T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SÜLEYMANİYE KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SÜLEYMANİYE KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ HASTANEMİZ GEBE POPULASYONUNUN GENİŞLETİLMİŞ FETAL KALP TARAMASI PROTOKOLÜ İLE TARANMASIYLA ELDE EDİLEN SONUÇLAR UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI KLİNİK ŞEFİ Op.Dr.Hasan Fehmi YAZICIOĞLU Dr.Fatma ÇAKIR UMUTOĞLU İSTANBUL-2008 1

Asistanlık eğitimim sırasında tüm bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen, en iyisini sunma ilkesiyle yetişmemde büyük emeği geçen her zaman örnek aldığım Klinik Şefimiz Op.Dr. Hasan Fehmi YAZICIOĞLU na, Hastanemizi titiz ve yoğun çalışmalarıyla her anlamda geliştiren Başhekimimiz Op.Dr.Celal YOLA ya, Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım başasistan ve uzmanlarımıza, Birlikte arkadaşlarıma, çalışmaktan onur ve mutluluk duyduğum tüm asistan doktor Ekip ruhu içinde çalışmaktan büyük zevk aldığım tüm hastane çalışanlarına, Eğitim hayatım boyunca desteğini hiç esirgemeyen aileme, Şu an çok uzaklarda olsa da Asteğmen Tarık UMUTOĞLU na, varlığını hep yanımda hissettim eşim Tabib En içten teşekkürlerimi sunarım Dr.Fatma ÇAKIR UMUTOĞLU 2

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ........4 2. GENEL BİLGİLER......5-13 3. MATERYAL VE METOD.....14-15 4. BULGULAR.......16-25 5. TARTIŞMA.......26-28 6. SONUÇ........29-30 7.KAYNAKLAR........31-37 3

GİRİŞ Kalbin ve büyük damarların yapısal anomalileri her 1000 canlı yenidoğandan 8 inde olmak üzere en sık görülen yapısal bozukluklardır. Erişkinlerde, kan ardarda sistemik ve pulmoner damar yatağını dolaşır ve esas olarak akciğerlerde oksijenlenen kan ile sistemik kan arasında karışma söz konusu değildir.fetal hemodinami ise postnatal dönemden farklıdır.fetal yaşam boyunca, kan plasentada oksijenlenerek umbilikal ven ile fetusa döner. Fetal sirkülasyonun bu özellikleri normal ve patolojik gebeliklerin gelişiminde çeşitli organlara oksijen ve metabolik substratlar sağlayan mekanizmalarla ilgili ilginç ve önemli sorular doğurur.geçmişde insan fetusunda bu mekanizmalarla ilgili çalışma yapma olanakları kısıtlıydı ve fetal hemodinami hakkında bildiğimiz şeylerin çoğu hayvan çalışmalarından elde edilmişti. Son yıllarda gerçek zamanlı M-mode, puls doppler ekokardiyografi ve renkli doppler akım haritasını sağlayan cross-sectional tarayıcıların geliştirilmesi ile konjenital kalp defektlerini, aritmileri ve kardiyak fonksiyon bozukluklarını intrauterin tanımak mümkün olmuştur. Büyük ölçüde ekonomik ve emosyonel yük oluşturan bu anomalilerin prenatal dönemde tanınması; yaşamla bağdaşmayan olgularda gebeliğin sonlandırılması, kromozomal bozuklukların olup olmadığının araştırılması, yenidoğana ilk yardım ve acil cerrahi girişimin yapılabileceği bir yerde doğumun gerçekleşmesini sağlamaktadır. Biz çalışmamızda Ekim 2002 - Eylül 2007 tarihleri arasında hastanemize başvuran gebe popülâsyonunun genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile taranmasıyla elde edilen sonuçları ve taramanın bize sağladığı tıbbi, mali ve sosyal yararları inceledik. 4

GENEL BİLGİLER Konjenital kalp hastalıklarının (KKH) tahmin edilen insidansı her 1000 canlı doğumda 4-13 oranındadır ve infant mortalitesinin en önde gelen sebeplerindendir.(1-3) Dünya Sağlık Örgütüne 1950-1994 yıllarında bildirilen bebek ölümlerinin %42 si kalp defektlerine bağlanmıştır.(4) Yapısal kalp hastalıkları prenatal ultrason muayenelerinde en sık atlanan anomalilerdir.(5-6) KKH larının prenatal teşhisi birçok özel kardiyak lezyona sahip fetüste sağ kalımı arttırabilir.(7-11) KKH larının prenatal doğru olarak teşhis oranı çok geniş bir aralıkta farklılık göstermektedir.(12) Bu farklılıklar muayeneyi yapan kişi, deneyim, maternal obesite, transduser frekansı, abdominal skarlar, gestayonel yaş, amniyotik sıvı hacmi ve fetal pozisyon gibi birçok faktöre bağlanmıştır.(13-14) Sağlık çalışanlarının geri dönüşümle birleştirilmiş devamlı eğitimi, ekokardiyografi kaynaklarına hızlı erişim ve fetal kalp hastalıkları konusunda deneyimli insanlara devamlı erişim olanaklarının bulunması tarama programlarının verimliliğini arttıran önemli faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır.(15) Örneğin kuzey İngiltere de bir sağlık kurumunda 2 yıllık bir eğitim programı sonucu büyük kalp anomalilerinde teşhis oranı iki kat artmıştır.(16) Temel ve Genişletilmiş Temel kalp ultrason muayene rehberleri İkinci-trimester ultrason incelemeleri esnasında kalp hastalıklarının tanı oranını maksimalize etmek için dizayn edildiler.(17) Bu rehberler rutin prenatal takip esnasında düşük riskli fetüs muayenelerine de uygulanabilirler.(18-20) Bu yaklaşım genetik sendrom riski taşıyan fetüslerin belirlenmesi ve hasta bilgilendirilmesi, gebelerin takibi ve multidisipliner tedaviye katkı sağlamaktadır. Gestasyonel Yaş Fetal kardiyak muayene en iyi son adet tarihinden sonra 18-22. haftalar arasında yapılabilir. Bazı anomaliler özellikle nukal translusens fark edilmişse gebeliğin birinci trimester sonu ve ikinci trimester başında daha iyi görülürler.(21-26) Bazı ülkelerde kalp defektlerinin tam olarak görülmemesi veya tam olarak oluşmadığı için erken kalp taraması ücretleri sigorta sistemleri tarafından karşılanmamaktadır. Fetal kalp taraması 20-22. gestasyonel haftalar arasında yapılırsa ek bir tarama gereksinimi olmaz buna rağmen birçok hasta daha erken gebelik haftalarında bu taramayı yaptırıp bebeklerinde majör bir kalp defektinin olup olmadığını bilmek istemektedirler.(27)gebeliğin 22.haftasından sonra özellikle fetüs pozisyonu prone değilse birçok anatomik yapı tatmin edici biçimde görüntülenebilmektedir. Dört odacık görüntüsü yönteminin iyi açıklanmış olmasına rağmen her zaman KKH larının zamanında teşhis edilmesi zor olabilmektedir.(28-30) Tanı oranları; doğrudan bir kalp görüntülemesi yaparak, dört odacık görüntüleme yönteminin kalp odacıklarını saymaktan farklı bir şey olduğunu anlayarak, bazı anomalilerin özellikle gebeliğin geç dönemlerinde görülebildiğini akılda tutarak ve aort koarktasyonu ve büyük damarların transpozisyonu gibi bazı özel anomalilerin sadece bu plandan bakılarak anlaşılamayacağının akılda bulundurulması ile optimize edilebilir. 5

