TKBBV 2005 Düzelti sonras kabul tarihi / Accepted after revision: Eylül / September 20, 2005 Türk Otolarengoloji Turkish Archives of Otolaryngology Arflivi Efüzyonlu Otitis Media Tan s ile Miringotomi Yap lan Pediatrik Olgularda Bofl Miringotomi Nedenleri ve S kl H. Yasan, B.F. Özel, H. Do ru, M. Tüz, M. Yar ktafl The reasons and frequency of dry tap at myringotomy in pediatric patients with otitis media with effusion Objectives: To determine the frequency and causes of dry tap at myringotomy in pediatric patients myringotomized due to provisional diagnosis of otitis media with effusion. Methods: Charts of 435 ears of 256 patients (158 male, 98 female) myringotomized due to otitis media with effusion were reviewed between years 1999-2003. The mean age was 7.1 ± 3.4, ranging between 2-16 years. Preoperative appearance of tympanic membrane, tympanogram, acoustic reflex, age, gender, season of operation were all investigated in relation to dry tap at myringotomy. Results: Two-hundred and sixty out of 435 ears were inserted myringotomy tube following fluid aspiration from myringotomy ostium. The number of dry tap at myringotomy was 175 (40.2%). Fourty-eight of these dry ears were inserted myringotomy tube due to adhesion. The total number of tube placement was 308 (70.8%). Dry tap at myringotomy was seen in 51 (29%) and 124 (71%) ears for left and right sides respectively. Conclusion: Although the dry tap at myringotomy results from several factors such as appearance of tympanic membrane, tympanogram, acoustic reflex, some other factors like season, age, gender, simultaneous tonsillitis and/or adenoid vegetations are not important. Key Words: Otitis media with effusion, tympanic ventilation tube, myringotomy, otoscopy, tympanometry. Özet Amaç: Efüzyonlu otitis media teflhisi ile miringotomi yap lan çocuk hastalarda bofl miringotomi s kl n ve nedenlerini tespit etmek. Yöntem: 1999-2003 y llar aras nda klini imizde efüzyonlu otitis media tan s ile miringotomi yap lan 256 (158 erkek, 98 bayan) hastan n (435 kulak) dosya bilgileri retrospektif olarak incelendi. Hastalar n yafl ortalamas 7.1 ± 3.4, yafl da l m 2-16 y l idi. Hastalar n dosya bilgilerinden ameliyat öncesi kulak zar görünümü, timpanogram, akustik refleks, yafl ve mevsime ile bofl miringotomi aras nda iliflki araflt r ld. Bulgular: Çal flmaya dahil edilen 435 kula n 260 una (% 59.8) s v gelmesi nedeni ile ventilasyon tüpü tatbik edildi. Miringotomi yap - lan ancak orta kulaktan s v gelmeyen kulak say s ise 175 (% 40.2) idi. Bu kulaklardan 48 ine s v gelmemesine ra men kulak zar retraksiyonu veya adezyonu nedeniyle ventilasyon tüpü tatbik edildi. Miringotomi yap lan kulaklardan toplam 308 ine (%70.8) VT uyguland. S v gelmeyen kulaklardan 51 i (%29) sol kulak, 124 ü (%71) sa kulak idi. Sonuç: Bofl miringotomi nedenleri çok say da olup, kulak zar görünümü, timpanogram, akustik refleks gibi parametreler önemli iken; mevsim, hasta yafl, cinsiyet, tonsillit ve/veya adenoid birlikteli i bak m ndan fark saptanmad. Anahtar Sözcükler: Efüzyonlu otitis media, kulak ventilasyon tüpü, miringotomi, otoskopi, timpanometri. Turk Arch Otolaryngol, 2005; 43(4): 219-223 Türk Otolarengoloji Arflivi, 2005; 43(4): 219-223 Dr. Hasan Yasan, Dr. Bülent Ferdi Özel, Dr. Harun Do ru, Dr. Mustafa Tüz, Dr. Murat Yar ktafl Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Hastal klar Anabilim Dal, Isparta Girifl Enfeksiyonun lokal ve genel belirti ve bulgular olmaks z n orta kulak bofllu unda s v birikmesi olarak tarif edilen efüzyonlu otitis median n (EOM) teflhisinde, 219
