OTOSKOP 00; :7-77 KESÝTSEL ÇALÞMA Erzurum Bölge Ýþitme Engelliler Okulundaki Öðrencilerin Klinik ve Genetik Açýdan Ýncelenmesi (Ön Çalýþma) Yrd.Doç.Dr. Celil USLU* Uz.Dr. A. Gani TATAR** Prof.Dr. Sýtký ÖZTAÞ** ÖZET Bu çalýþmamýzda, Erzurum, Ýþitme Engelliler Okulu'ndaki 7-9 yaþlarý arasýndaki 0 öðrenci, saðýrlýða neden olan faktörler açýsýndan incelenmiþtir. Sonuçta 5 (%46.4) öðrencide postnatal enfeksiyonlar ve travma, 4 (%7.) öðrencide genetik nedenler, 0 (%9.) öðrencide de prenatal ve/veya perinatal nedenler bulunmuþtur. Anahtar Kelimeler Saðýrlýk Etioloji Genetik Key Words Deafness Etiology Genetic * Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi KBB Anabilim Dalý ** Týbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalý ERZURUM Clinical and Genetical Analysis of Students in School for the Deaf in Erzurum Region (Preliminary Studies) n this study, 0 students in School For The Deaf, age ranged 7-9, were analized about etiologic factors for deafness. The results were showed that, 5 students have postnatal infection and trauma (46.4 %), 4 have genetic factors (7. %), and 0 have prenatal and perinatal factors (9. %). GÝRÝÞ Saðýrlýk iþitme yollarýný etkileyen iletim veya sensorinöral patolojilerde ortaya çýkabilir. Kiþinin normal yaþamýný etkilemesi için ileri derecede ve iki taraflý olmasý gerekir. Görmeden sonra dýþ dünyayla iletiþimimizde en önemli duyu organý iþitmedir. Ýþitmenin iletim sistemi olan; dýþ kulak yolu, kulak zarý, orta kulak ve kemikçik patolojilerinde tek kulak etkilense de, diðer kulak bu kaybý kompanze edebilir. Kohlear ve nöral patolojilerde lezyonun tipine göre, saðýrlýk iletiþim bozukluðuna yol açabilir. Ýþitme kaybý görme kaybý ile kýyaslandýðýnda, iþitme kayýplý hastalarýn bu durumu daha zor tolere edebildikleri ve psikopatolojik sonuçlara yol açtýðý bilinmektedir. Saðýrlýk insanýn maruz kaldýðý önemli bir saðlýk sorunudur. Ýletim (conductive), sensorinöral (perceptive) ve mixt tip olmak üzere üç gruba ayrýlýr. Saðýrlýk nedenlerini baþlýca iki ana grupta toplanabilir - Akkiz saðýrlýk A- Prenatal etkenler (%0) -Enfeksiyon: rubella, CMV, vs. -Gebelikte kullanýlan ilaçlar: kinin, talidomit, vs. B- Perinatal nedenler (%0) -Kernikterus -Doðum travmasý -Anoksi 7 Makalenin geliþ tarihi: 05.08.00 Yayýna kabul tarihi: 5..00
ERZURUM BÖLGE ÝÞÝTME ENGELLÝLER OKULUNDAKÝ ÖÐRENCÝLERÝN KLÝNÝK VE GENETÝK AÇDAN ÝNCELENMESÝ (ÖN ÇALÞMA) C- Postnatal etkenler (%0) -Orta kulak hastalýklarý -Meningoensefalit -Travmalar -Ototoksik ilaç kullanýmý gibi - Genetik nedenlere baðlý saðýrlýklar (%50) A- Ailesel nonsendromik saðýrlýklar: Bu grupdaki hastalarda, klinik bulgu olarak saðýrlýk dýþýnda hiç bir patolojiye rastlanmamaktadýr. -Otozomal dominant kalýtýlanlar -Otozomal resessif kalýtýlanlar -X'e baðlý olarak kalýtýlanlar -Mitokondrial DNA veya multiloküs olarak kalýtýlanlar B- Genetik sendromlarla birlikte olan saðýrlýklar (%0): Yüzden fazla sendromda saðýrlýk, major kriter olarak