1 Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA KARIN DUVARI FITIKLARI Genel cerrahi kliniklerinde en sık karşılaşılan hastalıklardan biri fıtıktır. Fıtık (herni), karın duvarındaki bir defektten (veya zayıf bir noktadan) intraabdominal dokuların anormal olarak dışarı doğru protrüzyonudur. Genel cerrahi pratiğinde daha çok fıtık terimi ile aynı anlama gelen herni kelimesi kullanılır. İnguinal ve femoral bölge fıtıkları genelde birlikte sınıflandırılır ve kasık fıtıkları adını alır. Fıtık vücudun herhangi bir bölgesinde olabilmesine karşın sıklıkla inguinal bölgede ve karın duvarında oluşur. Hernilerin görüldüğü bölgeler Tablo 1 de şematize edilmiştir. Fıtık her cinsde, tüm ırklarda ve her yaşta görülebilen bir hastalıktır. Erkeklerde kadınlara göre 3 kat daha fazla görülür. İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %80-85 ini oluşturur (%50 si indirekt inguinal, %25 i direkt inguinal, %5 i femoral). Her iki cinste de en sık indirekt inguinal herni görülür. Direkt inguinal herni çocuklarda nadir görülür ve kadınlarda olağan değildir. Femoral herni ise kadınlarda erkeklerden daha çok görülmesine karşın yinede kadınlarda en sık görülen herni tipi inguinal hernidir. İnsizyonel herniler kadınlarda erkeklerden 2 kat daha sıktır. Tablo 1. Karın Duvarı Fıtıkları 1- İnguinal fıtıklar 2- Anterior karın duvarı fıtıkları a-direkt inguinal fıtık a-insizyonal fıtıklar (kesi fıtığı) b-indirek inguinal fıtık b-epigastrik fıtıklar c-femoral fıtık c-umblikal fıtıklar (Göbek fıtığı) d-spiegelian fıtığı e-parastomal fıtıklar f-lumbar fıtıklar 3- Pelvik fıtıklar 4- İnternal fıtıklar a-obturator fıtıklar a-paraduodenal fıtıklar b-siyatik fıtıklar b-transmezenterik fıtıklar c-perineal fıtıklar c-retroanastomotik fıtıklar
2 ETİYOLOJİ Fıtıklar; Fıtığın veya fıtık oluşumuna izin veren zayıf noktanın meydana gelişine göre : a)doğmalık(konjenital) b)edinsel(akkiz) Fıtık halkasından geçen organın yer aldığı bölgeye göre: a) İç fıtık (internal) b) Dış fıtıklar (eksternal) olarak sınıflandırılabilir. İç fıtıklarda, organ kendisinin bulunmaması gereken bir boşluk veya çukura doğru fıtıklaşmıştır. Bu boşluk veya çukurlara winslov, treitz arkası çukuru, sigmoid kolon ile parietal periton arkasındaki çukur, çekal resessüs vb. örnek teşkil eder (Paraduedonal herni, diyafragma hernileri, konjenital: bochdalek hernisi, morgagni hernisi, edinsel: hiatus hernileri, travmatik diyafragma hernileri vb.) Dış fıtıklarda, organ cilt altına gelmiş ve göz veya elle tanınır bir biçim almıştır. Heredite, kollajen sentezinin azalması, yaşlılık veya ileri derecede zayıflama, şişmanlık, ağır kaldırma, sürekli öksürük, kabızlık, idrar güçlüğü, asit, gebelik, travma ( özellikle operatif travma ile normal doku kuvveti kaybolur = insizyonel herni ), karın içi tümörler gibi batın içi basıncı arttıran koşullar herniler için hazırlayıcı faktörler arasında yer alır. En önemli etyolojik faktörler karın içi basıncını artıran nedenlerdir. Karın içi basıncının artığı durumlar: Ağır kaldırma Öksürük, astım, KOAH Mesane çıkımı obst. Kabızlık veya defekasyon zorluğu Gebelik Karın içi tümör ve karın distansiyonu Obezite Herniler ile ilgili tanımlayıcı terimler: Herniler fiziksel veya cerrahi bulgulara göre tanımlanabilir. Komplet: Hem herni kesesi hem de içeriği defektten dışarı uzanır. İnkomplet: Defekt vardır ama kese ve içeriği defektten dışarı çıkmamıştır. İndirekt inguinal herni: Batın içi organların batın dışına internal inguinal halka yoluyla çıkması Direkt inguinal herni: Herni kesesinin Hasselbach üçgeninden çıkması
