Alkın Yazıcıoğlu, Nurettin Karaoğlanoğlu Giriş Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları klinik pratikte sık karşılaşılan; hasta gürültülü tablo ile başvurduğu zaman acil girişim gerektiren, yabancı cisim çıkarıldıktan sonra çoğunlukla hızlı klinik iyileşmenin görüldüğü önlenebilir, önemli bir sağlık problemidir. Uygulanan endobronşiyal girişime veya cerrahiye bağlı komplikasyonlar ve morbidite görülebileceği gibi nadir de olsa mortalite ile sonuçlanabilir. Tarihteki ilk girişimsel bronkolojik işlemin trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonu nedeniyle yapıldığı bilinmektedir [1]. 1897 yılında Almanya da Freiburg Üniversitesi Tıp Fakültesinde, Oto-Rhino-Laringoloji Profesörü olan Dr. Gustav Killian tarafından çorba içerken kemik aspire eden Alman çiftçinin sağ ana bronşuna yerleşmiş olan kemik parçası rijit bronkoskopi yöntemi ile çıkarılmıştır [1,2]. Bu ilk başarılı girişimden sonra geliştirilen forsepsler ile yabancı cisimlerin bronkoskopi yöntemi ile çıkarılması teknik olarak kolaylaşmıştır. Daha sonraki yıllarda da anestezi alanındaki gelişmeler, rijit bronkoskop ve forsepslerdeki çeşitlenmeler ve teknoloji alanındaki ilerlemeler sayesinde trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları hızlı ve doğru tanı koyulan, güvenle tedavisi gerçekleştirilen ve morbidite, mortalite oranlarının oldukça azaldığı bir hasta grubu haline gelmiştir. Yabancı cisim aspirasyonundan sonra hastanın hastaneye başvurma süresi yabancı cismin çıkartılmasındaki başarı oranını arttıran, komplikasyon oranını azaltan ve gelecekte hastanın yanlış tanılar alması olasılığını ortadan kaldıran önemli bir faktördür. Çin de yapılan bir çalışmada trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonu olgularının sadece %11 inin aspirasyondan sonraki ilk üç günde sağlık birimlerine başvurduğunu ve tanı aldığını göstermiştir [3]. Olguların yarısından fazlasında ise hasta bir aydan daha uzun süre sonra hastaneye başvurmuş ve geç tanı konulmuştur. Ülkemizde erişkin hastaların çoğunun aspirasyondan sonra erken dönemde tıbbi yardım aradıkları bilinmektedir. Ancak özellikle pediatrik, geriatrik ve mental retarde olgularda aspirasyon gözden kaçabilir. Bu da bu olgularda ileride sekonder bulguların ortaya çıkmasına sebep olabilir. Bu gibi istenmeyen durumlardan korunmak için bu Derman Tıbbi Yayıncılık 119
hasta gruplarının sorumluluğunu üstlenmiş olan bireylerin daha dikkatli olması gerekmektedir. Korunma Yabancı cisim aspirasyonlarının epidemiyolojisi, tanısı, tedavisi gibi alt başlılara geçilmeden önce bu sağlık sorunundan korunma yöntemlerini ele almak istedik. Çünkü ister trakeobronşiyal ister özofageal tüm yabancı cisim aspirasyonları önlenebilir sağlık problemleridir. Korunmada toplusal bilinçlenme ve devamlı toplumsal eğitim oldukça önemlidir. Pediatrik olguların korunmasında ebeveynlerin konu ile ilgili bilinçlenmesi, ebeveynlere ilk yardım tekniklerinin öğretilmesi ve acil durumlarda ne yapılacağının bilinmesi gerekmektedir. Kuruyemişler pediatrik yaş grubunda, iğne ise erişkin yaş grubunda en çok aspire edilen cisimlerin başında gelmektedir. Çocuklara çoğu zaman oyalanması için verilen özellikle kuruyemiş gibi gıdaların sınırlandırılması ve oturtularak gözetim altında yemesine izin verilmesi tedbirlerden biri olabilir. Ayrıca kalem arkası kapaklar ağza alındığında acı tat veren maddelerle kaplı olabilir. Erişkin yaş grubunda da iğnenin ağızda tutulmaması gerektiği bireylere sürekli hatırlatılmalıdır. Sık aspire edilen kalem kapağı, topuzlu iğne vb. ürünlerin üretiminde taşıdığı riskler göz önünde bulundurulmalıdır. Geriatrik popülasyonun ve mental retarde hasta grubunun da devamlı gözetim altında tutulması gerekmektedir. Tedbir yöntemleri başarılı olarak uygulanır ve bilinçlenme toplumun her kesimini içine alacak şekilde genişletilebilirse bu önemli sağlık sorununun görülme sıklığı da azalacaktır. Epidemiyoloji Yabancı cisim aspirasyonları her yaş grubunda görülebilecek bir patoloji olup pediatrik ve geriatrik popülasyonda sıklığı diğer yaş gruplarına göre daha yüksektir. Literatürde en sık çocukluk çağında, özellikle de 