tanýmlanmýþtýr. Bunlar kabaca þu alt gruplarda özetlenebilir. - Saðýrlýk ve kraniofasial-servikal malformasyonlar -Branchio-oto-renal(BOR) sendromu -Traecher Collins sendromu -Cruzon hastalýðý -Apert sendromu -Wildervanck sendromu -Goldenhar sendromu - Ýskelet displazileri ile birlikte olan saðýrlýklar -Osteogenesis imperfekta -Otosklerosis -Stickler sendromu - Dermal anomalilerle birlikte olan saðýrlýklar -Waardenburg sendromu -Leopard sendromu 4- Oküler anomalilerle birlikte olan saðýrlýklar -Usher sendromu -Alström sendromu -Coccayne sendromu -Refsum hastalýðý -Marshall sendromu -Norrie sendromu -Kriptoftalmus saðýrlýk sendromu 5- Nörolojik hastalýklarla beraber görülen saðýrlýklar -Akustik nörinoma -Richard-Rundle sendromu 6- Renal disfonksiyonla beraber görülen saðýrlýklar -Alport sendromu -Charcot-Marie-Tooth sendromu 7- Metabolik disfonksiyonla beraber görülen saðýrlýklar -Perrault sendromu -Pendred sendromu Çocukluk çaðýnda % oranýnda saðýrlýk görülmekte olup, bunlarýn %5-70'i genetik, nedenlere baðlý saðýrlýklardýr. -4 Genetik saðýrlýklar içinde de %75 otozomal resesif geçiþli, %0 otozomal dominant geçiþli, %- ise X'e baðlý geçiþ gösteren saðýrlýklar olduðu bildirilmektedir. Bugünkü bilgilerimize göre, yüzden fazla gen veya gen ürünü iþitme fonksiyonunda rol almakta olup, genetik nedenli iþitme kayýplarýnda bugüne kadar 49 farklý gen mutasyonu tanýmlanmýþtýr.,4-6 Otozomal resessif geçiþli saðýrlýklar konuþma öncesi (prelingual) dönemde klinik bulgu verirken, otozomal dominant geçiþ gösteren saðýrlýklar konuþma sonrasý (postlingual) dönemde bulgu vermektedir. X'e baðlý geçiþlerde daha çok erkek çocuklar etkilenmekte, kýzlar taþýyýcý olmaktadýr. Doðu anadolu bölgesinde yaþayan saðýr ve dilsiz hastalar ve bunlarýn etiolojisi hakkýnda saðlýklý veriler bulunmamaktadýr. Bu çalýþmada, Erzurum ve çevresinde iþitme engelliler eðitimini yürüten Erzurum Saðýrlar ilköðretim okulunda eðitim gören 0 saðýr ve dilsiz öðrenci klinik ve genetik yönden incelenerek, maruz kaldýklarý saðýrlýðýn etiolojisi araþtýrýlmýþtýr. MATERYAL VE METOD Bu çalýþmaya, Erzurum bölge saðýrlar okulunda eðitim gören 0 öðrenci dahil edilmiþtir. Tüm öðrencilere, sistemik KBB muayenesi yapýlmýþ, öðrencilere ait odyometri verileri deðerlendirilmiþtir. Daha sonra etiolojik açýdan daha detaylý bilgi alýnmak üzere davet edilen öðrenci ebeveynlerinden 'sinin, detaylý aile hikayeleri OTOSKOP 00;:7-77 7
USLU C, TATAR G, ÖZTAÞ S. 4 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 : Saðlýklý erkek birey : Hasta erkek birey : Hasta ölmüþ erkek birey : Saðlýklý kadýn birey : Hasta kadýn birey ÞEKÝL. Otozomal dominant kalýtým modeli gösteren hastaya ait pedigri (Y. T -. Kuþakta 6 nolu birey).? 4 4 5 6 7 8 9 0 V 4 5 6 7 8 9 : Saðlýklý erkek birey : Hasta erkek birey : Ölmüþ hasta erkek birey : Saðlýklý kadýn birey : Hasta kadýn birey : Akraba evliliði ÞEKÝL. Otozomal resessif kalýtým modeli gösteren hastaya ait pedigri (Z. A - V. Kuþak 7. Birey). ve pedigri analizleri incelenmiþtir (Þekil -4). Diðer öðrencilerin de okula kayýt sýrasýnda verdikleri bilgiler incelenerek bilgi edinilmiþtir BULGULAR Öðrencilerin yaþ ortalamasý.9 olup, en küçüðü 7 yaþýnda iken en büyüðü 9 yaþýnda 74 OTOSKOP 00;:7-77