3 Pantolon herni: Direkt ve indirekt herninin bir arada bulunması Femoral herni: Herni kesesinin femoral halka ve kanala girmesi Umblikal herni: Herni kesesinin umblikal halkadan çıkması Epigastrik herni: Orta hatta linea alba boyunca ksifoid ile umblikus arasında Sliding (kayma) herni: Herni kesesinin bir duvarı karın içi organlardan biri tarafından oluşturulur. Redükte edilebilir (Redüktabl): Herni içeriği karın içine itilebilir. İrredüktabl (İnkarsere): Herni içeriğinin karın içine itilemediği herniler. Strangülasyon: Herni kesesi içindeki dokularda dolaşım bozukluğu durumu nekroz varlığı Obtruksiyon: İntestinal obstruksiyon Fıtık kesesi içinde bağırsak duvarının yalnızca antimezenterik kısmı vardır. İnkarsere ise intestinal obstruksiyon olmaksızın bağırsak dolaşımının bozulması şeklinde oluşan herniye Richter fıtığı ( = Pincement lateral ) denir. Daha çok femoral fıtıklarda görülür. Bağırsağın W biçiminde kese içine girerek boğulmasına Maydl fıtığı denir. Bunda kese içindeki bağırsak bölümündeki patolojik olaylar minimal, batın içinde kalan bağırsak bölümünde ise gangrene kadar gidebilen ciddi olaylar gelişebilir. Diğer bir özel durum da Meckel divertikülünün kese içinde boğulmasıdır. Buna da Littre fıtığı denmektedir. İNGUİNAL HERNİLER İnguinal herniler, inguinal ve femoral herniler olarak ikiye ayrılır. İnguinal herniler direkt veya indirekt olabilir. Skrotal herni, indirekt herni kesesinin inguinal kanal boyunca uzanıp skrotuma dahil olmasıyla oluşur. ANATOMİSİ: Batın ön duvarı katları: Cilt Ciltaltı yağ dokusu Yüzeyel faysa (Camper = yüzeyel parça ve Scarpa = derin parça) M. Oblikus eksternus M. Oblikus internus M. Transversus abdominis
4 Faysa Transversalis Preperitoneal yağ dokusu Periton Anterolateral karın duvarı üç tabaka kas grubunda oluşmuştur ( Eksternal oblik kas ve aponevrozu, internal oblik kas ve transversalis abdominus kası, aponevrozu ve transversalis faysa ). Ön karın duvarında orta hatta, iki geniş rektus abdominus kası vertikal olarak pubisden göğüs kafesine uzanır. Her iki taraftaki rektus kılıfı üç anterolateral kas tabakası aponevrozlarının birleşimi ile oluşur. Her iki taraftaki rektus kılıfı orta hatta birleşir ve linea albayı oluşturur. M. obliqus Externus ve Aponevrozu Kosta kenarlarından başlar. İnguinal bölgedeki uzantısı tamamen aponevrotiktir. Bu aponevroz m.obliqus internus ve transversus abdominusun bilaminar aponevrozları ile ile birlikte ön rektus kılıfını ve sonuçtada linea albayı oluşturur. Eksternal oblik aponevroz İnguinal ligamanı ( poupart ligamanı) ve Lakuner ligamanı ( Gimbernat ) oluşturur. Eksternal oblik aponevroz inguinal kanalın süperfisiyal sınırını oluşturur. İnguinal ligaman eksternal oblik aponevrozun alt kenarıdır ve spina iliaka anterior ve superiordan pubik tuberkula kadar uzanarak arkaya doğru döner ve bir sınır oluşturur. Lakuner ligaman inguinal ligamanın pubise doğru uzanımından oluşur. Pubik tuberkulun üst ve hafif lateralinde eksternal oblik aponevrozun lifleri bir açıklık meydana getirir, bu dış ( yüzeyel = eksternal) inguinal halkadır. Bu açıklıktan erkekte spermatik kord ve kadında round ligaman geçer. M. Obliqus İnternus İnternal oblik kas lifleri karnın üst kısmında üst ve lateral seyrederken inguinal bölgede transvers seyirlidir. İnguinal kanalın üst ( superior ) kenarını oluşturur. İnternal oblik aponevrozun medial kısmı transversus abdominus kası lifleri ile birleşerek Tendon Conjoindi oluştururlar. İnternal oblik kasın en alt kısımları da spermatik korda yapışarak kremaster kasını oluşturur. M. Transversus Abdominis, Aponevrozu ve Transversalis Fasya Transvers abdominis kası lifleri medial olarak yol alır. Üst kısımdaki lifleri orta hatta rektus kılıfının arkasında aponevroz halini alır. Göbek hizasında aponevratik lifler rektusun biraz lateralinde başlar. Alt kısımdaki lifler ise yüzeyel inguinal halkanın lateral sınırına dek muskuler halini korur. İliopubik alan oluşumuna katkıda bulunur. Transversus abdominis kasının devamlılığı fıtık oluşumunu engelleyen en önemli mekanizmadır. Bu nedenle abdominal duvarın en önemli katını oluşturmaktadır.
