GERÇEK KİŞİLİK Real Person TÜZEL KİŞİLİK Legal entity MÜTEŞEBBİS ADI : Operator's Details (Name or company name) T.C.KİMLİK VEYA VERGİ DAİRESİ VE NO I.D. Number or Tax Office Name&Number ADRES - Address TELEFON&FAKS - Phone&Fax : E-POSTA - E-mail : BAŞVURMAK İSTENİLEN PROGRAMI - Type of operation to be certified BİTKİSEL ÜRETİM -Plant Production HAYVANSAL ÜRETİM - Livestock Production GİRDİ ÜRETİMİ - Input Production GIDA İŞLEME - Processed Production MAYA VE MANTAR ÜRETİMİ-Yeast and Mushroom Production DOĞADAN TOPLAMA - Wild Collection Products : : : İTHALAT-İHRACAT - Import/Export ARICILIK - Bee culture ÜRÜN PAKETLEME, AMBALAJLAMA, ETİKETLEME, DEPOLAMA, PAZARLAMA, NAKLİYE Product packaging, labelling, stocking, delivery and marketing BAŞVURULAN SERTİFİKASYON STANDARTLARI - Standart(s) to be applied TR 5262-Organic Farming Law TR 5262 AB 889/08 - EU 889/008&834 DELINAT - Delinat BIO SUISSE - Bio Suisse KRAV - Krav EKOLOJİK AMBALAJ-Eco Packaging TEMİZLİK - Eco Cleaning/Vegan KONAKLAMA - Eco Resort KOZMETİK/TEMİZLİK - Cosmetic/Cleaning KOZMETİK - Cosmetic VEGAN / VEJETERYAN Vegan/Vegaterian Natrue EcoCosmetica The Vegan Society The Vegan Society EcoVegan EcoVegaterian IVC FİRMA DAHA ÖNCE KONTROL EDİLİP SERTİFİKANLADIRILDI MI? EVET HAYIR Have operator previously controled&certified? Yes No EVET İSE KONTROL KURULUŞ İSMİ If "Yes" which certification body certified? DAHA ÖNCE KONTROL EDİLİP REDDEDİLDİ Mİ? Have operator previously controled and denied? EVET-Yes EVET İSE LÜTFEN AÇIKLAYIN: IF "YES" PLEASE DEFINE: HAYIR-No MAGENTANIN GÖZLEMCİ KONTROLORÜNÜN DE DENETİME KATILMASINA İZİN VERİYORUM. MAGENTA'S observer inspector can attend to inspection BU FORMA www.magenta.com.tr/başvuru/formlar BÖLÜMÜNDEN DE ULAŞABİLİRSİNİZ. You can reach our application form from www.magenta.com/tr/basvuru/formlar EVET Yes HAYIR No MÜTEŞEBBİS İMZA/TARİH: Operator Signature/Date: Yukarıda ve ekte yer alan bilgilerin ve tüm sağlanan dokümanların tam ve doğru olduğunu bildiririm. Bilgi ve dokümanlarda herhangi bir eksiklik ve/veya yanlışlık olması durumunda, bu durumun sorumluluğunu üstleniyorum. I declare that all information contained in the above and additional documents provided is complete and accurate. In case of any deficiencies and mistake on the documents and informations, I take responsibility fort his situation. This document can t be copied or communicated, either partially, without the written authorization of MAGENTA LTD.ŞTİ 1/11
BİTKİSEL ÜRETİM Plant Production BİREYSEL SERTİFİKASYON Individual certification GRUP SERTİFİKASYON Group certification ÜRETİM YAPILACAK ALAN BİLGİLERİ - Area Information YETİŞTİRİLEN ÜRÜN VE TAHMİNİ VERİMİ (KG) İL-İLÇE KÖY ÜLKE Ada-Parsel Plantation in the field/est Yield (Kg) City-Town Village Country Plot-Area Code Toplam Alan (DA) Total Area (DA) ÜRETİCİ SAYISI Number of Producer Bitkisel Üretim için Başvuru formu ile birlikte aşağıdaki evraklarında iletilmesi gerekmektedir. Below documentation should be supplied during application. 