ERZURUM BÖLGE ÝÞÝTME ENGELLÝLER OKULUNDAKÝ ÖÐRENCÝLERÝN KLÝNÝK VE GENETÝK AÇDAN ÝNCELENMESÝ (ÖN ÇALÞMA) 4 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 : Saðlýklý erkek birey : Hasta erkek birey : Saðlýklý kadýn birey ÞEKÝL. X-Linked kalýtým modeli gösteren hastaya ait pedigri (M.A.. kuþak 8. birey). 4 4 5 6 7 8 9 : Saðlýklý erkek birey : Saðlýklý kadýn birey : Hasta erkek birey : Hasta kadýn birey : Streptomisin kullanýmýna baðlý iþitme kaybý olan hasta ÞEKÝL 4. Mitokondriyal kalýtým modeli gösteren hastaya ait pedigri (A. K.. Kuþak. birey). bulunmuþtur. Öðrencilerin 80 i erkek (%7), 0 tanesi (%8) kýzdý (Tablo ). Öðrencilerin otoskopik muayenelerinde, 08 öðrencide herhangi bir otolojik patoloji saptanmazken, geriye kalan öðrencinin birinde polipli kronik otit, diðerinde de seröz otit saptanarak gerekli tedavileri düzenlenmiþtir. Ýþitme kaybý oranlarý pür-ton-odyometri kayýtlarý baz alýnarak incelendiðinde, öðrencide total kayýp, öðrencide 85-00 db kayýp, öðrencide 85 db'nin altýnda iþitme kaybý bulunurken 6 öðrencide test için kooperasyon kurulamamýþtýr (Tablo ). Saðýrlýk etiolojisi genel olarak incelendiðinde, 4 (%7.) öðrencide genetik nedenler, 5 (%46.4) öðrencide postnatal enfeksiyonlar ve travmalar, 0 (%9.) öðrencide prenatal ve/veya perinatal nedenler bulunmuþ, 8 (%7.) öðrencide ise taný konamamýþtýr (Tablo ). Postnatal nedenlerin alt gruplarý araþtýrýldýðýn- OTOSKOP 00;:7-77 75
USLU C, TATAR G, ÖZTAÞ S. TABLO. Öðrencilerin cinsiyet daðýlýmý Erkek öðrenci Kýz öðrenci 80 (%7) 0 (%8) TABLO 4. Postnatal nedenlerin alt grup sonuçlarý Tanýmlanamayan Menenjit Travma Toplam ateþli hastalýk 7 (%9.) (%0.9) (%.8) 5 (%46.4) TABLO. Ýþitme kaybý oranlarý 85 db'in altýnda 85-00 db Total Koopere olamadýðý için yapýlamayanlar (%.8) (%) (%0) 6 (%57.) TABLO 5. Genetik nedenlerin alt grup sonuçlarý Otozomal Otozomal X-linked Mitokondrial Toplam dominant resesif saðýrlýk saðýrlýk saðýrlýk saðýrlýk 6 (%5.5) (%0) (%0.9) (%0.9) 4 (%7.) TABLO. Saðýrlýða neden olan etiolojik faktörler Prenatal Postnatal Genetik Nedeni ve/veya perinatal enfeksiyonlar nedenler bilinmeyenler nedenler ve travmalar 0 (%9.) 5 (%46.4) 4(%7.) 8 (%7.) da, 7 öðrencide (%.7) tanýmlanamayan ateþli hastalýk, öðrencide (%) menenjit, öðrencide (%.8) ise travma saptanmýþtýr (Tablo 4). Genetik nedenler incelendiðinde, öðrencide (%0) otozomal resessif saðýrlýk, 6 öðrencide (%5.4) otozomal dominant saðýrlýk, (%0.9) öðrencide X-linked saðýrlýk, öðrencide (%0.9) ise mitokondrial saðýrlýk saptanmýþtýr (Tablo 5). Ailede etkilenmiþ bireyi gösteren dominant geçiþ aile pedigrisinde, hasta bireyin en az bir ebeveyni hastadýr, her iki cinsiyetde etkilenmiþtir, her jenerasyonda etkilenmiþ birey