Teknik Faktörler Ultrason Transduseri Yüksek frekanslı problar düşük akustik penetrasyona sahip bölgelerdeki küçük defektlerin tanınmasında daha yararlıdır. Bütün muayeneler esnasında penetrasyon ve rezolüsyon dengesi gözetilerek mümkün olan en yüksek frekans kullanılmalıdır. Harmonik görüntüleme de özellikle üçüncü trimeter süresince artmış abdominal duvar kalınlığının bulunduğu durumlarda oldukça yararlı olmaktadır.(31) Görüntüleme Parametreleri Gri skala hala güvenilir bir fetal kalp taramasının dayanak noktasını oluşturmaktadır. Sistem ayarları özellikle yüksek görüntü hızı ve kontrast rezolüsyonu sağlayacak şekilde olmalıdır. Düşük görüntü hızı, tek akustik fokal zon ve göreceli olarak küçük bir görüntü alanıda bu amaç için kullanılabilir. Zoom ve Sineloop Görüntüler kalp imajı ekranın üçte birini veya yarısını kaplayana kadar büyütülmelidir. Eğer olanak varsa ventriküler septal defekt ve kalp kapakçıklarını incelemek amacıyla sineloop özelliği de kullanılabilir. TEMEL KALP MUAYENESİ Fetal kalbin temel muayenesi dört odacık görüntüsü prensibine dayanmaktadır.(32-33) Fakat bu muayene basit olarak odacık sayımı diye yanlış anlaşılmamalı çünkü özel bazı kriterleri içermektedir (Şekil 1). Fetal kalp muayenesini oluşturan temel unsurlar Tablo 1 de gösterilmiştir. Normal bir kalp göğüs boşluğunun üçte birinden daha büyük değildir. Bazı görüntülerde fetal kalbin yanında küçük hipoekojenik bir kese görüntüsü yanlış olarak perikardiyal efüzyon lehine değerlendirilebilir. Bu tip bir izole bulgu çoğu zaman normal bir varyasyonu gösterir.(34-35) Kalp hızı ve kalp ritmi teyit edilmelidir. Normal kalp hızı dakikada 120-160 vuru arasında değişmektedir. Normal ikinci trimester fetüslerde orta dereceli geçici bradikardi görülebilmektedir. Devamlı ve özellikle dakikada 110 vurunun altındaki bir bradikardi olası bir kalp bloğu açısında zaman kaybetmeksizin incelenmelidir. Üçüncü trimester fetüslerinde tekrarlayan kalp hızı düşmeleri fetal distressin bir bulgusu olabilir. Tek başına rastlantısal olarak atlayan kalp vuruları yapısal kalp hastalığı yönünden bir yüksek risk bulgusu değildirler. Buna rağmen bu bulgu ciddi kalp hızı ve ritm bozuklukları ile beraber olduğunda fetal ekokardiyografi endikasyonu oluştururlar.(36) Dakikada 160 vuruyu geçen fetal taşikardi fetüs hareketleri esnasında normal bir değişim olarak karşımıza çıkabilir. Devamlılık sergileyen fetal taşikardi fetal distress ve daha da önemlisi fetal taşidisritmiler açısından ileri olarak incelenmelidir. 6

Kalp normalde fetüsün soluna doğru 45±20 derece (2 standart sapma) yatay durmaktadır ( Şekil 2 )(37).Kalbin pozisyonu ve aksına dikkat gösterilmelidir çünkü dört odacık görüntüsünün tatmin edici şekilde iyi görünmediği durumlarda bile kolayca anlaşılabilir(38). Fetal kalp ve veya midenin sol tarafta olmadığı durumlarda situs anomalileri düşünülmelidir. Anormal aks durumlarında özellikle kalbin çıkış yolunu ilgilendiren anomali olma ihtimali artar. Bu bulgu kromozomal anomalilerle ilişkili olabilir. Bazı kalpler normal dışı olarak göğüs kafesi içinde santralde daha öne ve sola yer değiştirmiştir. Bu anormal yer değişimin sebebi diyafram hernisi veya kistik adenomatöz lezyonlar gibi yer kaplayan kitleler olabilir. Pozisyon anomalileride pulmoner hipoplazi veya ageneziye sekonder görülebilirler. TABLO 1: Temel kalp taraması muayenesi Genel: Normal kalp situs, aks ve pozisyonu Kalp göğüs boşluğunun üçte birini kaplıyor Kalbin büyük bir çoğunluğu sol tarafta Dört odacığın bulunması Perikardiyal efüzyon veya hipertrofinin bulunmaması Atriumlar Atriumların eşit boyutlarda olması Sol atrium içinde foramen ovale flebinin bulunması Atrial septum primumun olması Ventriküller Ventriküllerin eşit boyutlarda olması Kalp duvarlarında hipertrofi bulunmaması Sağ ventrikül apex de moderatör bandın bulunması İntakt bir ventriküler septumun bulunması (tavandan tabana kadar) Atriyoventriküler Kapakçıklar Bütün atriyoventriküler kapaklar açık ve serbest olarak hareketli Triküspit kapak ventriküler septum üzerinde kardiyak apexe mitral kapaktan daha yakın bir yere yapışır. 7

Her iki atriyal odacık boyut olarak eşit görülmeli ve foramen ovale flebi sol atriuma doğru açılmalıdır. Pulmoner venlerin sol atriuma giriş yaptıkları çoğu zaman görülür. Fakat onların ayırt edilmesi temel kalp muayenesinde bir zorunluluk değildir. Septum primum olarak adlandırılan atriyal septumun alt parçası görülmelidir. Morfolojik sağ ventrikülü ayırt etmede moderatör bant yardımcı olabilir. Her iki ventrikülde boyut olarak eşit olmalı ve duvar kalınlıkları artmış olmamalıdırlar. Normal bir değişiklik olarak ventriküller arasında orta dereceli bir uyumsuzluk görülebilse de hipoplastik sol ventrikül ve aort koarktasyonu da bu duruma yol açabilir (39-40). Şekil 1 : Fetal kalbin dört odacık görüntüsü. Bu dört odacık görüntüsünü oluşturan anahtar noktalar ventriküler septum ve atriyal septum primumdur. Sağ ve sol ventriküller arasında uyumsuzluk bulunmamaktadır. Moderatör band sağ ventrikülün tanınmasında yardımcıdır. Atriyoventriküler kapakçıkların ventriküler septuma karşı göreceli konumlarına dikkat ediniz. Duvar defektleri açısından ventriküler septum tavanından tabanına kadar ayrıntılı olarak incelenmelidir. Eğer transduserin açısı ventrikül septumuna direk olarak paralel pozisyonda ise ventriküler septal defektlerin tespiti zorlaşır. Bu durumda drop-out artefaktı sonucu yanlış olarak ventriküler septal defekt görüntüsü oluşabilir. 1-2 mm den daha küçük defektlerin ispat edilmesi eğer ultrasonun lateral rezolüsyonu yeterli değilse ve fetüs büyüklüğü ve pozisyonu istenmeyen şekildeyse daha da zorlaşır. İki birbirinden bağımsız atriyoventriküler kapağın ( sağ:triküspit ve sol:mitral) varlığı ve serbestçe hareketli oluşu görülmelidir. Triküspit kapak ventriküler septum üzerinde kardiyak apexe mitral kapaktan daha yakın bir yere yapıştığı görülmelidir. Atriyoventriküler kapakların anormal dizilimi atriyal septal defekt gibi birçok kardiyak anomalinin göstergesi olabilir. 8

Şekil 2: Fetal kalp aksı ve pozisyonu. Kalbin aksı dört odacık görüntüsü kullanılarak hesaplanılır. İnterventriküler aksdan geçen çizgi kalbin sonuna doğru uzatılıp bir P noktası oluşturulur. GENİŞLETİLMİŞ TEMEL KALP MUAYENESİ Eğer teknik olarak mümkünse kalbin çıkış yolarının incelenmesi genişletilmiş temel kalp muayenesinde mutlaka bulunmalıdır. Çıkış yollarının incelenmesi dört odacık görüntüsü ile ulaşılabilecek alanların dışında olabilecek majör kardiyak malformasyonların tanınması şansını arttırır(41-42). Temel kalp muayenesine ek olarak yapılan görüntülemeler Fallot Tetralojisi, Büyük arterlerin transpozisyonu, Çift çıkımlı sağ ventrikül ve trunkus arteriosus gibi birçok konotrunkal anomalilerin tanınmasında yararlı olmaktadır. Genişletilmiş temel kalp muayenesinde en azından büyük damarların çap olarak birbirine eş oldukları ve çıktıkları ventriküllerden sonra birbirlerini doğru açılarla kestiklerinin görülmesi gerekir. İyi görüntü alınabilen bir muayenede bunlardan emin olunamaması ek tetkik yapılmasını gerektirir. Sonografik Teknik Çıkış yolları genellikle ultrason ışını interventriküler septuma tanjansiyel pozisyondayken ultrason transduseri fetüsün kafasından dört odacık görüntüsü pozisyonuna alınırken görülür( Şekil 3). Diğer bir metoda ise interventriküler septum ultrason ışınına dik olduğunda görülebilirler(43). Burada dört odacık görüntüsü alınırken proba sol ventrikül çıkışı görülene kadar rotasyon yaptırılır. Görüntü alındığında aortaya dik olan bir planda pulmoner arteriyel çıkış yolu görülene kadar transduser cefalad yönde sallanır. Yoo ve arkadaşlarının tarif ettikleri 3 damar görüntüsünde ( three wessel wiew) pulmoner arter, assendan aort ve vena cava superior kendi aralarındaki komşuluk ve göreceli boyutlarda birbiriyle mukayeseli biçimde görülebilmektedir( Şekil 4)(44-45). Diğerleri bu görüntüyü vasküler yapıların fetal trakea ile ilişkilerini görmek için kullanmaktadırlar(46-47). 9

Sol Ventrikül Çıkış Yolu Sol ventrikül çıkış yolu (SoVÇY) görüntüsü sol ventrikülden kaynak alan büyük bir damarın varlığını gösterir( Şekil 5). Aortun ön duvarı ile ventriküler septum arasındaki devamlılık gösterilmelidir edilmelidir. Aort kapakçıkları serbest olması ve kalınlaşmış olmamalıdırlar. Eğer SoVÇY gerçekten aort ise boyunda üç adet artere kaynaklık ettiği görülür. Fakat bu arterlerin gösterilmesi genişletilmiş temel kalp muayenesi yönteminde bir zorunluluk değildir. SoVÇY sadece temel kalp muayenesi metodu kullanılarak tanısı zor olan ventriküler septal defekt ve konotrunkal anomaliler gibi birçok anomalinin tanınmasında yardımcı olur. Şekil 3.Fetal kalp taraması tekniği. Kalbin dört odacık görüntüsü fetal göğüsün aksiyal taraması ile elde edilir. SoVÇY ve SaVÇY transduserin fetal kafaya doğru açılandırılması ile bulunur. Şekil 4.Kalbin 3damar görüntüsü. Bu görüntü pulmoner arter(pa),aorta(ao) ve Vena kava süperiorun(svc) üst mediastendeki ilişkilerini gösterir. Bu görüntüdeki yakınlık ve göreceli oranlara dikkat ediniz. Pulmoner arter en öndeki ve en geniş; SVC en arkadaki ve en dar olandır. Dr.S.J.Carvalho 10

Sağ Ventrikül Çıkış Yolu Sağ ventrikül çıkış yolunun(savçy) görülmesi moderatör bantla birlikte olan sağ ventrikülden kaynak alan büyük bir damarın varlığını kanıtlar.(şekil 6) Pulmoner arter sağ ventrikülden çıktıktan sonra asendan aortanın solu ve arkasına doğru ilerler. Fetal hayatta çıkım yerinde aorttan biraz daha kalındır ve orijin aldığı noktada asendan aortayı yaklaşık 70 derecelik bir açıyla çaprazlar. Pulmoner arteriyel kapakçıklar serbest olarak hareket edebilmeli ve kalınlaşmış olmalıdırlar. Sağ ventrikül çıkış yolu ancak distal kısmı çatallaşma yapmışsa pulmoner arter olarak kabul edilebilir fakat bu ancak fetal pozisyon uygun ise görülebilir. Pulmoner arterden ayrılan sol dal desendan aortayla birleşen duktus arteriyozus ile devam eder sağ dal ise sağ pulmoner artere katılır. 18000 hasta üzerinde yapılan büyük bir obstetrik ultrason çalışması sonucu temel ultrasonografik muayenenin yaklaşık 30 dakika sürdüğü görülmüştür(48). Teknik olarak uygun ise genişletilmiş temel muayene uygulanmıştır. Dört odacık görüntüsünün uygun şekilde alındığı hastaların %93ünde çıkış yolları tatmin edici biçimde görüntülenebilmiştir. Hastaların %4,2 sinde sol %1,6 sında sağ %1,3' ünde ise her iki çıkış yolu görüntülenememiştir. Şekil 5.Sol ventrikül çıkım yolu. Bu resim sol ventrikülden kaynak alan bir büyük damarı gösterir. Aort kapakçıkları serbest olarak hareketli ve kalınlaşmış olmamalıdırlar. 11

Şekil 6.Sağ ventrikül çıkım yolu.bu resim morfolojik sağ ventrikülden kaynak alan büyük bir damarın varlığını gösterir.genellikle bifurkasyon görülemez. FETAL EKOKARDİYOGRAM Fetal ekokardiyogram düşük riskli hastalara nazaran konjenital kalp hastalıkları riski daha fazla olan gebelere uygulanmalıdır. Fakat bir talihsizlik olarak prenatal teşhis edilebilen konjenital kalp hastalarında herhangi bir risk faktörü veya kalp dışı anomali bulunmaz(49). Fakat bu olayın ayrıntısı bu yazının amacı olmadığı için fazla ayrıntıya girilmemiştir. Yinede sağlık çalışanları hangi durumlarda bu ileri incelemelerin yapılması gerektiğine aşina olmalıdırlar.(tablo 2)(50) Örnek olarak 3.5 mm den fazla bir nuchal translusensi ye sahip 11-14.gebelik haftasında olan bir gebe ilerleyen gebelik haftalarında nuchal translusensi normal düzeylere gerilese de detaylı kalp incelemesine yönlendirilmelidir(51-54). Fetal ekokardiyografi konjenital kalp hastalılarının prenatal tanısı konusuna aşina uzmanlar tarafından yapılmalıdır. Temel görüntülemeden elde edilen bilgilere ek olarak kardiyak yapı ve fonksiyonun görüntülenmesi viseroatriyal situs, sistemik ve pulmoner venöz bağlantıları, foramen ovale mekanizmasını, atriyoventriküler bağlantıları, ventriküloatriyal bağlantıları, büyük damarların komşuluklarını ve aort ve dallarının sagital kesitlerini inceleme olanağı verir. Kalp incelenirken ile sonografik teknikler kullanılabilir. Örneğin Doppler ultrasonografi ile kan akım hızı ölçülebilir veya kalp odacıkları ve kapakçıklardaki anormal kan akımı paternleri görülebilir. M-mode ultrasonografi ile de kardiyak disritmiler,ventriküler fonksiyon bozuklukları ve anormal duvar kalınlıkları bulunan hastalarda önemli bir inceleme yöntemi olanağı sağlanabilir. 12

Tablo 2: Fetal ekokardiyografi endikasyonları Maternal endikasyonlar Bulunan metabolik hastalıklar Maternal enfeksiyonlar Kardiyak teratojene maruz kalma Maternal antikorlar Anne ve babanın birinci derece akrabalığı Fenilketonüri Diyabet Parvovirüs B19 Rubella Coxakie Retinoidler Fenitoin Karbamezepin Valproik asit Lityum karbonat Anti-Ro (SSA) Anti-La (SSB) Fetal endikasyonlar Fetal kalp anomalisi şüphesi Anormal fetal karyotip Büyük ekstrakardiyak anomali Artmış ense kalınlığı ölçümü 14.hafta öncesi 3.5 mm Fetal kardiyak hız ve ritim düzensizlikleri Persistan Bradikardi Persistan Taşikardi Persistan düzensiz kardiyak ritim 13

MATERYAL VE METOD Çalışmamız retrospektif kohort çalışma formatında planlandı. Çalışmamıza Ekim 2002-Eylül 2007 tarihleri arasında hastanemize başvuran gebe popülâsyonundan perinatoloji bölümümüzde genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile taranan hastalardan anomali tespit edilen toplam 316 hasta dâhil edildi. Perinatoloji bölümümüze başvuran hastalar ISUOG genişletilmiş fetal kalp taraması protokolüne göre fetal ekokardiografi yapıldı. Genişetilmiş fetal kalp taraması dört odacık görüntüsüne ek olarak kalbin çıkış yollarının da görülmesi prensibine dayanır.temel kalp muyenesinde ;kalbin situs, aks, pozisyon ve büyüklüğü, dört odacık görüntüsü ve de perikardial effüzyonunun olup olmaması incelendi.atriumların eşit boyutlarda, foramen ovale flebinin solda,atrium septum primumun olup olmamasına bakıldı.ventriküllerin eşit boyutta,moderetör bandın sağ ventrikülde ve intakt bir ventriküler septumun olup olmadığına dikkat edildi.atrioventriküler kapakçıkların açık ve serbest olduğu,triküspit kapağın apexe mitral kapaktan daha yakın olması muayene edildi.genişletilmiş fetal kalp taramasında bunlara ek olarak büyük damarların birbirlerine çap olarak eş oldukları ve ventriküllerden çıktıktan sonra birbirlerini doğru açılarla çaprazladıkları görüldü. Perinatoloji bölümümüzde fetal kalp taraması için Voluson 730 Expert marka ultrason cihazının 3-7MHZ abdominal konveks probu ve Logic 400 MD marka ultrason cihazının 3-5MHZ abdominal konveks probu kullanıldı. Taramalar perinatoloji bölümündeki uzman doktorlarımız Op. Dr.Atilla ÇANKAYA, Op. Dr.Mehmet AYGÜN, Op.Dr.Osman Nuri ÖZYURT, Op.Dr.Özlem DÜLGER ve Op.Dr.Reyhan DEMİRBAŞ tarafından yapıldı. Anomali tespit edilen hastalar tanı doğrulama ve karyotipleme amacıyla Klinik Şefimiz Op.Dr. Hasan Fehmi YAZICIOĞLU na danışıldı.olgular Op.Dr.Fehmi YAZICIOĞLU tarafından standart ardışık fetal ekokardiografi metodu ile yeniden değerlendirildi. Anomali tespit edilen hastalara karyotip analizi önerildi. Ayrıntılı onamı alınan hastalara 11-14 hafta arası Koryon Villus Biopsisi, 16-24 hafta arası Amniyosentez, 24 hafta sonrası Kordosentez yöntemleri ile karyotipleme yapıldı. 14

Fetal ekokardiografide anomali tespit edilen fetusların sonuçları Kardiyak Anomali dosyasında arşivlendi. Genişetilmiş fetal kalp taraması protokolüne göre taranan, kardiyak anomali tespit edilen tüm hastalar postpartum arandı.ulaşılabilen hastalara standardize edilmiş röportaj formu ile aşağıdaki sorular soruldu. *Gebenin herhangi bir kronik hastalığı olup olmadığı *Sürekli kullandığı bir ilaç olup olmadığı *Daha önce herhangi bir ameliyat olup olmadığı *Gebeliğinde sigara ve/veya alkol kullanıp kullanmadığı *Ailesinde önemli bir hastalık olup olmadığı *Akraba evliliği *Gebeliğinde girişimsel bir işlem uygulanıp uygulanmadığı *Gebeliğin erken dönemde termine edilip edilmediği *Bebeğe neonatal eko yapılıp yapılmadığı ve aldığı tanı *Bebeğin kardiyak bir operasyon geçirip geçirmediği *İntrauterin ya da neonatal mortalite olup olmadığı Konjenital Kardiyak Anomalili gruptan ayrı olarak fetal ekokardiyografinin tanısal değerini incelemek amacıyla Ekim 2001-Aralık 2003 tarihleri arasında perinatoloji bölümümüze başvuran fetal ekokardiyografide anomali tespit edilen ve edilmeyen toplam 7351 hasta arandı.1042 hastaya ulaşılabildi. Fetal ve neonatal sonuçlar karşılaştırıldı. İstatiksel Analiz:Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for Windows 10.0 istatiksel paket programı kullanılmıştır.genişetilmiş fetal ekokardiografinin tanısal değerlerini belirlemede duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif kestirim değerleri hesaplanmıştır. 15

BULGULAR Çalışmamıza Ekim 2002-Eylül 2007 tarihleri arasında hastanemize başvuran ve genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile taranan hastalardan kardiyak anomali tespit edilenlerin tümü dâhil edildi. Toplam 316 olgu tanı doğrulama amaçlı postpartum arandı. Bu olgulardan 125 ine yanlış telefon numarası verilmesi veya adres değişikliği nedeniyle ulaşılamazken, 191 hastayla görüşüldü.(%60.4)fetal ekokardiografide tespit edilen tüm kardiyak anomalilerin dökümü olgu sayılarıyla birlikte tablo1 de verilmiştir. TABLO 1: Tüm kardiyak anomalilerin dökümü MAJOR KARDİYAK ANOMALİ n FALLOT TETRALOJİSİ 11 ATRİOVENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT 45 VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT 73 ATRİAL SEPTAL DEFEKT 5 BÜYÜK ARTERLERİN TRANSPOZİSYONU 8 TRUNKUS ARTERİOZUS 5 ÇİFT ÇIKIŞLI SAĞ VENTRİKÜL 5 HİPOPLASTİK SOL KALP 5 HİPOPLASTİK SAĞ KALP 2 UNİVENTRİKÜLER KALP 4 HİDROPS FETALİS (KALP YETMEZLİĞİ) 8 KARDİYOMEGALİ 7 DİSRİTMİ 16 EBSTEİN ANOMALİSİ 2 RHABDOMYOMA 3 AORT KOARTASYONU 3 SAĞ AORTİK ARK 1 PULMONER ANEVRİZMA 1 PULMONER STENOZ 3 INTERRUPTED AOTİK ARK 1 TOPLAM 208 MİNÖR KARDİYAK ANOMALİ n HİPEREKOJEN FOKUS 36 TRİKÜSPİT REGÜRJİTASYONU 56 PERİKARDİYAL EFFÜZYON 16 TOPLAM 108 Fetal ekokardiyografide tespit ettiğimiz konjenital kalp hastalığı sıklığının dağılımı tablo 2 de verilmştir. 16

TABLO 2:Konjenital kalp hastalığı sıklığı(yıllara göre dağılım) YIL 2.DÜZEY USG-n Major kardiyak anomali-n Major kardiyak anomali-% Minör kardiyak anomali-n Minör kardiyak anomali-% 2003 3268 22 %0.6 31 %0.9 2004 1470 43 %2.9 14 %0.9 2005 3320 39 %1.2 24 %0.7 2006 3464 57 %1.6 21 %0.6 2007 4148 53 %1.3 46 %1.1 316 konjenital kardiyak anomalili olgu postpartum arandıklarında 191 ine ulaşılabildi.(%60.4) Hastalardan 71 i nullipar, 120 si multipar idi. 69 hasta 35yaş ve üzeriydi. Alkol kullanan hiçbir hasta tespit edilmedi. 35 hasta gebeliğinde 5tane/gün üzerinde sigara içtiğini belirtti. Akraba evliliği sorgulandığında 37 hastanın 1.derece, 11 hastanın 2.derece akrabasıyla evli olduğu tespit edildi. Aile öyküsünde 14 hastanın 1.derece yakınının diyabet hastası olduğu öğrenildi. Kronik hastalık sorgulandığında hastalardan 2 sinin Astım, 1 nin Epilepsi, 3 ünün Guatr, 2 sinin ARA, 1 inin Lupus, 1 inin Çölyak, 2 sinin Diyabet, 1 inin Hipertansiyon olmak üzere toplam 13 kronik hastalık tespit edildi. Operasyon öyküsünde 5 hastanın apendektomi, 2 hastanın over kistektomi, 3 hastanın tonsillektomi ve 1 hastanın tiroidektomi olmak üzere toplam 11 hastanın daha önce herhangi bir operasyon geçirdiği öğrenildi.(tablo 3) TABLO 3: Hastaların demografik özelliklerine göre dağılımı Özellik n % Nullipar 71 37.2 Multipar 120 62.8 35yaş altı 247 88.2 35yaş üstü 69 21.8 Kronik hastalık 13 6.8 Operasyon öyküsü 11 5.7 1.derece yakınında DM 14 7.3 Akraba evliliği 48 25.1 Sigara kullanıyor 35 18.3 Genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile taranan hastalardan kardiyak anomali tespit edilen toplam 316 hastanın ultrason muayenelerinde 175 inde ekstrakardiyak başka bir anomali görülürken, 141 ında herhangi bir ekstrakardiyak anomali tespit edilmedi.major kardiyak anomalilerdeki ekstrakardiyak anomali dağılımı tablo 4 de verilmiştir. 17