0-3 yaş arası pediatrik popülasyonda görüldüğü bildirilmektedir [1,2]. Bu yaş grubu tüm trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonu olgularının yaklaşık %75 ini oluşturmakta olup yabancı cisim aspirasyonları bu yaş grubundaki çocuk ölümlerinin %7 sinden sorumlu tutulmaktadır. Bu yaş grubu çocukların dünyayı ağızları ile keşfetme eğiliminde olmaları, bu nedenle ellerine geçen tanımadıkları her cismi ağızlarına götürmek istemeleri, yemek yerken bağırma, konuşma gibi davranışlar içinde olmaları, molar dişlerin yokluğu ve çiğneme, yutma reflekslerinin yeteri kadar gelişmemiş olması çocuklarda aspirasyon sıklığını arttıran faktörlerdir. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarının ikinci en sık görüldüğü hasta grubunu ise geriatrik popülasyon oluşturmaktadır [1]. Özellikle 75 yaş üstü popülasyonda olguların görülme sıklığının daha fazla olduğu belirtilmektedir. Bu hasta grubunda yutma refleksini veya bilinç durumunu bozan çeşitli nörolojik olaylar ve Parkinson hastalığı, bozuk ağız ve diş sağlığı, total protez diş ve damak kullanımı, alkol ve sedatif ilaç kullanımı trakeobronşiyal aspirasyon olasılığını arttıran risk faktörleridir [1,4]. Aspire edilen yabancı cisimler organik yada inorganik olarak sınıflanabileceği gibi hastanın yaşına, hastanın bulunduğu coğrafyaya ve yeme alışkanlıklarına, mevsime, hastanın sosyal, kültürel ve ekonomik durumuna bağlı olarak da değişiklikler gösterebilir. Okul öncesi pediatrik yaş grubunda en sık karşılaşılan yabancı cisimler ayçekirdeği, fındık, fıstık ve leblebi gibi kuruyemişler iken okul çağındaki çocuklarda kalem kapağı da sık olarak aspire edilebilmektedir [5]. Benzer şekilde mevsimsel olarak karpuz çekirdeği aspirasyonu da sık olarak klinik pratikte karşımıza çıkmaktadır. Erişkin 120 Derman Tıbbi Yayıncılık
yaş grubunda ise inorganik cisimlerin daha sık olarak aspire edildiği görülmektedir. Ülkemizde yayınlanan serilerin çoğunda toplu iğne erişkin yaş grubunda en sık aspire edilen yabancı cisim olarak bildirilmektedir [6-9]. Bunun dışında erişkin yaş grubunda da organik cisimler aspire edilebilmekte ve çoğu seride kuruyemişler ilk sırada yer almaktadır. Trakeobronşiyal sistemden çıkartılmış olan inorganik yabancı cisimler Resim-1 de sunulmuştur. Resim 1. Trakeobronşiyal sistemden çıkartılmış inorganik yabancı cisimler. Aspire edilen inorganik cisimlerden kemik, para, diş protezi ve boncuk gibi büyük hacimli maddeler trakeobronşiyal sistemde ani tıkanıklığa yol açıp ölüme sebep olabilir [10]. Aspire edilen yabancı cisim trakeayı total olarak kapattıysa hastaya dakikalar içinde müdahale etmek gerekecektir. Organik yabancı cisimlerde trakeobronşiyal sekresyonlarla hacim kazanarak total tıkanıklığa sebep olarak ölümle sonuçlanan istenmeyen olaylara neden olabilir. Bu nedenle trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları ciddiyetle ele alınması gereken bir konudur. Literatürde aspire edilen tahmini zor, ilginç objelerde bulunmaktadır. Bu objeler arasında toka, çay kaşığı, düdük, trakeostomi kanülünün çeşitli parçaları, pil, çivi, zeytin çekirdeği ve pisi pisi otu sayılabilir [11-14]. Klinik Bulgular Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarında klinik bulgular solunum yolunun akut ve total tıkanıklığı sonucu meydana gelen gürültülü bir tablodan, yabancı cisim aspire edip etmediğinden tam emin olunamayan olgulara kadar değişkenlik gösterebilir. Hatta yabancı cisim aspire etmiş ancak bunun farkında olmamış ve üzerinden yıllar geçmiş olan olgular, yabancı cisim aspirasyonuna sekonder başka klinik bulgularla gelip obstrüktif atelektazi, pnömoni, akciğer apsesi, endobronşiyal kitle, bronş karsinomu ve bronşektazi gibi tanılar da alabilirler. Aspire edilen yabancı cisim eğer trakeayı total olarak oklüde ettiyse klinik tablo çok gürültülü, dramatik ve dakikalarla sınırlı olacaktır. Bu gibi durumlarda hasta nefes alamamakta, giderek morarmakta ve nefes alamamaya bağlı anksiyete ve heyecan içerisinde olacaktır. Yapılması gereken ilk manevra sağlık çalışanı olsun olmasın bütün bireylerin bilmesi gereken temel ilk yardım hareketidir. Bu manevra Heimlich manevrası olarak bilinmekte olup hastanın hayatının kurtulması için tek şanstır. Hastaya hemen arkadan sarılarak gövdesi kavranır, bir el yumruk yapılarak midenin üst kısmına gelecek şekilde konur, diğer el ise bu yumruk yapılan eli kavrar. Böylece hasta sıkıca sarılmış olur. Hastaya kuv- Derman Tıbbi Yayıncılık 121
