Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ YATAN HASTA DEĞERLENDİRME FORMU Hastanın Adı Soyadı:
TANITIM BİLGİLERİ Anamnezin alındığı tarih: / / Saat: Anamnezi alanın adı, soyadı ve görevi: Tedavi ekibi: Kurumu: Kurum sicil No: TC No: Dosya No: Adı Soyadı: Doğum tarihi ve yeri: Cinsiyeti: Eğitimi: Mesleği: İşyeri adresi: Medeni durumu: Çocuk sayısı: Ev adresi: Hastaya ulaşılabilecek telefon numaraları: Acil durumlarda ulaşılacak kişinin; Adı Soyadı: Yakınlık derecesi: Telefon numarası: Ev adresi: Anamnezin güvenilirlik derecesi: Anamnezin alındığı kişiler: DSM IV e göre ön tanı: DSM IV e göre son tanı: DSM IV e göre hastalık kod no: ICD-10 e göre hastalık kod no: Hastanın kliniğe geliş biçimi ve nedeni: 1
YAKINMALAR HASTALIK ÖYKÜSÜ Yakınmalarının öyküsü: 2
İntihar: Yakın zamanlardaki stres yüklü yaşam olayları: Hastalık öyküsüne katkı sağlayabilecek diğer bilgiler 3
KİŞİLİK YAPISI Özgörüş: Kişiler arası ilişkiler: Günlük aktiviteler, hobiler, alışkanlıklar: Dilek, umut ve planlar: Sosyal durum: Rüyalar, hayaller ve fanteziler: Madde kullanımı: Hastalık öncesi yaşam: 4
PSİKOSOSYAL GELİŞİM VE ÖZGEÇMİŞ Doğum öncesi ve doğum: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD Erken çocukluk (0-3 yaş): Orta çocukluk (3-11 yaş): Ergenlik dönemi: Yetişkinlik dönemi: İş öyküsü: Karşı cinsle ilişkileri: Askerlik dönemi: 5
SOYGEÇMİŞ Anne ve Baba: Kardeşler: Çocuklar: Diğer: TIBBİ DURUM VE ÖYKÜSÜ 6
FİZİK MUAYENE VE LABARATUVAR BULGULARI Boy: Vital bulgular Kilo: AKB: Ateş: Nabız: Solunum sayısı: Fizik muayene: Nörolojik muayene: 7
Laboratuvar bulguları: Ön-Arka Akciğer Grafisi EKG: KONSULTASYON SONUÇLARI 8
RUHSAL DURUM MUAYENESİ HASTANIN GENEL GÖRÜNÜMÜ Yaşına göre bedensel gelişimi: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD Genel fiziksel görünümde dikkat çeken özellikler, kusurlar Hastanın görişmeciyle ilişki kurma biçimi ve tutumu: HASTANIN KONUŞMA VE İLİŞKİ KURMA BİÇİMİ Anlatım tarzı: Ses tonu: Konuşma hızı: Konuşmanın niteliği: BİLİŞSEL YETİLER BİLİNÇ: YÖNELİM: Zamana yönelim: Yere yönelim: Kişiye yönelim: Mevcut duruma yönelim: DİKKAT VE KONSANTRASYON: İstemli dikkat: İstemsiz dikkat: 9
BELLEK: Bellek bozuklukları: Bellekte nicel bozukluklar: Bellekte nitel bozukluklar: Bellek düzeyi: Duyu belleği: Kısa süreli bellek: Uzun süreli bellek: Yakın geçmiş: Uzak geçmiş: Bellek kusuruna karşı hastanın tutumu: ALGILAMA: Algılamada nicel bozukluklar Algılamada nitel bozukluklar Halüsinasyonlar: İlüzyonlar: Konversiyon ve disosiyatif fenomenlerle birlikte görülen algı bozuklukları: ZEKA: 10
DÜŞÜNME YETİSİ OLUŞUM VE YAPISI: Gerçeği değerlendirme yetisi: Yargılama: Soyut düşünme yetisi: AKIŞI (Süreci) Spontanlığı: Amaca uygunluğu ve yönelimi: Çağrışımlar: Tempo ve ritim: DÜŞÜNCE İÇERİĞİ: Düşünsel aşırı uğraşlar: Aşırı değerli fikir: Obsesyon: Fobi: Büyüsel düşünce: Düşünce içeriğinde yoksullaşma: Sanrılar: DUYGULANIM VE DUYGUDURUM Hastanın duygudurumu: Hastanın duygulanımı: Azalma: Artma: Uygunsuzluk: 11
DIŞA VURAN DAVRANIŞ Azalma: Artma: Uygunsuzluk: HASTALIĞA İLİŞKİN İÇGÖRÜ Hastalığın tamamen reddi. Hasta olduğunun ve yardıma gereksinimi olduğunun pek az farkında. Hastalığının farkında fakat sorumluluğunu başkalarına, dış etkenlere ve organik nedenlere yüklüyor. Hastalığının kendisince nedeni bilinmeyen içsel bir nedene bağlı olduğunun farkında. Hasta olduğunu semptomlarının ve başarısızlıklarının kendine özgü akla uymayan duygu ve rahatsızlıklara bağlı olduğunu biliyor ancak bunun gelecekteki deneyimlerle bağlantısını yapamıyor Semptomlarının altında yatan kendi içindeki dürtü ve duygularının farkında ve farkındalik kişilikte ve gelecekteki davranışlarındaki değişikliklere götürebilir. yaşamı ve yaşamındaki kişiler konusunda yeni fikirlere açıktır BELİRTİ VE BULGULARIN ÖZETİ 12
PSİKİYATRİK ÖLÇME YÖNTEMLERİ VE PSİKOLOJİK TESTLER Psikiyatrik yapılandırılmış görüşme sonuçları: Psikoljik testlerin sonuçları: 13
TANI VE TEDAVİ EKİBİNİN DEĞERLENDİRME SONUÇLARI Tarih: / / Görüşler: TANI: DSM-IV e göre Eksen I: Eksen II: Eksen III: Eksen IV: Eksen V: ICD-10 a göre: TEDAVİ PLANI: EK 14
KLİNİK İZLEM 15
16 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
17 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
18 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD