Çocuklarda fonksiyonel barsak hastalığı Functional bowel disease in infancy and childhood Yaşar Doğan*, Sabahat Çakmak**, Tülay Erkan***, Fügen Çullu Çokuğraş****, Tufan Kutlu**** (*) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı, Yrd. Doç. Dr (**) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Arş. Gör. Dr (***) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı, Doç. Dr (****) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı, Prof. Dr Özet İrritabl barsak sendromu ve kronik nonspesifik ishal çocukluk veya okul öncesi yaş grubunda görülen fonksiyonel barsak hastalıklarının bir grubunu oluşturmaktadır. Yaşları 9 ay-13 yaş (2,9±0.3) arasında değişen 62 olgu (46 erkek, 16 kız) değerlendirildi. Olguların 17 si (% 27.4) irritabl barsak sendromu, 45 i (%72.6 ) kronik nonspesifik ishal olarak değerlendirildi. Her iki gruptaki en belirgin semptom ishaldi. Olguların 42 sine medikal tedavi verildi. Takipler süresince düzenli olarak kontrole gelen 31 olgunun 30 unda yakınmalar gerilerken bir hastada kabızlık gelişmişti. Tekrarlayan karın ağrısı, kabızlık, kronik tekrarlayıcı ishal yakınmaları olan çocuklarda ve adolesanlarda organik patolojilerin yokluğu gösterildikten sonra yaş grubuna göre irritabl barsak sendromu veya kronik nonspesifik ishal ayırıcı tanıda düşünülmeli. Anahtar kelimeler: çocukluk dönemi, irritabl barsak sendromu, kronik nonspesifik ishal, toddler ishali, Roma II tanı kriterleri
Summary Irritabl bowel syndrome and chronic nonspesific diarrhea are two groups of functional bowel diseases in the childhood and preschool periods. We evaluated 62 cases (male 46, female 16), ages between 9 month 13 years. Seventeen cases (27,4 %), were ittitabl bowel syndrome and 45 cases (72,6 %) were chronic nonspesific diaahea was the most common sign in both groups. Fourty two patients took medikal treatment. Thirty one patients followed up regularly, and complaints of 30 of these cases regressed, but one developped constipation. Irritabl bowel syndrome and chronic nonspesific diarrhea should be remembered in the diferantial diagnosis of recurrent abdominal pain, constipation and chronic recurrent diarrhea in childhood and adolescence period. Key words: childhood, irritable bowel syndrome, chronic non-specific diarrhea, toddler s diarrhea, Rome II diagnostic criteria Giriş İrritabl barsak sendromu (İBS), organik veya metabolik bir hastalığın olmadığı durumlarda görülen kronik veya tekrarlayıcı karın ağrısı, barsak alışkanlığında değişiklik, karında gerginlik yakınmalarının olduğu bir bozukluktur (1). İrritabl barsak sendromu teşhisi semptomların ifade edilmesine bağlı olduğundan dolayı belli yaş gruplarının altında tanımlanamaz, bu nedenle altı ay üç yaş arası dönemde irritabl barsak sendromu yerine kronik nonspesifik ishal (KNİ) veya toddler ishali tanımı kullanılmaktadır (2,3). Hastalığın prevalansı erişkinlerde %10-20 iken, çocukluk yaş gurubundaki görülme sıklığı bilinmemektedir (1,4-6). Kliniğimizde İBS ve KNİ tanısı almış olguların semptom, klinik bulgu ve izlem süreçlerini retrospektif olarak değerlendirmek istedik. Gereç ve Yöntem Ocak 1992-Ocak 2003 tarihleri arasında kliniğimiz gastroenteroloji polikliniğinde İBS veya KNİ tanısı alan olguların dosyaları retrospektif olarak tarandı. Hastaların yaş, cinsiyet, geliş yakınmaları, aldıkları tedavi ve izlem süresi kaydedildi. Metabolik ve organik bozukluğu ayırt edilemeyen hastalar çalışmaya alınmadı. İrritabl barsak sendromu ve kronik nonspesifik ishal
tanısı alan olgular iki gruba ayrılarak değerlendirildi. Mevcut hastalık tanıları Roma II tanı kriterleri ile değerlendirildi (Tablo I,II)(2). Bulgular Yaşları 9 ay-13 yaş (2,9±0.3) arasında değişen 62 olgunun 46 sı erkek (%74.2), 16 sı (%25.8) kız idi. Roma II tanı kriterlerine göre olguların 17 si (%27.4 ) İBS, geriye kalan 45 i (%72.6 ) ise KNİ olarak değerlendirildi. İrritabl barsak sendromu ve KNİ tanısı almış olan olguların sırasıyla % 82.3 ve %100 ü ishal yakınması ile getirilmişlerdi. Olguların tümünün büyüme ve gelişmesi normaldi. Her iki grupta da olguların büyük çoğunluğunu erkekler oluşturmaktaydı (Tablo III). Takip