5 Cooper Ligamanı Cooper ligamanı periost ve fasyadan oluşmuştur ve pubisin superior ramusundadır. Bu yapı iliopubik traktusun arkasındadır ve femoral kanalın arka sınırını oluşturur. İguinal bölgede bulunan yapılar ( Üçler kuralı ); 3 kat fasya Internal spermatic (transversalis f.) Kremasterik (konjoint tendon) External spermatik (ext. oblique) 3 Sinir İlioinguinal İliohipogastrik Genitofemoral 3 arter Testiküler (aortadan) Ductus deferens arteri (external iliak) kremasterik (inferior epigastrik) 3 yapı Duktus deferens Venöz pampiniform plexus Lemphatik ( aortik lenf nodüllerine) İnguinal Kanal İnternal inguinal ring, inferior epigastrik damarların lateralinde, transversalis fasiyasında bulunan bir açıklıktır. Eksternal inguinal ring, eksternal oblik apenorozunda bulunan bir açıklıktır. İnguinal kanal internal ve eksternal ring arasında bulunan bir açıklıktır. Yaklaşık 4-5 cm uzunluğundadır. Bu kanaldan erkekte spermatik kord ve kadında round ligaman geçer. Spermatik kord; kremastarik kas, testiküler arter ve venler, genitofemoral sinirin genital dalı, vas deferens, kremastarik damarlar, lenfatikler ve prosessus vajinalisten oluşur. Prosesus vajinalis: Testis ve gubernekulumun skrotuma inişini takip eden bir periton katlantısıdır. Normalde oblitere olur ancak indirekt hernilerde açıktır ve herni kesesini oluşturur. İnguinal kanalın sınırları;; Ön duvarını ( Anterior ): Eksternal oblik kasın aponevrozu Arka duvarı ( Posterior ) : Transversalis fasyas
6 Tavanı ( Üst duvar ): İnternal oblik kas ve transversus abdominus kasları ile aponevrozları tarafından oluşturulur. Taban ( Alt duvar ): İnguinal (poupart) ligaman ve onun katlantısı tarafından ( lakuner ligaman ) oluşturulur. Kanalın arka tarafında Hasselbach Üçgeni vardır. HASSELBACH üçgeninin üst dış kenarını inferior epigastrik damar, alt kenarını inguinal ligament ve iç kenarını ( medial ) rektus kılıfı tarafından oluşturulur. Direkt inguinal herniler hasselbach üçgeninden çıkarlar. İndirekt herniler ise üçgenin lateralinden çıkarlar. Femoral Kanal ve Femoral Kılıf Vaskuler kompartmanın daha medialinde femoral kanal bulunur. Femoral kılıf, önde ve medialde transversal fasya ve transversusun aponevrotik liflerinden, arkada pektineus ve psoas fasyasından, lateralde iliac fasyadan oluşur. Femoral kılıf, transversalis fasyasının femoral arter ve veni ve femoral kanalı saran bir uzantısıdır. Burası femoral fıtıkların oluştuğu, 1.5-2 cm uzunluğunda konik şeklinde bir kanaldır. Femoral kanalda lenf nodları ve lenfatik kanallar bulunur. Sınırları şunlardır: Lateralde: Femoral ven ve konnektif doku septumu Arkada: Pektineal ligaman (Cooper) Önde: İliopubik tract veya inguinal ligaman ya da her ikisi Medialde: Transversus abdominis kasının aponevrotik uzantıları ve transversal fasya, veya nadiren lakuner ligaman bulunur. Femoral damarlar: A. ve V. İlica externa, ligamentum inguinalenin alt tarafına gelince a. ve v. Femoralis adını alarak lacuna vasoruma girerler. Bu damarların lacuna vasorum içinde iken örtüldükleri yapıya femoral kılıf denir. DİREKT İNGUİNAL HERNİ Edinseldir (Akkiz). Orta ve ileri yaşta %40 ı iki taraflıdır. Kasların zayıflaması nedeniyle ileri İNDİREKT İNGUİNAL HERNİ Doğuştandır (Konjenital). Her yaşta, özellikle genç yaşlar Genelde tek taraflıdır. Konjenital defektlerden ileri gelir;