vetle arkaya ve yukarıya doğru bası yapılır, bu işlem yabancı cisim çıkarılana kadar devam eder. Bu esnada ikinci bir kişide hemen tıbbi yardım istemelidir. Çoğunlukla hasta öğürerek veya öksürerek yabancı cismi çıkartır. Bu hasta grubu trakeobronşiyal sistem aspirasyonlarındaki küçük ancak mortalite olasılığı en yüksek olan hasta grubunu oluşturmaktadır. Yabancı cisim aspirasyonlarında genel olarak en sık karşılaşılan klinik bulgu yabancı cismin trakeobronşiyal sistemde yapmış olduğu akut iritasyona bağlı olarak meydana gelen ani bir öksürük atağıdır. Hastanın hikayesi sorgulandığında ağızda cisim varken gülme, hapşırma, konuşma gibi bir faaliyet sonucu cismin aspire edildiği ve hemen sonrasında ani bir öksürük atağının başladığı belirtilir. Bunun dışında hastalarda solunum sıkıntısı, takipne, wheezing, hemoptizi, ateş, kusma ve balgam çıkartma gibi klinik bulgular görülebilir [6,7,15]. Ana bronş veya trakeayı tam olarak oklüde edememiş cisimlerle olan aspirasyonlarda ise stridor sıktır. Bu semptomlar haricinde hasta asemptomatik bile olabilir. Hasta semptomatik veya asemptomatik olsun yabancı cisim aspirasyonlarında ilk yapılması gereken işlem hikaye ve temel tahlil ve tetkiklerin ardından hastanın bronşiyal sisteminin değerlendirilmesi olmalıdır. Çocukluk dönemi trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarında da benzer şekilde klinik bulgular olmakta; ebeveynlerin çoğu ani başlayan şiddetli öksürük ve morarma tarif etmektedir. Ayrıca pediatrik olgularda kusma eylemi erişkin hastalara göre daha sık görülebilir. Hastaların fizik inceleme bulguları genellikle non-spesifiktir. Genel olarak tek taraflı solunum seslerinde kabalaşma, takipne, etkilenen tarafta ronküsler, ateş ve özellikle trakeal yabancı cisim aspirasyonlarında stridor görülebilir. Çoğu olguda herhangi bir tanı koydurucu fizik muayene bulgusunun bulunmayabileceği unutulmamalıdır. Tanı Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarında tanı için çoğunlukla hastanın veya hasta çocuksa ebeveyninin hikayesi yeterlidir. Çünkü bu olgular için çoğunlukla hikaye tipiktir. Eğer hasta çocuksa ailesi genellikle kuruyemişler yerken ani öksürük olduğunu ifade eder. Eğer hasta erişkinse giyinme esnasında ağızda dişler arasında iğne tutulurken ani bir gülme, öksürme, konuşma çabası sonucu iğneyi aspire ettiklerini veya var olan bir diş veya damak protezinin kırıldığını ve kırık parçanın bulunamadığını ifade ederler. Hastaların anamnezi en küçük detaya kadar titizlikle sorgulanmalıdır. Prensip olarak yabancı cisim aspirasyonu şüphesi olan olguların hem radyodiagnostik hem de bronkoskopik (fiberoptik veya rijit) olarak değerlendirilmeleri gerekmektedir. Bu veya benzeri bir aspirasyon hikayesi ile hasta acil servise başvurduktan sonra eğer hastanın genel durumu iyi, vital bulguları stabilse yapılması gereken ilk iş yabancı cismin radyodiagnostik tetkiklerle görüntülenmeye çalışılması olmalıdır. Bu amaçla çoğunlukla ön-arka ve yan akciğer grafisi ve bilgisayarlı toraks tomografisinden yararlanılır. Eğer yabancı cisim radyoopak ise (iğne, para, içerisinde metal bulunan cisim vs.) görüntüleme tetkiklerinde rahatlıkla saptanabilecektir. Eğer cisim radyoopak değilse aspirasyona bağlı olarak meydana gelebilecek sekonder değişikliklerle tanı konulabilir. Örneği bir lob veya segment bronşunu tam olarak tıkayan bir yabancı cisim mevcutsa tıkanıklığın distalinde havalanma azlığı, atelektazi veya obstrüktif pnömoniye benzer bulgular saptanabilir. Bu bulguların çoğu akut dönemde saptanamayıp aspirasyondan birkaç gün veya hafta sonra başvurmuş olan olgularda karşımıza çıkar. Akut dönemde aspirasyon sonrası cisim radyolüsen ise ön-arka ve yan akciğer grafisinde bulgu vermeyebilir. Şu nokta unutulmamalıdır ön-arka ve 122 Derman Tıbbi Yayıncılık
