HIV TEDAVİSİNDE FIRSATÇI ENFEKSİYONLARIN YÖNETİMİ Yrd.Doç.Dr.İlknur YAVUZ Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi Enf.Hast. Ve Klin.Mik. Abd Trabzon,Aralık 2015
Sunum Planı ve Öğrenim Hedefleri Hangi fırsatçı enfeksiyonlar? Fırsatçı enfeksiyonlarda tedavi ve profilaksi yaklaşımında yol göstericiler neler? Tedavi ve profilakside hangi ajanları hangi şartlarda tercih edelim?
Sorun olan ve mücadele etmek zorunda kaldığımız mikrooganizmalar kimler ve bunlarla nasıl savaşacağız?
Mycobacterium tuberculosis Pneumocystis jirovecii pneumonia Candidiasis Cryptococcosis Histoplasmosis Toxoplasma gondii Coccidioidomycosis Cryptosporidiosis (C. Parvum, C. Hominis ) Cytomegalovirus Microsporidiosis Herpes simplex virus Varicella zoster virus Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium complex Human papilloma virus Hepatit B virüs..
Peki bu kadar enfeksiyonun Önce oluşmaması Oluştuktan sonra tedavisi Tedavi sonu tekrarlamaması için neler yapmalıyız?
ERKEN HIV TANISI YAKIN VE DÜZENLİ TAKİP UYGUN VE ETKİN ART Enfeksiyonların sıklığını Profilaksi süresini Kullanılan ilaç sayısını İlaç etkileşimi PROFİLAKSİ
CD 4 T lenfosit Fırsatçı Enfeksiyonlar 400 H.zoster Tüberküloz 300 200 100 50 Oral candida PCP Özafagial candida Mukokutanöz herpes Toxo, PML Crpytococcosis Crpytosporidium, MAC,CMV
Pneumocystis jirovecii Pnömonisi Yönetimi
Epidemiyoloji Sınıflandırmada mantar biyolojik karakteri protozoa İlk enfeksiyon erken çocukluk yaşta Hava yoluyla bulaş Hastalık ilk enfeksiyon veya latent enfeksiyonu reaktivasyonu Profilaksi öncesi dönemde sıklığı %70-80 lerde bildirilmekte ve tedaviye rağmen mortalitesinin %20-40 civarında olduğu
AIDS li hastalarda PCP için yüksek risk faktörleri CD4 (+) T hücre sayısı <200 hücre/µl (<%14) Geçirilmiş PCP enfeksiyonu Oral aft Tekrarlayan bakteriyel pnömoni İstemsiz kilo kaybı Yüksek plasma HIV RNA seviyeleri
Klinik Semptomlar yavaş başlar ve günler haftalar içinde ilerler Ateş Non-prodüktif öksürük Dispne,takipne Yorgunluk Titreme Göğüs ağrısı Kilo kaybı
Laboratuar Bulgular Düşük CD4 (+) hücre sayısı Hipoksemi ( Hafif, orta ve ciddi) LDH seviyeleri (>500 mg/dl) 1-3 beta-d-glukan (>80 pg/ml) Akciğer difüzyon kapasitesi
Radyolojik Bulgular İntersitisyel pnömoni Perihiler bölgeden başlayıp kelebek şeklinde diffüz, bilateral, simetrik intersitisyel infiltratlar (%90) Erken dönemde normal olabilir Atipik presente olabilir (nodül, blep, kist, asimetrik yayılım, üst lop lokalizasyon, pnömotoraks) Kavitasyon, intratorasik LAP ve plevral efüzyon daha nadirdir ( tbc, malignite vb.)
Radyolojik Bulgular PCP tanısı almış hastaların %13-18 inde eş zamanlı olarak pulmoner disfonksiyonun nedeni olarak tbc, kapossi sarkom ve bakteriyel pnömoni tespit edilmiş PA AC bulguları normal iken daha duyarlı bir yöntem olan HRCT ile buzlu cam görünümü ve kistik lezyonlar
TANI Rutin kültürde üretilemez Uyumlu klinik bulgular ile birlikte hastanın akciğer sekresyonlarında organizmanın Morfolojik olarak gösterilmesi Fluoresan antikor Moleküler yöntemler
Seçilebilecek örneklerin spesifiteleri İndüklenmiş balgam (%90) BAL (%90-99) Endotrakeal aspirat Transbronşial biyopsi (%95-100) Doku biyopsisi (%95-100)
Başlangıç Değerlendirme İlaç alerjisi (Sulfa alerjisi, desensitizasyon, alternatif tedaviler) Respiratuar durum (ciddiyet sınıflaması, steroid ) Hafif (A-a O2 farkı < 35 mmhg PAO2>70 mmhg ) Orta (A-a O2 farkı 35-45 mmhg PAO2 60-70 mmhg ) Ciddi (A-a O2 farkı >45 mmhg PAO2< 60 mmhg Absorbsiyonla ilgili hastalıklar (Özefajit, diyare)
Ayırıcı Tanı Tüberküloz MAC Fungal enfeksiyonlar (Histoplazma) Toksoplazmosis CMV İnfluenza Kaposi Sarkom
Tedavi ve Profilaksi
PCP İlk Enfeksiyonundan Korunma HIV (+) bireylerde en etkin korunma yolu etkin bir ART kullanımı ile immun fonksiyonların iyileştirilmesi İmmun iyileşme beklenene kadar antimikrobiyal ajanlardan faydalanılarak primer profilaksi ile korunulabilir
HHIIVV een nffeek ddaahhiill t kttee ggeebbee ü m aadu d l aaddeelloos tüm saannllaarr A ultt AR bbiirrlliikkte RTT iillee te DS hergün kullanımı toxoplazma ve pnömoni içinde koruma sağlar AIDS INFO 2015 Toxo IgG(+) TMP-SXT alerjisi varsa