TABLO 4:Major Kardiyak anomalilerde ekstrakardiyak anomalilerin dağılımı Ekstrakardiyak anomali Major kardiyak anomali-n Var 111 53.3 Yok 97 46.7 Major kardiyak anomali-% Kardiyak anomali tespit edilen toplam 316 hastanın 111 ine Amniosentez, 46 sına Kordosentez, 9 una Koryon Villus Biyopsisi olmak üzere toplam 166 girişimsel işlem uygulandı.(tablo 5) TABLO 5: Kardiyak anomalilerde uygulanan girişimsel işlemlerin dağılımı Girişimsel işlem n % Genel toplamda % Amniosentez 111 66.8 35.1 Kordosentez 46 27.7 14.5 Koryon villus biyopsisi 9 5.4 2.8 Toplam 166 100 52.5 Kardiyak anomalilere uygulanan girişimsel işlem oranları tablo 6 da verilmiştir. TABLO 6:Kardiyak anomalilerdeki girişimsel işlem oranları MİNÖR KARDİYAK ANOMALİ n Girişimsel işlem-n Girişimsel işlem-% HİPEREKOJEN FOKUS 36 29 80.5 TRİKÜSPİT REGÜRJİTASYONU 56 19 33.9 PERİKARDİYAL EFFÜZYON 16 8 50 TOPLAM 108 56 51.8 18

MAJOR KARDİYAK ANOMALİ n Girişimsel işlem-n Girişimsel işlem-n FALLOT TETRALOJİSİ 11 5 45.4 ATRİOVENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT 45 25 55.5 VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT 74 40 54 ATRİAL SEPTAL DEFEKT 5 2 40 BÜYÜK ARTERLERİN TRANSPOZİSYONU 8 4 50 TRUNKUS ARTERİOZUS 5 3 60 ÇİFT ÇIKIŞLI SAĞ VENTRİKÜL 5 5 100 HİPOPLASTİK SOL KALP 5 4 80 HİPOPLASTİK SAĞ KALP 2 1 50 UNİVENTRİKÜLER KALP 4 4 100 HİDROPS FETALİS (KALP YETMEZLİĞİ) 8 4 50 KARDİYOMEGALİ 7 4 57.1 DİSRİTMİ 16 4 25 EBSTEİN ANOMALİSİ 2 1 50 RHABDOMYOMA 3 1 33.3 AORT KOARTASYONU 3 1 33.3 SAĞ AORTİK ARK 1-0 PULMONER ANEVRİZMA 1 1 100 PULMONER STENOZ 3 1 33.3 TOPLAM 208 110 52.9 Bunların içinde toplam 33 karyotip anomalisi tespit edildi. Tespit edilen karyotip anomalileri tablo 7 de verilmiştir. TABLO 7: Kardiyak anomaliler içinde karyotip anomalisi dağılımı Karyotip Anomalisi n TRİSOMİ 21 20 TRSOMİ 18 6 TRİSOMİ 13 1 45XO 2 TRİPLOİDİ 1 11p duplikasyonu 1 46-del(4) 1 45XYt(13;14) 1 TOPLAM 33 Tespit edilen karyotip anomalilerinde görülmüş olan kardiyak bulgular Trisomi 21 ve Trisomi 18 için tablo 8 da verilmiştir.trisomi 13 bulunan fetusta prenatal ekoda Ventriküler Septal Defekt+Triküspit Regürjitasyonu+Hiperekojen Fokus tespit edilmişti.turner Sendromu olan 2 vakada ise Hidrops Fetalis bulguları tespit edilmişti. 19

TABLO 8:Trisomi 21 ve Trisomi 18 için fetal ekokardiografik tanılar TRİSOMİ 21 Kardiyak Anomali n TOF+DORV 1 AVSD 5 VSD 3 T.R. 4 H.F. 7 TOPLAM 20 TRİSOMİ 18 Kardiyak Anomali n AVSD 2 VSD 3 T.R. 1 TOPLAM 6 (TOF:Fallot Tetralojisi, DORV:Çift Çıkışlı Sağ Ventrikül, AVSD:Atrioventriküler Septal Defekt, VSD:Ventriküler Septal Defekt, T.R.:Triküspit Regürjitasyonu, H.F.:Hiperekojen Fokus) Hastanemiz perinatoloji bölümünde çeşitli endikasyonlarla yapılan 2064 girişimsel işlem sonucu toplam 104 karyotip anomalisi tespit edilmiştir. Bu anomalilerin dökümü karşılaştırma amaçlı tablo 9 de verilmiştir. TABLO 9: Perinatoloji bölümünde tespit edilen toplam karyotip anomalisi dağılımı Karyotip Anomalisi n TRİSOMİ 21 40 TRSOMİ 18 7 TRİSOMİ 13 4 45XO 9 GAUCHER 1 TALASEMİ MAJOR 1 KİSTİK FİBROZİS 2 9i perisentrik 2 69XXX 2 49XXXX 2 IVS-I-1/IVS-I-1 1 46inv(9)(q11,q12) 13 46t(12,17)(q24,q21) 1 46(-)1qh(+) 1 46(-)15p(+) 1 46inv(10)(q21,q23) 1 46(-)16qh(+) 1 46XYt(4,7)(q27,p21) 1 46(-)19qh(+) 1 46inv(12)(p11,q13) 3 46dup(16)(p ter-q12:q11-qter) 1 46XYrep(2,4)(p23,p16) 1 46XY1qh(+) 2 46XXinv(9)(p1,q1) 3 46inv(9)(p11;13) 1 46t(8,18)(p23,q22) 1 %54pentaX,%33tetraX,%13trisomiX 1 TOPLAM 104 20

Kardiyak anomali tespit edilen toplam 316 hastanın 61 i erken termine edildi. Hastalar postpartum arandığında 16 fetüsün intrauterin, 9 bebeğin opere olduktan sonra, 15 inin opere olamadan kaybedildiği öğrenildi.(tablo10) TABLO10:Major ve minör kardiyak anomalilerde erken terminasyon, intrauterin ve neonatal mortalite oranları Minör kardiyak Major kardiyak anomalilerden Major kardiyak anomalilerde- Minör kardiyak anomalilerde- Kardiyak anomalilerde mortalite % n Erken sonlandırma 45/316 21.6 16 14.8 İntrauterin mortalite 11/191 8.8 5 7.4 Neonatal mortalite(preop) 13/191 10.4 2 2.9 Neonatal mortalite(postop) 9/191 7.2 - - anomalilerde- % (İntrauterin ve neonatal mortalite oranları ulaşılabilen hasta sayısı üzerinden hesaplanmıştır.ulaşılabilen toplam 191 hastanın 124 ünde major, 67 sinde minör anomali tespit edilmişti.) Termine edilen kardiyak anomali tanılarının dağılımı tablo 11 de verilmiştir.termine edilen minör kardiyak anomalilerde karyotip anomalisi tespit edilmiştir TABLO 11:Termine edilen kardiyak anomalilerin dökümü Termine edilen kardiyak anomali n FALLOT TETRALOJİSİ 2 ATRİOVENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT 13 VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT 11 TRUNKUS ARTERİYOSUS 2 ÇİFT ÇIKIŞLI SAĞ VENTRİKÜL 1 HİPOPLASTİK SOL KALP 4 HİPOPLASTİK SAĞ KALP 1 UNİVENTRİKÜLER KALP 2 HİDROPS FETALİS(KALP YETMEZLİĞİ) 2 EBSTEİN ANOMALİSİ 1 PULMONER STENOZ 1 PERİKARDİAL EFFÜZYON 1 HİPEREKOJEN FOKUS 7 TRİKÜSPİT REGÜRJİTASYONU 8 AVSD+DORV 2 AVSD+TGA 1 DORV+TGA 1 TOF+DORV 1 TOPLAM 61 21

