ÜNİTE 8 Hayati Belirtiler Bu üniteyi çalıştıktan sonra, Amaçlar Hayati belirtilerin vücudun fizyolojik fonksiyonlarının göstergesi olduğunu, Hayati belirtilerin ölçülmesinin hastanın durumundaki değişikliğin çabuk anlaşılması, hastalığın durumu, gelişmesi ve tedaviye tepkisini saptamaya yardım ettiğini, Hastanın hastaneye geldiğinde durumunu saptamak ve ileriye dönük kıyaslamalar için temel değerleri belirlediğini, Belirli saatler dışında hayati belirtilerin ölçülmesinin gerekliliğini, Hayati belirtilerin yaşlara göre normal farklılığını, Hayati belirtileri ölçmede kullanılan teknikleri, alındığı yerleri, kaydetmesini, kaydetmekte kullanılan terimleri ve hastanın hazırlanmasını öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler Giriş Vücut Isısı Nabız Solunum Kan Basıncı Özet Değerlendirme Soruları Sözlük Yararlanılan ve Başvurulabilecek Kaynaklar Öneriler Anatomi ve fizyoloji kitabınızın solunum sistemi, kalp ve damar sistemi bölümlerini bir kere daha gözden geçiriniz. Konunun amaçlarını bir kere daha okuyarak ne yapmanız gerektiğinin listesini çıkarınız. Ünite içindeki ve sonundaki soruları yapmaya çalışınız, yapamazsanız konuyu bir kez daha gözden geçiriniz.
1. GİRİŞ Isı, nabız, solunum ve kan basıncı kişinin sağlık durumunu gösteren belirtilerdir. Bu belirtiler vücudun hayati organları olan beyin, kalp ve akciğerler tarafından yönetilen fizyolojik durumu gösterirler. Vücut fonksiyonlarındaki herhangi bir değişiklik normal değerlerden sapmalara sebep olur. Bu sapmalar hastalık belirtileridir. Vücut ısısı, nabız, solunum ve kan basıncı vücudu etkileyen anormal durumu gösterdiğinden hastanın gözlenmesi ve sağlık durumunun tam değerlendirilmesinde büyük önem taşır. Bu sebepten bu önemli belirtilere "Kardinal Belirtiler" veya "Hayati Belirtiler"denir. Bu belirtiler, hastanın durumunda meydana gelebilecek değişikliği gösterdiğinden hemşire en az günde iki defa bu belirtileri almalı ve kaydetmelidir. Vücut ısısı, solunum, nabız ve kan basıncındaki herhangi bir değişiklik halinde daha sık gözlenmeli ve kaydedilmelidir. 2. VÜCUT ISISI Vücutta meydana gelen ısı vücut ısısı olarak tarif edilir. Isı ayarlama merkezi beyinde hypotalamustadır. Vücut ısısı, ısı üretimi ile ısı kaybı arasındaki dengenin sağlanmasıdır. Yiyeceklerin yanması ile ısı üretilir; kondüksiyon, konveksiyon, radyasyon ve Evaporasyon (buharlaşma) yolu ile ısı kaydedilir. 2.1. Vücut Isısının Üretimi Isı, kasların çalışması ve yiyeceklerin yanması ile oluşur. Isının yükselmesini etkileyen faktörler şunlardır: Fiziki egzersizler Titreme Çevre ısısının artması Yiyeceklerin sindirimi Emosyonel durumlar Isının azalmasını etkileyen faktörler de şunlardır: Hastalık ve yaralanma Yetersiz beslenme Uyku Sinir sisteminin depresyonu - 125 -
Vücut ısısı nedir Vücut ısısının yükselmesini ve azalmasını etkileyen faktörler nelerdir 2.2. Vücut Isısının Sınıflandırılması Ateşin devamlı olduğu fastigium devrinde şu tip ateşler görülür: Yüksek vücut ısısı Düşük vücut ısısı Normal ısının altında veya üstündeki hafif değişiklikler yaş, egzersiz vs. ile izah edilmesine karşın büyük değişiklikler vücut organlarındaki bir bozukluğu gösterir. Isının yükselmesi bir alarmdır, hastalığın ciddiyetini gösterir. Bütün ateşli hastalıkların gidişinde üç devre vardır: Ateşin