vardýr. Çocuklarýn hasta olma olasýlýðý, ebeveynlerden biri hasta ise %50'dir (Þekil ). Resesif geçiþ gösteren aile pedigrisinde, duyma zayýflýðý olan ebeveynler, her iki cinste de semptomsuz taþýyýcý bireylerdir, genelde akraba evliliði olan ailelerdir. Bu ailelerde hasta bir çocuk doðum riski %5'dir (Þekil ). X'e baðlý geçiþte her iki cins etkilenmektedir, ama diþi heterozigot olduðu için genotipi taþýyýcý, fenotipi saðlam olabilir. Erkek bireyler fenotip olarak daha fazla etkilenme riskine sahiptir. Böyle bir kalýtýmda, anneden her bir kýza %50 geçiþ olur. Hasta bir babadan kýzlar heterozigot taþýyýcý olurken, taþýyýcý anneden erkek çocuklara geçme riski %50 dir (Þekil ). Mitokondriyal kalýtým modeli gösteren hastaya ait pedigri örneði (Þekil 4). TARTÞMA Son yýllarda, saðýrlýk etiolojisine yönelik çalýþmalar hýz kazanmýþtýr. Etiolojik çalýþmalar prenatal, perinatal ve postnatal dönemlerdeki olasý patolojiler sorgulanarak araþtýrýlmaya çalýþýlmaktadýr. Özellikle saðýrlýða neden olan genetik faktörler üzerine çalýþmalar son yýllarda yoðunlaþmýþtýr. Saðýrlýða neden olan prenatal ve perinatal sebeplerin bilinmesi, Ana-Çocuk Saðlýðý Merkezlerinin bu konularda bilgilendirilmesi ve gerekli önlemlerin alýnmasý önemlidir. Genetik faktörlerin araþtýrýlmasý ve elde edilen veriler doðrultusunda, ailelere doðacak çocuklarýn saðýrlýk olasýlýðý açýsýndan danýþmanlýk hizmeti verilmesi, genetik nedenli saðýrlýklarýn azaltýlmasý ve/veya eradikasyonu açýsýndan önemlidir. Genetik nedenli saðýrlýklar açýsýndan dünyada ve ülkemizde birçok çalýþma yapýlmýþtýr. Apaydýn ve arkadaþlarý, 90 Saðýrlar Okulu öðrencisi üzerinde yaptýklarý araþtýrma sonucunda, 7(%8.) bireyde genetik kökenli saðýrlýk tespit etmiþ olup, bunlarýn 6'sý sendromik (%4.), 55'i de nonsendromik saðýrlýk (%4.) olarak rapor edilmiþtir. Nonsendromik saðýrlýklar içinde %66'sý otozomal resessif, %9'u otozomal dominant ve %'si de X'e baðlý kalýtým ortaya koymuþtur. Tüm olgularýn %56sý erkek, %44ü kýz olup, ebeveynleri arasýndaki akraba evliliði oraný da % olarak bildirilmiþtir. Sellars ve arkadaþlarý, Güney Afrika da 064 saðýr çocuk üzerinde yaptýklarý inceleme %60 76 OTOSKOP 00;:7-77
ERZURUM BÖLGE ÝÞÝTME ENGELLÝLER OKULUNDAKÝ ÖÐRENCÝLERÝN KLÝNÝK VE GENETÝK AÇDAN ÝNCELENMESÝ (ÖN ÇALÞMA) erkek, %40 kýz, etiolojik nedenler olarak da %7 sendromik saðýrlýklar, %5 prenatal, % postnatal nedenler, %5 kazanýlmýþ ve %46 nedeni bilinmeyen saðýrlýk olarak buldular. Dereköy ve arkadaþlarý, Afyon Saðýrlar Okulunda yaptýklarý incelemede etiolojik etkenlerde febril konvulziyon 6.9%; herediter grup.8%; nedeni bilinmeyenler 6.%; menenjit 0%; kýzamýk 6.