Sağlık Hizmetleri Yönetimi

Sağlık Hizmetleri Yönetimi Ders 5 Sağlık Hizmetlerinde Ödeme Yöntemleri Meslek Yüksekokulu 1

Satın Alma ve Ödeme Yöntemi Sağlık hizmetleri finansmanının üç temel fonksiyonundan birisi de satın alma fonksiyonudur. Ödeme yöntemleri bu bağlamda satın alınan sağlık hizmeti karşılığında yapılacak ödemenin ne tür olacağını belirlemek ile ilgilidir. 2

Satın Alma ve Ödeme Yöntemi Hem gelişmiş ülkeler hem de gelişmekte olan ülkeler eldeki finansman kaynaklarını verimli kullanma ve artan maliyetleri bir miktar baskılama amacındadır. 3

Ödeme Yöntemleri Çeşitli ödeme yöntemleriyle hem sağlık hizmetleri arzı üzerinde hem de talebi üzerinde kontrol sağlanmaya çalışılmaktadır. Gereksiz tıbbi personel sayısının azaltılması Gereksiz ameliyat ve ilaç kullanımının azaltılması Koruyucu sağlık hizmetlerine yönelme Gereksiz tıbbi cihaz ve donanım yatırımlarının sonlanması Doğrudan hastaneye başvurmama 4

Hizmet Sunumu ve Finansman Özel Sigorta Kamu Sigortası Kamu veya Özel Hastane HİZMETİN KATILIM PAYI VEYA KATKI PAYI SAĞLIK HİZMETİ SUNUMU Hasta M.Y.O Sağlık Kurumları İşletmeciliği 5

Sağlık Finansmanın Hizmet Satın Alma Kamu Hastanesi Özel Hast. Özel Hast. SGK X Özel Sigortası Y Özel Sigortası 6

Hizmet Sunucuların Gereksiz Harcamaları Arttıran Eylemleri Mümkün olduğunca en fazla hastaya bakmak Finansal açıdan riskli ve tedavisi zor hastaların başka sağlık kuruluşlarına göndermek Gerekli olmadığı halde hastalardan çok laboratuvar tetkiki ve görüntüleme hizmetleri talep etmek Gereksiz tıbbi cihaz yatırımları yapmak Gereksiz konsültasyonlara başvurmak 7

Sağlık Kurumlarına Ödeme Yöntemleri Bütçe Ödemesi Hizmet Başına Ödeme Günlük Ödemeler Kişi Başına Ödeme Vaka Başına Ödeme 8

Bütçe Ödemesi Bütçe ödeme yöntemi (global bütçe ödeme) Kamu Hastaneler Birliği Kurumuna bağlı hastaneler ile SGK arasındaki protokol esasına göre yapılmaktadır. 9

Global Bütçeleme Global bütçe ödemesi yöntemi (götürü bedel üzerinden ödeme) ise, bir yıllık süre içinde sağlık kurumunun işletim maliyetlerinin toplam miktarının tahmin edilerek sağlık kurumlarına aktarılmasını içermektedir. 10

Kamu Hastanelerinin Bütçe Yapısı Hakkında Kamu hastanelerinin finansman kaynakları Merkezi Yönetim Bütçelerinden oluşan gelirler ve kendi döner sermayelerinden elde etmiş oldukları gelirlerden oluşmaktadır. Kamu bütçe giderleri ise, özel ve genel bütçelerinde ayrı ayrı ele alınmakta ve muhasebeleştirilmektedir. 11