yükselme devri (stadium incrementi) Ateşin devamlı olduğu devre (fastigium) Ateşin düşme devre (stadium decrementi) Bazı hastalarda ateş aniden bir gün veya bir kaç saat içinde bol terleme ile düşer buna "Krisis" şeklinde ateş düşmesi denir. Ateşin yavaş, dizyem farkı ile düşmesine de "lizis" şeklinde düşüş denir. Ateşin sabahları 37 C 'ye inmesi, akşamları yükselerek her gün biraz daha düşüp normale inmesine "amphibole" şeklinde düşüş denir. Ateşin devamlı olduğu fastiğium devrinde şu tip ateşler görülür: Kontinu ateş; sabah ve akşam ısı farkı bir dereceden azdır. Remittant ateş (bacaklı ateş): Günlük oynamalar iki üç derecedir. İntermittant ateş; yirmidört saat içinde ateş en az bir/iki defa normale iner. Rekurans ateş; ateşli devreleri, üç dört gün süren ateşsiz devreler takip eder. Ondülans ateş; ateş ağır ağır birkaç gün içerisinde yükselir. Bir süre yüksek kalır, sonra birkaç gün içinde düşer. İrregüler ateş; düzensiz iniş çıkışlar gösteren ateş şeklidir. İnvers ateş; normale nazaran ters ateştir. Sabah dereceleri yüksek, akşam dereceleri düşüktür (bkz.: Şekil 8-1). - 126 -
Şekil 8.1: Ateş Tipleri Ateşin dizyem farkıyla düşmesine ne denir 2.3. Vücut Isısının Ölçülme Sıklığı Hastaneye kabulünde, muayene için vücut ısısısının ölçümünde genellikle diğer hayati belirtilerin (nabız, solunum vb.) de ölçülmesi gerekir. Isının alınma sıklığı hastanın durumuna ve hekimin istemine bağlıdır. Birçok hastanede sabah ve akşam olmak üzere günde iki defa alınır. Hastanın ateşinin yükseldiği durumlarda daha sıklıkla ölçülür. Hasta ameliyata gitmeden önce ve sonra ölçüm alınır. Tanı işleminden önce ve sonra. Bebeklerde banyodan önce alınmalıdır. 2.4. Vücut Isısının Ölçüldüğü Yerler Oral (ağız) Rektal - 127 -
Koltukaltı Vajen Isı ölçümü için kullanılan bölge hastanenin takip ettiği yöntem ve hemşirenin değerlendirmesine, hastada kal fl süresine, termometrenin cinsine bağlıdır. Termometre (derece): Cam, elektronik disposbl ve ısıya duyarlı bant şeklinde olabilir. 2.4.1. Oral Yol İ le Vücut Isı sı nı n Alı nması Bu yolla ısı alındığında,derecenin dil altında kalış süresi 3-5 dakikadır. Hastalıktan iyileşme halinde, rektum rahatsızlıklarında doğum ve jinekolojik hastalıklarda oral yol kullanılır. Akıl hastalarının, çoğunda şuursuz hastalarda, ağız enfeksiyonlarında ve ameliyatlarında, ağızdan solunum yapan hastalarda ve çocuklarda bu yol kullanılmaz. Ağız yoluyla vücut ısısı alınırken hastanın sıcak veya soğuk bir içecek almamış olmasına, eğer almış ise enaz on dakika beklenilmesine dikkat edilir. Kullanılan Araç ve Gereçler: Her hastanın kendine özgü bir derecesi olmalıdır. Olmadığı durumlarda: Tepsi içinde iki cam kavanoz: Birinde içinde dezenfektan solüsyona korulmuş dereceler, diğerinde temiz su bulunur. Temiz pamuk tampon, kirli tamponlar için kese kağıdı, derece defteri, kırmızı-mavi kurşun kalem, tükenmez kalem ve silgi. Yöntem: Oral yol ile vücut ısısının alınması yönteminde yer alan işlemler şunlardır: Eller yıkanır ve malzeme servis odasında hazırlanır. Dereceler dezenfektan bir solüsyonda bırakılmış ise duru su ile yıkanır ve kurulanır. Civa seviyeleri aydınlıkta, hafifçe çevrilerek göz seviyesinde horizontal şekilde tutularak kontrol edilir. 35 C nin altına düşürülür. Derece iki parmak arasında tutularak bilekten aşağı doğru, sert bir cisme çarpmamasına dikkat edilerek sallanır. Hastaya ne yapılacağı anlatılarak bilgi verilir. Tepsi hastaya yakın etajer üzerine konularak derece kuru ve temiz pamuk ile hazneden yukarıya doğru silinir. Derece hastanın dilinin altına yerleştirilir, hastaya konuşmaması ve dereceyi ısırmaması hatırlatılır. - 128 -
