Demans ve depresyon, klinik görünümlerinde

Depresyon - Demans Ayýrýcý Tanýsý Dr. E. Yusuf SÝVRÝOÐLU*, Prof. Dr. Selçuk KIRLI* Demans ve depresyon, klinik görünümlerinde biliþsel kaybýn ortak özellik olarak yer aldýðý iki klinik tablodur. Her iki durum da özellikle yaþlýlarda sýk görülen psikopatolojiler içindedir. DSM-IV ve ICD-10 gibi taný setlerinde farklý kategorilerde ele alýnmalarýna karþýn, klinik uygulamada sýkça birlikte görüldükleri, bazen birbirlerini zamansal olarak izledikleri, bazen de birbirlerinin yerine yanlýþ taný aldýklarý bilinmektedir. Klasik taný kriterlerine göre ayýrýmlarý çok kolay gibi görünse de, özellikle depresyonun yaþlý toplumda farklý özelliklerle kendini gösterdiði, tanýsýnýn genç hastalara oranla daha zor olduðu göz önüne alýnýrsa, ayýrýcý tanýdaki güçlükler daha net bir biçimde ortaya çýkar. Bu iki klinik durumun ayýrýcý tanýsý yönünde yapýlan çalýþmalar ve ortaya konulan teorilere bakýldýðýnda, kavramlarýn zaman içinde deðiþtiði görülür. Özellikle son yýllarda geriyatrik psikiyatrideki geliþmeler, demans tablosunun daha ayrýntýlý tanýmlanmasý yolundaki çalýþmalar sayesinde, hem demans hem de depresyondaki biliþsel yýkým ile ilgili farklý kavramlar ortaya çýkmýþtýr. Psödodemans terimi ilk kez Wernicke tarafýndan demansa benzer bir klinik görünüm yarattýðý halde, * Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, BURSA aslýnda demans olmayan baþka psikiyatrik bozukluklarý tanýmlamak amacýyla kullanýlmýþ, sonralarý bu klinik durum, depresyonla daha fazla iliþkili gibi görünmesi sonucu, depresif psödodemans adýný almýþtýr. Zamanla bu terimin kullanýmýna karþý çýkan araþtýrmalar yayýnlanmýþ, ayýrýmýn aslýnda bu denli net olmadýðý, klinik birlikteliklerin olduðu ve ardýþýk gidiþin görüldüðü saptanmýþtýr. "Vesanic demans" terimi yine ayný tabloyu tanýmlamak amacýyla kullanýlmýþ (Bulbena ve Berrios 1996) fakat psödodemans terimi daha fazla yer bulmuþtur. Ayýrýcý Tanýda Klinik Özellikler Klinik belirtiler depresyon-demans ayýrýmýnda yardýmcý olabilir. Depresif hastalarda aile öyküsünde affektif bozuklukla ilgili yüklülük saptanabilir. Ayrýca bu hastalardaki süregen disforik duygudurumun varlýðý da ayýrýcý tanýda yardýmcýdýr (Rabins ve ark. 1984). Bulgularýn ortaya çýkýþýna neden olan bir ailesel sorun, depresyon açýsýndan anlam taþýyan bir yaþam deðiþikliði saptanabilir. Semptomlarýn ortaya çýkýþ zamaný daha kesin olarak belirlenebilir ve semptom ortaya çýkýþý ile baþvuru arasýndaki süre genellikle daha kýsadýr (Wells 1979). Depresyona baðlý biliþsel bozukluk genellikle hasta tarafýndan bir yakýnma olarak getirilir. Demansta bu tür bir yakýnma erken evreler dýþýnda genellikle hasta tarafýndan ifade edilmez. 37

SÝVRÝOÐLU EY, KIRLI S. Tablo 1. Demans ve psödodemans arasýndaki bazý klinik farklar (Bouchard ve Rossor 1996) Klinik görünüm Psödodemans Demans Baþlangýç biçimi Hýzlý ve davranýþ deðiþikliði ile giden Sinsi ve aylar içinde ilerleyen Duygudurum Apatik veya depresif Dalgalanan, bazen apatik, bazen normal veya irritabl Entelektüel iþlevler Yakýnmasý fazladýr, testleri yapamamaktan Nöropsikolojik testlerde objektif yakýnýr ama objektif testlerde deðildir, hastalar yetersizlik veya sonuçlar iyidir hatalarýný rasyonalize ederler Benlik algýsý Zayýf Normal Durumuyla baðlantýlý bulgular Anksiyete, insomni, anoreksi Nadir: bazen insomni Süre Deðiþken, semptomlar spontan olarak Semptomlar aylar veya yýllar içinde veya tedaviyle kaybolabilir yavaþ ilerler Baþvuru nedeni Kendileri baþvurur, demans konusunda Hasta, bellek, kiþilik veya davranýþ endiþelidir, demans hakkýnda deðiþikliklerini fark eden hasta bilgi almýþlardýr yakýnlarý tarafýndan getirilir Öykü Psikiyatrik öykü ve/veya ailesel/kiþisel sorunlar Ailede demans öyküsü nadir deðildir Psikiyatrik görüþme sýrasýnda, yanýt bulmada güçlük biliþsel kayba baðlýdýr. Bu durum genellikle depresyondaki kiþilerde, fark edilir sýkýntý ve anksiyeteye neden olmaz. Sýklýkla "Bilmiyorum" yanýtý alýnýr. Demans hastalarý ise genellikle biliþsel kayýplarýyla "boðuþurlar", konfabule ederler veya perseveratif yanýtlar verirler. Biliþsel bozulmanýn tutarlýlýðý da önemli bir ip ucu verir. Tekrarlanan klinik görüþmelerde hep ayný düzeyde biliþsel kaybýn saptanmasý daha çok demans lehinedir. Depresyonda genellikle farklý düzeylerde biliþsel kayýp saptanýr. Biliþsel iþlevin özellikle sabahlarý daha bozuk olmasý depresyon lehine bir bulgudur. Akþama doðru, uyaran azalmasýnýn da etkisiyle görülen biliþsel bozukluk ise demansý düþündürür. Demansta bellek kusuru daha çok yakýn geçmiþ ile ilgili olmasýna karþýn depresyonda hem yakýn hem de uzak geçmiþle ilgili tutarsýz kayýp saptanýr. Ayrýca depresif hastalardaki bellek kusuru daha çok dikkatin yoðunlaþtýrýlmasý ve sürdürülmesindeki bozuklukla ortaya çýkar. Ýleri derecede psikomotor retardasyon söz konusu deðilse, hastanýn zorlamayla dikkatini toplayabildiði ve biliþsel kayýpta bir miktar düzelme olduðu saptanýr. Depresyonda duygudurum genellikle depresif veya anksiyözdür. Demansta ise dalgalanan belirtiler görülür. Orta-ileri dönem demanslarda apati belirginleþebilir. Depresyondaki biliþsel gerileme genellikle hýzlýdýr, belirgin affektif semptomlarýn eþlik ettiði görülür. Psikotik özellikte depresyonlarda görülen hezeyanlar ile demansiyel süreçte ortaya çýkan düþünce bozukluklarý karýþtýrýlabilir. Depresyondaki hezeyanlarýn duygudurumla uyumlu temalar içermeleri, demansta ise her tür düþünce bozukluðunun bulunmasý, daha baskýn olarak da paranoid içerikli hezeyanlarýn görülmesi ayýrýcý tanýda yardýmcý olabilir. Depresyonda günlük yaþam aktivitelerindeki kayýp, genellikle biliþsel bozuklukla uyum göstermez. Beklenenden çok daha iyi performansa sahip olduklarý saptanýr. Demansta ise biliþsel bozukluk düzeyi ile uyumlu ve biliþsel bozulmayla paralel ilerleyen bir aktivite kaybý gözlenir. Demans ve depresyon arasýndaki bazý klinik farklar Tablo 1 de özetlenmiþtir. Ayýrýcý Tanýda Biliþsel Deðerlendirme Demansýn ilerlemesiyle biliþsel bozukluktaki artýþ sayesinde depresyon ve demans arasýndaki ayýrýmý yapmak daha kolay hale gelmektedir. Ancak bu iki 38

DEPRESYON - DEMANS AYIRICI TANISI klinik durumun erken evrelerinde biliþsel bozukluklar birbirine çok benzer ve ayýrým yapmak son derece zordur. Tedaviye alýnan yanýttan yola çýkarak ayýrým yapmak olasýdýr fakat yanýtý deðerlendirmek için gerekli süre kimi kez oldukça uzundur ve olasý bir demansýn atlanmasý durumunda erken giriþim þansý kaybedilmiþ olur. Ayrýntýlý biliþsel testler, bu güne dek ayrýmda kullanýlan kriterlerin bazý durumlarda yetersiz kaldýðýný göstermiþtir. Örneðin; "Bilmiyorum" yanýtýnýn demansta da depresyonda olduðu kadar sýk verildiði bildirilmiþtir (Young ve ark. 1985). King ve arkadaþlarý yaptýðý bir çalýþma, depresyonda görülen biliþsel deðiþikliklerin, subkortikal demanslardakine benzer yönleri olduðunu ortaya koymuþtur (King ve Caine 1990). Biliþsel test çalýþmalarýnda genellikle bellek üzerinde durulmuþsa da, farklý biliþsel parametreler