Yasan H ve ark. otoskopik, otomikroskopik ve odiyometrik testlere baflvurulmaktad r. 1,2 Ancak bu yöntemlerle EOM tan s konan ve cerrahi tedavi olarak miringotomi yap lan olgularda her zaman orta kulak bofllu unda s v ya rastlamak mümkün olmamaktad r Bu durum "bofl miringotomi" olarak adland r lmaktad r. 3,4 Miringotominin komplikasyonlar göz önünde tutulursa, bofl miringotominin nedenlerini ortaya koymak gereksiz bir cerrahi müdahaleden kaç nmam z sa layacakt r. Bu amaçla, bu makalede bofl miringotomiye sebep olan etkenlerin ortaya konulmas ve bofl miringotominin s kl n n belirlenmesi için retrospektif bir çal flma sunuldu. Gereç ve Yöntem Ocak 1999 - Ocak 2003 tarihleri aras nda klini imizde EOM ön tan s yla miringotomi yap lan 256 (158 erkek, 98 kad n) hastan n (435 kulak) dosya bilgileri retrospektif olarak incelendi. Hastalar n yafl ortalamas 7.1±3.4, yafl da l m 2-16 y l idi. Hastalar n dosya bilgilerinden ameliyat öncesi kulak zar n n görünümü, timpanogram, akustik refleks, yafl, cinsiyet, adenoid ve/veya tonsillit ve mevsime göre bofl miringotomi birlikteli- i araflt r ld. Hastalar n poliklinikteki ilk otoskopik, otomikroskopik muayenelerinden sonra timpanogram, akustik refleks incelemeleri, mümkün olan olgularda saf ses odyometrisi yap ld. Daha sonra EOM tan s konan hastalara medikal tedavi olarak 2 ay süreyle düflük doz antibiyotik tedavisi (20 mg/kg amoksisilin) uyguland. Hastalar n medikal tedavi sonras kontrollerinde muayene ve odyolojik bulgularda EOM nin devam etti- i olgularda, kulak zarlar n n ön alt kadran na miringotomi b ça ile genel anestezi alt nda miringotomi yap ld. Orta kulaktan s v aspire edilen veya s v aspire edilmese de retraksiyon ve/veya adhezyonu olan olgulara Paparella tip-ii silikon VT (iç çap 1.27 mm) tatbik edildi. Baz olgularda orta kulaktan s v aspire edilmemesine ra men retraksiyon olmas nedeniyle VT uyguland. Baz olgularda ise normal kulak zar görüntüsü olmas - na ra men iletim tipi iflitme kayb veya tip-b timpanogram olmas gibi nedenlerle miringotomi yap ld. Di er yandan tip-a timpanogram verileri olmas na ra men baz kulaklara retraksiyon, vaskülarizasyon art fl gibi bulgulardan dolay miringotomi yap ld. Orta kulaktan s v aspire edilen olgular ile s v aspire edilmeyen (bofl miringotomi) olgular n ameliyat öncesi muayene bulgular, demografik özellikleri ve odyolojik de erlendirme sonuçlar karfl laflt r ld. Veriler ki-kare ve Fisher exact testleri kullan larak de erlendirildi. Bulgular Çal flmaya dahil edilen 256 hastan n (435 kulak) 158 i erkek, 98 i bayan, yafl ortalamas 7.1±3.4, yafl da- l m 2-16 y l idi. Bilateral VT tatbik edilen olgu say s 89 (178 kulak) idi. Tek kulak sa l kl di er kula a VT tatbik edilen olgu say s 41, bir taraf bofl miringotomi karfl taraf VT tatbik edilen olgu say s 41, tek tarafa bofl miringotomi uygulanan karfl kula sa lam olan olgu say s ise 36 idi. Her iki kulakta bofl miringotomi olan olgu say s ise 49 (98 kulak, %22.5) idi. Gruplar aras nda cinsiyet bak m ndan anlaml bir fark yoktu. Yafl ortalamas, standart olmas bak m ndan, bilateral s v olan grup (6.82±3.41) ile bilateral bofl miringotomi olan grup (6.87±3.60) karfl laflt r ld, ayr ca bir kula sa lam olan gruplardan karfl kula nda s v bulunanlarla (6.65±3.01), bofl miringotomi olanlar (7.96±3.01) karfl - laflt r ld ve istatistiksel olarak anlaml sonuç bulunmad (p>.05). Adenoidektomi ve/veya tonsillektomi birlikteli i bak m ndan da gruplar ars nda anlaml fark yoktu (Tablo 1). Sonuçta cerrahi müdahale uygulanan kulak say s 435 iken