7 yaşlarda Erkek>Kadın Kubbe şeklinde Fıtık çok büyük değildir, nadiren skrotuma iner, hasta ayağa kalkınca veya öksürünce ortaya çıkar. Eksternal inguinal ring normal büyüklükte. Canalis inguinalisin iç deliğinden çıkmazlar. Kese boynu yoktur. Daima redüktabldır; strangüle olmaz. zorlama ile ilişkilidir. Erkek/ Kadın ~ 10/1 Eldiven parmağı gibi Fıtık çok büyük olabilir; Skrotuma inebililir; ayağa kalkınca ve öksürünce yavaş yavaş gelişir. Eksternal inguinal ring genişlemiştir ki bu karakteristiktir. Komplet bir indirekt fıtık daima iç delikten çıkar. Kanalda A. Epigastirica inferiorun önünden ilerler Kese boynu vardır. Strangüle riskleri çok yüksektir. TANI Fıtıkların çoğu akut semptom oluşturmaz, genellikle hasta inguinal bölgede şişlik ve kabarıklık hisseder. Komplikasyon gelişirse akut semptomlar ortaya çıkar. Fıtık muayenesi hasta ayaktayken yapılmalıdır Dış halka işaret parmağı ile skrotuma (labia major'a) invagine edilerek parmak inguinal kanala sokulur ve hasta öksürtülür. Parmak ucuna bir kitlenin çarptığının hissedilmesi indirekt fıtık, parmak pulpasına bir kitlenin çarptığının hissedilmesi ise direkt fıtık lehine bir bulgudur. AYIRICI TANI 1.Kordon lipomları 2.Kordon kisti 3.Hidrosel 4. Epididimitis ve epididim kistleri 5.Testis torsiyonu; 6. Üriner sistem enfeksiyonları 7. Prostatitis 8. Lenfadenopatiler 9. Soğuk abse 10. A. Femoralis anevrizma ve pseudoanevrizmaları 11. Bulböz varisler
8 12. Apse ve hematomlar 13. Kasık selülitleri 14. Tromboflebitis İNGUİNAL HERNİLERİN TEDAVİSİ Fıtıkların tedavisi, komplikasyon oluşmadığı sürece elektif şartlarda cerrahi tedavi yöntemleridir. GENEL PRENSİPLER Fıtığın cerrahi tedavisinde amaçlar; 1. Fıtık kapsamının karın içine yerleştirilmesi 2. Fıtık kesesinin ortadan kaldırılması 3. Fıtık çıkış deliğinin kapatılmasıdır. 4. Rekürrensi önlemek için abdominal duvar defektinin tamiri Fıtık onarımında defekte yaklaşım Geleneksel anterior yaklaşım: İnguinal kanal yolu ile direkt ve indirekt inguinal fıtık onarımı Posterior yaklaşım: Preperitoneal bölgeden yapılan femoral fıtık ve her tip rekürren ( nüks ) inguinal fıtık onarımı İnguinal herni onarımında amaç myopectineal açıklıktan yeni bir periton fıtıklaşmasını önlemektir. Bu tabakanın bütünlüğünü sağlamak üzere iki temel yöntem vardır. 1- Myopectineal açıklığın aponörotik oluşumlarla kapatılması 2- Defektli fasya transversalisin bir sentetik protez ile onarılmasıdır. Bu amaçla öncelikle çeşitli sütür materyalleri kullanılmış daha sonra nüks ve büyük fıtıkların tedavisinde çeşitli yapıda prostetik materyaller kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde fıtık onarımında en sık kullanılan yöntem prostetik materyaller ile yapılan girişimlerdir. Bu protezler ( mesh); 1. Gore-Tex 2. Teflon 3. Surgipro 4. Marlex 5. Prolene 6. Mersilene
9 Açık Anterior onarım teknikleri İnguinal kanal yamasız (mesh protezsiz) kapatılır. Anatomik ve non anatomik onarım teknikleri kullanılır. Fasya transversalisteki defektin onarıldığı ameliyatlara "anatomik onarım", transversus abdominus tabakası veya karın duvarı katlarını birbirlerine yaklaştırarak veya üst üste getirerek yapılan onarımlar "Non-anatomik onarım" denir. Prosedür lokal, spinal, veya genel aneztezi altında yapılır. Bassini Tekniği McVay Tekniği Shouldice Tekniği Tension-Free, gerginsiz yama onarımı Nonabsorbable sentetik yama kullanılır. Çevre fasyalarda gerilmeyi önler. Nüks oranı oldukça düşük. Prosedür lokal, spinal, veya genel aneztezi altında yapılır. Günümüzde kullanılan yöntem Lichenstein Tekniğidir. Laparoskopik onarım Hasta işe erken döner, Bilateral hernilerin aynı anda onarılmasını sağlar Diğer metodlardan daha pahalı. Prosedür genel anestezi altında yapılır. Transabdominal Preperitoneal yaklaşım (TAPP) ve Total Extraperitoneal Yaklaşım (TEP) yöntemleri kullanılır. CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR Kanama Testiküler kan akımının engellenmesi Vas deferens kesisi Barsak yaralanması Mesane yaralanması Strangüle barsak Femoral venin sıkışması Üriner retansiyon Skrotal ekimoz Testis ödemi Testiküler atrofi Hidrosel Yara infeksiyonu Nöroma Rekürrens ( Nüks )
10 GÖBEK FITIĞI (UMBLİKAL FITIK) Çocuklarda umblikal kordonun girdiği göbek deliğinde fasyanın kapanmamasından oluşurken, yetişkinlerde çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. Nedenleri; 1. Çok sayıda gebelikler 2. Assit 3. şişmanlık 4. Karın içindeki büyük tümörler Çocuklarda göbek fıtıkları genllikle ilk 2 yaşta kendiliğinden kapanır. Kadınlarda erkeklere göre 10 kat fazla görülür. Umblikal herni tamiri fasiyal defektin basit transverse tamiri ile yapılır EPİGASTRİK FITIK Göbek ile ksifoid arasında orta hatta Linea Albada oluşan fıtıklardır. Erkek/Kadın: 3/1 Fasya çapı birkaç mm-cm kadar değişebilir Genelde akkiz ve aşırı gerginliğe bağlı olduğu düşünülür Çoğu semptomatiktir karında cilt altında kitle, öksürme gerilme ve aktivite ile artan ağrı Kitle öksürmekle veya hareketle yer değiştirir bundan dolayı tümörden ayrılır Çocukluktaki fıtıklar gelişme ile kendini kapatabilir Çapı 2.5 cm den küçük olanlar dikişle basitçe redükte edilebilir Büyük fıtıklar vertikal orta hat cilt insizyonu ile linea albanın geniş kontrolü gerektirir Tamiri rölatif olarak kolaydır, minimal risk vardır sonuçlar iyi rekürrens riski azdır. SPİEGEL FITIĞI Semilunar hatta akkiz olarak oluşan bir fıtıktır. En çok semisirküler hattın semilunar hattı kestiği yerde oluşur. Spieghel (linea semilunaris) çizgisi: M.rektus abdominislerin leteral kenarları ile ön duvar kaslarının aponevrozlarının birleştiği hat. Nadirdir ve ufaktır. Çok sık boğulur. Eksternal oblik kasın altında sessiz kalabilir bu yüzden tanısı zor. Tanıda CT ve US yardımcı olur. LOMBER FITIKLAR Lomber bölgeden çıkan fıtıklardır. En sık görüldüğü yerler superior (GRYNFELT, % 95) ve inferior (PETİT) lomber üçgenleridir. İnkarserasyon ve boğulma oranları düşüktür.