yan akciğer grafilerinin ve bilgisayarlı tomografinin normal olması yabancı cisim aspirasyonu olasılığını ekarte ettirmemektedir ve bronkoskopik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır. Bütün görüntüleme teknikleri kullanılmasına rağmen endobronşiyal yabancı cisim yine de görülemeyebilir. Bu durumda özellikle metalik yabancı cisimler (İğne, para vs) için ileri teknoloji gerektiren yöntemler, örn. üç boyutlu tomografi ve rekonstrüksiyon, eğer imkanlar dahilindeyse kullanılabilir [16]. Hastanın genel durumu hızla bozuluyorsa, oksijen satürasyonu düşük seyrediyorsa, siyanoz başlamışsa ve hasta zar zor nefes alabiliyorsa, hastaya hızla rijit bronkoskopi yapılmalıdır. Acil olarak anestezi bölümü ile konuşup, hastayı genel anestezi alacak şekilde hazırlayıp endobronşiyal değerlendirme yapılmalıdır. Böylesi genel durumu sıkıntılı olgularda yabancı cismin çıkartılması sonrası genel durum hızla düzelecek, vital bulgular normalleşecek, saturasyon yükselecektir. Yabancı cisim aspirasyonu olguları durumun farkında olmazlar, tıbbi yardıma başvurmazlar ve tedavi edilmezler ise yıllar sonra obstrüktif pnömoni, akciğer apsesi ve bronşektazi benzeri klinik tablo ve radyolojik görüntü ile başvurabilirler. Bu tablolar yabancı cismin yarattığı kronik inflamatuar süreçle ilgili olup yabancı cisim aspirasyonuna sekonder tablolardır. Bu olgularda yabancı cisim üzerinde granülasyon dokusu da oluşacağı için endobronşiyal kitle gibi görünerek bronş karsinomunu taklit edebilirler [17,18]. Bu nedenle erken dönemde tanı koymak ve yabancı cismi trakeobronşiyal sistemden çıkartmak önemlidir. Yabancı cismi çıkartma yöntemleri Trakeobronşiyal yabancı cisimlerin çıkartılması için öncelikle bronkoskopik yöntemler tercih edilmektedir. Bronkoskopik yöntemlerle çıkarılamayan yabancı cisimlerde cerrahi eksplorasyon gereklidir. Cerrahi eksplorasyonda genellikle bronkotomi veya trakeotomi ile yabancı cisim çıkartılması tercih edilen tekniklerdir. Ancak aspirasyonun üzerinden uzun yıllar geçmiş ve sekonder değişiklikler ortaya çıkmışsa rezeksiyon cerrahisi hastanın tek şansı olacaktır. Tedavi algoritmasına uyarak önce bronkoskopik yöntemler ele alınacak, ardından da cerrahi tedaviden bahsedilecektir. Bronkoskopik yöntemler Rijit Bronkoskopi Yabancı cismin çıkartılması için en çok kullanılan yöntemlerin başında rijit bronkoskopi gelmektedir. Yabancı cisim aspirasyonu şüphesi ile acil servise başvuran bir hastada klinik bulgular olamasa ve radyolojik bulgular uymasa bile endoskopik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır [1,8]. Öncelikle hasta veya yakınlarına mevcut durum, aspirasyon olasılığının göz ardı edilmesi halinde hangi komplikasyonlar görülebileceği, yapılacak olan işlem ve riskler anlatılmalıdır. Bunu takiben hasta veya yakınlarından yazılı onam alınmalıdır. Hastanın nasıl bir yabancı cisim yuttuğu ayrıntılı olarak değerlendirilir. Hatta ihtiyaç duyuluyorsa benzer bir cismin temin edilmesi, yabancı cismin şekline, biçimine göre hangi forsepsin kullanılabileceğini planlamada yardımcı olabilir [2]. Rijit bronkoskopi işlemini gerçekleştirebilmek için hasta genel anestezi alacak şekilde hazırlanır. Kullanılacak çeşitli boyutlarda rijit bronkoskoplar, kullanılabilecek çeşitli ağız yapısına sahip forsepsler (dişli, timsah ağızlı vs.), uygun teleskoplar (0,30,60,90 derece) seçilir, aseptik solüsyona atılır. Yıkama solüsyonları, enjektörler, laringoskop, fiberoptik ışık kaynağı ve ışık kablosu kontrol edilir. Hastaya uygulanan anestezi indüksiyonundan sonra hastanın başı ekstansiyona alınır. İşlemi gerçekleştirecek olan Derman Tıbbi Yayıncılık 123