üzerinde duran çalýþmalar da yapýlmýþtýr. Orta derecede demansý olan olgularla depresyonlu olgularýn karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada, depresiflerin bellek testlerinde daha az rastgele deðiþim gösteren yanýtlar verdikleri ve yanlýþ pozitif yanýtlarýnýn daha az olduðu saptanmýþtýr (Whitehead 1973). Benzer bir çalýþmada, tanýyarak hatýrlamaya dayalý bellek testlerinde doðru yanýt oranýnýn depresif hastalarda normal kontrollerle ayný düzeyde olduðu, demanslý hastalara oranla ise anlamlý derecede daha yüksek olduðu saptanmýþtýr (Miller ve Lewis 1977). Ayrýca ilerleyici demansý olan hastalarýn, depresyon hastalarýna oranla epizodik ve semantik bellek testlerinde daha kötü sonuçlar aldýklarý da bildirilmiþtir (Niederehe 1986). Depresyonu olan hastalarla normal kiþilerin aslýnda ayný hýzda unuttuklarý, fakat Alzheimer tipi demansý (ATD) olanlarda unutmanýn daha hýzlý gerçekleþtiði de bildirilmiþtir (Hart ve ark. 1987). ATD ve depresyon ayýrýmýnda hangi biliþsel alanlardaki bozukluklarýn prediktif özelliði olduðunun araþtýrýldýðý bir çalýþmada, ATD olanlarda zaman yönelimi (Temporal Orientation Test), görsel yapýlandýrma testleri (WAIS-R Block Design subtest) ve görsel bellek (Visual Retention Test) testlerinde bozukluk olduðu, depresyonu olan hastalarda ise bu testlerde bozulma saptanmadýðý bildirilmiþtir (Jones ve ark. 1992). Crowe ve arkadaþlarý (1997), ATD olanlarda lisan, gnozis ve praksi testlerinde belirgin bozukluk olduðu halde, depresyonu olan hastalarda bu testlerde bozukluk saptamamýþlardýr. Ayýrýcý Tanýda Radyolojik Görüntüleme Depresyon ve demansýn ayýrýcý tanýsýnda çeþitli görüntüleme yöntemleri kullanýlabilir. Özellikle yapýsal anormalliðin eþlik ettiði vasküler demans gibi demanslarda bilgisayarlý tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri ayýrýcý tanýda deðerlidir. ATD dýþýndaki demans nedenleriyle depresyonun ayýrýcý tanýsý göreceli olarak daha kolaydýr. Bu hastalýklarýn kendine özgü nöroradyolojik görüntüleri ayýrýcý tanýyý daha olasý kýlar. Bu nedenle daha çok ATD ile depresyonun ayýrýcý tanýsý üzerinde durulmuþtur. O Brien ve arkadaþlarý (1994), ATD de MRG ile saptanan temporal lob atrofisinin, depresyonla ayýrýcý tanýda önemli bir yeri olduðunu öne sürmüþlerdir. Ayný yazarlar benzer bir çalýþmada ATD de daha belirgin olan temporal lob atrofisinin yaný sýra, derin beyaz cevher lezyonlarýnýn depresyonu olan hastalarda; periventriküler lezyonlarýn ise ATD olanlarda anlamlý biçimde fazla olduðunu saptamýþlardýr (O Brien ve ark. 1997). Geç baþlangýçlý depresyon hastalarýyla ATD hastalarý karþýlaþtýrýldýðýnda, her iki grupta da MRG ile genel bir atrofinin saptandýðý fakat bu atrofik deðiþiklik paterninin ATD hastalarýnda depresyona oranla belirgin biçimde farklý olduðu bildirilmiþtir (Pantel ve ark. 1997). Tek foton emisyon tomografisi (SPECT) ile yapýlan çalýþmalar, bu yöntemin demans ile depresyonun ayýrýcý tanýsýnda tek baþýna yeterli olmadýðýný göstermektedir. Her demans tipinin beyin perfüzyon özelliði az çok saptanmýþsa da, özellikle geç baþlangýçlý depresyonda görülen deðiþikliklerin çoðu kez demansý taklit edebileceði görülmüþtür (Curran ve ark. 1993). Geç baþlangýçlý depresyonda, erken baþlangýçlý depresyona oranla temporal perfüzyonda belirgin azalma olduðu gösterilmiþtir. ATD de ise temporopariyetal perfüzyondaki azalmanýn her iki tür depresyona oranla daha fazla olduðu bildirilmiþtir. ATD ile erken baþlangýçlý depresyon arasýndaki temporopariyetal perfüzyon farkýnýn, ATD ile geç baþlangýçlý depresyon arasýndaki farktan daha fazla olduðu da vurgulanmýþtýr (Ebmeier ve ark. 1998). 39