bunlardan 260 na (%59.8) orta kulaktan s v aspire edilmesi nedeniyle VT tatbik edildi. Miringotomi yap lan ancak orta kulaktan s v gelmeyen kulak say s ise 175 (%40.2) idi. Bu kulaklardan 48 ine (%27.4) s v gelmemesine ra men kulak zar retraksiyonu veya adhezyonu nedeniyle ventilasyon tüpü tatbik edildi. Miringotomi yap lan kulaklardan toplam 308 ine (%70.8) VT tatbik edildi. S v gelmeyen kulaklardan 51 i (%29) sol kulak, 124 ü (%71) sa kulak idi. Kulak zar n n otoskopik muayenesine göre; normal görünümlü olan 73 kulaktan 39 u (%53.5), mat görünümlü olan 72 kulaktan 15 i (%20.9), retraksiyon olan 203 kulaktan 108 i (%53.2) ve vaskülarizasyon art fl olan 41 kulaktan 13 ünde (%31.7) bofl miringotomiyle karfl lafl ld. Hava-s v seviyesi olan 48 kulaktan hiçbirisinde bofl miringotomi ile karfl lafl lmad. Hava s v seviyesi veren, mat görünümde olan ve vaskülarizasyon art fl olan kulaklarda bofl miringotomi anlaml derecede az iken, retrakte görünümlü kulak zarlar nda istatistiksel olarak daha fazla idi (Tablo 2 ve 3). 220 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 43, Say / Number 4, 2005
Bofl Miringotomi Nedenleri ve S kl Tablo 1. Tutulan kula a göre hasta gruplar. Gruplar Hasta say s Kulak say s Erkek Kad n A T Yafl Yafl (Var/yok) (Var/yok) da l m ortalamas Bilateral s v 89 (%34.8) 178 (%40.9) 56 (%35.4) 33 (%33.7) 84-5 35-54 2-16 6.82±3.41 Tek taraf s v, karfl BM 41 (%16.1) 82 (%18.9) 25 (%15.8) 16 (%16.3) 40-1 17-24 2-13 4.5 ± 2.44 Bilateral BM 49 (%19.0) 98 (%22.5) 30 (%18.9) 19 (%19.4) 47-2 20-29 2-14 6.87± 3.60 Tek taraf BM, karfl sa lam 36 (%14.0) 36 (%8.3) 21 (%13.3) 15 (%15.3) 34-2 11-25 3-14 7.96± 3.01 Tek taraf BM, karfl sa lam 41 (%16.1) 41 (%9.4) 26 (%16.5) 15 (%15.3) 38-3 14-27 3-15 6.65± 3.01 Toplam 256 435 158 198 243-13 97-159 A: Adenoidektomi, T: Tonsillektomi, BM: Bofl miringotomi. Tablo 2. Kulak zar n n görünümüne göre orta kulakta s v bulunma s kl. Kulak zar görünümü Kulak say s S v (+) Bofl miringotomi % s v Normal 72 34 39 46.5 Mat 73 57 15 79.1 Retraksiyon 203 95 108 46.8 Hava s v seviyesi 4646 0 100 Vaskülarizasyon art fl 41 28 13 68.3 Tablo 3. Kulak zar görünümüne göre gruplar n istatistiksel karfl laflt r lmas. Gruplar P Gruplar P Gruplar P Normal-mat.0001* Mat- Retrakte.001* Retrakte-Vaskülarize.016 Normal-retrakte 1.00 Mat-HSS.004* HSS- Vaskülarize.0001* Normal-HSS.0005* Mat-Vasüarize.257 Normal-vaskülarize.03 Retrakte-HSS.001* HSS: Hava-s v seviyesi, * statistiksel olarak anlaml Timpanogram sonuçlar na göre da l mda Tip A olan 35 kulaktan 27 sinde (%77.2), tip B olan 329 kulaktan 91 inde (%27.7), tip C olan 43 kulaktan 34 ünde (%79.1), tip As olan 28 kulaktan 23 ünde (%81.5) bofl miringotomi ile karfl lafl ld (Tablo 4 ve 5). Akustik refleks sonuçlar na göre pozitif akustik refleksi olan 411 kulaktan 172 sinde (%41.8), negatif akustik refleksi olan 24 kulaktan 3 ünde (%12.5) bofl miringotomi ile karfl lafl ld (Tablo 5 ve 6). Mevsimlere göre de erlendirildi inde; bofl miringotomi olgular n n Tablo 4. Timpanograma göre göre orta kulakta s v bulunma s kl. Timpanogram Kulak say s S v (+) Bofl miringotomi S v (%) Tip A timpanogram 35 8 27 22.8 Tip B timpanogram 329 238 91 72.3 Tip C timpanogram 43 9 34 20.9 Tip As timpanogram 28 5 23 18.5 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 43, Say / Number 4, 2005 221