kişi önce sağ eli ile laringoskopu kullanarak dili yukarı kaldırır ve epiglot ile kord vokalleri görmeye çalışır. Ardından laringoskopu sol eline alır, boşa çıkan sağ eline de uygun boy ve çap rijit bronkoskopu alır. Sağ el ile tutuğu bronkoskopu dilin arkasından orofaringeal bölgeye doğru yönlendirir. Bu esnada sol elindeki laringoskopu bırakır ve bronkoskopi lümeninden bakılarak epiglot görülmeye çalışılır. Epiglot görüldükten sonra altından girilerek öne doğru kaldırılır ve kord vokaller ile larinks görülür. Vokal kordların kibarca geçilmesinden sonra işlem trakeanın değerlendirilmesi ile başlamış olur. Trakea değerlendirildikten sonra yabancı cismin lokalizasyonuna göre sırasıyla sağ ve sol bronşiyal sistemler değerlendirilir. Hastanın başının hafifçe sola çevrilmesi sağ bronşiyal sisteme rijit bronkoskopun girişini kolaylaştıracaktır. Aynı şekilde başı sağa çevirmekte sol bronşiyal sisteme girişi kolaylaştıracak manevra olacaktır. Literatürde yayınlanmış serilerin çoğunda trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarının çoğu olguda sağ bronşiyal sisteme yerleştiği bildirilmektedir [6-8,19-21]. Ortalama olarak yabancı cisimlerin %40-60 ının sağ bronşiyal sisteme, %30-40 ının sol bronşiyal sisteme, %10-20 sinin ise laringotrakeal alana yerleşim gösterdiği bilinmektedir [1]. Eren ve ark. nın serisinde yabancı cisimlerin %55.4 ünün sağ bronşiyal sistem, %26.2 sinin sol bronşiyal sistem, %15.4 ünün ise trakeal lokalizasyona yerleşim gösterdiği bildirilmiştir [7]. Benzer şekilde Çobanoğlu ve ark. nın yazısında da yabancı cisimlerin olguların %65.1 inin sağ bronşiyal sisteme, %25.3 ünün sol bronşiyal sisteme, %9.6 sının ise trakeal alana yerleşim gösterdiği bildirilmektedir [21]. Bu bilgileri rijit bronkoskopi yapan bir hekim göz önünde bulundurmalı ve yabancı cismin en sık yerleştiği lokalizasyonun sağ bronşiyal sistem olabileceğini hatırlamalıdır. Her iki bronşiyal sistem, rijit bronkoskopun ulaşabildiği distal segmentlere kadar değerlendirilmelidir. Gerekiyorsa teleskoplar da kullanılarak detaylı olarak yabancı cisim aranmalıdır. Yabancı cisim endobronşiyal alanda tespit edildiği anda nasıl bir cisim olduğu, lokalizasyonu, konumu ve bronş içindeki duruşu değerlendirilmelidir. Bu esnada çıkartmak için uygun forsepsin hangisi olacağına da karar verilmelidir. Rijit bronkoskopi ile yabancı cisim çıkartılması için çeşitli ağız yapısına sahip forsepsler geliştirilmiştir (Resim-2). Tercih edilmesi gereken forseps yabancı cismi tam olarak kavramalı ve tek Resim 2. Trakeobronşiyal yabancı cisimlerin çıkartılmasında kullanılan çeşitli ağız yapısına sahip forsepsler. 124 Derman Tıbbi Yayıncılık
seferde cismi dışarı çıkartabilmelidir. Uygun forseps seçildikten sonra yabancı cisim dışarı alınır ve bölge bol serum fizyolojik ile yıkanıp aspire edilir. Bu noktada yabancı cismin organik veya inorganik madde ayırımı önemlidir. Çünkü inorganik maddeler çoğunlukla tek seferde başarılı olarak çıkarılabilirken, organik maddeler bronkoskopik çıkartma esnasında parçalanıp dağılabilmektedir. Organik maddeler trakeobronşiyal sistem sekresyonları ile hacim kazanarak kolay parçalanabilir özellik kazanmaktadır. Bu nedenle organik yabancı cisimlerin çıkartılması işlemi oldukça zor ve planlanandan daha uzun süre alabilir. Çıkartma işleminden sonra trakeobronşiyal sistem tekrar eksplore edilmeli, kontrlateral sistem de değerlendirilmeli, bol salin lavaj ile yıkanmalı ve aspire edilmelidir. Akılda tutulması gereken bir diğer önemli nokta da özellikle pediatrik olgularda ve mental retarde olgularda birden fazla yabancı cismin aspire edilmiş olabileceğidir. Yüksel ve ark. nın yayınladığı ve 3 olgu içeren seride pediatrik yaş grubunda trakeobronşiyal sistemde birden fazla yabancı cisim bulunduğu bildirilmiştir [22]. Bu nedenle yabancı cisim çıkarıldıktan sonra trakeobronşiyal ağaç ikinci yabancı cisim olasılığına karşın tekrar değerlendirilmelidir. Her türlü görüntüleme yöntemi kullanılmış olmasına rağmen yabancı cisim görüntülenememişse, rijit bronkoskop ile hasta değerlendirilmiş ve yine yabancı cisme rastlanamamışsa rijit bronkoskopun içinden fiberoptik bronkoskop gönderilerek distal hava yolları daha detaylı olarak değerlendirilebilir. Her ne kadar rijit bronkoskop içinden çeşitli açı ve derecelerde teleskop gönderilerek değerlendirme sağlansa da fiberoptik bronkoskop her zaman daha distal hava yollarının ayrıntılı görüntülenmesine imkan sağlayacaktır. Falase ve ark. nın serisinde yabancı cisim aspirasyonu olgularının %70,8 inde rijit ve fleksible bronkoskopi kombinasyonu ile cismin çıkartıldığı bildirilmektedir [23]. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarının tedavisinde rijit bronkoskopi kullanılmasının avantajları geniş lümeni sayesinde birden fazla aletin (forseps, aspiratör) aynı anda kullanılabilmesi, yabancı cismin rahat kavranması, manüple edilmesi ve çıkartılması, aynı anda hastanın solunum yollarının havalanabilmesi olarak sıralanabilir. Bu yöntemin dezavantajları ise işlem için genel anestezi indüksiyonuna ihtiyaç duyulması, distal havayollarının fiberoptik bronkoskopi kadar detaylı değerlendirilememesi olarak sayılabilir. Genel anesteziye ihtiyaç duyulması dezavantaj olarak değerlendirilebileceği gibi olası bir hasta uyumsuzluğunu ortadan kaldıracağı için avantaj olarak da değerlendirilebilir. Rijit bronkoskopi esnasında boyun ekstansiyonda olacağı için ekstansiyonun kısıtlı veya kontrendike olduğu hasta gruplarında işlem kontrendikedir. Ankilozan spondilit, kifoskolyoz, servikal ankiloz patolojileri bulunan olgularda kontrendike olup mikrognati, kısa boyun, iri dil kökü olan olgularda klinisyenin deneyimine göre dikkatli yapılmalıdır. Fiberoptik bronkoskopi Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarında tanı ve tedavide kullanılma sıklığı gittikçe artan ve günümüzde bazı yazarlar tarafından ilk başvurulması gereken uygulama olarak bildirilen yöntemdir. Tang ve ark. tarafından yayınlanan ve 1027 pediatrik yabancı cisim aspirasyonu olgusunu içeren çalışmada olguların %91,3 ünde yabancı cismin fiberoptik bronkoskopi (FOB) ile çıkarıldığı bildirilmektedir [24]. Chen ve ark. ise fiberoptik bronkoskop ile 43 olgunun 32 sinde (%74) yabancı cismin çıkartıldığını bildirmişlerdir [25]. Fiberoptik bronkoskop ile yabancı cismin çıkartılmasını tercih eden yazarlar bu yöntemin günümüzde altın standart olduğunu belirtmekte- Derman Tıbbi Yayıncılık 125
dir. Ülkemizde yayınlanan serilere bakıldığında yabancı cisim çıkartma yöntemi olarak daha çok rijit bronkoskopun tercih edildiği görülmektedir. Az sayıdaki seride FOB kullanılmış olup Eren ve ark. 65 olgunun 12 sinde (%18,5) yabancı cismin FOB ile çıkarıldığını bildirmektedir [7]. Fiberoptik bronkoskopinin rijit bronkoskopiye göre avantajları mevcuttur. Öncelikle rijit bronkoskopi için hastanın genel anestezi alması gerekmektedir. Ayrıca rijit bronkoskop ile trakea, ana bronşlar ve proksimal hava yolları değerlendirilebilmektedir. Oysa FOB çoğu erişkin hastada sadece sedasyon ile yapılabilen bir yöntem olup pediatrik olgularda genel anestezi gerektirmektedir. Ayrıca FOB yöntemi ile distal hava yolları daha detaylı olarak değerlendirilebilmektedir. Ancak yabancı cismin çıkartılmasında rijit bronkoskopi işlemi yapan hekim için daha fazla konfor sağlamaktadır. Rijit bronkoskopi genel anestezi ile yapılacağı için hastanın uyumsuzluğu ihtimali ortadan kalkmış olacaktır. Ayrıca FOB de yabancı cismin çıkartılması başarısı bronkoskopistin manipülasyon yeteneğine bağlıdır. Çünkü fiberoptik bronkoskopide kullanılan forsepsler genellikle yabancı cisimleri tutup çekmede yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle FOB ile yabancı cisim çıkartılırken genellikle forseps, yabancı cisim ve fiberoptik bronkoskop bir arada çıkartılmaktadır. Eğer yabancı cismin çıkartılması için FOB yöntemi uygulanacaksa oral yoldan uygulama tercih edilmelidir. Çünkü nazal yoldan yapılacak uygulamalarda yabancı cisim burundan geçirilemeyebileceği için orofaringeal bölgede bırakılacak ve hastanın kendi çıkartması istenecektir. Oysa oral yolla uygulamada yabancı cisim forsepsin ucunda tutulu olarak çıkartılabilecektir. Cerrahi Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarının yaklaşık olarak %2-20 si her türlü bronkoskopik manevra ile çıkartılamamakta ve cerrahi eksplorasyon kaçınılmaz olmaktadır [1,2]. Bronkoskopi ile görülemeyen ancak radyodiagnostik tetkiklerle varlığı saptanan periferik cisimler, bronkoskopi ile çıkartılamayan her türlü cisim, bronkoskopi ile çıkartılması mümkün olmayan özellikle trakeal ve subglottik büyük cisimler cerrahi yöntemlerle çıkartılmalıdır [12,26]. Ayrıca yabancı cisim aspirasyonunun üzerinden uzun süre geçmiş; bronşektazi, akciğer apsesi gibi geri dönüşümsüz akciğer hasarı olmuş olgularda da cerrahi tedavi gündeme gelmektedir. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarında hastanın ilk 24 saatte başvurması ve yabancı cismin çıkartılması gelecekte hastada cerrahi eksplorasyon gerektirecek patolojilerin ortaya çıkması olasılığını azaltacaktır. Organik yabancı cisim aspire etmiş ve 30 günden daha uzun süre sonunda başvurmuş olgularda başta bronşektazi olmak üzere komplikasyon gelişmesi olasılığı yüksek olarak bildirilmiştir. Doğan ve ark. nın yaptığı ve 487 bronşektazi olgusunu içeren çalışmada da 14 olgudaki (%2,8) bronşektazinin nedeninin yabancı cisim aspirasyonu öyküsü olduğu bildirilmektedir [27]. Bronşektazi dışında obstrüktüf pnömoni, atelektazi, akciğer apsesi, tekrarlayan pnömoniler ve endobronşiyal granülasyon dokusuna bağlı kitle görüntüsü de komplikasyonlar arasında görülmektedir. Erken dönemde yapılacak cerrahi işlem için kas koruyucu mini-torakotomi ile açık cerrahi eksplorasyon, yabancı cismin seviyesine göre bronkotomi veya trakeotomi ile cismin çıkartılması tercih edilmektedir. Kronik süreçte bronşektazi, akciğer apsesi gibi sekonder patolojilerle başvuran olgularda ise harap olmuş bir pulmoner doku mevcut olduğu için rezeksiyon seçeneği gündeme gelmektedir. Cerrahi rezeksiyonlarda günümüzde kapalı cerrahi yöntemler (VATS) torakotomiye bağlı ağrı ve yara yeri enfeksiyonu gibi komplikasyonların olasılığını azaltıp ameliyatların daha düşük mor- 126 Derman Tıbbi Yayıncılık
bidite oranları ile yapılmasını sağlamaktadır. Komplikasyonlar Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları morbidite ve mortalite ile sonuçlanabilecek ciddi ve önlenebilir sağlık problemleridir. Bronkoskopik işlemler sonrası komplikasyonlar görülebileceği gibi cerrahi işlem sonrasında da komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Ancak multidisipliner, profesyonel merkezlerde komplikasyon ve morbidite oranları oldukça düşüktür. Mortalite oranı da çoğu merkezde %0,5 in altındadır. Trakeobronşiyal yabancı cisimlerin ihmal edilmesi veya çıkartılmaması ise başlı başına gelecekte komplikasyonlara davetiye çıkartacak bir davranıştır. Bronkoskopik olarak yabancı cisim çıkartılırken trakeal laserasyon; buna bağlı olarak da pnömotoraks ve pnömomediasten meydana gelebilir. Yine kord vokal hasarı, laringeal ödem ve bronkospazm da meydana gelebilir. Bronkoskopi işleminin süresinin uzaması, buna bağlı manüplasyonun artması ve vokal kord çapına göre geniş bronkoskop kullanılması bu gibi komplikasyonların ortaya çıkması riskini arttıran faktörlerdir [2]. Cerrahi eksplorasyon uygulanan hastalarda ise anesteziye bağlı komplikasyonlar olabileceği gibi kanama, uzamış hava kaçağı, ağrı gibi göğüs cerrahisi operasyonlarına bağlı komplikasyonlar da görülebilir. Ancak günümüzde büyük merkezlerde komplikasyon görülme oranı oldukça azdır. Sonuç Sonuç olarak trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları önlenebilir sağlık problemlerinden olup tanı konulduğu anda hızlı müdahale edilirse sonuçları yüz güldürücü olan bir sağlık sorunudur. Çoğunlukla hasta veya yakınlarının hikayesi tanı koydurucudur. Radyodiagnostik yöntemlerle yabancı cisim aspirasyonu gösterilememiş olsa bile tüm olgulara mutlaka endobronşiyal değerlendirme yapılmalıdır. Bronkoskopik yöntemler genellikle yabancı cismin çıkartılmasında tercih edilmekte; bu işlemlerde günümüzde yüksek başarı, düşük morbidite oranları ile gerçekleştirilmektedir. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonunun göz ardı edilmesi halinde ise olguda gelecekte cerrahi rezeksiyona ihtiyaç duyulacak sekonder patolojiler görülebilecektir. Bu nedenle ayrıntılı değerlendirme yapılmalı ve bu hasta grubuna titizlikle müdahale edilmelidir. Kaynaklar 1. Yazıcıoğlu A, Karaoğlanoğlu N. Trakeobronşiyal Yabancı Cisim Aspirasyonları In: Metintaş M, Selçuk ZT, Yılmaz A editörler. Girişimsel Pulmonoloji. 1. baskı. Ankara: Rotatıp Kitabevi Tic. Ltd. Şti.; 2014.p.229-33. 2. Karadayı Ş, Kaptanoğlu M. Yabancı cisim aspirasyonu. In: Ökten İ, Kavukçu HS. editörler. Göğüs Cerrahisi. 2.baskı. İstanbul: İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz.Tic.Ltd.Şti; 2013.p.859-64. 