Kamu Hastaneler Birliği Bütçe Yapısı Genel Bütçe Gider Kalemleri Döner Sermaye Gider Kalemleri Tüketime Yönelik Mal ve Malzeme Giderleri Yolluklar Kalemi Görev Giderleri Hizmet Alımları Menkul Bakım-Onarım, Gayri maddi Haklar Alımı Mamul Mal Alımları Yabancı Uyruklu Hastalar Tutuklu Hükümlü Adli Vaka Yüksek İhtisas Hazine Yardımı Gayrimenkul Sermaye Üretim Gideri Gayrimenkul Büyük Onarım Giderleri Diğer İşletme Giderleri Ek Ödeme Giderleri Hizmet Giderleri Kanuni Yükümlülükler Giderleri Personel Giderleri Tıbbi Malzeme Giderleri Yatırım Giderleri Gider Bütçesi Dengeleme Payı Global Bütçeye Tabi Olan Kalemeler 12

13

Kamu Hastanelerinin Bütçeleme Süreci Hastaneler gider bütçesi hazırlarken bir takım kurallara uymak zorundadırlar. Öncelikle gelirin %10 payı kadar gider bütçesi dengeleme payına giderleştirme yapmak zorundadır. Bu pay ihtiyat amaçlı olup, bu kalem için hastaneye nakit girişi olmayacaktır. SGK için Temel Maaş gider kalemine ayrılan payın %20 sine SGK Ek Karşılık Tahakkuku Prim Ödemeleri kalemine giderleştirme yapmalıdır. Bunun da %20 si SGK ya ödenir. 14

Kamu Hastanelerinin Bütçeleme Süreci Tahmini gelir bütçesinin %1 i kadarı hazine payı, SB nin payı için %5, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Payı için %1 ve genelge doğrultusunda gelirin %10 u Sağlık Müdürlüğü Turizm Giderleri Payı olarak giderleşme yapılmalıdır. SB, SHÇEK ve hazine payları ayrıldıktan sonra kalan tutarın kurumlarda ancak %50 si kuruluşlarda %35 i ek ödeme olarak sağlık personeline verilmektedir. Bağış, faiz gibi personele katkısına dayanmayan hiçbir döner sermaye geliri personele ek ödeme yapılamaz. Eğitim ve Araştırma Hastaneleri için AR-GE çalışmaları için tahmini gelirin %1 ni geçmemek kaydıyla ödenek konmalıdır. 15

Kamu Hastanelerinin Bütçeleme Süreci Hastaneler bütçe taleplerini tamamen elektronik ortamda Bütçeler Tek Düzen Muhasebe Sistemi (TDMS) üzerinden yapmaktadır. Birliğe bağlı hastanelerin oluşturmuş oldukları bağlı tesis bütçesi, birlik genel sekreterliği tarafından oluşturulan birlik merkezi bütçesi ile birlikte Kamu Hastaneleri Kurumuna gönderilir. Birleştirilen bu bütçe konsolide bütçe olarak ifade edilir. Kurumun incelemesi sonucu onaylanan bütçeler genel sekreterliğe ve bağlı sağlık tesislerine gönderilir. Kurumun tek taraflı bütçe taslakları üzerinde değişiklik yapma yetkisi vardır ve genel sekreterliğin itiraz hakkı yoktur.

Kamu Hastanelerinin Bütçeleme Süreci

Kamu Hastanelerinin Bütçeleme Süreci

Global Bütçeleme 19

Global Bütçeleme Götürü bedel dışında Kurumdan veya genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden Kanunda belirtilen ilave ücretler ve katılım payları dışında ayrıca bir bedel talep edilemez. Götürü bedel üzerinden hizmet alım sözleşmesiyle temin edilen hizmetler için SGK ya ayrıca fatura ve dayanağı belge gönderilmez. 20

21

22

Global Bütçelemenin Faydaları Maliyelerin önlenmesi Fon sağlamada belirlilik Daha kolay yönetim Hizmetlerin daha kolay koordinasyonu ve planlanması Gereksiz hizmet sunumlarının önüne geçilmesi Faturalama ve muhasebe işlemlerine ilişkin maliyetlerini neredeyse ortadan kaldırır. 23

Hizmet Başına Ödeme Hizmet başına ödeme, sunulan sağlık hizmeti ve kullanılan malzeme veya işlemler toplamında ödemeyi ifade eder. Muayene 500 TİT Alt Abdomen MR Serumlu İlaç Tedavisi 24

Hizmet Başına Ödemenin Avantaj ve Dezavantajları Yönetsel olarak uygulanması kolay bir yöntemdir. Kompleks ve yoğun bakıma ihtiyacı olan hastaların tedaviden yoksun bırakılması söz konusu olmamaktadır. Sağlık hizmetleri maliyetinin artmasına sebep olmaktadır. 25

Hizmet Başına Ödemenin Avantaj ve Dezavantajları Sağlık kurumları, hizmetlerinin hacmini olması gereken düzeyden daha fazla artırma yönünde özendiricilere sahip olmaktadırlar. Bu durum, hizmetlerin gereksiz kullanımına ve aşırı hizmet sunumuna neden olabilmektedir. Sağlık sunucuları hem de sigorta firmaları açısından yüksek finansal risk taşımaktadır. Faturalara gelecek itirazlar konusunda sağlık sunucuları, aşırı hasarlar nedeniyle sigorta firmaları sorunlar yaşayabilmektedir. 26

Gün Başı Ödeme Günlük ödemeler yöntemi, sağlık kurumlarına, gün başına hastaya sağlanan hizmetler (tıbbi tedavi, ilaçlar, protez, konaklama gibi) için yapılan harcamaları kapsayan ödemeleri ifade etmektedir. İleriye dönük veya geriye dönük gün başı ödeme yapılabilir. 27

Gün Başı Ödeme Ödeme miktarının belirlenebilmesi için, öncelikle sağlık kurumunun bir yıllık toplam maliyeti hesaplanır. Bulunan maliyet, sağlık kurumunun bir yıl içinde toplam yatılan hasta günü sayısına bölünerek hasta günü başına maliyet bulunur ve sağlık kurumlarına yapılan ödeme miktar bu şekilde belirlenmiş olur. 28

Gün Başı Ödemenin Avantaj ve Dezavantajları Hastaların hastaneden iyileşmeden taburcu olmasını engellediği ve yeniden yatış oranlarını azalttığı için sunulan hizmetin kalitesi üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabilmektedir. Hizmet sunanlar ve hizmeti satın alanlar için yönetsel açıdan uygulanması kolay ve ucuzdur. 29

Gün Başı Ödemenin Avantaj ve Dezavantajları Sağlık kurumları maliyetleri azaltmak adına değişken malzemelerin, işgücünün miktarında ve niteliğinde fazla tasarrufa gidebilir, bu durumda sağlık hizmetinin kalitesinin düşmesi mümkün olabilmektedir. Ödemeyi yapan kurumların hastanelerdeki gereksiz yatış sürelerini kontrol altına almak için denetim mekanizmaları oluşturmaları gerekebilmektedir. 30

Kişi Başı Ödeme Ödemeyi yapan tarafla hastane arasında yapılan anlaşmaya bağlı olarak, sigortalı her birey için, hastanedeki hizmetleri kullansın ya da kullanmasın, belirli dönemi kapsayan hastaların tüm tedavi giderlerini karşılamak üzere sabit bir miktarın hastaneye ödenmesini kapsar. Ödemeler; her birey için aynı miktar üzerinden ya da yaş, cinsiyet, yaşanılan yer, meslek gibi parametreler göz önüne alınarak farklı miktarlar üzerinden yapılabilmektedir. 31

Kişi Başı Ödemenin Avantaj ve Dezavantajları Söz konusu yöntem, sağlık kurumlarını, maliyet kontrolünü sağlama konusunda uyarmaktadır. Sağlık kurumları gereğinden fazla hizmet üretmek için teşvik edilmemektedir. Yönetsel açıdan uygulanması kolay bir yöntemdir. 32

