Kardiovasküler Cerrahisinde Profilatik Antibiyotik Kullanımı Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Prophylactic Antibiotic Usage in Cardiovasculer Surgery Şinasi MANDUZ *, Nurkay KATRANCIOĞLU *, Kasım DOĞAN * ÖZET Bu çalışmada, Kalp Damar Cerrahisinde klinik olarak profilatik antibiotik kullanımı konusunda çalışmalar araştırlmış, uygulanan teknikler incelenmiş ve Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalın da uygulanan profilatik antibiotik kullanımı sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Antibiyotik, profilaksi, kardiovasküler cerrahisi SUMMARY In the present article, prophlactic antibiotic usage in cardiovasculer surgery was intestigated, different opinions were discussed. Prophlylaxy policy of Cardiovasculer Surgery Department of Medical Faculty, Cumhuriyet University, was presented. Key word: Antibiotic, prophylaxy, cardiovasculer surgery C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (4): 225 229, 2002 GİRİŞ Modern tıp bir taraftan hayatın süresini ve kalitesini artırmaya yönelik önemli başarılara imza atarken diğer tarafta hastanelerde verilen hizmetin kalitesini düşüren hastane enfeksiyonları gibi önemli bir olayla karşı karşıyadır (1,2). Günümüzde ameliyat tekniklerinde gelişmelere, yara enfeksiyonları patogenezisinin daha iyi anlaşılır olmasına, profilaktik antibiyotiklerin geniş olarak kullanılmasına karşın cerrahi alan enfeksiyonları cerrahi girişimlerde morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedirler (3). 1980 yıllında Cruse, cerrahi alan enfeksiyonlarının hastanede yatış süresini yaklaşık 10 gün uzattığını ve yaklaşık 2000 USD ek masraf getirdiğini hesaplamıştır. 1992'de yapılan bir diğer çalışmada ise her cerrahi alan enfeksiyonunun hastanede yatış süresini 7.3 gün uzattığı ve 3152 USD ek masraf getirdiği gösterilmiştir (4,5). Klinik Özellikler Cerrahi Yara İnfeksiyonları Cerrahi yara enfeksiyonları tanımı 1992 yılında gözden geçirilmiş ve yeniden düzenlenmiştir. Buna göre * C. Ü. Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas 225
Kardiyotorasik cerrahide enfeksiyonve proflaktik antibiyotik uygulamaları cerrahi yara enfeksiyonları cerrahi bölge enfeksiyonları adı altında ve üç gruba ayrılarak incelenir (4). 1- Yüzeyel İnsizyonel Cerrahi Bölge İnfeksiyonları: Enfeksiyon belirti ve bulgularından en az birinin bulunması. 2- Derin İnsizyonel Cerrahi Bölge Enfeksiyonları: Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant (prostetik kalp kapağı, damar grefti vs.) yoksa ameliyattan sonraki 30 gün implant varlığında 1 yıl içinde gelişen, ameliyata bağlı görülen insizyon bölgesinde derin yumuşak dokuları ilgilendiren enfeksiyolardır. 3- Organ-Boşluk Cerrahi Bölge Enfeksiyonu: Organ veya boşluğa yerleştirilmiş bir drenden pürülan drenaj gelmesi Organ veya boşluktan aseptik olarak alınan sıvıdan mikroorganizma izole edilmesi Doğrudan muayenede, yeniden ameliyatta ve histopatolojik yada radyolojik incelemede organ ve boşlukta apse veya infeksiyona ilişkin diğer belirti ve bulguların olması (5,6). Cerrahi Alan Enfeksiyonlarında Risk Faktörleri Cerrahi alan enfeksiyonda üç temel uygulama rol oynar. Bu uygulamalar iyi cerrahi teknik, asepsi, antisepsi kurallarına uyma ve antibiyotiklerin proflaktik olarak kullanılmasıdır. Bilinmesi gereken en önemli nokta bu üç uygulamanın birbirinin alternatifi olmadığı ve birbirini tamamlayan unsurlar olduğudur. Hastanede kullanılan antibiyotiklerin en önemli kısmını proflaktik kullanımlar oluşturur. Ancak bilinen bir gerçek de bu kullanımda sıklıkla yanlış uygulama yapıldığıdır. Yanlış uygulamalar; endikasyonun yanlış olmadığı ancak veriliş zamanının doğru olmaması, gereksiz uzun süreli kullanım ve yanlış ilaç seçimidir (4-6). Cerrahi alan enfeksiyonlarında risk faktörleri aşağıdaki gibi özetlenebilir; 1-Hastanın Özellikleri a. Diyabet b. Nikotin Kullanımı c. Steroid Kullanımı d. Malnutrisyon e. Preoperatif Hastanede Kalış Süresinin Uzaması f. Burunda Preoperatif Staphylococcus aureus Kolonizasyonu g. Perioperatif Transfüzyon 2. Ameliyata ait faktörler I-Ameliyat Öncesi: a. Preoperatif antiseptik duş ya da banyo: Derideki mikrobik koloni sayısının azalmasını sağlamaktadır. b.ameliyat öncesi kılların temizlenmesi : Ameliyat öncesi kılların bir gece önceden jiletle tıraş edilmesi, tüy dökücü kremlerin kullanılması veya hiç tıraş edilmemesine göre çok daha fazla cerrahi alan infeksiyonları riski taşımaktadır. Bir çalışmada jiletle tıraş edilmiş hastalarda cerrahi alan enfeksiyonları %5.6 iken, tüy dökücü krem kullananlarda ya da hiç temizlik yapılmayanlarda bu oran %0.6 olarak bulunmuştur. Tıraşla cerrahi alan enfeksiyon riskinin artmasına neden olarak deride daha sonra bakteriyel çoğalma için odak olarak görev yapan mikroskobik kesikler gösterilmektedir. c. Ameliyat öncesi insizyon alanında derinin hazırlanması: Bunun için birkaç antiseptik ajan vardır. Bunların en başta gelenleri; Povidon iyodürler, alkol içeren ürünler ve klorhekzidin glukonat olarak sayılabilir (5,6,7). d. Perioperatif el-kol antisepsisi:bu amaçla; Alkol Klorhekzidin iyodür Parakolo-mete-ksilenol Triklosan içeren ürünler kullanılır. Avrupa Birliği nde alkol altın standart kabul edilirken ABD de pek çok cerrahi ekip povidin iyodür ve klorhekzidin glukonatı tercih etmektedirler. Bununla beraber yıkanma tekniği, yıkanmanın süresi, ellerin kurulanması veya eldiven takılması sırasında uygulanan tekniklerde son derece önemlidir. e.enfekte-kolonize cerrahi personel II-İntraoperatif Faktörler: Havalandırma Cerrahi aletlerin sterilizasyonu Cerrahi kıyafet ve örtüler 226
Manduz ve Ark. Asepsi ve cerrahi teknik III- Cerrahi Özellik Postoperatif yara yerinin bakımı Postoperatif hastanede kalış süresi Antibiyotik profilaksisi Tanım: Cerrahide antibiyotik proflaksisi kontaminasyon olmadan yada bakteriyel invazyondan önce kullanılmalarıdır (1-4). Temel İlkeler: Cerrahide proflaksi uygulaması yaparken üç soruya yanıt aramak yol göstericidir. En uygun doz, süre ve zamanlama hangisidir, belli bir girişim için en uygun ilaç hangisidir? Cerrahide antibiyotik proflaksisinin temel ilkeleri şöyle sıralanabilir: 1. Proflakside temel hedef temiz kontamine yaralar ile kontamine yaraların bir kısmında cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesidir. 2. Seçilecek antibiyotik cerrahi alan enfeksiyonuna yol açacak potansiyel etkene etkili olmalıdır. Kontrollü prospektif klinik çalışmalarla saptanan etken ve antibiyotik etkinliğine göre seçim yapılmalıdır. 3. Cerrahide proflaksi de antibiyotikler uygun zamanda verilmelidir. Burke ve arkadaşlarının bu alandaki temel çalışması kontaminasyondan hemen önce verilmesidir. En uygun zamanın anestezi indüksiyonunun olduğu kabul edilmiştir. Antibiyotiklerin hastanın ameliyathaneye çağrıldığında serviste yapılması uygun değildir. 4. Antibiyotiklerin IV olarak verilmesi ve insizyonunun yapıldığı sırada yeterli doku düzeyinin olması önemlidir. Bu açıdan anestezi indüksiyonu zamanlama açısından en uygun olanıdır. 5. İki-üç saati geçen ameliyatlarda, aşırı kanama olan girişimlerde intraoperatif ek doz verilmelidir. Bu ek doz antibiyotik, ilk dozdan iki saat sonra verilmelidir. 6. Yeni antibiyotiklerin proflaksi için kullanılmasından kaçınmak gerekir. Özellikle yeni bulunan geniş spekturumlu antibiyotiklerin tedavideki etkinliklerini koruyabilmek için proflaksi amaçlı kullanımlardan kaçınılmalıdır. 7. Hastanede direnç profili izlenmeli ve profile göre proflakside kullanılacak antibiyotiklerin seçimi yapılmalıdır (4-7). Kardiotorasik Operasyonlarda Antibiyotik Proflaksisinde Otuz Yıllık Klinik Deneyimlerin Meta analizi Antistafilokokal penisinlinler ve birinci kuşak sefalosporinler kardiyotorasik operasyonlar için tercih edilen proflaktik antibiyotiklerdir. Son yayınlarda 2. kuşak sefalosporinlerin cerrahi yara yeri enfeksiyonlarını azalttğı belirtilmektedir. Sefalosporinlerin antistaflokokal penisilinlerle karşılaştırılmasında ise 6 çalışmanın 5 inde sefalosporinler antistafilokokal penisilinlere üstün çıkmıştır. 1. ve 2. grup sefalosporinler karşılaştırıldığında 6 çalışmada da belirgin bir farklılık görülmemiştir. Ancak eğilim ikinci kuşak sefalosporinlerin şeçimi yönündedir (3). Bu meta analizde birkaç sonuç çıkabilir. 1- Antistaflokokal penisilin veya sefalosprinlerin kullanıldığı bir proflaksi rejimi yara yeri enfeksiyonunu plaseboya göre belirgin ölçüde azaltmaktadır. 2- Proflaksinin uzunluğu enfeksiyon oranını etkilemez. Şu anki uygulama olan 48 saatlik operasyon sonrası proflaksi veya bütün göğüs ve mediasten tüpleri çekilinceye kadar devam eden proflaksi hastaların gereğinden uzun süre antibiyotik proflaksisi almasına neden olmaktadır. İki çalışmada da tek doz antibiyotik proflaksisinin yeterli olduğu gösterilmiştir. 3-2.kuşak sefalosporinler (sefamandol, sefuroksim) 1.kuşak sefalosporinlere göre yara yeri enfeksiyonunda etkili olduğu görülmüştür. Sonuç olarak antibiyotik proflaksisi prostetik kapak endokarditini önlemekten yara yeri enfeksiyonunu önlemeye dönüşmüştür. Meta analizde izlenen 6759 hastada sadece 20 sinde endokardit bulunmuştur.(%0.3). Proflaktik antibiyotikler her ne kadar postoperatif yara enfeksiyonlarını önleseler de hastane koşulları, ameliyathane, sağlık personeli vs. gibi risk faktörleri de değerlendirilmelidir (3,4). Zamanla antibiyotik seçimi ve yara enfeksiyonundaki mikrobiyoloji değişim göstermiştir. Günümüzdeki prostetik kapakların en sık patojeni staphylococlardır. Staphylococcus epidermidis kardiyotorasik operasyonlar sonrasında ki enfeksiyonlarda etkilidir. Metisilin Rezistans Staphylococ Aureus (MRSA) çıkışından sonra vankomisinin bazı merkezlerde 227
Kardiyotorasik cerrahide enfeksiyonve proflaktik antibiyotik uygulamaları profilatik kullanımına başlanmıştır ancak çalışmalar sınırlıdır. Gram (-) patojenler için ek bir ajanda kullanılabilmektedir (1,2). Sonuç olarak cerrahide antibiyotik proflaksisi bilimsel kanıtlara göre yapılmalı ve iyi bir cerrahi teknik veya asepsi- antisepsi kurallarına uymanın alternatifi olmadığı ve birbirini tamamlayan yöntemler olduğu unutulmamalıdır (8). Kliniğimizin uygulamaları Anibiyotik Profilaksisinin Tanımlanması; Son zamanlarda önerilen insizyondan 30 dakika önce profilaksi için kullanılacak olan antibiyotik uygun dozda İV olarak verilmelidir. Operasyon sırasında yara çevre dokulara maksimuma yakın antibiyotik seviyesi sağlar. Bu anestezist tarafından inzisyondan kısa süre önce İV yol oluşturduktan sonra kolayca yapılabilir.preoperatif tek doz birden fazla dozlar kadar etkilidir. Son zamanlarda eğilim şayet ameliyat 2-3 saat den fazla sürerse ikinci doz yapılmalıdır. 1- Kardiotorasik ve vasküler cerrahide antibiotik profilaksisi uygulamalarımız: Abdominal aorta rekonstrüksiyonu Kasıkta insizyonu olan bacak prosedürleri Protezler (yabancı cisim konulan vasküler prosedürler) İskemiye bağlı alt ekstremite amputasyonları Kardiak cerrahi: Prostetik valv takılması, koroner arter bypass, konjenital kalp cerrahisi, pace-maker implantasyonu, median sternotomi...vs. a-1. Jenerasyon sefalosporin örn: Cefazolin 1gr. Pre-indüksiyon VEYA b-2. Jenerasyon sefalosporin örn:cefumaxime 1 gr. İV olarak Uzun süren operasyonlarda her 4-8 saatte ilave dozlar yapılmaktadır. Bazı ameliyatlardan sonra 48 saat antibiyotiğe devam edilir. Vankomisin sadece neticede yüksek oranda MRSA varlığında önerilir. Vancomicin üç nedenden dolayı iyi bir profilaktik ajan olduğu düşünülür: 1- Prostetik valv ve prostetik vasküler greft kullanıldığında MRSA staphylokok ve enterokoklar implantik enfekte edilme riskini azaltır. 2- Son zamanlarda geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi alan hastalarda ve özellikle kalp cerrahisinde, 3- Metisilin rezistans stafilokok veya enterokok a bağlı cerrahi enfeksiyon prevalansı yüksek olan merkezlerde yapılan bütün kalp cerrahisi vakalarında kullanılmalıdır. Non Kardiak vasküller cerrahide: Aort rezeksiyonu, protezler, kasık insizyonu, alt ekstremite amputasyonunda; a- İndüksiyondan önce 1 gr Cefazolin, uzayan vakalarda bu doz 4-8 saat ara ile tekrarlanır VEYA b- Sadece MRSA varsa Vancomicin verilir. c- Karotis ve brakial arter cerrahisinde protez kullanılmadığı sürece antibiyotiğe gerek yoktur. d- Şayet o dönemde Cefazoline karşı yüksek oranda resistans varsa kasık insizyonunda 2. jenerasyon sefalosporin kullanılabilir. İnsizyonda yarım saat önce İV 1 gr. Cefazolin, 2 gr. Cefamandol ve veya 15 mg/kg(1 gr.) Vankomicin verilir. Ameliyat sonrasında her 6 saatte ilk ikisi aynı dozda, Vancomicin 500 mg tekrarlanmalı 48 saatte kadar. Normalde vancomicine 12 saat ara ile kullanılır(1,2,8). Antibiotik profilaksisinde istenmeyen etkiler Açık kalp operasyonları ile aort cerrahisi hariç temiz kategoride antimikrobiyal profilaksi gereksizdir. Postoperatif dönemde profilaksi önerilmemekte ve kullanıldığında süperinfeksiyona yol açabilmektedir. Çoğu göğüs kalp damar cerrahisi departmanlarında antimikrobiyal profilaksi 48 saat süreyle uygulanmaktadır (4,5). Antimikrobiyal profilaksi ve direnç problemi Hastanede yatan hastalarda uygulanan antimikrobiyal profilaksi antibiyotiğe dirençli bakterilerin kolonizasyonuyla sonuçlanır. Hastanelerde özellikle yoğun bakım üniteleri antibiyotiklerin sık kullanıldığı yerlerdir. Bu ünitelerde profilaksi ve tedavi amacıyla; uygulanan antibiyotikler sadece aerobik gram-negatif 228
Manduz ve Ark. basiller değil, aynı zamanda metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve vankomisin dirençli Enterococcus kolonizasyonu ile de sonuçlanmaktadır (4,5). Antimikrobiyal profilaksi ve başarısızlık Uygun antimikrobiyal profilaksi ile bazen beklenen postoperatif enfeksiyonlar azaltılamamaktadır. Bu durum antimikrobiyal profilaksi başarısızlığı olarak yorumlanabilir. bu enfeksiyonlardan izole edilen stafilokok suşlarının hepsinin vankomisine duyarlı olduğu ve vankomisine bağlı yan etkilerin fazla olması nedeniyle de çalışmanın tamamlanamadığı bildirilmiştir. Bazen de uygun antimikrobiyal profilaksi sonucu enfeksiyon oranı azaltılabilmekte ama bu kez de dirençli mikroorganizmalarla gelişen enfeksiyonlar problem oluşturur. Antimikrobiyal profilaksi bazen de enfeksiyonların klinik belirtilerinin ortaya çıkmasını geciktirerek tanı güçlüklerine neden olabilmektedir (5,6). Cerrahi Profilaksinin Maliyet Üzerine Etkisi Cerrahi hastalarında profilaktik antibiyotik uygulamalarının toplam tedavi maliyeti üzerine ek yük getirdiği bir gerçektir. Bu ek maliyet yükü sadece antibiyotik fiyatlarından değil, antibiyotiklerin hazırlanması, taşınması ve çoklu uygulamalarından da kaynaklanmaktadır. Bununla birlikte uygun antimikrobiyal profilaksi postoperatif enfeksiyon oranını azaltmak suretiyle gerek enfeksiyonların tedavisinden ve gerekse de hospitalizasyonun uzamasından doğan maliyet artışını azaltabilir. Bir üniversite hastanesinde sadece preoperatif antimikrobiyal profilaksi zamanlamasının standardize edilmesiyle cerrahi alan infeksiyonu oranının %55, bu enfeksiyonlar nedeniyle oluşan hospitalizasyon süresinin %56, toplam tedavi maliyetlerinin ise %56 oranında azalabileceği gösterilmiştir (5,6,7). Sonuç olarak profilaksi protokolümüz: 1. A-V fistül, Varis, Emboli, karotis ve periferik cerrahide 1 veya 3 doz. 2. Açık kalp cerrahisinde (Koroner, kapak, Konjenital, Aort anevrizmasi ve disseksiyonlarında) 48 saat veya direnler çekilinceye kadar uygulanır. 3. Tüp torakostomi, santral ve periferik katater girişimlerinde 1 doz. 4. Derin ven trombozunda tek doz penadur. 5. Travmalı, postoperatif enfeksiyonu olan vakalarda enfeksiyon bölümüne konsülte ederek kültür sonuçlarına göre antibiyotik uygulanır. 6. Ciddi enfeksiyonu olan vakalar ilgili dahili bölüme devri yapılır (Enfektif endokardit, lenfanjitis v.s ) 7. Profilaksi de 1,2. kuşak sefalosporinler kullanılır. KAYNAKLAR 1. Bruce Kreter, Pharma D. And Mark Woods, Printon N. J, Phliadelphia P., Kansas city, MD. and Kansas city, Kan. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:590-9 2. Dennis G. Maki, MD. Micheal J. Bohn, MD. Susan M. Stolz, MS. George M. Kronke, MD. Charles W. Acher, MD. and P. David Myerowitz, MD. Madison Wis. Comparative study of Cefazolin, Cefamandole and Vancomycin for Surgical Prophylaxis in cardiac and vascular operations. J Thorac. Cardiovasc. Surg 1992; 104:1423-34 3. De lalla F. Antimikrobial Chemothrapy in prenention of Complications of Surgical Infections. J.Chemother, 1999;440-445. 4. Nazif Elaldı, İlyas Dökmetaş, Cerrahi Antimikrobiyal Profilaksi ve istenmeyen etkiler, Flora 2000; 5(4):215-219 5. Hastane Enfeksiyonları Dergisi 2000; 4:233-239 6. Hastane Enfeksiyonları Dergisi 2000; 4:240-241 7. Sterilizasyon Dezenfeksiyon Hastane Enfeksiyonları Sempozyumu, 21-22 ekim 1999, Samsun. 8. Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:590-9. Azışma Adresi : Dr. Şinasi MANDUZ C. Ü. Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas 229