Prenatal ekokardiyografide tespit edilmiş postpartum arandığında yaşayan kardiyak anomalilerin dökümü tablo 12 de verilmiştir. TABLO 12:Yaşayan konjenital kalp hastalıklarının dökümü Yaşayan ciddi fetal kalp anomalileri n FALLOT TETRALOJİSİ(biri opere olmuş,diğeri olacak) 2 TEK VENTRİKÜL+SOL ATRİAL İZOMERİZM(opere olmuş) 1 TGA+VSD(opere olmamış) 1 AVSD+TGA+PULMONER STENOZ(2 kez opere olmuş) 1 VSD+TRİKÜSPİT ATREZİSİ(biri opere olmuş,diğeri olacak) 2 AVSD+DORV+TGA(3 yaşında opere olacak) 1 DORV+TGA(opere olmamış) 1 TOPLAM 9 (TGA:Büyük Arterlerin Transpozisyonu, VSD:Ventriküler Septal Defekt, AVSD:Atrioventriküler Septal Defekt,DORV:Çift Çıkışlı Sağ Ventrikül) Ekim 2001-Aralık 2003 tarihleri arasında perinatoloji bölümümüzde tespit edilen toplam 359 ekstrakardiyak anomalinin 133 ü termine edilirken, 316 kardiyak anomalinin 61 ine erken terminasyon yapılmıştı. İki grup arasındaki erken sonlandırma oranlarının karşılaştırılması tablo 13 da verilmiştir. TABLO 13: Kardiyak ve nonkardiyak anomaliler arasında erken sonlandırma oranlarının karşılaştırılması Anomali n Erken sonlandırılma - n Erken sonlandırılma-% Kardiyak 316 61 19.3 Ekstrakardiyak 359 133 37 Postpartum ulaşılabilen 191 hastanın 44 ü gebeliğin erken dönemlerinde sonlandırılmış.26 tanesi herhangi bir tanı alamadan intrauterin ya da postpartum erken dönemde ex olmuş.77 hasta neonatal eko yaptırmazken, 44 ü yaptırmış. Neonatal eko yaptıranların 9 unda normal kardiyak bulgular izlenirken,35 inde fetal ekokardiyografisiyle uyumlu patolojik bulgular saptanmış. Buna göre serimizdeki kaba yanlış pozitiflik oranı % 20.4 olarak belirlendi.(tablo 14)Erken terminasyon ve ölü doğumları da kardiyak anomalili olarak değerlendirdiğimizde yanlış pozitiflik oranımız %7.9 olarak bulundu.neonatal ekokardiyografisi normal gelen fetal ekokardiyografik anomalilerden yalnızca Ventriküler Septal Defekt neonatal dönemde beklenir olduğundan düzeltilmiş yanlış pozitiflik oranı %3.5 olarak hesaplandı.(tablo 16) 22

TABLO 14:Neonatal eko yaptıran hastaların sonuçları Neonatal eko sonuçları n % Normal 9 20.4 Fetal ekodaki kardiyak anomali 35 79.6 Toplam 44 100 Neonatal ekoda fetal ekoyla uyumlu tespit edilen anomalilerin dökümü tablo 15 da verilmiştir. TABLO 15:Neonatal eko ile uyumlu fetal ekokardiyografik anomaliler Kardiyak Anomali n AVSD 5 ASD 3 VSD 11 Rhabdomyoma 3 TGA 1 TOF 4 Disritmi 2 Tek Ventrikül 2 AVSD+TGA 1 AVSD+TA 1 Interruptud aortik ark 1 Hipoplastik sol kalp 1 TOPLAM 35 (AVSD:Atrioventriküler septal defekt, ASD:Atrial septal defekt, VSD:Ventriküler septal defekt, TGA:Büyük arterlerin transpozisyonu, TOF:Fallot tetralojisi, TA:Trunkus arteriyosus) Neonatal ekokardiografisi normal fetal ekoda tespit edilen anomalilerin dökümü tablo 16 de verilmiştir. TABLO 16:Fetal eko anormal bulunduğu halde neonatal eko normal bulunanların dağılımı Neonatal eko normal fetal ekodaki anomaliler n Atrial Prematür Vuruşlar 1 Ventriküler Septal Defekt 4 Triküspit Regürjitasyonu 4 TOPLAM 9 Neonatal ekosunda patoloji tespit edilen 35 hastadan 14 ü opere olduğu,6 sının da operasyonunun planlandığı öğrenildi. Opere olan 14 bebeğin 9 u postop ex oldu. Buna göre bizim serimizde postoperatif mortalite oranı % 64.2 olarak belirlendi. 23

Fetal Ekokardiyografinin tanısal değerini belirlemek için Ekim 2001-Aralık 2003 tarihleri arasında perinatoloji bölümümüzde kardiyak anomali tespit edilen ve edilmeyen rutin olarak 2. düzey ultrason yapılmış tüm hastalar arandı.toplam 7351 hastadan 1042 sine ulaşılabildi.ulaşılan gebelerden 970 inde fetal eko normal iken 72 sinde kardiak anomali tespit edilmişti.buna göre serimizdeki Konjenital Kalp Hastalığı sıklığı % 6.9 olarak bulundu.39 minör anomaliyi(29 Hiperekojen Fokus ve 10 Triküspit Regürjitasyonu) göz ardı ettiğimizde bu oran % 3.1 olarak hesaplandı.fetal ekosu normal olanların 13 ünde postpartum kardiak anomali saptandığı, fetal ekosunda anomali olan hastalardan 4 ünün normal olarak değerlendirildiği öğrenildi.buna göre serimizdeki yanlış negatiflik oranı % 15.2 olarak belirlendi.(tablo 17)Fetal ekokardiyografide tespit edilemeyen kardiyak anomalilerden Hidrops Fetalis sonradan gelişebileceğinden, ASD ve kardiyak ritm bozuklukları görülemeyebileceğinden bu tanılar çıkarılarak yanlış negatiflik oranı yeniden hesaplandı.buna göre düzeltilmiş yanlış negatiflik oranı %9.4 olarak hesaplandı.(tablo 18) TABLO 17: Neonatal ekokardiografide kardiyak anomali tespit edilen hastaların dökümü Neonatal ekoda kardiyak anomali n % Fetal eko normal 13 15.2 Fetal ekoda kardiyak anomali 72 84.8 Toplam 85 100 Fetal ekokardiografide tespit edilemeyen postpartum sorgulamada öğrenilen kardiyak anomalilerin dökümü tablo 18 da verilmiştir. TABLO 18:Fetal ekokardiografide tespit edilemeyen kardiyak anomalilerin dökümü Fetal ekokardiografide tespit edilemeyen kardiyak anomaliler n ASD 1 VSD 3 HİDROPS FETALİS(KONJENİTAL KALP YETMEZLİĞİ) 3 KARDİYAK ARİTMİ 2 HİPOPLASTİK SOL KALP 1 TANISI BİLİNMEYEN KARDİYAK ANOMALİ 3 TOPLAM 13 24

Ekim 2001-Aralık 2003 tarihleri arasında genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile taranan tüm hastaların fetal ve neonatal tanıları karşılaştırılarak fetal ekokardiografinin tanısal değeri bulundu.(tablo 19) TABLO 19:Fetal ekokardiografi ve postpartum tanıların karşılaştırılması FETAL EKO NORMAL FETAL EKODA ANOMALİ TOPLAM POSTPARTUM NORMAL 957 4 961 POSTPARTUM ANOMALİ 13 68 81 TOPLAM 970 72 1042 Fetal ekokardiografi ve postpartum tanıların karşılaştırıldığı çalışmamızın sonucunda fetal ekokardiografinin sensitivitesi %84, spesifitesi %99, pozitif prediktif değeri %94, negatif prediktif değeri %98 ve doğruluğu %98 olarak bulundu. Fetal ekokardiografide anomali tespit edilip postpartum normal olduğu öğrenilen 4 olgudan 3 ünün tanısı Atrial Prematür Vuruşlar,1 inin de Perimembranöz VSD idi. Bunlardan yalnız VSD neonatal beklenir olduğundan ve fetal ekokardiyografide görülemeyen anomalilerden ASD ve aritmi kabul edilebilir olduğundan ve Hidrops Fetalis sonradan gelişebileceğinden yeni bir tablo düzenlendi.fetal ekokardiyografinin tanısal değeri bu tabloya göre yeniden hesaplandı.(tablo 20) TABLO 20:Fetal ekokardiografi ve postpartum tanıların karşılaştırılması 2 FETAL EKO NORMAL FETAL EKODA ANOMALİ TOPLAM POSTPARTUM NORMAL 963 1 964 POSTPARTUM ANOMALİ 7 71 78 TOPLAM 970 72 1042 Buna göre fetal ekokardiyografinin sensitivitesi %91, spesifitesi %99, pozitif prediktif değeri %98, negatif prediktif değeri %99, doğruluğu %99 olarak bulundu. 25