Kişi Başı Ödemenin Avantaj ve Dezavantajları Sağlık kurumları maliyet etkililiğini sağlamak amacıyla hizmet miktarı ve kalitesini kısıtlama yoluna gidebilmektedir. Sağlık kurumları maliyetlerini azaltmak adına daha düşük riskli hastaları seçebilmektedir. Hastaların başka sağlık kurumlarına sevk edilmesi artış gösterebilmektedir. 33

Gün Başı ve Kişi Başı Ödemenin Ortak Kullanıma Örnek: Aile Hekimliği Aile hekimliği uygulamasında sözleşmeyle çalıştırılan veya aile hekimliği uygulamaları için görevlendirilen aile hekimine çalışılan gün sayısına göre ödeme yapılır. Aylık olarak yapılacak ödemeler aşağıda yer alan unsurlardan oluşur: a) Kayıtlı Kişiler İçin Ödenecek Ücret: Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine yapılacak ödemelerin hesaplanmasında, görev tanımlarında verilen hizmetler için aşağıdaki esaslara göre ödeme yapılır. Deprem, sel felaketi ve salgın gibi olağanüstü durumlarda yapılacak hizmetler için ayrıca bir ödeme yapılmaz. Kayıtlı kişiler için; 1) Gebeler için (3) katsayısı, 2) Cezaevlerindeki tutuklu ve hükümlüler için (2,25) katsayısı, 3) 0-59 ay grubu için (1,6) katsayısı, 4) 65 yaş üstü için (1,6) katsayısı, 5) Diğer kişiler için (0,79) katsayısı, esas alınır. 34

Vaka Başına Ödeme Vaka başına ödeme yönteminde, sağlık kurumu tarafından tedavi edilen her vaka için, sağlık kurumuna önceden belirlenmiş miktarda ödeme yapılmaktadır. Ödeme miktarını belirlemek için vaka sınıflandırma sistemi kullanılmaktadır. Teşhisle İlişkili Gruplar (TİG) olarak adlandırılan ödeme metodu kullanılır. 35

Vaka Başına Ödeme TİG hastalıkların klinik ve maliyet verileri kullanılarak gruplandırılmasını ve benzer hastalıkların benzer gruplara dahil edilmesini içeren bir yöntemdir. Hastayı ana hastalığa (birincil tanıya) göre gruplandırılır ve daha sonra ikincil durumun varlığına ya da yokluğuna göre alt kırılımlara sekmente edilir. Vaka başına ödeme yöntemi bağlamında TİG i uygulayabilmek için tedavi maliyetlerini çok iyi hesaplamak gerekir. 36

Vaka Başına Ödeme Örneğin SUT ta vaka başı ödeme kapsamında değerlendirilen işlemler için Yatak bedeli Muayene ve konsültasyonlar Operasyon ve girişimler Anestezi ilaçları Yatış dönemindeki ilaçlar Sarf malzemeler Anestezi bedelleri Laboratuvar, patoloji ve radyoloji tetkikleri Tıbbi zorunluluk halinde refakatçi giderleri Ayrıca özel sağlık kuruluşları tarafından faturalandırılamaz. ÖNEMLİ! Tanıya dayalı işlem kapsamında olan ilaç veya tıbbi malzemeler için hastadan ödeme alınamaz. Aksi halde ödeme kurumu olarak SGK hastaya söz konusu harcamaları için ödeme yapar, bedeli ise sağlık kuruluşunun alacağından mahsup eder. 37

Vaka Başı Ödemenin Avantaj ve Dezavantajları Hastaneye yapılan ödemelerin kontrolünü kolaylaştırmaktadır. Maliyetlerin azalması için teşvik sağlamaktadır. Hastaların erken taburcu edilmesini teşvik edebilmektedir. Tedavi maliyeti daha düşük vakalara öncelik verilmesine neden olabilmektedir. Uygulanması yönetsel açıdan zordur. 38

Bu sunumdakiler sadece ders notu amaçlı hazırlanmıştır; akademik makalelere kaynak olarak gösterilemez. 39