SÝVRÝOÐLU EY, KIRLI S. Ayýrýcý Tanýda Nörofizyolojik Yöntemler EEG nin ayýrýcý tanýda yararlý olduðuna dair çalýþmalar vardýr. Depresyon ve demans arasýndaki uyanýklýk EEG lerinin farklýlýðýnýn yaný sýra, polisomnografik EEG çalýþmalarýyla ortaya konulan farklýlýklar da saptanmýþtýr. Depresyonda görülen uyku deðiþiklikleri bilinmektedir. Uyku yeterince efektif deðildir, gece uyanmalarý fazladýr ve uykunun 2. evresi kýsalmýþtýr. ATD de ise uyku daha az etkilenmiþtir. Geç baþlangýçlý depresyonda REM latansýnda kýsalma, REM yoðunluðunda artýþ ve uyku baþlangýcýndaki REM periyodlarýnda artýþ olduðu saptanmýþ, ATD hastalarýnda ise REM yoðunluðunun azaldýðý görülmüþtür (Dykierek ve ark. 1998). Bazý çalýþmalarda buna ek olarak ATD hastalarýnda REM uykusunun belirgin olarak azaldýðý, özellikle ilk REM periyodu yoðunluðunun azaldýðý saptanmýþ ve bu parametrelerin ayýrýcý tanýda yararlý olabileceði öne sürülmüþtür (Bahro ve ark. 1993). Ayýrýcý tanýda uyarýlmýþ potansiyellerin yeri konusunda çeþitli çalýþmalar vardýr fakat sonuçlar daha çok yýkým görülen biliþsel alanla baðlantýlý olarak deðiþmektedir. Bu konuda daha kesin ve tutarlý verilere gereksinim vardýr. Sonuç Yukarýda aktarmaya çalýþtýðýmýz tüm bilgiler, depresyon ve demansý ayrý birer klinik durum olarak kabul edip, ayýrýcý tanýya yardýmcý olmayý hedefler. Halbuki günlük klinik uygulamada depresyon ve demans iç içe bulunan tablolardýr. Yaþlýlarda DSM-IV veya ICD-10 kriterlerine göre tanýmlanan major depresyon çok nadiren tek baþýna, "temiz" bir klinik durum olarak görülür. Semptomatoloji genellikle yaþa baðlý sosyal, psikolojik ve biyolojik faktörlerle kontamine olur. Yaþa baðlý olarak geliþen ve bugün Mild Cognitive Impairment (MCI) olarak adlandýrýlan durum da göz önüne alýnýrsa aslýnda uðraþýlan konunun ne kadar karmaþýk yapýya sahip olduðu anlaþýlýr. Alexopoulos (1993) biliþsel yýkýmý olmayan normal yaþlýlarda 1 yýl içinde demans geliþme olasýlýðýnýn %4 oranýnda olduðunu bildirmiþtir. Ancak depresyona baðlý geri dönüþlü demans tanýsý alan hastalarda demans geliþme oraný %43, sadece depresyonu olanlarda ise %12 olarak bulunmuþtur. Bu durum, psödodemans tanýsý alanlarda depresyon geliþme riskinin oldukça yüksek olduðunu gösterir. Yine bu bilgiyle baðlantýlý olarak, depresyon tedavisi almýþ olan bazý hastalarda tedavi sonrasýnda da biliþsel kayýplarýn kýsmen sürdüðü bildirilmiþtir. Uzun dönem izlem çalýþmalarý, psödodemans tanýsý alan hastalardaki kalýcý demans geliþimini, izlem süresinin uzunluðuna göre %9-25 olarak bildirmektedir (Kral ve Emery 1989). Söz konusu klinik durum saf bir depresyon mudur? Yoksa yaþa baðlý biliþsel gerilemeyle kontamine olmuþ baþka bir tablo mu söz konusudur? Erken dönemde ve depresif bulgularý da içeren bir demans tablosu mu geliþmektedir? Aslýnda saptanan durum, demans tablosu ve komorbid depresyon mudur? Yoksa sadece demansýn yarattýðý biyolojik hasar sonucu görülür hale gelen depresif semptomlar ve bunlarýn biliþsel etkileri midir? Bu sorulara henüz yanýt verilmemiþtir. Ayrýca depresyon ve demansýn etyopatogenezinin henüz çok açýk olmadýðýnýn unutulmamasý gerekir. Normal biliþsel yetilerin yaþla deðiþimi ise üzerinde hala çalýþýlan, oldukça yol kat edilmiþ fakat soru iþaretleri bol olan ayrý bir konudur. Ýki klinik durumun birbiriyle iliþkileri bu kadar karýþýk olunca, ister istemez ayýrýcý