süresince tedavi amaçlı olarak olguların 42 sine medikal tedavi olarak dışkı koyulaştırıcı, motilite düzenleyici ve laksatif gibi ajanlar (kaolin, pektin, attapulgit, trimebutin ve laktuloz) kullanılmıştı. Yirmi hastaya ise sadece önerilerde bulunulmuştu. Takipler süresince düzenli olarak kontrole gelen 31 olgunun 30 unda yakınmalar gerilerken bir hastada kabızlık gelişmişti. Düzenli kontrole gelmeyen 31 hastanın 12 si başlangıçta önerilerle gönderilen hastalardan oluşuyordu. Tartışma İrritabl barsak sendromu erişkin yaş grubunda %10-20 oranında bildirilirken, çocukluk yaş grubunda görülme sıklığı bilinmiyor (4-6). Hyams ve ark. (1) adolesan yaş grubunda yaptıkları çalışmalarda İBS sıklığını %6-14 oranında bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada 5 yaş ve üzerinde tekrarlayan karın ağrısı olan 227 olgunun 117 sinde (%52) irritabl barsak sendromu semptomları olduğu bildirilmiştir (7,8). İrritabl barsak sendromu erişkin yaş grubunda kız erkek oranı 1.4/1 iken, çocuklarda kız erkek oranı eşittir. Kronik nonspesifik ishal ise kız erkek oranı 1/2 olarak görülmüştür (6,9,10). Çalışmamızda hem İBS hem de KNİ grubunda erkek çocukların çoğunlukta olması olgu sayılarının azlığına bağlandı. İrritabl barsak sendromu erişkin ve adolesan yaş grubunda ishal, kabızlık veya değişken klinik tablolar hakim iken çocukluk yaş grubunda ishal yakınması daha sık görülmektedir (10,11). İshal KNİ de her zaman mevcut olan klinik bulgudur, yapılan iki çalışmada kronik ishal olarak gönderilen olguların sırasıyla %58 ve %63 ünde kronik nonspesifik ishal olduğu bildirilmiştir (13,14). Olgularımızdan İBS lu olanların %83 ü, KNİ li olanların ise %100 ü ishal yakınması ile getirilmişlerdir. Davidson ve ark. (3) KNİ in en sık 12-17 ayları arasında görüldüğünü belirtmişlerdir, daha sonra yapılan iki çalışmada ise ortalama görülme yaşı 24 ay olarak
belirtilmiştir (12,13). İrritabl barsak sendromlu olgularımızın yaş ortalaması 6.1 yaş, KNİ li olguların ise 19 ay olarak bulunmuştur. Hem İBS lu hemde KNİ li olgularda hastanın ve ailenin endişelerini gidermek tedavinin en önemli yönünü oluşturur (2,6,14). İrritabl barsak sendromunun tedavisi ishal, kabızlık veya ağrının baskın olduğu durumlara göre lifli diyetler, laksatifler, motilite düzenleyici ve adsorban ilaçlar veya ağrının baskın olduğu durumlarda trisiklik antidepresanlar kullanılabilir (1,2). Kronik nonspesifik ishalin tedavisinde ise günlük fazla sıvı alımının engellenmesi, diyete yeteri miktarda yağ eklenmesi, sorbitol ve fruktoz içeren meyva sularının kısıtlanması ve dışkıda safra asidi fazlalığı durumunda safra asitlerini bağlayan kolestiramin veya bizmut subsalisilat gibi ilaçların kullanılması gerekebilir (2,6). Çalışmamızdaki 42 olguya medikal tedavi, 20 olguya ise beslenme ile ilgili önerilerde bulunulmuştu. Takipler süresince düzenli olarak kontrole gelen 31 olgunun 30 unda yakınmalar gerilerken bir hastada kabızlık gelişmiştir. Sonuç olarak tekrarlayan karın ağrısı, kabızlık, kronik tekrarlayıcı ishal yakınmaları olan çocuklarda ve adolesanlarda ayrıntılı sorgulama, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri ile organik patolojilerin yokluğu gösterildikten sonra yaş grubuna göre İBS veya KNİ ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bu hastalarda tanı konulduktan sonra hastanın ve ailenin endişelerini gidermek tedavinin en önemli yönüdür. Kaynaklar 1. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritabl bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr 1996; 129: 220-6. 2. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45: 1160-8. 3. Davidson M, Wasserman R. The irritable colon of childhood (chronic non-specific diarrhea syndrome). J Pediatr 1966; 69:1027-38. 4. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. US Househoder survey of functional gastrointestinal disorders: prevalance, sociodemography and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569-80. 5. Thompson WG, Heaton KW. Functional bowel disorders in apparently healthy people. Gastroenterology 1980; 79: 283-8. 6. Judd RH. Chronic nonspesific diarrhea. Pediatrics in Review 1996; 17: 379-84.