%; ve deðiþik nedenler 6.6%olarak bildirmiþlerdir. Çalýþmamýzda, hastalarýn ikisi hariç hepsinde nörosensoryal iþitme kaybý olup, her iki kulak etkilenmiþti. Ýncelenen olgularýn etiolojik yönden araþtýrýlmasýnda %46.4 ile postnatal, %7. ile nonsendromik genetik ve %9. oranýnda prenatal nedenler sorumlu tutulmuþtur. Bu arada sendromik saðýrlýklara rastlanýlmamýþtýr. Postnatal dönemdeki saðýrlýklar için enfeksiyonlar, özellikle menenjit, tanýmlanamayan ateþli hastalýklar ve travma dikkati çekerken, prenatal nedenler için özellikle, annenin. Trimestr içerisinde geçirmiþ olduðu enfeksiyonlar sorumlu olarak görülmüþtür. Bizim sonuçlarýmýz, Dereköy ve Apaydýn'ýn sonuçlarý ile uyumlu bulunmuþtur. Genetik nedenler içinde (%7.) en sýk, otozomal resesif geçiþli saðýrlýklar (%80.5) bulunmuþtur. Otozomal resessif geçiþli saðýrlýklar üzerine yapýlan diðer çalýþmalar da benzeri sonuçlar rapor edilmiþtir. 6 Ülkemizde bu konuda yapýlan bir çalýþmada, otozomal resesif geçiþli saðýrlýk oraný %66 olarak bildirilmiþtir. Ülkemizde akraba evliliði oranlarý bölgelere göre yaklaþýk %5-5 arasýnda deðiþmektedir. 7 Bölgemizde yüksek olan akraba evliliði oraný, otozomal resessif geçiþli saðýrlýklarýn yüksek olmasýný açýklamaktadýr. Çalýþmamýzda saðýrlýklarýn genetik etiolojisinde ikinci sýklýkta, otozomal dominant nedenler %4.5, X'linked geçiþli saðýrlýklar %.5 olarak tespit edilmiþ, bir olguda ise %.5 maternal geçiþli mitokondriyal saðýrlýktan þüphelenilmiþtir. Bulgularýmýz literatür ile uyumlu bulunmuþtur.,6 SONUÇLAR Ýþitme kayýplarý, tüm öðrencilerde sensörinöral tip olarak saptanmýþtýr. Etiolojik araþtýrmada, %46.4 postnatal enfeksiyonlar ve travmalar, %7. oranýnda genetik nedenler ve %9. oranýnda prenatal ve/veya perinatal nedenler olduðu görülmüþtür. Postnatal nedenler arasýnda en çok, tanýmlanamayan ateþli hastalýk (%.7) ve menenjit (%0.9) bulunmuþtur. Genetik nedenler, pedigri analizlerine dayanýlarak incelendiðinde otozomal resesif saðýrlýk %80.5, otozomal dominant saðýrlýk: %4.5, X'baðlý geçiþ %.5 ve maternal kalýtýmlý mitokondrial saðýrlýklar %.5 oranýnda tespit edilmiþtir. Çalýþmamýzda sendromik saðýrlýklara rastlanmamýþtýr. Bulgularýmýz literatür ile uyumlu bulunmuþtur. Yazýþma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Celil USLU PK.5 500 ERZURUM GSM : 0546 4 0 8 Fax : 044 6 08 84 e-mail : celiluslu@hotmail. com KAYNAKLAR. Apaydýn F, Pfister M, ber M, et al. Herditäre Schwerhörigkeit in der Türkei. HNO 998; 46:809-84.. Sellars S, Beighton P. Childhood deafness in southern africa: An aetiological survey of.064 deaf children. J Laryngol Otol 98; 97:885-9.. Derekoy FS. Etiology of deafness in Afyon school for the deaf in Turkey. nt J Pediatr Otorhinolaryngol. 000 Sep 9;55():5-. 4. Bu X, Shohat M, Jaber L et al. A form of sensorineural deafness is determined by a mitokondrial and an autosomal locus: evidence from pedigree segregation analysis. Gen Epidemiol 99; 0:-5. 5. Hutchin T. Sensorineural hearing loss and the 55G mitochondrial DNA mutation. Acta Otolaryngol 999; 9:48-5. 6. Grundfast K, Atwood JL, Chuong D. Genetics and molecular biology of deafness. Otolaryngol Clin North Am 999; :067-87. 7. Tunçbilek E, Koç A. Consanguineous marriage in Turkey and it's impact on fertility and mortality. Ann Hum Genet 994;58:-9. OTOSKOP 00;:7-77 77