3-5 dakika bekledikten sonra nabız ve solunum sayımı yapılır. Derece alınır, pamuk ile hazneye doğru silinir. Derece okunduktan sonra deftere kaydedilir. Derece kavonoza konulmadan önce civa seviyesi düşürülür. Derece kavonozundaki dereceler dağıtılır ve aynı şekilde almaya devam edilir. Sabah dereceleri alınırken bir önceki sabahtan bu sabaha kadar hastanın defekasyon sayısı sorularak kaydedilir. Derece kağıdına kaydedilirken defekasyon bir önceki güne kaydedilir. Diare ise derece kağıdına kaydedilirken işareti konulur. Diğer yöntem: Derece, dezenfektan solusyon yerine % 70 alkol emdirilmiş pamuk ile silinerek kullanılır. Bu yöntemde silme işlemi en az üç kez yapılmalıdır. 2.4.2. Rektal Yol İ le Vücut Isı sı nı n Alı nması Kan damarlarından en zengin ve en doğru sonucu veren yoldur. Dış etkenlerden uzak kaldığından, derecenin rektumda kalış süresi daha kısadır. Bebekler, küçük çocuklar, yaşlılar, şuursuz ve akıl hastalarında bu yol kullanılabilinir. Diare, rektum hastalıklarında ve ameliyatlarında jinekolojik rahatsızlıklarda, doğum ve lohusalıkta kullanılmamalıdır. Kullanılan araç ve gereçler; Ağız yoluyla vücut ısısının alınmasında kullanılan araç ve gereçler olduğu gibidir, ilave olarak gazbezi üzerine yağlayıcı bir madde sürülür. Yöntem: Rektal yolu ile vücut ısısının alınmasında şu işlemler gerçekleştirilir. Derecenin haznesi yağlandıktan sonra derece 3 cm kadar dış anal sfenkterin ilerisine kadar sokulur. Erişkinde lateral veya prone pozisyonda, bebekte ise supine pozisyonda ayak bileklerinden tutularak kaldırılır ve derece sokulur. Bilinçsiz hastalarda ve bebeklerde elle tutulur. - 129 -
2.4.3. Koltukaltı Yolu ile Vücut Isısının Alınması Koltukaltı yol, çevresel şartlardan kolayca etkilendiği için, vücut ısısının en az doğru olan yoludur. Derecenin koltuk altına kalış süresi 8-10 dakikadır. Koltukaltı nemli ise tampone edilerek kurutulur, hasta yıkanmış ise beklenilmeli, ısı daha sonra alınmalıdır. Koltukaltından vücut ısısının ölçülmesi diğer yollarda olduğu gibidir. Derecenin haznesi koltukaltına gelecek şekilde yerleştirilir ve el göğüste çaprazlaştırılır. Vücut ısısını hangi yollardan alırsınız Malzemeleri nelerdir 3. NABIZ Kalbin sol ventrikülünün kontraksiyonu ile kanın arterlere itilmesi sonucu arterlerin genişlemesine ve kasılmasına neden olan ritmik atımdır. Nabız vücut yüzeylerine yakın olan arterlerden alınır. Çoğunlukla önkolun başparmak hizasında yer alan radial arterden, kulağın önünde temporal, boyun önünde karotit, kasıkta femoral, ayağın sırtında dorsalis pedis, dizin arkasında popliteal arterlerden alınır (bkz. Şekil 8.2). Şekil 8.2: Nabı z Bölgeleri Nabız bu noktaların herhangi bir yerinde alınmıyorsa hızında yetersizlik varsa ve hekim istemiş ise apikal nabız alınabilir. Hasta mümkünse oturtularak kalbin apeksine steteskop konularak hızının sayılmasıdır. Kalp hastalarında, kalp fonkisyonunu düzenlemek için ilaç verilen hastalarda ve damar hastalığı olanlarda tedavisinin etkisini tayin etmek için alınır (Apikal nabız bölgeleri içinbkz. Şekil 8.3). - 130 -
Şekil 8.3: Apikal Nabız Bölgeleri Bazı durumlarda apikal nabız ile radial nabız sayısı karşılaştırılır. Apikal nabız ile radial nabız arasında sayı farkı bulunur, buna defisid nabız denir. Sağlıklı bir erkeğin nabız sayısı kadının nabız sayısından daha düşüktür. Kadınlarda 70-80, erkeklerde 60-70, bebeklerde 120-140, yaşlılarda 60-70/ dakikada arasındadır. Yaş cinsiyet, egzersiz, hissi durum, yiyecekler, sıcaklık, hastalık durumu ağrı postural değişiklikler ve ilaçlar nabız sayısında azalma ve artmalara neden olabilir. Nabzı tanımlayınız. Nabız hangi bölgelerden alınır 3.1. Nabzın Özellikleri Nabzın Sayısı: Yetişkin bir kişide istirahat halinde dakikada 60-100'dür. Anormal derecede hızlı kalp atımı taşikardi olarak isimlendirilir. Ağrı, korku, anksiyete gibi sempatik sinir sisteminin uyarıldığı durumlarda bazı kalp hastalıklarında, kansızlık, kanama ve ateşli hastalıklarda taşikardi görülür. Şiddeti azalmış ve dakikada 120-140 olan nabız çeşidine filiform nabız denir. Şokta görülür. - 131 -
Kalp atımı dakikada 60'ın altına düşerse böyle nabızlara bradikardik nabız denir.kalp bloku, şok, kollaps, kafaiçi basıncının arttığı durumlarda görülür. Nabız Hacmi: Nabzın el ile hissedilme durumudur. Normal şartlar altında her nabız atışının volümü eşittir. Zayıf bulunan nabız derhal rapor edilmelidir. Nabız Ritmi: Atışlar arasındaki zaman süresi eşittir. Düzenli olmayan nabız ritmine aritmi denir. Nabzın özelliklerini açıklayınız. Taşikardi, bradikardi ve filifom nabız nedir 4. SOLUNUM Solunum, organizma ve çevresi ile oksijen ve karbondioksit gazlarının değişimidir. Vücutta oksijenin kullanılıp, karbondioksitin atılmasıdır. Bu işlem akciğerlerdeki alveollerde yapılmaktadır. Solunum internal ve eksternal olmak üzere ikiye ayrılır. Solunumun merkezi beyinde medulla oblangatadır. Bu merkez kandaki CO 2 konsatrasyonuna karşı çok hassastır. CO 2 miktarı arttığı zaman solunum sayısı ve derinliği artar. Azaldığında solunum sayısı ve derinliği azalır. Heyecan, şiddet, korku, ağrı ve sesler solunum sayısı ve derinliğini etkiler. Hemşirenin gözleyebileceği iki tip solunum vardır. Kosta veya torasik solunum ve diyafragmatik veya karın solunumudur. Toraks solunumu kostalar arasındaki kasların ve sternokleidomastoid kası gibi yardımcı kasların çalışması ile olur. Karın veya diyafragma solunumu ise karın ve diyagrafma kaslarının kasılması ile meydana gelir. Solunum sayısı ve derinliğinin artmasına hipervantilasyon denir. Solunum karakterini belirleyen kriterler şunlardır: Sayısı Derinliği Ritmidir. Solunum Sayısı: Solunum sayısını etkileyen faktörlerin başında kişinin yaşı gelir. Yeni doğanda dakikadaki solunum sayısı 35-50'dir. İki yaşında 25-35, yetişkinde ise 16-20 arasında değişir. Aşırı dozda narkotik ve analjezik ilaçların alınmasında, bazı hastalık durumlarında (üremi, diabet koması, intrakranial kanamalar) solunum sayısı azalır. Yüksek ateş, ağrı anksiyete, uzun süre sigara içme arttırır. Solunum sayısı sekizin altına düşerse ya da 40'ın üstüne çıkarsa hemen rapor edilmelidir. - 132 -
