idi. Ortalama aç k-dönem toplam BPHDÖ ve iki tarafl BPHDÖ bölüm III motor skorlar s ras yla 61.7±19.2 den 31.6±15.7 ye (p=0.001) ve 26.1±11.1 den 15±11.1 e (p=0.02) geriledi. ki yanl ileri derecede k s tlay c diskinezileri olan dokuz hastan n alt s nda diskineziler belirgin olarak azald (BPHDÖ IV. bölüme göre %40, fiekil 1). Diskinezilerdeki gerilemenin özellikle ilaç dozlar ndaki azalmayla iliflkili oldu u düflünüldü. Aç k-kapal dalgalanmalar olan 8 hastan n toplam aç k geçen zaman süresi %50 oran nda artt, ancak di er 3 hastada belirgin olarak de ifliklik olmad. Cerrahi öncesi ve sonras levodopa-eflde er dozlar karfl laflt r ld nda; ilaç dozlar sekiz hastada azald, bir hastada artt, di er iki hastada de ifliklik olmad. Hastalar n ortalama günlük eflde er levodopa dozu preoperatif 985 mg dan postoperatif 760 mg a düfltü (p=0.02). Unilateral subtalamatomi yap lan 11 hastan n 10 unda cerrahi sonras anormal istemsiz hareket ya da baflka bir komplikasyon (konfüzyon, biliflsel bozukluk, ataksi, görme problemleri, vb.) görülmedi. Sadece bir hastada lezyon yap ld ktan hemen sonra karfl vücut yar s nda hemiballistik hareketler geliflti. Bunun üzerine bafllanan valproat (1000 mg/gün) tedavisi ile hastan n ballistik hareketleri 2 hafta içinde tamamen düzeldi. Hemiballizm geliflen hasta 69 yafl ndayd ve hastal n n süresi 15 y l idi. Hastan n valproat tedavisi azalt larak 3 ay içinde kesildi. Hastalar n 12 aydan - 20 aya kadar de iflik aral klarda olan postoperatif de erlendirmelerinde baflka bir komplikasyon gözlenmedi. Tart flma Parkinson hastalar nda STN lezyonlar n n motor bulgular azaltaca fikri ilk olarak MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropridin) verilerek parkinsonizm oluflturulan maymunlar n STN eksitatuar nöronlar nda afl r aktivite varl n n gösterilmesiyle do mufltur (17,18). MPTP verilerek parkinsonizm oluflturulan maymunlardaki elektrofizyolojik ve metabolik çal flmalar STNinternal pallidum yolunda aktivasyonun ileri derecede artm fl oldu unu gösterir (19). Parkinson hastalar nda da STN nin afl r aktivitesi ana patofizyolojik de iflikliklerdendir (20). Bu bulgu STN nin PH cerrahisi için uygun bir hedef haline gelmesine yol açm flt r. Subtalamik nükleusun yüksek stimülasyonu veya kal c lezyonlar, STN den ç kan eksitatuar aktiviteyi azalt r ve bu tüm parkinsonyan motor semptomlarda düzelme ile sonuçlan r (3). Bu bulguyla uyumlu olarak PET çal flmalar nda subtalamotominin globus pallidus interna ve subsantia nigra baflta olmak üzere talamus ve ponstaki aktiviteyi azaltt gösterilmifltir (21). Ayr ca subtalamatomi sadece anormal atefllemede azalmaya neden olmamakta ayr ca anormal ritim ve paternleri de düzenlemektedir (20). Unilataral veya bilateral STN lezyonlar n n parkinsonyan motor bulgulara etkili olabilece i son y llarda yay nlanan birkaç seride bildirilmifltir (4-11). Taraf m zdan daha önce yap - lan 6 ay izlemli randomize bir çal flmada unilateral STN lezyonlar n n en az globus pallidus lezyonlar kadar Parkinson hastalar n n motor bulgular na yararl olabilece i gösterilmifltir (13). Burada sunulan çal flmada literatürle uyumlu olarak tek tarafl STN lezyonlar n n orta-ileri evredeki Parkinson hastalar ndaki tüm ana motor bulgular için etkili oldu u bulundu. Unilateral subtalamotomi kontralateral vücut yar s ndaki motor bulgularda belirgin düzelmeye ilave olarak daha az oranda aksiyel ve ipsilateral bulgularda düzelme sa lam flt r. Aksiyel ve ipsilateral bulgulardaki iyileflme bizim çal flmam zda oldu u di er subtalamotomi serilerinde de bildirilmifltir (4-6,8,11). Bu çal flmada subtalamotomi yap lm fl hastalar n ço unda kapal dönemlerinde azalma ve aç k dönemlerinde artma gözlenmifltir. Hastalarda subtalamotomi sonras motor bulgularda elde edilen yarar STN- DBS çal flmalar na benzerdir (3). Ortalama 1 y ll k takip sonuçlar n sundu umuz hastalar m zdaki uzun izlem verileri s n rl say - daki literatür ile uyumludur (4-6,8,11). Literatürde yaklafl k 3 y la varan izlem süreleri olan subtalamotomi hastalar n n sonuçlar 6 5 4 3 2 1 0 1 Pre-op Post-op fiekil 1. Unilateral subtalamatomili dokuz hastan n preoperatif ve postoperatif Birleflik Parkinson Hastal De erlendirme Ölçe i bölüm IV diskinezi skorlar n n karfl laflt r lmas 2