1) Her bir üreticiye ait Nüfus Cüzdan fotokopileri / ID copy of each producer 2) Sertifika başvurusu yapılan ürünlere ait güncel ÇKS (Çiftçi Kayıt Sistemi) belgesi, The current farmer registration system (ÇKS) 3) Firma bilgileri (imza sirküleri, vergi levhası, firmanın ticaret sicil kaydı vb.)/ Company information (signature circular, tax board, company registration etc) 4) Grup Sertifikasyonunda müteşebbis ile üreticiler arasında yapılan sözleşme (üretici sözleşmesi)/ If Group certification, sub- contract made with operator and producers, (producer sub-contract) DOĞADAN TOPLAMA Wild Collection TOPLAMA YAPAN KİŞİ / KİŞİLERİN - Collector Name(s) ADI SOYADI - Name/Surmane TC KİMLİK NO - T.C. ID Number TOPLAMA YAPILAN ALANLA İLGİLİ BİLGİLER - Area Information TOPLANAN ÜRÜN CİNS TAHMİNİ TOPLAMA ALANI ALANDA ÇALIŞAN TOPLAYICI BÜYÜKLÜĞÜ SAYISI Type of Product EST Area Squaremeter Total Employee For Collection KONTROL SÜRESİNDE TAHMİNİ TOPLANAN ÜRÜN MİKTARI Est Collection During Control Period Lütfen Doğadan Toplama yapılan alanın krokisini başvuru formuna ekleyiniz. Please add area plan with your application form. This document can t be copied or communicated, either partially, without the written authorization of MAGENTA LTD.ŞTİ 2/11
HAYVANSAL ÜRETİM Livestock Production KÜÇÜKBAŞ HAYVAN BÜYÜKBAŞ HAYVAN TAVUK Ovine Breeding Bovine Breeding Poultry ET - Meat ET - Meat ET - Meat SÜT - Dairy SÜT - Dairy YUMURTA - Egg İŞLETME SÜRÜ DURUMU AKTİF - Active PASİF - Inactive Company Drove Position İŞLETME TESCİL BELGESİNDEKİ HAYVAN SAYISI : Company's Livestock Number According to Registiration HAYVAN CİNS(LERİ) : Type of Livestock ÜRETİM YAPILAN ALAN BİLGİLERİ - Area Information İŞLETME NUMARASI Ada-Parsel Toplam Alan (DA YETİŞTİRİLEN HAYVAN SAYISI TAHMİNİ VERİM Company registration Code Plot-Area Code Total Area (DA) Total Number of Livestock Estimated Daily Production This document can t be copied or communicated, either partially, without the written authorization of MAGENTA LTD.ŞTİ 3/11
ORGANİK GÜBRE VE/VEYA TOPRAK İYİLEŞTİRİCİLER Organic Input and/or Fertilizers KAYNAĞI : HAYVANSAL BİTKİSEL DİĞER Origin Animal Herbal OTHER ÜRETİM YAPILAN ÜRÜN BİLGİLERİ - Input/Fertilizers Informations ÜRÜN MARKASI HAMMADDE AMBALAJ ŞEKLİ ÜRETİM YERİ(İL-İLÇE-ÜLKE) Trade Name of the Product(s) Raw Material Packaging Production place (Country, Province, District) YILLIK KAPASİTE (TON) Yearly Production Capacity(Ton) LİSANS/TESCİL NO VE TARİH Date and number of Registration document This document can t be copied or communicated, either partially, without the written authorization of MAGENTA LTD.ŞTİ 4/11
GIDA İŞLEME Processing İŞLETMENİN ADRESİ / Processing Adress : FASON FAALİYETLER/ Subcontract activities : HAYIR / No Evet ise; Kaç tane faaliyet vardır? Hangi İldedir? : If yes, how many activities are there? Which province? DEPOLAMA ALANLAR / Warehouse areas : HAYIR / No Evet ise; Depo sayısı? : If yes, number of warehouse? Evet ise; Depo adresi (İl, Ülke)? : If yes, address of warehouse (City,Country)? HAMMADDE(LER) İŞLEME BİRİM SAYISI İŞLEME TİPİ BİTMİŞ ÜRÜN ADI AMBALAJ ŞEKLİ YILLIK KAPASİTE Raw Material(s) Processing unit number Processing Type Name of End Product Packaging Yearly Production Capacity This document can t be copied or communicated, either partially, without the written authorization of MAGENTA LTD.ŞTİ 5/11
ARICILIK Bee Culture BÖLGENİN ADRESİ / Area Adress : ARILARIN ORİJİNİ - Origine of Bee : ARICILIK ÜRÜN BİLGİLERİ - Bee Culture Informations ÜRETİM - Production Type BAL BALMUMU POLEN Honey Beewax Pollen ARI SÜTÜ PROPOLİS ARI ZEHİRİ Royal Jelly Propolis Bee Venom KOVAN CİNSİ KOVAN SAYISI İŞLETME NUMARASI ÜRETİM YERİ(İL-İLÇE-ÜLKE) YAZLIK/KIŞLIK BİR HASAT DÖNEMİNDE TAHMİNİ KOVAN VERİMİ Trade Name of Bee Hive(s) Number Of Bee Hives Packaging Production place (Country, Province, District) Summer or Winter Time Est Hive Production Capacity Arıcılık için Başvuru formu ile birlikte aşağıdaki evraklarında iletilmesi gerekmektedir. Below documentation should be supplied during application. 1) Üreticiye ait Nüfus Cüzdan fotokopileri / ID copy of each producer 2) Sertifika başvurusu yapılan ürünlere ait güncel AKS (Arıcılık Kayıt Sistemi) belgesi, The current beeculter registration system (AKS) This document can t be copied or communicated, either partially, without the written authorization of MAGENTA LTD.ŞTİ 6/11
İTHALAT/ İHRACAT Import/export İTHALAT Import İHRACAT Export OFİS ADRESİ : Office Address DEPO ADRESİ(İL-İLÇE-ÜLKE) : Warehouse Address (City-Provience-Country) ÜRÜN ADI PARTİ SAYISI MİKTAR (TON/ADET) İTHALAT/İHRACAT YAPILAN ÜLKE AMBALAJ ŞEKLİ ÜRÜNLERİN TÜRKİYE'YE GİRİŞ NOKTASI Name of the Product(s) Lot Number Quantity(Ton/Pcs) Import/Export Country Origin Packaging Port in Turkey This document can t be copied or communicated, either partially, without the written authorization of MAGENTA LTD.ŞTİ 7/11
ÜRÜN PAKETLEME, AMBALAJLAMA, ETİKETLEME, DEPOLAMA, PAZARLAMA, NAKLİYE Product packaging, labelling, stocking, delivery and marketing PAKETLEME, AMBALAJLAMA, ETİKETLEME PAZARLAMA DEPOLAMA, NAKLİYE Packaging, Labelling, Marketing Stocking, Delivery OFİS ADRESİ : Office Address ÜRETİM YERİ ADRESİ : Processing Address DEPO ADRESİ(İL-İLÇE-ÜLKE) : Warehouse Address (City-Provience-Country) ÜRÜN ADI PARTİ SAYISI MİKTAR (TON/ADET) TEDARİKÇİ ADI AMBALAJ ŞEKLİ Name of the Product(s) Lot Number Quantity(Ton/Pcs) Supplier Name Packaging ÜRÜNLERE AİT ORGANİK ÜRÜN SERTİFİKA BİLGİLERİ Organic certificate of organic product This document can t be copied or communicated, either partially, without the written authorization of MAGENTA LTD.ŞTİ 8/11
MAYA/MANTAR ÜRETİMİ Yeast and Mushroom Production MAYA ÜRETİMİ Yeast Production MANTAR ÜRETİMİ Mushroom Production ÜRETİM ADRESİ(İL-İLÇE-ÜLKE) : Production Area Address (City-Provience-Country) MANTAR CİNSİ / MAYA CİNSİ MANTAR /MAYA ÜRETİM ŞEKLİ AYLIK TAHMİNİ ÜRETİM MİKTARI (KG) AÇIKLAMALAR Type of Mushroom/ Yeast Description Of Mushroom/Yeast Production Estimated Production (Kg) Other Description This document can t be copied or communicated, either partially, without the written authorization of MAGENTA LTD.ŞTİ 9/11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 KOZMETİK/TEMİZLİK KOZMETİK TEMİZLİK Cosmetics/Cleaning FABRİKA ADRESİ : Factory Address GENEL BİLGİ / General Information Cosmetics Sertifikasyondan sorumlu kişinin ismi? Name technical responsible person for certification. Sertifikasyona başvuru yaptığınız proses türü nedir? Which type of processing is concerned for certification? Atık su arıtma tesisiniz var mı? Şayet yoksa nedenini açıklayınız: Waste water treatment system is present? If not explain; Kullandığınız girdiler hangi standarda göre sertifikalandırılmıştır? Certified input use present according to which standards Daha önceden sertifikalandırılmış mıydınız? Hangi sertifikasyon kuruluşu? Previous certification is present and by which certifier? Please name. Daha önceki sertifikasyon kuruluşunun kontrol raporu ve sertifikası elinizde mevcut mu?do you have previous certification body inspection report and master certificate? Başvurunuz, sertifikasyonunuz daha önceki Sertifikasyon kuruluşu tarafından reddedildi mi, iptal edildi mi veya başka bir yaptırıma maruz kaldı mı?indicate if your application / certification was denied / refused / sanctioned? Onay almış kozmetik ve temizlik kimyasallarının listesi mevcut mu?list of Approved Cosmetics and Cleaning agent inputs present? Onay almış kozmetik ve temizlik kimyasallarının listesi mevcut mu?list of Approved Cosmetics and Cleaning agent inputs present? Girdi olarak kullanılan materyallerin onayı için başvuru yapmak istiyor musunuz? Do you need the inputs to be reviewed for approval? Kozmetik ve/veya temizlik ürünlerinde kullanılan girdilerin Güvenlik Bilgi Formları mevcut mu? (MSDS) Safety data sheets of inputs used for cosmetics and/or cleaning agents present? Her bir ürüne ait üretim akış şeması mevcut mu? Process flow charts for each product present? Her bir ürüne ait ürün spesifikasyonu mevcut mu? Product specification for each product is present? Cleaning ÜRÜN LİSTESİ / Product Information ÜRÜN İSMİ AMBALAJ TAHMİNİ ÜRETİM MİKTARI Name of Product Packaging Estimated Production Quantity This document can t be copied or communicated, either partially, without the written authorization of MAGENTA LTD.ŞTİ 10/11
Müteşebbis taahhüdü Operator s engagement Müteşebbis bu alanda, 18.08.2010 tarih ve 27676 sayılı Organik Tarımın Esasları ve Uygulanmasına İlişkin Yönetmelik ve takip eden değişiklikler ve 5262 sayılı Organik Tarım Kanununa göre Organik Sertifikasyon için başvuruda bulunmaktadır. Müteşebbis, 18.08.2010 tarih ve 27676 sayılı Organik Tarımın Esasları ve Uygulanmasına İlişkin Yönetmelik ve takip eden değişiklikler ve 5262 sayılı Organik Tarım Kanununa, kontrol ve sertifikasyon faaliyetleri için MAGENTA ile imzalanan sözleşme şartları ve ve geçerli MAGENTA organik tarım düzenlemelerine uygun hareket edeceğini taahhüt eder. Müteşebbis, 18.08.2010 tarih ve 27676 sayılı Organik Tarımın Esasları ve Uygulanmasına İlişkin Yönetmelik ve takip eden değişiklikler ve 5262 sayılı Organik Tarım Kanununa sertifikasyon sisteminden çıkma talebini MAGENTA ya iadeli taahhütlü olarak bildirmeyi taahhüt eder. MAGENTA Adresi: Yenişehir Mah. Rumi Sok. Gülkonağı No:12B/2 Ataşehir- İstanbul EVET Yes HAYIR Hayır With the present, the operator applies for organic certification according to Turkish Organic Regulation n. 27676 dated 