TARTIŞMA Konjenital kalp defektleri en sık rastlanan majör konjenital anomali olup, canlı yenidoğanların 8/1000 ini etkiler.konjenital kalp defektleri kromozom anomalilerinden 6.5, nöral tüp defektlerinden ise 4 kat daha sıktır.konjenital malformasyonlara bağlı gelişen perinatal mortalitenin %20 den fazlasının ve çocukluk çağında gelişen ölümcül malformasyonların ise yarısından çoğunun sebebidir.kalp anomalisi ile doğan bebeklerin sadece %10-20 si kalp anomalileri için bilinen risk faktörleri anamnezine sahiptir. Son yıllarda fetal kalp anormalliklerinin saptanmasında meydana gelen belirgin ilerlemeler; ultrasonografi ile görüntüleme tekniklerinin olağanüstü gelişmesine bağlıdır.kromozom anomalileri sıklıkla konjenital kalp defektlerine eşlik eder.fetal kalp anomalileri izole olabilir veya akstrakardiyak anomalilerle birlikte seyredebilir.tüm olgularda genetik amaçlı karyotip tayini yapılmalıdır.fetal kalp anomalilerinin erken dönemde teşhis edilmesi; postnatal dönemde karşılaşılacak problemler hakkında ailenin bilgilendirilmesi açısından oldukça önem taşımaktadır. Çalışmamızda Ekim 2002 Eylül 2007 tarihleri arasında hastanemize başvuran ve genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile taranan hastaların sonuçları ve uygulamanın etkinliği irdelendi. Serimizdeki olgular geniş bir spektruma sahip olan fetal kalp anomalilerinin farklı örneklerini oluşturmaktadır.çoğunluğu herhagi bir risk faktörü taşımayan 316 kardiyak anomalili olgu içermektedir.tüm kardiyak anomalili olguların %55.3 ü ekstrakardiyak anomalilerle birlikte seyretmektedir.%52.5 ine karyotipleme amaçlı bir girişimsel işlem uygulanmıştır.%19.8 inde karyotip anomalisi tespit edilmiştir.%19.3 ü gebeliğin erken dönemlerinde termine edilmiş, %5 i intrauterin,%12.5 i neonatal dönemde kaybedilmiştir.çalışmamzda fetal ve neonatal sonuçlar karşılaştırıldığında fetal ekokardiografinin yalancı pozitifliği %3.5, yalancı negatifliği %9.4 olarak bulunmuştur.çalışmamızda genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü uygulanan hastalarda normal ve anomalili gruplar postpartum sonuçlarıyla birlikte karşılaştırıldığında fetal ekokardiografinin sensitivitesi %91, spesifitesi %99, pozitif kestirim değeri %98, negatif kestirim değeri %99 ve doğruluğu %99 olarak bulundu. Bugün, fetal kalp anomalilerinin ultrasonografiyle prenatal tanısının perinatal mortaliteyi azalttığı bilinmektedir.fetal kalp anomalilerinin intrauterin teşhisine yönelik birçok tarama yöntemi geliştirilmiş olup, son on yıla kadar pratikte uygulanmasının kolaylığı nedeniyle dört odacık görüntüsünün elde edilmesi tarama için yeterli görülmekteydi.bununla birlikte, standart dört odacık görüntüsüne aort ve pulmoner çıkışlarının eklenmesi ile kritik konjenital kalp anomalilerinin yakalama oranının arttığı gösterilmiştir. 26

Maalesef literatürde yeterli sayıda benzer çalışma bulunmamaktadır. Zhaghua Fu Chan Ke Za Zhi kliniğinde 1989 yılında yapılan bir çalışmada(55) hastaların 1 yıl boyunca fetal kalp taramasıyla taranmasıyla 7 fetal kardiyak anomali tanısı konmuş. Bizim çalışmamızda 5 yılda 316 olmak üzere yılda ortalama 63 fetal kardiyak anomali tespit edilmiştir. Bizdeki rakamların daha yüksek olmasının nedeni hasta popülâsyonumuzun daha kalabalık olması, son yıllardaki ultrason cihazlarındaki gelişmeler,eğitilmiş personelimizin olması ve perinatoloji bölümümüzün bir referans merkezi olmasıdır. Respondak M. ve arkadaşlarının 1993 yılında yapmış oldukları bir çalışmada(56) 1 yıl boyunca fetal kalp taraması yaptıkları hastaların %94 ünde 4 odacık görüntüsünü izleyebildiklerini bildirmişler. Bizim çalışmamızda ve günümüzdeki ultrason cihazlarıyla bu oran %100 dür. Berg K.A. ve arkadaşlarının 1988 yılında yapmış oldukları bir çalışmada(57) fetal eko ile tanısı konmuş kardiyak anomalisi olan fetüslerde abortlarla birlikte anöploidinin %13 oranında olduğu bildirilmiş. Bizim çalışmamızda karyotip anomalisi oranı %19.8 olarak tespit edildi. Bu nedenle kardiyak anomalisi olan fetüslerde sitogenetik inceleme yapılması gerektiği sonucuna varıldı. Oberhaensli I. ve arkadaşlarının 1989 yılında yaptıkları bir çalışmada(58) fetal kalp taraması ile tespit ettikleri 27 kardiyak malformasyonlu fetüsten 5 tanesi(%18.5) peripartum dönemde kaybedilmiş. Bizim çalışmamızda bu oran %12.5 olarak bulundu. Bizim çalışmamızda mortalite oranının daha düşük olmasının nedeni yaşamla bağdaşmayan anomalilerin aile isterse erken dönemde sonlandırılmasıdır. Özkutlu S. ve arkadaşlarının 1999 yılında yapmış oldukları bir çalışmada(59) fetal kalp taraması yapılan fetüslerde yanlış negatif sonuç %22.2 olarak bulundu. Yanlış pozitif sonuç bulunmadı. Bizim serimizde yanlış negatiflik oranı %9.4, yanlış pozitiflik oranı %3.5 olarak bulundu. Bizim serimizdeki yanlış negatif oranının düşük, yanlış pozitif oranınınsa yüksek olmasının nedeni minör anomalilerinde çalışmamıza dâhil edilmiş olmasıdır. Strauss ve arkadaşları 2001 yılında yayınladıkları 5 yıllık bir çalışmada(60) tüm hastalarda intrauterin kardiyak anomali doğru teşhis oranını %38 olarak bildirdiler. Kromzomal anomali oranını %10, neonatal operasyon oranını %5, neonatal mortalite oranını %28 olarak yayınladılar. Bizim çalışmamızda kromozom anomalisi oranı %19.8,neonatal operasyon oranı %4.4, neonatal mortalite oranı %12.5 olarak tespit edildi. Bizim çalışmamızda neonatal mortalite oranının daha düşük olmasının nedeni daha öncede belirtildiği gibi yaşamla bağdaşmayan anomalilerde erken terminasyon yapılması ve minör anomalilerinde çalışmamıza katılmasıdır. 27