EASC 2015
AIDS INFO 2015
AIDS INFO 2015
EASC 2015
AIDS INFO 2015
EASC 2015
Toxoplasma gondii Enfeksiyonlarının Yönetimi
Toxoplasma gondii intrasellüler bir protozoa Dünya nüfusunun 1/3 ü enfekte İmmunkompetan bireylerde primer enfeksiyon çoğunlukla asemptomatik İmmunsuprese bireylerde özellikle latent enfeksiyonun reaktivasyonu ile oluşur İyi pişirilmemiş et ve kontamine gıdaların tüketilmesi ile bulaşır İnsandan insana bulaş yoktur Ensefalit, pnömoni, koryoretinit ve dissmine enfeksiyona yol açar
HIV(+) biryelerde CD4 sayısı <100 hücre/ml altına düştüğünde reaktivasyonla enfeksiyona neden olur Spesisifik bir labaratuar bulgusu yoktur (LDH artabilir, BOS da mononükleer pleositoz ve protein artışı)
Klinikte nasıl karşımıza çıkar? Fokal ensefalit (Baş ağrısı, konfüzyon, motor kuvvetsizlik ve ateş Non fokal belirtiler non spesifik baş ağrısı ve psikiyatrik semptomlar Tedavi edilmezse nöbet, stupor ve komaya ilerler) Pnömoni (Ateş, dispne ve nonproduktif öksürük pa ac grafisinde retikülonodüler infiltrat) Koryoretinit Dissemine hastalık
Teşhis Klinik sendrom Toxoplazma IgG(+) CD4 hücre sayısı CT ve MRI ile lezyon varlığı Klinik örneklerde organizmanın saptanması (BOS, Beyin dokusu gibi)
Tedavi ve Profilaksi
AIDS INFO 2015
EASC 2015
AIDS INFO 2015
EASC 2015
EASC 2015
EASC 2015
HIV+Tüberküloz Hasta Yönetimi
HIV enfeksiyonunda aktif tüberküloz riski HIV serokonversiyonundan sonraki ilk yıl içinde 2 kat artar Aktif tüberküloz daha erken Latent tüberkülozun reaktivasyon olasılığı HIV negatiflere göre 20 kat fazla
HIV infeksiyonunda aktif tüberküloz riski artış nedenleri CD4 Th1 hücre sayısında azalma, fonksiyonunda bozulma CD8 ve CD1 T lenfositlerin mikobakteri lipidlerini tanıyamamaları IFN-γ salınımında yetersizlik sonucu makrofaj içinde bakteri öldürülememesi Antikor yanıtının bozulması
Tüberkülozun HIV infeksiyonu seyrine etkisi TBC HIV viremisini önemli ölçüde yükseltir İmmün aktivasyon sonucu HIV e hedef olan CD4 hücre sayısı artar Koinfekte hastalarda CCR5 ve CXCR4 koreseprör ekspresyonu artar SONUÇ: Tüberküloz AIDS e gidiş ve ölüm hızını yaklaşık 4 kez artırır
HIV infeksiyonlu bir kişide tüberküloz varsa Tüberküloz tedavisine derhal başlanmalı TBC tedavi rejimleri ve ilaçlar HIV (-) kişilerinki ile aynı Tüberkülozu olan her HIV infeksiyonlu ART almalı
TB/HIV koinfeksiyonunda erken veya geç ART başlanmasını etkileyen faktörler ART ye erken başlanması lehine ART ye geç başlanması lehine Çok sayıda ilaç- Tedaviye uyum sorunu İlaç etkileşimleri Balgamda basil negatifliğinin İlaç toksisitelerinin örtüşmesi daha çabuk sağlanması IRIS e bağlı morbidite ve mortalite artışı HIV ile ilişkili morbidite ve mortalitede azalma
Tüberküloz tedavisi başlanan koenfeksiyonlularda ART Hastanın durumu ART başlama zamanı CD4<50 h/mm3 2 hafta içinde başlanmalı CD4 50 h/mm³ + ağır klinik tablo var 2-4 hafta içinde başlanmalı CD4 50 h/mm³ + ağır klinik tablo yok 2-4 haftadan sonraya ertelenebilir 8-12 haftayı geçmemeli (AI,BIII) Gebelik varsa Olabildiğince erken başlanmalı MDR tüberküloz varsa 2-4 hafta içinde başlanmalı (AI) (BI,BIII) (AIII) (BIII)
HIV enfeksiyonu ve latent tüberküloz TDT veya İGST ile LT araştırılmalı CD4 2oo olunca test tekrarlanmalı Aktif tbc. olmadığı gösterilmeli TDT>5mm veya İGTS (+) ise INH ile 6-9 ay LT tedavisi verilmeli Testleri (-) hastalar aktif tüberkülozlularla temas etmişse veya AC grafisinde geçirilmiş tbc bulguları varsa LT tedavisi almalı
EASC 2015
AIDS INFO 2015
Mycobacterium avium Complex Enfeksiyon Yönetimi
AIDS INFO 2015
EASC 2015
HIV(+) Hastalarda Görülebilen Diğer Fırsatçı EnfeksiyonlarınYönetimi
Candidiazis Cryptococal menenjit (CD4 < 200 h/mm 3) Histoplasmosis (CD4 < 150 h/mm 3) HSV VZV CMV PML Crytosporidiasis (CD4 < 100 h/mm 3) Cystoisosporiasis Primer enfeksiyonun tedavisi CD4 < 200 h/mm3 İlaç etkileşimlerine dikkat
Erken tanı Yakın hasta takibi Erken profilaksi Enfeksiyon gelişirse de etkin tedavi
TEŞEKKÜRLER..