Solunum ile ilgili terimler: Öpne (Eupnea): Normal solunumdur. Gürültüsüz,düzenli ve eforsuzdur. Herbir solunum arasında dinlenme periyodu vardır. Taşipne: Solunum sayısının normalin üstünde olmasıdır. Bradipne: Solunum sayısının dakikada 10'nun altına düşmesidir. Apne: Solunumun durmasıdır. Taşipne, Bradipne, Apne nedir Solunumun Derinliği: Kişinin solunumunun derinliği göğüsünün gözlenmesi ile anlaşılır. Solunumun derinliği yüzeysel ve derin olarak ifade edilir. Bu, solunum anında inspire edilen havanın normalin altında veya üstünde olduğunu ifade eder. Yüzeysel solunumda alınan hava miktarı az, derin solunumda ise fazladır. Derinliği fazla olan solunuma hiperpne denir. Solunumun Ritmi: İnspirasyon ve ekspirasyondaki düzeni gösterir. Normal solunum aralıkları düzenlidir. Solunum ritminin düzenli olmasına regüler, düzenli olmamasına irregüler solunum denir. 4.1. Solunum Tipleri Dispne (nefes darlığı), O 2 almada ve CO 2 atımında güçlük çekmektir. Bu nedenle disipneli hastalar genellikle heyecanlı görünürler ve yüzlerinde endişe ifadesi vardır. Hasta nefes almak için çabaladıkça burun delikleri çan şeklinde açılır. Karın kasları solunuma yardımcı olur. Dispne aktif hareketlerden sonra meydana geldiği gibi geçici durumlarda ya da bir hastalığın seyrinde yardımcı semptom olarak da görülebilir. Bu hastalar yatak içinde oturduklarında, toraks genişlediği için kendilerini daha rahat hissederler. Bu durumda görülen aşırı dispneye ortopne dispnesi denir. Hasta solunum güçlüğü çektiğinde; siyanozun kapsamı (kulak memesi, burun ucu, tırnak uçları, dudakların mavi bir renk alması) göğüsün fark edilir şekilde yükselip inişi, burun kanatlarındaki açılma ve hastanın bütün şikayetleri mutlaka not edilmelidir. Hastadaki konuşma güçlüğü nedeniyle anlaşmak için yanında kağıt kalem bırakılmalıdır. Cheyne-Stokes Solunum: Solunum sayısı ve derinliği tedrici olarak yükselir ve en yüksek - 133 -
seviyeye ulaştıktan sonra, tedrici olarak azalır ve sonra apne devri görünür. Bu apne devri, birkaç saniy e ya da daha fazla devam edebilir. Solunum tekrar başladığında gürültülü horultuludur. Bu solunum tipine yani horultulu olan solunuma stertor denir. Cheyne-Stoke solunum, hastalığın seyrinde çok önemli bir semptomdur. Daha çok ölüme yakın durumlarda görülür. Cheyne-Stokes solunumu tanımlayınız. 4.2. Solunumun Sayılması Amaç hastanın dakikadaki solunum sayısının ve hastanın solunum durumunun anlaşılmasıdır. Solunum çok dikkatli sayılmalıdır. Hasta hemşirenin bu işleminden habersiz olmalıdır. Hastanın haberi olursa normal solunum yapmada zorlanır, heyecanlanır ve solunuma dikkat ederse solunum sayısı değişir. Ayrıca diğer hastalar kendi solunumlarının sayılacağını anlarsa solunum sayısında ve derinliğinde değişiklik yapmaya teşebbüs edebilirler. Sayım yapılırken hasta dinlenmiş rahat bir pozisyonda olmalıdır.solunumu saymak için en ideal zaman, parmakları radyal arterden kaldırmadan önce ve nabzını saydıktan hemen sonradır. Nabız sayımı tamamlandıktan sonra, hastanın bileği tutulmaya devam edilir. Göğsünün yükselip alçalması hissedilerek solunum sayılır. Hastanın göğüsüne bakmaktan sakınmalıdır. Göğüs duvarının bir defa yükselip alçalması (bir inspirasyon+bir ekspirasyon) bir solunum olarak sayılır. Sayıma otuz saniye devam edilir. Eğer hastaneye yeni kabul edilen bir hasta ise ve herhangi nedenle solunum normal değilse bir dakika süreyle sayılır. Solunum sayısı, derinliği ve düzenli olup olmadığı not edilmelidir. Alınan sonuç hastanın dosyasına kaydedilmelidir. Solunum sayarken nelere dikkat edilir Açıklayınız. 5. KAN BASINCININ ÖLÇÜLMESİ (T.A.) Kanın damar cidarında yaptığı basınç tansiyon olarak tanımlanır.kan basıncı sistolik ve diastolik basınç olmak üzere iki kısımda incelenir. Sistolik basınç; kanın kalbin sol ventrikülünden aorta geçerken arter duvarlarında meydana gelen en yüksek basınçtır. Diastolik basınç; sol ventrikül gevşeme ya da dinlenme halindeyken, arter duvarlarında sabit olarak - 134 -
var olan en düşük basınçtır. Nabız basıncı, sistolik basınç ile diastolik basınç arasındaki farkı gösterir. Bu en az 30-40 mm/hg olmalıdır. 5.1. Kan Basıncını Etkileyen Faktörler Yaş ilerledikçe tansiyon arteryel artar. Cinsiyet, ırk, pozisyon kan basıncını etkileyen faktörlerdendir. Kadınların kan basıncı aynı yaştaki erkeklerden daha düşüktür. Menapozda ise kadınlarda daha yüksektir. Fiziksel faaliyetler kan basıncının yükselmesine sebep olur. Emosyonel durumlar (heyecan, stres, yorgunluk) tansiyonu etkiler. İklim şartları da kan basıncını etkiler; soğuk iklimde yaşayanların tansiyonu, sıcak iklimde yaşayanlara oranla daha yüksektir. Tuzlu yiyeceklerin alınması T.A. yükselmesine sebep olur. Ağrı intrakranial basınç, şok ve kanamada T.A. basıncı düşer. Sistolik basıncın 140 mm civa basıncı, diastolik basıncın 90 mm civa basıncının üstüne çıkması haline hipertansiyon denir. 5.2. Kan Basıncının Ölçülmesi Kan basıncı direkt ve endirekt yöntemlerle ölçülür. Direkt yöntemde kan basıncının ölçümünde, herhangi bir artere iğne ile girildikten sonra bir manometreye bağlanarak gerçekleştirilir. Endirekt metot ile tansiyon ölçmede, steteskop ve sphygmonametre kullanılır. Kan basıncını etkileyen faktörler nelerdir Kan basıncı kaç yöntem ile ölçülür T.A. Ölçerken Dikkat Edilecek Hususlar: Manşetin genişliği, kolun üzerinde aşağıda veya yukarıda olması tansiyon ölçümünü etkileyen önemli faktördür. Eğer manşet çok küçük ise, tansiyonu çok daha yüksek gösterecektir. Manşetin genişliğinin, kolun çevresinin birbuçuk katından fazla olması önerilir. Lastik kesenin boyu da önemlidir. Kola uygulanan basıncın bütün noktalarda aynı derecede olabilmesi için kolu tamamen saracak kadar uzun olması gereklidir. - 135 -
Tansiyon, hasta dinlenmiş ve sakin bir halde iken alınmalıdır. Venöz dönüşü engellememesi için, tansiyon mümkün olduğu kadar kısa sürede ölçülmelidir. Tansiyon değerinden emin olmak için, bir daha ölçmek gerektiğinde, kolun alt tarafındaki dolaşımın normale dönmesi için 20-30 saniye veya daha fazla beklemek gerekebilir. Hastanın tansiyonunu sık sık ölçmek gerektiğinde, manşetin pozisyonunun değişip değişmediğini kontrol etmek gerekir. Tansiyon ölçerken seri halde duyulan seslere KO- ROT-KOFT sesleri denir. Üzerine basınç yapılmış arter, serbest bırakıldığında duyulan ilk ses sistolik, sesin kaybolduğu noktadaki basınç diastolik basınçtır. Tansiyon kolda brakial arterden alındığı gibi, popliteal arter üzerinden femoral bölgeden de alınabilir. Kan basıncını ölçmek için elektronik cihazlar da vardır. 