Nöropsikiyatri Arflivi 2011; 48: 114-8 Orta- leri Evre Parkinson Hastal nda Subtalamik Nükleusun Unilateral Ablatif Lezyonlar 117 da bizim çal flmam zla benzerlik tafl maktad r. Bu veriler subtalamotominin etkisinin k sa süreli olmad n göstermektedir. Ancak 3 y ll k süreyi kapsayan, en uzun süre izlemli bir unilateral subtalamotomi vaka serisinde aksiyel ve ipsilateral motor bulgular n zaman içinde kötüleflebilece i bildirilmifltir (11). Bu çal flman n önemli sonuçlar ndan biri de maluliyet verici diskinezilerin belirgin olarak azalmas d r. Daha önce STN ye yap lan lezyon ve DBS çal flmalar nda uyumlu olarak diskinezilerde azalma bildirilmifltir (3,4-11). Diskinezilerdeki azalman n lezyonun veya stimülasyonun direkt etkisinden çok ilaç dozlar ndaki düflüflle iliflkisi oldu u düflünülmektedir. Subtalamik nükleus lezyonu yap lm fl 21 hastan n izlendi i bir çal flmada günlük levodopa dozunda %42 ye varan azalma bildirmifltir (6). Bizim çal flmam zda da ilaç dozlar ndaki azalma hastalar n ço u için dikkat çekiciydi. Bu serideki hastalardan bir tanesinde ilaç dozunda artma görülmüfltür. Postoperatif STN lezyonu uygun lokalizasyonda olan bu hastan n dikkat çekici özelli i 18 ay ile en uzun süre izlemli hastalardan birisi olmas yd. Bu hastadaki ilaç dozunun artma nedeni PH n n zaman içindeki ilerlemesi olabilir. Literatürde subtalamotominin bilateral olarak yap labilece ine dair çal flmalar da vard r (7,9,10). Bilateral olarak uygulanan pallidotomi operasyonlar nda komplikasyon görülme oran çok yüksektir (21). Bu nedenle bilateral subtalamotomi gelecekte tercih edilen bir yöntem olabilir. S n rl say daki çal flma bilateral subtalamotominin unilateral uygulamadan daha etkili olabilece- ini düflündürmüfltür. Ancak bilateral subtalamotominin ataksi ve dizartri gibi komplikasyonlara neden olma olas l daha fazlad r (7,9,10). Son zamanlarda yap lm fl bilateral subtalamotomi ve bilateral STN-DBS yi karfl laflt r lan prospektif bir pilot çal flmada 12 ay sonunda etkinlik ve yan etki aç s nda belirgin bir farkl l k bulunmam flt r (7). Ancak bu çal flman n küçük ölçekli bir pilot çal flma oldu u unutulmamal d r. Günümüzde STN-DBS ameliyatlar en s k tercih edilen Parkinson cerrahisi yöntemidir. Özellikle medikal tedaviye dirençli motor dalgalanmalar ve diskinezileri olan Parkinson hastalar için STN-DBS ameliyatlar yap l r. Lezyonlar n geri dönüflümsüz olmas ve komplikasyon oldu u takdirde s n rl yaklafl mlar n yap labilmesi ablasyon ameliyatlar n n dezavantajlar d r. Ancak ablasyon ameliyatlar ucuza mal olur ve daha sonraki izleme ihtiyaç göstermemektedir. Buna karfl n DBS nun maliyeti yüksektir ve ameliyat sonras ndaki takiplerde bu konuda uzmanlaflm fl personele ihtiyaç vard r. Derin beyin stimülasyonu uygulamalar n n bilinen intraoperatif yan etkileri d fl nda postoperatif infeksiyon, hemoraji, kablonun k r lmas ve deri erozyonlar gibi baflka sorunlarla da karfl lafl labilir. Ayr ca stimülatör ömrünü 3-5 y l içinde tamamlar. Derin beyin stimülasyonuna ba l çeflitli komplikasyonlar bu tedavinin geçici veya kal c olarak hastalar n %5-10 unda b rak lmas na neden olur (23). Subtalamotominin STN- DBS nin yerini tamamen alaca n söylemek yanl fl olur, ancak bizim serimizde oldu u gibi ekonomik nedenlerle STN-DBS ye ulafl m n zor oldu u hasta grubunda akla gelecek bir seçenek olmal