7. Hyams JS, Treem WR, Justinich CJ, Davis P, Shoup M, Burke G. Characterization of symptoms in children with recurrent abdominal pain: resemblance to irritable bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: 209-14. 8. Hyams JS. Recurrent abdominal pain in children. Curr Opin Pediatr 1995; 7: 529-32. 9. Camileri M, Choi MG. Review article: irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997;11: 3-15. 10. Kwan ACP, Bao TN, Chakkaphak S, et al. Validation of Rome II criteria for functional gastrointestinal disorders by factor analysis of symptoms in Asian patient sample. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2003; 18: 796-802. 11. Thompson WG. Longstreth G, Drosman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. In: Drosman DA, Corazziari E, Talley NJ, et al.. (eds). Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders. 2nd edn. McLean. VA: Degnon Ass., 2000: 351-432. 12. Lloyd-still JD. Chronic diarrhea of childhood and the misuse of elimination diets. J Pediatr 1979; 95: 10-3. 13. Cohen SA, Hendricks KM, Mathis RK, et al. Chronic nonspesific diarrhea: dietary relationships. Pediatrics 1979; 64: 402-7. 14. Walker LS, Garber J, Gren JW. Psychosocial corralates of recurrent childhood pain: a comparison of pediatric patients with recurrent abdominal pain, organic illnes, and psychiatric disorders. J Abnormal Psychol 1993; 102: 248-58. Tablo I: Roma II: İBS tanı kriterleri On iki aylık süre içinde birbirini takip etmeksizin en az 12 hafta süren karın ağrısı 1. Abdominal rahatsızlık veya ağrı ile birlikte aşağıdaki üç özellikten ikisinin olması a. Dışkılama ile rahatlama ve/veya b. Rahatsızlıkla birlikte başlayan dışkılama sıklığındaki değişiklik ve/veya c. Rahatsızlıkla birlikte başlayan dışkı kıvamındaki değişiklik ve 2. Semptomları açıklayacak organik veya metabolik bozuklukların olmaması İBS nu destekleyen semptomların varlığı
Anormal dışkılama sıklığı (Haftada 3 ten daha az ve günde 3 ten daha fazla dışkılama) Anormal dışkı şekli (keçi pisliği şeklinde ve sert yumrulu dışkılama veya yumuşak sulu dışkılama) Anormal dışkı pasajı (ıkınma, acil dışılama veya yetersiz boşalma hissi) Şişkinlik veya karında gerginlik hissi Tablo II: Roma II: KNİ tanı kriterleri Dört haftadan daha fazla süren, günlük 3 veya daha fazla ağrısız kıvamsız ve şekilsiz dışkılama ile birlikte aşağıdaki tüm özelliklerin bulunması 1. Semptomların 6-36 ay arasında başlaması 2. Semptomların olgular uyanıkken oluşması 3. Yeteri kadar kalori alınması durumunda büyüme ve gelişmenin normal olması Tablo III: Olguların klinik özellikleri İBS* KNİ** Yaş 6.1±0.6 1.7±0.1 Cinsiyet (E/K) 15/2 31/14 İshal 14/17 45/45 Kabızlık 3/17 0 Karın ağrısı 6/17? Tanı süresi (ay) 10.1±1.7 5.6±0.8 İzlem süresi (ay) 1.8±0.7 3.6±1.4 * İrritabl barsak sendromu ** Kronik nonspesifik ishal