10 saniyede ölçülebilir. Kol üzerindeki sıkı bir giysi steteskopun manşetin altına sokulması T.A.nın yanlış ölçülmesine neden olur. Kan bası ncı nı ölçerken, hastaya nası l pozisyon verilir İ lk duyduğunuz ses hangi sestir Araç ve Gereçler: Tepsi içinde Tansiyon aleti, İki adet Gazbezi, Steteskop Kalem-kağıt ve kağıt torba Yöntem: Kan basıncı ölçülürken izlenen yöntemde şu safhalar takip edilir: Malzemeler hazırlanmadan önce ve sonra, eller yıkanır (Bulaşmayı önlemek için). Yapılacak işlem hastaya anlatılarak, pozisyon verilir. Hastanın kolu dik, iç kısmı yukarıya gelecek şekilde, yaklaşık kalp hizasında iyi desteklenmiş ve rahat bir durumda olmalıdır. T.A. aletinin manometresi mümkün olduğu kadar okumaya uygun bir seviyede düz ve emin bir yere yerleştirilmelidir. - 136 -
Manşetin alt kenarı, ortalama dirsekten 5 cm. yukarıda olmalıdır. Manşet hastanın kolunun etrafına, brakial arteri ortalayacak şekilde sarılmalıdır. Steteskopun kulaklıkları, gazbeziyle silindikten sonra kulağa yerleştirilir. Brakial arterin yeri tesbit edilir. Steteskopun diski, tam arterin üzerine konur ve sol el ile yerinde tutulur. Sağ elin baş parmağı ile işaret parmağı kullanılarak, puarın vidası sıkıştırılır. Sağ el ile puar sıkılarak, kişinin normalde olması gereken basıncının 10 derece daha yukarısına çıkıncaya kadar manşet içine hava verilir. Puar yavaşça açılır ve basınç düşürülmeye başlanır. Steteskoptan sesin duyulduğu nokta ile kaybolduğu nokta manometreden dikkatle gözlenir sesin duyulduğu nokta sistolik basınçtır. Civanın ya da ibrenin yavaşça düşmesi sağlanır ve ses devamlı dinlenir. Sesin kaybolduğu nokta ise diastolik basınçtır. Hastanın kolundaki basıncın kaldırılması için, manşetteki hava çabucak boşaltılır. 15-30 saniye sonra doğruluğundan emin olmak için işlem tekrarlanır. Belirlenen değerler kaydedilir. Kulaklardan steteskop, hastanın kolundan manşet çıkarılır. Manşet katlanır ve kaldırılır.steteskopun kulaklığı temizlenir. Alınan sonuçlar hasta dosyasına kaydedilir. T.A. Popliteal bölgeden ölçülecekse hastaya prone pozisyon verilir. Kan basıncının kaydedilmesi; örnek, Saat: 11.00, 120/80 mm/hg-sol kol- yatarak. - 137 -
Özet Bireyin sağlık durumunu gösteren esas belirtiler vücut ısısı, nabız, solunum ve kan basıncıdır. Sağlıklı bireyin vital belirtileri hastalık sırasında kullanılabilecek temel bilgileri verir. Isı; hücre metabolizması, kas faaliyetinin artması, vazokonstrüksiyon ve alınan besinlerle meydana gelir. Oral, rektal, koltuk altı ve vajen yoluyla ısı ölçülmektedir. Normal bir erişkinde oral ısı 37 C, rektal ısı 37.5 C, koltukaltı 36.7 C'dir. Vücut ısısının yükselmesine hipertermi, azalmasına hipotermi denir. Derecenin kalış süresi oral ve rektal yolda 2-4 dakika koltukaltında 8-10 dakikadır. Nabız sayımı genellikle radial arterden yapılmaktadır. Fakat temporal, mandibular, karotid, brakial, femoral, dorsalis pedis ve popliteal arterler de kullanılabilir. Apikal nabız ise kalbin apeksinden alınan nabızdır. Normal erişkin bir kadında nabız sayısı dakikada 70-80, erkekte 60-70, bebekte 120-140'dır. Nabzın dakikada 100'ün üzerine çıkmasına taşikardi, 60'ın altına inmesine bradikardi, şiddeti az ve dakikada 120-140 olmasına filiform nabız denir. Solunum sayımı nabız sayımını izlemelidir. Solunumun normal dakika değerleri, yeni doğanda, 35-50, iki yaşında 25-35, yetişkinde 16-20'dir. Normal solunuma öpne, solunum sayısının normalin üstünde olmasına taşipne, normalin altında olmasına bradipne, solunumun durmasına