d r. Ayr ca DBS implantasyonunu infeksiyon veya kardiyak pacemaker gibi nedenlerle kullanamayan ve stimülatörün ayarlanmas için takiplere gelmesi zor olan hastalar için de subtalamotomi ak lc bir seçenek olarak düflünülebilir. Normal insanlarda ve maymunlarda STN nin hasara u ramas hemiballizm veya hemikoreyi tetikler (24,25). Ancak MPTP lezyonlu maymunlarda durum biraz daha farkl d r. Bu maymunlarda STN lezyonlar nadiren hemiballizme neden olur veya olufltu u takdirde hafiftir ve birkaç hafta içinde geçme e ilimindedir (26). Guridi ve Obeso ya göre PH da STN lezyonlar hemiballizm efli ini artt r r (27). Parkinson hastalar ndaki tek tarafl ya da iki tarafl STN lezyonlar sonucunda kore veya ballistik hareketler gözlenebilir. Ancak bu istemsiz hareketler hayvan çal flmalar na uyumlu flekilde s k görülmez ve ortaya ç kt nda genellikle zamanla kaybolma e ilimindedir. fiimdiye kadar unilateral subtalamotomiye ba l en yüksek bildirilen hemiballismus-hemikore oran %16 d r (11). Bizim serimizde 1 hastada hemiballismus geliflti ve valproat tedavisi ile hastan n istemsiz hareketleri zaman içinde tamamen kayboldu. Postoperatif kranyal MR incelemesinde bu hastan n lezyonunun STN s n rlar içinde oldu u görüldü. Literatürde STN lezyonlar n n lokalizasyonu ile hemiballismus geliflme riski aras nda kesin bir korelasyon bulunamam flt r (11,28). Ancak literatürde subtalamotomi sonras koreik-ballistik hareketleri uzun süreli devam eden hastalar da bildirilmifltir (11,28). Subtalamotomi sonras hemiballismus bildirimleri büyük oranlarda olmasa da bu yöntemin uzun vadede kullan lmas n engelleyen en önemli nedendir. Kesin bir bilgi olmamakla birlikte STN lezyonlar n n pallidofugal lifleri tutmamas na ve büyük olmamas na özen göstermek hemiballismustan kaç nmak için etkili olabilir (5,11). Hastalar m zda hemiballismus d fl nda biliflsel bozukluk, disfaji veya baflka bir komplikasyon geliflmemesi de bu yöntemin güvenilir oldu unu göstermektedir. Sonuç olarak daha önceki çal flmalar ve bu vaka serisi göz önüne al nd nda subtalamotomi orta-ileri PH tedavisinde etkili ve güvenilir bir yöntem olarak gözükmektedir. Derin beyin stimülasyonunun ulafl lamad veya uygun olmad durumlarda subtalamotomi alternatif bir yöntem olarak düflünülebilir. Ancak subtalamotominin günlük kullan ma geçebilmesi için, STN-DBS çal flmalar nda oldu u gibi büyük ölçekli, kontrollü, randomize çal flmalara ihtiyaç vard r. Kaynaklar 1. Lees AJ, Hardy J, Revesz T. Parkinson's disease. Lancet 2009; 373:2055-66. 2. Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease. Neurology 2009; 72(Suppl 4):S1-136. 3. Foltynie T, Hariz MI. Surgical management of Parkinson's disease. Expert Rev Neurother 2010; 10:903-14. 4. Alvarez L, Macias R, Guridi J ve ark. Dorsal subthalamotomy for Parkinson s disease. Mov Disord 2001; 16:72-8. 5. Su PC, Tseng HM, Liu HM et al. Subthalamotomy for advanced Parkinson disease. J Neurosurg 2002; 97:598-606. 6. Vilela Filho O, Silva DJ. Unilateral subthalamic nucleus lesioning. A safe and effective treatment for Parkinson s disease. Arq Neuropsiquiatr 2002; 60:935-48. 7. Merello M, Tenca E, Pérez Lloret S et al. Prospective randomized 1- year follow-up comparison of bilateral subthalamotomy versus bilateral subthalamic stimulation and the combination of both in Parkinson's disease patients: a pilot study. Br J Neurosurg 2008; 22:415-22. 8. Patel NK, Heywood P, O'Sullivan K et al. Unilateral subthalamotomy in the treatment of Parkinson's disease. Brain 2003; 126:1136-45. 9. Alvarez L, Macias R, Lopez G et al. Bilateral subthalamotomy in Parkinson's disease: initial and long-term response. Brain 2005; 128:570-83. 10. Tseng HM, Su PC, Liu HM et al. Bilateral subthalamotomy for advanced Parkinson disease. Surg Neurol 2007; 68 Suppl 1:43-50.