3. Dong YC, Zhou GW, Bai C, Huang HD, Sun QY, Huang Y, et al. Removal of Tracheobronchial Foreign Bodies in Adults Using a Flexible Bronchoscope: Experience with 200 Cases in China. Intern Med. 2012;51:2515-9. 4. Yazıcıoğlu A, Yekeler E, Karaoğlanoğlu S, Aydın E, Yazıcı U. A neglected risk factor of esophageal foreign body ingestion in adults: complete dentures. Global Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2014;2:47-50. 5. Çobanoğlu U, Mergan D. Okul Çağı Çocuklarında Kalem Kapağı Aspirasyonları: Eğitmen ve Ailelerin Dikkat Etmesi Gereken Bir Konu! J Clin Anal Med. 2011;2(3):21-3. 6. Gürsu S, Sırmalı M, Gezer S, Fındık G, Türüt H, Aydın E, ve ark. Yetişkinlerde trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;14(1):38-41. 7. Eren Ş, Balcı AE, Ülkü R, Şenyiğit A, Eren MN. Erişkinlerde trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları. Solunum 2004;6:24-29. 8. Kısacık E, Gülhan E, Sırmalı M, Sarıca E, Türüt H, Karasu S, ve ark. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları: 261 olgunun analizi. Solunum Hastalıkları 2004;15:86-91. 9. Kaptanoğlu M, Nadir A, Doğan K, Şahin E. The heterodox nature of Turban Pins in foreign body aspiration; the central anatolian experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007;71(4):553-8. 10. Karadaş S, Gönüllü H, Sayır F, Aydın İ. A Rare Cause of Dyspnea in Elderly Patient: Foreign Body Aspiration. J Clin Anal Derman Tıbbi Yayıncılık 127
Med. 2012;3(4):466-8. 11. Sayır F, Çobanoğlu U, Sertoğullarından B. Interestingly Foreign Bodies in Esophageal and Bronchial System: Analysis of 9 Cases. J Clin Anal Med. 2012;3(3):278-82. 12. Sayır F, Çobanoğlu U, Sertoğullarından B, Mergan D. A Foreign Body Aspiration Showing Migration and Penetration: Hordeum Murinum. J Clin Anal Med. 2012;3(4):454-6. 13. Çelik P, Kaya E, Şakar A, Yorgancıoğlu A. Nadir görülen bir yabancı cisim aspirasyonu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006;54(3):288-91. 14. Öncel M, Sunam GS, Özbek S. Two interesting cases of tracheobronchial foreign bodies. BMJ Case Rep. 2013. doi:10.1136/bcr-2013-201170. 15. Kurul İC, Yorgancılar CD, Çelik A, Karakurt Ö, Demircan S. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları; 25 olgunun analizi. Gazi Tıp Dergisi. 2009;20(1):13-6. 16. Güllüpınar B, Sarıhan A, Ersoy G. Oh No! Pin Aganin! A Case of Foreign Body Aspiration. J Clin Anal Med. doi: 10.4328/ JCAM.919. 17. Aydoğdu K, Fındık G, Hazer S, Kaya S. Foreign Body Aspiration Involved with Bronchial Carcinoma: Two Cases. J Clin Anal Med. doi: 10.4328/JCAM.1475. 18. Aydoğdu K, Fındık G, Sağlam L, Kaya S. Akciğer Kanserini Taklit Eden Gizli Yabancı Cisim. J Clin Anal Med. 2010;1(3):57-9. 19. Yıldırım M, Doğusoy I, Okay T, Yaşaroğlu M, Demirbağ H, Aydemir B, ve ark. Trakeobronşiyal Yabancı Cisimler. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;11:228-31. 20. Başoğlu A, Ceviz M, Karaoğlanoğlu N, Ateş A, Cerrahoğlu M, Çapan A, ve ark. Trakeobronşiyal Yabancı Cisimler: 166 olgunun analizi. GKD Cer Derg. 1997;5:52-5. 21. Çobanoğlu U, Yalçınkaya İ. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009;15(5):493-9. 22. Yüksel M, Batırel HF, Ercan S, Yıldızeli B. Multiple Intrabronchial Foreign Bodies in Children: Report of Three Cases. Turkish Respiratory Journal 2000;2:61-4. 23. Falase B, Sanusi M, Majekodumni A, Ajose I, Oke D. Preliminary experience in the management of tracheobronchial foreign bodies in Lagos, Nigeria. Pan African Medical Journal. 2013;15:31-5. 24. Tang LF, Xu YC, Wang YS, Wang CF, Zhu GH, Bao XE, et al. Airway foreign body removal by flexible bronchoscopy: experience with 1027 children during 2000-2008. World J Pediatr. 2009;5(3):191-5. 25. Chen CH, Lai CL, Tsai TT, Lee YC, Perng RP. Foreign Body Aspiration Into the Lower Airway in Chinese Adults. Chest. 1997;112:129-33. 26. Tokur M, Coşkuner İ, Silay E. Bronchial Foreign Body Removal with Thoracotomy. J Clin Anal Med. doi: 10.4328/ JCAM.665. 27. Doğan R, Alp M, Kaya S, Ayrancıoğlu K, Taştepe I,Ünlü M, et al. Surgical treatment of bronchiectasis: a collective review of 487 cases. Thorac Cardiovasc Surg. 1989; 37(3): 183-6. 128 Derman Tıbbi Yayıncılık