Yasan H ve ark. Tablo 5. Timpanogram sonuçlar na ve AR göre gruplar n istatistiksel karfl laflt r lmas. Gruplar P Gruplar P Tip A-B timpanogram.0001* Tip B-As timpanogram.0001* Tip A-C timpanogram 1.000 Tip C-As timpanogram 1.000 Tip A-As timpanogram.758 AR pozitif-negatif.004* Tip B-C timpanogram.0001* AR: Akustik refleks, * statistiksel olarak anlaml Tablo 6. Akustik reflekse göre orta kulakta s v bulunma s kl. Akustik refleks Kulak say s S v (+) Bofl miringotomi S v (%) Pozitif 411 239 172 58.1 Negatif 24 21 3 87.5 %28.5 i sonbaharda, %27 si k fl mevsiminde, %21.5 i ilkbaharda ve %23 ü de yaz aylar nda görüldü. Mevsimlere göre bofl miringtomi bak m ndan anlaml fark tespit edilmedi (p>.05). Tart flma Çocukluk ça n n en s k iflitme kayb nedenlerinden biri olan EOM tedavisinde nazal steroid ile birlikte sistemik antibiyotik kullan m, otoinflasyon tedavisi ve cerrahi tedavi gibi seçenekler bulunmaktad r. 5,6 Ancak ameliyat öncesi yap lan de erlendirmeler sonucu EOM tan s alm fl olgular n bir k sm nda operasyon esnas nda miringotomi yap ld nda orta kulakta s v tespit edilememektedir. "Bofl miringotomi"ye literatürde %6-44 oran nda rastlan lmaktad r. 7,8 Bofl miringotomiye neden olarak baz hipotezler öne sürülmüfltür. Timpanometri ve muayene ile miringotomi aras nda geçen zamanda EOM un iyileflmifl olabilece i, genel anestezi uygulamas nda orta kulaktaki s v n n östaki yoluyla nazofarenkse akmas bunlardan baz lar d r. 9 Ancak bizim olgular m zda miringotomiden bir gün önce tüm de erlendirmeler yeniden yap ld ndan ilk durum söz konusu de ildir. EOM nin cerrahi tedavisinde gerek miringotomi b - ça gerekse lazer yard ml (CO2 LAM gibi) miringotomi ve/veya ventilasyon tüp tatbiki uygulanmaktad r. 10 Her cerrahi giriflimde oldu u gibi miringotomi ve tüp tatbikinde de komplikasyonlarla karfl lafl labilmektedir. 11-13 Lazer yard ml miringotomi yap lan ve orta kulakta s v bulunmayan durumlarda koklear zarar gibi çok ciddi komplikasyonlar da göz önünde bulundurulursa gereksiz yere yap lan bofl miringotomiden kaç nmak gerekir. 10 Bu nedenle bofl miringotomiye sebep olan veya altta yatan patolojileri ekarte etmek gerekmektedir. EOM teflhisinde otoskopik, otomikroskopik ve odyolojik tetkiklerden faydalan lmaktad r. Ancak otoskopik muayene ile timpanometrik de erlendirmede farkl l klar ortaya ç kmaktad r. 2 Otoskopik muayeneye göre olgular m zdan kulak zar görünümü normal olan kulaklar n %53.5 i, mat görünümde olanlar n %20.9 u, retraksiyonu olanlar n %53.2 si, vaskülarizasyon art fl olanlar n %31.7 sinde bofl miringotomiye rastlan rken hava s v seviyesi gösteren kulaklarda bofl miringotomiye hiç rastlanmam flt r. Hava s v seviyesi orta kulakta s v oldu unun mutlak belirtisi olarak karfl m za ç kmaktad r. Bununla birlikte görünümü normal olan 73 kulaktan 34 ünde miringotomi ile s v tespit edilmesi normal görünümlü kulak zarlar n n arkas nda da s v bulunabilece ini göstermektedir. Belirgin retraksiyon ve atelektatik kulak zar oldu u durumlarda orta kulakta s v tespit edilmese de miringotomi tatbik etmek gerekmektedir. 14 Bizim çal flmam zda da kulak zar nda belirgin retraksiyon tespit edilen 48 olguya bofl miringotomi olmas na ra men VT tatbik edildi. Timpanogram de erlendirmelerine göre tip B timpanogram s v varl n n en iyi göstergelerinden biri iken %100 hassas olmad ve ayr ca di er timpanogram tip- 222 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 43, Say / Number 4, 2005