118 Orta- leri Evre Parkinson Hastal nda Subtalamik Nükleusun Unilateral Ablatif Lezyonlar Nöropsikiyatri Arflivi 2011; 48: 114-8 11. Alvarez L, Macias R, Pavon N ve ark. Therapeutic efficacy of unilateral subthalamotomy in Parkinson s disease: results in 89 patients followed for up to 36 months. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:979-85. 12. Barlas O, Hana as HA, mer M et al. Do unilateral ablative lesions of the subthalamic nucleus in parkinsonian patients lead to hemiballism? Mov Disord 2001; 16:306-10. 13. Çoban A, Hana as HA, Karamürsel S et al. Comparison of unilateral pallidotomy and subthalamotomy findings in advanced idiopathic Parkinson's disease. Br J Neurosurg 2009; 23:23-9. 14. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L et al. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55:181-4. 15. Hoehn M, Yahr M. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967; 17:427-42. 16. Fahn S and Elton RL, Members of the UPDRS Development Committee: Unified Parkinson s disease rating scale. In: S. Fahn, C.D. Marsden, D.B. Calne and A. Lieberman, Editors, Recent developments in Parkinson s disease, MacMillan Health Care Information, Florham Park 1987; 153-63. 17. Miller WC, DeLong MR. Altered tonic activity of neurons in the globus pallidus and subthalamic nucleus in the primate in MPTP model of parkinsonism. In: Carpenter MB, Jayaraman A, eds. The basal ganglia II. New York: Plenum press, 1987: 415-27. 18. Bergman H, Wichmann T, Karmon B et al. The primate subthalamic nucleus. II. Neuronal activity in the MPTP model of parkinsonism. J Neurophysiol 1994; 72:507-20. 19. Wichmann T, Bergman H, De Long MR. The primate subthalamic nucleus. III. Changes in motor behaviour and neuronal activity in the internal pallidum induced by subthalamic inactivation in the MPTP model of parkinsonism. J Neurophysiol 1994; 72:521-30. 20. Obeso JA, Rodriguez-Oroz MC, Rodriguez M et al. Pathophysiology of the basal ganglia in Parkinson s disease. Trends in Neuroscience 2000: 23(Suppl 10):8-19. 21. Su PC, Ma Y, Fukuda M et al. Metabolic changes following subthalamotomy for advanced Parkinson s disease. Ann Neurol 2001; 50:514-20. 22. Merello M, Starkstein S, Nouzeilles MI et al. Bilateral pallidotomy for treatment of Parkinson s disease induced corticobulbar syndrome and psychic akinesia avoidable by globus pallidus lesion combined with contralateral stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71:611-4. 23. Benabid AL, Chabardes S, Mitrofanis J et al. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for the treatment of Parkinson s disease. Lancet Neurol 2009; 8:67-81. 24. Crosman AR, Sambrook MA, Jackson A. Experimental hemichorea/hemiballismus in the monkey: studies on the intracerebral site of action in a drug-induced dyskinesia. Brain 1984; 107:579-96. 25. Vidakoviç A, Dragaseviç N, Kostiç VS. Hemiballism: Report of 25 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57:945-9. 26. Guridi J, Herrero MT, Luquin R et al. Subthalamotomy improves MPTPinduced parkinsonism in monkeys. Stereotact Funct Neurosurg 1994; 62:98-102. 27. Guridi J, Obeso JA. The role of the subthalamic nucleus in the origin if hemiballism and Parkinsonism: New surgical perspectives. The Basal Ganglia and new Surgical approaches for Parkinson's disease. Advances in Neurology. (eds: JA. Obeso, MR: DeLong, C. Ohye and CD Marsden). Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997; Vol 74; 235-47. 28. Tseng HM, Su PC, Liu HM. Persistent hemiballism after subthalamotomy: the size of the lesion matters more than the location. Mov Disord 2003; 18:1209-11.