Orotrakeal entübasyon Dr.Mehmet Demirbağ AÜTF Acil Tıp AD 14.09.2010 Havayolu yönetiminin temel amacı havayolu bütünlüğünü, oksijenizasyonu ve ventilasyonu sağlamak ve hastayı aspirasyondan korumaktır Acil serviste (AS) trakeal entübasyon hipoksemi ve hiperkarbiyi önlemek ve hipoventilasyonun neden olabileceği tehlikelere karşı hastayı korumak için uygulanır. 1 2 KİMLERİ ENTÜBE EDİYORUZ? Orotrakeal entübasyon havayolu bütünlüğünü sağlamak için en güvenilir yoldur. Hastalarda oksijenizasyonun ve ventilasyonun sağlanması ve aspirasyondan korumak ve aynı zamanda sekresyonlarını temizleyemeyen yada aspirasyon riski olan bilinci açık ya da açık olmayan hastalarda uygulanabilecek bir yöntemdir. Trakeal entübasyon uygulanan bir hastaya aynı zamanda resüsitasyon ilaçlarının verilmesi için bir yol vazifesi görür. Kardiak arrest Hemodinamik instabilite Resüsitatif medikasyonları uygulama yolu NADEL (Naloksan, Atropin, Diazem, Epinefrin, Lidokain) Kalıcı havayolu sağlamak Aspirasyonu engellemek Hipoksemi, hipoventilasyon Apne Gag refleksi kaybı Bilincin olmaması GKS 8 olan hasta GKS 10 multiple travmalı hastalar Pulmoner kontüzyonlu multiple travmalı hastalar Stuporda olan TCA zehirlenmesi 3 4 Hızlı ardışık entübasyon evre Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Evre 6 Evre 7 zaman - 10 dk -5 dk -3 dk 0 dk +20 sn +45 sn +60 sn Açıklama Hazırlık Ön oksijenlendirme Ön tedavi İndüksiyon ve paralizi Koruma ve pozisyon Entübasyon ve doğrulama Entübasyon sonrası değerlendirme Hasta güvenlik çemberine alınır Hastalar zor havayolu ve entübasyonun başarısız olması durumuna karşı değerlendirilir Tüm ekipman hazır duruma getirilir B planı hazırlanır Bu işlemler sırasında hasta maske ile oksijen almalıdır 5 6 1
Hasta güvenlik çemberine alınır Havayolu değerlendirmesi Havayolu yabancı cisim açısından değerlendirilir Takma diş, apereyler çıkarılır Varsa sekresyon temizlenir Mallampati sınıflaması Tiromental mesafe 7 8 Mallampati sınıflaması Tiromental mesafe 9 10 Tüm ekipman hazır duruma getirilir S (Suction) :Gerekli boylarda sondalarla aspiratör O (Oksijen) :15 lt/dk olacak şekilde ambu maske A (Airway) :Havayolu seti tamamı (Endotrakeal tüpler, laringoskop, kılavuzlar, 10cc enjektör, tespit, bleydler vs.) P (Pharmacology) :İndüksiyon ve kas gevşeticiler ve eğer varsa hepsinin antidotları ME (Monitoring Equipment) :Pulse oksimetre, defibrilatör, EKG 11 12 2
13 14 B planı Nazotrakeal entübasyon Combi-tüp LMA İndirekt fiberoptik laringoskop Cerrahi havayolu Krikotirotomi Retrograd entübasyon 15 16 Evre 2 Ön Oksijenlendirme (-5 dk) 5dk.lık preoksijenasyon 5dk.lık koruma sağlar %100 O2 ile 5dk. Evre 3 Ön Tedavi (-3 dk) Entübasyondan kaynaklanabilecek zararlı etkilerin minimalize edilmesi Lidokain Reaktif havayolu hst ve artmış ICP 1.5 mg/kg IV Opiyatlar (Fentanyl) Sempatik tonusu baskılamak için Artmış ICP, Aort diseksiyonu, SAK, Aort rüptürü, İKH 1 4 μgr/kg IV Atropin 10 yaş altı veya yaşlı hastalarda sekresyonların veya bradikardik reflekslerin önlenmesi 0.01 mg/kg IV Defasikülan ajan (Vecuronium) Özellikle artmış ICP durumlarında, anstabil kırıklarda 0.01 mg/kg IV 17 18 3