Bofl Miringotomi Nedenleri ve S kl lerinde de (A, As ve C gibi) orta kulakta s v bulunabilece i unutulmamal d r. Akustik refleksin kayb da orta kulakta s v lehine bir bulgu olarak karfl m za ç kmaktad r. Literatürde hasta yafl ve miringotominin yap ld mevsim ile bofl parasentez aras nda bir korelasyon olmas na karfl n bizim çal flmam zda anlaml bir fark yoktu. 4 Di er yandan bofl miringotomi tespit edilen olgular n 124 ünün (%71) sa kulak olmas nedeni net olarak anlafl lamam fl bir durumdur. Çal flmam zda kulak say s baz al nd nda bofl miringotomi saptanan kulaklar toplam miringotomi yap - lan kulaklar n %40 idi. Ancak retraksiyon nedeniyle VT tatbik edilen kulaklar göz önüne ald m zda miringotomi yap lan kulaklar n %29.2 sine VT tatbik edilmemifl oldu. Sonuç Bofl miringotomi olmamas için kulak zar n n mat olmas, vaskülarize olmas, hava s v seviyesi bulgusu, tip- B timpanogram ve akustik refleks negatifli i gibi parametreler önemlidir. Tonsillit ve/veya adenoid birlikteli- i, mevsim, hasta yafl ve cinsiyet bofl miringotomiyi etkilememektedir. Normal kulak zar görünümü, tip A timpanogram gibi durumlarda da orta kulakta s v olabilece i göz önünde bulundurularak miringotomi öncesi tüm veriler de erlendirildikten sonra cerrahiye karar verilmelidir. Kaynaklar 1. H zalan MI. Efüzyonlu otitis media. In: Çelik O, editor. Kulak Burun Hastal klar ve Bafl Boyun Cerrahisi. stanbul: Turgut Yay nc l k; 2002. p. 133-40. 2. Engel J, Anteunis L, Chenault M, Marres E. Otoscopic findings in relation to tympanometry during infancy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000; 257: 366-71. 3. Kumar M, Maheshwar A, Mahendran S, Oluwasamni A, Clayton MI. Could the presence of a Carhart notch predict the presence of glue at myringotomy? Clin Otolaryngol Allied Sci 2003; 28: 183-6. 4. Jardine AH, Maw AR, Coulton S. Dry tap at myringotomy: a three-year study of 1688 children undergoing myringotomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1999; 24: 266-9. 5. Külekci M, Develio lu ÖN, Avc S, Çelik Ö. Autoinflation treatment in the secretory otitis media. KBB Postas 2003; 13: 25-30. 6. Karl da T, Kaygusuz, Gök Ü, Yalç n fi, Kelefl E, Öztürk L. Efüzyonlu otitis media tedavisinde antibiyotik ile birlikte intranazal steroid kullanma etkinli i. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2002; 9: 257-62. 7. Maw AR, Herod F. Otoscopic, impedence, and audiometric findings in glue ear treated by adenoidectomy and tonsillectomy. A prospective randomised study. Lancet 1986; 1(8495): 399-402. 8. Toner JG, Mains B. Pneumatic otoscopy and tympanometry in the detection of middle ear effusion. Clin Otolaryngol Allied Sci 1990; 15: 121-3. 9. Kemalo lu YK, Beder L, fiener T, Göksu N. Tympanometry and acoustic reflectometry in ears with chronic retraction without effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 55: 21-7. 10. Ada M, Toprak M, Öz F, Öktem F, Kaytaz A, Gülen H, et al. CO2 lazer miringotomi. Turk Arch Otolaryngol 1997; 37: 18-22. 11. Yasan H, Özgan A, Do ru H, Tüz M, Uygur K. Ventilasyon tüpü uygulamas sonras komplikasyonlar. Van T p Dergisi 2003; 10: 36-9. 12. Dursun G, Acar A, Cuhruk Ç. Shepard ventilasyon tüplerin uzun dönem sonuçlar. Turk Arch Otolaryngol 1995; 33: 274-6. 13. Basut O, Coflkun H, Eriflen L, Ertürk 0.A, Tezel, Onart S. Paparella ve Shepard ventilasyon tüplerinin etkinli i ve komplikasyonlar. Otoskop 2000; 1: 16-9. 14. Inglis AF. Tympanostomy tubes. In: Cummings CW, Frederickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, editors. Otolaryngology - head and neck surgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 1998. p: 478-80. letiflim Adresi: Dr. Hasan Yasan Piri Mehmet Mah. 118. Cad. 1768 Sok. Yüce Apt. No: 9/9 32100 ISPARTA Tel: (0246) 211 23 00 Faks: (0246) 237 17 62 e-posta: alpyasan@hotmail.com Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 43, Say / Number 4, 2005 223