18.08.2010 2010 and subsequent modification and integration and the Organic Agricultural Law n. 5262/2004.The operator engage itself to the respect of the to Turkish Organic Regulation n. 27676/2010 and subsequent modification and integration and the Organic Agricultural Law n. 5262/2004.and of the contract for the control and certification activity signed with MAGENTA and of the applicable organic production rules of MAGENTA. The operator engage itself to communicate to MAGENTA with registered letter the decision to recede from the certification according to to Turkish Organic Regulation n. 27676/2010 and subsequent modification and integration and the Organic Agricultural Law n. 5262/2004. The address of MAGENTA is Yenişehir Mah. Rumi Sok. Gülkonağı No:12B/2 Ataşehir-İstanbul Müteşebbis bu alanda, EC 834/07 ve 889/08 sayılı Yönetmeliklere eşdeğer ORGANİK TARIM STANDARTLARI NA göre Organik Sertifikasyon için başvuruda bulunmaktadır. Müteşebbis, EC 834/07 ve 889/08 sayılı Yönetmeliklere eşdeğer ORGANİK TARIM STANDARTLARI, kontrol ve sertifikasyon faaliyetleri için Ecogruppo ile imzalanan sözleşme şartları ve geçerli Ecogruppo organik tarım düzenlemelerine uygun hareket edeceğini taahhüt eder. Müteşebbis, EC 834/07 ve 889/08 sayılı Yönetmeliklere eşdeğer ORGANİK TARIM STANDARTLARINA göre gerçekleştirilen sertifikasyon sisteminden çıkma talebini MAGENTA ya iadeli taahhütlü olarak bildirmeyi taahhüt eder. MAGENTA Adresi: Yenişehir Mah. Rumi Sok. Gülkonağı No:12B/2 Ataşehir-İstanbul With the present, the operator applies for organic certification according to ORGANIC PRODUCTION STANDARDS equivalent to Reg. EC 834/07 et 889/08. The operator engage itself to the respect of the ORGANIC PRODUCTION STANDARDS equivalent to Reg. EC 834/07 et 889/08 and of the contract for the control and certification activity signed with Ecogruppo and of the applicable organic production rules of Ecogruppo. The operator engage itself to communicate to Magenta with registered letter the decision to recede from the certification according to ORGANIC PRODUCTION STANDARDS equivalent to Reg. EC 834/07 et 889/08. The address of MAGENTA is Yenişehir Mah. Rumi Sok. Gülkonağı No:12B/2 Ataşehir-İstanbul EVET Yes HAYIR Hayır BAŞVURUNUN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ - Revising the Application (Magenta Tarafından doldurulacaktır. Filled by Magenta ) 1) Başvuru formundaki bilgiler sözleşme yapabilmek için yeterli mi? Is information enough on the application form for arranging the contract? 2) Magenta bu projeyi denetleyip belgelendirebilir mi? Can Magenta control and certificate this project? 3) Paralel üretim var mıdır? Is parallel production available? 4) Herhangi bir cezai işlem-yaptirim mevcut mudur? Has been any saction etc available? 5) Tekrarlanan uygunsuzluğu mevcut mudur? Is there repeated non-compliance? Sonuç: Üretici, Üretici Örgütü veya Müteşebbise teklif yapılabilir mi? Result: Can offer be made to operator? Tarih/ Date : Açıklama / Evaluation : This document can t be copied or communicated, either partially, without the written authorization of MAGENTA LTD.ŞTİ 11/11