apne, solunumun derinliğinin artmasına hiperpne, solunum zorluğuna dispne denilmektedir. Kanın damar duvarına yaptığı basınca kan basıncı (tansiyon) denir. Sistolik ve diastolik olmak üzere iki tip basınç vardır. Sistolik ve diastolik kan basıncının normal üst sınırı 140/90 mm/hg.'dir. Bu değerlerin üzerine çıkması durumuna hipertansiyon, az olması durumuna hipotansiyon denilmektedir. K an basıncı direkt ve endirekt olarak en sıklıkla brakial arterden ölçülmektedir. Tüm hayati belirtilerin ölçülmesi, değerlendirilmesi ve kaydedilmesi hemşirenin sorumluluğundadır. Değerlendirme Soruları 1. Vücut ısısının en doğru şekilde ölçüldüğü yol hangisidir A) Oral yol B) Rektal yol C) Koltukaltı yolu D) Vajen yolu E) Hepsi - 138 -
2. Yüksek ateşli durumlarda ateşin aniden birgün veya birkaç saat içinde düşmesine ne denir A) Lizis B) Krizis C) Remittant D) İntermittant E) Rekürens 3. Aksiller olarak ölçülen ateşin koltukaltında kalış süresi nedir A) 15-20 dak. B) 10-15 dak. C) 8-10 dak. D) 4-5 dak. E) 1-2 dak. 4. Nabzın dakikada 100'ün üzerinde olmasına ne denir A) Aritmi B) Bradikardi C) Filiform D) Taşikardi E) Hiperritmi 5. Solunum sayısı ve derinliği gittikçe yükselen, en yüksek seviyeye ulaştıktan sonra gittikçe azalan ve sonra apne devri görülen solunum tipi hangisidir A) Cheyne-Stokes B) Kusmaul C) Ortopne dispnesi D) Bradipne E) Taşipne 6. Hangi durumlarda solunum bir dakika sayılır A) Kalp hastalıkları B) Hastaneye yeni gelen hastalar C) Solunum bozuklukları D) Şok E) Hepsi 7. Sistolik ve diyastolik kan basıncı arasındaki farka ne denir A) Nabız volümü B) Nabız direnci C) Nabız Basıncı D) Nabız debisi E) Nabız pompas 8. Kan basıncı indirek yöntemle en s k hangi arterden ölçülür A) Popliteal B) Radial C) Ulnar D) Apikal E) Brakial. - 139 -
Sözlük Akut: 1. Keskin, şiddetli, ağır. 2. Aniden şiddetli belirtilerle başlayan fakat kısa seyir izleyen. Emosyonel: Duyu veya duygularla ilgili, duygulara dayanan. İnterkostal: Kaburgalar arası Lümen: Damar barsak gibi kanal şeklinde uzanan organ. Senkop: Beyinin kansız kalması nedeni ile gelişen geçici şuur kaybı, bayılma hali. Siyanoz: Oksijen azlığına bağlı olarak deri ve mukozaların mavimsi-mor renk alması Spazm: Kas veya kas dışında istem dışı olarak gelişen geçici kasılma, ani kas kasılması. Yararlanılan ve Başvurulabilecek Kaynaklar Fuerst, E.V., Wolff, L., Weitzel, M., Hemşireliğin Temel İlkeleri. (Çeviren: R. Avery, S.Bezmez, M.Yaylalı), Redhouse Yayınevi, İstanbul,1976. Henderson, V., Nite, G., Principles and Practice of Nursing, Mac Millan Pub. Co, New York, 1978. Jamieson, E.M., Mccall, J.M., Blythe, R., Guidelines for Clinical Nursing Practices, Churchill Livingstone Ltd., Edinburg, London, New York, 1988. King, E.M., Wieck, L., Dyer, M., Hemşirelik Teknikleri El Kitabı, (Çeviren: K.Babadağ, N.Sabuncu, G.Tandal), Redhouse Yayınevi, İStanbul, 1981. Kozier, B., Erb, G.L., Furdamentals of Nursing Concepts and Procedures, Addison- Wesley pub., Co., California, 1979. Potter, P.A., Perry, A.G. Basic Nursing. Theory and Practice, 3rd. Ed., Mosby Co., St. Louis, 1995. Rambo, B., Wood, L., Nursing Skills for Clinical Practice, W.B. Sounders Co., Philadelphia, 1980. Saperstein, A.B., Frazier, M.A., Introduction to Nursing Practice, F.A. Davis Co., Philadelphia, 1980. - 140 -