tanýya ulaþmak da zorlaþmaktadýr. Ayýrýcý tanýda tek bir yöntem kullanarak doðru sonuca ulaþmak mümkün görünmemektedir. Yukarýda sözü edilen yöntemlerin birlikte kullanýlmasý ve kesitsel taný yerine, yeterli süre izlem ile tanýnýn netleþtirilmesi kanýmýzca en uygun seçenektir. Alexopoulos GS (1993) The course of geriatric depression with reversible dementia; a controlled study. Am J Psychiatry, 150(11):1993-1699. Bahro M, Riemann D, Stadtmuller G ve ark. (1993) REM sleep parameters in the discrimination of probable ATD s disease from old-age depression. Biol Psychiatry, 34(7):482-486. KAYNAKLAR Bouchard RW, Rossor MN (1996) Typical clinical features. Clinical diagnosis and management of ATD s disease, S Gauthier (Ed), London, Martin Dunitz, s.35-50. Bulbena A, Berrios G (1996) Pseudodementia: facts and figures. Br J Psychiatry, 148:87-94. 40

DEPRESYON - DEMANS AYIRICI TANISI Crowe SF, Dingjan P, Helme R (1997) The neurocognitive basis of word finding difficulty in ATD s disease. Australian Psychologist, 32:114-119. Curran SM, Murray CM, Van Beck M (1993) A single photon emission tomography of regional brain function in elderly patients with major depression and with ATD type dementia. Br J Psychiatry, 163:155-165. Dykierek P, Stadtmuller G, Schramm P ve ark. (1998) The value of REM sleep parameters in differentiating ATD s disease from old-age depression and normal aging. J Psychiatr Res, 32(1):1-9. Ebmeier KP, Glabus MF, Prentice N ve ark. (1998) A voxel-based analysis of cerebral brain perfusion in dementia and depression of old age. Neuroimage, 7(3):199-208. Hart RP, Kwentus JA, Taylor JR ve ark. (1987) Rate of forgetting in dementia and depression. J Consult Clin Psychol, 55: 101-105. Jones RD, Tranel D, Benton A ve ark. (1992) Differentiating dementia from "pseudodementia" early in the clinical course: utility of neuropsychological tests. Neuropsychology, 6:13-21. King, DA, Caine ED (1990) Depression. Subcortical Dementia, JL Cummings (Ed), New York, Oxford University Press, s. 218-230. Kral VA, Emery OB (1989) Long-term follow-up of depressive pseudodementia of the aged. Can J Psychiatry, 149(2):445-456. Miller E, Lewis P (1977) Recognition memory in elderly patients with depression and dementia: a signal detection analysis. J Abnorm Psychol, 86:84-86. Niederehe G (1986) Depression and memory impairment in the aged. Handbook for clinical memory assessment of older adults. L Poon (Ed), Washington DC, American Psychological Association, s. 226-237. O Brien JT, Desmond P, Ames D ve ark. (1994) The differentiation of depression from dementia by temporal lobe magnetic resonance imaging. Psychol Med, 24(3):633-640. O Brien JT, Desmond P, Ames D ve ark. (1997) A magnetic resonance imaging study of white matter lesions in depression and ATD s disease. Br J Psychiatry, 168(4):477-485. Pantel J, Schroder J, Essig M ve ark. (1997) Quantitative magnetic resonance imaging in geriatric depression and primary degenerative dementia. J Affect Disord, 42:69-83. Rabins P, Merchant A, Nestadt G (1984) Criteria for diagnosing reversible dementia caused by depression: validation by 2-year follow- up. Br J Psychiatry, 144:488-492. Wells CE (1979) Pseudodementia. Am J Psychiatry, 136:895-900. Whitehead A (1973) Verbal learning and memory in elderly depressives. Br J Psychiatry, 123:203-208. Young RC, Manley MW, Alexopoulos GS (1985) "I don t know" responses in elderly depressives and in dementia. J Am Geriatr Soc, 33:253-257. 41