Bu sonuçlar mümkün olan en erken gebelik haftasında fetal eko uygulanmasının ve gerekirse gebeliğin tahliyesi veya doğumda gerekecek ileri tedavi yöntemlerini bünyesinde bulunduran bir merkeze sevkini planlama açısından fetal ekonun çok önemli olduğunu kanıtlamaktadır. Sirinivasa S. ve arkadaşlarının 2000 yılında yayınlanan bir makalesinde(61) yaşamla bağdaşan kardiyak anomalilerde; yenidoğan döneminde erken müdahale açısından fetal ekokardiyografinin öneminden ve gelecekte uygulanacak fetal kalp cerrahisinde fetal ekonun büyük rolü olacağından söz ediliyor. Bizim çalışmamızda da fetal ekonun tıbbi, mali ve sosyal yararı açıklanmıştır. Klinik Şefimiz Op.Dr.Fehmi Yazıcıoğlu nun 2002 yılında perinatoloji dergisinde yayınlanan makalasinde(62) belirtildiği gibi bizim toplumumuzda örneğin İstanbul için durumu incelersek,yaklaşık 10 milyon nüfusa ve binde 23.4 lük kaba doğum hızına sahip kentimizde yıllık 234.000 doğum ve yaklaşık % 1 lik bir sıklıkla kabaca 2340 doğumsal kalp hastalıklı bebek bekliyoruz.bu bebeklerin yaklaşık %40 ı ciddi yani doğumdan sonra tıbbi ve cerrahi müdahale gerektiren bebekler olacaktır.bu durumda yılda ortalama 950 bebek ciddi doğumsal kalp hastalıkı olarak doğacak ve bir biçimde yenidoğan kardiyoloji ve/veya kalp damar cerrahisi kliniklerine sevkedilecektir.yenidoğanda ortalama bir kalp ameliyatının maliyetinin 30.000ytl civarında olduğunu varsayarsak sadece İstanbul da doğan ciddi doğumsal kalp anomalili bebekler için yıllık ortamla maliyet 30 trilyon civarındadır ve bu rakam bu bebeklerin uzun dönem sağlık harcamalarını değil sadece doğum sonrası ilk müdahale masraflarını içermektedir.üstelik yurdumuzda doğumsal kalp hastalıklarının prenatal tanısı için yaygın bir örgütlenme olmadığından bu bebeklerin büyük çoğunluğuna tanı doğumdan sonra konulmakta,ameliyata uygun olmayan koşullarda alınmakta ve sonuçta özellikle uzun vadeli nörolojik prognozda istenen seviyeyi yakalamak mümkün olmamaktadır.yani konjenital kalp hastalıklarında prenatal tanının olmayışı ile hem aile,hem bebek hem de toplum karşılığı tam alınamayan oldukça yüksek bir bedel ödemekte ve bu şekilde hem ailenin hem de toplumun kaynakları akılcı bir biçimde kullanılamamaktadır. Gelişmiş ülkelerin pek çoğunda fetal kardiak anomalilerin ulusal sağlık sistemine getirdiği yük doğru olarak algılanmış ve halkı bu konuda bilinçlendirmeyi de içine alan ulusal bir mücadele politikası olşturulmuştur.bu politika Almanya dan İngiltere ye, Polonya dan Amerika Birleşik Devletleri ne kadar hemen hemen her yerde benzer prensipler üzerine oturtulmuştur.temelde amaçlanan,olguların mümkün olan en yüksek oranda yakalanması ve yakaladıktan sonra da hem kesin tanı hem de tedavi ve prognoz açısından en mükemmel sonucu sağlayabilecek kişi ve kurumlarla temasın sağlanmasıdır.yurdumuzda da öncelikle sorunun boyutları ve sisteme getirdiği mali yük irdelenmeli,takiben ulusal bir mücadele programı doğrultusunda makul bir bütçe ayrılarak bir yandan halk ve tarama sisteminde görev alacak elemanlar eğitilirken diğer yandan neonatal kardiyoloji ve kardiyotorasik cerrahi üniteleri personel,donanım ve uygulama açısından mükemmel hale getirilmelidir.literatürde yayınlanan ulusal çalışmalar yurdumuzda yerel örgütlenme düzeyinin seviyesi ve genel tanısal kapasitesi hakkında bir fikir vermektedir.dileğimiz akılcı ve katılımcı bir ortak çaba ile tüberküloz ile mücadelede sağladığımız ulusal başarının bir benzerinin fetal kardiyak anomalilerin zamanında tanısı ve optimum tedavisinde de kazanılmasıdır. 28

SONUÇ Konjenital kalp hastalığı yaklaşık olarak tüm canlı doğanlarda %1 oranında görülür.ölü doğum ve abortuslardaki konjenital kalp hastalığı da değerlendirilmeye alınırsa, toplam konjenital kalp hastalığı sıklığı sadece canlı doğan çocuklarda bildirilen sıklığın yaklaşık olarak 5 katıdır. Günümüzde fetal kalbin normal anotomisinin ve anormalliklerinin incelenmesi yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi cihazlarındaki gelişme sayesinde mümkün olmaktadır. Bizim çalışmamızda perinatoloji polikliniğimizde ISUOG genişletilmiş fetal kalp taraması protokolüne göre taranan hastalar postpartum aranarak taramanın etkinliği irdelendi. Çalışmamızda fetal ekoda kardiak anomali tespit edilen hastalarda yapılan girişimsel işlemler sonucu karyotip anomalisi oranı %19.8 olarak bulundu.bu sonuç fetal ekokardiografide kardiak anomali tespit edilen fetuslarda kromozom anomalisi olup olmadığının araştırılması gerektiğini göstermektedir. Genişletilmiş fetal kalp taraması ile gebelikte tespit edilen tedavi edilebilir kardiyak anomalilerde doğumun yenidoğana ilkyardım ve acil cerrahi girişimin yapılabileceği bir merkezde planlanması tıbbi açıdan ciddi yararlar sağlamaktadır. Gebeliğin erken dönemlerinde tespit edilmemiş, beklenmeyen kardiyak anomalili bir bebek sahibi olmak, bebeğin tedavi süreci, ileri gebelik haftalarında ya da doğum sonrası kaybedilmesi ebeveynlerde ciddi ruhsal problemlere neden olmaktadır. Çalışmamızda fetal ekokardiografide anomali tespit edilenlerde gebeliğin erken terminasyonu oranı %19.3, neonatal mortalite oranı %12.5 olarak bulundu. Fetal kalp tarama protokolü ile tespit edilen yaşamla bağdaşmayan kardiyak anomalilerde ailenin tercihi dâhilinde hukuki olarak gebeliğin sonlandırılma hakkı vardır. Bu şekilde gebeliğin getirdiği sıkıntılar gereksiz yere ileri haftalara taşınmamış olur ve ailenin miada yakın ya da doğum sonrası bebek kaybetme üzüntüsü engellenebilir. 29

Fetal ekokardiyografi ve gerekirse gebeliğin sonlandırılması hastanede kalış süresine göre ortalama 300YTL ye mal olurken yenidoğandaki ciddi kardiyak anomalinin ortalama operasyon masrafı 30.000YTL yi bulmaktadır. Üstelik bu operasyonların postpartum mortalite oranı çalışmamızda %64 gibi oldukça yüksek bir oranda bulundu. Bu da göstermektedir ki; fetal kardiyak anomali tespit edilen gebeliğin erken terminasyonu sosyal yararıyla birlikte hastayı ve ülke bütçesini ciddi bir mali yükten kurtarmaktadır. Çalışmamızda fetal ekokardiyografinin sensitivitesi %91, spesifitesi %99, pozitif prediktif değeri %98, doğruluğu %99 olarak bulundu. 30

KAYNAKLAR 1. Ferencz C, Rubin JD, McCarter RJ, Brenner JI, Neill CA, Perry LW, Hepner SI, Downing JW. Congenital heart disease:prevalence at livebirth. The Baltimore Washington infant study. Am J Epidemiol 1985; 121: 31 36. 2. Meberg A, Otterstad JE, Froland G, Lindberg H, Sorland SJ.Outcome of congenital heart defects a population-based study.acta Paediatr 2000; 89: 1344 1351. 3. Cuneo BF, Curran LF, Davis N, Elrad H. Trends in prenatal diagnosis of critical cardiac defects in an integrated obstetric and pediatric cardiac imaging center. J Perinatol 2004; 24:674 678. 4. Rosano A, Botto LD, Botting B, Mastroiacovo P. Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: an international perspective. J Epidemiol Community Health 2000; 54:660 666. 5. Crane JP, LeFevre ML, Winborn RC, Evans JK, Ewigman BG, Bain RP, Frigoletto FD, McNellis D. A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening: impact on the detection, management, and outcome of anomalous fetuses. The Radius Study Group. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 392 399. 6. Abu-Harb M, Hey E, Wren C. Death in infancy from unrecognized congenital heart disease. Arch Dis Child 1994; 71: 3 7. 7. Bonnet D, Coltri A, Butera G, Fermont L, Le Bidois J, Kachaner J, Sidi D. Detection of transposition of the great arteries in fetuses reduces neonatal morbidity and mortality. Circulation 1999; 99: 916 918. 8. Tworetzky W, McElhinney DB, Reddy VM, Brook MM, Hanley FL, Silverman NH. Improved surgical outcome after fetal diagnosis of hypoplastic left heart syndrome. Circulation 2001;103: 1269 1273. 9. Andrews R, Tulloh R, Sharland G, Simpson J, Rollings S, Baker E, Qureshi S, Rosenthal E, Austin C, Anderson D. Outcome of staged reconstructive surgery for hypoplastic left heart syndrome following antenatal diagnosis. Arch Dis Child 2001; 85: 474 477. Erratum in Arch Dis Child 2002; 86: 313. 31