Hızlı etki gösteren bir indüksiyon ajanı hemen ardından nöromuskuler bloke edici ajan (genellikle süksinilkolin) hızlı puşe şeklinde uygulanır. Hipotansiyon, ani bilinç kaybı, apne. 19 20 Süksinil Kolin (Lysthenon) Avantajları; En önemli avantajı etki süresinin çok hızlı başlaması ve etkinin çok kısa sürmesidir. Entübasyonun başarısız olduğu yerde hastaya ve hekime şans tanır. Hekimin çok acil durumlarda ve kısıtlı olanaklarda rahatça kullanacağı bir ilaçtır. 21 22 Dezavantajları; Kafa içi basınç artımı, intraoküler basınç artımı,intragastrik basınç artımı. Fasikülasyon Hiperkalemi (KBY de dikkat) Histamin salınımına bağlı hipotansiyon Malign hipertermi Bradikardi, Kardiak arrest Bu nedenle yanık, göz ve kafa travmaları, crush yaralanmalarında sorun yaratır. Uygulanması 1,5 mg/kg IV dozundadır ve bir dk dan az bir sürede etki başlar. Etki süresi 5 dakikadır. Vekuronyum: (Norcuron) Avantajları; Relatif olarak kısa etkili Geridönüşlü etki Kardiovasküler etki az Dezavantajları; Etkisi yavaş başlar. Uygulama dozu 0.1 mg/kg dozundadır veetki 1,5-2 dk da etki başlar. Etki süresi 25-40 dakikadır. 23 24 4
Evre 5 Koruma ve Pozisyon (+20 sn) Evre 5 Koruma ve Pozisyon (+20 sn) Apne 20-30 sn sonra Bu nedenle paralizan ajandan 15-20 sn sonra criociod kıkırdak üzerine Sellick manevrası uygulanmalıdır Sellick ne zamana kadar uygulanacak? Balon şişirilene kadar Sellick Manevrası 25 26 Evre 5 Koruma ve Pozisyon (+20 sn) Evre 6 Entübasyon/Doğrulama (+45 sn) Pozisyon Boyun 30derece flexion Baş 20derece extansiyon Koklama pozisyonu Paralizan ajandan 45sn. sonra hastanın çenesini gevşeklik açısından kontrol edin Baş parmak ile çeneyi itin Yabancı cisim varsa temizleyin Hastanın sağ ağız köşesinden bladei içeriye doğru ilerletin Dili sola itin, bladei orta hatta getirin Kol, bilek ve el tek bir ünite şeklinde çalışmalı, kırılmamalıdır. Macintosh blade valleculaya yerleştirilir Miller epiglot üzerine yerleştirilir 27 28 Evre 6 Entübasyon/Doğrulama (+45 sn) Evre 6 Entübasyon/Doğrulama (+45 sn) BURP (Back, Upward, Rightward, Pressure) Gözünüzü havayolundan ayırmadan sağ elinize tüpü isteyin. Vokal kordların arasından geçtiğini görün 2-3cm. daha ilerletin Tüpün kafını şişirin, stileyi içinden çıkarın. Tüpü elinizden bırakmayın End-tidal CO2i monitörize edin. Tüpün yerinde olduğundan emin olunca sabitleyin. Başarılı entübasyonun yardımcı göstergeleri: En güvenilir yöntem tüpün vokal kordlar arasından geçtiğinin görülmesidir AC seslerinin eşit olarak dinlenmesi Mide bölgesinde hava sesi duyulmaması Tüpün içinin buğulanması O2 satürasyonun düşmemesi veya yükselmesi End tidal CO2 AC grafisinde tüpün yerinde izlenmesi Tüpün sonu T3-4 hizasında ve karinadan 3-4cm. proksimalde 29 30 5
Entübasyonun avantajları: Havayolunu aspirasyondan korur Havayolunu ödem veya kompresyondan korur Ventilasyon ve oksijenizasyonu destekler Trakeadan sekresyon aspirasyonunu sağlar Resusitasyon ilaçlarının bazıları bu yoldan verilebilir NADEL (Naloksan, Atropin, Diazem, Epinefrin, Lidokain) Ambu-maske ile olabilecek gastrik dilatasyon gerçekleşmez Entübasyon için bazı önemli noktalar: Gerekli olduğunu düşünüyorsanız mümkün olduğunca erken yapın En deneyimli personel yapsın Hasta yeterince gevşek değilse denemeyin Entübasyonda deneyiminiz azsa ambu-maske ile ventilasyon-oksijenizasyon sağlayın 30 sn den fazla zaman harcamayın Ambu-maske uygulayın 31 32 Evre 7 Entübasyon Sonrası (+60 sn) Hasta mekanik ventilasyona bağlanır Vitaller + pulse-o2 kontrol edilir AC grafisi istenir Başarılı bir entübasyon için pozisyon verilmesi son derece önemlidir 33 34 Kısa tekrar Iki adet geniş lümenli damaryolu, monitor, pulse oksimetre ve kapnografi Malzemeyi hazırla, aspirator ve zor havayolu malzemeleri Mümkün ise prosedürü anlat, nörolojik durumu kayıt et %100 oksijen ile preoksijenizasyon, pozitif basınçlı ventilasyonu bu aşamada uygulama Sedasyon, analjezi, lidokain ve veya atropine uygula (pretreatment) Gerekli ise defasikülan ajan Sedative ajan ile indüksiyon Sellick manevrası uygula Nöromüsküler bloke edici ajanı ver Trakeayı entübe et ve sellick manevrasını sonlandır Tüpün yerini doğrula 35 6