11 1) Grynfeltt s in süperior üçgeni: İçe dönük bir üçgen olup 12. kosta, internal oblik kas ve sakrospinal kaslardan oluşur. Üstünü latisimus dorsi örter. 2) Petit in inferior üçgeni: Dikey bir üçgen olup eksternal oblik, latisimus dorsi, iliak kemikler sınırlarını oluşturur. Üzerinde lumbodorsal fasia vardır. Çok nadir görülür. Lipom, hematom, apse, renal tm vs. karışır. Tedavide muskuloaponevrotik fasia veya greft kullanılır OBTURATOR FITIK Yaşlı ve çok doğum yapmış kadınlarda daha sık görülen, obturator kanaldan çıkan fıtıklardır. Teşhisi oldukça güçtür. Eksternal görülmez ve nadir palpe edilir. Bu nedenle mortalitesi yüksektir. İnguinal medialden başlayıp dize yayılan ağrı hissi vardır. Kramp tarzında karın ağrıları, mekanik ileus bulguları ile ortaya çıkar. Rektal muayenede fıtık hissedilebilir. BT ile tanı konulabilir. Strangülasyon olabilir ve eksplorasyondan önce akla gelmez. Tedavi genelde defektin bir protez yaması ile kapatılmasıdır. KESİ FITIKLARI (İNSİZYONEL, POSTOPERATİF FITIKLAR) Karın ön duvarı hernileri arasında yer alan insizyonel herniler, karında uygulanan cerrahi girişimlerden sonra sık karşılaşılan sorunlardan biridir. İatrojenik bir fıtık; abdominal ameliyat yapılan hastalarda %0.5-13.9 oranında görülür. Etyolojide şişmanlık, insizyon şekli, sütür materyali ve yara infeksiyonu kontrol edilebilirken yaş, genel vücut zayıflığı, sepsis halinde bulunması, postoperatif dönemde öksürük kontrol edilemeyen nedenlerdir. Nedenleri: 1. Kötü cerrahi teknik; 2. Postoperatif yara enfeksiyonları 3. yaşlılık 4. Protein ve vitamin açıkları 5. şişmanlık 6. Genel durum bozukluğu; Malignite, siroz, diabet 7. Kesi şekli 8. Postoperatif akciğer enfeksiyonları 9. Yaradan dren veya stoma çıkarmak
12 10. Sepsis ve katabolizma artışı 11. Steroid, antikanseröz ilaç kullanımı Ameliyat sonrası karın tabakalarının hepsinin açılmasına "EVİSSERASYON", deri veya peritondan birinin kapalı kalarak fasyanın açılmasına "EVANTRASYON" denir. PARASTOMAL HERNİLER İleostomi ve kolostomi sonrası ostomi yanından oluşan fıtıklardır. Kolostomide daha sıktır. Kolostomisi rektus kılıfı yerine linea semilunarise denk gelenlerde sıktır; bu nedenle herni daima deliğin lateralindedir. Tedavi ostominin revizyonudur. Gerekirse greft ( mesh ) kullanılır. FITIK KOMPLİKASYONLARI Karın duvarı fıtıklarının üç önemli komplikasyonu vardır. 1. İnkarserasyon (İrredüktabilite): İnkarserasyon indirekt inguinal veya femoral fıtıklarda rölatif olarak sık görülür. İnkarserasyon fıtık kitlesinin karın içine geri itilmemesi, redükte edilmemesi halidir. 2. Obstruksiyon: İntestinal obstruksiyon oluşması durumudur. Herni içeriği ile kese arasındaki yapışıklıklar ve inkarsere herni, herni içeriğinin yakalanarak intestinal obstruksiyon ve strangulasyon oluşmasına zemin hazırlar. 3. Strangulasyon: Strangulasyonda fıtık kesesi içindeki dokunun kan akımı bası altındadır. İndirekt veya femoral fıtıklarda sıkça görülür. Direkt fıtıklarda strangulasyon çok nadirdir. Fıtığı redükte edilemeyen ve fıtık bölgesinde ağrısı ve duyarlılığı olan hastada strangulasyondan şüphelenilmelidir, hastaya acil cerrahi girişim gerekir.